Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Praha 5, Duškova 7, PSČ 150 00 VSZ_nove_logo.jpg OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE – VIRGINIE HENDERSON základní verze šablona Místo odborné praxe: Jméno a příjmení studenta: Ročník studia: Studijní obor: Akademický rok: Podpis studenta: Datum: OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE - V. Henderson Jméno, přijmení (iniciály) Oddělení Pohlaví £ žena £ muž Pooperační den Narozen Věk Den pobytu Vztah k zařízení £ hospitalizace £ ambulantní Příjem: £ první přijetí Důvod přijetí £ dg. vyšetření £ akutní operace £ přeložen £ akutní onemocnění £ plánovaná operace £ opakované přijetí £ chron. onemocnění Sociální situace Žije sám £ANO £ NE kde Stav Zaměstnání dnes Jak chce být oslovován Zaměstnání dříve Kontakt se soc. prac £ ANO £ NE Příbuzní nebo osoby, které můžeme informovat Jméno Adresa Vztah k nemocnému Telefon Lékařská diagnóza 1) Důvod přijetí 2) Alergie £ ANO £ NE 3) Riziko £ ANO £ NE 4) HbsAg £ poz £neg 5) HIV £ poz £neg Fyzikální vyšetření sestrou Celkový vzhled Výška Úprava, hygiena Hmotnost stabilní £ ANO £ NE Pulz rychlost pravidelnost zvýšení o Krevní tlak při přijetí aktuální snížení o Dýchání rychlost pravidelnost Chybějící části těla Tělesná teplota při přijetí aktuální Chůze Kůže barva léze Riziko pádu £ ANO £ NE Riziko vzniku dekubitů (dle Nortonové) vzniká při 25 bodech a méně Schopnost spolupráce Věk Stav pokožky Další nemoci Tělesný stav Stav vědomí Pohyblivost Inkontinence Aktivita úplná 4 do 10 4 normál-ní 4 žádné 4 dobrý 4 dobrý 4 úplná 4 není 4 chodí 4 malá 3 do 30 3 alergie 3 3 horší 3 apatie 3 částečně omezená 3 občas 3 s dopro-vodem 3 částečná 2 do 60 2 vlhká 2 2 špatný 2 zmatený 2 velmi omezená 2 převážně močová 2 sedačka 2 žádná 1 60+ 1 suchá 1 1 velmi špatný 1 bezvědomí 1 žádná 1 stolice i moč 1 leží 1 Dne (součet bodů) Zkrácený mentální bodovací test (dle Gainda) Zjištění rizika pádu Skóre vyšší než 3, riziko pádu Za každou správnou odpověď 1 bod, nesprávná 0 Pohyb neomezený 0 Pád v anamnéze 1 Méně než 7 bodů, jedná se o zmatenost Body používá pomůcky 1 Medikace neužívá rizikové léky 0 1. Věk potřebuje pomoc k pohybu 1 užívá léky ze skupiny: diuretik, antiepileptik, antiparkinsonik, antihypertenzív, psychotropních léků, benzodiazepinů 1 2. Kolik je asi hodin neschopnost přesunu 1 3. Adresu Vypraz-dňování nevyžaduje pomoc 0 4. Současný rok v anamnéze nykturie/inkontinence 1 5. Kde je hospitalizován vyžaduje pomoc 1 6. Poznání alespoň dvou osob (např. lékař a sestra) Věk 18-75 0 7. Datum narození 75 a více 1 8. Jméno současného prezidenta Mentální status orientován 0 Smyslové poruchy žádné 0 9. Odečíst zpět od 20 do 1 nebo vyjmenovat měsíce pozpátku občasná/noční inkontinence 1 vizuální, sluchový smyslový deficit 1 historie desorientace/demence 1 Celkové skóre Celkové skóre Invaze periferní žilní katétr £ ANO den £ NE Vyšetření centralní žilní katétr £ ANO den £ NE močový katétr £ ANO den £ NE drén £ ANO den £ NE sonda £ ANO den £ NE Léky název dávkování zp. aplikace lék. skup. Infuze Ostatní ordinace P+VT koupele kyslík stomie REH led bandáže převazy inhalace Ošetřovatelská anamnéza - V. Henderson I. f. posouzení 1. Dýchání doma problémy £ ANO £ NE nyní dušnost £ klidová £ námahová kouření - počet cigaret, doutníků atd. £ NE £ ANO jak dlouho/let kolik za 24 hod kašel £ ANO £ NE £ kdy £ charakter sputum £ ANO £ NE £ příměsi £ barva léky na dýchání £ ANO £ NE £ název léčba kyslíkem £ ANO £ NE 2. Výživa a hydratace stav výživy £ změna váhy v posl. době £ é o £ ê o chuť k jídlu £ dobrá £ nechutenství stav výživy £ přiměřený £ podvýživa £ obezita způsob přijímání stravy £ per os £ sonda £ pumpa £ stomie forma stravy £ normální £ kašovitá £ tekutá porucha polykání £ ANO £ NE stav chrupu: £ dobrý £ protéza potíže £ nauzea £ zvracení £ pálení žáhy doma nyní složení stravy dieta £ ANO £ NE frekvence poučen o dietě £ ANO £ NE oblíbená jídla schopnost sám se najíst £ ANO £ NE dieta doma £ NE £ ANO potřeba pomoci £ zcela £ částečně příjem tekutin za 24 hod v l £ < 0,5 £ 0,5-1 £ 1-1,5 £ 1,5 -2 £>2 k dispozici dostatek tekutin £ ANO £ NE pocit sucha v ústech £ ANO £ NE £ defekt v ústech oblíbené nápoje £ voda £ minerálky £ čaj £ ovoc.štávy £ mléko £ káva £ pivo £ destiláty 3. Vylučování - moče, stolice moče mikce £ bez problémů £ inkontinence £ problematická změna v poslední době £ ANO £ NE vylučování moče £ sám £ s pomocí na WC £ na lůžku obtíže £ pálení £ řezání £ v noci £ v men. porcích £ bolestivé močení £ retence £ urostomie/den £ moč. katétr/den příměsy v moči £ ANO £ NE £ jaké stolice vyprazdňování střeva £ sám £ s pomocí na WC £ na lůžku £ stomie stolice £ pravidelná £ zácpa £ průjem barva inkontinence £ částečná £ úplná vyprazdňovací návyky £ NE £ ANO jaké změna v poslední době £ NE £ ANO jaká užívání preparátů na vypráždnění £ NE £ ANO obtíže během vyprazdňování £ NE £ ANO jaké 4. Pohyb pocit dostatečné síly a životní energie £ ANO £ NE doma £ bez problémů £ s oporou £ neschopen nyní £ bez problémů £ s oporou £ neschopen chybějící části těla £ NE £ ANO jaké kompenzační pomůcky £ NE £ ANO jaké úroveň soběstačnosti - funkční úroveň £ 0 nezávislý £ 1 vyžaduje pom. prostředek £ 2 potř. min. pomoc, dohl. £ 3 potřebuje pomoc, pomůcky £4 potřeb. úplný dohled £ 5 sám nic £ najíst se £ umýt se £ vykoupat se £ obléci se £ pohybovat se prevence imobilizačního. syndromu £ NE £ ANO jaká pohyb režim v nemocnici znalost £ NE £ ANO 5. Spánek a odpočinek (event. bolest) £ kvalitní spánek cel. noc £ problémy s usínáním £ budí se £ spí přes den, kolik hod £ léky na spaní £ NE £ ANO jaké cítí se £ odpočatý £ nevyspalý £ jiné £ rušivé faktory £ NE £ ANO bolest £ nemá £ má £ akutní £ chronickou bolest vnímá £ přiměřeně £ zvýšeně £ škála bolest tiší £ analgetiky £ úlevovou polohou £ obklady intenzita bolesti £ 0 žádná £ 1 nepatrná £ 2 mírná £ 3 střední £ 4 strašná £ 5 nesnesitelná 6. Oblékání oblékání £ sám £ s pomocí £ neprovede £ prot. pomůc. k oblék. vzhled £ upraven £ neupraven pomoc při oblékání £ NE £ ANO 7. Regulace tělesné teploty změny TT £ NE £ ANO jaké máte nějaké potíže £ se zuby £ gynekologic. £ hnisavá ložis. na kůži £ defekt £ časté chřipky, angíny £ jiné máte raději £ teplo £ chlad spíte raději v £ teple £ chladu 8. Hygiena doma zvyky £ sprcha £ vana £ jiné £ jak často nyní £ schopen £ neschopen £ částečné pomoc jaká častost £ mytí raději £ sprcha £ vana £ umyvadlo jakou vyžaduje pomoc myje se £ teplou £ studenou £ vlažnou přípravky £ NE £ ANO vlasy £ za týden krát fénování £ NE £ ANO £ kosmet. příp. vousy £ za týden krát pomoc £ NE £ ANO nehty £ za týden krát pomoc £ na hor. kon. £ na dol. končet. chrup £ za den krát typ £ umělý £ vlastní £ má pomůcky změny na kůži £ NE £ ANO jaké 9. Ochrana před nebezpečím informovanost £ dostatečná £ nedostatečná upřesni adaptace na nov. prostřed £ dobrá £ porušená závislost £ na druhé osobě £ někdo na něm £ zvíře v domácnosti informace mohou být sdělovány £ NE £ ANO komu nejbližší člověk £ NE £ ANO kdo návštěvy £ NE £ ANO - NĚKDY £ ANO - PRAVIDELNĚ kdo obavy z budoucnosti £NE £ NĚKDY £ ANO jaké vědomí £ jasné £ zastřené £ somnolence £ bezvědomí sluch £ dobrý £ zhoršený P/L ucho £ neslyší P/L ucho £ neslyšící kompenzační pomůcky £ NE £ ANO P/L ucho jaké zrak £ normál £ nevidomí £ zhoršený P/L oko £ na blízko £ na dálku kompenzační pomůcky £ NEMÁ £ MÁ £ brýle £ čočky 10. Komunikace a kontakt komunikace £ přiměřená £ kom. bariéry řeč £ plynulá £ narušená £ němý udržuje kontakt £ otevřený £ spíše uzavřený £ odmítá vědomí £ jasné £ zastřené £ somnolence £ bezvědomí orientace £ plně orientován £ částečně £ dezorientovaný dezorientovaný £ osobou £ časem £ místem komunikační bariéry £ cizinec £ afázie £ poran. dut. ústní £ afázie psych. stav £ klidný £ euforický £ agresivní £ smutný £ uzavřený £ plačtivý £ labilní £ nedůvěřivý 11. Víra důležitost víry při pobytu v zařízení £ NE £ ANO zavazuje Vás víra k určitému omezení £ NE £ ANO k jakému omezení £ v jídle £ v oblékání £ v příjmu TRA £ jiné osob. zájem £ o návštěvu nem. kaple £ návštěvu duchovního £ jiné 12. Práce jste zaměstnán £ NE £ ANO práce £ sedavá £ náročná psychicky £ náročná fyzicky £ stresující celková spokojenost v zaměstnání £ ANO £ NE četnost pracovních problémů £ často £ někdy £ nikdy použití telefonu £ často £ někdy £ nikdy relaxace £ NE £ ANO jaká 13. Aktivity a zájmy doma koníčky, zájmy £ NE £ ANO jaké doporučené aktivity £ NE £ ANO jaké fyzická aktivita doma £ denně £ nikdy £ někdy bydlí £ sám £ s partnerem £ s dětmi £ DD £ peč. služ. £ bezdom. nyní máte záliby, které by Vám vyplnily volný čas v zařízení £ NE £ ANO jaké individ. návrh. osobní zájem £ četba £ rádio £ televize £ ruční práce jaké £ hry £ malování £ ergoterapie můžeme něco udělat pro jejich uskutečnění £ NE £ ANO co 14. Učení dosažené vzdělání role, mezilidské vztahy £ zaměstnaný £ nezam. £ důchodce £ student £ ženatý/vdaná £ rozvedený/ná £ svobodný dodržuje léčebný režim £ ANO £ NE seznámen £ s právy pac. £ s dom. řádem £ se službami zařízení zná £ svého oš. lékaře £ svou sestru £ možnost uložení cenností Edukační potřeba v oblasti £ £ £ £ Edukační téma OŠETŘOVATELSKÁ PŘEKLADOVÁ ZPRÁVA Jméno, příjmení Narozen Diagnóza Doba hospitalizace Zpráva je určena Pohybový režim Dieta Stav vědomí £ plné £ somnolence £ sopor £ kóma Krevní tlak Pulz Dýchání Tělesná teplota Dutina ústní Stav kůže £ čistá £ suchá £ poškozená £ zarudlá £ opruzeniny £ dekubity Invazivní vstupy £ PŽK £ CŽK £ sonda £ močová cévka £ drén Vyprazdňování £ mikce bez obtíží £ mikce s obtížemi £ močový katétr od: £ stolice bez obtíží £ stolice s obtížemi £ naposledy Kompenzační pomůcky £ brýle £ berle £ hůl £ vozík £ zub. protéza Osobní věci £ cennosti £ svršky £ prac. neschopnost £ občanský průkaz £ průk. pojišt. Informace rodiny o překladu £ telefonicky £ osobně £ jiné Sociální situace £ bez požadavků £ sociální šetření zahájeno Jiná sdělení Průběh ošetřování - hlavní problémy Další doporučení Datum Podpis pacienta Podpis sestry OŠETŘOVATELSKÁ PROPOUŠTĚCÍ ZPRÁVA Jméno, příjmení Pojišťovna Bydliště Doba hospitalizace Hlavní diagnóza při přijetí STAV PŘI PROPUŠTĚNÍ DO DOMÁCÍ PÉČE Zná svou diagnózu £ ANO £ NE £ ČÁSTEČNE Soběstačnost £ soběstačný £ částečně soběstačný £ odkázán plně na pomoc druhé osoby Stav kůže £ čistá £ suchá £ poškozená £ opruzeniny £ dekubity Úroveň kontaktu £ dobrá £ obtížná £ nespolupracující Hygiena £ soběstačný £ závislý na druhé osobě Chůze £ samostatná £ s pomocí £ hole £ berle £ vozík Stravování £ dieta Vyprazdňování £ mikce - problém £ NE £ ANO £ stolice - problém £ NE £ ANO Sociální situace £ bez požadavků £ šetření zahájeno dne £ LDN £ Domov pro seniory Další doporučení Datum Podpis pacienta Podpis sestry Plán ošetřovatelské péče II. fáze - diagnostika III. fáze - plánování IV. fáze- realizace V. fáze - vyhodnocení č. Ošetřovatelská diagnóza Název, kód Doména Třída Definice Určující znaky Související faktory Rizikové faktory Priorita Cíl (dlouhodobý, krátkodobý) Očekávané výsledky Plán intervencí Realizace Hodnocení Plán ošetřovatelské péče II. fáze - diagnostika III. fáze - plánování IV. fáze- realizace V. fáze - vyhodnocení č. Ošetřovatelská diagnóza Název, kód Doména Třída Definice Určující znaky Související faktory Rizikové faktory Priorita Cíl (dlouhodobý, krátkodobý) Očekávané výsledky Plán intervencí Realizace Hodnocení Poznámky: Celkové hodnocení: Datum: Podpis: Tento materiál je výstupem z projektu Modernizace obsahu a struktury vzdělávání v odborných ošetřovatelských předmětech, registrační číslo: CZ.2.17/3.1.00/36048, který realizuje Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., Praha 5, Duškova 7, 150 00. Projekt byl podpořen v rámci operačního programu OPPA (Operační program Praha - Adaptabilita, http://www.prahafondy.eu/cz/oppa.html), který je spolufinancován ESF (Evropský sociální fond, http://www.esfcr.cz/).