Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Praha 5, Duškova 7, PSČ 150 00 VSZ_nove_logo.jpg OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE – VIRGINIA HENDERSON Teorie základní ošetřovatelské péče Místo odborné praxe: Jméno a příjmení studenta: Ročník studia: Studijní obor: Akademický rok: Podpis studenta: Datum: IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení (iniciály): Datum narození: Věk: Adresa bydliště a telefon: Adresa příbuzných: Rok narození: Číslo pojišťovny: Vzdělání: Zaměstnání: Stav: Státní příslušnost: Datum přijetí: Typ přijetí: Oddělení: Důvod přijetí udávaný pacientem: Medicínská diagnóza hlavní: Medicínské diagnózy vedlejší: 14. komponentů základní ošetřovatelské péče podle Virginie Henderson 1. Pomoc pacientce/klientce normálně dýchat Počet dechů za minutu: Frekvence: £ tachypnoe £ bradypnoe £ eupnoe Obtíže: £ kašel £ rýma £ dyspnoe £ apnoe £ astma Pravidelnost rytmu: £ pravidelný £ nepravidelný Úlevová poloha: £ na boku £ na zádech £ polosedě Ošetřovatelský problém: 2. Pomoc pacientce/klientce při příjmu potravy a tekutin Hmotnost: …………. Výška: …………. £ stabilní £ snížená £ zvýšená o ……kg/za měsíc Hodnota BMI: ………….(není určeno pro těhotnou ženu) £ normální váha (18,5-24,5) £ lehká nadváha (25-27) £ nadváha (28-30) £ obezita (30-40) £ morbidní obezita (nad 40) £ podvýživa (pod 18) Strava: Dieta č.: ………………. Diabetička: £ ne £ ano £ dieta £ PAD £ inzulin Gestační D. M.: £ ne £ ano Chuť k jídlu: £ zvýšená £ snížená £ beze změny Příjem množství potravy: £ pravidelně £ nepravidelně Těžkosti s přijímáním jídla: £ ne £ ano £ nauzea £ vomitus £ hyperemesis garvidarum £ jiné Zubní náhrada: £ ne £ ano £ horní £ fixní £ snímatelná £ dolní £ fixní £ snímatelná Strava ovlivněná kulturními zvyky: £ ano £ ne Výživové doplňky: £ ne £ ano jaké …………………… Kojení: £ ne £ ano jak dlouho ……….. Kouření: £ ne £ ano Příjem tekutin: Turgor kůže: £ normální £snížený Dehydratace: £ ne £ ano Stav kůže: £ normální £ suchá £ vlhká £ defekt £ vyrážka £ alergie £ exantém £ otok £ opruzenina £ hematom £ léze £ rána £ jizva Dekubity: £ ne £ ano stupeň …………lokalizace……….. Sliznice: £ vlhké £ suché £ afty £ soor £ krusty Příjem tekutin za 24 h: ………..l Preference pití: £ čaje £ minerální voda £ slazené vody £ voda z kohoutku £ stolní voda Abúzy: £ alkohol £ káva £ jiné Ošetřovatelský problém: 3. Pomoc pacientce/klientce při vylučování Vyprazdňovaní močového měchýře: Způsob: £ spontánní £ PMK ……den zavedení £ epicystostomie……den zavedení £ ČIK Mikce: £ bez problémů £ obtíže Obtíže při mikci: £ strangurie £ dysurie £ retence £ inkontinence Vyprazdňování tlustého střeva: Defekace: £ pravidelná £ nepravidelná Obtíže s vyprazdňováním: £ obstipace £ diarrhoe £ inkontinence Kolostomie: £ ano £ ne Datum poslední stolice: ……………….. Pocení: £ přiměřené £nadměrné £ noční £ úprava chirurg. zákrokem Ošetřovatelský problém: 4. Pomoc pacientce/klientce při udržování optimální polohy (chůze, sezení, ležení, změny polohy) Pohyb: £ neomezený £ pohybuje se s použitím kompenzačních pomůcek £ potřebuje pomoc £ neschopen pohybu Kompenzační pomůcky: £ hůl £ berle £ chodítko £ vozík Tělesný handicap: £ amputace £ paréza £ plegie £ onemocnění pohybového aparátu Tělesná poloha: £ zvládá sám udržet vhodnou polohu £ s pomocí polohovacích pomůcek Udržování tělesné aktivity: £ pravidelná tělesná aktivita £ nepravidelná tělesná aktivita £ jiné Způsob relaxace: ………………………………… Pulz: …………….. Frekvence: £ bradykardie £ normokardie £ tachykardie Pravidelnost: £ pravidelný £ nepravidelný Krevní tlak: …………… £ normotenze £ hypotenze £ hypertenze Ošetřovatelský problém: 5. Pomoc pacientce/klientce při spánku a odpočinku Délka spánku: £ 5-6 hodin £ 7-9 hodin £ 10 a víc hodin Praktiky před spánkem: £ sprchování £ pití čaje £ jiné Poruchy spánku: £ ne £ ano £ problémové usínání £ přerušovaný spánek £ brzké probuzení £ inverze Farmakoterapie: £ hypnotika £ sedativa £ jiné Ošetřovatelský problém: 6. Pomoc pacientce/klientce při výběru vhodného oděvu, při oblékání a svlékání Oděv k dispozici: £ ano £ ne Oděv těhotenský: £ ano £ ne Materiál oděvu: £ přirozené materiály £ umělé materiály Čistota oděvu: £ ano £ ne Ošetřovatelský problém: 7. Pomoc pacientce/klientce při udržování tělesné teploty ve fyziologickém rozmezí (oděv, prostředí) Tělesná teplota:……………… Hodnota: £ normotermie £ subfebrilie £ febrilie £ pyrexie £ hyperpyrexie Průběh: £ septický £ jiné Oblečení vhodné k počasí: £ ne £ ano Způsoby snižování vysoké teploty: £ studené obklady £ antipyretika £ chlazená infuze Ošetřovatelský problém: 8. Pomoc pacientce/klientce při udržování tělesné čistoty, upravenosti a ochraně pokožky Soběstačnost: £ zcela soběstačná £ částečně soběstačná - v oblasti £ mytí £ oblékání £ jídla £ zcela nesoběstačná - v oblasti £ mytí £ oblékání £ jídla Zevnějšek: £ upravená £ zanedbaná Hygienická péče: £ ráno £ večer £ podle potřeby Hodnocení rizika vzniku dekubitů – rozšířená stupnice Nortonové Riziko dekubitů vzniká, při skóre méně než 25 bodů (čím méně bodů, tím vyšší riziko) Schopnost spolupráce Věk Stav pokožky Další nemoci Tělesný stav Stav vědomí Pohyblivost Inkontinence Aktivita Úplná 4 00-10 4 Normální 4 Žádné 4 Dobrý 4 Dobrý 4 Úplná 4 Není 4 Chodí 4 Malá 3 11-30 3 Alergie 3 Horečka Diabetes Anémie Karcinom Kachexie Obezita Onemocnění cév A jiné Podle závažnosti nemoci 3-1 Zhoršený 3 Apatický 3 Částečně omezená 3 Občas 3 Doprovod 3 Částečná 2 31-60 2 Vlhká 2 Špatný 2 Zmatený 2 Velmi omezená 2 Převážně močová 2 Sedačka 2 Žádná 1 nad 60 1 Suchá 1 Velmi špatný 1 Bezvědomí 1 Žádná 1 Stolice i moč 1 Upoután na lůžko 1 Počet bodů: ………… Ošetřovatelský problém: 9. Pomoc pacientce/klientce při vyvarovat se nebezpečí z okolí a předcházet zranění sebe i druhých Informovanost: £ dostatečná £ nedostatečná upřesni Adaptace na nové prostředí: £ dobrá £ porušená £ jiné Závislost: £ na druhé osobě £ někdo na ní £ zvíře v domácnosti £ jiné Informace mohou být sdělovány: £ ne £ ano komu……………………… Návštěvy: £ ne £ ano – někdy £ ano - pravidelně kdo Obavy z budoucnosti: £ ne £ někdy £ ano jaké………………………….. Vědomí: £ jasné £ zastřené £ somnolence £ bezvědomí £ jiné Sluch: £ dobrý £ zhoršený P/L ucho £ neslyší P/L ucho £ neslyšící Kompenzační pomůcky: £ ne £ ano P/L ucho jaké Zrak: £ normální £ nevidomí £ zhoršený P/L oko £ na blízko £ na dálku Kompenzační pomůcky: £ nemá £ má £ brýle £ čočky Riziko pádů podle Škrly Skóre 3 a vyšší signalizuje, že pacient je ohrožen rizikem pádu Pohyb Neomezený 0 S použitím pomůcek 1 Potřebuje pomoc 1 Neschopen pohybu 1 Vyprazdňování Nepotřebuje pomoc 0 Historie 1 Nykturie/inkontinence Potřebuje pomoc 1 Medikace Nemá rizikové léky 0 Má léky ze skupiny: diuretik, antikonvulziv, antiparkinsonik, anti- 1 hypertenziv, psycho- tropní léky nebo benzodiazepany Smyslové poruchy Žádné 0 Vizuální, sluchové, 1 smyslové deficity Mentální status Pacient orientován 0 a bystrý Občasná/noční 1 dezorientace Historie 1 dezorientace/demence Věk 18 až 74 0 75 a více 1 Počet bodů ………. Ošetřovatelský problém: 10. Pomoc pacientce/klientce při komunikaci s ostatními, při vyjadřování potřeb, emocí, pocitů a obav Typ osobnosti: £ extrovert £ introvert Komunikace: £ komunikativní £ nekomunikativní £ odmítá komunikovat £ nelze komunikovat (horečka, kóma) Bariera: £ jazyková bariéra £mentální bariéra £ jiná…………… Spolupráce: £ spolupracuje £ nespolupracuje Chování: £ klidná £ rozrušená £ konfliktní £ jiné Ošetřovatelský problém: 11. Pomoc pacientce/klientce při vyznávání jeho víry Konáte pobožnost: £ ne £ ano Zavazuje Vás víra k určitému omezení: £ ne £ ano £ k jakému Zájem o duchovní péči v nemocnici: £ ne £ ano Ošetřovatelský problém: 12. Pomoc pacientce/klientce při práci a produktivní činnosti Jste zaměstnána: £ NE £ ANO Práce je: £ sedavá £ náročná psychicky £ náročná fyzicky £ stresující £ jiné Celková spokojenost se zaměstnáním: £ ne £ ano Četnost pracovních problémů £ často £ někdy £ nikdy Relaxace: £ ne £ ano jaká Ergoterapie: £ ne £ ano Psychoterapie: £ ne £ ano Fyzioterapie: £ ne £ ano Ošetřovatelský problém: 13. Pomoc pacientce/klientce při odpočinkových a rekreačních aktivitách Koníčky, zájmy: £ ne £ ano jaké Máte záliby, které by vyplnily volný čas v zařízení: £ ne £ ano jaké Osobní zájem o: £ kreslení £ pletení £ četbu £ křížovky £ televize £ rádio £ jiné Ošetřovatelský problém: 14. Pomoc pacientce/klientce při učení, při objevování, uspokojování zvědavosti (což vede k normálnímu vývoji a zdraví) Potřeba edukace v oblasti: Edukace (kojení, dýchaní): £ ne £ ano Předporodní kurzy: £ ne £ ano Nácvik činnosti (koupel novorozence): £ ne £ ano Ošetřovatelský problém: Hodnocení bolesti Bolest: £ ano £ bez bolesti Typ bolesti: £ akutní £ chronická Charakter bolesti: £ somatická £ viscerální £ neuropatická Kvalita bolesti: £ vystřelující £ tupá £ řezavá £ bodavá £ vystřelující £ svíravá £ pálivá £ tlaková £ tepavá £ křečovitá £kolikovitá £ jiná …………. Časový horizont: (jak dlouho trvá bolest) ……………….. Faktory snižující bolest: £ analgetika £ úlevová poloha £ ledování £ masáž £ jiné Faktory stupňující bolest: £ pohyb £ jídlo £ hluk £ menstruace £ jiné Intenzita bolesti: Obličejová výrazová škála bolesti Intenzita bolesti: Vizuální analogová škála měření bolesti žádná nesnesitelná bolest bolest žádná nesnesitelná bolest bolest Lokalizace bolesti: Místo: £ horní končetina £ dolní končetina £ pravá £ levá £ ruka £ noha £ záda £ trup £ břicho £ hlava £ krk £ prsty £ pata £ klouby £ kosti £ svaly Screening gynekologický: Výsledky laboratorních vyšetření: Hematologické vyšetření: KO: Diferenciální KO: Koagulační faktory: Cytologické: Onkologická cytologie: Biochemické vyšetření: Krev: CRP: Mineralogram: Na, K, Cl: Glykémie: Lipidy: Cholesterol: HDL: LDL: Renální funkce: Urea: Kreatinin: Kyselina močová: Bílkoviny: CB: Albumin: Jaterní testy: ALT: AST: GMT: Bilirubin: Hladiny hormonů: HCG: LH: FSH: Tumorové markery: Ca 15-3: CEA: Moč morfologie: Mikroskopické: MOP (mikrobiální obraz poševní): Mikrobiologické vyšetření: Moč K+C: Stěr z pochvy: Serologické vyšetření: BWR: HBsAg: HIV: Osobní poznámky: Vyšetřovací metody: Zobrazovací: Endoskopický: USG: Kolposkopie: CT: Hysteroskopie: MR: Laparoskopie: RTG: Poznámky k vyšetření: Mamografie: Jiný: Urodynamika: Cystoskopie: Genetická vyšetření: Fyzikální vyšetření: habitus (somatotyp): hlava - sliznice: vlhké – suché povlak - zabarveni spojivek a exoftalmus: krk: štítná žláza hrudník: - prsy: tvar prsů bradavky břicho: pigmentace strie HK: otoky pigmentace DK: varixy otoky trofické poúrazové změny kůže: hydratace alergie rány Gynekologické vyšetření: Zevní: - pohledem (aspektce) – - poklepem (perkuse) – - pohmatem (palpace) – - vyšetření prsů – Vnitřní: - per vaginam – - bimanuální palpační vyšetření – - per rectum - MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT: Ordinovaná vyšetření: Výsledky: Konzervativní léčba: Dieta: Výživa: Pohybový režim: Fyzioterapie: Medikamentózní léčba: Název léku Forma/cesta podání Síla Dávkování Skupina Chirurgická léčba (výkon, kdy): SITUAČNÍ ANALÝZA ke dni……………. Stanovení OŠETŘOVATELských diagnóz a jejich Řazení podle priorit dne……………………. OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Název+kód: Doména: Třída: Definice: Určující znaky: Související faktory: Rizikové faktory: Cíl (dlouhodobý, krátkodobý): Priorita: Očekávané výsledky: Plán intervencí (posuzovací, prováděcí, vedoucí ke zdraví, dokumentace): Realizace: Hodnocení: OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Název+kód: Doména: Třída: Definice: Určující znaky: Související faktory: Rizikové faktory: Cíl (dlouhodobý, krátkodobý): Priorita: Očekávané výsledky: Plán intervencí (posuzovací, prováděcí, vedoucí ke zdraví, dokumentace): Realizace: Hodnocení: Poznámky: Celkové hodnocení: Datum: Podpis: Tento materiál je výstupem z projektu Modernizace obsahu a struktury vzdělávání v odborných ošetřovatelských předmětech, registrační číslo: CZ.2.17/3.1.00/36048, který realizuje Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., Praha 5, Duškova 7, 150 00. Projekt byl podpořen v rámci operačního programu OPPA (Operační program Praha - Adaptabilita, http://www.prahafondy.eu/cz/oppa.html), který je spolufinancován ESF (Evropský sociální fond, http://www.esfcr.cz/).