Kazuistika – Pacient s IM Muž, 74 let, kolem 18:00 hodiny ve vaně pocítil celkovou slabost, opocení, bolesti mezi lopatkami, zhoršení dechu, dušnost. Tyto potíže pociťoval již delší dobu, ale v menší intenzitě, spíše po námaze, nevěnoval jim pozornost. Několik měsíců měl nechutenství, za tři měsíce zhubl asi 8 kg. Krvácivé projevy neguje. Při příjmu byl pacient poučen o léčebném řádu lékařem i sestrou. Zároveň proveden záznam o edukaci, pacient podaným informacím rozumí. Informovaný souhlas podepsal. Stav vědomí: · při vědomí, orientován místem, časem, osobou · TK 145/89 mmHg, P 88/min., TT 36,7 ̊C · pacient bydlí: v domě s manželkou se synem · vzhled pacienta: upravený · na otázky odpovídá: přiléhavě · abúzus: alkohol - příležitostně, nekuřák, káva 2x denně · pacient: spolupracuje · volnočasové aktivity: volný čas věnuje své manželce nebo zahrádce Farmakoterapie: Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Furosemid tbl. 40 mg 1-0-0 Diuretikum Anopyrin tbl. 100 mg 1-0-0 Antiagregancium 4IU Humulin - R tbl. 10000 mj 1-0-0 Antidiabetikum Fraxiparine s. c. 0,4 ml 1-0-0 Antikoagulancium O2 3 litry/min Kyslíková terapie Digoxin i. v. 0,25 mg 6:00 Kardiotonikum - Terapeutické aktivity: postupná aktivizace - Režimová opatření: dieta č. 0, klid na lůžku - Za pacientem denně dochází rodina: manželka, syn a dcery Ošetřovatelský proces u pacienta s IM Identifikační údaje Jméno a příjmení X. Y. Věk 74 let Bydliště xxx Vzdělání základní Stav ženatý Oddělení x. y. Datum přijetí x. y. Den pobytu 1 Sběr informací dne x. y. Hospitalizace interní oddělení IMP Důvod přijetí pacient s akutním transmurálním infarktem myokardu přední stěny Rodinná anamnéza matka zemřela v 73 letech na hypertenzi, otec v 80 letech na IM Osobní anamnéza hypertenze, diabetes mellitus II. typu, tumor jater – indikována resekce, stp. po fraktuře hlezna a předloktí v mládí Léková anamnéza uvedená farmakoterapie Alergologická anamnéza neudává Abúzy příležitostně alkohol, nekuřák, káva denně Gynekologická/urologická anamnéza 1x ročně urologické vyšetření zavedený PMK na sledování diurézy Sociální anamnéza bydlí v malém rodinném domku Pracovní anamnéza důchodce Spirituální anamnéza Českobratrská církev evangelická Lékařská diagnóza - Akutní transmurální infarkt myokardu přední stěny Diagnostické údaje Ordinovaná vyšetření Hodnocení Vstupní laboratorní vyšetření při příjmu odebrána krev na: krevní obraz, biochemii, glykémii, krevní skupinu, hematokoagulaci, vyšetření HbsAg, HIV, HCV, chemické vyš. moče Odbor. vyšetření EKG, RTG, ECHO, koronarografie krevní tlak, pulz, dechová frekvence, tělesná teplota Terapie Dietoterapie 0 Režimová opatření interní oddělení IMP Psychoterapie pacient je orientován časem, místem i osobou Terapeutické aktivity postupná aktivizace Medikamentózní léčba per os. infuze, inzulín dle ordinace lékaře (dle labor. výsledků) s. c., i. v., i. m. dle farmakoterapie Jiné Základní screeningové vyšetření sestrou Hlava a krk Hrudník a dýchací systém Srdečně cévní systém Břicho a GIT Močový a pohlavní systém Kosterní a svalový systém Nervový systém a smysly Endokrinní systém Imunologický systém Kůže a její adnexa Zhodnocení pacienta dle modelu … tabulka ke stažení na: https://vswww1/Poklady%20k%20vuce/Kazuistiky.aspx Zhodnocení pacienta dle modelu V. HENDERSON 1. Dýchání 2. Výživa a hydratace 3. Vylučování 4. Pohyb 5. Spánek a odpočinek 6. Oblékání 7. Regulace tělesné teploty 8. Hygiena 9. Ochrana před nebezpečím 10. Komunikace, kontakt 11. Víra 12. Práce 13. Aktivity 14. Učení ZADÁNÍ PRO STUDENTY: 1) Výše prezentovaná data pacienta v rámci prvního kroku ošetřovatelského procesu utřiďte (za využití koncepčního modelu V. Henderson) a doplňte do textu. 2) Identifikujte ošetřovatelské problémy pacienta. 3) Stanovte ošetřovatelské diagnózy dle NANDA International 2012-2014 Taxonomie II a uspořádejte je podle priorit. 4) U všech ošetřovatelských diagnóz zapište určující znaky a související faktory nebo rizikové faktory. 5) Vyberte jednu ze stanovených diagnóz a navrhněte u ní cíle, očekávané výsledky a ošetřovatelské intervence. 6) Jaká informace v kazuistice chybí? 7) Vyhledejte odbornou literaturu k danému tématu ne starší 5 let včetně zahraniční. 8) Jaké má psychické a sociální problémy pacient s infarktem myokardu? 9) U medikamentózní léčby určete skupinu léku a znalosti sestry, které potřebuje znát k bezpečnému podání léku. 10) Jaké jsou potřebné pomůcky k zavedení permanentního močového katétru? 11) Jaké jsou zásady péče o pacienta s permanentním močovým katétrem? 12) K navrženým ošetřovatelským intervencím proveďte kritickou analýzu. 13) Proveďte diskusi k dané problematice. 14) V závěru kazuistiky se vyjádřete k vypracované kazuistice.