Kazuistika - Urgentní příjem – amputace horní končetiny v předloktí Výjezdová posádka randez - vouz dne 28. 5. 2014 v 13:41 hodin přijala do vozidlové vysílačky hlášení dispečinku – muž ležící pod sekacím kombajnem na obilí. Hlášení dispečinku: V obci Ochoz u Brna leží muž asi 65 let pod sekacím kombajnem na obilí. Dle svědků muž je při vědomí a stěžuje si na bolest pravé horní končetiny. Na místě je zahájená laická první pomoc, a to zavoláním ZZS. Výjezdová posádka: randez - vouz - potkávací systém (dále jen RV) ve složení lékař a řidič – zdravotnický záchranář a druhý vůz rychlá zdravotnická pomoc (dále jen RZP) ve složení řidič a zdravotnický záchranář. Čas volání: 13:39 hodin Převzetí výzvy: 13:41 hodin Čas výjezdu: 13:41 hodin Čas příjezdu na místo: 14:15 hodin Čas odjezdu: 14:57 hodin Čas předání pacienta: 15:28 hodin Ukončení výjezdu: 16:00 hodin Místo předání: Urgentní příjem Fakultní nemocnice Brno Materiální zajištění posádky RV na místě zásahu: lékařský batoh, obvazový batoh, kyslíková láhev, přenosný monitor, vakuová matrace, krční límec, transportní nosítka. Identifikační údaje: Jméno: X Příjmení: Y Narozen: 1949 Pohlaví: muž 65 let Zdravotní pojišťovna a rodné číslo z právních a etických důvodů není uvedena. ANAMNÉZA Anamnéza při příjezdu na místo zásahu: Posádka RV se na místě vzniku události potkává se spolu kontaktovanou posádkou RZP. Na místo zásahu dále přijíždí Policie České republiky (dále jen PČR) a Hasičský záchranný sbor (dále HZS). Posádky RV a RZP se postupně dostávají k postiženému. Muž ležící na zemi reaguje na oslovení, komunikuje, částečně spolupracuje. Muž leží na zádech, pravá horní končetina je zaklíněna pod sekacím obilním kombajnem. Postižený je bledý a velmi algický. Po prvotním vyšetření zjištěno, že postižená končetina nelze vytáhnout. Laická první pomoc byla poskytnuta pouze aktivováním tísňové linky. Vyproštění pacienta: Ve spolupráci s HZS bylo provedeno vyproštění postižené končetiny pacienta. Převzetí pacienta a zahájení odborné resuscitace: Vyšetřovací metody: Vyšetření pacienta bylo lékařem zaměřeno na zhodnocení celkového stavu, zhodnocení základních životních funkcí, zjištění dalších možných poranění. Na místě zásahu je manželka postiženého. Osobní anamnéza: dle manželky se postižený léčí pro Diabetes Mellitus. Farmakologická anamnéza: užívá perorální antidiabetika a inzulin Humulin R. Alergologická anamnéza: nezjištěna. Pacient přijímán na urgentní příjem (dále jen UP) 15:28 hodin s diagnózou: 1. Amputace pravé horní končetiny v předloktí. Informace od ZZS: Muž 65 let sekal na poli sekacím kombajnem obilí. Začal vydávat zvláštní zvuky, a tak postižený chtěl kombajn opravit a při manipulaci se mu chytil rukáv košile do sekacích nožů a stáhlo mu to ruku pod lištu. Manželka zahlédla celou situaci z okna, vyběhla ven a zavolala ZZS. Posádky RV a RZP zajistily monitoraci životních funkcí, GCS, saturaci, kyslík a glykémii. Dále zajistily periferní žilní přístup a aplikovaly Fentanyl 2 ml i. v. a F1/1 500 ml. Posádky zajistily amputát a ošetřily krvácející pahýl. Amputát byl zabalen do sterilní roušky a vložen do igelitového pytlíku a chlazen studeným roztokem v druhém igelitovém sáčku. Objektivní nález na UP: Anamnéza: Pacient se léčí s diabetem mellitus II. typu a užívá PAD Maninil 1 tbl ráno a Humulin R 3 denně 12 j–10 j–12 j. Alergie neudává, operace 0. Vědomí: při vědomí, orientovaném v čase, místě, prostoru GSC: 15 bodů Dýchání: spontánní, alveolární Pulz: pravidelný, TF 109/min. Zornice: izokorické, P 2/L 2, reakce na osvit v normě Krevní tlak: 110/50 mmHg Tělesná teplota: 36,1 °C Glykémie: 3,6 mmol/l VAS: 8 Saturace kyslíkem: SpO2 92 % Elektrická aktivita srdce: fyziologická křivka Hlava-krk: subjektivně si pacient stěžuje na bolest hlavy a neví, zda se poranil, objektivně nejsou evidentní známky poranění Hrudník: pevný, souměrný, stabilní, bez zjevných známek zevního poranění, dýchání alveolární Břicho: měkké, prohmatné, bez rezistence Pánev: pevná, bez patologie Horní a dolní končetiny: pravá horní končetina – amputace v oblasti předloktí, konec pahýlu je nepravidelný, tkáň je roztřepena a je viditelná kost; amputát je znečištěn a má nepravidelný tvar; levá horní končetina a dolní končetiny bez patologie Kůže: v oblasti amputátu porušena celistvost, jinak bez patologie Léčebná opatření a zajištění pacienta na UP: Systémem Emoff svoláni lékaři konziliáři (SMS) – anesteziolog, traumatolog, plastický chirurg a radiolog. Pacient předán od ZZS ve filtru urgentního příjmu. Pacient je zavezen na halu UP na vysokoprahé lůžko. Oblečení na horní polovině těla rozstříháno – z důvodu dalších možných poranění. Dolní polovina těla je opatrně týmem NLZP vysvlečena. Pacient je přepojen z přístrojů ZZS na přístroje UP k monitoraci životních funkcí a je aplikován kyslík pomocí masky 6 l/min. Traumatolog provádí komplexní vyšetření postiženého. Radiolog-lékař provádí bed side sonografické vyšetření – bez známek vnitřního krvácení. NLZP provádí odběr krve za aseptických podmínek z arteria femoralis a provede analýzu výsledků krve na urgentním příjmu přístrojem GEM. Krev k serologickému vyšetření zasílá do laboratoře. Na urgentním příjmu je vyšetřeno základní biochemické vyšetření (Na, K, CL, JT, bilirubin, myoglobin, hladina alkoholu, hematologické vyšetření - KO, koagulace, acidobazická rovnováha, serologické vyšetření. NLZP dále zavádí další i. v. vstup silnějšího průsvitu na levé horní končetině – 18 G (zelená) na dorsu ruky. Od ZZS zajištěn jeden i. v. vstup 20 G v levé kubitě. Aplikován infuzní roztok R1/1 1000 ml a Volulyte 500 ml. Pacient je připraven k transportu na CT – mozek, krční páteř. Pod dohledem lékaře UP (anesteziolog) provedeno CT vyšetření. Dále opětovně svolán Emoffem lékař konziliář plastický chirurg. Podle prvních výsledků CT vyšetření se nejedná o další možné poranění. NLZP na ordinaci lékaře aplikuje i. m. Tetavax k profylaxi tetanu a 1 ml Fentanylu i. v. VAS je po aplikaci 5. Po konzultaci s plastickým chirurgem a traumatologem je vyloučeno další poranění. Pacientovi je domluven překlad na Rekonstrukční a plastickou chirurgii na Berkovu v Brně. Přes tísňovou linku 155 domluven sekundární transport na domluvené pracoviště. Pacient předán na ZZS 16:49 hodin. KATAMNÉZA Časová osa přednemocniční a nemocniční péče: Poranění sekačkou → Výzva: cca 5 minut Výzva → Příjezd na místo: 34 minut Výzva → Předání na Emergency: 107 minut Emergency → RP chirurgie: 81 minut RP chirurgie → domácí ošetřování: nelze zjistit Důvod, proč k celé této události došlo: Muž při manipulaci s kombajnem na obilí neměl vypnutý zdroj, a přesto kontroloval sekací nože. Závěr: Pacient byl s urgentního příjmu přeložen na Rekonstrukční a plastickou chirurgii v Brně. ANALÝZA A INTERPRETACE: a) Činnost operačního střediska: - Převzetí výzvy o události od volající proběhlo rychle a plynule. Byly odebrány základní potřebné údaje k indikaci výjezdu posádky RV a RZP. - Minimální časová ve zhodnocení výzvy. - Velká časová prodleva v dojezdu posádek a to 34 minut. - Dobrá spolupráce mezi KOS a Urgentním příjmem FN Bohunice, kam byl pacient transportován. b) Činnost posádek RV a RZP: - Obě posádky na místo zásahu nedorazily v časovém limitu. - Všechny postupy odběru anamnézy a fyzikálního vyšetření byly v souladu s doporučenými postupy. - Výjezdová skupina si počínala na místě velmi profesionálně. - Transport do zdravotnického zařízení byl takřka rychlý, za využití světelných i zvukových znamení. - Od počátku byla jasná příčina (trauma způsobené sekačkou na trávu). - Předání pacienta s potřebnými údaji na Emergenci proběhlo bez problémů. c) Činnost týmu UP: - Tým UP byl nachystán před příjezdem ZZS v přijímací hale. - Konziliáři dorazili na místo předání v časovém limitu stanovené Emoff sms 15 minut, pouze plastický chirurg musel být opětovně kontaktován. - Všechny postupy odběru anamnézy, fyzikálního vyšetření, terapie byly v souladu s doporučenými postupy. - Tým UP se počínal velmi profesionálně. - Od počátku byla jasná diagnóza. - Předání pacienta s potřebnými údaji na Rekonstrukční a plastickou chirurgii v Brně. - Dlouhá časová prodleva od vzniku úrazu po finální ošetření – 250 minut. STUDENTI UTŘÍDÍ ZÍSKANÉ INFORMACE Identifikační údaje Jméno a příjmení Věk Bydliště Vzdělání Stav Oddělení Datum přijetí Den pobytu Sběr informací dne Důvod přijetí Rodinná anamnéza Osobní anamnéza Léková anamnéza Alergologická anamnéza Abúzy Gynekologická/urologická anamnéza Sociální anamnéza Pracovní anamnéza Spirituální anamnéza Lékařská diagnóza Diagnostické údaje Ordinovaná vyšetření Hodnocení Vyšetření laboratorní Hodnocení Terapie Konzervativní léčba Dietoterapie Pohybový režim Fyzioterapie Medikamentózní léčba per os s. c., i. v., i. m. Chirurgická léčba Lokální léčba/převaz Invaze Zhodnocení pacienta dle modelu … tabulka ke stažení na: https://vswww1/Poklady%20k%20vuce/Kazuistiky.aspx Zhodnocení pacienta dle modelu V. HENDERSON 1. Dýchání 2. Výživa a hydratace 3. Vylučování 4. Pohyb 5. Spánek a odpočinek 6. Oblékání 7. Regulace tělesné teploty 8. Hygiena 9. Ochrana před nebezpečím 10. Komunikace, kontakt 11. Víra 12. Práce 13. Aktivity 14. Učení ZADÁNÍ PRO STUDENTY 1. Výše prezentovaná data pacienta utřiďte (za využití koncepčního modelu V. Henderson) a doplňte do textu. 2. Stanovte ošetřovatelské diagnózy dle NANDA International 2012-2014 Taxonomie II a uspořádejte je podle priorit. 3. U všech ošetřovatelských diagnóz zapište určující znaky a související faktory nebo rizikové faktory. 4. Vyberte jednu ze stanovených diagnóz a navrhněte u ní cíle, očekávané výsledky a ošetřovatelské intervence. 5. Vyhledejte odbornou literaturu k danému tématu ne starší jak 5 let (zahraniční 1x). 6. Vypracujte diskusi k dané problematice. 7. Navrhněte doporučení pro praxi. 8. V závěru kazuistiky se vyjádřete k vypracované kazuistice.