Kazuistika - Urgentní příjem – Pacienta s kraniocerebrálním poraněním Výjezdová posádka v systému Rande-vouz dne 28. 8. 2014 v 10:07 hodin přijala do radiostanice ve vozidle hlášení dispečinku - pád ze žebříku muž asi 50 let. Výzva dispečinku: V obci Březině u Křtin spadl asi 50letý muž. Odhad výšky pádu asi 3 metry. Dle svědků muž je v bezvědomí a chrčivě dýchá. Na místě zahájená laická první pomoc pouze aktivaci tísňové linky 155. Výjezdová posádka: Rande-vouz potkávací systém (dále jen RV) ve složení lékař a řidič – záchranář a druhý vůz rychlá zdravotnická pomoc (dále jen RZP) ve složení řidič a záchranář. Čas volání: 10:07 hodin Převzetí výzvy: 10:09 hodin Čas výjezdu: 10:10 hodin Čas příjezdu na místo: 10:24 hodin Čas odjezdu: 11:02 hodin Čas předání pacienta: 11:43 hodin Ukončení výjezdu: 11:59 hodin Místo předání: Urgentní příjem Fakultní nemocnice Brno Materiální zajištění posádky RV na místě zásahu: lékařský batoh, obvazový batoh, kyslíková láhev, přenosný ventilátor, přenosný monitor, vakuová matrace, krční límec, transportní nosítka Identifikační údaje: Jméno: X Příjmení: Y Narozen: 1961 Pohlaví: muž 53 let Zdravotní pojišťovna a rodné číslo z právních a etických důvodů nejsou uvedeny. ANAMNÉZA Anamnéza při příjezdu na místo zásahu: Posádka RV se v místě vzniku události potkává se spolu kontaktovanou posádkou RZP. Na místě zásahu dále přijíždí Policie České republiky (dále jen PČR). Posádky RV a RZP se postupně dostávají k postiženému. Muž ležící na zemi nereaguje na oslovení ani algický podnět, nekomunikuje, nespolupracuje. Muž leží na zádech, dolní končetiny má vsunuty pod sebou v nepřirozené poloze, je bledý, pulzace nitkovitá a dýchání je chrčivé. Po prvotním vyšetření stanoveno bezvědomí s ohrožením základních životních funkcí. Laická první pomoc byla poskytnuta pouze aktivování tísňové linky. Vyproštění pacienta: Nebylo třeba vyproštění postiženého. Převzetí pacienta a zahájení odborné resuscitace: Vyšetřovací metody: Vyšetření pacienta bylo lékařem zaměřeno na zhodnocení celkového stavu, zhodnocení základních životních funkcí, zjištění dalších možných poranění. Na místě zásahu jsou zajištěni dva svědci, kteří popisují, jakým způsobem došlo k pádu postiženého. Osobní anamnéza: dle svědků se postižený léčí s vysokým krevním tlakem. Farmakologická anamnéza: nezjištěna přesná medikace pouze, že nějaké léky užívá. Alergologická anamnéza: nezjištěna. Pacient přijímán na Urgentní příjem (dále jen UP) 11:43 s diagnózou: 1. Selhávají životní funkce 2. Kontuze mozku 3. Kontuze hrudníku 4. Zlomenina bérce l. dx. Informace od ZZS: Muž 53 let, opravoval tašky na střeše a zamotala se mu hlava a spadl ze žebříku na zem. Výška pádu asi 3 metry. Posádky RV a RZP zajistily monitoraci životních funkcí. Dále zajistily dýchací cesty intubací a byla zavedena endotracheální kanyla č. 8,5. Dále zajistily dva periferní žilní přístupy a aplikovaly Solumedrol i. v. a F 1/1 500 ml. S fixačních pomůcek posádky použily krční límec a vakuovou matraci. Objektivní nález na UP: Anamnéza: Pacient se léčí s vysokým krevním tlakem a užívá Egilok 3x denně (zjištěno od přítelkyně). Je alergicky na jodovou dezinfekci, operace břišní kýly v roce 1994, artroskopie levého kolene v roce 2000, appendektomie v roce 2001. Vědomí: bezvědomí, nereaguje na oslovení, bolestivý podnět GSC: 3 body Dýchání: řízená ventilace – CMV Pulz: nitkovitý, TF 49/min., pravidelný Zornice: anizokorické, P 5/L 2, reakce na osvit obleněná Krevní tlak: 160/100 mmHg Tělesná teplota: 36,4 °C VAS: nelze hodnotit Saturace kyslíkem: SpO2 94 % Elektrická aktivita srdce: fyziologická křivka Hlava a krk: v týlní oblasti hematom, oči-nos bez sekrece, z pravého ucha vytéká mozkomíšní sekrece, na C-páteř přiložen fixační límec Hrudník: pevný, souměrný, stabilní, bez zjevných známek zevního poranění, dýchání alveolární Břicho: měkké, prohmatné, bez rezistence Pánev: pevná, bez patologie Horní a dolní končetiny: hybnost pravého bérce omezena – patologický nález, levý bérec bez patologie, bez otoků, kapilární návrat v normě Kůže: bez patologie, exkoriace ramene l. dx. 30x15 cm Léčebná opatření a zajištění pacienta na UP: Systémem Emoff svoláni lékaři konziliáři (SMS) – anesteziolog, traumatolog, neurochirurg, radiolog. Pacient předán od ZZS ve filtru urgentního příjmu. Pacient je zavezen na halu UP na vysokoprahé lůžko. Oblečení na horní polovině těla rozstříháno – z důvodu dalších možných poranění. Dolní polovina těla je opatrně týmem NLZP vysvlečena. Pacient je přepojen s přístrojů ZZS k monitoraci životních funkcí a přístroje k umělé plicní ventilaci a napojen na přístroje UP. Traumatolog provádí komplexní vyšetření postiženého. Radiolog-lékař provádí bed side. Sonografické vyšetření – bez známek vnitřního krvácení. NLZP provádí odběr krve za aseptických podmínek z arterie femoralis a provede analýzu výsledků krve na urgentním příjmu. Krev k serologickému vyšetření zasílá do laboratoře. Na urgentním příjmu je vyšetřeno základní biochemické vyšetření (Na, K, CL, JT, bilirubin, myoglobin, hladina alkoholu, hematologické vyšetření (KO, koagulace), acidobazická rovnováha, serologické vyšetření. NLZP dále zavádí další i. v. vstup silnějšího průsvitu – 16 G (šedá) na dorsu ruky. Od ZZS zajištěny dva i. v. vstupy 20 G v pravé a levé kubitě. Nasazen infuzní roztok R 1/1 1000 ml. Pacient je připraven k transportu na celotělové CT – mozek, krční páteř, hrudník a břicho. Pod dohledem lékaře UP (anesteziolog) provedeno CT vyšetření. Pacientovi je nasazena analgosedace z důvodu dráždění orotracheální kanyly. Analgoseadce obsahuje 10 ml Sufentanyl a Dormicum 50 mg i. v., které je aplikováno kontinuálně 4 ml/hod. Dále svolán Emoffem lékař konziliář neurolog a lékař ORL. Podle prvních výsledků CT vyšetření se jedná o subarachnoideální krvácení a po konzultaci s neurochirurgem se pacient akutně připravuje na operační sál. Hlavní příprava postiženého na operační sál spočívá v pečlivém oholené operačního pole, a to hlavy. NLZP na ordinaci lékaře aplikuje i. m. Tetavax k profylaxi tetanu. K dořešení suspektní fraktury pravého bérce, proveden rentgen a lékařem diagnostikována zlomenina, a ponechána vakuová dlaha. Sádrová fixace se provede po operaci. Pacient předán na operační sál 12:38 hodin. KATAMNÉZA Časová osa přednemocniční a nemocniční péče: Pád ze žebříku → Výzva: cca 5 minut Výzva → Příjezd na místo: 14 minut Výzva → Předání na Emergenci: 79 minut Emergenci → NCH operační sál: 55 minut NCH operační sál → KARIM, ORIM I: 37 dní KARIM, ORIM I → NCH JIP: 15 dní NCH JIP → Rehabilitační ústav: 3 měsíce ANALÝZA A INTERPRETACE: a) Činnost operačního střediska: - Převzetí výzvy o události od volající proběhlo rychle a plynule. Byly odebrány základní potřebné údaje k indikaci výjezdu posádky RV a RZP. - Minimální časová ve zhodnocení výzvy. - Dobrá spolupráce mezi KOS a Urgentním příjmem FN Bohunice, kam byl pacient transportován. b) Činnost posádek RV a RZP: - Obě posádky dorazily na místo zásahu v časovém limitu. - Všechny postupy odběru anamnézy a fyzikálního vyšetření byly v souladu s doporučenými postupy. - Výjezdová skupina si počínala na místě velmi profesionálně. - Transport do zdravotnického zařízení byl takřka rychlý, za využití světelných i zvukových znamení. - Od počátku byla jasná příčina (pád ze žebříku, závratě). - Předání pacienta s potřebnými údaji na Emergenci proběhlo bez problémů. c) Činnost týmu UP - Tým UP byl nachystán před příjezdem ZZS v přijímací hale. - Konziliáři dorazili na místo předání v časovém limitu stanovené Emoff sms 10 minut. - Všechny postupy odběru anamnézy, fyzikálního vyšetření, terapie byly v souladu s doporučenými postupy. - Tým UP se počínal velmi profesionálně. - Transport na operační sál rychlý, bez časových prodlev. - Od počátku nebyla jasná diagnóza. - Předání pacienta s potřebnými údaji na NCH operační sál a KARIM, ORIM I bez problémů. ZADÁNÍ PRO STUDENTY: 1. Utřiďte získané informace do níže prezentovaných tabulek za využití koncepčního modelu V. Henderson v rámci prvního kroku ošetřovatelského procesu. Identifikační údaje Jméno a příjmení Věk Bydliště Vzdělání Stav Oddělení Datum přijetí Den pobytu Sběr informací dne Důvod přijetí Rodinná anamnéza Osobní anamnéza Léková anamnéza Alergologická anamnéza Abúzy Gynekologická/urologická anamnéza Sociální anamnéza Pracovní anamnéza Spirituální anamnéza Lékařská diagnóza Diagnostické údaje Ordinovaná vyšetření Hodnocení Vyšetření laboratorní Hodnocení Terapie Konzervativní léčba Dietoterapie Pohybový režim Fyzioterapie Medikamentózní léčba per os s. c., i. v., i. m. Chirurgická léčba Lokální léčba/převaz Invaze Zhodnocení pacienta dle modelu … tabulka ke stažení na: https://vswww1/Poklady%20k%20vuce/Kazuistiky.aspx Zhodnocení pacienta dle modelu V. HENDERSON 1. Dýchání 2. Výživa a hydratace 3. Vylučování 4. Pohyb 5. Spánek a odpočinek 6. Oblékání 7. Regulace tělesné teploty 8. Hygiena 9. Ochrana před nebezpečím 10. Komunikace, kontakt 11. Víra 12. Práce 13. Aktivity 14. Učení ZADÁNÍ PRO STUDENTY: 2. Vyhledejte odbornou literaturu k danému tématu ne starší jak 5 let (zahraniční 1x). 3. Stanovte ošetřovatelské problémy pacienta v rámci holistické filosofie. 4. Stanovte ošetřovatelské diagnózy dle NANDA International 2012–2014 Taxonomie II a uspořádejte je podle priorit. 5. U všech zvolených diagnóz zapište určující znaky a související faktory nebo rizikové faktory. 6. Vyberte jednu ze stanovených diagnóz a navrhněte u ní cíle, očekávané výsledky a intervence. 7. Vypracujte diskusi k dané problematice. 8. Navrhněte doporučení pro praxi. 9. V závěru kazuistiky se vyjádřete k celkové vypracované kazuistice.