Kazuistika - Urgentní příjem – meléna Výjezdová posádka rychlé zdravotnické pomoci dne 17. 4. 2014 v 19:07 hodin přijala do vozidlové vysílačky hlášení dispečinku – bolesti břicha a masivní odchod černé stolice. Hlášení dispečinku: Brno, ulici Jihlavská, volá muž bydlící ze svého bytu. Udává, že má obrovské bolesti břicha a neustále něco černého odchází z konečníku. Muž je doma sám a sám si aktivuje ZZS. Výjezdová posádka: vůz rychlá zdravotnická pomoc (dále jen RZP) ve složení řidič a zdravotnický záchranář. Čas volání: 19:01 hodin Převzetí výzvy: 19:07 hodin Čas výjezdu: 19:09 hodin Čas příjezdu na místo: 19:12 hodin Čas odjezdu: 19:57 hodin Čas předání pacienta: 20:10 hodin Ukončení výjezdu: 20:30 hodin Místo předání: Urgentní příjem Fakultní nemocnice Brno. Materiální zajištění posádky RZP na místě zásahu: výjezdový batoh, obvazový batoh, kyslíková láhev, přenosný monitor, transportní nosítka. Identifikační údaje: Jméno: X Příjmení: Y Narozen: 1965 Pohlaví: muž 49 let Zdravotní pojišťovna a rodné číslo z právních a etických důvodů nejsou uvedeny. ANAMNÉZA Anamnéza při příjezdu na místo zásahu: Na místo zásahu přijíždí posádka RZP. Posádka RZP se postupně přes zamčené vchodové dveře dostává k postiženému. Muž sedí v křesle a naříká, komunikuje, adekvátně odpovídá na dotazy a je lehce agitovaný. Po prvním posouzení se v okolí postiženého vyskytují zvratky bez příměsi krve a v celém bytě je velký zápach po stolici. Po prvotním vyšetření stanovena pracovní diagnóza náhlá příhoda břišní. Provedeno fyzikální vyšetření pacienta spolu s posouzením stolice. Vyproštění pacienta: Nebylo třeba vyproštění postiženého. Převzetí pacienta a zahájení odborné resuscitace: Vyšetřovací metody: Vyšetření pacienta bylo zdravotnickým záchranářem zaměřeno na zhodnocení celkového stavu, zhodnocení základních životních funkcí a provedeno fyzikální vyšetření břicha vyjma vyšetření per rektum. Na místě zásahu nejsou žádní svědci. Osobní anamnéza: pacient udává, že se léčí s játry nebyl schopný říci, o co se přesně jedná, na místě zásahu nebyly léky nalezeny. Farmakologická anamnéza: nezjištěna přesná medikace pouze, že nějaké léky občas užívá. Alergologická anamnéza: Penicilin. Pacient přijímán na urgentní příjem (dále jen UP) 20:10 hodin s diagnózou: 1. Náhlá příhoda břišní 2. Meléna Informace od ZZS: Muž 49 let se již týden necítil dobře a pobolívalo ho břicho. Zvracel asi 4x a dnes od rána popisuje černou stolici. Chystal se ke svému praktickému lékaři. Posádka RZP zajistila monitoraci životních funkcí. Po změření životních funkcí zjištěny tyto hodnoty: TK 100/50 mmHg a P 123/min. TT 36,3 ̊C GCS 5–5–5 Počet dechů za minutu 35 SPO2 97 % Břicho tvrdé, vzedmuté, na pohmat bolestivé, peristaltika obleněna Černá dehtovitá, zapáchající stolice Elektrická aktivita srdce – fyziologická křivka Dehydratace, snížený kožní turgor Posádka na místě zajistila jeden periferní žilní přístup velikost 20 G a podán fyziologický roztok 500 ml i. v. Objektivní nález na UP: Anamnéza: Pacient se léčí s cirhózou jater od roku 2009 (zjištěno v centrální databázi pacientů). Je alergicky na Penicilin. Operace: 0. Vědomí: při vědomí, orientovaný časem, místem, prostorem, lehce agitovaný GCS: 14 bodů Dýchání: spontánní, alveolární Pulz: pravidelný 132/min Zornice: izokorické, P 3/L 3, reakce na osvit v normě Krevní tlak: 95/50 mmHg Tělesná teplota: 35,9 °C VAS: 8 Saturace kyslíkem: SpO2 96 % Elektrická aktivita srdce: fyziologická křivka Hlava-krk: bez patologie Hrudník: pevný, souměrný, stabilní, bez zjevných známek zevního poranění, dýchání alveolární Břicho: tvrdé, vzedmuté, na dotyk velmi bolestivé Pánev: pevná, bez patologie Horní a dolní končetiny: hybné, bez patologie Kůže: suchá, kožní turgor snížen Léčebná opatření a zajištění pacienta na UP: Systémem Emoff svoláni lékaři konziliáři (SMS) – anesteziolog, chirurg, radiolog (UTZ) a tým zajišťující gastrofibroskopické vyšetření. Pacient předán od ZZS ve filtru urgentního příjmu. Pacient je zavezen na halu UP na vysokoprahé lůžko. Oblečení zdravotnický tým UP opatrně sundal, ale z důvodu velkého znečištění, bylo oblečení dle zadaných pokynů nemocnice znehodnoceno. Pacient byl přepojen z přístrojů ZZS a napojen na přístroje UP, a to na monitor ke sledování životních funkcí. Chirurg provedl vyšetření břicha a konečníku pacienta. Radiolog-lékař provádí bed side sonografické vyšetření – bez zjevných známek vnitřního krvácení. NLZP provádí odběr krve za aseptických podmínek z arteria femoralis a provede analýzu výsledků krve na urgentním příjmu pomocí přístroje GEM. Krev k serologickému vyšetření zasílá do laboratoře. Na urgentním příjmu je vyšetřeno základní biochemické vyšetření (Na, K, CL, JT, bilirubin, myoglobin, hladina alkoholu, hematologické vyšetření (KO, koagulace), acidobazická rovnováha, serologické vyšetření. Alterace v krevních hodnotách je v krevním obrazu, kde je pokles hemoglobinu a červených krvinek. NLZP dále zavádí dva i. v. vstupy silnějšího průsvitu – 16 G (šedá) na levém dorsu ruky a druhý zelený 18 G na pravém dorsu ruky. Od ZZS zajištěn jeden i. v. vstupy 20 G v levé kubitě, který je po proplachu fyziologickým roztokem zjištěn jako nefunkční. Nasazen infuzní roztok R1/1 1000 ml. Pacient je připraven na gastrofibroskopické vyšetření. Tým k GFS dorazil do 15 minut od přijetí sms. Pod dohledem lékaře UP (anesteziolog) provedeno GFS vyšetření. Pacientovi byl aplikován Omeprazol 80 mg i. v., dále Dormicum 3 mg i. v. a Dycinone 2 amp. i. v. a 3 TU EBR. Podle vyšetření GFS zjištěn krvácející duodenální vřed, který je i následně ošetřen Adrenalinem. Dle nálezu rozhodnuto zatím o konzervativní terapii. Pacient předán ve 21:50 hodin na Chirurgickou kliniku – JIP. KATAMNÉZA Časová osa přednemocniční a nemocniční péče: Bolesti břicha → Výzva: 10 minut Výzva → Příjezd na místo: 5 minut Výzva → Předání na Emergency: 63 minut Emergency → Chirurgická klinika JIP: 100 minut Chirurgická klinika JIP → domů: 14 dní Důvod, proč k celé této události došlo: Muž se léčí 5 let s jaterní cirhózou, ale přesto rád užívá alkoholu. Možnost narušení koagulačního faktoru. Jiná příčina nezjištěna. ANALÝZA A INTERPRETACE: a) Činnost operačního střediska: - Převzetí výzvy o události od volající proběhlo rychle a plynule. Byly odebrány základní potřebné údaje k indikaci výjezdu posádky RZP. - Minimální časová prodleva ve zhodnocení výzvy. - Dobrá spolupráce mezi KOS (krajské operační středisko ZZS) a Urgentním příjmem FN Bohunice, kam byl pacient transportován. b) Činnost posádek RZP: - Posádka dorazila na místo zásahu v časovém limitu. - Všechny postupy odběru anamnézy a fyzikálního vyšetření byly v souladu s doporučenými postupy. - Transport do zdravotnického zařízení byl rychlý, za využití světelných i zvukových znamení. - Příčina nebyla od počátku jasná, tudíž mohlo být více možností pracovních diagnóz. - Předání pacienta s potřebnými údaji na Emergenci proběhlo bez problémů. c) Činnost týmu UP: - Tým UP byl nachystán před příjezdem ZZS v přijímací hale. - Konziliáři dorazili na místo předání v časovém limitu stanovené Emo ff sms do 15 minut. - Všechny postupy odběru anamnézy, fyzikálního vyšetření, terapie byly v souladu s doporučenými postupy. - Tým UP se počínal velmi profesionálně. - Transport na Chirurgickou kliniku JIP byl rychlý, bez časových prodlev a komplikací. - Od počátku nebyla jasná diagnóza. - Předání pacienta s potřebnými údaji na Chirurgickou kliniku JIP bez problémů. STUDENTI UTŘÍDÍ ZÍSKANÉ INFORMACE Identifikační údaje Jméno a příjmení Věk Bydliště Vzdělání Stav Oddělení Datum přijetí Den pobytu Sběr informací dne Důvod přijetí Rodinná anamnéza Osobní anamnéza Léková anamnéza Alergologická anamnéza Abúzy Gynekologická/urologická anamnéza Sociální anamnéza Pracovní anamnéza Spirituální anamnéza Lékařská diagnóza Diagnostické údaje Ordinovaná vyšetření Hodnocení Vyšetření laboratorní Hodnocení Terapie Konzervativní léčba Dietoterapie Pohybový režim Fyzioterapie Medikamentózní léčba per os s. c., i. v., i. m. Chirurgická léčba Lokální léčba/převaz Invaze Zhodnocení pacienta dle modelu … tabulka ke stažení na: https://vswww1/Poklady%20k%20vuce/Kazuistiky.aspx Zhodnocení pacientku dle modelu V. HENDERSON 1. Dýchání 2. Výživa a hydratace 3. Vylučování 4. Pohyb 5. Spánek a odpočinek 6. Oblékání 7. Regulace tělesné teploty 8. Hygiena 9. Ochrana před nebezpečím 10. Komunikace, kontakt 11. Víra 12. Práce 13. Aktivity 14. Učení ZADÁNÍ PRO STUDENTY: 1. Výše prezentovaná data pacienta utřiďte (za využití koncepčního modelu V. Henderson) a doplňte do textu. 2. Vyhledejte ošetřovatelské problémy pacienta. 3. Stanovte ošetřovatelské diagnózy dle NANDA International 2012-2014 Taxonomie II a uspořádejte je podle priorit. 4. U všech ošetřovatelských diagnóz zapište určující znaky a související faktory nebo rizikové faktory. 5. Vyberte jednu ze stanovených diagnóz a navrhněte u ní cíle, očekávané výsledky a ošetřovatelské intervence. 6. Definujte pojem – meléna a určete množství krve v ml. pro výskyt melény. 7. Co je důležité vyloučit při diagnostice k potvrzení melény? 8. Stanovte dle naměřených hodnot fyziologických funkcí, čím je pacient ohrožen? Z jakého důvodu byl uložen na vysoko prahové lůžko? 9. Vyhledejte odbornou literaturu k danému tématu ne starší jak 5 let (zahraniční 1x). 10. Vypracujte diskusi k dané problematice. 11. Navrhněte doporučení pro praxi. 12. V závěru kazuistiky se vyjádřete k vypracované kazuistice.