Kazuistika – Pacient s anginou pectoris


Na interní oddělení byl přijat 56letý obézní pacient, který udává bolesti a silné pálení na hrudi a
to vždy po námaze – chůze do schodů, běh na autobus. Tyto potíže se objevují u pacienta 3x denně a
někdy i vícekrát. Po zastavení bolest i pálení ustupují do 10 minut. Tyto obtíže má již 2 měsíce.
Pacient se doposud s ničím neléčil. Lékaře navštěvoval nepravidelně, jen sporadicky. Pacient je
unavený a pociťuje úzkost, myslí si, že má srdeční infarkt. Je silně opocený a udýchaný. K přijetí
na interní oddělení odeslal pacienta obvodní lékař k observaci a následným vyšetřením.


HODNOTY ZJIŠŤOVANÉ PŘI PŘÍJMU


TK: 160/90 mmHg

                 Výška: 180 cm

P: 78/min.

                 Hmotnost: 98 kg

D: 18/min.

                 BMI:

TT: 36,6 °C

                 Pohyblivost:

Stav vědomí: plné

                 Krevní skupina: nezjištěna


  * Pacient je při vědomí, orientován všemi směry, vyděšený a úzkostný.
  * Pacient je uložen do zvýšené Fowlerovy polohy a je mu doporučen klid na lůžku.
  * Provedeny základní krevní odběry (KO, biochemie, moč+sediment), odběr krevních plynů, RTG srdce
a plic dle ordinace lékaře.

·        Změřeny fyziologické funkce.

·        Problémy s močením a vyprazdňováním stolice nemá.

·        Lékař naordinoval pacientovi dietu č. 8.

·        Pacient je objednán na ergometrii, Holterův monitoring TK a echokardiografii.


                        Ošetřovatelský proces u pacienta s anginou pectoris

STUDENTI UTŘÍDÍ ZÍSKANÉ INFORMACE

Identifikační údaje

Jméno a příjmení


                        Věk


Bydliště


                        Vzdělání

                                  základní

Stav

                  ženatý

                        Oddělení

                                  interní

Datum přijetí


                        Den pobytu

                                  1.

Sběr informací dne




Důvod přijetí



Rodinná anamnéza

                      otec prodělal CMP, matka diabetička, dcera zdravá

Osobní anamnéza

                      doposud se s ničím neléčil, v dětství běžné dětské nemoci

Léková anamnéza

                      léky pravidelně nikdy neužíval

Alergologická anamnéza

                      negativní

Abúzy

                      má rád pivo, denně vypije kolem 8 piv, cigarety 20/den, káva 3x denně

Urologická anamnéza

                      samovyšetření varlat neprovádí, k urologovi nechodí

Sociální anamnéza

                      žije s manželkou a dcerou

Pracovní anamnéza

                      dělník v továrně na výrobu polystyrenu

Spirituální anamnéza

                      ateista


Lékařská diagnóza

Stabilní angina pectoris



Diagnostické údaje

Ordinovaná vyšetření

                                                                        Hodnocení

Echokardiografie

Ergometrie

Holterův monitoring TK


Vyšetření laboratorní

                                                                        Hodnocení

KO, biochemie, moč+sediment



Terapie

Konzervativní léčba


Dietoterapie

                    č. 8, redukce hmotnosti

Pohybový režim


Fyzioterapie

                    pravidelná přiměřená tělesná námaha

Medikamentózní léčba


per os

                    nitráty, betablokátory, antihypertenziva, antiagregancia, hypolipidemika

s. c., i. v., i. m.


Chirurgická léčba




Lokální léčba/převaz




Invazivní vstupy



Zhodnocení pacienta dle modelu Gorgon

  tabulka ke stažení na: https://vswww1/Poklady%20k%20vuce/Kazuistiky.aspx


ZADÁNÍ PRO STUDENTY:

1.    Výše prezentovaná data v rámci prvního kroku ošetřovatelského procesu utřiďte za využití
koncepčního modelu M. Gordon, zhodnoťte a doplňte chybějící údaje.

2.    Stanovte ošetřovatelské diagnózy dle NANDA International 2012-2014 Taxonomie II a uspořádejte
je podle priorit.

3.    U aktuálních ošetřovatelských diagnóz zapište určující znaky a související faktory a u
potenciálních ošetřovatelských diagnóz stanovte rizikové faktory.

4.    Vyberte tři ze stanovených diagnóz a navrhněte u nich cíle, očekávané výsledky a intervence.

5.    Pacientovi byly naordinovány krevní odběry. Které hodnoty nás budou v souvislosti s jeho
onemocněním a jeho potížemi zajímat?

6.    U pacienta vypočítejte BMI a zapište do tabulky.

7.    Co je to Holterův monitoring TK?

8.    Co je to ergometrie?

9.    Vysvětlete pacientovi echokardiografické vyšetření.

10. Pacientovi byla naordinována dieta č. 8. Jaká je to dieta?

11. V medikamentózní léčbě per os. Jsou uvedeny lékové skupiny. K jednotlivým lékovým skupinám
vypište alespoň dva zástupce.

12.  Pacient bude muset po propuštění z nemocnice změnit svůj dosavadní styl života. Řekněte jak.

13. Proveďte diskusi k dané problematice.