Kazuistika – Pacient po apendektomii Na chirurgické oddělení byl v noci přijat 19letý muž, který si stěžoval na sílící bolesti v podbřišku. Od rána měl nauzeu a nejasné bolesti okolo pupku. Nic nejedl ani nepil. V poledne třikrát zvracel, bolest se zvýraznila v pravém podbřišku. Odpoledne byla bolest tak intenzivní, že se již nemohl ani narovnat, zaujímal antalgickou polohu. Teplotu večer měl 37,5 °C. Zvracel každou hodinu. Rodiče pacienta přivezli na chirurgickou pohotovost do nemocnice. Po stanovení diagnózy byl ihned připraven k operačnímu zákroku a byla u něho provedena v celkové anestezii klasická apendektomie z důvodu akutní apendicitidy. Z operačního sálu byl převezen zpět na chirurgické oddělení v 7:30. HODNOTY ZJIŠŤOVANÉ PŘI PŘÍJMU TK: 140/85 mmHg Výška: 186 cm P: 85/min Hmotnost: 80 kg D: 20/min BMI: TT: 37,8 °C Pohyblivost: antalgické držení těla Stav vědomí: plné jasné Krevní skupina: - Pacient je při vědomí, klidný, orientovaný, stěžuje si, že je mu zima. - Zaujímá úlevovou polohu. - Z operační rány je vyveden Redonův drén, rána je sterilně kryta, bez prosáknutí. - Pacient si stěžuje na velké bolesti břicha v operační ráně a okolí. Hodnotí stupněm 7 z numerické škály bolesti (0-10). Bolest zhoršuje kašel, který je nejspíše reakcí na podrážděné hrdlo po endotracheální kanyle. - V levé paži má zaveden periferní žilní katetr (1. den), nyní podáván infuzní roztok - 1 000 ml Plasmalyte rychlostí - 100 ml/hod, pak infuze dle rozpisu lékaře. - Trápí ho nauzea, ale nezvrací. Dostává čaj po doušcích. Dnes dieta OS (jen čaj). - Dnes má přísný klid na lůžku, večer bude vstávat se sestrou k umývadlu. - Na oddělení je již 4 hodiny – po chirurgickém zákroku, ale doposud nemočil. - TK 120/70 mmHg, P 78 min., D 18 min., TT 37,2 °C. TK, P, prosakování krytí na operační ráně a bolest jsou sledovány à 1 hodinu. Ošetřovatelský proces u pacienta po apendektomii STUDENTI UTŘÍDÍ ZÍSKANÉ INFORMACE Identifikační údaje Jméno a příjmení Věk Bydliště Praha Vzdělání student Stav svobodný Oddělení Datum přijetí Den pobytu Sběr informací dne Důvod přijetí Rodinná anamnéza oba rodiče zdrávi, sourozence nemá Osobní anamnéza nikdy vážněji nestonal Léková anamnéza nemá chronickou medikaci Alergologická anamnéza alergie neudává Abúzy abúzy neudává Gynekologická/urologická anamnéza Sociální anamnéza žije s rodiči Pracovní anamnéza studující Spirituální anamnéza nevěřící Lékařská diagnóza Diagnostické údaje Ordinovaná vyšetření Hodnocení Vyšetření laboratorní Hodnocení Terapie Konzervativní léčba Dietoterapie Pohybový režim Fyzioterapie Medikamentózní léčba per os s. c., i. v., i. m. Chirurgická léčba Lokální léčba/převaz Invaze Zhodnocení pacienta dle modelu … tabulka ke stažení na: https://vswww1/Poklady%20k%20vuce/Kazuistiky.aspx ZADÁNÍ PRO STUDENTY 1. Stanovte ošetřovatelské diagnózy dle NANDA International 2012-2014 Taxonomie II a uspořádejte je podle priorit. 2. U všech zvolených diagnóz zapište určující znaky a související faktory nebo rizikové faktory. 3. Vyberte jednu ze stanovených diagnóz a navrhněte u ní cíle, očekávané výsledky a ošetřovatelské intervence.