Kazuistika – Pacient s aterosklerózou koronárních tepen 51letý pacient byl přivezen rychlou záchrannou službou na interní oddělení pro občasné mírné bolesti na hrudi, které se dnes večer zhoršily, zatím s těmito obtížemi u lékaře nebyl. Uvádí pocity dušnosti při pohybu, bolest přetrvává i v klidu a má tendenci se stupňovat. Pacient se léčí pro arteriální hypertenzi, která se kompenzuje medikamenty Enap a Vasocardin per os. Pacient se cítí unavený a vystrašený. Pacient: · při vědomí, orientován · pacient bydlí: v domě s rodinou · vzhled pacienta: upravený · na otázky odpovídá: přiléhavě · abúzus: alkohol - příležitostně, kouření – 10 cigaret denně, káva – 2x denně · pacient: spolupracuje · volnočasové aktivity: volný čas věnuje své manželce nebo zahrádce Farmakoterapie: Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Neurol tbl. 0,25 mg 1-1-1 Anxiolytikum Anopyrin tbl. 100 mg 1-0-0 Antiagregans Diazepam tbl. 7,5 mg 1-0-0 Anxiolytikum Dithiaden tbl. 2 mg 1-0-0 Antihistaminikum Fraxiparine s. c. 0,4 ml 1-0-0 Antikoagulancium Nitrophol i. v. 50 mg/50 ml 5 ml/1 hod Vazodilatancium Dipidolor i. m. 5 mg 2 ml Opioidum - Terapeutické aktivity: postupná aktivizace. - Režimová opatření: dieta č. 7, klid na lůžku. - Za pacientem denně dochází rodina: manželka, syn a dcery. Ošetřovatelský proces u pacienta s aterosklerózou koronárních tepen Identifikační údaje Jméno a příjmení X. Y. Věk 51 let Bydliště xxx Vzdělání odborné učiliště, výuční list – zedník Stav ženatý Oddělení x. y. Datum přijetí x. y. Den pobytu 2 Sběr informací dne x. y. Hospitalizace interní oddělení Důvod přijetí Bolest na hrudi, pocity dušnosti při pohybu. Rodinná anamnéza matka zemřela v 83 letech na aneurizma, otec v roce 2000 na CMP Osobní anamnéza na ambulantní kontroly nechodí Léková anamnéza uvedená farmakoterapie Alergologická anamnéza prach, roztoče Abúzy příležitostně alkohol, 10 cigaret denně, 1-2 kávy denně Gynekologická/urologická anamnéza urologické vyšetření neprovádí, vyšetření varlat si neprovádí Sociální anamnéza bydlí v malém rodinném domku Pracovní anamnéza nezaměstnaný (dříve - zedník) Spirituální anamnéza 0 Lékařská diagnóza Stenokardie, dušnost, arteriální hypertenze. Diagnostické údaje Ordinovaná vyšetření Hodnocení Vstupní laboratorní vyšetření při příjmu odebraná krev na: krevní obraz, biochemii, glykémii, krevní skupinu, hematokoagulaci Odbor. vyšetření EKG, RTG S+P, koronarografie krevní tlak, pulz, dechová frekvence, tělesná teplota Terapie Dietoterapie 7 Režimová opatření interní oddělení Psychoterapie - Terapeutické aktivity postupná aktivizace Medikamentózní léčba per os infuze, inzulín dle ordinace lékaře (dle labor. výsledků) s. c., i. v., i. m. dle farmatoterapie Jiné Základní screeningové vyšetření sestrou Hlava a krk Hrudník a dýchací systém Srdečně cévní systém Břicho a GIT Močový a pohlavní systém Kosterní a svalový systém Nervový systém a smysly Endokrinní systém Imunologický systém Kůže a její adnexa Zhodnocení pacienta dle modelu … tabulka ke stažení na: https://vswww1/Poklady%20k%20vuce/Kazuistiky.aspx Zhodnocení pacienta dle modelu V. HENDERSON 1. Dýchání 2. Výživa a hydratace 3. Vylučování 4. Pohyb 5. Spánek a odpočinek 6. Oblékání 7. Regulace tělesné teploty 8. Hygiena 9. Ochrana před nebezpečím 10. Komunikace, kontakt 11. Víra 12. Práce 13. Aktivity 14. Učení ZADÁNÍ PRO STUDENTY 1) Výše prezentovaná data pacienta v rámci prvního kroku ošetřovatelského procesu utřiďte (za využití koncepčního modelu V. Henderson) a doplňte do textu. 2) Identifikujte ošetřovatelské problémy pacienta. 3) Stanovte ošetřovatelské diagnózy dle NANDA International 2012-2014 Taxonomie II a uspořádejte je podle priorit. 4) U všech ošetřovatelských diagnóz zapište určující znaky a související faktory nebo rizikové faktory. 5) Vyberte jednu ze stanovených diagnóz a navrhněte u ní cíle, očekávané výsledky a ošetřovatelské intervence. 6) Jaká informace v kazuistice chybí? 7) Vyhledejte odbornou literaturu k danému tématu ne starší 5 let včetně zahraniční. 8) Jakým způsobem ovlivňuje životní styl pacienta vývoj aterosklerózy koronárních cév?