Kazuistika – Pacientka s bércovým vředem K hospitalizaci na chirurgické oddělení byla přijata 54letá žena pro nehojící se bércový vřed na pravé dolní končetině nad vnitřním kotníkem o velikosti 15x20 cm, který silně zapáchá. Jedná se o bércový vřed žilního původu. Pacientka se doposud léčila ambulantně v soukromé chirurgické ambulanci, kde měla docházet k převazům po 3 dnech. Na chirurgickou ambulanci se poprvé dostavila před 4 měsíci, kde udávala, že se udeřila o pedál kola do oblasti vnitřního kotníku. Zpočátku se jednalo spíše o defekt povrchový, který se hojil per primam. Na pravidelné převazy však pacientka nechodila, a proto došlo ke značné progresi defektu. Dnes při kontrole na chirurgické ambulanci lékař doporučil hospitalizaci na chirurgickém oddělení, se kterou pacientka souhlasila. Posledních 14 dnů žije pacientka v azylovém domě. Před rokem se rozvedla, dříve pracovala v třísměnném provozu v automobilové firmě. K dnešní kontrole pacientku přivedla terénní sociální pracovnice, která ji doprovodila i k hospitalizaci. Pacientka měla před několika lety problém s žílami na dolní končetině, neví už přesně jaké. TK: 160/85 mmHg. Výška: 170 cm P: 75/min. Hmotnost: 52 kg D: 20/min. BMI: 18 TT: 37,8 ˚C Pohyblivost: soběstačná Stav vědomí: plné Krevní skupina: AB * Pacientka je při vědomí, orientována místem, osobou i časem. Sluch i zrak má v pořádku. Řeč je mírně nesrozumitelná, dech páchne po alkoholu. * Pacientka je špinavá, celkově zanedbaná. * Udává silné bolesti v místě bércového vředu. * Před převazem aplikován Novalgin 5 ml i. m. * Na pravé dolní končetině se nachází bércový vřed o velikosti 15x20x2 cm, horní část rány je nekrotická se suchou spodinou, spodní část rány je zarudlá s otokem, povleklá, exudující, rána zapáchá. * Proveden stěr z rány na bakteriologické vyšetření a citlivost na ATB. * U pacientky proveden převaz rány, rána mechanicky očištěna Prontosanem, ošetřena Nu-gelem k odloučení nekrotické části, přiloženo sterilní krytí, elastické obinadlo. * Periferie na dolní končetině je v normě, prsty jsou teplé, prokrvené, puls je hmatný. * Se souhlasem pacientky pořízena fotodokumentace rány. * Subjektivně se cítí slabá a unavená, má mírnou nauzeu, ale nezvrací. · Fyziologické funkce - TT 37,8 ˚C, TK 160/80 mmHg.,D 20/min. * Oběhově je stabilní, bez dušnosti. * Přístup k udržování zdraví má negativní. Kouří 20 cigaret denně, alkohol pije pravidelně, drogy neužívá. Stravuje se nepravidelně. Udává, že se snaží dodržovat pokyny lékaře. * Denně vypije 8 piv, které považuje za pitný režim a několik černých káv. Tvrdý alkohol pije občas. * Rodinné zázemí nemá žádné. Má jednu dospělou dceru, která se s ní nestýká. * Nepracuje, na úřadu práce není vedena. V současné době se jí věnuje sociální pracovnice, ke které má důvěru. Ošetřovatelský proces u pacientky s bércovým vředem STUDENTI UTŘÍDÍ ZÍSKANÉ INFORMACE Identifikační údaje Jméno a příjmení Věk Bydliště Vzdělání středoškolské Stav rozvedená Oddělení Datum přijetí Den pobytu Sběr informací dne Důvod přijetí I 83.2 žilní městky dolních končetin se vředem i zánětem Rodinná anamnéza Osobní anamnéza Léková anamnéza Alergologická anamnéza Abúzy Gynekologická/urologická anamnéza Sociální anamnéza Pracovní anamnéza Spirituální anamnéza Lékařská diagnóza Diagnostické údaje Ordinovaná vyšetření Hodnocení Vyšetření laboratorní Hodnocení Glukóza CRP Bilirubin ALT AST GMT 7,2 mmol/l 120 mg/l 35 ųkat/l 1,25 ųkat/l 1,29 ųkat/l 1,16 ųkat/l Terapie Konzervativní léčba Dietoterapie 3 Pohybový režim Fyzioterapie Medikamentózní léčba per os s. c., i. v., i. m. Chirurgická léčba Lokální léčba/převaz Invaze Základní screeningové vyšetření sestrou Hlava a krk Hrudník a dýchací systém Srdečně cévní systém Břicho a GIT Močový a pohlavní systém Kosterní a svalový systém Nervový systém a smysly Endokrinní systém Imunologický systém Kůže a její adnexa Zhodnocení pacientky dle modelu M. Gordon tabulka ke stažení na: https://vswww1/Poklady%20k%20vuce/Kazuistiky.aspx ZADÁNÍ PRO STUDENTY 1. Výše prezentovaná data v rámci prvního kroku ošetřovatelského procesu utřiďte za využití koncepčního modelu M. Gordon, zhodnoťte a doplňte chybějící údaje. 2. Stanovte ošetřovatelské diagnózy dle NANDA International 2012-2014 Taxonomie II a uspořádejte je podle priorit. 3. U všech zvolených diagnóz zapište určující znaky a související faktory nebo rizikové faktory. 4. Vyberte dvě ze stanovených diagnóz a navrhněte u nich cíle, očekávané výsledky a ošetřovatelské intervence. 5. Jaká je příčina bércového vředu žilního původu? 6. Co si představujete pod pojmem vlhké hojení ran a jaké jsou jeho výhody? 7. Uveďte, jaký je rozdíl mezi obinadlem s krátkým a dlouhým tahem? 8. Jaké elastické obinadlo přiložíte u dané pacientky? 9. Zajistěte edukaci pacientky o nutnosti dodržování správné životosprávy, která je nezbytná k úspěšnému hojení bércového vředu. 10. Určete sociální problémy u pacientky s bércovým vředem a navrhněte jejich řešení. 11. Jaké jsou fyziologické hodnoty krevních odběrů? 12. Proveďte diskusi k dané problematice. 13. Vyhledejte dostupnou literaturu, která se týká vlhkého hojení ran.