KAZUistika – Pacientka s dyslipidémií v primární péči Identifikační údaje Jméno a příjmení K. S. Věk 46 let Bydliště Nové Záhoří Vzdělání základní Stav vdaná ambulance ordinace PL pro dospělé Datum návštěvy v ordinaci PLD 24. 9. 2013 Sběr informací dne 24. 9. 2013 Důvod návštěvy v ordinaci praktického lékaře pro dospělé Pacientka ve věku 43 let, kuchařka, navštívila PL pro dospělé v rámci pravidelné preventivní prohlídky. Pacientka trpí již od dětství nadváhou, která přetrvává do současnosti. Matka i otec pacientky též trpěli nadváhou, prarodiče pacientky také. Pacientka udává, že „všichni vždycky u nás v rodě byli vždycky tlustí, všichni rádi hodně jíme, hlavně maso, máme hospodářství a vždycky jsme si chovali několik vepříků na zabijačku, kachny a husy. Zeleninu máme rádi jenom pasírovanou přes maso“. Pacientka je vyučená kuchařka, vaří v místním pohostinství. Pacientka nikdy nedodržovala žádné diety, zhubnout se nepokoušela, protože jí vlastní nadváha nikdy nevadila a jejímu manželovi také ne. Problémy s manželem v sexuální oblasti díky nadváze pacientka žádné nemá. Pacientka nikdy nesportovala, ale dle jejích slov pohyb má, protože „v hospodářství je pořád, co dělat, člověk se moc nezastaví, když chce práci, všechno to hospodářství a rodinu zvládnout“. Pacientka udává, že v práci se stravuje tím, co se uvaří, s vedením restaurace má domluveno, že si může se slevou odkoupit jídla z restaurace pro rodinu, takže rodina má denně polévky a teplé večeře. V restauraci se vaří typická česká kuchyně, protože je o tato jídla největší zájem. O víkendech vaří tak, jak byla zvyklá se stravovat v dětství a jak vařila její matka, tedy také typickou českou kuchyni, hlavně knedlíky a omáčky, protože „manžel i děti to mají rádi“. O víkendu pravidelně a někdy i v týdnu peče moučníky, protože „manžel a synové chtějí mít pořád sladké na stole a já si také ráda sladké dám“. Pacientka nemá sebekontrolu v jídle, udává, že „jí vše, co jí chutná a jenom díky práci v hospodářství prý není ještě tlustší než je“. Nemá žádné koníčky, i ve volném čase se ráda věnuje hospodářství a péči o rodinu. Pacientka chodí pravidelně na preventivní prohlídky, protože udává, že se bojí, že „bude stejně nemocná, jako byli její rodiče, kteří oba poměrně brzy zemřeli“. Pacientka se musela několik let starat o matku, která měla silnou sklerózu a o otce po cévní mozkové příhodě, ale dělala to dle svých slov ráda, neboť je to v souladu s její vírou. Rodinná anamnéza Otec: zemřel v 71 letech na infarkt myokardu, léčil se dlouhodobě s vysokým krevním tlakem a s poruchou metabolismu lipidů. Matka: zemřela v 78 letech na cévní mozkovou příhodu, posledních několik let trpěla silnou aterosklerózou a demencí, také obézní. Sourozenci: sestra, 41 let, nadváha, léčí se s vysokým krevním tlakem. Osobní anamnéza Překonané a chronické onemocnění: prodělala běžné dětské nemoci. Hospitalizace a operace: hospitalizována kvůli infekční hepatitidě A v 11 letech. Úrazy: neprodělala žádné závažnější úrazy. Transfuze: 0 Očkování: pouze povinné Léková anamnéza Pacientka neužívá žádné léky. Vitální funkce P 71/min. D 16/min. TT: 36,6 ºC Pohyblivost: neomezena Stav vědomí: při vědomí, orientovaná Alergologická anamnéza Léky: 0 Potraviny: alergie na jahody, ořechy, kakao Chemické látky: alergie na dezinfekční přípravek ajatin Jiné: neguje Abúzus návykových látek Alkoholické nápoje: pacientka udává konzumaci sladkých likérů příležitostně, víno občas na rodinných oslavách, pivo nepije. Kouření: neguje Gynekologická anamnéza Gynekologická anamnéza: od 12 let pacientka pravidelně menstruuje, preventivní gynekologické prohlídky absolvuje pravidelně, potraty 0, interrupce 1 Sociální anamnéza Stav: vdaná Bytové podmínky: pacientka bydlí s manželem a 2 dospívajícími dětmi - dcerou a synem v rodinném domě na malé vesnici. Vztahy, role a interakce v rodině: vzájemné vztahy v rodině jsou velmi dobré a nekonfliktní. Pracovní anamnéza Kuchařka v malém pohostinství Spirituální anamnéza Věřící, katolička, pravidelně v neděli navštěvuje mši v kostele. Diagnostické údaje Ordinovaná fyzikální vyšetření Hodnocení výška, hmotnost, BMI, krevní tlak výška 160 cm, hmotnost 71 kg, BMI 27,7 (nadváha) TK 140/85 mmHg EKG bpn Vyšetření funkce štítné žlázy bpn Vyšetření laboratorní Hodnocení glykémie, celkový cholesterol, TAG, cholesterol celkový 6,9 mmol/l HDL cholesterol 0,97 mmol/l LDL cholesterol 2,2 mmol/l triacylglyceroly 2,3 mmol/l glykémie 5,7 mmol/l Lékařská diagnóza E 78.2 Poruchy metabolismu lipoproteinů. Smíšená lipoproteinémie. S ohledem na zjištěné vysoké hodnoty krevních tuků, pozitivní rodinnou anamnézu bylo pacientce provedeno kontrolní vyšetření před zahájením terapie po 1 měsíci od preventivní prohlídky. Výsledky kontrolního vyšetření ze dne 30. 10. 2013 Cholesterol celkový 7,1 mmol/l HDL cholesterol 0,98 mmol/l LDL cholesterol 2,3 mmol/l Triacylglyceroly TAG 2,2 mmol/l Aterogenní index (celkový cholesterol/HDL) Zjištěné vysoké hodnoty parametrů lipidového metabolismu přetrvávaly i při kontrolním vyšetření po 1 měsíci. Terapie Konzervativní léčba Dietoterapie Pohybový režim Medikamentózní léčba per os Amedo 10 mg tbl. denně dávkování 1-0-0 s. c., i. v., i. m. 0 Chirurgická léčba 0 Invaze 0 Doplňující terapie Režimová opatření Psychoterapie Podpůrné terapeutické aktivity Jiné ZADÁNÍ PRO STUDENTY: 1. Spočítej te hodnotu aterogenního indexu z hodnot vyšetření pacientky ze dne 30. 10. 2013, doplň do dokumentace a na základě jeho výše, uvedených parametrů a dalších aspektů vyhledejte potřebné informace v odborné literatuře a vyhodnoťte riziko pacientky ve vztahu k ateroskleróze. 2. V rámci edukace pacientky definujte zásady správné životosprávy před odběrem krve při vyšetření na krevní lipidy při podezření na dyslipidémii. 3. Definujte alespoň 3 ošetřovatelské diagnózy v souvislosti s výše uvedenými anamnestickými údaji. 4. Sestavte plán edukace pacientky v souvislosti s hlavní ošetřovatelskou diagnózou a způsob vyhodnocení efektu edukace. 5. Definujte zásady správné životosprávy u pacientů s poruchou metabolismu tuků v oblasti stravovacích zvyklostí a pohybové aktivity. 6. Definujte a doplňte do tabulky s názvem Terapie zásady zdravého stravování při poruše metabolismu tuků. 7. Navrhněte a doplňte do tabulky s názvem Terapie vhodný druh pohybové aktivity pro pacientku s ohledem na její diagnózu. 8. Do tabulky Doplňující terapie doplňte dle vlastního uvážení vhodná podpůrná opatření. 9. Vyhledejte aktuální odbornou literaturu včetně zahraniční k problematice úpravy životosprávy při diagnostikované dyslipidémii. 10. Proveďte zhodnocení pacientky dle koncepčního modelu GORDON, vyznač nalezené ošetřovatelské problémy. 1. Podpora zdraví 2. Výživa 3. Vylučování a výměna 4. Aktivita, odpočinek 5. Vnímání, poznání 6. Vnímání sebe sama 7. Vztahy mezi rolemi 8. Sexualita 9. Zvládání/tolerance zátěže 10. Životní princip 11. Bezpečnost, ochrana 12. Komfort 13. Růst, vývoj 11. PROVEĎTE zhodnocení pacientky dle modelu JOHNSON (behaviorální systém) a stanovte hlavní cíl ošetřovatelské péče dle modelu JOHNSON. 1. Sociální zařazení 2. Závislost (oblast podpory) 3. Přijímání potravy 4. Vylučování 5. Sexualita 6. Sebekontrola 7. Bezpečnost, sebeochrana