kazuistika – Pacient s emočně nestabilní poruchou osobnosti


Muž, 28 let, opakovaná psychiatrická hospitalizace, poslední pobyt před 3 lety.

K hospitalizaci pacient přišel sám bez parere.

Pacient přijat na uzavřené oddělení. Dobrovolný vstup. Vystavena PN.


 Při příjmu:

·                                          plně orientovaný

·                                          upravený

·                                          spolupracuje

·                                          navazuje oční kontakt

·                                          řeč fluentní (plynulá a pohotová řeč), odpovědi
adekvátní, bez latence

·                                          myšlení přiměřené dynamiky, koherentní, bez poruch
obsahu

·                                          pocity mikromanické, insuficience, bezradnost

·                                          poruchy vnímání neguje

·                                          forie (nálada, emotivita, cítění, afektivita) mírně
pokleslá, bezradná, emotivita přiléhá

·                                          asuicidální

·                                          bez agrese

·                                          hypersomnie

·                                          hypobulie, anhedonie, hyperrhexie

hypobulie - porucha schopnosti jednat cílevědomě a uvědoměle, nedostatek pevné vůle

anhedonie - neschopnost prožívat kladné emoce a city, neschopnost těšit se z příjemností,
neschopnost radovat se

hyperlexie - jev, kdy se dítě naučí číst ještě před nástupem do školy, někdy však bez porozumění
čtenému, u starších dětí může být hyperlexie symptomem introverze až sklonu k autismu

·                                          příbytek na váze za poslední 2 měsíce

·                                          osobnost jeví sníženou frustrační toleranci, rysy emočně
nestabilní

Medikace: nasazen Fluoxetin 20 mg/D

Somatický stav: nihil acutum, anamnesticky hypertenze, TK 130/80, P 74´


Během hospitalizace:

Na farmakoterapii pacient reagoval zvýšenou bdělostí, nervozitou, úzkostí vyžadující fakultativní
medikaci, proto snížen Fluoxetin na 10 mg/D. Pro nevyhovující vývoj stavu změněn na Deprex. Po
stabilizaci stavu přeložen na otevřené psychoterapeutické oddělení, kde se bez problémů adaptoval.


29. den hospitalizace:

·                                  v noci časté buzení bez objektivní příčiny

·                                  intermitentní tenze

·                                  bez suicidálních ideací a tendencí

·                                  apsychotický

·                                  kvalitní spolupráce

·                                  příprava na víkendovou propustku: rozbor plánu, krizové scénáře


Farmakoterapie:

Deprex 20 mg 1-0-0

Lamotrigin 25 mg 1-0-1

Rivotril 0,5 mg 0-0-0-1a1/2

Atarax 25 mg 0-1/2-1

fakultativně:

nespavost - Hypnogen 10 mg 1 tbl

úzkost - Rivotril 0, 5 mg 1 tbl


Terapeutické aktivity: červená skupina


Psychoterapie: individuální plán – individuální a skupinové psychoterapie


Režimová opatření: otevřené psychoterapeutické oddělení




Zadání pro studenty:


         Ošetřovatelský proces u pacienta s diagnózou emočně nestabilní porucha osobnosti

1)   Doplňte dle výše uvedených informací


Identifikační údaje

Jméno a příjmení

                  L. J.

                          Věk


Bydliště

                  xxx

                          Vzdělání

                                       SŠ

Stav

                  svobodný

                          Oddělení


Datum přijetí

                  x. y.

                          Den pobytu


Sběr informací dne

                  x. y.

                          Hospitalizace




Důvod přijetí



Rodinná anamnéza


Osobní anamnéza


Léková anamnéza


Alergologická anamnéza


Abúzy


Gynekologická/urologická anamnéza


Sociální anamnéza


Pracovní anamnéza


Spirituální anamnéza



Lékařská diagnóza

F 60.3 Specifické poruchy osobnosti - Emočně nestabilní porucha osobnosti



Diagnostické údaje

Ordinovaná vyšetření

                                                                          Hodnocení

vstupní laboratorní vyšetření

                             v normě

interní vyšetření

                             BPN, anamnesticky hypertenze




Terapie

Dietoterapie


Režimová opatření


Psychoterapie


Terapeutické aktivity




Medikamentózní léčba


per os


s. c., i. v., i. m.


Jiné








Základní screeningové vyšetření sestrou

Hlava a krk


Hrudník a dýchací systém


Srdečně cévní systém


Břicho a GIT


Močový a pohlavní systém


Kosterní a svalový systém


Nervový systém a smysly


Endokrinní systém


Imunologický systém


Kůže a její adnexa




Zhodnocení pacienta dle modelu ….


tabulka ke stažení na: https://vswww1/Poklady%20k%20vuce/Kazuistiky.aspx


Zadání pro studenty:


1.    Stanovte ošetřovatelské problémy pacienta.

2.    Stanovte ošetřovatelské diagnózy a uspořádejte je podle priorit.

3.    U vybrané ošetřovatelské diagnózy stanovte cíle, očekávané výsledky

a intervence.