Kazuistika – Pacientka s dg. hrozící potrat v I. trimestru IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: P. L. Pohlaví: žena Datum narození: 1990 Věk: 24 Adresa trvalého bydliště: Praha RČ: 900000/0000 Pojišťovna: Všeobecná zdravotní pojišťovna 111 Datum přijetí: 8. 10. 2014 Vzdělání: vyučená Zaměstnání: kadeřnice Stav: svobodná Státní příslušnost: ČR Kontaktní osoby k podávání informací: partner, rodiče Typ přijetí: neodkladné Oddělení: konzervativní oddělení Důvod přijetí udávaný pacientem: „Chtěné těhotenství 11. týden, několik dní mě pobolívá břicho a dnes jsem začala krvácet.“ Medicínská diagnóza hlavní: Abortus imminens grav. 11+2 Medicínské diagnózy vedlejší: Hypotyreóza HODNOTY ZJIŠŤOVANÉ PŘI PŘÍJMU TK: 115/65 mmHg P: 89/min. D: 22/min. TT: 37,0 °C Pohyblivost: přivezena na lehátku Stav vědomí: při vědomí, orientovaná Krevní skupina: A negativní Výška: 172 cm Hmotnost: 72 kg BMI: 24,3 Důvod přijetí: 8. 10. 2014 v 17:50 hodin přijata vystrašená, uplakaná pacientka s hrozícím potratem v 11. týdnu gravidity. Jedná se o velmi vytoužené a chtěné těhotenství. Při příjmu změřeny vitální funkce: TK 115/65 mmHg, P 89/min., TT 37,0 °C. Provedeno UZ vyšetření – 1 plod, akce srdeční +, na přední stěně dělohy hematom 3x2 cm, okolí bpn. Průběh hospitalizace: Pacientce bylo vysvětleno, že krvácení způsobuje vyprazdňující se hematom v děloze a nemusí to být vždy známka potratu. Doporučen klidový režim (pouze WC a sprcha) a hlavně odpočinek, spánek. Smí zatím pouze tekutiny, vzhledem k možnosti potratu a nutnosti poté provést RCUI (revizi cavi uteri instrumentalis). Monitorace krvácení a uklidňování pacientky. 2. den hospitalizace krvácení ustává, bolestivost v podbřišku přetrvává. Za pacientkou odpoledne přichází partner a rodiče – po jejich odchodu je pacientka pozitivněji naladěna. 3. den provedeno kontrolní UZ (bez známek hematomu). Pacientka je po rozhovoru s lékařem propuštěna do domácí péče. Vzhledem ke stálým mírným bolestem v podbřišku je pacientce doporučeno pokračovat nadále v pracovní neschopnosti, dodržovat klidový režim a ev. počítat s možností rizikového těhotenství (po celou jeho dobu). ANAMNÉZA Rodinná anamnéza: Matka: 48 let, hypotyreóza Otec: dlouho se léčil se srdcem, zemřel v 56 letech Sourozenci: 1 bratr, zdráv Děti: 0 Osobní anamnéza: Překonaná onemocnění: běžné dětské nemoci Chronická onemocnění: hypotyreóza Hospitalizace a operace: 2004 appendektomie (FN Motol) Úrazy: 2009, zlomenina levého bérce na lyžích Transfuze: 0 Očkování: běžná dětská povinná očkování Léková anamnéza Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Letrox tbl. 50 mg 1-0-0 hormon štítné žlázy Alergologická anamnéza: Léky: neguje Potraviny: neguje Chemické látky: neguje Jiné: pyl, prach Abúsy: Alkohol: občasná konzumace Kouření: 0 Káva: 2x denně Léky: neguje Jiné drogy: neguje Gynekologická anamnéza: Menarché: od 13 let, pravidelná 30/6, bolestivá Poslední menstruace: 21. 7. 2014 Porody: 0 Aborty: 1 Poslední gynekologická prohlídka: 30. 9. 2014 Samovyšetřování prsu: neprovádí Sociální anamnéza: Stav: svobodná Bytové podmínky: garsonka, s partnerem Pracovní anamnéza: Vzdělání: vyučena Pracovní zařazení: kadeřnice Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: 0 Ekonomické podmínky: dobré Spirituální anamnéza: Religiózní praktiky: ateistka MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT ORDINOVANÁ VYŠETŘENÍ: UZ břicha Vyšetření krve ze dne 8. 10. 2014 Biochemické vyšetření: Na 139 mmol/l K 3,9 mmol/l Cl 102 mmol/l urea 4,2 mmol/l kreatinin 59 mmol/l CRP 82 amyláza 0,42 ukat/l AST 0,29 ukat/l ALT 0,27 ukat/l glykémie 3,5 mmol/l Krevní obraz: Erytrocyty 3,25x10^12/l Leukocyty 11,5x10^9/l Hemoglobin 102 g/l Hematokrit 0,302 Trombocyty 123x10^9/l Koagulační vyšetření: APTT 30,1 INR 1,17 HCG: 12911 UI/ml KONZERVATIVNÍ LÉČBA: Dieta: při příjmu NPO (nic per os) Pohybový režim: relativní klid RHB: klidový režim Výživa: 3 (racionální) Medikamentózní léčba: Protazin drg. 25 mg 1-0-1 Plegomazin drg. 12,5 mg 1-1-1 Acidum folicum drg. 1-0-0 Per os: pouze tekutiny Intravenózní (upravovány dle zdravotního stavu a potřeby): 0 Infuzní terapie: 0 Subkutánně: 0 Jiná: 0 CHIRURGICKÁ LÉČBA: sine Ošetřovatelský proces u pacientky s hrozícím potratem v I. trimestru STUDENTI UTŘÍDÍ ZÍSKANÉ INFORMACE Identifikační údaje Jméno a příjmení Věk Bydliště Vzdělání Stav Oddělení Datum přijetí Den pobytu Sběr informací dne Pooperační den Důvod přijetí Rodinná anamnéza Osobní anamnéza Léková anamnéza Alergologická anamnéza Abúzy Gynekologická/urologická anamnéza Sociální anamnéza Pracovní anamnéza Spirituální anamnéza Lékařská diagnóza Diagnostické údaje Ordinovaná vyšetření Hodnocení Vyšetření laboratorní Hodnocení Terapie Konzervativní léčba Dietoterapie Pohybový režim Fyzioterapie Medikamentózní léčba per os s. c., i. v., i. m. Chirurgická léčba Lokální léčba/převaz Invaze Zhodnocení pacientky dle modelu … tabulka ke stažení na: https://vswww1/Poklady%20k%20vuce/Kazuistiky.aspx Zhodnocení pacientky dle modelu M. GORDON 1. Podpora zdraví 2. Výživa 3. Vylučování a výměna 4. Aktivita, odpočinek 5. Vnímání, poznání 6. Vnímání sebe sama 7. Vztahy 8. Sexualita 9. Zvládání zátěže, odolnost vůči stresu 10. Životní princip 11. Bezpečnost, ochrana 12. Komfort 13. Růst, vývoj ZADÁNÍ PRO STUDENTY: 1) Stanovte ošetřovatelské problémy pacientky v rámci holistické filosofie při propuštění z nemocnice. 2) Výše prezentovaná data pacientky v rámci prvního kroku ošetřovatelského procesu utřiďte (za využití koncepčního modelu M. Gordon) a doplňte do textu. 3) Výše prezentovaná data v rámci prvního kroku ošetřovatelského procesu zhodnoťte a doplňte chybějící údaje. 4) Stanovte ošetřovatelské diagnózy dle NANDA International 2012-2014 Taxonomie II a uspořádejte je podle priorit. 5) U všech zvolených diagnóz zapište určující znaky a související faktory nebo rizikové faktory. 6) Vyberte jednu ze stanovených diagnóz a navrhněte u ní cíle, očekávané výsledky a ošetřovatelské intervence. 7) K výsledkům laboratorních vyšetření zapište, zda jsou v normě či patologické. 8) K navrženým ošetřovatelským intervencím proveďte kritickou analýzu. 9) Proveďte diskusi k dané problematice. 10) V závěru kazuistiky se vyjádřete k vypracované kazuistice.