Kazuistika – Pacient s hypertenzí Identifikační údaje Jméno a příjmení X. Y. Věk 63 let Bydliště Praha 6 Vzdělání důchodce (dříve horník) Stav vdovec Oddělení interní Datum přijetí 18. 12. 2014 Den pobytu 2. Sběr informací dne 19. 12. 2014 Důvod přijetí Pacient v ranních hodinách pociťoval kruté bolesti hlavy, nemohl přes noc spát. Zamotala se mu hlava při vstávání z lůžka, málem upadl, měl velký strach. Posledních čtrnáct dní několikrát pocítil závrať, točení hlavy, hučení v uších. Naposledy po svém návratu z noční služby vrátného v dopravních podnicích, kde pět let pracuje jako brigádník. Přes noc vykouřil krabičku cigaret, vypil dvě kávy. Praktickou lékařku navštěvuje pravidelně, měří mu krevní tlak. Loni byl hospitalizován se svalovými záškuby HK na neurologickém oddělení. Žije sám, má přítelkyni sousedku, která se mu občas stará o domácnost. Děti bydlí v Brně, navštěvují ho pouze 2x ročně. Fyzikální vyšetření Výška 168 cm Hmotnost 135 kg Pulz 82/min. Dech 20/min. TK 165/105 mmHg. Teplota 36,5 °C Dieta 9 (diabetes mellitus) Pohybový režim volný po oddělení Další závažné informace/alergie 0 Lékařská diagnóza 1) Hypertenze těžká 2) Diabetes mellitus II typu 3) Cholecystolithiasis 4) ICHS bilaterální dekompenzovaná 5) Ascites, edémy DK Diagnostické údaje Použitá metoda Hodnocení KO+diff. snížená hladina erytrocytů Glykemie zvýšená hodnota 9,5 mmol/l Screening snížená hodnota Na EKG, oční vyšetření hypertrofie levé komory, oční vyšetření - retinopatie, známky drobného krvácení Terapie Konzervativní léčba Dietoterapie dieta č. 9 (diabetická) Pohybový režim volný po oddělení Fyzioterapie 0 Medikamentózní léčba per os Apo-Furosemid 40 tbl. 2-1-0 Isomack R drg. 1-1-0 Hydrochlorothiazid tbl. 1-0-0 Prednison 5 mg tbl. 1-0,5-1 Plendil 10 mg tbl. 0,5-0-0 Aktiferin drg. 1-0-0 KCl tbl. 1-1-1 Gopten tbl. 1-0-0 s. c., i. v., i. m. Inzulin HMR 6–6–4 j. Inzulin NPH 14–0–8 j. Chirurgická léčba 0 Ostatní medikace 0 Invaze Zhodnocení pacienta dle modelu GORDON 1. Podpora zdraví cítí se docela dobře, snaží se hodně chodit, prodělal hodně angín 2. Výživa chuť na jídlo má neustále, dietu příliš nedodržuje, přibral 6 kg za poslední rok 3. Vylučování a výměna v domácním prostředí bez potíží, stolice 5x týdně, potí se - deodoranty nepoužívá 4. Aktivita, odpočinek běžné domácí práce, nakupování bez problémů, TV, křížovky 5. Vnímání, poznání sluch dobrý, řeč plynulá, zrak zhoršený nosí brýle, paměť neporušená 6. Vnímání sebe sama společenský, spíše optimista, někdy bývá nervózní, chová se přátelsky 7. Vztahy bydlí sám na sídlišti, s rodinou se stýká jen o svátcích 8. Sexualita sexuální obtíže nemá 9. Zvládání zátěže, odolnost vůči stresu stres zvládá s obtížemi, kamarády nemá, prospí většinou celou noc, po obědě spí asi hodinu, v poslední době má hrozné sny, probudí se opocený, nepamatuje si jejich obsah 10. Životní princip na prvním místě má zdraví, potom práci 11. Bezpečnost, ochrana pacient má oslabený imunitní systém z důvodu DM 12. Komfort pacient občas pociťuje velkou bolest hlavy hlavně po velké zátěži (např. po noční službě) 13. Růst, vývoj v dětství neměl žádné problémy ZADÁNÍ PRO STUDENTY: 1) Stanovte ošetřovatelské problémy pacienta v rámci holistické filosofie. 2) Výše prezentovaná utříděná data v rámci prvního kroku ošetřovatelského procesu za využití koncepčního modelu M. Gordon zhodnoťte a doplňte chybějící údaje. 3) Stanovte ošetřovatelské diagnózy dle NANDA International 2012-2014 Taxonomie II a uspořádejte je podle priorit. 4) U všech zvolených diagnóz zapište určující znaky a související faktory nebo rizikové faktory. 5) Vyberte jednu ze stanovených diagnóz a navrhněte u ní cíle, očekávané výsledky a ošetřovatelské intervence. 6) Jaké jsou zásady diabetické diety? 7) Promyslete možná edukační témata u pacienta s hypertenzí? 8) Jaké jsou zásady aplikace inzulínu? 9) Jaké jsou komplikace aplikace inzulínu? 10) Vyhledejte odbornou literaturu k danému tématu ne starší 5 let včetně zahraniční. 11) Jaké může mít psychické a sociální problémy pacient s hypertenzí? 12) K výsledkům laboratorních vyšetření zapište referenční hodnoty a uveďte možné důvody jejich odchylky. 13) U medikamentózní léčby určete skupinu léku a znalosti sestry, které potřebuje k bezpečnému podání léku. 14) K navrženým ošetřovatelským intervencím proveďte kritickou analýzu. 15) Proveďte diskusi k dané problematice. 16) V závěru kazuistiky se vyjádřete k vypracované kazuistice.