Kazuistika – Pacient s karcinomem plic 2 Na oddělení plicní chirurgie byl hospitalizován 62letý pacient s bronchogenním karcinomem s metastázemi v játrech a ve skeletu. V roce 2012 byl pacient odeslán praktickým lékařem ke kompletnímu vyšetření na základě popsaných příznaků pacientem, kde byl diagnostikován cytologicky malobuněčný, bronchogenní karcinom. U pacienta proběhla první série chemoterapie. Dnes pacient přichází z důvodu zhoršení zdravotního stavu. Cítí se velmi unavený a slabý. Během týdne zhubnul 2 kg, má nechutenství. Saturace kyslíku je 87 %, TT 37,2 ^˚C. Pacient je dušný, vykašlává hustý hlen. Močí spontánně, poslední stolice byla včera, občas mívá zácpu. Pacient je orientovaný a soběstačný. V posledních dnech má silné bolesti v oblasti bederní páteře, které mu vystřelují do oblasti levého kyčelního kloubu. Z důvodu přenesené bolesti do oblasti kyčelního kloubu používání k odlehčení hůl, kterou měl doma. Má obavy o svůj zdravotní stav. TK: 160/85 mmHg Výška: 178 cm P: 90/min. Hmotnost: 62 kg D: 24/min. BMI: TT: 37,2 °C Pohyblivost: poloha na zádech Stav vědomí: plné Krevní skupina: B+ * Pacient je při vědomí, orientovaný všemi směry. * V levém předloktí má zajištěnou i. v. kanylu – kape Aminophyllin 1 amp. ve 100 ml fyziologického roztoku. * Podán Mucosolvan sol. 5 ml per os * Sledovány fyziologické funkce: TK 160/85 mmHg, P 90/min., D 24/min., TT 37,2 ^˚C, saturace 87 %. * Pacient má klidovou dušnost * Podáván kyslík kyslíkovými brýlemi 5 l/min * Pacient zaujímá zvýšenou polohu * Provedeny základní krevní odběry dle ordinace lékaře, CT hrudníku a scintigrafii plic * Dle vyhodnocení Barthelové je pacient soběstačný. * Pacient má dietu č. 3+Nutridrink 1x denně. * Po dobu hospitalizace bude provádět dechovou gymnastiku. * Pacient si stěžuje na bolest v oblasti bederní páteře a kyčelního kloubu, intenzitu bolesti hodnotí stupněm č. 6, při využití numerické škály bolesti 0-10. Ošetřovatelský proces u pacienta s bronchogenním karcinomem STUDENTI UTŘÍDÍ ZÍSKANÉ INFORMACE Identifikační údaje Jméno a příjmení Věk 62 let Bydliště Vzdělání středoškolské Stav ženatý Oddělení plicní chirurgie Datum přijetí Den pobytu Sběr informací dne Důvod přijetí Rodinná anamnéza matka zemřela na ICHS v 80 letech, otec v 58 letech na Ca plic Osobní anamnéza Léková anamnéza Alergologická anamnéza Abúzy alkohol nepije, jen příležitostně, kouřil 15-20 cigaret denně, káva 2x denně Gynekologická/urologická anamnéza samovyšetřování varlat neprovádí Sociální anamnéza žije s manželkou a dcerou v rodinném domě Pracovní anamnéza montér Spirituální anamnéza ateista Lékařská diagnóza Bronchogenní karcinom plic s metastázami v játrech a ve skeletu Diagnostické údaje Ordinovaná vyšetření Hodnocení Scintigrafie skeletu, CT hrudníku Vyšetření laboratorní Hodnocení Biochemické vyš. krve, KO,moč+sed. Terapie Konzervativní léčba Dietoterapie 3 (racionální)+Nutridrink 1x denně Pohybový režim Fyzioterapie dechová gymnastika Medikamentózní léčba per os Diazepam 10 mg tbl. na noc Mucosolvan 5 ml sol. 6-12-17 Berodual sp. 8-16-24 Transtec 52,5 mg v neděli ráno a ve čtvrtek večer – náplast s. c., i. v., i. m. Novalgin 3x denně při bolesti à 8 hod. i. v. Chirurgická léčba Lokální léčba/převaz Invaze periferní žilní katétr 1. den Zhodnocení pacienta dle modelu M. Gordonové tabulka ke stažení na: https://vswww1/Poklady%20k%20vuce/Kazuistiky.aspx ZADÁNÍ PRO STUDENTY: 1. Výše prezentovaná data v rámci prvního kroku ošetřovatelského procesu utřiďte za využití koncepčního modelu M. Gordon, zhodnoťte a doplňte chybějící. 2. Stanovte ošetřovatelské diagnózy dle NANDA International 2012-2014 Taxonomie II a uspořádejte je podle priorit. 3. U aktuálních ošetřovatelských diagnóz zapište určující znaky a související faktory a u potenciálních ošetřovatelských diagnóz stanovte rizikové faktory. 4. Vyberte dvě ze stanovených diagnóz a navrhněte u nich cíle, očekávané výsledky a ošetřovatelské intervence. 5. Přiřaďte jednotlivě užívané léky pacientem do lékových skupin. 6. Podle jaké stupnice budete posuzovat bolest u pacienta? 7. Jakou škálu použijete pro zhodnocení rizika infekce u zavedené periferní žilní kanyly? 8. Vypočítejte u pacienta BMI. 9. Vysvětlete zásady, které musí sestra znát a dodržovat při podávání kyslíkové terapie. 10. Jak vyhodnotíte u pacienta riziko pádu? 11. Edukujte pacienta o významu podávání Nutridrinku. 12. Uveďte zásady, které musí sestra dodržet při používání náplasti Transtec. 13. Proveďte diskusi k dané problematice. 14. V závěru kazuistiky se vyjádřete k vypracované kazuistice.