Kazuistika – Pacientka s korekcí arteriální hypertenze Důvod přijetí: 50letá pacientka byla odeslána praktickým lékařem k hospitalizaci na interní klinice. U pacientky přítomen rizikový faktor - rezistentní hyperlipoproteinemie. Opakovaně zjištěn vysoký krevní tlak, často silné bolesti hlavy. Pacientka přijata pro korekci hypertenze a k vyloučení její sekundární etiologie. Hodnoty zjištěné při příjmu: - Pacientka je při plném vědomí, orientovaná místem, osobou i časem, spolupracuje, v celkově dobrém stavu, kůže čistá, turgor kožní v normě, sliznice vlhké, čisté, podkoží přiměřené, bolest hlavy nyní mírná. - Hlava a krk: hlava symetrická, zornice izokorické, skléry bílé, spojivky růžové, nos volný, čistý, mandle čisté, krk souměrný, uzliny nezvětšeny, náplň krčních žil nezvětšena - Hrudník: v klidu dýchání volné, čisté, akce srdeční pravidelná, ozvy ohraničené, pulsace hmatné - Břicho: klidné, měkké, pohmatově nebolestivé, peristaltika volná, bez hmatné patologické odolnosti. Játra nezvětšena, slezina nehmatná - Končetiny: symetrické, bez omezení hybnosti, bez otoků. Meningeální jevy negativní Fyzikální vyšetření 1. den hospitalizace: - Výška: 155 cm - Hmotnost: 85 kg - BMI: 36 - TK: 170/100 mmHg. - Puls: 78/min. - Dech: 16/min. - Teplota: 36,6 ˚C - SpO2: 98 % - Pohybový režim: volný Ošetřovatelský proces u pacientky s korekcí arteriální hypertenze Identifikační údaje: Jméno a příjmení L. Z. Věk 50 let Bydliště Praha Vzdělání středoškolské Stav rozvedená Oddělení interní Datum přijetí 6. 9. 2014 Den pobytu 1. Sběr informací dne 6. 9. 2014 Důvod přijetí: Pacientka přijata pro korekci hypertenze a k vyloučení sekundární etiologie, rizikový faktor – k terapii rezistentní hyperlipoproteinemie. Rodinná anamnéza otec+karcinom plic, matka se léčí na arteriální hypertenzi, sourozence nemá, 1 dcera zdravá Osobní anamnéza v dětství běžné nemoci Arteriální hypertenze nejasné etiologie Hyperlipoproteinemie Operace: 0, Úrazy: 0, Bezvědomí: 0, Křeče: 0 Zvýšená krvácivost: 0 Transfuze: 0, Dieta: 0 Alergologická anamnéza neguje Abúzy neguje Gynekologická/urologická anamnéza bez potíží, 1 porod přirozenou cestou bez komplikací, gynekologické vyšetření pravidelně podstupuje Sociální anamnéza žije s přítelem v panelovém domě Pracovní anamnéza manažerka Spirituální anamnéza ateistka Léková anamnéza – chronická: Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Isoptin SR tablety 240 mg 0-0-1 Sortis tablety 20 mg 0-1-0 Lékařská diagnóza: Arteriální hypertenze nejasné etiologie Hyperlipoproteinemie Diagnostické údaje: Ordinovaná vyšetření Hodnocení Interní vyšetření EKG - bez patologického nálezu ECHO – lehká koncentrická hypertrofie levé komory RTG - bez patologického nálezu dnes napojen tlakový Holtr (24 hodinové monitorování krevního tlaku) Vyšetření laboratorní Hodnocení Krev, moč Probíhá vyšetřovací program na posouzení hormonální aktivity nadledvin (ionty, kortizol, močové katecholaminy, močový kortizol), dále krevní obraz, koagulace. Terapie: Konzervativní léčba Dietoterapie vanilmandlová dieta (VMK), po programu vyšetření – redukční dieta Pohybový režim 1 - volný Medikamentózní léčba per os Isoptin SR 240 mg 1 tbl. 0-0-1 Sortis 20 mg 1 tbl. 0-1-0 Ataralgin 1 tbl. při bolesti, dle potřeby (maximálně 3 tbl. za 24 hodin) Zhodnocení pacienta dle modelu GORDON: 1. Podpora zdraví Se svým zdravotním stavem pacientka není spokojená, cítí se nemocně, i když navštěvuje lékaře a užívá léky pravidelně. 2. Výživa U pacientky nadváha, BMI 36. Od praktického lékaře poučena o redukci hmotnosti, ke které se zatím neodhodlala. Chrup zdravý. Pitný režim pacientka dodržuje cca 1,5 l denně. 3. Vylučování a výměna Mikce, defekace bez komplikací, pravidelná. Pacientka plně kontinentní. 4. Aktivita, odpočinek Pravidelně ani rekreačně nesportuje. Věnuje se spíše procházkám. V poslední době se cítí více unavená. Stěžuje si na nekvalitní spánek, problémy s usínáním a časté buzení. Barthelové test: 100 bodů 5. Vnímání, poznání Percepce bez komplikací. Používá brýle na čtení, očního lékaře navštěvuje pravidelně. Paměť a myšlení jsou přiměřené věku. 6. Vnímání sebe sama Pacientka přes dostatečnou informovanost o nemoci, nevyrovnaná se svojí nemocí, ale má strach z komplikací. 7. Vztahy Pacientka žije s přítelem, vztahy v rodině dobré. 8. Sexualita Pacientka sexuálně aktivní, bez komplikací. 9. Zvládání zátěže, odolnost vůči stresu Pacientka se snaží snášet strach, oporou je rodina a přátelé. 10. Životní princip Pacientka je ateistka. V životě jí záleží nejvíce na rodině. 11. Bezpečnost, ochrana Bez komplikací. V nemocnici se cítí v bezpečí, personálu důvěřuje. Riziko pádu: 1 bod, Nortonové stupnice: 30 bodů. 12. Komfort Pacientka mírně nervózní, dlouhodobě jí trápí bolest hlavy, intenzity 3-4 (na 10 stupňové VAS). 13. Růst, vývoj Bez komplikací, bez zdravotního handicapu. ZADÁNÍ PRO STUDENTY: 1. Stručně charakterizujte arteriální hypertenzi, včetně klinického obrazu. 2. Stručně popište vliv hormonální aktivity nadledvin na hypertenzi. 3. Stanovte ošetřovatelské problémy 50leté pacientky 1. den hospitalizace. 4. Stanovte ošetřovatelské diagnózy dle NANDA International 2012-2014 Taxonomie II a uspořádejte je podle priorit. 5. U všech zvolených diagnóz zapište určující znaky a související faktory nebo rizikové faktory. 6. Navrhněte cíle, očekávané výsledky a ošetřovatelské intervence. 7. K navrženým ošetřovatelským intervencím proveďte kritickou analýzu. 8. Popište, v čem spočívá dieta VMK (pro odběr moče na kyselinu vanilmandlovou)? 9. Navrhněte edukaci v rámci redukční diety. 10. U medikamentózní léčby určete skupinu léku a znalosti sestry, které potřebuje znát k bezpečnému podání léku. 11. Proveďte diskusi k dané problematice. 12. Navrhněte doporučení pro praxi. 13. V závěru kazuistiky se vyjádřete k vypracované kazuistice.