kazuistika – Pacient s lehkou mentální retardací


Muž, 43 let, 1. psychiatrická hospitalizace, lehká mentální retardace, od 4 let epileptik, omezená
svéprávnost (opatrovníkem matka, která je t. č. vážně nemocná).

Pacient přišel v doprovodu bratra z chráněného bydlení, ze kterého byl pro agresivní chování
vyloučen.


Při příjmu byl pacient naléhavý a obtížně usměrnitelný. Přijat na uzavřené oddělení. Nedobrovolný
vstup.

Na oddělení stupňující se neklid, nezvladatelnost a nepřizpůsobení se režimu oddělení, proto
přeložen 17. den hospitalizace na jiné uzavřené oddělení.

Po překladu vysazen Escitalopram pro elevaci forie a nekritické produkce ("chce být záchranář"),
Cisordinol pro flekční držení těla a třes a Levetiracetam. Poté titrován Quetiapin, na dávce 350
mg/denně zklidněn, zvládal pobyt na oddělení. Pro útlum snížený Quetiapin 150 mg/d, poté přes
trvající PM inhibici naléhavý a konfliktogenní.

Po převodu na Risperidon bez zlepšení stavu, v popředí expy rigidita.

Režim postupně zvolňován, vycházky a propustky s bratrem.

Během propustky před 14 dny dekompenzace epilepsie, titrován LMT (Lamotrigin) na 300mg (poté
hladina 13,2 mg/l, max. hladina 14 mg/l). Po převodu z Risperidonu na Aripiprazol odeznělo flekční
držení.


56. den hospitalizace:

·                                          aktuálně klidnější

·                                          intermitentně naléhavý

·                                          odklonitelný, usměrnitelný

·                                          opakovaně žádá pacient o překlad na jiné oddělení z
důvodu silně rušivého pacienta

·                                          odpovídající komunikační, sociální dovednosti LMR


Somatický stav:

·                                  st. p.EPI paroxysmu před 14 dny

·                                  jinak BPN


Ordinovaná vyšetření: KO+diff., JT, VPL à 14 dní


Plán: nácvik sociálních dovedností (objednán - v pořadí)


Farmakoterapie:

Abilify tbl.15 mg 1-0-0

Depakine chrono tbl. 300 mg 2-0-0-2

Lamotrigin tbl. 100 mg 1-1-0-1

Rivotril tbl. 0,5 mg 1-1/2-0-1 a 1/2 (při útlumu nepodávat)

fakultativně:

neklid, agrese - Zyprexa 1 amp. i. m.

neklid - Apaurin 10 mg/2 ml 1 amp. i. m.

expy sy - Akineton 2 mg 1 tbl

epi parox - Epanutin 250 mg/5 ml 1 amp i. m.


Terapeutické aktivity: aktivizace na oddělení

Režimová opatření: pobyt na oddělení, vycházky s rodinnými příslušníky



Zadání pro studenty:


                   Ošetřovatelský proces u pacienta s lehkou mentální retardací


1)   Doplňte dle výše uvedených informací.


Identifikační údaje

Jméno a příjmení

                  P. S.

                          Věk


Bydliště

                  xxx

                          Vzdělání

                                       -

Stav

                  svobodný

                          Oddělení


Datum přijetí

                  x. y.

                          Den pobytu


Sběr informací dne

                  x. y.

                          Hospitalizace




Důvod přijetí



Rodinná anamnéza


Osobní anamnéza


Léková anamnéza


Alergologická anamnéza


Abúzy


Gynekologická/urologická anamnéza


Sociální anamnéza


Pracovní anamnéza


Spirituální anamnéza



Lékařská diagnóza

F 70.1 Lehká mentální retardace - významná porucha chování, vyžadující pozornost nebo léčbu

G 40.1 Epilepsie


Diagnostické údaje

Ordinovaná vyšetření

                                                                          Hodnocení

vstupní laboratorní vyšetření

                             v normě

interní vyšetření

                             epilepsie, lehká mentální retardace, dále BPN




Terapie

Dietoterapie


Režimová opatření


Psychoterapie


Terapeutické aktivity




Medikamentózní léčba


per os


s. c., i. v., i. m.


Jiné








Základní screeningové vyšetření sestrou

Hlava a krk


Hrudník a dýchací systém


Srdečně cévní systém


Břicho a GIT


Močový a pohlavní systém


Kosterní a svalový systém


Nervový systém a smysly


Endokrinní systém


Imunologický systém


Kůže a její adnexa




Zhodnocení pacienta dle modelu ….


tabulka ke stažení na: https://vswww1/Poklady%20k%20vuce/Kazuistiky.aspx


Zadání pro studenty:


2)   Identifikujte chybějící informace.

3)   Stanovte ošetřovatelské diagnózy a uspořádejte je podle priorit.

4)   U vybrané ošetřovatelské diagnózy stanovte cíle, očekávané výsledky

a intervence.

5)   Navrhněte oblasti pro dohled.

6)   Navrhněte plán aktivizace.