kazuistika - Pacientka s mentální bulimií v primární péči Identifikační údaje Jméno a příjmení H. H. Věk 16 let Bydliště Benešov u Prahy Vzdělání základní Stav svobodná ambulance ordinace praktického lékaře pro děti a dorost Datum návštěvy v ordinaci PLD 15. 5. 2013 Sběr informací dne 15. 5. 2013 Důvod návštěvy v ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost Pacientka H. H. ženského pohlaví, 16 let, svobodná, studující gymnázium v Benešově, ateistka, nekuřačka, bydlí s rodiči v panelovém bytě 3+1 v Benešově, vztahy s rodiči i mladší sestrou jsou velmi dobré, studijní výsledky nadprůměrné. Pacientka se dostavila do ordinace praktického lékaře pro děti a dorost v doprovodu matky i otce. Jako důvod návštěvy praktického lékaře udává matka, že opakovaně slyšela dceru, jak zvrací na toaletě, avšak dcera tuto skutečnost opakovaně popírala. Při úklidu balkonu matka objevila nádobu plnou zvratků a poté se jí dcera přiznala, že si po požití jídla záměrně vyvolává zvracení. Rodiče po vzájemné dohodě žádají o pomoc praktického lékaře pro děti a dorost, návštěvu psychiatrické ambulance zásadně odmítají. Pacientka H. H. lékaři sděluje, že již od dětství vždy ráda jedla, nejraději sladkosti u babiček o víkendech a o prázdninách. Matka doma nepekla, sama má nadváhu a nechtěla, aby byla dcera obézní. Pacientka přiznala, že jí mírná nadváha nevadila až do doby nástupu na gymnázium, kde se seznámila se spolužákem D. J. a začala s ním chodit, což je asi půl roku. D. J. pacientce několikrát naznačil, že mu vadí její mírná nadváha a opakovaně ji žádal, aby se snažila zhubnout. Pacientka se začala cítit „velmi tlustou“ a začala používat projímadla, která si zakoupila v lékárně a začala si opakovaně vyvolávat zvracení po požití většího množství jídla. Pacientka přiznává, že jídlo se stalo středem jejího zájmu, má dny, kdy příjem potravy omezí na naprosté minimum, ale také má záchvaty, kdy zkonzumuje vše, co se nachází doma v chladničce a co si nakoupí. Poté ale má hned pocit viny za své chování a vše za pomoci mechanického dráždění a pití slané vody zase vyzvrátí. Touto metodou se jí podařilo i přes záchvaty přejídání zhubnout 14 kg v posledních 6 měsících. Rodiče byli potěšeni, že dcera hubne, ale pouze do chvíle, než matka objevila na balkoně zvratky a uvědomila si problém dcery. Rodiče žádají PLDD o pomoc a slibují maximální podporu dceři. Pacientka má největší obavu, že když si přestane vyvolávat zvracení, začne zase přibírat na váze a z tohoto důvodu se s ní spolužák D. J. přestane stýkat. Rodinná anamnéza ROtec: 42 let zdráv MMatka: 39 let, zdráva Sourozenci: sestra, 12 let, zdráva Osobní anamnéza Překonané a chronické onemocnění: prodělala běžné dětské nemoci Hospitalizace a operace: 0 Úrazy: neprodělala žádné závažnější úrazy Transfuze: 0 Očkování: povinné a nadstandardní očkování proti klíšťové encefalitidě a meningokokové meningoencefalitidě Léková anamnéza Pacientka si poslední cca půl roku kupuje v lékárně projímadla všech druhů, zejména čípky Dulcolax, Guttalax kapky a Standalax tablety. Současně užívá doplňky stravy, např. KNEIPP bylinky v tobolkách na odvodnění a podobné přípravky. Alergologická anamnéza Léky: pacientka neužívá žádné léky předepsané lékařem. Potraviny: neguje Chemické látky: neguje Jiné: neguje Abúzus návykových látek Alkoholické nápoje: výjimečně na rodinných oslavách 2 dcl vína, pivo ani tvrdý alkohol pacientka nepije vůbec. Kouření: 0 Gynekologická anamnéza Gynekologická anamnéza: od 12 let pacientka pravidelně menstruuje, avšak v posledních 2 měsících začala menstruovat nepravidelně. Pacientka neužívá hormonální antikoncepci, sexuální styk dosud neměla. Sociální anamnéza Stav: svobodná Bytové podmínky: pacientka bydlí s rodiči a mladší sestrou v panelovém domě v Benešově v bytě 3+1, pokoj sdílí s mladší sestrou. Vztahy, role a interakce v rodině: vzájemné vztahy v rodině jsou dobré. Mladší sestra sice o zvracení své sestry věděla, ale byla požádána, aby rodičům nic nesdělovala. Pracovní anamnéza studující střední školy Spirituální anamnéza ateistka Ordinovaná vyšetření: kompletní laboratorní vyšetření, RTG, EKG, SONO, endokrinologické vyšetření, neurologické vyšetření, sérové hladiny hormonů, EEG, psychologické vyšetření Symptomy signalizující nezbytnost hospitalizace (bradykardie (TF<45/min.), poruchy srdečního rytmu, hypotenze (TK<80/50 mmHg), posturální hypotenze, hypokalemie, hypofosfatemie, hypoglykemie, dehydratace, pokles tělesné hmotnosti pod 75 % výchozí hodnoty před začátkem onemocnění, tělesná teplota<35 °C a známky hepatálního a renálního postižení) u pacientky zjištěny nebyly. V případě pacientky H. H. se na základě výsledků vyšetření a požadavků pacientky a její rodiny jedná o možnost ambulantní léčby onemocnění v rámci primární péče. Diagnostické údaje Ordinovaná vyšetření Hodnocení vstupní laboratorní vyšetření hraniční hypokalemická alkalóza, zvýšení HDL cholesterolu, snížené hodnoty koncentrace albuminu, prealbuminu, transferinu, cholinesterázy, snížení absolutního počtu lymfocytů, zvýšené jaterní testy RTG plic bpn EKG bpn SONO bpn EEG bpn Neurologické vyšetření bpn Endokrinologické vyšetření lehce snížená hladina trijodtyroninu T3 Psychologické vyšetření perfekcionizmus, introverze, depresivní momenty, intelekt nadprůměrný BMI na počátku choroby- hodnota a kategorie BMI v době návštěvy PLDD- hodnota a kategorie Váhový úbytek v % Vyhodnocení Lékařská diagnóza F50.2 Mentální bulimie Fyzikální vyšetření Systém Hodnocení Vitální funkce: Výška: 161 cm Hmotnost: 51,5 kg Krevní tlak: 95/60 mmHg Pulz: 65/min. Dech: 16/min. TT: 36,8 ºC Hlava a krk: lebka normocefalická, nebolestivá, příušní žlázy mírně zvětšené, spojivky růžové bez zánětu, skléry bílé, zornice izokorické, jazyk růžový, štítná žláza nezvětšená, vidí a slyší dobře Hrudník a dýchací systém: hrudník astenický, poklep nad plícemi plný, jasný, bez výrazné dušnosti, dýchání sklípkové, čisté, fremitus pectoralis oboustranně normální, bronchofonie není změněna, počet dechů 16/min., dýchání pravidelné Srdeční a cévní systém: srdeční akce pravidelná, pulz dobře hmatný, srdeční frekvence 65/min. Břicho a gastrointestinální trakt: lehké zduření parotických žláz, eroze zubní skloviny, břicho na dotyk nebolestivé břicho pod niveau, vyšetření per rectum bpn, peristaltika auskultačně přítomná, normální odchod plynů Kosterní a svalový systém: pohyblivost neomezená, páteř bez patologických změn, klouby bez patologie, obě končetiny bez patologických změn Nervový a smyslový systém: při vědomí, orientována místem, časem, osobou a prostředím, čich, sluch, zrak - bez patologického nálezu Kůže a její adnexa: kůže sušší, bez ikteru a cyanózy, turgor normální, otoky nepřítomny Terapie Konzervativní léčba Dietoterapie Pohybový režim Fyzioterapie 0 Medikamentózní léčba per os Citalec 10 (antidepresivum, nazývané také selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu) 1 tableta kdykoliv během dne s jídlem i mimo jídlo Ostatní medikace 0 Invaze 0 Zadání pro studenty: Ošetřovatelský proces u pacientky s mentální bulimií 1. Na základě poskytnutých údajů doplňte chybějící údaje v tabulce Diagnostické údaje. 2. Do tabulky Terapie doplňte hlavní zásady dietoterapie a pohybového režimu při léčbě pacientky s diagnózou MB. 3. Na základě uvedených a zjištěných údajů navrhněte pacientce s MB vhodnou doplňující terapii (vhodná režimová opatření, psychoterapii a další podpůrné terapeutické aktivity). 4. Proveďte zhodnocení pacientky dle modelu JOHNSON (behaviorální systém) a stanovte hlavní cíl ošetřovatelské péče dle modelu JOHNSON. 5. Stanovte alespoň 3 aktuální ošetřovatelské diagnózy - jejich cíle, očekávané výsledky a intervence. 6. Navrhněte oblasti pro dohled. 7. Vyhledejte aktuální epidemiologická data o prevalenci poruch příjmu potravy v Česku a v zahraničí. Doplňující terapie Režimová opatření Psychoterapie Podpůrné terapeutické aktivity Jiné PROVEĎTE zhodnocení pacientky dle koncepčního modelu JOHNSON (behaviorální systém) a stanovte hlavní cíl ošetřovatelské péče dle modelu JOHNSON 1. Sociální zařazení 2. Závislost (oblast podpory) 3. Přijímání potravy 4. Vylučování 5. Sexualita 6. Sebekontrola 7. Bezpečnost, sebeochrana