KAZUistika - Pacientka s obezitou v primární péči Identifikační údaje Jméno a příjmení D. N. Věk 38 let Bydliště Nymburk Vzdělání základní Stav vdaná ambulance ordinace PLD Datum návštěvy v ordinaci PLD 15. 7. 2013 Sběr informací dne 15. 7. 2013 Důvod návštěvy v ordinaci praktického lékaře pro dospělé Pacientka ve věku 38 let, prodavačka, navštívila PL pro dospělé z důvodu dýchacích obtíží, bolestivosti kolenních a kyčelních kloubů a z důvodu psychických obtíží spojených s obezitou 2. stupně. Pacientka trpěla již od dětství nadváhou, která se výrazně zvýšila v průběhu dospívání a poté v souvislosti s prvním a druhým těhotenstvím, kdy pacientka pokaždé přibrala více než 20 kg, které se jí nepodařilo redukovat. Pacientka byla v dětství často u babičky, která pro ni velmi ráda pekla a vařila její oblíbená sladká a kaloricky bohatá jídla. Matka pacientky i její babička z matčiny strany jsou obě celý život obézní stejně jako otec pacientky. Pacientka zkoušela zejména po druhém porodu občas držet různé diety, o nichž se dočetla v časopisech pro ženy nebo od kamarádek, ale nikdy to dlouho nevydržela, protože neměla podporu v rodině, ti ji naopak nabádali, aby se nezabývala žádnými dietami, že se jim líbí taková, jaká je. Problémy s manželem v sexuální oblasti díky obezitě pacientka nemá. Nikdy nesportovala, protože ji to vzhledem k nadváze a neobratnosti již od dětství nebavilo. Pacientku obtěžuje častá zácpa. Pacientka si po druhé mateřské nalezla zaměstnání jako prodavačka v pokladně velké parfumerie, kde se ovšem necítí vůbec dobře, neboť je tam kolektiv mladých, atraktivních a štíhlých dívek. Pacientka se za svoji obezitu stydí před spolupracovnicemi i před zákaznicemi. Pacientka přiznává, že vaří sobě a své rodině tak, jak byla zvyklá se stravovat v dětství u babičky, kde jí to moc chutnalo, tedy sladká jídla, tučná jídla, smetanové omáčky. Nejméně 2x týdně peče sladké moučníky. Nejvíce jídla sní pacientka po příchodu domů z práce a večer u televize. Pacientka má stále pocit, že ji všechny zákaznice sledují a pomlouvají za to, jak vypadá. S ohledem na všechny uvedené problémy se pacientka rozhodla řešit svoji situaci za pomoci praktického lékaře pro dospělé. Rodinná anamnéza Otec: 58 let, nadváha, léčí se s hypertenzí Matka: 57 let, obezita, před 5 lety operována pro karcinom mammy - totální ablace Sourozenci: sestra, 28 let, nadváha, jinak zdráva Osobní anamnéza Překonané a chronické onemocnění: prodělala běžné dětské nemoci Hospitalizace a operace: 0 Úrazy: neprodělala žádné závažnější úrazy Transfuze: 0 Očkování: pouze povinné Léková anamnéza Pacientka neužívá žádné léky ani hormonální antikoncepci. Alergologická anamnéza Léky: pacientka neužívá žádné léky předepsané lékařem. Potraviny: neguje Chemické látky: neguje Jiné: neguje Abúzus návykových látek Alkoholické nápoje: výjimečně na rodinných oslavách víno, pivo ani tvrdý alkohol pacientka nepije vůbec Kouření: 0 Gynekologická anamnéza Gynekologická anamnéza: od 12 let pacientka pravidelně menstruuje, preventivní gynekologické prohlídky absolvuje pravidelně, potraty 0, interrupce 0 Sociální anamnéza Stav: vdaná Bytové podmínky: pacientka bydlí s manželem a 2 dětmi - dcerou 8 let a synem 3 roky v panelovém domě na sídlišti na okraji města Vztahy, role a interakce v rodině: vzájemné vztahy v rodině jsou velmi dobré a nekonfliktní Pracovní anamnéza prodavačka v parfumerii Spirituální anamnéza ateistka Lékařská diagnóza E 66 Obezita 2. stupně Edukace pacientky Pacientce bylo vysvětleno, že cílem léčby je cca 10 % redukce výchozí hmotnosti během 6 měsíců. Jedná se o nejšetrnější dietní intervence, které přináší dlouhodobý zdravotní efekt a žádoucí rychlost váhové redukce, bránící nástupu jo - jo efektu. Pacientce byla předepsána farmakoterapie lékem Meridia. Pacientka souhlasí s její úhradou. Diagnostické údaje Ordinovaná fyzikální vyšetření Hodnocení výška, hmotnost, obvod pasu, stanovení % tělesného tuku body Fatem, krevní tlak Výška 163 cm, váha 94 kg, BMI 35,4 (obezita II. stupně), obvod pasu 90 cm (vysoké riziko rozvoje metabolických komplikací obezity), množství tělesného tuku pacienty při vyšetření body Fatem je 31,7 % TK 135/85 mmHg. EKG bpn Vyšetření funkce štítné žlázy bpn Vyšetření laboratorní Hodnocení glykémie, celkový cholesterol, TAG, glykémie 5,5 mmol/l, TC 4,8 mmol/l, TAG 1,6 mmol/l Terapie Konzervativní léčba Dietoterapie pacientce byla doporučena úprava stravovacího režimu s denním příjmem cca 1200 kcal/den Pohybový režim Medikamentózní léčba per os Meridia 1 tbl.10 mg 1-0-0 (centrálně působící přípravek k léčbě obezity) s. c., i. v., i. m. 0 Chirurgická léčba 0 Invaze 0 Doplňující terapie Režimová opatření Psychoterapie Podpůrné terapeutické aktivity Jiné ZADÁNÍ PRO STUDENTY 1. V souvislosti s hlavní ošetřovatelskou diagnózou Nevyvážená výživa: více, než je potřeba organismu (00001) definujte na základě poskytnutých údajů související faktory, určující znaky, cíle a očekávané výsedky. 2. Na základě poskytnutých údajů navrhněte u ošetřovatelské diagnózy Nevyvážená výživa: více, než je potřeba organismu (00001) nejdůležitější ošetřovatelské intervence. 3. Definujte zásady zdravého stravování při doporučeném denním kalorickém příjmu pacientky 1200 kcal. 4. Navrhněte a doplňte do tabulky s názvem Terapie vhodný druh pohybové aktiviy pro pacientku s ohledem na její uvedené zdravotní potíže. 5. Navrhněte a doplňte vhodné aktivity do tabulky s názvem Doplňující terapie vhodné aktivity (vhodná režimová opatření, psychoterapii a další podpůrné terapeutické aktivity). 6. Proveďte zhodnocení pacientky dle modelu GORDON, vyznačte nalezené ošetřovatelské problémy. 1. Podpora zdraví 2. Výživa 3. Vylučování a výměna 4. Aktivita, odpočinek 5. Vnímání, poznání 6. Vnímání sebe sama 7. Vztahy mezi rolemi 8. Sexualita 9. Zvládání/tolerance zátěže 10. Životní princip 11. Bezpečnost, ochrana 12. Komfort 13. Růst, vývoj 7. Proveďte zhodnocení pacientky dle modelu JOHNSON (behaviorální systém) a stanovte hlavní cíl ošetřovatelské péče dle modelu JOHNSON. 1. Sociální zařazení 2. Závislost (oblast podpory) 3. Přijímání potravy 4. Vylučování 5. Sexualita 6. Sebekontrola 7. Bezpečnost, sebeochrana