Kazuistika – Pacient po operaci (plastice) tříselné kýly Pacient muž 68 let byl přijat dne 20. 11. 2013 na chirurgické oddělení k plánované operaci pravostranné tříselné kýly. Nyní je hospitalizovaný 3. den. Dne 21. 11. 2013 podstoupil plánovaný zákrok, nyní 1. pooperační den. Pacient má zavedený Redonův drén, udává bolest operační rány číslem 5 na škále bolesti (0-10). Dnes ráno proveden lékařem převaz operační rány, ta je klidná, znovu sterilně krytá. Pacient je afebrilní, hygiena prováděna s dopomocí. Močí spontánně. Na stolici po operaci ještě nebyl, udává pocit zvýšeného nadmutí břicha (až bolestivého), škrundání ve střevech, plyny odcházejí. Pacient byl mobilizován již nultý den po operaci, dnes již chodil po chodbě sám. S fyzioterapeutem provádí denně dechová cvičení, nácvik vstávání z lůžka s ochranou operační rány a chůzi. Hospitalizaci snáší dobře. Verbalizuje noční buzení z důvodu bolesti a neznámého prostředí. Pacientovi je podávána chronická medikace a medikace proti bolesti. Z důvodu rizika tromboembolické nemoci jsou ordinované elastické punčochy, které pacient nosí a Clexane 0,6 s. c. po 24 hodinách. Dieta číslo 2. Pacient je snaživý a spolupracující, snaží se rehabilitovat i sám. Při dlouhém ležení ho bolí záda. Nosí brýle na čtení a naslouchadlo, hůře slyší. Fyziologické funkce dnes ráno: TK: 135/95 mmHg, P: 79/min., D: 20/min., TT: 36,6 °C. Pacient je dostatečně hydratovaný, vypije denně 2 litry tekutin. Pacient je vášnivým myslivcem, proto bude nutná edukace před propuštěním o klidovém režimu a redukci hmotnosti. Je již v důchodu, žije s manželkou. Z anamnézy jsou podstatné údaje o chronických onemocněních: CHOPN, obezita, dále úraz v roce 2003, kdy po pádu byl hospitalizován s frakturou L2. Nechodí na preventivní vyšetření, jen navštěvuje svého praktického lékaře kvůli receptům na léky, které dlouhodobě užívá. Při příjmu: TK: 135/90 mmHg Výška: 175 cm P: 90/min. Hmotnost: 105,8 kg D: 18/min. pravidelný BMI: 34,55 - obezita TT: 36 °C Pohyblivost: bez omezení Stav vědomí: při vědomí, orientovaný Krevní skupina: A, Rh + Chronická medikace: Prestarium neo forte 10 mg tbl. 1-0-0 Betaloc sr 200 mg tbl. 0,5-0-0 Rhefluin 30, 5/50 mg tbl. 1-0-0 Tramadol 100 mg tbl. dle potřeby (maximálně 3 tbl denně) Tensiomin 12,5 mg tbl. při vyšší hodnotě TK Ošetřovatelský proces u pacienta po operaci (plastice) tříselné kýly STUDENTI UTŘÍDÍ ZÍSKANÉ INFORMACE Identifikační údaje Jméno a příjmení Věk Bydliště malé město Vzdělání vyučen, nyní v důchodu Stav Oddělení Datum přijetí Den pobytu Sběr informací dne Důvod přijetí Rodinná anamnéza Osobní anamnéza Léková anamnéza Alergologická anamnéza Toxikologická anamnéza má rád pivo, denně vypije několik skleniček Gynekologická/urologická anamnéza Sociální anamnéza Pracovní anamnéza Spirituální anamnéza nevěřící Lékařská diagnóza Diagnostické údaje Ordinovaná vyšetření Hodnocení Vyšetření laboratorní Hodnocení Terapie Konzervativní léčba Dietoterapie Pohybový režim Fyzioterapie Medikamentózní léčba per os s. c., i. v., i. m. Chirurgická léčba Lokální léčba/převaz Invaze Zhodnocení pacienta dle modelu … tabulka ke stažení na: https://vswww1/Poklady%20k%20vuce/Kazuistiky.aspx ZADÁNÍ PRO STUDENTY 1. Stanovte ošetřovatelské problémy pacienta v rámci holistické filosofie. 2. Stanovte ošetřovatelské diagnózy dle NANDA International 2012-2014 Taxonomie II a uspořádejte je podle priorit. 3. U všech zvolených diagnóz zapište určující znaky a související faktory nebo rizikové faktory. 4. Vyberte jednu ze stanovených diagnóz a navrhněte u ní cíle, očekávané výsledky a intervence. 5. Jaké jsou zásady diety č. 2 - šetřící? 6. Vypracujte edukační proces pro oblast správné životosprávy pacienta. 7. U medikamentózní léčby určete skupinu léku a znalosti sestry, které potřebuje k bezpečnému podání léku. 8. K navrženým ošetřovatelským intervencím proveďte kritickou analýzu. 9. Proveďte diskusi k dané problematice. 10. V závěru kazuistiky se vyjádřete k vypracované kazuistice.