Kazuistika – Pacientka po operačním zákroku pars plana vitrektomie Pacientka 1. operační den po PPV (pars plana vitrektomii) na pravém oku. Pacientka je hospitalizovaná na oční klinice – lůžková část. Ranní tělesná teplota je 36,2 °C, TK 140/90 mmHg, puls 81/min. a 20 dechů/min. Pacientka má sterilně kryté pravé oko, v rámci rizika pooperačních komplikací sledujeme známky krvácení, zánětu a bolest na škále VAS. Pacientka je bez bolesti. Pro diagnózu diabetu je přeměřena ranní glykémie 7,4 mmol/l. V oblasti hygieny a stravování pacientka nepotřebuje dopomoc. Důležité je dodržovat klidový režim, vstávat pouze k jídlu a na toaletu. Je nucena dodržovat terapeutickou polohu hlavy obličejem dolů. V noci se budila. Cítí se dobře a už by chtěla jít domů. Má ale obavy z pooperačního průběhu a konečného výsledku operace. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: A. Š. Pohlaví: žena Datum narození: 1950 Věk: 64 Adresa bydliště a telefon: Jistebník, tel: 732 XXX XXX Adresa příbuzných: dcera, bytem společným RČ: 500000/000 Číslo pojišťovny: 111 Vzdělání: střední ekonomická škola Zaměstnání: důchodce Stav: vdova Státní příslušnost: ČR Datum přijetí: 8. 4. 2014 Typ přijetí: plánované Oddělení: oční klinika - lůžka Ošetřující lékař: MUDr. XY Důvod přijetí udávaný pacientkou: Zhoršující se vidění na pravém oku, které již nelze léčit laserem. Medicínská diagnóza hlavní: ODS: PDR riziková, st. p. PRP, diabetická makulopatie, VMTS vpravo, ERM s lamelárním defektem vlevo. Medicínské diagnózy vedlejší: OD: Pseudophakia (11. 3. 2014) OS: Cataracta senilis incipiens ODS: Mnohočetné laserové ošetření sítnice HTN, DM 2 na inzulinu, diab. nefropatie, st. p. APE Nynější onemocnění: Pacientka přichází k hospitalizaci k operaci PPV na pravém oku. HODNOTY ZJIŠŤOVANÉ PŘI PŘÍJMU TK: 170/90 mmHg Výška: 155 cm P: 80/min. Hmotnost: 80 kg D: 17/min. BMI: 33,29 TT: 36,8 °C Pohyblivost: neomezená Stav vědomí: plné Krevní skupina: nezjištěna ANAMNÉZA Rodinná anamnéza: Matka: matka zemřela stářím ve věku 80 let Otec: otec zemřel tragicky ve věku 55 let Manžel: zemřel před 2 lety na IM Sourozenci: sestra Děti: 1 dcera, zdravá Osobní anamnéza: Překonané a chronické onemocnění: běžné dětské nemoci, hypertenze, diabetes mellitus 2. typu na inzulinu, diabetická nefropatie Hospitalizace a operace: 0 Úrazy: neguje Transfuze: 0 Očkování: povinná Léková anamnéza: Betaloc SR 200mg. tbl., Novomix inj. 22j–0–22j , Prestarium Neo Forte 10 mg. tbl. 1-0-1 Alergologická anamnéza: Potraviny: neguje Léky: neguje Chemické látky: neguje Jiné: neguje Abúzy: Alkohol: příležitostně Kouření: nekuřák Káva: 2x denně s umělým sladidlem Léky a jiné drogy: neguje Gynekologická anamnéza: 1 dítě, UPT: 0, aborty: 0, menarche ve 12 letech, menstruace pravidelná, bez potíží, antikoncepci užívala. Nástup klimakteria v 53 letech bez problémů. Na gynekologii sledovaná nepravidelně. Sociální anamnéza: Stav: vdova Bytové podmínky: bydlí s dcerou v rodinném domě Vztahy, role, a interakce v rodině: vztahy v rodině jsou dobré Vztahy, role, a interakce mimo rodiny: vztahy mimo rodinu jsou dobré Záliby: čtení denního tisku, sledování TV Volnočasové aktivity: práce na zahradě, procházky v přírodě Pracovní anamnéza: Pacientka je nyní v důchodu. Předtím pracovala v administrativě ve Státním rybářství. Spirituální anamnéza: věřící, katolička. STUDENTI UTŘÍDÍ ZÍSKANÉ INFORMACE Identifikační údaje Jméno a příjmení Věk Bydliště Vzdělání Stav Oddělení Datum přijetí Den pobytu Sběr informací dne Důvod přijetí Rodinná anamnéza Osobní anamnéza Léková anamnéza Alergologická anamnéza Abúzy Gynekologická anamnéza Sociální anamnéza Pracovní anamnéza Spirituální anamnéza katolické vyznání Lékařská diagnóza Ordinovaná vyšetření Hodnocení Vyšetření laboratorní Hodnocení Terapie Konzervativní léčba Dietoterapie 9 Pohybový režim klidový režim Fyzioterapie Medikamentózní léčba aplikace léčiv do spojivkového vaku, tamponáda plynem per os s. c., i. v., i. m. Chirurgická léčba Lokální léčba/převaz Invaze periferní žilní kanyla na PHK 2. den Základní screeningové vyšetření sestrou Hlava a krk Hrudník a dýchací systém Srdečně cévní systém Břicho a GIT Močový a pohlavní systém Kosterní a svalový systém Nervový systém a smysly Endokrinní systém Imunologický systém Kůže a její adnexa Zhodnocení pacientky dle modelu V. Henderson tabulka ke stažení na: https://vswww1/Poklady%20k%20vuce/Kazuistiky.aspx ZADÁNÍ PRO STUDENTY: 1. Výše prezentovaná data v rámci prvního kroku ošetřovatelského procesu utřiďte s využitím koncepčního modelu dle V. Henderson a doplňte chybějící informace. 2. Stanovte ošetřovatelské diagnózy dle NANDA International 2012-2014 Taxonomie II a uspořádejte je podle priorit. 3. U všech zvolených diagnóz zapište určující znaky a související faktory nebo rizikové faktory. 4. Vyberte jednu ze stanovených diagnóz a navrhněte u ní cíle, očekávané výsledky a ošetřovatelské intervence. 5. Co je to pars plana vitrektomie? 6. Jakým způsobem uklidníte pacientku před operačním výkonem? 7. Jaké pooperační komplikace pacientce hrozí? 8. Edukujte pacientku o režimových opatřeních, které bude muset v následujících dnech dodržovat. 9. Jakým způsobem budete u pacientky hodnotit bolest? 10. Zopakujte si aplikaci léčiv do spojivkového vaku. 11. Na závěr prodiskutujte danou kazuistiku.