Kazuistika – Pacientka s otřesem mozku (komoce) Důvod přijetí: 67letá pacientka v odpoledních hodinách upadla a udeřila se do hlavy, s krátkodobým bezvědomím, bez viditelného zranění. Rodina zavolala RZP, při příjezdu RZP u pacientky chvilková dezorientace. Pacientka byla přijata na neurologické oddělení. - Pacientka je při vědomí, orientovaná osobou, místem i časem, spolupracuje, mírně neklidná. Kůže je čistá, bez ikteru a cyanózy, kožní turgor v normě, pacientka hydratována. Pacientka je nyní s mírnou bolestí hlavy. - Hlava a krk: hlava symetrická, zornice izokorické, skléry bílé, spojivky růžové, nos volný, čistý, mandle čisté, krk souměrný, uzliny nezvětšeny, náplň krčních žil nezvětšena, jazyk plazí středem, vlhký bez povlaku, horní i dolní zubní protéza bez komplikací - Hrudník: klenutý, akce srdeční pravidelná, ozvy ohraničené, pulzace hmatné, eupnoe, dýchání čisté, bez kašle, bez známek infektu, afebrilní - Břicho: klidné, měkké, pohmatově nebolestivé, peristaltika volná, bez hmatné patologické odolnosti. Játra nezvětšena, slezina nehmatná - Končetiny: symetrické, bez omezení hybnosti, mírné otoky kotníků. Meningeální jevy negativní Fyzikální vyšetření při příjmu: TK: 160/95 mmHg. P: 60/min. D: 18/min. SpO2: 98 % TT: 36,5 °C Výška: 165 cm Hmotnost: 105 kg BMI: 30 Ošetřovatelský proces u pacientky s otřesem mozku Identifikační údaje: Jméno a příjmení B. N. Věk 67 let Bydliště Praha Vzdělání středoškolské Stav vdaná Oddělení neurologické Datum přijetí 7. 8. 2014 Den pobytu 1. Sběr informací dne 7. 8. 2014 Důvod přijetí: Pacientka byla přijata pro otřes mozku, ke krátkodobé hospitalizaci, k observaci. Rodinná anamnéza otec † stářím, matka † IM, 1 sestra DM, 1 syn zdravý Osobní anamnéza v dětství běžná onemocnění, očkování řádně, léčena u kardiologa, lékaře pravidelně navštěvuje, léky užívá Úrazy: 0, Transfúze: 0, Operace: apendix Gynekologická anamnéza menopauza od 49 let, naposledy gynekologicky vyšetřována před 7 lety Alergologická anamnéza Penicilin Abúzy neguje Sociální anamnéza žije s rodinou v domě, bez zvířat Pracovní anamnéza důchodkyně, dříve účetní Spirituální anamnéza ateistka Léková anamnéza – chronická: Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Betaloc SR tablety 200 mg 0–0–1 per os Furon tablety 40 mg 0–0–1 per os Glimepirid tablety 3 mg 0–1–1 per os Lékařská diagnóza: Otřes mozku Arteriální hypertenze Obezita Diabetes mellitus St. p. apendektomii Diagnostické údaje: Ordinovaná vyšetření Hodnocení Interní vyšetření EKG bez patologického nálezu RTG bez známek krvácení CT bez nálezu poškození mozku Vyšetření laboratorní Hodnocení Krev, moč Glykémie je v normě. Dále probíhá laboratorní vyšetření krve (hematologické, biochemické, koagulace) a moče (biochemické). Terapie: Konzervativní léčba Dietoterapie 9 – diabetická, šetřící, neslaná Pohybový režim první den klidový – smí na WC, dále volný po oddělení Medikamentózní léčba per os Betaloc SR 200 mg tbl 0-0-1 Furon 40 mg tbl 0-0-1 Glimepirid 3 mg tbl 0-1-1 s. c., i. v., i. m. Fyziologický roztok 1/1 500 ml i. v. rychl.100 ml/hod Lokální léčba/převaz péče o PŽK Zhodnocení pacientky dle modelu GORDON: 1. Podpora zdraví Pacientka udává, že žije přítomností, nad nemocí nepřemýšlí. Lékaře ale navštěvuje, léky užívá, o nemocech je plně informována, všemu rozumí. 2. Výživa BMI 30. U pacientky špatné stravovací návyky (převážně maso, uzeniny, málo zeleniny), je zvyklá jíst 5-6x denně. Doporučenou dietu od lékaře doma dostatečně nedodržuje. Vypije cca 1,5 l tekutin denně. Horní i dolní zubní protéza bez komplikací. 3. Vylučování a výměna Mikce bez problémů, přiměřená k příjmu tekutin. Defekace pravidelná, bez obtíží. Pacientka je plně kontinentní. 4. Aktivita, odpočinek Pacientka ráda sleduje televizi, občas procházky, věnuje se vnoučatům. V domácím prostředí však přiznává málo pohybu. Pacientka s volným pohybovým režimem. Doma spí dobře, ale v nemocnici si žádá lék na spaní. Barthelové test: 95 bodů 5. Vnímání, poznání Pacientka je při plném vědomí, orientovaná místem, časem i osobou, mírně neklidná z události doma (pád). Paměť i myšlení je přiměřené věku. Pacientka používá brýle na čtení. 6. Vnímání sebe sama Pacientka je méně komunikativní, ale bez obtíží mluví o své nemoci, o svém životě, o sobě. 7. Vztahy Je vdaná, žije s rodinou, těší se z vnoučat. Vztahy v rodině dobré, rodina je pacientce oporou. 8. Sexualita Pacientka je sexuálně neaktivní, menopauza od 49 let. 9. Zvládání zátěže, odolnost vůči stresu Pacientka udává, že se snaží odolávat stresu bez větších obtíží. Teď je však rozrušená, nechápe událost pádu. 10. Životní princip Pacientka je ateistka. 11. Bezpečnost, ochrana Pacientka má všechny informace o své nemoci, léky užívá, lékaře navštěvuje. Nyní mírná bolest hlavy (intenzita 2 na VAS 0-10), riziko pádu: 3 body, Nortonové stupnice: 29 bodů, zaveden PŽK, mírné otoky kotníků. 12. Komfort Pacientka bydlí v rodinném domě, což jí vyhovuje. V nemocnici se cítí v bezpečí, personálu důvěřuje. 13. Růst, vývoj Pacientka bez zdravotního handicapu. ZADÁNÍ PRO STUDENTY: 1. Stručně charakterizujte otřes mozku, včetně klinického obrazu. 2. Stanovte ošetřovatelské problémy 1. den hospitalizace v rámci holistické filosofie. 3. Stanovte ošetřovatelské diagnózy dle NANDA International 2012-2014 Taxonomie II a uspořádejte je podle priorit. 4. U všech zvolených diagnóz zapište určující znaky a související faktory nebo rizikové faktory. 5. Navrhněte cíle, očekávané výsledky a ošetřovatelské intervence. 6. K navrženým ošetřovatelským intervencím proveďte kritickou analýzu 7. Vyhledejte odbornou literaturu k danému tématu ne starší 5 let včetně zahraniční. 8. U medikamentózní léčby určete skupinu léku a znalosti sestry, které potřebuje znát k bezpečnému podání léku. 9. Popište zásady péče o PŽK. 10. Stručně charakterizujte diabetickou, šetřící, neslanou dietu. 11. V čem byste pacientku dále edukovali? Stručně edukaci popište. 12. Proveďte diskusi k dané problematice. 13. Navrhněte doporučení pro praxi. 14. V závěru kazuistiky se vyjádřete k vypracované kazuistice.