Kazuistika - Pacient s paralytickým ileem


69letý pacient byl hospitalizován na CHIR oddělení pro akutní cholecystitis. Před šesti dny
provedena akutní cholecystektomie. Po výkonu byl pacient sledován na CHIR JIP. Po operačním výkonu
došlo k zástavě plynů a peristaltiky, měl vyklenuté břicho na niveu, dutina břišní nyní tvrdá
(pohmatem). Pacient je subfebrilní (37,8 °C), laboratorně vzestup zánětlivých parametrů a minerál.
rozvrat. Udává bolest celého břicha, bez odezvy na analgetika (bolest 10 na VAS), objektivní známky
peritoneálního dráždění. Má nauzeu, opakovaně zvrací žluté šťávy (1x za hodinu nebo po pokusu se
napít).

Pro podezření na paralytický ileus a počínající septický stav zahájení empirické ATB terapie a
prevence oběhových komplikací - zaveden CŽK (1. den), PŽK (3. den) a PMK (7. den).

Rodina je o zhoršení stavu pacienta informována.


Důvod přijetí udávaný pacientem: Bolesti břicha, zástava plynů a stolice

Medicínská diagnóza hlavní: Akutní cholecystitis, cholecystektomie

Medicínské diagnózy vedlejší: Paralytický ileus a střevní neprůchodnost.


Lékař indikoval pacienta k operačnímu výkonu - cholecystektomie. Po nezbytné předoperační přípravě
byl pacient odvezen na operační sál. Informované souhlasy s operací podepsány a proveden operační
výkon. 6. den po operaci pacient zůstává na CHIR JIP pro paralytický ileus. Kardiopulmonálně je
pacient zatím kompenzovaný. Subjektivně udává bolestivost břicha (bolesti jsou nesnesitelné),
hodnotí intenzitou 10 v závislosti na podání analgetik a pohybu (numerická škála bolesti 0-10).
Pacient je subfebrilní, laboratorně došlo k vzestupu zánětlivých parametrů a minerál. rozvratu.
Břicho je tvrdé, neprohmatné, citlivé v okolí operační rány. Operační rána je klidná, hojící se per
primam. Peristaltika není, větry neodcházejí.


Pacient je ohrožen rizikem infekce v souvislosti se zavedeným invazivním vstupem (PŽK), rizikem
komplikací operační rány, rizikem tromboembolické nemoci, rizikem pádu v souvislosti s podáváním
intravenózní analgetizace, aktivizace a rizikem zácpy.


HODNOTY ZJIŠŤOVANÉ PŘI PŘÍJMU

TK: 110/80 mmHg

                       Výška: 175 cm

P: 113/min.

                       Hmotnost: 85 kg

D: 23/min.

                       BMI: 28

TT: 37,8 °C

                       Pohyblivost: antalgické držení těla

Stav vědomí: plné jasné

                       Krevní skupina:







                 Ošetřovatelský proces u pacienta po operaci pro paralytický ileus

STUDENTI UTŘÍDÍ ZÍSKANÉ INFORMACE


Identifikační údaje

Jméno a příjmení


                  Věk


Bydliště


                  Vzdělání


Stav


                  Oddělení


Datum přijetí


                  Den pobytu


Sběr informací dne




Důvod přijetí



Rodinná anamnéza


Osobní anamnéza


Léková anamnéza


Alergologická anamnéza


Abúzy


Gynekologická/urologická anamnéza


Sociální anamnéza


Pracovní anamnéza


Spirituální anamnéza



Lékařská diagnóza




Diagnostické údaje

Ordinovaná vyšetření

                                                                  Hodnocení



Vyšetření laboratorní

                                                                  Hodnocení




Terapie

Konzervativní léčba


Dietoterapie


Pohybový režim


Fyzioterapie


Medikamentózní léčba


per os


s. c., i. v., i. m.


Chirurgická léčba




Lokální léčba/převaz




Invaze



Zhodnocení pacienta dle modelu

tabulka ke stažení na: https://vswww1/Poklady%20k%20vuce/Kazuistiky.aspx


Zhodnocení pacienta dle modelu GORDON

1.

   Podpora zdraví


2.

   Výživa


3.

   Vylučování a výměna


4.

   Aktivita, odpočinek


5.

   Vnímání, poznání


6.

   Vnímání sebe sama


7.

   Vztahy


8.

   Sexualita


9.

   Zvládání zátěže, odolnost vůči stresu


10.

   Životní princip


11.

   Bezpečnost, ochrana


12.

   Komfort


13.

   Růst, vývoj




ZADÁNÍ PRO STUDENTY:

1.    Výše prezentovaná data pacienta v rámci prvního kroku ošetřovatelského procesu utřiďte (za
využití koncepčního modelu) a doplňte do textu.

2.     Identifikujte ošetřovatelské problémy pacienta.

3.    Stanovte ošetřovatelské diagnózy dle NANDA International 2012-2014 Taxonomie II a uspořádejte
je podle priorit.

4.    U všech ošetřovatelských diagnóz zapište určující znaky a související faktory nebo rizikové
faktory.

5.    Vyberte jednu ze stanovených diagnóz a navrhněte u ní cíle, očekávané výsledky a intervence.

6.    Stanovte oblasti pro dohled pacienta.

7.    Jaké jsou zásady pro péči o operační ránu?

8.    Jaké jsou zásady péče o PŽK?

9.    Jaké jsou komplikace zavedení PŽK?

10.  Vysvětlete pojem riziko tromboembolické nemoci?

 11. V závěru kazuistiky se vyjádřete celkově k vypracované kazuistice.