Kazuistika – Pacient s perimyokarditídou Důvod přijetí: 30letý kardiovaskulárně nerizikový pacient přijat k hospitalizaci z důvodu vyšetření, s cca 36 hodin trvajícími kompresemi na hrudi. Před týdnem začal mírný kašel, bez horečky, který ustoupil v průběhu víkendu, poté pacient bez obtíží. Poslední 3 dny postupný nárůst pocitu bolesti a tlaku za hrudní kostí, zhoršení při usilovném nádechu. Bolest není vázána na námahu, nevyzařuje, bez synkopy, bez palpitací. Dušnost nepozoruje. Zvýšené zánětlivé parametry a kardiomarkery. Hodnoty zjištěné při příjmu: - Pacient při vědomí, orientovaný osobou, místem i časem, spolupracuje. Kůže čistá, bez ikteru a cyanózy, kožní turgor v normě, pacient hydratován, přítomna nadváha. Pacient s bolestí. - Hlava a krk: hlava symetrická, nebolestivá, zornice izokorické, skléry bílé, spojivky růžové, nos volný a čistý, mandle čisté, krk souměrný, uzliny nezvětšeny, náplň krčních žil nezvětšena, jazyk plazí středem, vlhký bez povlaku, chrup zdravý. - Hrudník: symetrický, akce srdeční pravidelná, ozvy ohraničené, pulsace hmatné, eupnoe, dýchání čisté, bez kašle, afebrilní. - Břicho: klidné, měkké, pohmatově nebolestivé, peristaltika volná, bez hmatné patologické odolnosti. Játra nezvětšena, slezina nehmatná. Klidná jizva po operaci břicha. - Končetiny: symetrické, bez omezení hybnosti, bez otoků. Fyzikální vyšetření v 1. den hospitalizace 3. 12. 2014: TK: 138/92 mmHg P: 102 min. D: 18 min. SpO2: 98 % TT: 36,8˚C Výška: 185 cm Hmotnost: 112 kg BMI: 34 Ošetřovatelský proces u pacienta s perimyokarditídou Identifikační údaje: Jméno a příjmení K. Z. Věk 30 let Bydliště Praha Vzdělání vysokoškolské Stav svobodný Oddělení interní Datum přijetí 3. 12. 2014 Den pobytu 1. Sběr informací dne 3. 12. 2014 Důvod přijetí: Pacient byl přijatý na interní oddělení k provedení vyšetření pro bolest a tlak na hrudi. Rodinná anamnéza rodiče zdrávi, sestra zdráva, děti nemá Osobní anamnéza v dětství běžná onemocnění, očkování řádně, dále obezita operace: 0 úraz: 0 transfuze: 0 Alergologická anamnéza neguje Abúzy neguje Sociální anamnéza žije v bytě se spolubydlícím Pracovní anamnéza projektant Spirituální anamnéza ateista Léková anamnéza – chronická: Název léku Forma Síla Dávkování Skupina sine Lékařská diagnóza: Perimyokarditída St. p. fraktuře zápěstí Obezita 1. st. Diagnostické údaje: Ordinovaná vyšetření Hodnocení Interní vyšetření EKG bez patologického nálezu, sinusový rytmus. RTG hrudníku bez patologického nálezu. ECHO výpotek v perikardu. Vyšetření laboratorní Hodnocení Krev, moč Probíhá vyšetření krve (biochemické, hematologické, koagulační), moče (biochemické), kultivační vyšetření krku a nosu. Terapie: Konzervativní léčba Dietoterapie 3 (racionální) Pohybový režim částečně volný, se zvýšeným klidem na lůžku (na WC smí s doprovodem) Medikamentózní léčba per os Ibumax 400 mg tbl. 1-1-1 Ciprofloxacin 500 mg. tbl. 0-1-1 s. c. Fraxiparine 0,4 ml s. c. v 18.00 hodin Invaze PŽK (dnes zaveden) Zhodnocení pacienta dle modelu GORDON 1. den hospitalizace: 1. Podpora zdraví Alergie, abúzy pacient neguje. Sport rekreačně. Pacient udává, že žije přiměřeně zdravě. Lékaře navštěvuje. 2. Výživa Výška 185 cm, váha 112 kg, za poslední rok přibral cca 10 kg, BMI 34, mírná nadváha, o redukci hmotnosti se momentálně nesnaží. Chrup zdravý bez obtíží. Chuť k jídlu dobrá, omezení v jídle nemá. Pitný režim dodržuje, snaží se vypít aspoň 1,5 l tekutin denně. V rámci hospitalizace racionální dieta č. 3. 3. Vylučování a výměna Mikce bez problémů, přiměřená k příjmu tekutin. Defekace pravidelná, jednou denně, bez obtíží. Pacient je plně kontinentní. 4. Aktivita, odpočinek Pacient udává nedostatečnou pohybovou aktivitu, sport jenom rekreačně. Pacient s volným pohybovým režimem, avšak klid na lůžku. Spí dobře, Barthelové test: 100 bodů (nezávislý). 5. Vnímání, poznání Pacient je při plném vědomí, orientovaný místem, časem i osobou. Paměť i myšlení v pořádku. 6. Vnímání sebe sama 30letý pacient bez obtíží mluví o své nemoci, o svém životě a o sobě. 7. Vztahy Pacient je svobodný, bydlí se spolubydlícím. Vztahy v rodině dobré. 8. Sexualita Pacient sexuálně aktivní, bez obtíží. 9. Zvládání zátěže, odolnost vůči stresu Momentálně pacient stres nepociťuje, jinak je mu oporou rodina. 10. Životní princip Pacient je ateista. 11. Bezpečnost, ochrana Pacient má všechny informace o své nemoci, lékaře navštěvuje. Pacient bez rizika pádu: 0 bodů, Nortonová stupnice: 31 bodů. Nyní bolest na hrudi. PŽK k odběrům a k vyšetření. 12. Komfort Pacient bydlí v bytě, což mu vyhovuje. V nemocnici se cítí v bezpečí, personálu důvěřuje. 13. Růst, vývoj Pacient bez zdravotního handicapu. ZADÁNÍ PRO STUDENTY: 1. Stručně charakterizujte perimyokarditídu. 2. Popište srdeční sinusový rytmus. 3. Definujte ECHO vyšetření. 4. Stanovte ošetřovatelské problémy 1. den hospitalizace v rámci holistické filosofie. 5. Výše prezentovaná data utřiďte a využijte k prvnímu kroku ošetřovatelského procesu koncepční model M. Gordon. 6. Stanovte ošetřovatelské diagnózy dle NANDA International 2012-2014 Taxonomie II a uspořádejte je podle priorit. 7. U všech zvolených diagnóz zapište určující znaky a související faktory nebo rizikové faktory. 8. Navrhněte cíle, očekávané výsledky a ošetřovatelské intervence. 9. K navrženým ošetřovatelským intervencím proveďte kritickou analýzu. 10. Popište zásady diety č. 3 racionální. 11. Navrhněte doporučení pro praxi. 12. V závěru kazuistiky se vyjádřete k vypracované kazuistice.