Kazuistika – Pacientka s periodickou depresivní poruchou


B. K., 55 let, 3. den hospitalizace na uzavřeném psychiatrickém oddělení (DV – dobrovolný vstup).
K hospitalizaci doporučena ambulantním psychiatrem pro zhoršující se stav deprese.

Jedná se o druhou hospitalizaci – v roce 1983 byla hospitalizována s dg. deprese, po té v péči
ambulantního psychiatra.

V posledních 2 měsících docházelo k postupnému zhoršování stavu, k rapidnímu zhoršení došlo o
vánočních svátcích (před necelým měsícem), které trávila u dcery v zahraničí.

Zhoršení stavu pacientka spojuje se somatickou dekompenzací (synkopy, několikadenní hospitalizace
pro dekompenzaci hypertenze).


Pacientka je rozvedená, žije s přítelem, má dceru v zahraničí, s bývalým manželem

i dcerou mají nadstandardně dobré vztahy.

Vystudovala statistiku (ing.), pracuje jako analytička, ale práce jí čím dál více vyčerpává.

Inapta (práce neschopná), přebíráme PN (pracovní neschopnost).


Při přijetí:

·                                          pacientka spolupracující

·                                          hypobulie

·                                          anhedonie

·                                          udává dyssomnie

·                                          suicidální ideace připouští, tendence neguje

·                                          hypoprosektická

·                                          mírná inhibice PMT (psychomotorické tempo)

·                                          forie depresivní

·                                          apsychotická

·                                          sekundární abúzus alkoholu, odvykací stav mírný –
s vyššími hodnotami TK a nevolností


Somatický stav:

·                                          kompenzovaná hypertenze

·                                          TK 140/85 mmHg, P 80/min.

·                                          spánková apnoe

·                                          váha 52 kg, výška 163 cm

·                                          EKG v normě

·                                          vstupní laboratoř: KO+diff BPN; biochemie – GMT 60
μkat/l (0,05-0,72 μkat/l), ostatní v normě; moč – mikroskopická hematurie a mikroalbuminurie

·                                          suspektní jaterní cirhóza


3. den hospitalizace:

Mnestické funkce a intelekt v normě, orientována ve všech kvalitách, osobnost integrována.

·                                          forie depresivní

·                                          emotivita labilní

·                                          lakrimuje

·                                          anxieta

·                                          tenze

·                                          negace suicidálních ideací

·                                          myšlení koherentní

·                                          bez poruch vnímání

·                                          hypobulie

·                                          anhedonie

·                                          potíže s usínáním, předčasné probouzení

Dnes provedeny kontrolní odběry GMT pro vyloučení chyby.


Farmakoterapie:

MIRTAZAPIN 45 mg tbl. 0-0-1

VENLAFAXIN MYLAN tob. 150 mg 1-0-0

RIVOTRIL 0,5 mg tbl. 1-1-1

PROTHAZIN 25 mg tbl. 0-0-0-2

ATARAX 25 mg tbl. 1-0-1

PRESID 2,5 mg tbl. 0-0-1

FLAVOBION 70 mg tbl. 1-1-1

fakultativně:

masivní tenze - APAURIN 1 amp. i. m.


Plán: urologické/nefrologické vyšetření pro mikroskopickou hematurii a mikroalbuminurii, skupinová
psychoterapie, překlad na oddělení závislostí (AT)

-                                     o plánu je pacientka informována


Terapeutické aktivity: postupná aktivizace na oddělení

Režimová opatření: pobyt na oddělení


Zadání pro studenty:


                Ošetřovatelský proces u pacientky s periodickou depresivní poruchou


1)                     Vyplňte dle výše uvedených informací

Identifikační údaje

Jméno a příjmení


                  Věk


Bydliště


                  Vzdělání


Stav


                  Oddělení


Datum přijetí


                  Den pobytu


Sběr informací dne


                  Hospitalizace




Důvod přijetí



Rodinná anamnéza


Osobní anamnéza


Léková anamnéza


Alergologická anamnéza


Abúzy


Gynekologická/urologická anamnéza


Sociální anamnéza


Pracovní anamnéza


Spirituální anamnéza



Lékařská diagnóza

F33.1 Periodická depresivní porucha, současná fáze je středně těžká



Diagnostické údaje

Ordinovaná vyšetření

                                                                          Hodnocení

vstupní laboratorní vyšetření


interní vyšetření





Terapie

Dietoterapie


Režimová opatření


Psychoterapie


Terapeutické aktivity




Medikamentózní léčba


per os


s. c., i. v., i. m.


Jiné








Základní screeningové vyšetření sestrou

Hlava a krk


Hrudník a dýchací systém


Srdečně cévní systém


Břicho a GIT


Močový a pohlavní systém


Kosterní a svalový systém


Nervový systém a smysly


Endokrinní systém


Imunologický systém


Kůže a její adnexa




Zhodnocení pacienta dle modelu ….


tabulka ke stažení na: https://vswww1/Poklady%20k%20vuce/Kazuistiky.aspx


ZADÁNÍ PRO STUDENTY

1)   Stanovte ošetřovatelské problémy pacientky v rámci holistické filosofie.

2)   Stanovte ošetřovatelské diagnózy dle NANDA International 2012-2014 Taxonomie II a uspořádejte
je podle priorit.

3)   U všech zvolených diagnóz zapište určující znaky a související faktory nebo rizikové faktory.

4)   Vyberte jednu ze stanovených diagnóz a navrhněte u ní cíle, očekávané výsledky a intervence.

5)   Navrhněte oblasti pro dohled.

6)   Navrhněte plán aktivizace.