Kazuistika – Pacient s periostitis acuta Důvod přijetí Na stomatologické oddělení byl plánovaně přijat desetiletý chlapec k výkonu sanace chrupu v celkové anestézii na žádost praktického zubního lékaře. V současné době je chlapec umístěn na lůžku standardního oddělení, z důvodu dg. ADHD syndromu je i v 10 letech hospitalizován s matkou. Hodnoty zjištěné při příjmu - pacient je v dobré psychické i fyzické kondici, bolest neudává - výška: 140 cm; hmotnost: 30 kg; BMI: 15,3; TT: 36,9 °C; TK: 96/60 mmHg; P: 67/min.; DF: 18/min. - pacient kardiopulmonálně kompenzován, lucidní, eupnoe, bez známek akutního infektu, kůže čistá bez cyanózy, hydratace v normě - vyšetření dutiny ústní není možné pro nespolupráci pacienta - neurologický nález: bez meningeálních příznaků, v normě - při příjmu dieta 13-1 (strava větších dětí), v den výkonu lačnit, nic p. o., 1. den po výkonu 13ML-1 (strava větších dětí mletá), dále 13-1 - podepsán matkou informovaný souhlas s nahlížením do dokumentace a souhlas s výkonem v celkové anestézii - matka poučena o charakteru výkonu, jeho možných komplikacích i o následné péči - matka při příjmu předložila zprávu o psychologickém vyšetření z místa bydliště, diagnostikována ADHD, dysgrafie, dysortografie, odontophobia se zatím nedaří terapeuticky odstranit Ošetřovatelský proces u pacienta s periostitis acuta Identifikační údaje Jméno a příjmení X. Y. Věk 10 let Bydliště Poděbrady Vzdělání žák 3. tř. ZŠ Stav dítě Oddělení stomatologie Datum přijetí 19. 6. 2013 Den pobytu 3. Sběr informací dne 22. 6. 2013 (po přeložení z JIP na standardní pokoj) Důvod přijetí Plánovaný výkon – sanace chrupu v celkové anestézii na žádost praktického zubního lékaře Rodinná anamnéza otec zdráv, matka zdráva, sestra – 15 let, zdráva Osobní anamnéza z fyziolog. těhotenství, 2. porod, v termínu (4060 g/53 cm), spontánně, záhlavím, poporodní adaptace v normě, psychomotorický vývoj: ADHD syn, běžná dětská onemocnění, operace: 0, úrazy: 0, bezvědomí: 0, křeče: 0, dieta: 0, očkování řádné dle harmonogramu, dispenzarizace: ORL – plánována adenotomie, hospitalizace: 2007 (urocystitis) Léková anamnéza Chronická medikace: Aerius 5 mg tbl. p. o. (0-0-1) Avamys 27,5 ug spray nasii (0-0-2) Multi-sanostol sirup p. o. (0-0-1) Alergologická anamnéza neudává Abúzy neudává Gynekologická/urologická anamnéza 2007 hospitalizace pro urocystitis, nyní bez patologického nálezu a problémů Sociální anamnéza žije v úplné rodině v bytovce Pracovní anamnéza žák 3. tř. ZŠ Spirituální anamnéza rodina je nevěřící Lékařská diagnóza K102 Periostitis acuta incipines ad dentium 16,26,36 K044 Periodontitis apicalis acuta multiplex K021 Caries dentium multiplex F900 ADHD syndrom F408 Odontophobia Diagnostické údaje Ordinovaná vyšetření Hodnocení OP RTG pediatrické vyšetření souhlas pediatra s výkonem provedeným v celkové anestézii Vyšetření laboratorní Hodnocení KO+diff., Quick, APTT, biochemie, moč výsledky bez patologického nálezu Terapie Konzervativní léčba Dietoterapie 13-1 (strava větších dětí) v den výkonu 0; 1. den po výkonu 13ML-1, (strava větších dětí, mletá) dále 13-1(strava větších dětí) Pohybový režim v den přijetí volně po oddělení, po výkonu klid na lůžku, po překladu z JIP volně po oddělení Fyzioterapie 0 Medikamentózní léčba per os Diazepam 5 mg tbl.p. o. při neklidu Paralen 500 mg tbl. p. o. (10-16-22) Chronická medikace: Aerius 5 mg tbl. p. o. (0-0-1) Multi-sanostol sirup p. o. (0-0-1) s. c., i. v., i. m. Novalgin 300 mg inj. i. v. do 100 ml FR na 20 min. (15 hod.) R1/1 500 ml inj. i. v. v den výkonu Chronická medikace: Avamys 27,5 ug spray nasii (0-0-2) Chirurgická léčba V klidové celkové anestézii byla z důvodu malhygieny nejprve provedena očista dutiny ústí, poté sanace smíšeného chrupu, konzervačně ošetřeny zuby 53, 22; extrahovány zuby 16, 26, 36, 46 a 75, 74, 73, 84, 85. provedena exkochleace chronických periapikálních granulací, do ran vložen Gelitaspon, sutury Glycolon 4/0. Ostatní medikace zvlhčený O2 4 l/min zvýšená poloha hlavy zvýšená hygiena dutiny ústní odsávat z dutiny ústní dle potřeby ledovat na obou tvářích večer výplach roztokem heřmánku doporučeno operatérem krčkové demineralizace řezáků ošetřovat dlouhodobě lokální fluoridací Invaze péče o PŽK Zhodnocení pacienta dle modelu GORDON 1. Podpora zdraví 2. Výživa 3. Vylučování a výměna 4. Aktivita, odpočinek 5. Vnímání, poznání 6. Vnímání sebe sama 7. Vztahy 8. Sexualita 9. Zvládání zátěže, odolnost vůči stresu 10. Životní princip 11. Bezpečnost, ochrana 12. Komfort 13. Růst, vývoj ZADÁNÍ PRO STUDENTY 1) Stanovte ošetřovatelské problémy 10letého pacienta 3. den hospitalizace v rámci holistické filosofie. 2) Jaká jsou specifika ošetřovatelské péče u pacientů s ADHD syndromem (zkratka anglického Attention Deficit Hyperactivity Disorder)? 3) Výše prezentovaná data utřiďte a využijte k prvnímu kroku ošetřovatelského procesu - koncepční model M. Gordon. 4) Stanovte ošetřovatelské diagnózy dle NANDA International 2012-2014 Taxonomie II a uspořádejte je podle priorit. 5) U všech zvolených diagnóz zapište určující znaky a související faktory nebo rizikové faktory. 6) Vyberte jednu ze stanovených diagnóz a navrhněte u ní cíle, očekávané výsledky a intervence. 7) V čem spočívá a jak budete postupovat při zvýšené hygieně dutiny ústní? 8) Vyhledejte odbornou literaturu k danému tématu ne starší 5 let včetně zahraniční. 9) Jak budete pacienta edukovat o správné hygieně dutiny ústní? 10) K výsledkům laboratorních vyšetření zapište, zda jsou v normě či patologické. 11) U medikamentózní léčby určete skupinu léku a znalosti sestry, které potřebuje znát k bezpečnému podání léku. 12) K navrženým ošetřovatelským intervencím proveďte kritickou analýzu. 13) Proveďte diskusi k dané problematice. 14) Navrhněte doporučení pro praxi. 15) V závěru kazuistiky se vyjádřete k vypracované kazuistice.