Kazuistika – Pacient před plánovanou operací fraktury zygomaticomaxillárního komplexu (revize, repozice, fixace) Důvod přijetí 61letý pacient dne 1. 5. 2014 v noci v ebrietě spadl z kola na obličej. Na úraz si vesměs pamatuje. Byl převezen RZS na traumatologickou ambulanci, kde bylo zhotoveno CT hlavy a diagnostikována fraktura maxillae v linii LeFort II, Haemosinus bilaterálně, fraktura orbita bilaterálně. Poté byl odeslán k hospitalizaci a operačnímu výkonu na Stomatologickou kliniku (revize, repozice a fixace fraktury zygomaticomaxillárního komplexu). Hodnoty zjištěné při příjmu - pacient je orientovaný, spolupracuje, bolest nyní neguje, požití alkoholu přiznává (z dechu 1,43 promile) - kardiopulmonálně kompenzovaný, eupnoe, bez známek akutního infektu, afebrilní, mnohočetné odřeniny na těle - otok v oblasti kořene nosu, mnohočetná ztrátová poranění rtů, na čele tržně zhmožděná rána cca 5 cm, schůdek na margoinfraorbitalis vlevo s přidruženou krepitací - pacient uvádí diplopii v pohledu přímo, ústa otevírá volně bez omezení, dolní čelist neuchyluje - orientační neurologický nález v normě, bez meningeálních příznaků - UZ břicha – bez traumatických změn, difuzní steatóza jater - RTG páteře, hrudníku, žeber, pánve, pravého kolene – vše bez patologických změn - výška: 190 cm; hmotnost: 102 kg; TT: 36,7 ̊C TK 148/85 mmHg, P: 76/min.; DF: 14/min. - ordinace: odběry – KO+diff., biochemie, interní předoperační vyšetření Hodnoty zjištěné v průběhu hospitalizace 2. 5. 2014 - 2. den hospitalizace TK 187/97 mmHg - pacient schopen plánovaného výkonu s vyšším rizikem (hypertenze vs reaktivní), bude-li v den operace nad 140/90 mmHg, podat jednorázově Agen 5 mg tbl., rovněž vhodná kontrola TT a CRP - chronická terapie: Milurit tbl. 100 mg (1-0-0) a Fenofix 200 mg tbl. (1-0-0) Ošetřovatelský proces u pacienta s frakturou zygomaticomaxillárního komplexu STUDENTI UTŘÍDÍ ZÍSKANÉ INFORMACE Identifikační údaje Jméno a příjmení X. Y. Věk 61 let Bydliště Sokolov Vzdělání středoškolské Stav ženatý Oddělení stomatologie Datum přijetí 1. 5. 2014 Den pobytu 4. Sběr informací dne 4. 5. 2014 Pooperační den 2. (přeložen z JIP na standardní odd.) Důvod přijetí Pacient přijat k revizi, repozici a fixaci fraktury zygomaticomaxillárního komplexu bilaterálně po pádu z kola v ebrietě. Rodinná anamnéza matka pacienta karcinom prsu, jinak bezvýznamná Osobní anamnéza nemocnost: hypercholesterolemie, dna operace: 2010, apendectomia úrazy: až nyní bezvědomí: 0, křeče: 0 zvýšená krvácivost: neudává transfuze: 0, dieta: 0 Alergologická anamnéza neguje Abúzy neguje Gynekologická/urologická anamnéza bez potíží Sociální anamnéza žije v úplné rodině v panelovém domě Pracovní anamnéza majitel soukromé firmy Spirituální anamnéza ateista Léková anamnéza – chronická Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Milurit tablety 100 mg 1-0-0 Fenofix tablety 200 mg 1-0-0 Lékařská diagnóza W0201 Pád na kole S0274 Fractura maxillae v linii LeFort II S0230 Fractura orbita 1. dx. S017 Mnohočetné tržně zhmožděné rány obličeje (čelo, rty) S022 Fractura ossium nasí, haemosinus E780 Hypercholesterolemie M10 Dna S043 Poranění trojklanného nervu Diagnostické údaje Ordinovaná vyšetření Hodnocení Interní předoperační vyšetření, EKG, revize a sutura rány na čele, RTG srdce a plic EKG i interní vyšetření bez patologického nálezu RTG bez patologického nálezu Vyšetření laboratorní Hodnocení KO+diff., biochemie APTT, INR Biochemie – normální nález, koagulace v normě, leuko 20,4 – jinak vše v normě APTT 25,60; INR 1,02 Terapie Konzervativní léčba Dietoterapie 13ML-1 (strava větších dětí, mletá) před výkonem nic per os v den výkonu po 15:30 hod. tekutiny 1. den po výkonu 1 kašovitá následující dny 13ML-1 Pohybový režim před výkonem a v den výkonu klid na lůžku, 2. pooperační den volný pohyb po oddělení Fyzioterapie Medikamentózní léčba per os Novalgin 500 mg tbl. p. o. (14-22-06) Fenofix 200 mg tbl. p. o. (1-0-0) Milurit 100 mg tbl. p. o. (1-0-0) s. c., i. v., i. m. Amoksiklav 1,2 g inj. i. v. do 100 ml FR na 20 min. (14-22-06) Dexamed 2 mg inj. i. v. (6-18) Dicynone 500 mg inj. i. v. (16-22-06) zítra ex Chirurgická léčba Z dokumentace: operační výkon v celkové anestézii – těžce subluxované parodontózní zuby (31,41,42) extrahovány, repozice roztříštěné střední etáže skeletu typu LeFort II oboustranně, fixace 4 dlahami, odsátí hemosinu vpravo, toaleta ran, sutura Glycolon 4/0, provedena manuální repozice franguovaných nosních kůstek a zavedení tamponád do obou nosních vchodů, výkon bez komplikací. Lokální léčba/převaz oboustranná nosní tamponáda dnes ex péče o PŽK Ostatní ordinace zvýšená poloha hlavy zvýšená hygiena dutiny ústní ledování obou tváří výplachy úst heřmánkem nesmrkat OPG RTG – Watersova projekce Zhodnocení pacienta dle modelu GORDON 1. Podpora zdraví 2. Výživa 3. Vylučování a výměna 4. Aktivita, odpočinek 5. Vnímání, poznání 6. Vnímání sebe sama 7. Vztahy 8. Sexualita 9. Zvládání zátěže, odolnost vůči stresu 10. Životní princip 11. Bezpečnost, ochrana 12. Komfort 13. Růst, vývoj ZADÁNÍ PRO STUDENTY 1. Stanovte ošetřovatelské problémy 61letého pacienta s frakturou zygomaticomaxillárního komplexu 4. den hospitalizace v rámci holistické filosofie. 2. Výše prezentovaná data utřiďte a využijte k prvnímu kroku ošetřovatelského procesu - koncepční model M. Gordon. 3. Stanovte ošetřovatelské diagnózy dle NANDA International 2012-2014 Taxonomie II a uspořádejte je podle priorit. 4. U všech zvolených diagnóz zapište určující znaky a související faktory nebo rizikové faktory. 5. Vyberte jednu ze stanovených diagnóz a navrhněte u ní cíle, očekávané výsledky a intervence. 6. Jaké pomůcky si připravíte k lokální péči o rány v oblasti obličeje? 7. V čem spočívá a jak budete postupovat při zvýšené hygieně dutiny ústní? 8. Popište péči o PŽK. 9. Vyhledejte odbornou literaturu k danému tématu ne starší 5 let včetně zahraniční. 10. K výsledkům laboratorních vyšetření zapište, zda jsou v normě či patologické. 11. U medikamentózní léčby určete skupinu léku a znalosti sestry, které potřebuje znát k bezpečnému podání léku. 12. K navrženým ošetřovatelským intervencím proveďte kritickou analýzu. 13. Proveďte diskusi k dané problematice. 14. Navrhněte doporučení pro praxi. 15. V závěru kazuistiky se vyjádřete k vypracované kazuistice.