Kazuistika – Pacientka s primární hypertenzí Důvod přijetí: 60letá pacientka byla hospitalizována 4/2014 na chirurgické oddělení, kde jí byla provedena bilaterální adrenalektomie z důvodu bilaterálně diagnostikovaných mnohočetných feochromocytomů. Pacientka dnes přijata na interní oddělení ke krátkodobé, plánované hospitalizaci, ke kontrolním endokrinologickým testům. Hodnoty zjištěné při příjmu: - Pacientka při vědomí, mobilní, orientovaná osobou, místem i časem, spolupracuje. Kůže čistá, bez ikteru a cyanózy, kožní turgor v normě, pacientka hydratována, s nadváhou. Pacientka je bez bolesti. - Hlava a krk: hlava symetrická, nebolestivá, zornice izokorické, skléry bílé, spojivky růžové, nos volný, čistý, mandle čisté, krk souměrný, uzliny nezvětšeny, náplň krčních žil nezvětšena, jazyk plazí středem, vlhký bez povlaku, chrup zdravý - Hrudník: akce srdeční pravidelná, ozvy ohraničené, pulsace hmatné, eupnoe, dýchání čisté, bez kašle, afebrilní, klidné pooperační jizvy - Břicho: klidné, měkké, pohmatově nebolestivé, peristaltika volná, bez hmatné patologické odolnosti. Játra nezvětšena, slezina nehmatná - Končetiny: bez omezení hybnosti, bez otoků, bez varixů Fyzikální vyšetření v 1. den hospitalizace: TK: 145/84 mmHg P: 70/min. D: 18/min. SpO2: 98 % TT: 36,5 ˚C Výška: 168 cm Hmotnost: 83 kg BMI: 29,4 Ošetřovatelský proces u pacientky s primární hypertenzí Identifikační údaje: Jméno a příjmení R. D. Věk 60 let Bydliště Praha Vzdělání vysokoškolské Stav vdaná Oddělení interní Datum přijetí 1. 10. 2014 Den pobytu 1. Sběr informací dne 1. 10. 2014 Důvod přijetí: Pacientka byla přijata na interní oddělení k dovyšetření. Rodinná anamnéza Otec † IM, matka † CMP, sestra arteriální hypertenze, 2 děti zdrávy Osobní anamnéza V dětství běžná onemocnění, očkování řádně. Úrazy: 0, Transfúze: 0, Operace: 1 Gynekologická anamnéza Menses do 56 let, 2 spontánní porody bez komplikací, pravidelné gynekologické prohlídky dodržuje. Alergologická anamnéza Neguje Abúzy Neguje Sociální anamnéza Žije s manželem v bytě Pracovní anamnéza Starobní důchodkyně, dříve učitelka Spirituální anamnéza Ateistka Léková anamnéza – chronická: Název léku Forma Síla Dávkování Skupina sine Lékařská diagnóza: St. p.bilaterální adrenalektomii pro bilaterální drobné feochromocytomy Lehká arteriální hypertenze Nadváha Diagnostické údaje: Ordinovaná vyšetření Hodnocení Interní vyšetření EKG normální nález Probíhá RTG srdce a plic, ECHO Napojen 24 hod. Holtr TK Vyšetření laboratorní Hodnocení Krev, moč Probíhá vyšetření krve (biochemické, hematologické, koagulace) a moče (biochemické, mikrobiologické, sběr za 24 hod.). Terapie: Konzervativní léčba Dietoterapie 3 racionální Pohybový režim volný, možné vycházky Medikamentózní léčba per os sine Lokální léčba/převaz péče o PŽK (k odběrům) Zhodnocení pacientky dle modelu GORDON 1. den hospitalizace: 1. Podpora zdraví Pacientka alergie a abúzy neguje. Udává, že se snaží žít zdravě. Lékaře navštěvuje, o nemoci je plně informována, všemu rozumí. 2. Výživa Výška 168 cm, váha 83 kg, BMI 29,4, nadváha. Chrup zdravý, přijímání potravy bez problémů, chuť k jídlu dobrá, omezení v jídle nemá. Pitný režim dodržuje, snaží se vypít aspoň 1,5 l tekutin denně, upřednostňuje čistou vodu. Dieta v rámci hospitalizace 3 racionální. 3. Vylučování a výměna Mikce přiměřená k příjmu tekutin, bez obtíží. Defekace pravidelná, bez obtíží, jednou denně. Pacientka je plně kontinentní. 4. Aktivita, odpočinek Pacientka sportuje rekreačně. Má problémy s usínáním, ale léky na spaní neužívá. Barthelové test: 100 bodů, nezávislá. 5. Vnímání, poznání Pacientka je při plném vědomí, orientovaná místem, časem i osobou. Paměť i myšlení v pořádku. 6. Vnímání sebe sama Pacientka je velmi komunikativní, bez obtíží mluví o své nemoci, o svém životě, o sobě. 7. Vztahy Pacientka žije s manželem, vztahy v rodině dobré. 8. Sexualita Neguje. 9. Zvládání zátěže, odolnost vůči stresu Pacientka udává, že se snaží odolávat stresu, oporou je rodina. 10. Životní princip Pacientka je ateistka. 11. Bezpečnost, ochrana Pacientka má všechny informace o své nemoci, lékaře navštěvuje. Pacientka bez rizika pádu: 1 bod, Nortonové stupnice: 31 bodů, zaveden PŽK. Nyní je bez bolesti. 12. Komfort Pacientka bydlí v bytě, což jí vyhovuje. V nemocnici se cítí v bezpečí, personálu důvěřuje. 13. Růst, vývoj Pacientka bez zdravotního handicapu. ZADÁNÍ PRO STUDENTY: 1. Stručně charakterizujte primární hypertenzi a nadváhu. 2. Stanovte ošetřovatelské problémy 1. den hospitalizace v rámci holistické filosofie. 3. Stanovte ošetřovatelské diagnózy dle NANDA International 2012-2014 Taxonomie II a uspořádejte je podle priorit. 4. U všech zvolených diagnóz zapište určující znaky a související faktory nebo rizikové faktory. 5. Navrhněte cíle, očekávané výsledky a ošetřovatelské intervence. 6. K navrženým ošetřovatelským intervencím proveďte kritickou analýzu. 7. Vyhledejte odbornou literaturu k danému tématu ne starší 5 let včetně zahraniční. 8. Popište zásady diety č. 3 racionální. 9. Jaké jsou zásady měření krevního tlaku. 10. Proveďte diskusi k dané problematice. 11. Navrhněte doporučení pro praxi. 12. V závěru kazuistiky se vyjádřete k vypracované kazuistice.