Kazuistika – Pacient s retinovanými (zadrženými) zuby IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: P. B. Pohlaví: muž Datum narození: 2003 Věk: 11 let Adresa trvalého bydliště: Praha RČ: 030000/0000 Pojišťovna: Všeobecná zdravotní pojišťovna 111 Datum přijetí: 5. 1. 2014 Vzdělání: 5. třída zákl. školy Zaměstnání: žák ZŠ Státní příslušnost: ČR Kontaktní osoby k podávání informací: matka Typ přijetí: plánovaný výkon Oddělení: stomatologie Důvod přijetí: plánovaný výkon - chirurgické vybavení dystopicky retinovaného zubu 25 a extrakci dočasných zubů 55, 53, 65, 75, 83, 84 v celkové anestézii na žádost ortodontisty. Medicínská diagnóza hlavní: K 01.1 Dystopia dentis K 07.3 Compresio dentium bimaxilaris K 10.8 OAK (uzávěr oroantrální komunikace) loco 25 HODNOTY ZJIŠŤOVANÉ PŘI PŘÍJMU TK: 102/55 mmHg P: 58/min. (pravidelný) DF: 18/min. TT: 36,7 ºC Pohyblivost: bez patologického nálezu Stav vědomí: při vědomí, orientovaný časem, místem, osobou Krevní skupina: 0 Rh+ Výška: 150 cm Hmotnost: 35 kg Subj.: bez obtíží, cítí se dobře, na bolest si nestěžuje, spal klidně Obj.: v dobré psychické a fyzické kondici, kardiopulmonálně kompenzován, afebrilní, bez známek akutního infektu, schopen výkonu v celkové anestézii. Souhlas matky s výkonem v celkové anestézii. ANAMNÉZA Rodinná anamnéza: Matka:1983, zdráva Otec: neuveden Sourozenci: bratr, narozený 5/2013, zdráv Osobní anamnéza: z fyziolog. těhotenství, 1. porod, v termínu (3 550 g/50 cm), spont., záhlavím, poporodní adaptace v normě, psychomotorický vývoj v normě Překonaná onemocnění: běžná dětská onemocnění, nemocnost nízká Chronická onemocnění: 0 Hospitalizace: 0 Operace: 0 Úrazy: 2005 - řezná rána na čele Zvýšená krvácivost: neudává Transfúze: 0 Bezvědomí: 0 Křeče: 0 Dieta: 0 Očkování: řádně dle očkovacího kalendáře Dispenzarizace: 0 Léková anamnéza: neužívá trvale žádné léky Alergologická anamnéza: sinae Sociální anamnéza: Bytové podmínky: žije s matkou a bratrem v rodinném domku Pracovní anamnéza: žák 5. tř. ZŠ Spirituální anamnéza: nevěřící MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT PŘEDOPERAČNÍ VYŠETŘENÍ: KO+sed. - hodnoty v normě, biochemie v normě FW 4/8, APTT 33,90, Quickův test 1,1 Interní vyš. pediatra: vyš. v pořádku, laboratoř v normě, není námitek výkonu v celkové anestézii KONZERVATIVNÍ LÉČBA: Dieta: v den nástupu 1-13 (strava větších dětí) před výkonem nic per os - lačnit po operaci tekutá, 2. den kašovitá Pohybový režim: před operací volný po oddělení po výkonu klid na lůžku Medikamentózní léčba: Ampicilin 1 g inj., i. v. (06-12-18-24) 2 dny Duomox 500 mg tbl. per os á 6 hod. (12-18-24-06) Novalgin 600 mg inj. i. v. (06-12-18-24) Paralen 250 mg tbl. per os (12-18-24-06) Dexamed 6 mg inj. i. v. v postupně se snižující dávce celkem tři dny R 1/1 500 ml inj. i. v. Jiná: - zvýšená poloha hlavy - odsávat z dutiny ústní dle potřeby - zvýšená hygiena dutiny ústní - ledovat na obou tvářích - večer po operaci výplachy úst heřmánkem - klidový režim - péče o PŽK - měkká strava - nesmrkat 3 týdny od operace CHIRURGICKÁ LÉČBA 5. 1. 2014: V klidné celkové anestézii byly nejprve extrahovány zuby 55, 53, 65, 75, 83, 84, po revizi, exkochleaci vložen do ran Spongostan, sutura rány Glycolon. Dále byl chirurgicky vybaven retinovaný a dystopicky uložený zub 25, včetně perikoronárního vaku, dále nasondována oroantrální komunikace, která byla primárně uzavřena Wassmundovou plastikou – Glycolon 4/0. Po výkonu intenzivní pooperační péče, monitorace dle rozpisu, aplikace ATB i. v. formou, antiedematózní kortikoterapie, analgoterapie, lokální péče o rány. Ošetřovatelský proces u pacienta s retinovanými (zadrženými) zuby STUDENTI UTŘÍDÍ ZÍSKANÉ INFORMACE Identifikační údaje Jméno a příjmení Věk Bydliště Vzdělání Stav Oddělení Datum přijetí Den pobytu Sběr informací dne Pooperační den Důvod přijetí Plánovaný výkon - chirurgické vybavení dystopicky retinovaného zubu 25 a extrakci dočasných zubů 55, 53, 65, 75, 83, 84 v celkové anestézii na žádost ortodontisty. Rodinná anamnéza Osobní anamnéza Léková anamnéza Alergologická anamnéza Abúzy Gynekologická/urologická anamnéza Sociální anamnéza Pracovní anamnéza Spirituální anamnéza Lékařská diagnóza Diagnostické údaje Ordinovaná vyšetření Hodnocení Vyšetření laboratorní Hodnocení Terapie Konzervativní léčba Dietoterapie Pohybový režim Fyzioterapie Medikamentózní léčba per os s. c., i. v., i. m. Chirurgická léčba Lokální léčba/převaz Invaze Zhodnocení pacienta dle modelu GORDON 1. Podpora zdraví 2. Výživa 3. Vylučování a výměna 4. Aktivita, odpočinek 5. Vnímání, poznání 6. Vnímání sebe sama 7. Vztahy 8. Sexualita 9. Zvládání zátěže, odolnost vůči stresu 10. Životní princip 11. Bezpečnost, ochrana 12. Komfort 13. Růst, vývoj ZADÁNÍ PRO STUDENTY 1) Vyhledejte v odborné literatuře informační zdroje o číslování zubů dočasné i stálé dentice. 2) Vyjmenujte pomůcky, které si připravíte k toaletě dutiny ústní? 3) Jaké jsou zásady a postupy při použití odsávacího přístroje k toaletě dutiny ústní? 4) Stanovte ošetřovatelské problémy 11letého pacienta 1. den hospitalizace v rámci holistické filosofie. 5) Výše prezentovaná data utřiďte a využijte k prvnímu kroku ošetřovatelského procesu - koncepční model M. Gordon. 6) Stanovte ošetřovatelské diagnózy dle NANDA International 2012-2014 Taxonomie II a uspořádejte je podle priorit. 7) U všech zvolených diagnóz zapište určující znaky a související faktory nebo rizikové faktory. 8) Vyberte jednu ze stanovených diagnóz a navrhněte u ní cíle, očekávané výsledky a intervence. 9) V čem spočívá a jak budete postupovat při zvýšené hygieně dutiny ústní? 10) Vyhledejte odbornou literaturu k danému tématu ne starší 5 let včetně zahraniční. 11) K výsledkům laboratorních vyšetření zapište, zda jsou v normě či patologické. 12) U medikamentózní léčby určete skupinu léku a znalosti sestry, které potřebuje znát k bezpečnému podání léku. 13) K navrženým ošetřovatelským intervencím proveďte kritickou analýzu. 14) Proveďte diskusi k dané problematice. 15) Navrhněte doporučení pro praxi. 16) V závěru kazuistiky se vyjádřete k vypracované kazuistice.