Kazuistika – Rodička – fyziologický porod 30letá prvorodička ve 39 týdnu těhotenství je přijata na porodní sál v 1. době porodní s pravidelnými kontrakce à 5 minut. Po vyplnění vstupní anamnézy a absolvování vstupního CTG záznamu je vaginálně vyšetřena lékařem. Vaginálním vyšetřením je zjištěn nález branka 4 cm v průměru, hlavička plodu naléhá na vchod pánevní v klenoucím se vaku blan, nekrvácí. Po vyšetření je lékařem doporučen překlad na porodní sál. V dokumentaci jsou uvedeny ordinace lékaře. Pacientka přichází na porodní sál sama bez doprovodu, při porodu nebude přítomen nikdo z rodiny. - pacientka bydlí s manželem v bytě - je na mateřské dovolené od 35. týdne těhotenství - vzhled pacientky: upravená, je patrná únava a nevyspání - má obavu ze zvládání bolesti u porodu, je lehce nervózní ze životní situace, ve které je poprvé - je orientována ve všech kvalitách - abúzus neguje - pacientka spolupracuje, s navrhovaným postupem souhlasí - důvod hospitalizace (udávaný pacientkou): porod již začal, chce porodit v porodnici a využít veškeré dostupné potřebné péče - somaticky má pacientka pokročilý vaginální nález a tonizovanou dělohu Farmakoterapie: zatím bez terapie Terapeutické aktivity: příprava k porodu (klyzma, hydroterapie) Režimová opatření: pobyt na oddělení - porodní sál, sledování a péče v I. době porodní Ošetřovatelský proces u rodičky s fyziologickým porodem Identifikační údaje Jméno a příjmení K. J. Věk 30 Bydliště Nymburk Vzdělání středoškolské s maturitou Stav vdaná Oddělení porodní sál Datum přijetí x. y. Den pobytu 1 Sběr informací dne x. y. Důvod přijetí Spontánní porod v termínu Rodinná anamnéza otec – hypertenze, matka DM II, sestra VVV ledvin Osobní anamnéza BDN, neléčí se, není nikde sledována Léková anamnéza 0 Alergologická anamnéza 0 Abúzy 0 Gynekologická/urologická anamnéza neléčila se Sociální anamnéza vdaná Pracovní anamnéza provozní restaurace Spirituální anamnéza odmítla sdělit Lékařská diagnóza O800 Partus maturus in cursu Diagnostické údaje Ordinovaná vyšetření Hodnocení Příprava, CTG za 2 hodiny, ev. dirupce VB CTG při příjmu F Vyšetření laboratorní Hodnocení 0 Terapie Konzervativní léčba Dietoterapie dieta racionální č.3, během porodu nejí Pohybový režim pohyb volný, dle potřeby Fyzioterapie doporučení polohy rodičky v závěru I. doby porodní dle uložení plodu a rotace hlavičky Medikamentózní léčba per os 0 s. c., i. v., i. m. 0 Chirurgická léčba 0 Lokální léčba/převaz očistné klyzma, hydroterapie, masáže Invaze 0 Základní screeningové vyšetření sestrou Hlava a krk BPN (bez patologického nálezu) Hrudník a dýchací systém BPN Srdečně cévní systém BPN Břicho a GIT děloha tonizuje, kontr. silné à 3-5 min. Močový a pohlavní systém močí spontánně, bez obtíží, udává mírné špinění tmavou krví – odchod hlenové zátky Kosterní a svalový systém udává bolesti v křížové oblasti Nervový systém a smysly BPN Endokrinní systém BPN Imunologický systém BPN Kůže a její adnexa BPN Zhodnocení pacienta dle modelu Wiedenbachové Současný stav Krvácení nekrvácí Kontrakce pravidelné, silné à 5 minut Pohyby plodu cítí Vaginální vyš. viz příjem na PS Frekvence vag. vyš. za 2 hodiny, event. dle potřeby Odtok plodové vody VP zachovalá Dirupce vaku blan neprovedena, dle ordinace lékaře po přípravě k porodu CTG záznam fyziologický z příjmu na PS Frekvence CTG za 2 hodiny, event. dle dalšího vývoje porodu Frekvence ozev plodu 144 za minutu viz CTG Frekvence poslechu ozev plodu po 15 min., event. častěji dle průběhu porodu Aplikace infuze, léků, další terapie zatím bez podané terapie Fyziologické funkce TK 120/75 mmHg, P 86´ pravidelný, TT 36,6 °C Bolest Charakter bolesti pravidelné kontrakce, bolestivost v křížové oblasti Stupnice klientka uvádí stupeň bolesti 7 Co bolest zmírňuje momentálně – úlevová poloha, sprcha, teplo Úroveň pomoci PA částečná pomoc Úroveň pomoci partnera/jiné osoby klientka nemá doprovod u porodu Výživa Forma stravy normální konzistence, klientka nemá chuť k jídlu Dyspeptické potíže nemá Tekutiny Druh tekutin slazený čaj Vylučování moče Spont. vylučování močí spont. Vyšetření moči indikač. papírkem ano Potíže při močení ne Cévkování zatím necévkována Permanentní močový katétr ne Vylučování stolice Klyzma ano v 10:00 Odpočinek Forma relaxace sprcha, masáž, míč, dýchání, teplé obklady Hygiena Sprcha ano Po zjištění těchto údajů dále identifikujeme potřeby pomoci: - silné, bolestivé kontrakce, strach z porodu, nedostatek znalostí o průběhu přípravy. ZADÁNÍ PRO STUDENTY 1) Stanovte ošetřovatelské problémy pacientky v rámci holistické filosofie. 2) Stanovte ošetřovatelské diagnózy dle NANDA International 2012-2014 Taxonomie II a uspořádejte je podle priorit. 3) U všech zvolených diagnóz zapište určující znaky a související faktory nebo rizikové faktory. 4) Vyberte jednu ze stanovených diagnóz a navrhněte u ní cíle, očekávané výsledky a intervence. 5) Jaké jsou zásady racionální diety? 6) Promyslete možná edukační témata u pacientky po fyziologickém porodu? 7) Jaké jsou pomůcky pro podání očistného klyzmatu? 8) K navrženým ošetřovatelským intervencím proveďte kritickou analýzu. 9) Proveďte diskusi k dané problematice. 10) V závěru kazuistiky se vyjádřete k vypracované kazuistice.