Kazuistika – Pacientka s roztroušenou sklerózou mozkomíšní Paní L. M. je 51letá rozvedená žena v invalidním důchodu. Žije s druhem a synem, v rodinném domě ve městě. Má jednoho syna a s matkou se příliš nestýká, což ji velmi trápí, jelikož matka její potíže zlehčuje a považuje ji za hypochondra. Roztroušená skleróza byla pacientce diagnostikována v roce 2001, kdy začala zakopávat a nemohla rychleji chodit a objevily se parestezie. Postupem času v roce 2003 se zkracoval interval chůze a klientka ušla maximálně 1-2 km, jezdila na rotopedu, pociťovala lehčí potíže s udržením análního svěrače při flatulenci, ale sfinktery byly bez poruchy. O rok později udává slabost a tuhnutí LDK, v té době ujde jen 300 metrů. Stále ještě pracuje na částečný úvazek. V roce 2005 dochází ke zhoršení stavu, kdy pacientka používá opěrnou hůl, má bolestivé křeče rukou i nohou, pociťuje nejistotu při chůzi, třes, neudrží moč a začínají potíže se stolicí. Od této doby je pacientka plně invalidní. Stav se stále zhoršoval a v roce 2010 došlo k ruptuře Achillovy šlachy, kdy byla hospitalizována na traumatologickém oddělení a později pobývala v denním stacionáři v Benátkách nad Jizerou. Pacientce byl zaveden PMK, který musel být po měsíci odstraněn pro obtíže s následnou uroinfekcí, která z důvodu nedostatečné léčby ATB u pacientky stále recidivuje. Po stabilizaci stavu došlo k další atace, a tím ke zhoršení stavu. Nyní je pacientka již druhým rokem odkázaná na invalidní pojízdný vozík, chůze o 2 FH probíhá pouze při RHB, kdy pacientka ujde maximálně 10 metrů, na rotopedu již nejezdí, objevují se křeče DKK, končetiny jsou ztuhlé. Rehabilitace probíhá každý den s využitím různých rehabilitačních pomůcek, čímž se snaží o stálost svého stavu. Z důvodu zhoršení celkového stavu je přijata k hospitalizaci. Identifikační údaje Jméno a příjmení X. Y. Věk 52 let Bydliště Plzeň Vzdělání střední Stav rozvedená Oddělení neurologické Datum přijetí 10. 10. 2014 Den pobytu 1. Sběr informací dne 10. 10. 2014 Důvod přijetí Zhoršení celkového zdravotního stavu pacientky s RS Rodinná anamnéza matka: zemřela v 72 letech na CMP otec: 78 let - imobilní z důvodu stavu po CMP sourozenci: 2 sourozenci – zdrávi děti: syn 27 let – zdráv Osobní anamnéza překonané a chronické onemocnění: Asthma bronchiale, Hypertenze I. typu hospitalizace a operace: Hospitalizována je pacientka každý půl rok, z důvodu infuzní terapie. operace Achillovy šlachy 2010. úrazy: Ruptura Achillovy šlachy - 2010, časté pády transfúze:0 očkování: běžné dětské očkování, tetanus, chřipka, klíšťová encefalitida Léková anamnéza dlouhodobě – Helicid (antiulcerotikum), Medrol (kortikoid), Amprilan (hypotenzivum), Anopyrin (antiagregans), Spasmed (spasmolytikum), Tamsulosin HCl Actavis (varium), Baclofen (myorelaxancium), Risendros (varium), Calcichew C2 (soli a ionty) Alergologická anamnéza léky: 0 potraviny: 0 chemické látky: 0 jiné: prach, pyly Abúzy alkohol: 0 kouření: 0 káva:1x denně léky: 0 jiné drogy: 0 Gynekologická/urologická anamnéza menarché: v 16 letech cyklus: pravidelný trvaní: 5-7 dní intenzita, bolesti: bolestivost v podbřišku PM: ve 49 letech A: 0 UPT: 0 antikoncepce: 0 menopauza: ve 49 letech potíže klimakteria: 0 samo-vyšetřování prsou: nedělá poslední gynekologická prohlídka: březen 2013 Sociální anamnéza stav: rozvedená bytové podmínky: žije s druhem a se synem ve dvougeneračním domě, který je bezbariérově přizpůsoben vztahy, role a interakce v rodině: vztahy v rodině jsou dobré, až na matku pacientky, která její nemoc bagatelizuje a pacientka je z jejích návštěv ve stresu vztahy, role a interakce mimo rodinu: mimo rodinu se pacientka dostane méně často, ale vztahy se známými jsou dobré záliby: sledování TV, poslech rádia, návštěvy známých a kamarádek, projížďky venku, pokud stav a počasí dovolí volnočasové aktivity: sledování TV, poslech rádia, RHB, přátelé Pracovní anamnéza vzdělání: spojová mechanička pracovní zařazení: poštovní úřednice čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: invalidní důchod od 2005 vztahy na pracovišti: byly dobré ekonomické podmínky: zhoršené, z důvodu vyšší finanční spotřeby (léky, vitamíny, bezbariérové podmínky, pomůcky) pobírá invalidní důchod a druh se synem se jí snaží pomoci Spirituální anamnéza nevěřící Lékařská diagnóza Roztroušená skleróza mozkomíšní Vesica neurogenes Asthma bronchiale Osteoporóza Hypertenze I. typu Diagnostické údaje Ordinovaná vyšetření Hodnocení Pacientce jsou pravidelně po 3 měsících prováděny odběry krve, vyšetření moče chemicky+sediment, kontrola pH, K+C. Dále 1x týdně měření TK, neurologické vyšetření 2x ročně s posuzováním úrovně postižení (EDSS-Disability Status Scale), 1x za rok MRI a vyšetření likvoru, dále pravidelné oční prohlídky. Z důvodu Asthma bronchiale se provádí spirometrie a RTG S+P. Důležité je i ergometrické vyšetření a selfmonitoring. Výsledky: EDSS=7,0-7,5 Fyzikální vyšetření Systém Hodnocení Hlava a krk: ,,Často mě bolí hlava a slzí mi oči obzvlášť na jaře. Taky vidím mlhavě a oči mi padají.“ Hlava bez traumatu, oči a nos bez výpotku, jazyk plazí středem. Zornice izokorické. Pacientka trpí optickou neuritidou. Hrudník a dýchací systém: ,,Dýchá se mi dobře, jen při námaze nebo nevolnosti se mi dýchá špatně, taky když jsem ve stresu, ale to patří k tomu astmatu.“ Hrudník symetrický, dýchání pravidelné 18 dechů/min. Pacientka je dušná v klidu i při námaze. Dýchání čisté, sklípkovité bez vedlejších fenoménů s občasnými pískoty. Srdeční a cévní systém: ,,Se srdíčkem problémy nemám.“ Srdeční akce pravidelná 78/min. Ozvy ohraničené. TK 130/80 mmHg. Břicho a gastrointestinální trakt: ,,Břicho mě nebolí, ale je mi často na zvracení. Někdy mám průjem, ale je to prý po lécích.“ Břicho měkké, nebolestivé, peristaltika přiměřená. Játra a slezina nezvětšené. Břicho bez patologických změn. Kosterní a svalový systém: ,,Svaly mě neposlouchají, jsou slabé i přesto, že se snažím cvičit co nejvíce. Když cvičím tak mi občas končetina vyletí a bojím se, abych někomu neublížila. A kosti, ty jsou asi taky slabé, beru vitamíny, aby se mi nezlomily.“ Pacientka má zvýšený svalový tonus, trpí spasmy. Dolní končetiny nejsou ve fyziologickém postavení, což tlačí kolena k sobě. Kosti jsou slabé a řídnou. Nervový a smyslový systém: ,,Jsem každou chvíli ve stresu, stále se to zhoršuje, i když se snažím být optimistická, někdy mě to zlomí, i když vím, že stres mi všechno zhoršuje. Špatně vidím a taky mám problémy s citlivostí končetin.“ Pacientka prožívá spoustu stresových situací. Nervový systém je porušený. Má potíže se zrakem. Oči jsou unavené a víčka špatně udrží, vidí mlhavě. Sluch, čich a chuť jsou v pořádku. Potíže jsou citlivostí a hybností. Kůže a její adnexa: ,,S kůží problémy nemám.“ Kůže pacientky je bledá, hydratovaná pouze na DK je spíše suchá, nesvědí. Bez výrazného pocení. Bez vyrážky. Drobné hematomy. Vlasy i chlupy nadměrně nevypadávají. Otoky se objevují na DK, více na PDK. Kožní turgor fyziologický. Terapie Konzervativní léčba Dietoterapie 3 Pohybový režim volný Fyzioterapie ano Medikamentózní léčba per os Algifen neo gtt. dle potřeby - nejvíce 3x20 gtt Vigantol gtt. 1x10 ml 1-0-0 Calcichew D3 tbl. 20 1-0-0 Risendros 35 mg tbl. 1-0-0 Baclofen 10 mg tbl. 0-0-1 Tamsulosin HCL ACTAVIS 0,4 mg tbl. 0-0-1 Spasmed 5 tbl. 1-0-1 Anopyrin 100 mg tbl. 1-0-0 Amprilan 2,5 mg tbl. 1/2-0-0 Medrol 4 mg tbl. 1-0-0 Helicid 20 mg tbl. 1-0-0 s. c., i. v., i. m. Chirurgická léčba 0 Ostatní medikace Bricanyl Turbuhaler 0,5 mg dle potřeby (nejvíce 3x2 vdechy) Invaze 0 Zhodnocení pacientky dle modelu … tabulka ke stažení na: https://vswww1/Poklady%20k%20vuce/Kazuistiky.aspx Zhodnocení pacientky dle modelu V. HENDERSON 1. Dýchání 2. Výživa a hydratace 3. Vylučování 4. Pohyb 5. Spánek a odpočinek 6. Oblékání 7. Regulace tělesné teploty 8. Hygiena 9. Ochrana před nebezpečím 10. Komunikace, kontakt 11. Víra 12. Práce 13. Aktivity 14. Učení ZADÁNÍ PRO STUDENTY: 1) Výše prezentovaná data pacientky v rámci prvního kroku ošetřovatelského procesu utřiďte (za využití koncepčního modelu V. Henderson) a doplňte do textu. 2) Identifikujte ošetřovatelské problémy pacientky. 3) Stanovte ošetřovatelské diagnózy dle NANDA International 2012-2014 Taxonomie II a uspořádejte je podle priorit. 4) U všech ošetřovatelských diagnóz zapište určující znaky a související faktory nebo rizikové faktory. 5) Vyberte jednu ze stanovených diagnóz a navrhněte u ní cíle, očekávané výsledky a ošetřovatelské intervence. 6) Vyhledejte odbornou literaturu k danému tématu ne starší 5 let včetně zahraniční. 7) Jaké má psychické a sociální problémy pacientka s roztroušenou sklerózou mozkomíšní? 8) U medikamentózní léčby určete skupinu léku a znalosti sestry, které potřebuje znát k bezpečnému podání léku. 9) K navrženým ošetřovatelským intervencím proveďte kritickou analýzu. 10) Proveďte diskusi k dané problematice. 11) V závěru kazuistiky se vyjádřete k vypracované kazuistice.