Kazuistika - Pacient se spontánním pneumotoraxem Ráno byl přivezen na chirurgickou kliniku 30letý pacient s bolestmi na levé straně hrudníku. Bolesti začaly při mírné námaze, také se přidalo píchání v boku a náhlá dušnost. Potíže přetrvávaly dva dny. Ze začátku cítil ostrou bolest, která později přešla v tupou a zesiluje se při nádechu. Nyní je pacient tachykardický, bledý a vystrašený. V anamnéze uvádí, že je kuřák s rodinnou zátěží, nikdy však podobné potíže neměl. - Pacient byl přijat k hospitalizaci - Pacient je při vědomí, orientován, ale je velice neklidný - P 125/min., TK 122/75 mmHg., TT 36,8 °C, dechová frekvence 28/min., SaO[2] 92 % - Udává bolest na levé straně hrudníku - Objektivně (RTG) zjišťujeme nízko uloženou bránici - Poslechově vlevo výrazné oslabení v plném rozsahu - Ihned při příjmu na oddělení mu byla do pravé horní končetiny zavedena periferní kanyla (G 20) a podán infuzní roztok FR 500 ml (rychlost 100 ml/hod) - Pracuje jako úředník - Do zdravotnického zařízení jej dopravil rodinný příslušník Ošetřovatelský proces u pacienta se spontánním pneumotoraxem STUDENTI UTŘÍDÍ ZÍSKANÉ INFORMACE Identifikační údaje Jméno a příjmení Věk 30 Bydliště Praha 5 Vzdělání vysokoškolské Stav svobodný Oddělení chirurgické Datum přijetí Den pobytu Sběr informací dne Důvod přijetí Obtížné a bolestivé dýchání Rodinná anamnéza matka - arteriální hypertenze Osobní anamnéza opakované zápaly průdušek, hospitalizovaný pro úraz hlavy Léková anamnéza žádná Alergologická anamnéza Penicilin Abúzy kuřák - cca 10 cigaret/den Gynekologická/urologická anamnéza žádná Sociální anamnéza bydlí v bytě s přítelkyní Pracovní anamnéza úředník Spirituální anamnéza žádná Lékařská diagnóza Spontánní tlakový pneumotorax Diagnostické údaje Ordinovaná vyšetření Hodnocení EKG rtg plic v normě plášťový pneumotorax (v rozsahu levého plicního křídla laterálně, bez posunu mediastina, pravé pl. křídlo bpn), bránice ldx. mírně níže uložená, srdce přiměřené velikosti, tvaru Vyšetření laboratorní Hodnocení KO BCH makrocyty, lymfocytoza, nutropenie bez patologického nálezu Terapie Konzervativní léčba kyslíková terapie Dietoterapie racionální dieta č. 3 Pohybový režim Fowlerova poloha Fyzioterapie dechová rehabilitace Medikamentózní léčba per os Mukolytika, Expektorancia s. c., i. v., i. m. FR 500 ml i. v. (rychlost 100 ml/hod) Chirurgická léčba zaveden hrudní drén na sání Lokální léčba/převaz převazy drénů Invaze PŽK, hrudní drén Zhodnocení pacienta dle modelu tabulka ke stažení na: https://vswww1/Poklady%20k%20vuce/Kazuistiky.aspx Zhodnocení pacienta dle modelu GORDON 1. Podpora zdraví 2. Výživa 3. Vylučování a výměna 4. Aktivita, odpočinek 5. Vnímání, poznání 6. Vnímání sebe sama 7. Vztahy 8. Sexualita 9. Zvládání zátěže, odolnost vůči stresu 10. Životní princip 11. Bezpečnost, ochrana 12. Komfort 13. Růst, vývoj ZADÁNÍ PRO STUDENTY 1. Výše prezentovaná data pacienta v rámci prvního kroku ošetřovatelského procesu utřiďte (za využití koncepčního modelu) a doplňte do textu. 2. Identifikujte ošetřovatelské problémy pacienta. 3. Stanovte ošetřovatelské diagnózy dle NANDA International 2012-2014 Taxonomie II a uspořádejte je podle priorit. 4. U všech ošetřovatelských diagnóz zapište určující znaky a související faktory nebo rizikové faktory. 5. Vyberte jednu ze stanovených diagnóz a navrhněte u ní cíle, očekávané výsledky a intervence. 6. Vyhledejte odbornou literaturu k danému tématu ne starší jak 5 let (zahraniční 1x). 7. Jaké jsou nejčastější příčiny spontánního pneumotoraxu? 8. Jaké jsou zásady při podávání kyslíkové terapie? 9. Jaké jsou výhody Fowlerovy polohy pro pacienta? 10. Jaké jsou zásady pro ošetřovatelskou péči o pacienta s hrudní drenáží? 11. V závěru kazuistiky se vyjádřete celkově k vypracované kazuistice.