Kazuistika – Pacientka se srdečním selháním Důvod přijetí: 67letá pacientka byla přivezena záchranou služnou na společný interní příjem fakultní nemocnice z důvodu klidové dušnosti. Zpočátku měla doma obtíže při zátěži, hlavně při chůzi po rovině. Stav se postupně cca 4 dny zhoršoval - budila se v noci, měla málo vzduchu, dusila se, další polštář pod hlavu jí nepomohl. Předtím obtíže nebyly, zvládala sama chodit na nákupy. Je sledována v interní ambulanci v Roztokách u Prahy, přes rok již nebyla na kontrole. - Pacientka při vědomí, mobilní, orientovaná osobou, místem i časem, spolupracuje. Kůže čistá, bez ikteru a cyanózy, kožní turgor v normě, pacientka hydratována, obézní. Pacientka je nyní bez bolesti. - Hlava a krk: hlava symetrická, nebolestivá, zornice izokorické, skléry bílé, spojivky růžové, nos volný, čistý, mandle čisté, krk souměrný, uzliny nezvětšeny, náplň krčních žil nezvětšena, jazyk plazí středem, vlhký bez povlaku, horní a spodní zubní protéza - Hrudník: akce srdeční nepravidelná, ozvy ohraničené, v klidu eupnoe, při řeči se zadýchá, dýchání difuzně oslabené, bazálně ojedinělé inspirační chrupky, bez kašle, afebrilní. Intertrigo pod levým prsem, intertrigo v podbřišku pod převisem kůže - Břicho: klidné, měkké, pohmatově nebolestivé, peristaltika volná, bez hmatné patologické rezistence. Játra nezvětšena, slezina nehmatná, klidné pooperační jizvy - Končetiny: bez omezení hybnosti, s distálními otoky perimaleolárně v oblasti lýtka a kotníků, zvětšují se v odpoledních a večerních hodinách, mírně ustupují po elevaci končetin, levý bérec s otokem do poloviny s hyperpigmentacemi (dle pacientky chronicky). Fyzikální vyšetření 1. den hospitalizace: TK: 138/100 mmHg., P: 110/min. - nepravidelný, D: 20/min. SpO2: 90 %, TT: 36,5 ˚C Výška: 157 cm, Hmotnost: 109 kg, BMI: 44 Ošetřovatelský proces u pacientky se srdečním selháním Identifikační údaje: Jméno a příjmení K. J. Věk 67 let Bydliště Libčice Vzdělání základní Stav vdova Oddělení interní Datum přijetí 15. 11. 2014 Den pobytu 1. Sběr informací dne 15. 11. 2014 Důvod přijetí: Pacientka byla akutně přijata na interní oddělení pro progredující námahovou dušnost, v. s. při srdečním selhání. Rodinná anamnéza otec † IM, matka † karcinom žlučníku, sourozence nemá, 2 synové zdrávi Osobní anamnéza v dětství běžná onemocnění. Dále ICHS, arteriální hypertenze, hypotyreóza, recidivující erysipel, hluboká žilní trombóza, chronická renální insuficience, cholecystektomie, operace pupeční kýly, apendektomie. Úrazy: 0 Transfúze: 0 Gynekologická anamnéza po menopauze, 2 spontánní porody, potrat 0, gynekologická kontrola naposledy před 4 lety bez potíží Alergologická anamnéza neguje Abúzy alkohol příležitostně Sociální anamnéza žije sama v domě Pracovní anamnéza starobní důchodkyně, dříve kuchařka Spirituální anamnéza ateistka Léková anamnéza – chronická: Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Betaloc SR tablety 200 mg 0-0-1 Euthyrox tablety 100 mg 0-0-1 Tritace tablety 5 mg 0-0-1 Furon tablety 40 mg 0-0-1 Kalnormin tablety 1000 mg 0-0-1 Agen tablety 5 mg 0-0-1 Stacyl tablety 100 mg 0-0-1 Diazepam tablety 5 mg 0-1/2-0 Lékařská diagnóza: Primomanifestace srdečního selhání, nově zjištěná fibrilace síní s rychlejší odpovědí komor nejasného stáří Sporná anamnéza ICHS, pacientka nikdy neměla bolesti na hrudi, nebyla katetrizována Arteriální hypertenze Chronická renální insuficience Obezita 3. st. Hypotyreóza St. p. hluboké žilní trombóze LDK St. p. recidivujících erysipelech levého bérce St. p. apendektomii, cholecystektomii, plastice pupeční kýly Diagnostické údaje: Ordinovaná vyšetření Hodnocení Interní vyšetření EKG fibrilace síní s rychlou odpovědí komor. RTG srdce a plic, ECHO. Vyšetření laboratorní Hodnocení Krev, moč Probíhá vyšetření krve (biochemické, hematologické, koagulace) a moče (biochemické, mikrobiologické). Terapie: Konzervativní léčba Dietoterapie 3 racionální Pohybový režim klidový na lůžku, na WC smí Medikamentózní léčba per os Warfarin 5 mg tbl 1-0-0 Bisoprolol 5 mg tbl 0-0-2 Digoxin 0,125 mg tbl 0-0-1 Tritace 10 mg tbl 0-0-1 Agen 5 mg tbl 0-1-0 Verospiron 25 mg tbl 1-0-0 Euthyrox 100 mg tbl 0-0-1 Kalnormin 1000 mg tbl 0-1-1 Helicid 20 mg cps 0-0-1 Diazepam 5mg tbl na noc i. v., s. c. G5 % 500 ml+15 ml 7,45 % Kcl+10 ml 10 % MgSo4 i. v. (rychl.100 ml/hod) Fraxiparine 1 ml a 12 hod s. c. Furosemid 20 mg i. v. dle lékaře Lokální léčba/převaz péče o PŽK Monitorink telemetrie – monitoring EKG, TK, P, SpO2 à 6 hod. Oxygenoterapie O2 do 3l při dušnosti Zhodnocení pacientky dle modelu GORDON 3 den hospitalizace: 1. Podpora zdraví Pacientka alergie neguje, nekuřačka, alkohol příležitostně. Lékaře navštěvuje, o nemocech je plně informována, všemu rozumí, léky užívá. V poslední době pociťuje sníženou výkonnost, špatně se jí dýchá. 2. Výživa Výška 157 cm, váha 109 kg, za poslední měsíc přibrala cca 4 kg, BMI 44, léčena na obezitu 3. st. Pacientka má horní i dolní zubní protézu, na kterou je zvyklá, přijímání potravy bez problémů, chuť k jídlu dobrá, omezení v jídle nemá. Pacientka poučena o redukci hmotnosti, ke které se nemůže odhodlat. Pitný režim dodržuje, snaží se vypít aspoň 1,5 l tekutin denně, upřednostňuje čaj. Dieta v rámci hospitalizace 3 racionální. 3. Vylučování a výměna Pacientka udává pocit pálení při močení, mikce přiměřená k příjmu tekutin. Defekace pravidelná, bez obtíží, jednou denně. Pacientka je plně kontinentní. 4. Aktivita, odpočinek Pacientka s minimální pohybovou aktivitou, v souvislosti se zdravotním stavem, navíc se v poslední době cítí hodně unavená. Předtím zvládala chodit na nákup, dále pohyb kolem domu. V rámci hospitalizace klidový režim na lůžku, smí na WC. Léky na spaní užívá, tvrdí, že jinak neusne. Barthelové test: 95 bodů, s lehkou závislostí v rámci pohybu. 5. Vnímání, poznání Pacientka je při plném vědomí, orientovaná místem, časem i osobou. Paměť i myšlení v pořádku. 6. Vnímání sebe sama Pacientka je velmi komunikativní, bez obtíží mluví o své nemoci, o svém životě, o sobě. 7. Vztahy Pacientka je vdova, žije sama. Vztahy v rodině dobré, rodina je pacientce oporou. 8. Sexualita Pacientka je sexuálně neaktivní. 9. Zvládání zátěže, odolnost vůči stresu Pacientka udává, že se snaží odolávat stresu bez větších obtíží, samota jí nevadí, oporou je rodina. 10. Životní princip Pacientka je ateistka. 11. Bezpečnost, ochrana Pacientka má všechny informace o své nemoci, lékaře navštěvuje, léky užívá. Pacientka s rizikem pádu: 3 body, Nortonové stupnice: 28 bodů, zaveden PŽK. Nyní bez bolesti, při řeči nebo pohybu se zadýchává, má mírné otoky DK. 12. Komfort Pacientka bydlí v domě, což jí vyhovuje. V nemocnici se cítí v bezpečí, personálu důvěřuje. 13. Růst, vývoj Pacientka bez zdravotního handicapu. ZADÁNÍ PRO STUDENTY: 1. Stručně charakterizujte srdeční selhání. 2. Stručně popište srdeční fibrilaci síní, včetně klinického obrazu. 3. Stanovte ošetřovatelské diagnózy dle NANDA International 2012-2014 Taxonomie II a uspořádejte je podle priorit. 4. U všech zvolených diagnóz zapište určující znaky a související faktory nebo rizikové faktory. 5. Navrhněte cíle, očekávané výsledky a ošetřovatelské intervence. 6. K navrženým ošetřovatelským intervencím proveďte kritickou analýzu. 7. Vyhledejte odbornou literaturu k danému tématu ne starší 5 let včetně zahraniční. 8. U medikamentózní léčby určete skupinu léku a znalosti sestry, které potřebuje znát k bezpečnému podání léku. 9. Popište zásady péče o PŽK. 10. Popište zásady oxygenoterapie. 11. Proveďte diskusi k dané problematice. 12. Navrhněte doporučení pro praxi. 13. V závěru kazuistiky se vyjádřete k vypracované kazuistice.