Kazuistika – Pacient se syndromem familiárních paragangliomů Důvod přijetí: 27letý pacient nyní přijatý necelý rok po provedené exstirpaci funkčního paragangliomu břicha. Subjektivně se cítí velmi dobře, výraznější obtíže nemá. Od operace za rok přibral cca 10 kg. Hodnoty zjištěné při příjmu: - Pacient je při vědomí, orientovaný osobou, místem i časem, spolupracuje. Kůže je čistá, bez ikteru a cyanózy, kožní turgor v normě, pacient hydratován, přítomna nadváha. Pacient je bez bolesti. - Hlava a krk: hlava symetrická, nebolestivá, zornice izokorické, skléry bílé, spojivky růžové, nos volný, čistý, mandle čisté, krk souměrný, uzliny nezvětšeny, náplň krčních žil nezvětšena, jazyk plazí středem, vlhký bez povlaku, chrup zdravý - Hrudník: symetrický, akce srdeční pravidelná, ozvy ohraničené, pulsace hmatné, eupnoe, dýchání čisté, bez kašle, bez známek infektu, afebrilní - Břicho: klidné, měkké, pohmatově nebolestivé, peristaltika volná, bez hmatné patologické odolnosti. Játra jsou nezvětšena, slezina je nehmatná. Klidná jizva po operaci břicha. - Končetiny: symetrické, bez omezení hybnosti, bez otoků Fyzikální vyšetření 1. den hospitalizace: TK: 122/70 mmHg. P: 60/min. D: 18/min. SpO2: 98 % TT: 36,5 ˚C Výška: 182 cm Hmotnost: 90 kg BMI: 27,2 Ošetřovatelský proces u pacienta se syndromem familiárních paragangliomů Identifikační údaje: Jméno a příjmení K. M. Věk 27 let Bydliště Praha Vzdělání vysokoškolské Stav ženatý Oddělení interní Datum přijetí 22. 09. 2014 Den pobytu 1. Sběr informací dne 22. 09. 2014 Důvod přijetí: Pacient byl přijatý na interní oddělení k provedení kontrolních vyšetření po exstirpaci břišního funkčního paragangliomu. Rodinná anamnéza otec i matka vcelku zdrávi, sestra 36 let paragangliom krku, sestra 34 let paragangliom krku, obě nosičky mutace SDHD genu, děti nemá Osobní anamnéza v dětství běžná onemocnění, očkování řádně. Dále nikdy vážněji nestonal. Nosič mutace SDHD genu, po exstirpaci funkčního paragangliomu, nádor zjištěn screeningovým vyšetřením. Operace: 2 Úraz: 1 Transfúze: 0 Alergologická anamnéza neguje Abúzy neguje Sociální anamnéza žije s manželkou v domě Pracovní anamnéza lesník Spirituální anamnéza ateista Léková anamnéza – chronická: Název léku Forma Síla Dávkování Skupina sine Lékařská diagnóza: Syndrom familiárních paragangliomů typ I: mutace SDHD genu St. p. exstirpaci funkčního paragangliomu v oblasti levé renální žíly, příznivý pooperační nález Mírná smíšená hyperlipidémie Nadváha St. p. spongioplastice levého zápěstí St. p. plastice pahýlu po traumatické amputaci P palce Diagnostické údaje: Ordinovaná vyšetření Hodnocení Interní vyšetření EKG bez patologického nálezu, sinusový rytmus ECHO, SONO karotid normální nález TK Holter – 24 hodinový záznam hodnot krevního tlaku Vyšetření laboratorní Hodnocení Krev, moč Vyšetření krve (biochemické, hematologické, koagulační), biochemické vyšetření moče (24 hodinový sběr). Terapie: Konzervativní léčba Dietoterapie 3 racionální Pohybový režim volný po oddělení, možné vycházky Medikamentózní léčba per os sine PŽK k odběrům Zhodnocení pacienta dle modelu GORDON 1. den hospitalizace: 1. Podpora zdraví Alergie, abúzy pacient neguje. Sport rekreačně. Pacient udává, že žije přiměřeně zdravě. Lékaře navštěvuje, o nemoci je plně informován, všemu rozumí. 2. Výživa Výška 182 cm, váha 90 kg, za poslední rok přibral cca 10 kg, BMI 27,2, mírná nadváha, o redukci hmotnosti se momentálně nesnaží. Chrup zdravý bez obtíží. Chuť k jídlu dobrá, omezení v jídle nemá. Pitný režim dodržuje, snaží se vypít aspoň 1,5 l tekutin denně. V rámci hospitalizace racionální dieta. 3. Vylučování a výměna Mikce bez problémů, přiměřená k příjmu tekutin. Defekace pravidelná, jednou denně, bez obtíží. Pacient je plně kontinentní. 4. Aktivita, odpočinek Pacient udává dostatečnou pohybovou aktivitu v práci jako lesník, sport jenom rekreačně. Pacient s volným pohybovým režimem. Spí dobře. Barthelové test: 100 bodů, nezávislý 5. Vnímání, poznání Pacient je při plném vědomí, orientovaný místem, časem i osobou. Paměť i myšlení jsou v pořádku. 6. Vnímání sebe sama 27letý pacient bez obtíží mluví o své nemoci, o svém životě, o sobě. 7. Vztahy Pacient je ženatý, bydlí s manželkou. Vztahy v rodině dobré. 8. Sexualita Pacient sexuálně aktivní, bez obtíží. 9. Zvládání zátěže, odolnost vůči stresu Momentálně pacient stres nepociťuje, jinak je mu oporou rodina. 10. Životní princip Pacient je ateista. 11. Bezpečnost, ochrana Pacient má všechny informace o své nemoci, lékaře navštěvuje. Pacient bez rizika pádu: 0 bodů, Nortonové stupnice: 31 bodů. Nyní bez bolesti. PŽK k odběrům. 12. Komfort Pacient bydlí v domě, což mu vyhovuje. V nemocnici se cítí v bezpečí, personálu důvěřuje. 13. Růst, vývoj Pacient je bez zdravotního handicapu. ZADÁNÍ PRO STUDENTY: 1. Stručně charakterizujte paragangliom, včetně klinického obrazu. 2. Popište srdeční sinusový rytmus. 3. Definujte ECHO vyšetření. 4. Stanovte ošetřovatelské diagnózy dle NANDA International 2012-2014 Taxonomie II a uspořádejte je podle priorit. 5. U všech zvolených diagnóz zapište určující znaky a související faktory nebo rizikové faktory. 6. Navrhněte cíle, očekávané výsledky a ošetřovatelské intervence. 7. K navrženým ošetřovatelským intervencím proveďte kritickou analýzu. 8. Popište zásady péče o PŽK. 9. Navrhněte doporučení pro praxi. 10. V závěru kazuistiky se vyjádřete k vypracované kazuistice.