Kazuistika – Pacientka s tromboflebitidou


Na interní oddělení byla v podvečer přivezena dcerou 48letá pacientka udávající silné bolesti pravé
dolní končetiny v oblasti lýtka. Na obou DKK jsou viditelně varikózní změněné žíly. Na PDK podél
varikózní žíly je výrazný otok a zarudnutí. Na pohmat je žíla tvrdá. V minulosti - před pěti lety
jí byla diagnostikována flebotrombóza a následně došlo k mikroembolizaci do plic. Pacientka se bojí
o svůj život, pociťuje úzkost a strach. Při přijetí byla pacientce naměřena tělesná teplota 38,8
°C. Lékař pacientku přijímá na interní oddělení ke stabilizaci stavu a diagnostikuje
tromboflebitidu. Cítí se slabá a unavená.


·        Pacientka při vědomí, orientovaná všemi směry

·        Uložena na pokoj interního oddělení

·        Provedeny odběry biologického materiálu dle ordinace lékaře

·        Provedena elevace DKK s následnou bandáží DKK

·        Na PDK aplikace Heparoid ung

·        Nasazeny ATB dle ordinace lékaře

·        Prováděna pravidelná kontrola fyziologických funkcí a bolesti

·        Dostatek tekutin


HODNOTY ZJIŠŤOVANÉ PŘI PŘÍJMU

TK: 130/70 mmHg.

                 Výška: 165 cm

P: 62/min.

                 Hmotnost: 73 kg

D: 17/min.

                 BMI:

TT: 38,8 °C

                 Pohyblivost: omezená

Stav vědomí: plné

                 Krevní skupina: nezjištěna


STUDENTI UTŘÍDÍ ZÍSKANÉ INFORMACE

Identifikační údaje

Jméno a příjmení


                       Věk


Bydliště


                       Vzdělání

                                 vyučená

Stav

                  vdaná

                       Oddělení


Datum přijetí


                       Den pobytu


Sběr informací dne




Důvod přijetí



Rodinná anamnéza

rodiče dosud žijí, otec trpí Parkinsonovou chorobou, matka se léčí s hypertenzí

Osobní anamnéza

v 10 letech tonzilektomie, před pěti lety flebotrombóza s následnou mikroembolizací do plic

Léková anamnéza

léky pravidelně neužívá

Alergologická anamnéza

negativní

Abúzy

kouří 10 cigaret denně, alkohol příležitostně

Gynekologická namnéza

užívá hormonální antikoncepci

Sociální anamnéza

žije s dcerou a manželem

Pracovní anamnéza

prodavačka

Spirituální anamnéza

ateistka


Lékařská diagnóza




Ordinovaná vyšetření

                                                                  Hodnocení



Vyšetření laboratorní

                                                                  Hodnocení




Terapie

Konzervativní léčba


Dietoterapie

                    3.

Pohybový režim


Fyzioterapie


Kompresivní terapie

                    bandáže DKK

Medikamentózní léčba


per os

                    Klacid 250 mg tbl. à 8 hod. 6-14-22 hod.

                    Ibuprofen 400 mg tbl.1-1-1

s. c., i. v., i. m.


Chirurgická léčba




Lokální léčba

                    Heparoid ung. PDK + bandáže DKK



Invaze




Základní screeningové vyšetření sestrou

Hlava a krk


Hrudník a dýchací systém


Srdečně cévní systém


Břicho a GIT


Močový a pohlavní systém


Kosterní a svalový systém


Nervový systém a smysly


Endokrinní systém


Imunologický systém


Kůže a její adnexa




Zhodnocení pacientky dle modelu Henderson


  tabulka ke stažení na: https://vswww1/Poklady%20k%20vuce/Kazuistiky.aspx


ZADÁNÍ PRO STUDENTY:

1.    Výše prezentovaná data v rámci prvního kroku ošetřovatelského procesu utřiďte s využitím
koncepčního modelu dle V. Henderson a doplňte chybějící údaje.

2.    Stanovte ošetřovatelské diagnózy dle NANDA International 2012-2014 Taxonomie II a uspořádejte
je podle priorit.

3.    U všech zvolených diagnóz zapište určující znaky a související faktory nebo rizikové faktory.

4.    Vyberte jednu ze stanovených diagnóz a navrhněte u ní cíle, očekávané výsledky a intervence.

5.    Co je to tromboflebitida?

6.    Co je to flebotrombóza?

7.    Jakým způsobem budete u pacientky sledovat bolest?

8.    Pacientka užívá ATB, zopakujte si zásady podávání antibiotik a jejich nežádoucí účinky.

9.    Zopakujte si kompresivní terapii a její zásady.

10. Jaký typ obinadla použijete u tromboflebitidy?

11. Edukujte pacientku o následných dietních a režimových opatřeních.

12. Heparoid ung. zařaďte do lékové skupiny.