Kazuistika – Pacientky s výhřezem meziobratlové ploténky


Na neurologické oddělení byla přijata žena, 47 let s akutním výhřezem meziobratlové ploténky.
Pacientka má se zády dlouhodobé problémy a za měsíc má jít na operaci kvůli vyhřezávání
meziobratlové ploténky (úsek L4–L5).

Dnes chybně došlápla ze schodů a došlo k prudké bolesti v zádech – pacientka ukazuje oblast hýždí
(více vlevo). Bolest je krutá hlavně při pohybu, vystřeluje do LDK. Pacientka také udává, že jí
brní levá noha a údajně jí samovolně odchází moč. Pacientka užívá Tramal a Ibalgin, jinak se
s ničím trvale neléčí.

-         Pacientka je orientovaná, udává bolest v levé části bederní oblasti (L4–L5) (intenzita 10
na numerické škále bolesti 0-10). Bolest je trvalá a zhoršuje se s pohybem. Při pohybu je bolest
nejhorší, dochází ke stresové inkontinenci moče.

-         Na ambulanci jí byly naměřeny tyto hodnoty fyziologických funkcí TK 145/95 mmHg, P
98/min. (při bolesti až 120/min.), D 20/min., TT 37,2 °C.

-         Pacientku přivezl taxikář. Pacientka je mobilní, soběstačná, při chůzi napadá na pravou
nohu, levou táhne za sebou. Na noze LDK není již zachovaná citlivost. Ostatní neurologický nález
dle lékaře v pořádku.

-         Pacientka naříká a je vyděšená.

-         Pacientka užívá Tramal a Ibalgin.

-         Jiné úrazy pacientka neguje, nespadla. Bez nauzey a zvracení.


                Ošetřovatelský proces u pacientky s výhřezem meziobratlové ploténky

STUDENTI UTŘÍDÍ ZÍSKANÉ INFORMACE

Identifikační údaje

Jméno a příjmení


                  Věk


Bydliště


                  Vzdělání


Stav


                  Oddělení


Datum přijetí


                  Den pobytu


Sběr informací dne




Důvod přijetí



Rodinná anamnéza


Osobní anamnéza


Léková anamnéza


Alergologická anamnéza


Abúzy


Gynekologická/urologická anamnéza


Sociální anamnéza


Pracovní anamnéza


Spirituální anamnéza



Lékařská diagnóza




Diagnostické údaje

Ordinovaná vyšetření

                                                                  Hodnocení



Vyšetření laboratorní

                                                                  Hodnocení




Terapie

Konzervativní léčba


Dietoterapie


Pohybový režim


Fyzioterapie


Medikamentózní léčba


per os


s. c., i. v., i. m.


Chirurgická léčba




Lokální léčba/převaz




Invaze



Zhodnocení pacientky dle modelu …

tabulka ke stažení na: https://vswww1/Poklady%20k%20vuce/Kazuistiky.aspx


Zhodnocení pacientky dle modelu M. GORDON

1.

   Podpora zdraví


2.

   Výživa


3.

   Vylučování a výměna


4.

   Aktivita, odpočinek


5.

   Vnímání, poznání


6.

   Vnímání sebe sama


7.

   Vztahy


8.

   Sexualita


9.

   Zvládání zátěže, odolnost vůči stresu


10.

   Životní princip


11.

   Bezpečnost, ochrana


12.

   Komfort


13.

   Růst, vývoj


ZADÁNÍ PRO STUDENTY:

1.    Výše prezentovaná data pacientky v rámci prvního kroku ošetřovatelského procesu utřiďte (za
využití koncepční modelu M. Gordon) a doplňte do textu.

2.     Identifikujte ošetřovatelské problémy pacientky.

3.    Stanovte ošetřovatelské diagnózy dle NANDA International 2012-2014 Taxonomie II a uspořádejte
je podle priorit.

4.    U všech ošetřovatelských diagnóz zapište určující znaky a související faktory nebo rizikové
faktory.

5.    Vyberte jednu ze stanovených diagnóz a navrhněte u ní cíle, očekávané výsledky a
ošetřovatelské intervence.

6.    Vyhledejte odbornou literaturu k danému tématu ne starší 5 let včetně zahraniční.

7.    K navrženým ošetřovatelským intervencím proveďte kritickou analýzu.

8.     Proveďte diskusi k dané problematice.

9.     V závěru kazuistiky se vyjádřete k vypracované kazuistice.