Kazuistika – Pacient se zlomeninou stehenní kosti Na traumatologii byl přijat 78letý muž, který doma v chodbě uklouzl a upadl. Stěžoval si na silnou bolest levé dolní končetiny, na kterou nemohl postavit. Rentgenové vyšetření prokázalo jednoduchou zlomeninu stehenní kosti. Pacient se dlouhodobě léčí pro srdeční selhání. V době pádu byl pacient sám doma a nemohl si přivolat pomoc. Po dvanácti hodinách jej našel syn. Pacient byl dehydratovaný, podchlazený, pomočený a v celkově výrazně zhoršeném stavu. Po přijetí k hospitalizaci byl pacient indikován k akutní osteosyntéze nitrodřeňovým hřebem po nejnutnější přípravě a stabilizaci celkového stavu. Operace byla provedena ještě v den přijetí. Pacient je tedy hospitalizovaný druhý den, což je zároveň první pooperační den (2/1) a je umístěn na jednotce intenzivní péče. Somatický stav Pacient je při vědomí, klidný, orientovaný. Eupnoický, KP kompenzovaný, dýchání bez vedlejších fenoménů, AS klidná, pravidelná, ozvy ohraničené, bez šelestu. Břicho palpačně prohmatné, nebolestivé, bez rezistence a známek peritoneálního dráždění, tapott. bilat. negat., DK bez otoků a známek TEN, bolestivé LDK spontánní i při pasivních pohybech. Operační rána kryta suchým obvazem, dosud nepřevazována. Močení a stolice bez obtíží. Pacient leží na zádech, stěžuje si na bolest operační rány a zad, které hodnotí intenzitou 4-5 na numerické škále bolesti (0-10). V noci vnímá bolest ještě intenzivněji. Pacient má zaveden periferní žilní katétr. Kape infuzní roztok - Plasmolite 1000 ml rychlostí 100 ml/hod. Pacient má zaveden permanentní močový katétr – druhý den. Monitorace pacienta kontinuálně 24 hod. Pacient má zavedené 2 Redonovy drény, odpad R I: 500 ml, R II: 40 ml. Ordinované elastické punčochy – prevence TEN. Pacient odmítá jíst, popíjí čaj – vypije 500 ml tekutin za den. Pacient udává, že trpí nespavostí. - GCS 4-5-6 - TK 140/65 mmHg, P 78/min. pravidelná - SpO2 – 97 % - TT – 37,5 ̊C Plán: kontrola a převaz rány, kontrola drénů, monitorace základních životních funkcí, P+V tekutin 25 hodin, realimentace, multioborová spolupráce – RHB častá mobilizace pacienta, začlenění rodiny v péči o pacienta, eventuálně sociální řízení, kontrolní RTG. Farmakoterapie: Analgetika, Opioidy Zajištění hydratace Antipyretika dle vývoje teploty a rozhodnutí lékaře Antihypertenziva Prevence TEN Diuretika dle bilance tekutin a rozhodnutí lékaře Terapeutické aktivity: Režimová opatření: Ošetřovatelský proces u pacienta se zlomeninou stehenní kosti STUDENTI UTŘÍDÍ ZÍSKANÉ INFORMACE Identifikační údaje Jméno a příjmení x Věk 78 Bydliště x Vzdělání důchodce Stav vdovec Oddělení JIP Datum přijetí Den pobytu 2, první pooperační Sběr informací dne x Důvod přijetí Rodinná anamnéza vdovec, 1 syn 25 let Osobní anamnéza Léková anamnéza Alergologická anamnéza neguje Abúzy příležitostně pivo Gynekologická/urologická anamnéza 0 Sociální anamnéza Pracovní anamnéza starobní důchodce, dříve úředník Spirituální anamnéza ateista Lékařská diagnóza Diagnostické údaje Ordinovaná vyšetření Hodnocení Vyšetření laboratorní Hodnocení Terapie Konzervativní léčba Dietoterapie Pohybový režim Fyzioterapie Medikamentózní léčba per os Prestarium neo forte 10 mg tbl. 1-0-0 Betaloc SR 200 mg tbl. ½-0-0 Controloc tbl. 1-0-1 s. c., i. v., i. m. Plasmolyte 1000 ml, kape kont. rr. 100 ml/hod. i. v. G 10 % 500 ml rr. 80 ml/hod s 8 j. Actrapidu à 12 hod. Clexanw 0,4 ml s. c. 18:00 hod. Dipidolor 60 mg amp.+NaCl 0,9 % 12 ml. – kape v LD 20 ml rr. 0,8 ml/hod Chirurgická léčba Lokální léčba/převaz Invaze Zhodnocení pacienta dle modelu … tabulka ke stažení na: https://vswww1/Poklady%20k%20vuce/Kazuistiky.aspx ZADÁNÍ PRO STUDENTY 1) Stanovte ošetřovatelské problémy pacientky v rámci holistické filosofie. 2) Stanovte ošetřovatelské diagnózy dle NANDA International 2012-2014 Taxonomie II a uspořádejte je podle priorit. 3) U všech zvolených diagnóz zapište určující znaky a související faktory nebo rizikové faktory. 4) Vyberte jednu ze stanovených diagnóz a navrhněte u ní cíle, očekávané výsledky a intervence. 5) Určete u pacienta vhodné terapeutické aktivity a režimová opatření. 6) Uveďte klasifikaci zlomenin. 7) Jaké jsou výhody nitrodřeňové osteosyntézy pro pacienta, oproti dříve prováděným extenzím? 8) Uveďte příklad poranění či onemocnění, kdy je na místě doporučit tahovou extenzi a proč? 9) Jaké hrozí možné komplikace u pacienta s extenzí ve výše uvedeném věku a daném zdravotním stavu? 10) Promyslete možná edukační témata u pacientky s epilepsií. 11) Vyhledejte odbornou literaturu k danému tématu ne starší 5 let včetně zahraniční. 12) K navrženým ošetřovatelským intervencím proveďte kritickou analýzu. 13) Proveďte diskusi k dané problematice. 14) V závěru kazuistiky se vyjádřete k vypracované kazuistice.