Kazuistika - Pacientka se zvracením krve (hematemezou) Na interní ambulanci přichází pacientka (40 let) a tvrdí, že zvrací krev. Pacientku již včera bolelo břicho, tak si vzala dva Ibalginy, které zapila vodkou. Pak usnula a probudilo ji zvracení, ve kterém viděla krev. V noci zvracela 2x a teď ráno 3x - proto hned vyhledala odbornou pomoc. Pacientka je bledá, udává bolest na žaludku a s sebou má nádobu s obsahem zvratků. Na interní ambulanci přijela MHD. Má pocit na omdlení. Pacientce je neprodleně zajištěn PŽK (G 18 LHK - kubita) a NGS. - Pacientka byla přijata k hospitalizaci - P 120/min., TK 80/55 mmHg, TT 36,7 °C, DF 12/min - Pacientka je bledá, vyčerpaná, spavá - Pohyblivost normální, ale vstávat teď nechce, aby neomdlela - Pacientka přišla sama - Pacientka žije sama v domácnosti, pracuje jako uklízečka - Bez viditelných známek poranění a úrazu Ošetřovatelský proces u pacientky se zvracením krve (hematemezou) Identifikační údaje Jméno a příjmení A. A. Věk 40 Bydliště Vzdělání vyučena v oboru prodavač Stav svobodná Oddělení interní ambulance Datum přijetí Den pobytu Sběr informací dne Důvod přijetí zvracení - hematemeza, bledost kůže a sliznic, somnolence, tachykardie, hypotenze Rodinná anamnéza matka +82 let na ca žaludku, otec DM Osobní anamnéza nemoci jater, pankreatitis, nemoci žaludku Léková anamnéza Flavobion, Ulcogant, Analgin, Ibalgin, Renie Alergologická anamnéza neví Abúzy NSAID (nonsteroid antiinflammatory drugs), káva, alkohol (denně tři vodky, pivo) Gynekologická/urologická anamnéza bezvýznamná Sociální anamnéza bydlí sama na ubytovně Pracovní anamnéza uklízí ve firmě Spirituální anamnéza ateistka Lékařská diagnóza K 92.0 hematemeza K 92.8 jiné určené nemoci trávicí soustavy Diagnostické údaje Ordinovaná vyšetření Hodnocení Krev v normě Vyšetření laboratorní Hodnocení Odběr krve Biochemická vyšetření krve Odběr krve na sedimentaci erytrocytů FW Odběr krve na elektrolyty, stopové prvky, atd. Odběr krve na rozbor acidobazické rovnováhy, krevních plynů - Astrup Hematologická vyšetření krve Odběr krve na stanovení krevního obrazu Odběr krve na vyš. hemokoagulace: - Quickův test - APTT (activated partial thromboplastin time) ALT, AST vysoké hodnoty FW - 8 Hb 100 g/l, ERY 3,2x10^12l 2 80 sec. Terapie Konzervativní léčba Dietoterapie NPO, endoskopie, NGS Pohybový režim poloha na zádech, podložené DK Fyzioterapie neguje Medikamentózní léčba per os NPO - NGS s. c., i. v., i. m. i. v. Fyziologický roztok i. v. 1000 ml (přetlaková manžeta) Chirurgická léčba neguje Lokální léčba/převaz neguje Invaze PŽK LHK (G 18 LHK - kubita) Zhodnocení pacientky dle modelu tabulka ke stažení na: https://vswww1/Poklady%20k%20vuce/Kazuistiky.aspx Zhodnocení pacientky dle modelu GORDON 1. Podpora zdraví 2. Výživa 3. Vylučování a výměna 4. Aktivita, odpočinek 5. Vnímání, poznání 6. Vnímání sebe sama 7. Vztahy 8. Sexualita 9. Zvládání zátěže, odolnost vůči stresu 10. Životní princip 11. Bezpečnost, ochrana 12. Komfort 13. Růst, vývoj ZADÁNÍ PRO STUDENTY 1. Výše prezentovaná data pacientky v rámci prvního kroku ošetřovatelského procesu utřiďte (za využití koncepčního modelu) a doplňte do textu. 2. Identifikujte ošetřovatelské problémy pacientky. 3. Stanovte ošetřovatelské diagnózy dle NANDA International 2012-2014 Taxonomie II a uspořádejte je podle priorit. 4. U všech ošetřovatelských diagnóz zapište určující znaky a související faktory nebo rizikové faktory. 5. Vyberte jednu ze stanovených diagnóz a navrhněte u ní cíle, očekávané výsledky a intervence. 6. Vyhledejte odbornou literaturu k danému tématu ne starší jak 5 let (zahraniční 1x). 7. Jaké jsou nejčastější příčiny hematemeze? 8. Jaké jsou normální fyziologické hodnoty: FW (sedimentace krve) u ženy a u muže, APTT, Astrupu? 9. Co je to somnolence? 10. Jaké jsou fyziologické hodnoty: TK, TT, P, D u 40leté ženy? 11. V závěru kazuistiky se vyjádřete celkově k vypracované kazuistice.