Kazuistiky

11.8.14 Riziko narušení integrity kůže (00047)

11.8.14 Riziko narušení integrity kůže (00047)
 
 
Riziko narušení integrity kůže (00047)
Riziko narušení integrity kůže vzhledem na imobilizaci pacienta
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
Třída 2: Fyzické poškození
Definice: Riziko změny v epidermis anebo dermis
 
Rizikové faktory:
Vnější
- Exkrety
- Vzdušná vlhkost
- Fyzická imobilizace
- Mechanické faktory (střižné síly, tlak, omezení)
Vnitřní
- Zhoršená citlivost
- Medikace
- Kostní výčnělky
Vysoké riziko vzniku dekubitů dle Nortonové (14)
 
Cíl krátkodobý: Kožní integrita pacienta je neporušena v důsledku imobilizace - do konce hospitalizace.
Priorita: střední
 
Očekávané výsledky:
Pacientova predilekční místa jsou bez patologie - do 48 hodin.
Pacientova kůže je čistá, suchá - do 48 hodin.
Pacient má vyrovnanou bilanci tekutin - do 48 hodin.
 
Ošetřovatelské intervence 1. 5. 2013:
1. Pečuj důkladně o hygienu kůže, používej jemná mýdla bez detergentů, jemně a důkladně kůži osuš a vetři zvláčňující kosmetické krémy nebo masti – všeobecná sestra.
2. Promasíruj jemně místa kostních prominencí, při manipulaci s pacientem se vyhni tření – všeobecná sestra.
3. Polohuj pacienta pravidelně podle rozvrhu – všeobecná sestra.
4. Při hygieně zabraň působení průvanu, který by mohl způsobit vazokonstrikci – všeobecná sestra.
5. Používej prvky bazální stimulace při manipulaci s pacientem – všeobecná sestra.
6. Udržuj čisté lůžko (výměna lůžkovin 2x denně) – všeobecná sestra, ZA.
7. Využívej pomůcky do lůžka na odlehčení rizikových partií – všeobecná sestra, ZA.
8. Vykonávej u pacienta pasivní rehabilitaci – fyzioterapeut.
9. Kontroluj pravidelně povrch kůže/predilekční místa – všeobecná sestra.
10. Aplikuj parenterální a enterální výživu dle ordinace – všeobecná sestra.
11. Hydratuj pacienta dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.
12. Sleduj bilanci tekutin – všeobecná sestra.
 
Realizace 1. 5. 2013 – 3. 5. 2013:
Celková hygiena na lůžku vykonaná 2x denně s výměnou ložního prádla.
Během dne zvýšená hygienická péče (dutina ústní, místa vzniku zapařenin, oblast genitálií).
Pacient polohovaný po 2 hodinách s využitím polohovacích pomůcek dle rozvrhu (polštáře, vaky s pískem, klínování).
Fyzioterapeut vykonává u pacienta pasivní rehabilitaci 2x denně (udržení rozsahu kloubů na zdravých končetinách).
Při každé manipulaci s pacientem je skontrovaný stav kůže.
Parenterální a enterální výživa je aplikovaná podle ordinace lékaře.
Hydratace probíhá dle ordinace a sledovaná je bilance tekutin, která je mírně pozitivní.
 
Hodnocení (po 12 hodinách):
Predilekční místa jsou bez patologie.
Kůže je čistá, suchá.
Pacient má vyrovnanou bilanci tekutin.
 
Cíl je splněný částečně, v naplánovaných intervencích je třeba dále pokračovat.
Pokračující intervence: 1 - 12
Další interval hodnocení po 12 hodinách.