Osetrovatelska_pece_v_chirurgickych_oborech
18.5 Horní končetina
18.5 Horní končetina
Kost klíční.
Zlomenina kosti klíční s malou dislokací nebo s dislokací, která je reponibilní, léčíme pomocí tzv. Delbetových kruhů, eventuálně ortézy je nahrazující. Jedná se o měkké kruhy táhnoucí ramena dozadu tlakem na klíční kost a spojené mezi lopatkami. Tímto způsobem se vyléčí konzervativně většina zlomenin. Zlomeniny s velikou dislokací řešíme osteosyntézou nitrodřeňovou nebo dlahovou v případě mezifragmentu. U těchto postupů je však riziko vzniku pakloubu relativně vysoké a o jizvě v kosmeticky nevýhodné oblasti nemluvě.
Lopatka
Zlomeniny těla lopatky jsou málo časté a vznikají většinou přímým mechanizmem. Léčí se konzervativně fixací Dessaultovým obvazem či v ortéze. Zlomeniny glenoidu pak s sebou nesou riziko luxace hlavice pažní kosti a proto je operujeme.
Kost pažní
Zlomenina horního konce pažní kosti je stále častějším poraněním. Vznikají nejčastěji nepřímým mechanizmem. Zejména u starších lidí se odlamuje hlavice v místě anatomického krčku, odlomený fragment je bohužel špatně vyživován, ale není-li dislokován, hojí se zklidněním v ortéze nebo Desaultově obvazu. Při dislokaci je třeba operační řešení
Při pádu na loket nebo nataženou končetinu dochází i u mladých lidí ke zlomenině v místě chirurgického krčku. Není-li přítomná dislokace, postupujeme konzervativně opět ortézou nebo Desaultovým obvazem na 3 týdny a pak se zahajuje nezbytná rehabilitace. Delší nehybnost ramenního kloubu vede zejména u starých lidí k brzkému ztuhnutí, které již není možné rozcvičit do plné hybnosti.
Je-li hlavice dislokována, provádíme repozice v celkové anestezii, nezdaří-li se, pak musíme provézt osteosyntézu.
V případě luxačních vícefragmentových zlomenin je proximálně indikována osteosyntéza hřebem nebo speciální zamykatelnou dlahou. Tam, kde není zajištěna výživa či není možná repozice, provádíme primární implantaci náhrady ramenního kloubu.
Zhojení odlomených částí z horního konce pažní kosti trvá 6-8 týdnů.
Zlomenina horního konce pažní kosti a osteosyntéza tahovou cerkláží
Zlomeniny těla pažní kosti (zlomenina diafýzy humeru)
Vznikají jak přímým mechanizmem - úderem často vzniká tříštivá zlomenina s mezifragmentem, tak i nepřímým mechanizmem, kdy je například relativně častou zlomeninou spirální zlomenina po přetlačování tzv. pákou.
Problémem zlomenin diafýzy humeru je skutečnost, že v těsném sousedství probíhá nervově cévní svazek. Poraněním nervus radialis (nalézáme ho v 10i%) jsou ohrožené především zlomeniny ve střední třetině pažní kosti. Poraněna může být ale i arterie brachialis.
Zlomeniny bez dislokace lze léčit abdukční dlahou 6-8 týdnů nebo Desaultovým obvazem. Dříve se užívala tíhová sádra / sádrový těžký obvaz předloktí, někdy i se závažím), která stáhla periferní fragment svoji vahou do správné pozice. Postup vyžadoval stálou polohu v sedě a byl bolestivý, a proto jsme ho opustili.
Stále častěji, pro možnost časné rehabilitace indikujeme operační terapii. Dříve užívaná fixace dlahová byla nahrazena zajištěným hřebováním.
Cervikokapitální náhrada ramenního kloubu
RTG snímek cervikokapitální náhrady ramenního kloubu
Zlomeniny dolního konce pažní kosti
Zlomeniny dolního konce pažní kosti vznikají nejčastěji nepřímým mechanizmem. Jde často o složité a komplikované zlomeniny, které zasahují do kloubu. Léčení proto musí být operační s repozicí a fixací úlomků s cílem rekonstrukce kloubní plochy. K osteosyntéze se používají A.O. dlahy nebo nověji speciální zamčené dlahy, tahové šrouby nebo i Kirschnerovy dráty.
Pro dobrý výsledek terapie je třeba velmi časně, ihned po vytvoření vazivového svalku, tedy asi za 3 týdny zahájit rehabilitaci loketního kloubu.
Zhojení trvá kolem 8 týdnů. Konzervativní léčbu - sádrovou fixaci v pravém úhlu v lokti a supinačním postavení indikujeme pouze u nemocných neschopných podstoupit operační léčbu. Vzhledem k postavení lokte ve flexi je zde veliké riziko útlaku nervově cévního svazku v loketní jamce s následným rozvojem kompartement syndromu.
Zlomeniny kostí předloktí
Zlomeniny kostní předloktí vznikají oběma mechanizmy, i když přímý je častější.
Zlomenina olekranu ulny
Intraartikulární zlomenina vzniká pádem na loket. Dislokace olecranu je pak dána tahem musculus triceps brachii. Zlomeninu je třeba pečlivě reponovat a provést osteosyntézu nejlépe tahovou cerkláží nebo v případě tříštivých zlomenin dlahou.
Zlomenina hlavičky radia
Infrakce hlavičky radia nebo zlomenina bez dislokace se léčí sádrovým obvazem na 4 týdny. Při rozlomení nebo dislokaci se postupuje operačně a je-li to možné rekonstrujeme hlavičku drobnými šrouby. V případě nemožnosti luxace je možné též pouze odstranit hlavičku a doléčit sádrovou fixací 2-3 týdny s navazující rehabilitací. Občas se užívají implantáty nahrazující hlavičku, ale jejich přínos je sporný.
Monteggiova zlomenina
Jedná se o zlomeninu proximální třetiny ulny s ventrální luxací hlavičky radia. Toto poranění je třeba řešit operačně.
Zlomenina diafýsy ulny
Izolovaná zlomenina diafýsy ulny vzniká nejčastěji přímým mechanizmem jako tzv. obranná zlomenina, kdy si zraněný chránil obličej. Nedislokované zlomeniny léčíme konzervativně sádrovým obvazem. Dislokované operujeme a to jen častěji dlahovou osteosyntézou. Možná je ale také nitrodřeňová osteosyntéza speciálními hřeby.
Zlomenina diafýsy radia
Izolované zlomeniny radia bývají málo dislokované, ale lze je jen málokdy reponovat a léčit sádrovou fixací na 6-8 týdnů. Mnohem častěji je nutné operační léčení a osteosyntéza třetinovou samokompresní dlahou.
Galeazziho zlomenina
Je to zlomenina v distální třetině radia spojená s luxací distální ulny. Je třeba osteosyntézovat distální radius a reponovat luxaci a zajistit její retenci pomocí transfixace Kirschnerovým drátem či šroubem na 6 týdnů.
Zlomenina obou kostí předloketních
K těmto zlomeninám dochází většinou přímým mechanizmem. Vzhledem k tomu že redislokace i dobře reponovaných zlomenin jsou časté, je většina zlomenin obou kostí předloketních indikováno k operační terapii. Fixaci provádíme za užití dlahy či nitrodřeňové osteosyntézy. V případě častých otevřených zlomenin (15%) pak zevním fixatérem.
Zlomeniny distální předloktí
Tyto úrazy jsou velmi časté, neboť k nim dochází při i banálních pádech, násilím na volárně či častěji dorzálně flektované zápěstí.
Rozeznáváme zde několik typických zlomenin.
Collesova zlomenina vzniká při pádu na dorzálně flektovanou (extendovanou) ruku s posunem distálního fragmentu dorzálně. Léčení je většinou konzervativní. Nejprve se provede repozice v lokální anestezii tahem za palec a 2. a 3: prst tahem v ulnární dukci. Poté se fixuje sádrovou dlahou. Po 2. týdnech se provádí přesádrování do fysiologické polohy na další 4 týdny. V případě, že je repozice nevyhovující provádí se operační léčba. Nejčastěji podpůrnou dlahou, ale v případě nestabilní zlomenin se někdy užívá zevní fixatér.
Nestabilní intraartikulární zlomenina distálního rádia Collesova typu
Smithova zlomenina vzniká při pádu na volárně flektovanou ruku. Postup terapie je obdobný, i když repoziční postup a poloha je opačná oproti Collesově zlomenině.
Zlomenina kosti člunkové (os naviculare manus, os scaphoideum)
Jedná se o nejčastější zlomeninu zápěstí, vzniklou pádem na extendované zápěstí v radiální dukci. V současné době je přímý mechanizmus velmi řídký.
Velmi specifická je palpační bolestivost v tlaku na "fossa tabatier" - prohlubeň na radiální hraně zápěstí, kterou užívají muži šňupající tabák. Konzervativní léčení je velmi obtížné a zdlouhavé a vyžaduje dlouhou sádrovou fixaci předloktí, zápěstí spolu s palcem v abdukci. Hojení záleží na lokalizaci linie lomu (člunková kost je zásobena z periferie). Zlomeniny periferní třetiny se hojí 9 týdnů, zlomeniny v polovině se hojí 12 týdnů a zlomeniny v proximální třetině až 14 týdnů. V poslední době je metodou volby miniinvazivní osteosyntéza kanylovaným kompresivním šroubem zavedeným z miniincize pod rentgenovým zesilovačem.
Zlomenina metakarpu
Pro zlomeniny metakarpů je typický přímý mechanizmus. U tzv. boxerské zlomeniny pod hlavičkou V. metakarpu dochází po axiálním násilí při úderu na sevřenou pěst.
Primárně se tyto zlomeniny léči sádrovou fixací ve flexi metakarpo-falangeálního kloubu 70-90° po repozici, kdy správné postavení ověříme tím, že se prsty ruky nesmí v dlani křížit. Tam, kde se repozice nedaří či není retence, provádíme fixace Kirschnerovými dráty či dlažkou.
Zlomenina článku prstu
Ke zlomeninám článků prstů dochází jak přímým násilím, tak páčením či torzí. V případě reponovatelných zlomenin či zlomenin bez dislokace léčíme sádrovou dlažkou na 4-6 týdnů. Při dislokaci se užívá osteosyntéza dlažkou či minišroubky ze speciálního instrumentária.