MEDICÍNA KATASTROF A HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍ
TEXT PRO POSLUCHAČE ZDRAVOTNICKÝCH OBORŮ
VESELÁ Katarína a Jaroslav PEKARA
Praha 2015
Vysoká škola zdravotnická, o. p.
Vysokoškolská skripta - text k předmětu Medicína katastrof
a hromadných neštěstí
© Katarína Veselá a Jaroslav Pekara
Vydavatel: VŠZ, o. p. s., Duškova 7, Praha 5
S. 94
ISBN 978-80-905728-5-0
Obsah
1 Historie záchranářství z pohledu medicíny katastrof a hromadných
neštěstí ...........................................................................................................5
2 Definice, základní pojmy, klasifikace, rozdíly mezi urgentní medicínou
a medicínou katastrof....................................................................................8
2.1 Definice a základní pojmy medicíny katastrof............................................. 8
2.2 Rozdíl mezi urgentní medicínou a medicínou katastrof ........................... 10
3 Klasifikace mimořádných situací u nás a ve světě – přírodní katastrofy,
provozní havárie, teroristická činnost, masová společenská a sportovní
shromáždění, zřícení letadel, budov apod.................................................12
3.1 Klasifikace katastrof.................................................................................... 12
3.1.1 Přírodně – klimatické katastrofy.............................................................. 12
3.1.2 Antropogenní (sociálně ekonomické) katastrofy...................................... 13
4 Chemické, biologické a radiační nebezpečí a ochrana .........................16
5 Tísňové služby, operační střediska, vzájemná součinnost, havarijní a
traumatologické plány.................................................................................19
5.1 Úloha operačního střediska při mimořádné události................................ 19
5.1.1 Operační střediska základních složek IZS – společné úkoly................... 21
5.1.2 Úkoly operačních středisek ZZS ............................................................. 21
5.1.4 OPIS GŘ ................................................................................................ 22
5.1.5 Operační střediska Policie ČR na okresní, krajské i ústřední úrovni ....... 23
5.2 Havarijní a traumatologické plány.............................................................. 23
5.2.1 Havarijní plány........................................................................................ 23
5.2.2 Traumatologické plány............................................................................ 24
6 Mezinárodní pomoc, zdravotnické záchranné služby jiných zemí při
katastrofách a hromadných neštěstích .....................................................29
6.1 Mezinárodní pomoc při katastrofách a hromadných neštěstích.............. 29
6.1.1 Postup při zapojování ČR do záchranných operací a při poskytování
humanitární pomoci do zahraničí..................................................................... 29
6.1.2 Zásady a formy pomoci ČR do zahraničí ................................................ 31
6.1.3 Postup při vzniku mimořádné události nebo krizové situace v zahraničí . 33
6.2 Humanitární pomoc..................................................................................... 35
6.3.3 Spolková republika Německo ................................................................. 39
6.3.4 Dánsko ................................................................................................... 39
6.3.5 Švédsko.................................................................................................. 39
6.3.7 Francie ................................................................................................... 41
7 Psychologické, etické a právní aspekty se zaměřením na medicínu
katastrof a hromadná neštěstí....................................................................43
7.1 Psychologické aspekty katastrof ............................................................... 43
7.2 Právní a etické aspekty medicíny katastrof a hromadných neštěstí........ 44
7.2.1 Prohlášení Světové lékařské asociace z roku 1994 o etice a medicíně
katastrof .......................................................................................................... 45
7.2.2 Etický kodex humanitárních pracovníků.................................................. 46
8 Krizový management................................................................................47
8.1 Definice ........................................................................................................ 47
8.2 Krizový útvar (útvar krizového managementu), krizový štáb................... 47
8.3 Koordinace krizového managementu ........................................................ 48
9 Hygienický a protiepidemický režim za mimořádných událostí, úkoly
hygienické služby, používání ochranných osobních pracovních
prostředků....................................................................................................53
9.1 Definice ........................................................................................................ 54
9.2 Plány hygienických a protiepidemických opatření ................................... 55
9.3 Používání ochranných osobních pracovních prostředků při mimořádných
událostech ......................................................................................................... 56
9.3.1 Ochranné filtre.......................................................................................... 57
9.3.2 Ochranné roušky...................................................................................... 57
9.3.3 Ochranné oděvy ....................................................................................... 57
10 Medicína při mimořádných událostech, záchranný řetězec, třídění
raněných a postižených ..............................................................................59
10.1 Záchranný řetězec..................................................................................... 59
10.2 Třídění raněných a postižených ............................................................... 60
10.2.1 Třídění metodou START ( Snadné třídění a rychlá terapie ) ................. 60
10.2.2 Třídění pomocí třídicích a identifikačních karet..................................... 62
11 První pomoc na místě hromadného neštěstí nebo katastrofy,
neodkladná resuscitace, analgezie při hromadných neštěstích a
katastrofách .................................................................................................66
11.1 První pomoc na místě hromadného neštěstí........................................... 66
11.2 Neodkladná resuscitace při hromadných neštěstích.............................. 67
11.3 Analgezie při hromadných neštěstích ..................................................... 67
12 Úrazové stavy, sdružená poranění, ztrátová poranění, polytrauma.
Šokové stavy. Crush syndrom, blast syndrom, syndrom ze zaklínění a
z vynucené polohy. Popáleninové trauma. Střelná poranění. Úrazy
způsobené fyzikálními vlivy........................................................................69
12.1 Úrazové stavy, sdružená poranění, ztrátová poranění, polytrauma....... 69
12.1.1 Definice ................................................................................................ 69
12.1.2 Polytrauma ........................................................................................... 69
12.2 Šokové stavy ............................................................................................. 73
12.3 Crush syndrom.......................................................................................... 76
12.4 Blast syndrom ........................................................................................... 77
12.5 Syndrom ze zaklínění a z vynucené polohy............................................. 78
12.6 Střelná poranění ........................................................................................ 79
12.7 Neodkladné stavy způsobené fyzikálními vlivy a popáleninové trauma 80
12.7.1 Přednemocniční neodkladné péče u popáleninového traumatu ............ 84
12.7.2 Elektrotrauma ....................................................................................... 85
2.7.3 Poranění bleskem................................................................................... 87
12.7.4 Chladové trauma – omrzliny ................................................................. 87
12.7.5 Přehřátí organismu ............................................................................... 90
13 Transportní trauma.................................................................................93
5
1 Historie záchranářství z pohledu medicíny katastrof a
hromadných neštěstí
Historie záchranářství v mimořádných podmínkách je vlastně i historií válečné
medicíny od jejího vzniku až po současný stav. V literatuře se poprvé popisují
transporty raněných z bojiště už v Homérově Iliadě, oficiálně vyčleněné
transportní prostředky pro raněné (koňské povozy) se datují do roku 1487,
kdy královna Alžběta Kastílská darovala svým vojákům 400 vozů určených
k přepravě raněných.
Během historie lidstva se odehrálo přibližně 15000 válek. Raněný voják či
civilista byl však ponechán svému osudu. D.J.Larrey, Napoleonův chirurg,
poskytoval pomoc zraněným vojákům bez ohledu na jejich příslušnost k
bojující straně. Henri Dunant, ženevský obchodník, který viděl osud raněných
během tažení Napoleona do Itálie r. 1859 zjistil, že o raněné se nikdo nestará,
tak jim pomáhal a po svém návratu domů sepsal své vzpomínky do knihy
(Vzpomínky na Solferino), kterou rozeslal všem evropským panovníkům a
vojevůdcům. V roce 1863 zakládá mezinárodní organizaci Červený kříž. V 50.
letech dochází k rozvoji oboru anesteziologie, v souvislosti s ní se rozšiřuje i
propagace a výuka neodkladné resuscitace. V 70. letech v USA se začíná
rozvoj oboru urgentní medicína. Výsledkem rozvoje urgentní medicíny jsou
záchranné služby s maximálním technickým a technologickým vybavením,
umožňujícím udělat pro postiženého jedince maximum na místě, kde nastala
porucha zdraví.
Moderní historie medicíny katastrof a hromadných neštěstí začíná přibližně
v 70. letech minulého století. Tehdy šlo hlavně o poskytování neodkladné
péče v průběhu vojnových operací. Do této doby vlastně možno mluvit jen o
vysvobozovaní raněných a jejich transport na obvaziště a se základních
principů poskytování první pomoci se používalo jen přikládání škrtidla na
zastavení velkého zevního krvácení (známe od roku 1674, zavedl Morel). Za
otce PNP se považuje chirurg baron Jean Domnique Larrey, který zavedl tzv.
6
lítající ambulance pro poskytování první pomoci blízko bojiště. Po primárním
ošetření poranění byli pacienti odvážení do lazaretů a obvazišť. Zavedl také
nosítka pro převoz raněných. Doporučil také včas ošetřit, resekovat a
drénovat, tento postup nazval debridement. Válečná chirurgie svým vývinem
tak položila základy medicíny katastrof v dnešním pojetí. Medicína katastrof a
hromadných neštěstí jako taková tvoří vlastně přechod mezi civilním a
vojenským zdravotnictvím. V r. 1976 bol v Mohuči založený klub Mainz,
kterého cílem je jediná úloha. A to vytvořit optimální podmínky pro
vypracování organizačních, edukačních a léčebných postupů při hromadném
neštěstí. Zakladateli tohoto klubu byli prof. Safar a prof. Kjuvenhofen.
V průběhu následujících let byl stále větší a větší zájem o členstvo v tomto
klube a tento se později proměnil ve Světové sdružení pro medicínu akutních
stavů a hromadných neštěstí WADEM – World assotiation of emergency
disaster medicine. V Evropě vznikla v r. 1991 mezinárodní společnost IMSO –
International medical associaty, která se zabývá plánováním a realizací
mezinárodních styků a humanitárních akcí v medicíně a ve farmacii při
katastrofách.
Založení OSN v roce 1945 bylo významnou událostí nejen globálně
geopolitickou, ale taky pro mezinárodní zdraví. Světová zdravotnická
organizace byla ustanovená 7. dubna 1948. Výzkumné pracoviště OSN a
WHO v roce 1991 vytvořily definici nového oboru v medicíně – medicínu
katastrof. V roce 1994 byla založená Evropská společnost pro urgentní
medicínu (EuSEM), která v současné době zahrňuje 24 společností urgentní
medicíny.
V podmínkách Československa byly postupně vypracované koncepce
medicíny katastrof při aplikací informací z urgentní a válečné medicíny.
Základním krokem k realizaci koncepce medicíny katastrof byla transformace
zdravotnictví v letech 1990-1993, která probíhala synchrnonně
s stransformací záchranných služeb. Postatou těchto změn se stal záchranný
řetězec. Vznik medicíny katastrof přinesl významné kvantitativní změny.
Medicína katastrof musí obsáhnout všechny fáze hromadného neštěstí, a to
od přípravy a prevence až po restituci a rehabilitaci vztahů. Hlavní nápní
7
oboru jsou organizační otázky vycházející ze zkušeností získaných při
předcházejících katastrofách. V ČR vznikl obor Urgentní medicína a medicína
katastrof v roce 1998.
8
2 Definice, základní pojmy, klasifikace, rozdíly mezi urgentní
medicínou a medicínou katastrof
2.1 Definice a základní pojmy medicíny katastrof
Medicína katastrof je dle Štětiny interdisciplinární zdravotnická odbornost,
která využívá vědecké poznatky a zkušenosti ostatních lékařských oborů při
mimořádných událostech v rámci záchranných, likvidačních i asanačních akcí.
Praktické postupy, které byly uplatněny při hromadných neštěstích a
katastrofách, jak přírodních, tak i civilizačních, jsou analyzovány pro případ
dalších mimořádných události, které lidstvo postihnou. Kromě základních
zdravotnických úkolů, tj. uplatňování urgentní zdravotnické péče se tento obor
dále zabývá:
- výchovou a vzděláváním pracovníků (lékařů, zdravotnických
záchranářů), kteří jsou připraveni pro poskytování neodkladné péče při
hromadném výskytu zraněných
- krizovým managementem a přípravou zdravotnických sil a prostředků
pro mimořádné události
- spolupráci se všemi záchranářskými organizacemi – hasiči, armáda,
civilní obrana, ale i řada nestátních nebo humanitárních organizací
(Červený kříž).
Medicína katastrof je tedy učení o hromadné léčbě raněných a nemocných,
včetně péče o ně, pod tlakem času a většinou s nedostatečnými prostředky.
Kritický stav je definován jako stav, kdy je nemocný bezprostředně ohrožený
na životě v důsledku selhání základních životních funkcí (vědomí, dýchání,
krevní oběh, vnitřní prostředí). Počet nemocných, kteří jsou v kritickém stavu
je jedním z možných kritérií pro klasifikaci mimořádné události.
Záchranný řetězec vyjadřuje požadavek rychlosti a návaznosti péče na
závažnost příhody a postižení zdraví, tvoří jej laická první pomoc – odborná
první pomoc a resuscitační a intenzivní péče ve zdravotnickém zařízení.
9
Mimořádná událost je stav při němž dojde k akumulaci, úbytku nebo
uvolnění určitých hmot, energie nebo sil, které působí škodlivě a ničivě na
obyvatelstvo, majetek, životní prostředí, společenské vztahy a ekonomickou,
materiální a kulturní rovnováhu.
Živelná pohroma je neovládaná mimořádná událost vzniklá v důsledku
působení ničivých přírodních sil.
Havárie je mimořádná událost vzniklá v souvislosti s provozem technických
zařízení a budov nebo výrobou, zpracováním, skladováním, užitím a
přepravou nebezpečných látek.
Katastrofa je náhle vzniklá mimořádná událost velkého rozsahu, kdy řešení
situace může být úspěšné jen tehdy, uplatní-li se koordinovaný postup
záchranných složek pod řízením správních úřadů.
Základním kritériem je více než 50 zasažených bez rozdílu počtu mrtvých,
těžce a lehce raněných.
Obecná charakteristika katastrofy:
- náhlý a nečekaný vznik
- hromadný výskyt postižených (více než 50)
- nedostatek času na rozhodování a řízení záchranných prací
- panika a emoční stres postižených i záchranných týmů
- prodlení v zahájení léčby a odsunu
- nedostatek personálu, prostředků, techniky a léků
- nebezpečí vzniku epidemií.
Hromadné
neštěstí je mimořádná událost, kde je náhlý vznik většího počtu
zasažených, ale méně než 50. Pro jeho likvidaci je nezbytná aktivace
poplachových, havarijních a traumatologických plánů.
- HN rozsáhlé - více než 10 a méně než 50 zasažených - pro likvidaci
následků se aktivují poplachové, havarijní a traumatologické plány
okresu
10
- HN omezené - postihuje nejvíce 10 zasažených, z nichž minimálně
jeden je v kritickém stavu
Krizový stav je právní stav vyhlášený zákonem stanovenými orgány na
určitém území k řešení krizové situace v závislosti na jejím charakteru
Nouzový stav je situace, kdy jsou ve značné míře ohroženy životy a zdraví
občanů, majetek, vnitřní bezpečnost a pořádek. Vyhlašuje jej vláda, popř.
předseda vlády.
2.2 Rozdíl mezi urgentní medicínou a medicínou katastrof
Urgentní medicína je interdisciplinární medicínský obor, který řeší náhle
vzniklá poranění nebo onemocnění bezprostředně ohrožující zdraví nebo
život postiženého. Tyto stavy mohou být vyvolány jak endogenními tak
exogenními faktory.
Medicína katastrof je učení o léčbě velkého počtu raněných a nemocných po
tlakem času a většinou s nedostatečnými silami a prostředky. Stav
poškozeného je vyvolán pouze exogenními faktory.
Přestože mezi urgentní medicínou a medicínou katastrof a hromadných
neštěstí existují shodné cíle, základní pravidla a další charakteristické rysy,
jako např. náhlý vznik objektu zájmů těchto oborů, omezené možnosti
diagnostiky, symptomatická léčba s cílem stabilizace pacienta, důraz na
samostatné jednání a rychlé rozhodování zdravotnického personálu a snaha
o co nejrychlejší odsun do zdravotnických zařízení, existuje mezi oběma
obory několik významných rozdílů zejména vyplívající z odlišného přístupu a
možností v diagnostice a péči o individuálního postiženo a o hromadná
postižení.
Medicína katastrof Urgentní medicína
Péče o velký počet postižených Péče o jedince, ev. menší počet
postižených
Cílem je přežití co největšího počtu Cílem je přežití všech postižených
11
postižených
Ze začátku nedostatek personálu,
poskytnutí ošetření zahájeno dle
okolností
Relativní dostatek personálu,
poskytnutí pomoci do několika minut
od příjmu výzvy
Personál je předurčený, ale míra
zkušeností stejně jako vybavení je
různé
Personál je speciálně vyškolený,
vybavený standardními prostředky
k diagnostice a ošetřování urgentních
stavů
Laická pomoc výrazně omezená Pomoc laiky je možná a častá
Třídění postižených nutné Význam třídění postižených malý
Hrozí riziko vzniku epidemií Riziko vzniku epidemií nehrozí
Převažují traumatické stavy a toxické
postižení
Poměr traumatických a
netraumatických stavů je vyvážený
Okamžitý odsun postižených
výjimkou
Okamžitý odsun postižených
pravidlem
Nutná součinnost a kooperace
mnoha subjektů
Činnost zdravotníků je samostatná,
součinnost s jinými složkami zřídkavá
Provádí i mimo regionální personál Provádí místní zdravotnická složka
Porušení infrastruktury, provádí se
zřídkavě
Podmínky pro činnost stabilní,
provádění běžné
12
3 Klasifikace mimořádných situací u nás a ve světě
– přírodní katastrofy, provozní havárie, teroristická činnost,
masová společenská a sportovní shromáždění, zřícení letadel,
budov apod.
3.1 Klasifikace katastrof
Klasifikace katastrof podle výboru světové zdravotnické organizace (WHO)
používá základní dělení na přírodně-klimatické a antropogenní katastrofy.
3.1.1 Přírodně – klimatické katastrofy
Projeví se náhle, nečekaně, jsou prudké a destruktivní. Je téměř nemožné se
jim vyhnout, proto způsobují velké ztráty na životech a zdraví obyvatelstva,
ekonomické ztráty a ztráty na ekosystémech, které jsou zničené.
V roce 2010 bylo nejvíc obětí a škod za uplynulé dvě desetiletí, zahynulo 296
800 lidí při 373 přírodních katastrofách (zemětřesení na Haiti – 222 000 obětí,
povodně v Pakistáně 2 000 obětí, vlna letních přírodních požárů 56 000
obětí).
- tektonické (zemětřesení, požáry, sesuvy, tsunami, hladomor,
epidemie)
Jsou nejhrozivějšími přírodními katastrofami. Vznikají především v
úzkých zónách styku litosférických desek (pacifické, severoatlantické,
euroasijské) při jejich vzájemných většinou trhavých pohybech. To co
nastává po zemětřesení je někdy horší, než zemětřesení samo.
Přerušuje se vodovodní a plynové potrubí, nastávají požáry, mohou se
sesouvat svahy, které přehradí vodní toky s následnými záplavami. V
důsledku toho mohou vznikat epidemie a hladomor. Některá
zemětřesení jsou doprovázena ničivými mořskými vlnami tzv. tsunami,
které mohou zpustošit pobřeží.
- telurické (sopečná činnost, bahnotok, sopečné povodně, sopečné
mračná)
Katastrofu může způsobit 6 sopečných procesů: lávové proudy se
pohybují rychlostí 300m až 3 km/h, výjimečně i 65 km/h a svou smrtící
13
teplotou roztavené horniny (900 - 1100 st.C mohou ohrozit skupiny lidí,
které podcenily její rychlost toku a zůstaly uvězněny mezi lávovými
jazyky. Tefra je termín pro lávu a horniny vymrštěné výbuchem sopky.
Sopečné bahnotoky jsou daleko nebezpečnější než láva. Mocné vrstvy
popele jsou na úbočí sopek v nestabilním stavu a kloužou po sobě.
Nejhorší je, když zaprší. Popel se nasytí vodou a přemění v tekutou
kaši, která se rychle pohybuje a není čas na evakuaci. Sopečné
povodně vznikají po roztátí ledovců na sopkách. Žhavá sopečná
mračna jsou nejnebezpečnější sopečný proces, který má na svědomí
nejvíce životů. Je to směs horkých plynů a tefry. Nad městem St.
Pierre na Martiniku v roce 1902 se po výbuchu sopky převalilo žhavé
mračno rychlostí 160 km/h o teplotě 700 st. C a všech 30 tisíc obyvatel
zahynulo.
- topologické – (povodně, sesuvy půdy, laviny)
Tvoří až 40% přírodních katastrof. Způsobují výrazné druhotné škody,
zničená sídliště, erodovaná a bahnem zanesená půda, infekce...
- meteorologické (cyklony, nadměrná horka, sucha, mrazy, přívalové
deště, krupobití)
3.1.2 Antropogenní (sociálně ekonomické) katastrofy
Tvoří až 70% všech katastrof. Lidstvo si tyto hromadné neštěstí, průmyslové
havárie, války, rozsáhlé infekční onemocnění, terorizmus apod. připravuje
samo. Je možné jim zabránit.
- válečné konflikty (národní jaderný útok, pád jaderného nosiče,
nacionalistické konflikty, teroristická a diverzní činnost, emigrační vlny)
Válka je jediným typem katastrofy, kterou předcházejí dlouhodobě
varovné příznaky. Má většinou regionální rozsah, dlouhodobé trvání a
variabilní průběh. Bývá výrazně poškozená infrastruktura. Na následky
válek zahynuli za 5700 let na Zemi asi 4 miliony lidí
Terorizmus – patří mezi pojmy moderní doby a představuje globální
problém a riziko. Za teroristickou akci Šimko považuje násilný čin, který
má mezi lidmi vyvolat paniku. Jde o systematické a dopředu plánované
14
použití všech dostupných prostředků v rámci celého světa s cílem
zastrašit vlády, instituce, obyvatelstvo a následně důrazně prezentovat
požadavky různého charakteru. Prevence je velmi obtížná, teroristické
akce jsou většinou nepředvídatelné. (Nejznámější teroristické akce
posledních let: 1995 útok sarinem v tokijském metru, 11. 9. 2011
teroristická akce v USA, 2004 bombové útoky v Madridu, 2005
teroristické útoky v Londýně, 2013 teroristický útok na Bostonský
maraton, 2015 útok na redakci časopisu v Paříži)
- civilizační katastrofy (doprava, průmysl, vodní stavby, toxické
odpady, rozsáhlé požáry, jaderní energie)
Týkají se především dopravy a průmyslu, kde vedle poruch
technických zařízení hraje zásadní roli selhání lidského faktoru.
Průmyslové havárie je neočekávaná situace při práci nebo narušení
procesu výroby v průmyslových objektech, která vede k zničení budov,
zařízení a zranění zaměstnanců. V mnohých případech je havárie
spojená s požáry, výbuchem, únikem a šířením radioaktivních látek
nebo nebezpečných škodlivin (např. 2011 havárie jaderné elektrárny
ve Fukušimě).
Hromadné neštěstí v letecké dopravě mohou způsobit velké ztráty
na lidských životech a vyžadují záchranné práce spojené nejen
s přímým poskytováním pomoci obětem, ale také s vyhledáváním
postižených. Letecké havárie posledních let např. 2015 havárie letu
Germanwings ve Francii, 2014 pády letadel Air Asia v Indonézii a na
Ukrajině, 1977 největší letecká tragédie na Tenerife, 1975 pád letadla
v Suchdole.
Hromadné neštěstí ve vodní dopravě jsou většinou způsobená
zanedbáním bezpečnostních předpisů. Základním opatřením by měl
být větší počet míst v záchranných člunech než míst na lodi. Při
ztroskotání a následném potápění zdravotníci nemají čas věnovat se
zdravotním problémům, ale musí pomoct hlavně při evakuaci
pasažérů. Nejčastější příčinou úmrtí je podchlazení. Největší katastrofy
ve vodní dopravě: potopení lodi Titanic 1912, ztroskotání lodi Costa
Concordia 2012.
15
K hromadnému výskytu postižených může dojít i na masových
společenských a sportovních shromážděních, zejména v případě
vzniku paniky. Např. v roce 2010 bylo na koncertě v Duisburgu 342
zraněných a 19 mrtvých osob při vzniku paniky u přeplněného tunelu.
Poslední vědecké setkání přinesly pro klasifikaci katastrof a hromadných
neštěstí nové pohledy a nové dělení na tři generace katastrof.
- I. generace – přírodní a civilizační (nové situace spojené s velkým
množstvím lidí na malé ploše – masové akce)
- II. generace – chemický a biologický terorizmus (např. útok Sarinem
v Tokijském metru)
- III. generace – break down – spojovací – přinesly nové pohledy do
problematiky medicíny katastrof a budou se dotýkat nejenom
samotných záchranářů, ale mnohých dalších odborníků a potřeby
výuky nových oborů.
16
4 Chemické, biologické a radiační nebezpečí a ochrana
Termínem „fenomén CBRN (Chemical, Biological, Radiological, Nuclear)“ se
vyjadřuje existence bezpečnostního rizika v podobě hrozby nebo použití
jaderných, biologických nebo chemických prostředků (dříve vyvíjených pro
potřeby Zbraní Hromadného Ničení) na civilní populaci.
Kritickou infrastrukturou se rozumí výrobní i nevýrobní systémy, jejichž
nefunkčnost by měla vážné dopady na bezpečnost, ekonomiku a zachování
nezbytného rozsahu dalších základních funkcí státu při krizových situacích.
Riziko fenoménu CBRN určuje míra závažnosti, vyjádřená:
a. trvale se rozšiřujícím okruhem subjektů, které těmito prostředky
disponují nebo usilují o jejich získání;
b. zvláštním nebezpečím reprezentovaným možností ovládnutí malého
počtu prostředků jednotlivci nebo nestátními skupinami;
c. mimořádným nebezpečím představovaným terorizmem v řadě regionů
světa;
d. reálnou hrozbou použití prostředků CBRN k vydírání.
Nastavená bezpečnostní politika České republiky, konkretizovaná
dokumentem - Bezpečnostní strategie v platném znění - spolu s komplexem
legislativy upravující zajišťování bezpečnosti České republiky se bytostně
dotýká i zdravotnického systému, kdy staví před zdravotnictví úkol zajistit
svou připravenost k poskytování zdravotnické pomoci a zdravotní péče o
oběti mimořádných událostí a krizových situací.
Připravenost resortu na zvládání následků použití prostředků CBRN spočívá
nejen ve schopnosti vytvořit funkční systém zdravotnické pomoci a zdravotní
péče o postižené, ale také připravit odborně způsobilé zdravotnické
pracovníky pro výkony speciálního zaměření (zde CBRN) = připravit systém
resortních specialistů.
17
Záměr tvorby systému péče o postižené CBRN je výstupem existence jedné
ze zásadních bezpečnostních výzev současného světa – terorizmu, ale také
uskutečněných cvičení Integrovaného záchranného systému, na kterých
dominuje klíčová potřeba zajistit nezbytné kroky k bezpečnosti zdravotnického
personálu v prostředí kontaminovaném soudobou noxou (personálu
budujícího zdravotnický záchranný řetězec z místa výskytu „kontaminované
oběti“ až do místa konečného ošetření, tzv. “cílového zdravotnického
zařízení“ s maximálním požadavkem na zabránění „sekundární kontaminace“
zdravotnického prostředí poskytujícího nezbytnou zdravotnickou pomoc a
soudobou zdravotní péči kontaminovaným obětem).
Základem práce záchranářů se stává metodika TOXALS, jejíž nedílnou
součástí je ochrana osob, třídění a dekontaminace.
TOXALS = základní a rozšířené resuscitace v režimu kontaminace =
TOXI – specifikace Safarova ABC algoritmu:
A. zásadně platí pravidlo „jedná se o riziko pro záchranáře“;
B. zásadně se nepoužívá auskultace fonendoskopem – zraková kontrola;
C. zpravidla dominuje stavění krvácení a řešení akutních dysrytmií;
D. zásadně se uplatňuje režim dekontaminace v podmínkách „disability“
(postižení pohyblivosti, nezpůsobilosti pohybu);
E. rozhoduje evakuace
• primárně ze zóny kontaminace do zóny dekontaminace – se zřetelem
na bezpečnost záchranářů a životní funkce postižených;
• sekundárně ze zóny dekontaminace do zóny čisté k životu a zdraví
zachraňujícím úkonům a přípravě na transport podle pořadí důležitosti.
I když dekontaminace prováděná zdravotnickým pracovníkem je zúžena
v přednemocniční fázi na rozsah okamžité očisty, zůstává klíčovým
problémem nalezení oběti, poskytnutí odpovídající první pomoci, její vynesení
z nebezpečné oblasti a předání přes filtr do bezpečné zóny v odpovídajícím
18
čase a v rozsahu zdravotnické pomoci a péče odpovídající rozsahu poškození
oběti a vyvolávající příčině.
Obdobně i u netraumatizovaných obětí (nezranění nebo lehce zranění), které
jsou v péči nezdravotnické části zásahu (Hasičského záchranného sboru ČR
a jeho dekontaminační kapacity), je problém zajistit pro ně péči ambulantními
pracovišti (ordinace praktických lékařů nebo ambulantních specialistů),
protože tyto nemají způsobilost tuto péči v režimu CBRN zajistit.
Vedle definovaného proudu „kontaminovaných obětí“ prostřednictvím
záchranného řetězce je nutno počítat i v rámci lůžkových zařízení se
spontánním příchodem lehce postižených a pravděpodobně
kontaminovaných. Na tuto variantu musí být nemocnice připravena vlastní
dekontaminační kapacitou a možností dozimetrie, která bude rychle
dosažitelná a akceschopná, protože doprava mobilní dekontaminační linky
bude časově delší než nezbytná doba k dekontaminaci poškozeného. Je
třeba předpokládat, že nemocnice bude pravděpodobně dekontaminovat
nejen v režimu operační očisty, ale i v režimu důkladné očisty obětí událostí.
Klíčovou je proto obsluha nemocniční dekontaminační linky zdravotnickým
pracovníkem, protože dekontaminace bude prováděna u skupiny obyvatelstva
s poruchou zdraví.
19
5 Tísňové služby, operační střediska, vzájemná součinnost,
havarijní a traumatologické plány
5.1 Úloha operačního střediska při mimořádné události
Předpokladem úspěšného zvládnutí mimořádné události s hromadným
postižením zdraví je propojení informačních toků mezi zasahujícími složkami
IZS a cílovými poskytovateli akutní lůžkové péče dle postupů stanovených v
Traumatologickém plánu kraje. Této komunikace se účastní ZOS ZZS a
kontaktní místo nemocnice zodpovědné za řízení hromadného příjmu
raněných.
Po přijetí tísňové výzvy s hlášením vyššího počtu postižených operátor vyšle
ihned nejbližší možné prostředky a zbylým prostředkům v oblasti ohlásí
možnou potřebu zapojení do zásahu. V tom případě mají tyto posádky za úkol
co nejrychleji ukončit dosavadní výjezd. První posádka na místě události
nahlásí co nejrychleji ZOS prvotní odhad počtu postižených, který je nezbytně
nutný pro další postup operačního řízení zásahu. Dále první posádka na
místě ohlásí možná rizika pro posádku a zhodnotí bezpečnost zásahu. ZOS
ZZS v momentě upřesnění počtu postižených osob první posádkou v místě
MU hlásí cílovému poskytovateli zdravotních služeb předpokládaný počet
postižených osob a převládající typ postižení. Kontaktní místo poskytovatele
zdravotních služeb musí být nepřetržitě schopné převzít tísňovou výzvu od
ZOS ZZS a znát režim přijímaní zpráv od ZOS ZZS včetně vyhlášení stupně
poplachu IZS. Dle rozsahu mimořádné události kontaktní místo spouští
traumaplán poskytovatele zdravotních služeb a v co nejkratším čase sděluje
ZOS ZZS aktuální obsazenost lůžek, zejména na ARO a Oddělení úrazové a
plastické chirurgie. Dále průběžně informuje ohledně kapacity poskytovatele
zdravotních služeb a možností dalšího ošetření pacientů dle závažnosti jejich
poranění. Kontaktní místo by mělo být především schopno kontinuálně
komunikovat se ZOS ZZS ohledně směřování zraněných a předávání
informací o situaci u cílového poskytovatele zdravotních služeb. Cílový
poskytovatel akutní lůžkové péče by měl mít předem předurčená příjmová
místa dle prostorových dispozic, pro lepší a rychlejší organizaci při předávání
barevně označených vytříděných pacientů. Základem efektivní péče je tvorba
20
tzv. malých traumatýmů, které převezmou pacienta od ZZS, projdou s ním
veškerá vyšetření až po uložení na lůžko. Stěžejní je i umístění pacientů, kdy
je dobré umístit veškeré postižené z jedné akce na jedno či dvě oddělení, aby
byl dokonalý přehled o vývoji jejich stavu a možnost určení prioritních výkonů
při souběhu požadavků.
U MU je předpokladem úspěšného řešení propojení informačních toků
vlastního zásahu složek IZS, cílových zdravotnických zařízení a informačních
toků nastavených v traumatologickém plánu kraje. Jestliže počet postižených
nebo ohrožených se blíží řádově jednomu stu, je dalším nutným
předpokladem úspěchu eliminovat:
o zahlcení komunikačních linek oprávněnými i neoprávněnými
(zlomyslnými) dotazy veřejnosti
o zbytečné zatěžování záchranářů při záchranných a likvidačních
pracíchodpovídáním na dotazy
Z toho důvodu je vhodné v průběhu zřejmě dlouhotrvajícího zásahu (nebo v
průběhu dalšího vyšetřování) s velmi vysokým počtem raněných a obětí zřídit
informační centrum, které dotazy vytřídí podle druhu (tedy nevyřizuje dotazy)
a přepojí tazatele na další kompetentní informační stanoviště. Teprve
jednotlivá informační stanoviště dotazy přímo odpoví nebo dále přepojí na
příslušné specializované pracoviště. O zřízení informačního centra může
rozhodnout řídící důstojník MV-GŘ HZS ČR nebo vedoucí operačního
střediska Policejního prezídia ČR nebo obdobní funkcionáři na úrovni krajů –
rozhodnutí však musí předcházet konzultace se zainteresovanými operačními
středisky. Dispečinkům právnických osob mimo IZS (např. dopravci, cestovní
kanceláře) lze součinnost s informačním centrem nebo jejich zřízení nařídit
jako věcnou pomoc. Informační centrum lze také zřídit v rámci stálé pracovní
skupiny „S“ (součinnost, spojení) příslušného krizového štábu. Na
informačním centru je uložen např. seznam postižených osob popř. i jejich
dočasné umístění.
Operačního řízení zásahu s velkým počtem raněných a obětí se zpravidla
účastní: KOS ZZS, kontaktní místo s postavením stálého operačního centra
nemocnice zodpovědné za urgentní příjem a řízení hromadného příjmu
raněných v cílovém zdravotnickém zařízení, operační a informační středisko
21
IZS (dále jen „OPIS IZS“), kterým je místně příslušné operační a informační
středisko Hasičského záchranného sboru kraje, používanou zkratkou je také
KOPIS, operační a informační středisko generálního ředitelství Hasičského
záchranného sboru ČR (dále jen „OPIS GŘ“), operační středisko místně
příslušného okresního (obvodního) ředitelství Policie ČR (dále jen „OS PČR“),
operační středisko místně příslušné Policie ČR správy kraje dále jen „OS
PČR Sk“), operační středisko Policejního prezídia ČR (dále jen „OS PP ČR“),
integrovaná operační střediska (tam, kde jsou integrována operační střediska
základních složek IZS, např. Centrum tísňového volání Ostrava). Operačního
řízení zásahu s velkým počtem raněných a obětí se dále mohou účastnit
dispečinky a operační střediska ostatních složek IZS, které jsou vyzvány k
poskytnutí sil a prostředků, dispečinky dopravců, jejichž dopravní prostředky
byly na vyžádání poskytnuty pro řešení konkrétní MU (např. autobusy MHD
apod.).
5.1.1 Operační střediska základních složek IZS – společné úkoly
o předávají si navzájem potřebné informace podle vývoje situace u
zásahu ve vztahu k záchranným a likvidačním pracím
o spolupracují podle stanovených pravidel s OPIS GŘ v případě
vyhlášení ústřední koordinace záchranných a likvidačních prací nebo
při vyžadování sil a prostředků Ústředního poplachového plánu pro
řešení MU (např. vojenské vrtulníky, včetně SAR vrtulníku)
o spolupracují s orgány činnými v trestním řízení i se zvláštními orgány
oprávněnými vyšetřovat konkrétní druh MU
o organizují přenos předaných dotazů a informací (zejména v případě
zřízení Informačního centra) směrem k místu zásahu a především k
orgánům a institucím ve své působnosti
5.1.2 Úkoly operačních středisek ZZS
ZOS ZZS postupují dle traumatologického plánu ÚZSZ. Uvědomí ZOS ZZS v
krajském městě (pokud jím samo není). Aktivuje traumatologický plán ZZS se
stanovením odpovídajícího stupně dle upřesněného odhadu počtu raněných a
hlášení první posádky na místě zásahu. Zabezpečí vyslání posádek ZZS z
22
nejbližších výjezdových stanovišť ZZS. Organizuje posílení vlastními silami a
prostředky podle počtu postižených osob nebo si vyžádá pomoc od
sousedních krajských ZZS. Uvědomí cílové/příjmové lůžkové zdravotnické
zařízení na možnost dopravy raněných osobo. Ověří aktuální stav urgentních
příjmových možností cílových/lůžkových zdravotnických zařízení. Zabezpečí
náhradu za lékaře, který zůstává na místě zásahu jako vedoucí lékař zásahu.
Zabezpečí na vyžádání dodání požadovaného množství léčivých prostředků,
zdravotnického a dalšího materiálu na místo zásahu, vysílá v případě potřeby
vrtulník LZS, popřípadě aktivuje nasazení dalších vrtulníků LZS. Poskytuje
OS PČR potřebné osobní údaje o všech ošetřených pacientech a charakteru
jejich poranění (včetně jejich registračního čísla) bez zbytečného odkladu po
ukončení předání raněných osob cílovým zdravotnickým zařízením a ošetření
lehce raněných, kteří byli po ošetření propuštěni.
5.1.3 Operační a informační středisko IZS kraje (KOPIS)
o povolává SaP jednotek PO, HZS kraje, Policie ČR a ostatních složek
IZS podle požadavků velitele zásahu nebo velitele jednotek PO na
místě zásahu v souladu s poplachovým plánem IZS kraje
o informuje starostu místně příslušné obce s rozšířenou působností resp.
I hejtmana (podle zvážení řídícího důstojníka HZS kraje) o vyhlášeném
třetím stupni poplachu, informuje hejtmana o vyhlášení čtvrtého stupně
poplachu
o komunikuje s orgány činnými v trestním řízení a dalšími vyšetřovacími
a inspekčním orgány podle druhu MU ve vztahu k jejich působení na
místě zásahu, zprostředkovává tuto komunikaci v zastoupení a podle
potřeb velitele zásahu
o vyžaduje mezikrajskou pomoc, případně spolupracuje s OPIS GŘ při
vyžadování sil a prostředků Ústředního poplachového plánu
5.1.4 OPIS GŘ
o informuje přímo nebo prostřednictvím Ministerstva zahraničních věcí
zastupitelské orgány cizích států v případě postižení cizích státních
23
příslušníků; informace podává v součinnosti s operačními středisky
Policie ČR
o vyžaduje zahraniční mezistátní pomoc
5.1.5 Operační střediska Policie ČR na okresní, krajské i ústřední úrovni
o organizují dopravní opatření pro hladký průjezd vozidel ZZS do
cílových zdravotnických zařízení nebo podle potřeby odklon dopravy
o povolávají síly a prostředky pro uzávěry prostorů u velkých MU, u
kterých je předpoklad déletrvajícího vyšetřování přímo na místě MU a
není možné připustit volný přístup nepovolaných osob
o organizují povolání orgánů činných v trestním řízení k šetření na místě
MU
o povolávají soudní lékaře v případech většího počtu obětí
o předávají Informačnímu centru seznam osob, které při plnění svých
činností
o policie zaevidovala popř. i jejich dočasné umístění
5.2 Havarijní a traumatologické plány
5.2.1 Havarijní plány
Jsou účelové dokumenty provozovatelů rizikových činností (vnitřní) a
územních správních úřadů (vnější), představující souhrn opatření k provádění
záchranných a likvidačních prací při mimořádné události.
• Základním právním předpisem, upravujícím konkrétní způsob
zpracování havarijních plánů je vyhláška č. 328/2001 Sb.:
• §§ 25, 26 a 27 – havarijní plán a vnější havarijní plán
o zpracovává se pro řešení mimořádných událostí, které vyžadují
vyhlášení třetího nebo zvláštního stupně poplachu;
o zpracovává je Hasičský záchranný sbor kraje;
o vnější havarijní plán se prověřuje minimálně jedenkrát za 3 roky
cvičením
24
5.2.2 Traumatologické plány
Jsou z hlediska zájmu zdravotnictví zásadní částí havarijních plánů k
poskytování nezbytné zdravotní péče při výskytu hromadného postižení osob
na zdraví v důsledku mimořádné události.
Zpracování traumatologických plánů jako plánů zdravotnických opatření je
možné spojit s agendou krizového řízení na základě souvislosti, kterou je
odpovědnost krajů za připravenost k řešení mimořádných událostí na svém
správním území a je podmínkou připravenosti krizové. Dokumentační
podobou připravenosti na řešení mimořádných událostí jsou havarijní plány
(havarijní plán kraje a vnější havarijní plán kraje), jejichž přílohami jsou i
traumatologické plány.
Primární účel je zpracování traumatologických plánů v rámci krizové
připravenosti zdravotnictví. Účelem je připravenost na zajištění
zdravotnické pomoci při řešení mimořádných událostí.
Traumatologické plány jsou také výrazem naplnění odpovědnosti ve smyslu
zákona č. 20/1966, o péči o zdraví lidu a navazujících rezortních předpisů
(například vyhlášky MZ č. 434/1992 Sb., o zdravotnické záchranné službě),
za zajištění připravenosti zdravotnictví na území správního celku k
poskytování nezbytné zdravotní péče při výskytu hromadného postižení osob
na zdraví v důsledku mimořádné události.
Podobně upravuje zpracování traumatologického plánu také příloha č. 2
vyhlášky Ministerstva životního prostředí č. 103/2006 Sb., kterou se stanoví
zóny havarijního plánování a rozsah a způsob vypracování vnějšího
havarijního plánu pro havárie způsobené vybranými nebezpečnými látkami a
chemickými přípravky.
Z pohledu potřeb systému zajištění zdravotní péče při mimořádných
událostech je v součinnosti s dalšími složkami integrovaného záchranného
systému vždy prvořadé zvládání stavů ohrožujících život na místě události a
zdravotnický záchranný systém je tedy spouštěn plným nasazením
25
zdravotnické záchranné služby (ZZS), poskytovatele přednemocniční
neodkladné péče.
Úspěšné zvládnutí stavů ohrožujících život je ale nerealizovatelné bez
návaznosti zdravotnické záchranné služby na cílová zdravotnická zařízení,
schopná zajistit komplexní neodkladnou nemocniční péči odpovídající typu
postižení a naléhavosti stavu postižených a povinnými na výzvu zdravotnické
záchranné služby postižené přijmout.
• Cílem zpracování traumatologického plánu zdravotnické záchranné
služby je tedy zajištění přednemocniční neodkladné péče v místě
mimořádné události s výskytem hromadného postižení osob a
součinnosti s cílovými zdravotnickými zařízeními.
• Cílem traumatologického plánu zdravotnického zařízení je zajištění
urgentního příjmu postižených osob z prostoru mimořádné události a
zajištění následné odborné zdravotní péče podle charakteru postižení
zdraví.
Zvládnutím organizace přednemocniční a nemocniční neodkladné péče u
stavů náhlého ohrožení života v důsledku mimořádné události ale není
dotčena odpovědnost správního úřadu územního celku za zajištění zdravotní
péče o ostatní stavy ohrožení zdraví v důsledku události (a za kontinuální
zajištění zdravotní péče ostatnímu obyvatelstvu nepostiženému mimořádnou
událostí). Ke zvládnutí ostatních stavů poškozujících zdraví je proto
využíváno kapacit ostatních zdravotnických zařízení nejbližších místu
události, to znamená organizace využití okamžité kapacity všech
zdravotnických zařízení na správním území.
Zajištění provázanosti plánovaných opatření mezi zdravotnickou záchrannou
službou, zdravotnickým zařízením a správním celkem před napojením na
integrovaný záchranný systém správního celku je proto úkolem útvaru
zdravotnictví kraje (případně i jiného správního úřadu, např. statutárních
měst). Ten odpovídá za zpracování traumatologického plánu zdravotnictví
správního celku v rámci krizové připravenosti zdravotnictví daného správního
celku, v souladu s platnými právními předpisy.
26
Vzhledem k rozdílnosti typu prvků systému k zajištění zdravotnické pomoci je
traumatologický plán vnitřně diferencován:
• Traumatologický plán zdravotnické záchranné služby - zajištění
přednemocniční neodkladné péče v místě mimořádné události s
výskytem hromadného postižení osob a předání do cílových
zdravotnických zařízení (i mimo region).
• Traumatologický plán zdravotnického zařízení - zajištění urgentního
i neurgentního příjmu postižených osob z prostoru mimořádné události
a zajištění následné odborné zdravotní péče podle charakteru
postižení zdraví.
• Traumatologický plán správního úřadu - organizace využití
okamžité kapacity všech dosud nevyužitých zdravotnických zařízení na
správním území k zajištění zdravotní péče o ostatní postižené a ukryté
či evakuované zdravotně nepostižené obyvatele v součinnosti s
ostatními kraji při poskytnutí výpomoci v rámci krizové připravenosti
zdravotnictví daného správního celku, v souladu s platnými právními
předpisy.
TP poskytovatele ZZS je nejdůležitějším dokumentem k zajištění a
provedení přednemocniční neodkladné péče v místě MU s výskytem
hromadného postižení osob na zdraví a předání těchto osob do cílových
zdravotnických zařízení. TP stanovuje opatření a postupy, které jsou
uplatňovány poskytovatelem ZZS při poskytování a zajišťování
přednemocniční neodkladné péče v případě hromadných neštěstí.
Jeho součástí je i přehled a hodnocení možných zdrojů rizik, vedoucích k
ohrožení života, či zdraví osob. Vždy vychází z místních podmínek. Návrh
traumatologického plánu je poskytovatel povinen projednat s krajským
úřadem a do 30 dnů od vyhotovení, či aktualizace jeden návrh krajskému
úřadu předat. Dle zákona, který se traumatologickým plánováním zabývá, je
nutné každé 2 roky tento plán aktualizovat.
V TP poskytovatele ZZS jednotlivé stupně vyhlašuje krajské zdravotnické
operační středisko. Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně,
27
Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof doporučuje tyto stupně
aktivace TP pro poskytovatele ZZS:
o 1. stupeň vyhlašuje KZOS pokud bylo postiženo na zdraví
maximálně 5 osob, z toho 1 až 3 osoby jsou zraněny těžce s
NACA 4 a více (např. nehoda osobních vozidel). Tato likvidace
MU, si vyžádá současné nasazení sil a prostředků více
výjezdových skupin bez nutnosti povolání záloh. Avizujeme
směrování raněných do traumacenter oblasti a na urgentní
příjmy nejbližšího ZZ. Zde není třeba průběžné koordinace
společného zásahu složek IZS velitelem zásahu.
o 2. stupeň vyhlašuje KZOS při MU do 50 osob (např. nehoda
autobusu) a likvidace zdravotních následků si vyžádá současné
nasazení sil a prostředků více výjezdových skupin ZZS v oblasti,
výjimečně se povolávají zálohy. Avizujeme směrování
postižených na traumacentra oblasti a na urgentní příjmy
několika nejbližších ZZ. Zde již je potřeba koordinace
společného zásahu složek IZS velitelem zásahu.
o 3. stupeň vyhlašuje KZOS pokud došlo k postižení zdraví u cca
100 osob (např. železniční nehoda) a likvidace zdravotních
následků. MU si vyžádá současné nasazení všech dostupných
sil a prostředků kraje a povolávají se zálohy. Avizujeme
směrování raněných na traumacentra oblasti, případně na další
dostupná traumacentra a urgentní příjmy všech nemocnic v
kraji. Je zde nutná koordinace společného zásahu složek IZS
velitelem zásahu.
o 4. stupeň vyhlašuje KZOS pokud došlo k postižení na zdraví
více jak 100 osob. Likvidaci zdravotních následků MU, si
vyžaduje současné nasazení všech dostupných sil a prostředků
kraje, povolávají se zálohy a standardně je vyžadována
materiální a personální výpomoc okolních krajů. Avizujeme
směrování postižených na traumacentra a urgentních příjmy
všech nemocnic ve vlastním kraji, ale i v okolních krajích
prostřednictvím jejich KZOS. Koordinace složek probíhá také na
strategické úrovni, pokud koordinaci záchranných a likvidačních
28
prací převezme starosta obce s rozšířenou působností, hejtman,
ústřední krizový štáb nebo Ministerstvo vnitra, případně
Ministerstvo zdravotnictví.
Aktivaci traumatologického plánu ukončuje KZOS na základě rozhodnutí
Krizového štábu po oznámení akce schopnosti všech výjezdových posádek
ve službě. Oznámí ukončení taktéž všem aktivovaným posádkám a zálohám
pomocí SMS.
29
6 Mezinárodní pomoc, zdravotnické záchranné služby jiných
zemí při katastrofách a hromadných neštěstích
6.1 Mezinárodní pomoc při katastrofách a hromadných neštěstích
Mezinárodní spolupráce na poli vzájemné pomoci při mimořádných situacích,
tedy přírodních katastrofách a technologických haváriích, je důležitým prvkem
ochrany obyvatelstva a životního prostředí v globálním i evropském měřítku.
Využití zdrojů a zkušeností více států při těchto situacích umožňuje jejich
účinnější řešení a zmírnění jejich následků. Česká republika se mezinárodní
spolupráce v této oblasti aktivně účastní jako příjemce i poskytovatel pomoci,
a za tímto účelem uzavřela se všemi sousedními státy a Maďarskem smlouvy
o vzájemné pomoci při řešení mimořádných situací.
6.1.1 Postup při zapojování ČR do záchranných operací a při poskytování
humanitární pomoci do zahraničí
Humanitární pomoc jako výraz solidarity s postiženými je součástí úsilí
mezinárodního společenství o řešení kritických situací a problémů tam, kde
jejich řešení přesahuje možnosti postižených zemí. V řadě případů je
humanitární pomoc předstupněm dalších, systematičtěji zaměřených forem
pomoci předjímajících další rozvojové záměry.
Poskytováním humanitární pomoci se zabývají četné mezivládní a nevládní
organizace. Řada mezinárodních organizací za tímto účelem ustavila své
specializované orgány. V systému OSN příslušné aktivity řídí a koordinuje
Úřad OSN pro koordinaci humanitárních záležitostí (OCHA), důležitou roli
sehrává Světová zdravotnická organizace (WHO), Úřad vysokého komisaře
pro uprchlíky (UNHCR), Světový potravinový program (WFP) a další. OCHA
vypracoval koordinační mechanismus pro aktivity jednotlivých zemí v případě
naléhavých humanitárních situací. Vlastní mechanismy pro poskytování
humanitární pomoci má také Evropská unie - Úřad pro humanitární pomoc
(ECHO) a NATO - Euro-atlantické středisko pro koordinaci reakcí při
katastrofách (EADRCC).
30
Humanitární pomoc do zahraničí je nedílnou součástí zahraniční politiky
České republiky, která ji poskytuje podle naléhavosti situace a potřeb
postiženého státu, podle možností ekonomiky, disponibilních zdrojů státního
rozpočtu, v souladu se zásadami a rezolucemi mezinárodního společenství
(Organizace spojených národů, Mezinárodního výboru Červeného kříže a
Červeného půlměsíce, atd.) a s vlastními prioritami a zájmy. Poskytování
humanitární pomoci ČR se uskutečňuje na bilaterální úrovni buď přímo
postiženému státu nebo prostřednictvím mezinárodních vládních i nevládních
mechanismů konkrétním skupinám obyvatel. Mnohostrannou humanitární
pomoc poskytuje ČR prostřednictvím mezinárodních humanitárních
organizací.
MZV ČR při rozhodování o realizaci humanitární pomoci vždy komunikuje s
českými zastupitelskými úřady v postiženém teritoriu nebo pro něj
příslušnými, a kde je to možné, využívá jich při přípravě, koordinaci a realizaci
pomoci.
Pravomoci MV ČR a MZV ČR při poskytování humanitární pomoci v zahraničí
vyplývají ze zákona č. 239/2000 Sb., o integrovaném záchranném systému
(IZS), podle kterého:
• MV ČR plní úkoly v oblasti zapojení ČR do mezinárodních
záchranných operací při mimořádných událostech v zahraničí a
poskytování humanitární pomoci do zahraničí v součinnosti s MZV ČR
(§7, odst.1, písm. b),
• MV ČR rozhoduje v dohodě s MZV ČR o humanitární pomoci
poskytované státem do zahraničí a zapojování do mezinárodních
záchranných operací (§7, odst.2, písm. i).
31
6.1.2 Zásady a formy pomoci ČR do zahraničí
a) zásady poskytování pomoci
Základním hlediskem je celková efektivita a přínosnost poskytnuté pomoci, t.j.
její potřebnost, rychlost, vhodný obsah v závislosti na potřebách postižené
země, efektivita využití dostupných národních či mezinárodních zdrojů,
přiměřenost disponibilních finančních a technických prostředků a
personálních kapacit, teritoriálně politická kritéria (vyváženost, diplomatické
souvislosti), využití mezinárodní koordinace pomoci a spolupráce s českými i
mezinárodními nevládními organizacemi.
V tomto kontextu by pomoc české vlády měla zejména respektovat dva
základní principy:
- rozhodujícím hlediskem pro poskytnutí pomoci Českou republikou musí být
potřeby postižené země, vyjádřené oficiální žádostí příslušné vlády. Nabídka
českých vládních či nevládních organizací, skupin nebo jednotlivců je
druhořadá,
- při rozhodování o tom, zda a jakou formou pomoc poskytnout, je nutné mít
na zřeteli přiměřenost pomoci nejen potřebám postižené země, ale také ke
skutečné výši rozpočtových prostředků na české straně pro takové účely
vyčleněné s ohledem na jejich nejefektivnější využití a konkrétní přínosnost,
Teritoriální hledisko při poskytování pomoci do zahraničí je třeba posuzovat
ve spojení s dalšími zahraničně politickými aspekty bilaterální či multilaterální
povahy. Dalším aspektem vládní pomoci je také snaha o zvýšení prestiže a
mezinárodního kreditu České republiky v zahraničí. Svou primární užitečností
plní humanitární pomoc i významnou funkci i jako nástroj zahraniční politiky
české vlády.
Znamená to, že poskytování pomoci v naléhavých případech by nemělo být
automatické, ale mělo by především vycházet z objektivního vyhodnocení
situace, finančních a technických možností na české straně, z diplomatických
priorit a z případných komparativních výhod české nabídky v dané situaci a
teritoriu. V některých situacích proto pomoc nebude poskytnuta vůbec
32
(postižená země má dostatečné vlastní kapacity) nebo může mít pouze
symbolický charakter, což má svůj diplomatický význam (vyjádření soustrasti,
nabídka), v jiných případech bude nabídnuta pomoc pouze finanční. Z
rozpočtových důvodů není v moci ČR pomáhat ve všech krizových situacích
ve světě a po pravdě řečeno to ani světové společenství neočekává. Zároveň
je běžnou praxí, že finanční pomoc do výše 1 mil. Kč. vyspělé země formálně
nabízejí pouze prostřednictvím svých ZÚ, nikoli jako "vládní" pomoc.
b) formy pomoci poskytované do zahraničí
Charakter, rozsah a teritoriální vzdálenost jsou určující pro zvolenou formu
případné pomoci do zahraničí:
pomoc záchranářská: zapojování do mezinárodních
záchranářských operací anebo vyslání samostatného
záchranného týmu ČR, složením a technickým vybavením
odpovídajícím charakteru mimořádné události;
materiální pomoc: poskytnutí materiálního daru, který je v
postižené oblasti potřebný podle vlastních analýz a okolností
nebo který je výslovně vyžádán přijímající stranou;
finanční pomoc: poskytnutí finančních prostředků českým nebo
mezinárodním organizacím nebo přímo příslušným orgánům
postižené země na základě doporučení ZÚ ČR nebo konzultace
s českými a mezinárodními humanitárními organizacemi s cílem
zajistit jejich nejvyšší možnou efektivitu a minimalizovat riziko
jejich zneužití;
poradenská pomoc: vyslání specialistů a odborníků nebo
poskytnutí potřebných informací směřujících k zamezení ztrát na
lidských životech nebo k omezení materiálních škod;
kombinovaná pomoc: kombinuje předcházející čtyři formy
pomoci.
Poskytování pomoci do zahraničí je limitováno vyčleněným objemem
finančních prostředků (přibližně 30 mil. Kč ročně) a kapacitou přepravních
prostředků, zejména letadel. Účinek rychlé pomoci do zahraničí se zvýší
33
využitím některých složek IZS. Použití složek IZS pro pomoc do zahraničí řídí
MV ČR - generální ředitelství Hasičského záchranného sboru ČR.
Za zvláštní druh humanitární pomoci lze považovat příjem uprchlíků na území
ČR. Zmíněná problematika je v kompetenci MV ČR a tento materiál se jí dále
nezabývá.
c) časové hledisko a trvání pomoci
Česká republika respektuje mezinárodně uznávanou zásadu "kontinuity
pomoci", jež představuje provázaný a harmonizovaný sled akcí postupujících
od neodkladné, okamžité pomoci v krizové situaci bezprostředního ohrožení,
přes pomoc při obnově až po rozvojovou pomoc. Neexistuje všeobecná
shoda o kritériích pro odlišení a definování jednotlivých etap (fází) pomoci,
nicméně z časového hlediska rozlišujeme:
pomoc neodkladnou - k záchraně životů a ochraně zdraví osob před
následky mimořádné události, poskytnutou v průběhu několika hodin
podle možností a schopností poskytovatele a na dobu několika dnů,
maximálně týdnů;
pomoc při obnově - při obnově základních podmínek života, hygieny,
bydlení, poskytování stravy apod. v časovém horizontu několika týdnů
až měsíců, v nejchudších oblastech světa může trvat i několik let;
pomoc rozvojovou - touto formou se předkládaný materiál nezabývá,
protože se jedná o pomoc specifickou nad rámec zákona č. 239/2000
Sb., o IZS.
6.1.3 Postup při vzniku mimořádné události nebo krizové situace v zahraničí
O vzniku mimořádné události v zahraničí se ústřední orgány státní správy ČR,
zejména MZV, MV a MO, dozvídají prostřednictvím zastupitelských úřadů (ZÚ
ČR), generálních konzulátů (GK ČR), stálých misí (SM ČR), z hromadných
sdělovacích prostředků, tiskových agentur, od mezinárodních a českých
34
humanitárních organizací, od států vyžadujících pomoc, popřípadě z dalších
zdrojů (NATO, organizací OSN, EU apod.).
Koordinačními orgány při rozhodování o poskytnutí pomoci do zahraničí jsou
MV ČR a MZVČR, které v případě mimořádné události a předpokládané
žádosti postižené země/regionu, ihned zahajují shromažďování a
vyhodnocování dostupných informací. Získané informace navzájem konzultují
a společně je analyzují.
V případě, že vedoucí představitelé MZV ČR a MV ČR (na úrovni ministrů
nebo jejich náměstků) rozhodnou v závislosti na povaze katastrofy o
poskytnutí pouze finanční pomoci z rozpočtové rezervy Všeobecné pokladní
správy, je realizací této pomoci pověřeno příslušné pracoviště MZVČR.
Spolupracující součástí za MV ČR je operační a informační středisko MV ČR generální
ředitelství HZS ČR. Pokud je do poskytování pomoci zapojeno i MO
ČR, je využíváno rovněž jeho situační centrum SITCEN MO.
Při zapojování do mezinárodních záchranných operací a posuzování
humanitární pomoci jsou pravidla rozhodovacího procesu následující:
• některý z příslušných orgánů (MV ČR nebo MZV ČR) obdrží informaci
o závažné mimořádné události v zahraničí (ze sdělovacích prostředků,
v souladu s mezinárodní smlouvou nebo mezinárodní úmluvou nebo
od zahraničního orgánu - cizího ZÚ, mezinárodní organizace apod.),
• informace o mimořádné události jsou konzultovány mezi MV ČR a MZV
ČR případně také se SSHR a s dalšími ústředními orgány. Technicky
je připraven způsob poskytnutí pomoci, jsou informovány předurčené
síly a prostředky,
• po vyhodnocení situace a zjištění, že poskytnutí pomoci je vhodné a
možné, a zejména tehdy, když vláda postižené země o pomoc požádá,
jsou informováni ministři vnitra a zahraničních věcí, případně další
ministři, s žádostí o rozhodnutí,
• po rozhodnutí ministra vnitra a ministra zahraničních věcí o poskytnutí
pomoci v určené finanční výši jsou aktivovány předurčené síly a
35
prostředky a probíhá svoz specialistů a příprava k vyslání záchranné
jednotky, je připraven rozkaz k vyslání, je ustaven velitel a jsou
stanoveny další podrobnosti, včetně případného nákupu nebo
soustřeďování materiální pomoci,
• záchranná jednotka nebo materiální pomoc jsou přepravovány na
místo určení stanoveným způsobem. Záchranná jednotka se na místě
zapojuje do organizovaných záchranných prací a materiální pomoc je
předána určeným organizacím.
Jedním ze způsobů efektivního využití zdrojů ČR na humanitární pomoc do
zahraničí je spolupráce s nevládními humanitárními organizacemi. Cílem je
trvalá a dlouhodobá spolupráce vlády s vybranými nevládními organizacemi,
podložená smluvními vztahy (tzv. akreditacemi na základě kvalifikačních
podmínek a dosavadních zkušeností).
Institucionalizovaná spolupráce vlády ČR s nevládními organizacemi na
realizaci humanitární pomoci se pozitivně projevuje i na kvalitě spolupráce při
koncipování a realizaci zahraniční politiky ČR v této oblasti. "Proškolené" a
osvědčené pracovníky nevládních organizací může vláda ČR nabídnout
mezinárodním organizacím (OSN atp). Výběr a způsob registrace nevládních
organizaci provádí Ministerstvo vnitra ve spolupráci s Ministerstvem
zahraničních věcí ČR.
Přiměřená spoluúčast ČR na řešení humanitárních krizí v zahraničí odpovídá
principům, záměrům a cílům vyjádřeným v programovém prohlášení české
vlády a v platné Koncepci zahraniční politiky ČR. Má-li tato pomoc splnit svůj
účel, musí být efektivní, selektivní a přiměřená. Dosavadní praxe a zkušenosti
kompetentních mezinárodních i domácích orgánů potvrzují, že předpokladem
efektivní pomoci je existence systému a metodiky, závazné pro všechny
útvary a partnery, kteří se na poskytování humanitární pomoci podílejí.
6.2 Humanitární pomoc
Humanitární pomocí poskytovanou do zahraničí se rozumí souhrn činností
hrazených ze státního rozpočtu, jejichž cílem je zamezit ztrátám na životech a
újmě na zdraví, zmírnit utrpení a obnovit základní životní podmínky lidí po
36
vzniku mimořádných událostí, jakož i zmírňovat dlouhodobě trvající následky
mimořádných událostí a předcházet jejich vzniku a negativním následkům.
Humanitární pomoc (v britském prostředí možná trochu výstižněji nazývaná
jako pomoc krizová) zahrnuje aktivity, které představují bezprostřední reakci
na humanitární krizi. Ta se obecně popisuje jako „situace, ve které jsou běžné
prostředky lidí, které jim garantují důstojný život, narušeny v důsledku přírodní
katastrofy nebo lidmi zaviněné krize“.
Hlavním cílem humanitární pomoci je:
• zmírnění útrap lidí,
• ochrana životů,
• respekt vůči lidské důstojnosti.
Je to tedy krátkodobá pomoc, která lidem zasaženým humanitární krizí
pomáhá uspokojit jejich základní životní potřeby a také znovu obnovit
důstojný život do podoby, jakou měl před danou krizí. Každá taková
humanitární intervence je poskytována ve čtyřech základních sektorech
(voda/hygiena, potraviny/výživa, obydlí, zdravotní péče), pro něž jsou od roku
1998 v souborech norem Sphere Standards, vydaných několika
renomovanými západními humanitárními organizacemi, pevně stanoveny
určité základní postupy a povinnosti každého humanitárního pracovníka.
Nově se k nim v poslední době přiřazuje i obor pomoci psychosociální.
6.2.1 Historie světových a českých humanitárních organizací
V roce 1863 byly ve švýcarské Ženevě položeny základy jedné z
nejznámějších humanitárních organizací – Mezinárodního výboru Červeného
kříže (International Council of the Red Cross – ICRC). V roce 1919 pak
vznikla slavná britská organizace Save the Children, věnující se hlavně
humanitární pomoci dětem po celém světě. Ve třicátých letech dvacátého
století byl na pomoc židům prchajícím z nacistického Německa vytvořen
37
americký International Rescue Committee (IRC), který se později vyvinul v
jednu z největších světových humanitárních organizací. V reakci na útrapy
druhé světové války se zrodily také britský Oxfam nebo americký CARE. V
roce 1971 vznikla mezinárodní humanitární organizace Lékaři bez hranic
(MSF). Byla založena skupinou francouzských lékařů a novinářů, kteří měli
přímou zkušenost s hladomorem v Biafře. Existuje celá řada dalších
nevládních neziskových organizací, které poskytují pomoc v různých částech
světa. Humanitární nevládní neziskové organizace v rámci EU jsou sdruženy
v platformě VOICE. Mezi hlavní humanitární organizace v ČR vzniklé po roce
1989 patří Česká katolická charita, společnost Člověk v tísni a ADRA (viz
kapitola Neziskový sektor).
6.3 Krizové řízení v jiných zemích
6.3.1 Švýcarsko
Odpovědnost za ochranu při katastrofách stejně jako ochrana osob a
hmotných statků před účinky ozbrojených konfliktů náleží podle švýcarské
ústavy a příslušných zákonů civilní ochraně (CO). Ochrana při katastrofách a
odstraňování jejich následků leží především na kantonech a obcích. Na těchto
úrovních jsou také zpracovány plány ochrany. K místním organizacím CO
patří ca 8% obyvatel a obec si volí svého vedoucího CO. Pokud tyto síly
nestačí, může si obec vyžádat pomoc od jednotek milice.
Z pohledu zdravotnické služby při katastrofách mají obce k dispozici
vyškolené síly a ošetřovny, ve kterých jsou rovněž lůžka pro pacienty.
Potřebný počet lůžek je doplňován lůžkovou kapacitu nemocnic. Na úrovni
obce pověřuje vedoucí funkcionář obce řízením zdravotnické služby jednoho
z lékařů. V každém kantonu je jeden z lékařů určen jako lékařský expert pro
zdravotnické zabezpečení při katastrofách. Ten má k dispozici pracovní
skupinu lékařů a lékárníků. Nemocnice veřejného zdravotnictví jsou povinny
udržovat stále jednoměsíční zásobu léků a obvazového materiálu. Zatímco
zásoby zdravotnického materiálu jsou na všech úrovních obstarávány a
udržovány podle jednotných zásad, ve zdravotnickém odsunu neexistuje
38
žádná celostátní jednotnost. Podle kantonu se na něm podílejí veřejná
zařízení, dobrovolnické organizace a soukromé podniky. Ve velkých městech
jsou v provozu speciální záchranné služby a pozemní dopravu navíc překrývá
letecká záchranná služba. Nezbytnost úzké spolupráce zdravotnické služby a
obcí, CO, armády a dalších složek dala vznik koordinované zdravotnické
službě.
Za účelem koordinace a zlepšení poskytování pomoci, která přesahuje
možnosti kantonu, byla také v rámci Spolkového úřadu pro civilní ochranu
vytvořena Ústředna pro pomoc při katastrofách na vlastním švýcarském
území.
6.3.2 Rakousko
V Rakousku jsou zřízeny zvlášť úřady odpovědné za ochranu při katastrofách
a zvlášť úřady, které jsou odpovědné za ochranu před účinky ozbrojených
konfliktů. Obojí jsou civilní. Ochrana při katastrofách je úkolem spolkových
zemí, za ochranu před ozbrojeným konfliktem odpovídá spolková vláda.
Každá spolková země má svůj vlastní zákon o ochraně při katastrofách. Ke
zlepšení ochranných opatření byla v rámci spolkového ministerstva vnitra
zřízena poradna pro přístroje určené k ochraně při katastrofách a u
ministerstva zdravotnictví a ochrany životní prostředí byl založen poradní sbor
pro katastrofy.
V oblasti zdravotnického zabezpečení plní úkoly integrovaná zdravotnická
služba. Do ní jsou zahrnuty veřejné zdravotnictví, nemocniční zařízení,
soukromí lékaři, zdravotnická služba spolkového vojska, zdravotnická služba
hasičstva, Rakouský červený kříž, Svaz samaritánů, Maltézská nemocniční
služba, Pomoc Johanitů při nehodách, záchrana tonoucích, horská záchranná
služba, letecké záchranné služby a Organizace pro sebeochranu.
Řízení integrované zdravotnické služby je na úrovni obce, okresu, země nebo
spolku povinností lékaře, který je touto funkcí pověřen příslušným
funkcionářem územní správy. V každé spolkové zemi je vytvořen zdravotnický
39
štáb, ve kterém jsou zastoupeny všechny spolupracující organizace a který
řídí zemský zdravotnický ředitel. Na úrovni země a okresu jsou zpracovány
rámcové zdravotnické plány. Obce jsou povinny připravit z hlediska prostoru a
materiálu zdravotnické sběrné stanice ve smyslu ambulantních zařízení pro
první pomoc, třídění, první lékařskou pomoc a přípravu k odsunu. Řízení
provádí pověřený lékař.
6.3.3 Spolková republika Německo
Na základě spolkové ústavy je obdobně jako v Rakousku ochrana při
katastrofách v míru úkolem jednotlivých zemí a ochrana v rámci ozbrojeného
konfliktu úkolem spolkové vlády. Proto se každá země řídí vlastním zákonem
o ochraně při katastrofách. Za splnění ochrany odpovídají úřady pro ochranu
při katastrofách (místní úřady ve velkých městech, krajské správní úřady,
zemská vláda a spolkové ministerstvo vnitra), které mají za úkol zpracovat
plány ochrany při katastrofě a řídit nasazení potřebných sil. K tomu vytvářejí
řídící štáb sil nasazených při katastrofě.
6.3.4 Dánsko
Odpovědnost za ochranu při katastrofách je legislativně stanovena CO. Za
účelem koordinace úkolů mezi jednotlivými ministerstvy je vytvořen Direktoriát
pro civilní obranu a ochranu, kterému přísluší další plánovací a řídící úkoly.
Na poskytování zdravotnické pomoci při katastrofách se podílejí: ochrana
svépomocí (závodní stráž a sídlištní ochrana), zdravotnická služba komunální
CO, mobilní jednotky civilního ochranného svazu, záchranná služba,
nemocnice a pomocné organizace. Vzhledem k dlouhému pobřeží je z
hlediska prevence důležitá pobřežní varovná služba.
6.3.5 Švédsko
Ochrana při katastrofách je jako součást civilní ochrany úkolem policie,
požární ochrany a veřejného zdravotnictví. Není upravena zvláštním
zákonem, ale spočívá na zákonu o požárech, podle kterého ochrana při
40
katastrofách přísluší obci. Hlavní záchrannou složkou jsou hasiči, jejichž
požární ředitel připravuje, řídí a koordinuje činnost s ostatními
spolupracujícími složkami. Při nouzových situacích jsou nápomocny místní
skupiny domobrany CO. Za likvidaci katastrofy je však odpovědná vláda
provincie, která zřizuje provinciální poplachovou centrálu. Na úrovni státu
odpovídá za likvidaci škod v míru Státní úřad pro záchranu.
Medicínská složka ochrany při katastrofách je zakotvena na úrovni provincie.
Má za úkol řídit spolupráci nemocnic, obvodních lékařských stanic a
záchranných služeb s provincionální poplachovou centrálou. Provincionální
poplachová centrála vyrozumívá lékaře a skupiny pomocného personálu a
odesílá je na místo neštěstí. Rovněž řídí zdravotnický odsun. Provincie je
odpovědná též za potřebné materiální vybavení.
6.3.6 USA
Ochrana při katastrofách je legislativně podložena Federální plánem odezvy
USA (Federál Response Plan), který nahrazuje řadu specifických národních
plánů jednotnou strukturou pro poskytování pomoci státním a místním vládám
při katastrofách. Federální plán odezvy garantuje 12 zabezpečovaných oblastí
a funkcí v případě výjimečného stavu: dopravu, spoje, veřejné práce, požární
službu, informace a plánování, hromadnou péči, zabezpečení zdrojů,
zdravotnické služby, pátrání a záchranu ve městech, nebezpečné materiály,
jídlo a energii. Některé nebo všechny mohou být aktivovány podle povahy
katastrofy a potřeb obětí a státních a místních vlád v postižené oblasti. Za
plnění těchto funkcí jsou odpovědné federální úřady a ministerstva. Za
zdravotnické služby odpovídá federální ministerstvo zdraví. Zdravotnické
služby zahrnují 16 oblastí zdravotnické podpory, které může vláda
poskytnout. Jedná se o hodnocení zdravotnických a lékařských potřeb,
zdravotnický dohled, zdravotnický personál, zdravotnické vybavení a zásoby,
evakuaci pacientů, nemocniční péči, bezpečnost jídla, léků a zdravotnických
přístrojů, bezpečnost a zdraví pracovníků, radiobiologická rizika, duševní
zdraví, informace o státním zdravotnictví, zásobování pitnou vodou,
41
odstraňování tekutého a pevného odpadu, kontrolu bacilonosičů a identifikaci
obětí. Tyto oblasti poskytují nabídku pro státní a místní úředníky tak, aby
mohla být podána speciální žádost o pomoc. Pokud nejsou státní a místní
zdroje schopné zvládnout rozsah katastrofy, jsou aktivovány federální prvky.
Klíčovou úlohu zdravotnické služby podle federální plánu odezvy má národní
zdravotnický systém při katastrofách. V konkrétní formě zahrnuje zdravotnický
personál, vybavení, evakuaci pacientů, nemocniční péči a identifikaci obětí.
Národní zdravotnický systém při katastrofách se skládá ze 3 komponentů:
1. Zdravotnická odezva zahrnující předem organizované a vycvičené
zdravotnické týmy pro případ katastrofy, které mohou provádět třídění a
stabilizaci obětí na místě katastrofy a disponují rovněž zdravotnickými
zásobami a vybavením k zabezpečení výkonů během likvidace následků
katastrofy i k obnově zásob zdravotnických zařízení v postižené oblasti.
2. Evakuace pacientů včetně využívání leteckého zdravotnického odsunu
dostupného u ministerstva obrany
3. Nemocniční péče využívající celonárodní sítě akutních nemocničních lůžek
předem určených civilním sektorem. V 1 700 nemocnicích je takto
použitelných celkem 111 000 lůžek.
6.3.7 Francie
Jako racionální a efektivní je uznáván francouzský systém rychlé zdravotnické
pomoci - Service l´ Aide Medicale d´ Urgence (SAMU). Princip práce je
regionální. V místě katastrofy pracují skupiny záchranářů, které se skládají
především z hasičů, příslušníků civilního a vojenského zdravotnictví a
technických složek. Všichni jsou speciálně školeni. Pro organizaci a
provádění záchranných prací při katastrofách jsou určeni ženisté - hasiči jako
základ personální služby bezpečnosti obyvatelstva (CO), přičemž v Paříži a v
Marseille to jsou příslušníci vojska.
42
K poskytování zdravotnické pomoci je k dispozici téměř 100 stanice SAMU,
které jsou připraveny poskytnout neodkladnou internistickou a chirurgickou
pomoc postiženým na místě neštěstí a během odsunu. Brigáda, která má
službu na oddělení, se skládá z internisty, chirurga a anesteziologa. Oddělení
pracuje nepřetržitě 24 hodin denně. Jeho úkolem je příjem postižených a
jejich třídění, poskytnutí neodkladné lékařské pomoci, zejména resuscitačních
opatření, odsun na odpovídající nemocniční oddělení nebo k ambulantnímu
vyšetření.
Kádry SAMU se formují z lékařů, kteří pracují ve státních nemocnicích a kteří
absolvovali speciální přípravu. Pomocný personál se připravuje v kurzech až
400 hodin. Školení probíhá ve školicích střediscích a připravují se nejen
osoby, které pracují ve zdravotnictví, ale i zdravotničtí laici (hasiči, policisté,
řidiči).
Francie je státem, kde se v systému pomoci při katastrofách významnou
měrou podílí armáda. V roce 1982 vytvořilo ministerstvo obrany Vojenský
útvar rychlého nasazení pro humanitární pomoc - Force d´Assistance
Humanitaire Militaire d´Intervention Rapide (FAHMIR). Tento útvar může plnit
kdekoliv na světě různé lékařské a biologické úkoly.
43
7 Psychologické, etické a právní aspekty se zaměřením na
medicínu katastrof a hromadná neštěstí
7.1 Psychologické aspekty katastrof
Psychická reakce na katastrofickou událost představuje samostatnou
proměnnou takové události, má do značné míry svůj zákonitý průběh.
o Psychologický aspekt je přítomen po celou dobu průběhu katastrofy
o Zvláště u technologických katastrof může představovat i jednu ze
zásadních příčin jejich vzniku
o Psychické a sociální dopady jsou srovnatelně závažné, i když obtížněji
„měřitelné“
o Organizace preventivních programů, záchranných prací, pomoci i
obnovy je přímo závislá na znalosti psychických a sociálních aspektů a
dopadů
Psychické trauma vzniká následkem extrémního zážitku, jehož příčina je
vnější, extrémně děsivá, zahrnuje bezprostřední ohrožení života nebo fyzické
integrity a vytváří pocit bezmocnosti. Podstatné rysy představují nemožnost
úniku a nepochopitelnost. Přesahuje vnitřní psychické zdroje k vyrovnání se
s ohrožením. Je narušen pocit vnitřní kontroly a kompetence, smyslu, řádu a
Kontinuity. Nastávají změny kognitivní, emoční i fyziologické Příklady: válečné
zážitky, násilná kriminalita, teroristický útok, přírodní a technologické
katastrofy, vážné dopravní nehody, zpráva o diagnóze život ohrožující
nemoci, podobně zpráva o podobné události, která potkala blízkého člověka.
Traumatická zkušenost nemůže být asimilována, narušuje základní představy
o světě, relativizuje hodnoty, často znemožňuje další pohled na dění jako
smysluplné, hodnotné nebo neohrožující.
Základním a nejvýznamnějším prediktorem dopadů traumatu je vždy jeho
krutost. K subjektivně významným faktorům patří:
o prožitek bezmocnosti, dále neobvyklost situace, míra její
pochopitelnosti a představa o vlastní vhodné reakci, představa o
dalším průběhu událostí, o tom, co „ještě přijde“ (souvisí se zkušeností
a informovaností)
44
o adekvátní percepce míry ohrožení (podcenění i přecenění nebezpečí
dopady zhoršuje)
o trvání ohrožující či neutěšené situace (přímé vystavení traumatizující
situaci i pomalá konsolidace situace)
o individuální míra zranitelnosti – vulnerability, předchozí události,
výchozí stav.
o sekundární traumatizující faktory – např. nedobrovolná evakuace,
rozpad komunity, zhoršení životních podmínek, retraumatizace.
o přítomnost protektivních faktorů – instrukce, dosažitelnost potřebné
pomoci ve vhodnou dobu, sociální opora.
Katastrofy udeří bez předchozího varování, poskytovatelé první pomoci při
záchranných pracích čelí děsivým obrazům. Přitom však záchranáři musí
reagovat profesionálně a kontrolovaným způsobem, bez ohledu na to, jak
moc jsou ohromeni obrazy, zápachem a zvuky v místě neštěstí. Rozsah
potřeb v terénu ve srovnání s reálnými možnostmi na ně vhodně reagovat
(jednotlivcem, týmem, organizací) může vyvolávat vážnou frustraci a pocity
bezmoci. Dosavadní tréninkové programy se zaměřují na technické a
operační procedury. Existuje však velmi málo literatury na téma jak připravit
záchranáře na emocionální šok, který mohou zažít při příjezdu na místo
neštěstí, zvláště při jejich prvním zásahu.
7.2 Právní a etické aspekty medicíny katastrof a hromadných neštěstí
Ačkoliv jsou v běžných situacích záchranné akce poskytovatelů první pomoci
upraveny příslušnou legislativou a etické důsledky jejich rozhodování jsou
jasné, zdá se, že během mimořádných událostí se k etickým a právním
úvahám přihlíží méně.
1. Některé medicínské profese jsou regulovány jednotně evropskými
standardy (lékaři). Ne všechna medicínská povolání však spadají pod stejné
schéma, odlišnosti se týkají zejména zdravotnických záchranářů (Emergency
Medical Technicians), kteří jsou při katastrofických událostech hlavními
účastníky přednemocniční péče. Tato skutečnost může bránit přeshraniční
spolupráci (mezi národními nebo federálními státy). Proto je nutné sestavit
45
tréninkový program a schválit evropskou akreditaci pro zdravotnický
záchranný personál.
2. Současná legislativa ve členských státech Evropské unie velmi dobře
upravuje práva pacientů. Mimořádné události však mohou ovlivnit jejich
dodržování (například pacientovi nebude kompletně vysvětlen postup léčby).
Práva pacientů však nemohou být zcela ignorována. Proto je nutné do
současné právní úpravy začlenit odkazy k situacím mimořádných událostí
nebo vymezit „právní rámec katastrof“, který se vztahuje k důsledkům
takových situací.
3. Katastrofy nemají politické hranice. Dnes existují uvnitř jednotlivých
členských států EU různé právní úpravy pro situace mimořádných událostí,
odlišnosti v právním ošetření problematiky jsou také mezi jednotlivými
členskými státy. Proto je nutné vytvořit právní rámec, který by usnadňoval
meziregionální a mezinárodní spolupráci v dané oblasti.
4. Krizové plánování bere v potaz mnoho úkolů, jako jsou operační otázky,
lidské zdroje, logistika, přeprava apod. V současnosti neexistuje žádný
základní etický rámec, kterým by se krizové plánování řídilo při plánování
reakce na mimořádné události. Proto je nutné vytvořit referenční rámec pro
etické otázky při mimořádných událostech, který by byl použitelný už ve fázích
přípravy.
7.2.1 Prohlášení Světové lékařské asociace z roku 1994 o etice a medicíně
katastrof
• Při katastrofě je možné ustoupit od přijatých postupů léčby jednotlivce ve
prospěch stabilizace vitálních funkcí mnoha pacientů
• Pro lékaře je neetické snažit se za každou cenu zachovat život u
beznadějného případu, a tak vyplýtvávat vzácné zdroje, které jsou potřebné
někde jinde.
„Ultra posse nemo obligatur“ - Nikdo není povinen k něčemu, co je mimo jeho
možnosti.
Nikdo není
46
7.2.2 Etický kodex humanitárních pracovníků
Etický kodex uvádí základní principy jednání při poskytování humanitární
pomoci v krizových situacích, který společně vypracovaly Mezinárodní
federace Červeného kříže a Červeného půlměsíce a Mezinárodní výbor
Červeného kříže. Kodex stanovuje standardy jednání, neřeší však technické
otázky pomoci jako vybudování tábora pro uprchlíky či výpočet dávek
očkování. Kodex je dobrovolný a vychází z rozhodnutí jednotlivých organizací
poskytujících humanitární pomoc, zda jej přijmou, či nikoli. Samotný etický
kodex obsahuje deset základních principů a dále v příloze uvádí doporučení
vládám států zasažených krizí, doporučení pro dárcovské vlády a doporučení
mezivládním organizacím
Etický kodex humanitárních pracovníků aneb deset základních principů:
1. Humanitární potřeby mají vždy prioritu.
2. Pomoc je poskytována bez ohledu na rasu, náboženství nebo národnost
příjemců a bez jakéhokoli negativního rozlišování. Priority pomoci jsou
stanovovány pouze na základě potřeb.
3. Pomoc nesmí být zneužita k podpoře určitého politického nebo
náboženského názoru.
4. Budeme usilovat o to, abychom se nestali nástrojem vládní zahraniční
politiky.
5. Budeme respektovat místní kulturu a zvyklosti.
6. Budeme se snažit odvíjet pomoc při krizích od lokálních možností a
zdrojů.
7. Budeme se snažit nalézt způsob, jak zapojit příjemce pomoci do daného
programu.
8. Pomoc by měla nejen naplňovat základní potřeby lidí, ale také
minimalizovat budoucí ohrožení krizovou událostí.
9. Cítíme odpovědnost jak vůči těm, kterým se snažíme pomoci, tak vůči
těm, od nichž dostáváme prostředky.
10.V naší informační, publikační a propagační činnosti budeme k obětem
krize přistupovat jako k důstojným lidem, nikoli k jakýmsi neživým
objektům bez naděje.
47
8 Krizový management
8.1 Definice
Krizový management zdravotnictví je souhrn odborných, organizačních a
metodických činností, zaměřených na zajištění krizové připravenosti
zdravotnictví, realizovaných pracovníky zdravotnických zařízení a úřadů
v rámci jejich působnosti.
Krizová připravenost ve zdravotnictví je schopnost poskytovatelů
zdravotnických služeb - zdravotnických zařízení – zajistit poskytování
nezbytné zdravotní péče obyvatelstvu místně příslušného správního celku za
krizových stavů a za mimořádných událostí, v kontinuitě medicínských zásad
pro poskytování zdravotní péče odborně způsobilými pracovníky.
Zdravotnická krizová infrastruktura je soustava všech zdravotnických
zařízení, poskytujících zdravotní péči (tj. zejména neodkladnou
přednemocniční a nemocniční, následnou nemocniční i lázeňskou péči,
transfuzní stanice, orgány ochrany veřejného zdraví) a logistická základna
zdravotnictví, jejichž činností je zabezpečována zdravotní péče a ochrana
veřejného zdraví v souladu s potřebami obyvatelstva a Armády ČR na území
státu.
Nezbytná zdravotní péče (za krizových stavů) je rozsah zdravotní péče,
který zajistí obyvatelstvu přežití krizové situace bez vzniku těžké újmy na
zdraví v důsledku redukce standardního rozsahu zdravotní péče vynuceného
krizovou situací, pokud objektivně lze takovéto újmě zabránit.
8.2 Krizový útvar (útvar krizového managementu), krizový štáb
Ve smyslu rezortních zásad je krizový management soustředěn na ředitele
zdravotnické záchranné služby a jeho ředitelství, kde je i krizový útvar
(podle vyhlášky č. 434/1992 Sb., v platném znění) se svou funkcí sekretariátu
krizového štábu ředitele, a jmenovaný krizový štáb s postavením řídícího
prvku za podmínek krizového řízení (krizové stavy, nebo aktivace krizových
orgánů při zvládání mimořádných situací) správního celku příslušným
správním úřadem.
48
Za využití pravomocí a působnosti krizového štábu bude středisko
zdravotnické záchranné služby plnit vynucený rozsah úkolů při provádění
záchranných a likvidačních prací, při poskytování nezbytné přednemocniční
neodkladné péče, výjezdovými skupinami (rychlá lékařská pomoc, rychlá
zdravotnická pomoc, doprava raněných, nemocných a rodiček) jednotlivých
stanovišť v rozsahu přednemocniční neodkladné péče podle vyvolávající
příčiny masivního postižení osob.
Přímá odpovědnost za připravenost každého výjezdového stanoviště spočívá
na vedoucím stanoviště (= taktická úroveň řízení záchranných a likvidačních
prací), pod vedením zdravotnického operačního střediska ve smyslu
rozhodnutí krizového štábu zdravotnické záchranné služby (= operačnětaktická
a operační úroveň řízení uvnitř Územního střediska záchranné
služby) v rámci opatření Krizového štábu kraje, popř. Krizového štábu
Ministerstva zdravotnictví ČR (= operační, popř. strategická úroveň řízení).
Za těchto podmínek významně stoupá postavení a působnost zdravotnického
operačního střediska zdravotnické záchranné služby a proto je nezbytné
v čele zdravotnického operačního střediska mít zdravotnického pracovníka
s erudicí zvládat řešení hromadná neštěstí - vedoucí lékař zdravotnického
operačního střediska zdravotnické záchranné služby s atestací v oboru
urgentní medicíny - a pravomocí zástupce ředitele ZZS pro zdravotní
činnosti (rozšířená působnost vedoucího úseku zdravotnických činností).
8.3 Koordinace krizového managementu
Při struktuře středisek zdravotnické záchranné služby v kraji, kdy úlohu
krajského zdravotnického operačního střediska plní zdravotnické operační
středisko zdravotnické záchranné služby v krajském městě (ve Středočeském
kraji v Kladně), je problematika krizového managementu koordinována
ředitelstvím Územního střediska záchranné služby, které mimo jiné sleduje
úkol zajistit součinnost a spolupráci na krajské úrovni – krizové řízení
Hasičského záchranného sboru ČR a operační informační středisko
integrovaného záchranného systému kraje, krizové řízení Policie ČR,
Bezpečnostní rada kraje, Krizový štáb kraje, ale i rezortní příslušnost –
49
Ministerstvo zdravotnictví ČR a Krizový štáb Ministerstva zdravotnictví ČR,
resp. příslušným odborným útvarem ministerstva prostřednictvím krizového
manažera Územního střediska záchranné služby = vedoucí krizového
útvaru Územního střediska záchranné služby, zpravidla z kmenových
pracovníků střediska, a připraveným rezortním systémem přípravy krizových
manažerů na Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Praha.
Krizový štáb Územního střediska záchranné služby lze aktuálně doplňovat
„odborníkem v oblasti krizového managementu rezortu“ k zajištění
metodického a odborně věcného obsahu činnosti celého úseku krizového
managementu v období plánování a pro metodické vedení příprav (např.
zkušeným vedoucím oblastního – dříve okresního – střediska zdravotnické
záchranné služby (OZZS) nebo vedoucím územního odboru). Systémovou
podmínkou však je, že tento odborník v případě mimořádných událostí a
krizových situací musí plnit úkoly ředitele své oblasti.
Po své aktivaci krizový management (krizový štáb se svým sekretariátem)
posiluje řízení zdravotnické záchranné služby prostřednictvím zdravotnického
operačního střediska zdravotnické záchranné služby pro zvládání likvidace
následků hromadného postižení osob a podporu záchranných prací,
koordinaci postupu zdravotnického operačního střediska s ostatními
zdravotnickými záchrannými službami správních celků a složkami
integrovaného záchranného systému. Za tímto účelem zajišťuje spojení
s operačními informačními středisky integrovaného záchranného systému,
útvary krizového managementu součinnostních institucí a to pro případ
potřeby podpory opatřeními krizové připravenosti.
Prvořadým úkolem krizového útvaru při realizaci opatření připravenosti
zdravotnické záchranné služby je zajištění přímého a stálého spojení s místně
příslušným správním úřadem a jeho orgánem krizového řízení; v dalším
doprava zdravotnického a ostatního materiálu, tzv. startovacích dávek, na
místo výskytu hromadného postižení osob za výjezdovými skupinami řízenými
zdravotnickým operačním střediskem zdravotnické záchranné služby.
50
Existují dva základní typy orgánů krizového řízení a to vlastní nositelé
odpovědnosti, tedy úřady a jejich statutární představitelé a jimi vytvářené
pracovní orgány krizového řízení, za které jsou často zaměňovány.
Pracovními orgány krizového řízení jsou:
• bezpečnostní rady, které jsou orgány krizového plánování. Provádějí
analýzu hrozících rizik a stavu připravenosti a rozhodují o opatřeních k
realizaci preventivních opatření. Rozhodnutí bezpečnostních rad jsou
konána za účelem připravenosti na hrozící nebezpečí.
• krizové štáby jsou orgány pro řešení krizových situací, řešící v
reálném čase konkrétní situace. Doporučení krizového štábu směřují
ke zvládnutí situace za pomoci předem připravených postupů a
nástrojů.
Je přitom třeba mít na paměti také zásadní rozdíl mezi orgány krizového
řízení a jejich pracovními orgány a mezi pracovišti krizového řízení. Na rozdíl
od orgánů krizového řízení, vytvářených institucemi a zástupci organizací
povolaných do pracovních orgánů, pracoviště krizového řízení jsou funkčními
prvky (vnitřními útvary) orgánů krizového řízení, tvořené zpravidla jejich
zaměstnanci profesionálně se zabývajícími krizovým managementem. Pro
porovnání s praxí zdravotnických zařízení mají podobnou funkci útvary
krizového managementu nebo krizové útvary zdravotnické záchranné služby.
Orgány krizového řízení jsou:
• vláda, jako celek;
• správní úřady, ve smyslu ministerstva a jiné správní úřady – tedy
zřejmě úřady s vymezenou územní působností a vymezenými
kompetencemi;
• Česká národní banka;
• orgány krajů;
• orgány obcí, zejména obcí s rozšířenou působností.
51
Vedle obecných vymezení pravomocí a povinností vlády je krizovým zákonem
obecně stanovená působnost orgánů krizového řízení v § 9 krizového zákona.
Lze vymezit čtyři upravené úrovně krizové řízení ve zdravotnictví:
• standardní funkce systému zdravotnictví, která ale již musí být
nastavena na zvládání mimořádných událostí do 2. stupně poplachu
integrovaného záchranného systému;
o bez použití havarijních plánů, ale již s použitím plánů
traumatologických;
• připravenosti na mimořádné události rozměru hromadného neštěstí,
řešené v rámci integrovaného záchranného systému bez
vyhlášení krizového stavu;
o v rámci havarijních plánů, bez uplatnění krizových opatření;
• připravenosti na situace krizové;
o s vyhlášením krizových stavů a uplatněním krizových opatření
podle krizových plánů, včetně systému nouzového hospodářství;
• připravenosti na situaci ohrožení státu v souvislosti s vojenským
ohrožením;
o s uplatněním plánů k obraně a systémem hospodářské
mobilizace.
Vrcholným orgánem pro řízení zdravotnictví je Ministerstvo zdravotnictví, ze
zákona určeným orgánem krizového řízení.
Při plánování a přípravě se řídí usneseními vlády a Bezpečnostní rady státu a
jejích pracovních výborů (zejména Výboru pro civilní nouzové plánování a
Výboru pro obranné plánování) a zastoupením v Ústředním krizovém štábu,
nejvyšším orgánem koordinace uplatnění zdravotnických krizových opatření je
krizový štáb Ministerstva zdravotnictví.
Určitou systémovou anomálií je absence přímé řídící vazby na nižší stupně
krizového řízení v linii zdravotnictví. Při odpovědnosti územního správního
52
úřadu za zabezpečení krizové připravenosti ve zdravotnictví ve své
působnosti jsou zřizovány odborné pracovní skupiny Bezpečnostní rady kraje.
Stav krizové připravenosti je přímo úměrný úrovni odborné způsobilosti
pracovníků pro obor krizového managementu. Úlohou Ministerstva
zdravotnictví je tedy rovněž zabezpečit potřebnou úroveň odborné přípravy
pracovníků.
53
9 Hygienický a protiepidemický režim za mimořádných
událostí, úkoly hygienické služby, používání ochranných
osobních pracovních prostředků
Krizové řízení je nedílnou součástí řízení státu, odvětví, ale i organizace či
jiné instituce, která má zájem na svém rozvoji. Jeho cílem je předcházet
vzniku možných mimořádných událostí a krizových situací, zajistit
všeobecnou přípravu na zvládnutí potenciálně možných krizových situací,
zajistit zvládnutí těchto situací v rámci své působnosti a úkolů uložených
vyššími orgány krizového řízení, nastartovat obnovu společenského života
v postiženém území a další rozvoj.
Krajská hygienická stanice zřizuje pracoviště krizového řízení, které
spolupracuje s dotčenými orgány krizového řízení resortu a kraje při řešení
mimořádných situací, podílí se na úkolech integrovaného záchranného
systému a zajišťuje připravenost KHS na mimořádné události.
Ředitel KHS za tímto účelem zřizuje svůj pracovní orgán - Krizový štáb KHS,
který plní úkoly související s řešením mimořádných událostí a při vyhlášení
krizového stavu na území kraje a zajišťuje zmírnění jejich následků. Krizový
štáb KHS svolává ředitel KHS operativně, zejména k projednání zásadních
záležitostí týkajících se řešení mimořádné situace.
Krizovou situací je mimořádná událost (podle zákona č. 239/2000 Sb., o
integrovaném záchranném systému), narušení kritické infrastruktury nebo jiné
nebezpečí, při níž je na území kraje vyhlášen hejtmanem „Stav nebezpečí“,
nebo na území státu vyhlášen Vládou ČR „Nouzový stav“, případně „Stav
ohrožení státu“ (krizové stavy).
Krajská hygienická stanice zabezpečuje krizovou připravenost v rámci své
působnosti (dle zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o
změně některých souvisejících zákonů ve znění pozdějších předpisů) a
k tomuto účelu zpracovává svůj plán krizové připravenosti.
54
9.1 Definice
Vysoce nakažlivá nemoc (VNN) je místně neobvyklé (exotické),
interhumánně snadno se šířící infekční onemocnění, především s těžkým
klinickým průběhem v akutní fázi, případnou vysokou smrtností nebo často
přecházející do chronicity, či zanechávající závažné trvalé klinické následky.
Podezření na VNN – onemocnění projevující se především vysokou
horečkou + krvácivými projevy z tělních otvorů, do kůže nebo tělních dutin a s
intenzivním kašlem, s případnými dalšími klinicky či epidemiologicky
závažnými příznaky, jako poruchou či ztrátou vědomí nebo selháváním
životních funkcí, v jejíž anamnéze je v období posledních tří týdnů:
o pobyt v exotických mimoevropských lokalitách, či
o přímý kontakt s osobami, které v takových lokalitách pobývaly a během
kontaktu vykazovaly podobné příznaky onemocnění,
o nebo je uvedena manipulace s nezpracovanými materiály přírodního
původu, dovezenými z exotických mimoevropských zemí ¨
Mimořádnou událostí podle článku 2 (viz Dohoda o spolupráci mezi MZ a
MV GŘ HZS ČR z 21.8.2013) je epidemie infekčních onemocnění, u kterých
nelze vyloučit mezinárodní dopady podezření na výskyt či prokázání výskytu
mimořádně závažného infekčního onemocnění, zakládající povinnost České
republice (dále jen „ČR“) informovat Světovou zdravotnickou organizaci (dále
jen „WHO“), další mezinárodní organizace a instituce, a členské státy EU, na
území kraje.
Nemocnou osobou se rozumí osoba jevící příznaky onemocnění.
Osobou podezřelou z nákazy se rozumí zdravá osoba, která byla v
epidemiologicky významném kontaktu s nemocnou osobou s podezřením na
infekční chorobu.
Infekční choroba je onemocnění způsobené živým mikrobem s možným
přenosem na člověka, či jeho produkty (především toxiny).
Mimořádnou epidemiologickou situací se rozumí výskyt klinicky či
epidemiologicky závažné infekční choroby v lidské populaci s možným
mezilidským šířením, a běžný epidemický výskyt takové choroby
55
9.2 Plány hygienických a protiepidemických opatření
Specifickou oblastí zdravotnického plánování na úrovni havarijního plánu je
ochrana veřejného zdraví, kde jsou významově adekvátní obdobou
traumatologického plánu zpracovávány plány hygienických a
protiepidemických opatření, k naplnění odpovědnosti Ministerstva
zdravotnictví za zajištění ochrany veřejného zdraví v případech jeho ohrožení
v důsledku mimořádné události nebo vzniku ohniska nebezpečné nákazy ve
smyslu zákona č. 258/2000 Sb.. Tyto plány jsou současně považovány i za
základ operačních plánů krajských hygienických stanic.
Pro řešení mimořádné epidemiologické situace je v ČR ustaven systém
spolupráce klinických pracovníků, poskytujících zdravotní služby dle zák. č.
372/2011 Sb. v platném znění s pracovníky OOVZ - především epidemiology
KHS dle zák.č. 258/2000 Sb. v platném znění. V rámci této spolupráce je
zakotvena povinnost hlášení výskytu infekčního onemocnění či podezření na
takovéto onemocnění zdravotnickým pracovníkem, který tuto skutečnost
zjistil, místně příslušnému OOVZ (§ 62, zák.č. 258/2000 Sb. v platném znění).
V případě výše uvedené situace poskytovatel zdravotních služeb:
o okamžitě použije OOPP pro kontakt s vysoce nakažlivou chorobou
o zajistí základní životní funkce nemocné osoby
o zjistí maximum dostupných údajů podle příslušné směrnice
o zajistí telefonickou konzultaci pracovní diagnózy podezření na VNN s
infekcionistou
o zajistí okamžitou izolaci této osoby v prostorách zdravotnického
zařízení (vyčleněná místnost)
o v případě klinické naléhavosti si vyžádá transport pacienta do
lůžkového zdravotnického zařízení cestou dispečinku Zdravotnické
záchranné služby, v žádosti uvede, že se jedná o pacienta s
podezřením na VNN
o neprodleně telefonicky ohlásí tuto skutečnost OOVZ
56
Zdravotnická záchranná služba zajistí konzultaci pro hlásícího
zdravotnického pracovníka k problematice zajištění základní zdravotní péče o
pacienta (zajištění nezbytných životních funkcí), zajistí poskytnutí nezbytné
první lékařské pomoci nemocné osobě, zajistí transport nemocného do
lůžkového zdravotnického zařízení dle rozhodnutí OOVZ. V případě
nebezpečí z prodlení (ohrožení života či zdraví nemocného) bude pacient
transportován bezodkladně, v případě, že bude možné transport odložit,
vyčká s ním do příchodu a rozhodnutí pracovníka OOVZ. V případě provedení
transportu před rozhodnutím OOVZ jej informuje o místě hospitalizace
pacienta.
Epidemiolog provede epidemiologické šetření v ohnisku nákazy (v hlásícím
zdravotnickém zařízení a v místě, kde se nemocný pohyboval před příchodem
do tohoto zařízení), rozhodne o místě izolace nemocného, stanoví okruh
osob, které jsou podezřelé z nákazy, a rozhodne o protiepidemických
opatřeních u těchto osob, rozhodne o dalších protiepidemických opatřeních v
ohniscích nákazy, především o potřebě a provedení dekontaminačních prací
(úklid, desinfekce, desinsekce a deratizace) ,stanoví protiepidemická opatření
pro všechny subjekty, řešící konkrétní mimořádnou událost. Ohlásí
mimořádnou epidemiologickou situaci Ministerstvu zdravotnictví ČR (MZd) –
sekci hlavního hygienika (HH). Zajistí případný transport biologického
materiálu pro mikrobiologické vyšetření do SZÚ. Na vyžádání dotčených
subjektů, zapojených do řešení mimořádné události s ohrožením veřejného
zdraví, zajistí odbornou konzultační a vzdělávací pomoc.
9.3 Používání ochranných osobních pracovních prostředků při
mimořádných událostech
Podle § 104 odst. 5 zákoníku práce osobní ochranné pracovní prostředky,
mycí, čisticí a dezinfekční prostředky a ochranné nápoje přiděluje
zaměstnavatel zaměstnancům bezplatně podle vlastního seznamu
zpracovaného na základě vyhodnocení rizik a konkrétních podmínek
práce. Bližší podmínky poskytování OOPP jsou uvedeny v nařízení vlády
č. 495/2001 Sb.
57
Individuální ochrana je soubor opatření (organizačních, materiálních), jejichž
cílem je zabránit účinkům radioaktivních, toxických a biologických látek.
V mírových podmínkách mají oopp význam hlavně při práci s nebezpečnými
materiály, hlavně v případech průmyslových havárií a živelných pohrom.
Ochranné masky jsou uložené ve skladech civilní obrany, ve školách či
obcích.
Mezi běžné ochranné pomůcky patří ochranné rukavice, ochranné brýle,
ústenka, ochranný oblek. Tyto pomůcky chrání pracovníka před vstupem
infekce. Nedílnou součástí je ochranná přilba, která chrání zdravotníka před
úrazem.
OOPP slouží pro částečnou nebo úplnou ochranu těla před nebezpečnými
toxickými, radiačními nebo biologickými látkami. Lze je rozdělit podle věku,
nebo podle druhu použití.
9.3.1 Ochranné filtry
Obsahují barevné proužky, které označují druh nebezpečné látky (např.
šedivá – chlor, zelená – amoniak, červená – rtuť). HEPA (high efficiency
particulate air) filtr je vysoko účinný filtr vzduchových částic. Kromě jaderné
energie se používají ve zdravotnictví, jde o nejdokonalejší filtr na filtrování
vzduchu.
9.3.2 Ochranné roušky
Po navlhčení částečně chrání před biologickými a prašnými nebezpečnými
látkami.
9.3.3 Ochranné oděvy
Dělí se na nehermetizované, filtrační, izolační a izolační hermeticky uzavřené
s vlastní zásobou vzduchu. Se zřetelem na ochranu proti látkám se dělí na
protijaderné a protiradiační, protichemické a antibakteriologické. Toto dělení
odpovídá armádním standardům obleků jednotek NATO.
o Nehermetizovaný oděv – tvořený pláštěm, návleky na obuv a
rukavice. Má jen základní ochranné vlastnosti. Chrání před kapalinami
a hrubě disperzními aerosoly, minimálně před plyny.
58
o Filtrační oděv – ochranný prostředek tvořený většinou třemi vrstvami.
o Izolační oděv – poskytuje izolaci celého těla od okolitého prostředí.
Nevýhodou je kompletní izolace, takže v letních měsících hrozí
přehřívání organismu.
o Izolačně hermeticky uzavřený oděv s vlastní zásobou vzduchu –
poskytuje nejvyšší možný stupeň ochrany. Oblek je kompletně
uzavřený, přičemž zásobu vzduchu si nese uživatel vevnitř
v přenosných láhvích.
o Protijaderné a protiradiační obleky – Jsou tvořeny pouze jednou
vrstvou, která má na svém povrchu zachytit prachové částice a další
zářiče. Na ochranu dýchacího ústrojí stačí respirátor.
o Protichemické obleky – mají rozdílné úrovně ochrany podle druhu
látek, před kterými chrání. Základem je vždy maska, která je vybavená
filtrem nebo dýchacím přístrojem. Dále obsahují ochranu těla, rukou a
nohou.
o Protibakteriologické obleky – často shodné s protichemickými, ale
vždy je zabezpečený vlastní zásobník se vzduchem.
59
10 Medicína při mimořádných událostech, záchranný řetězec,
třídění raněných a postižených
Medicína při mimořádných událostech se liší od přístupu k pacientům
v urgentní medicíně. Základním dogmatem je přežití co největšího počtu
raněných za použití speciálních třídicích a záchranných metod.
10.1 Záchranný řetězec
Záchranný řetězec vyjadřuje požadavek rychlosti a návaznosti péče na
závažnost příhody a postižení zdraví, tvoří jej laická první pomoc – odborná
první pomoc a resuscitační a intenzivní péče ve zdravotnickém zařízení.
Prostřednictvím záchranného řetězce jsou zdravotníky nejenom na místě
události, ale i v nemocnicích, případně dalších zdravotnických zařízeních,
prováděny záchranné a likvidační práce k odstranění, případně předcházení
následků na zdraví a životech postižené populace. Záchranný řetězec za
mimořádných událostí respektuje v čase stejný model, který je funkční při
záchraně životů a zdraví v individuální medicíně. Odborně a organizačně je
však modifikován zejména typem mimořádné události a nezbytností široké
mezirezortní spolupráce. Základními články záchranného řetězce jsou:
• laická první pomoc, vzájemná pomoc a svépomoc včetně přivolání
odborné zdravotnické pomoci prostřednictvím tísňové linky 155, resp.
112;
• odborná přednemocniční neodkladná péče poskytovaná
zdravotnickou záchrannou službou v místě události a během transportu
postižených;
• odborná nemocniční neodkladná péče poskytovaná především
lůžkovými zdravotnickými zařízeními v segmentu nemocnic
60
10.2 Třídění raněných a postižených
Zóna, kde dochází ke třídění, může být v mnoha případech různá. V praxi
záleží na typu situace, která v daný moment nastane. Nejjednodušeji třídění
probíhá, pokud k němu dochází přímo v ohnisku události. Raněné si tedy
lékaři snadno vyhledají a přistoupí přímo k samotnému třídění. Toto probíhá
ale pouze za předpokladu, že k osobám postiženým na zdraví je z hlediska
terénu dobrý přístup a zachráncům nehrozí žádné nebezpečí. V opačném
případě se situace musí řešit zřízením stanoviště třídících skupin mimo
nebezpečnou zónu, kde teprve dojde ke třídění identifikační a třídící kartou. V
praxi se může jednat například o dopravní nehodu, které se zúčastní i
automobil s nebezpečným nákladem. Tato situace striktně vyžaduje
spolupráci s ostatními složkami integrovaného záchranného systému, které
budou operovat v nebezpečné zóně. Pokud je na místě nehody stanovena
nebezpečná zóna, zdravotníci nemají do této oblasti přístup a nacházejí se v
zóně bezpečné, kde mají zřízena svá stanoviště. Neúčastní se tedy prvního
kontaktu s osobami postiženými na zdraví. Třídění provádí členové
Hasičského záchranného sboru České republiky metodou START. Jedná se
ve skutečnosti o formu předtřídění raněných, jelikož po dopravení do
bezpečné zóny, přesněji stanoviště třídících skupin, dochází k opětovnému
přetřídění. Tentokrát už identifikační a třídící kartou, a to již zdravotnickými
pracovníky. Stejný postup, tedy použití přednostně metody START a
následné přetřídění identifikační a třídící kartou, může být použit i v případě,
že místo události není nebezpečného charakteru. Jedná se o událost, kde je
velmi výrazný nepoměr zasahujících zdravotníků vůči osobám postiženým na
zdraví. K zásahu tak jsou povolány i další jednotky integrovaného
záchranného systému, aby zvýšily počet zachránců. Z důvodu spolupráce
vícero složek tedy přichází v úvahu pouze metoda START.
10.2.1 Třídění metodou START ( Snadné třídění a rychlá terapie)
Jedná se o metodu takzvaného předtřídění. A to zejména proto, že tato
metoda není konečná, navazuje na ni posléze třídění zdravotnické, tedy
identifikační a třídící karta. Z toho vyplývá, že v případě metody START se
61
jedná o způsob třídění vhodný pro nezdravotnické pracovníky, především
tedy pro členy integrovaného záchranného systému, kteří se tímto způsobem
mohou podílet na řešení mimořádné události s hromadným postižením osob.
Nejčastěji se používá triáž START, která je tedy totožná pro všechny složky
integrovaného záchranného systému v případech, kde je velké množství osob
postižených na zdraví, zpravidla počet osob větší než sto; nebo když se na
likvidaci hromadného neštěstí podílí celý integrovaný záchranný systém.
Velitel zásahu udává pokyn k zahájení třídících prací pomocí metody START
v několika případech. Zaprvé, pokud je terén v místě události zčásti či úplně
nepřístupný a k pohybu v této lokalizaci je potřeba zvláštní technika a
vybavení. Další mimořádná událost vyžadující metodu START je ta, kde v
místě vzniku hrozí zachráncům bezprostřední nebezpečí. Jedná se zejména o
problematiku tzv. chemical, biological, radiological, and nuclear defense (dále
jen CBRNE). V obojím případě je ohnisko události označeno jako nebezpečné
neboli jako červená zóna. Členům zdravotnické složky je tato zóna
nepřístupná, třídící práce tedy musejí provádět pracovníci Hasičského
záchranného sboru České republiky již zmíněnou metodou START. Jako
poslední případ je označována mimořádná událost, kde nepoměr osob
postižených na zdraví vůči zachráncům je tak vysoký, že situace vyžaduje
součinnost minimálně dvou složek integrovaného záchranného systému.
Výhodou tohoto třídění je zejména jednoduchost a přehlednost při přidělování
karet pro hromadné postižení osob. Díky tomu se třídění mohou zúčastnit i
nezdravotničtí pracovníci. Zpravidla to bývají proškolení pracovníci patřící do
složek integrovaného záchranného systému. Podstatou této triáže je
vyhledání těch osob postižených na zdraví, které musejí být co nejdříve v péči
zdravotnické složky. Tyto osoby jsou charakterizovány selhávajícími vitálními
funkcemi a dostávají označení číslem jedna či červenou barvou. Osoby s
fyziologickými hodnotami životních funkcí, které jsou pouze neschopné
pohybu, dostávají označení skupiny dvě, žluté barvy. Osoby, které se
dokážou pohybovat samostatně, se zpravidla na výzvu dopraví na určené
místo, tudíž jsou následně označeny zelenou barvou skupiny číslo tři, která
nevyžaduje v danou chvíli žádnou péči. Poslední, čtvrtou neboli černou
skupinou jsou označeny ty osoby, které nejeví známky života. Rozdělování do
zmiňovaných skupin probíhá na základě změření hodnot životních funkcí.
62
Vyšetřuje se tedy v první řadě dech, kdy na záporný nález reagujeme
záklonem hlavy a zprůchodněním dýchacích cest. Za druhé se kontroluje tep,
dále kapilární plnění, metodou stisku nehtového lůžka, a stav vědomí. Dále se
u tříděných osob postižených na zdraví provádějí pouze život zachraňující
úkony, jako je zástava masivního krvácení, již výše zmíněný záklon hlavy, a v
případě zachovalého dýchání, uvedení do polohy na boku.
10.2.2 Třídění pomocí třídicích a identifikačních karet
Nejpoužívanější metodou třídění osob postižených na zdraví při mimořádných
událostech je pro zdravotnickou záchrannou službu využití identifikační a
třídící karty. Jeho hlavní devízou je větší propracovanost z lékařského
hlediska. A to z toho důvodu, že tento postup je zpracován pro zdravotnické
pracovníky a také systém vyplňování identifikačních a třídících karet je
lékařsky podrobnější. To má za důsledek lepší přehlednost osob a ve
výsledku zaměření intenzivní péče na ty osoby postižené na zdraví, jejichž
stav to opravdu vyžaduje. Jako příklad lze uvést rozdělení osob postižených
na zdraví s označením urgentní stabilizace životních funkcí na osoby, které
lze stabilizovat na místě mimořádné události, a na osoby upřednostněné pro
urgentní odsun bez možnosti stabilizace vitálních funkcí na místě. Lékařům to
tedy zvýší přehled nad stavy jednotlivých osob postižených na zdraví a
usnadní určování pořadí osob pro odsun. Identifikační a třídící karta slouží
jako prostředek k provedení třídících prací. Její pomocí postižené roztřídíme
do čtyř skupin, z nichž jedna se rozděluje ještě do dvou podskupin. Kritérií,
podle kterých se osoby postižené na zdraví rozdělují, už je ale více, než tomu
bylo v metodě START. Posuzuje se nejenom stav vitálních funkcí, ale i
zranění, které osoby utrpěly, a stanovuje se předběžná diagnóza. Na lékaři už
pak závisí rozhodnutí, zda lze osobu postiženou na zdraví ošetřit ještě na
místě události, s ohledem na dostupný materiál, nebo je lépe ji předat k
odsunu do zařízení poskytujícího zdravotní péči. Osoby postižené na zdraví,
které jsou ve velmi závažném stavu, ale zároveň je možné jejich stav řešit
přímo na místě, jako je třeba masivní zevní krvácení nebo pneumotorax, jsou
roztříděny do skupiny I. Tato skupina vyznačuje přednostní terapii. Osoby
postižené na zdraví, které jsou ve stavu, se kterým zdravotníci na místě
63
události nemohou nic udělat – příkladem mohou být úrazy břicha či hrudníku s
podezřením na vnitřní krvácení –, jsou zařazeny do skupiny II. a. Osoby s
tímto označením vyžadují přednostní odsun. Do skupiny označené II. b pak
patří osoby postižené na zdraví, které mají například zavřené zlomeniny kostí
a kloubů. Ti jsou určeny k odsunu s možností odložení ošetření. Osoby, které
mají jen lehká zranění, jako je lehká zlomenina či lehký úraz hlavy, jsou
umisťovány do skupiny III. Tyto osoby postižené na zdraví nejsou ohroženy
na životě, a proto jsou transportovány až jako poslední. V některých
případech se mohou podílet na záchranné akci, pokud to jejich stav dovoluje.
Poslední skupinou číslo IV. jsou již mrtvé osoby. Zdravotnická péče už u nich
není nutná. Úkolem zdravotníků je pouze identifikace.
Každý poskytovatel zdravotnické záchranné služby má ve svém vybavení
identifikační a třídící karty pro využití při řešení mimořádné události.
Zřizovatelem jsou však kraje, a ty odpovídají za jejich dostupnost. Jenže z
tohoto důvodu má každý kraj nikoliv stejné, ale pouze obdobné karty jako jiný
kraj. To v praxi způsobuje zmatek při jejich vyplňování, zejména při spolupráci
dvou krajů. Nicméně základní segmenty identifikační a třídící karty jsou u
všech stejné.
1. Přední strana
Obsahuje vždy číslo, které je jedinečné a slouží k identifikaci osob
postižených na zdraví. Dále identifikační a třídící karta obsahuje oddíl
diagnózy, kde se zhodnotí stav vitálních funkcí, graficky se vyznačí všechna
viditelná poranění a stanoví předběžná diagnóza. Lékař na jejím základě určí,
do jaké skupiny bude postižený zařazen.
2. Zadní strana
Zde je místo určené pro terapii. Na levé straně třídící lékař postupně
zaznamená ošetřovatelské úkony, které je nutné u raněného provést.
Dokonce vyznačí i oddělení, kam raněný musí být směřován. Toto ovšem při
trendu zřizování urgentních příjmů začíná pozbývat smyslu. A konečně na
pravé straně identifikační a třídící karty pak zdravotník pracující na stanovišti
skupiny přednemocniční neodkladné péče zaškrtnutím stvrdí provedení
zadaných výkonů.
64
3. Útržek „ZZS“
Tento útržek vyplňuje a zároveň si ponechá vedoucí skupiny odsunu
postižených osob. Do údajů zanese číslo a název domovského střediska
vozu, které provádí odsun postiženého. Nesmí také chybět časový údaj, kdy
byl odsun započat.
4. Útržek „Dopravce“
Jeho přední stranu vyplní ještě vedoucí skupiny odsunu postižených osob.
Zaznamená název nemocnice a oddělení, na které má dle visačky být raněný
odsunut. Člen odsunové posádky zapíše pouze časový údaj předání na
oddělení, případně zaznamená změnu v přesměrování odsunu. Útržek si
posléze ponechá.
5. Vnitřní obsah
Identifikační a třídící karta ve svém vnitřku obsahuje ještě papírovou obdobu
karty a samolepky znázorňující nebezpečí, kterým mohla být osoba postižená
na zdraví vystavena. Jedná se zejména o problematiku CBRNE. Další obsah
se může lišit, zaleží na výrobci dané identifikační a třídící karty.
Činnost zdravotnické složky je organizována do třech stanovišť, ve kterých
postupně probíhají třídící práce, poskytování přednemocniční neodkladné
péče a odsun osob postižených na zdraví.
a) Stanoviště třídících skupin
Stanoviště třídících skupin se liší ve svém umístění, pokud je místo
mimořádné události označeno za nebezpečné a zdravotníci nemohou
provádět třídící práce přímo v místě nehody. Situaci proto musejí jako první
řešit členové Hasičského záchranného sboru České republiky, kteří provedou
třídění pomocí metody START a osoby postižené na zdraví vyprostí z
nebezpečné či kontaminované zóny. Všechny osoby postižené na zdraví
shromáždí na stanovišti třídících skupin v bezpečné zóně, kde proběhne
přetřídění, tentokrát však už zdravotnickými pracovníky a pomocí identifikační
a třídící karty. Třídění se ujímají tedy lékaři ve spolupráci se zdravotnickými
záchranáři nebo společně dva záchranáři, kteří si rozdělí své role. Takto ve
stanovišti třídících skupin pracuje hned několik týmů pod vedením vedoucího
lékaře. Jejich úkolem je ujmout se podle triáže START nejrizikovější skupiny,
tedy červené skupiny jedna, a provést přetřídění identifikační a třídící kartou
postupně všech osob postižených na zdraví. Společně s přidělením skupiny a
65
její priority, lékař dále určí léčebně výkony a medikaci, která bude na
stanovišti skupiny přednemocniční neodkladné péče osobě postižené na
zdraví podána. Pokud však na místě události není nutná účast Hasičského
záchranného sboru České republiky z důvodu bezpečnosti, samotné
vyhledávání a třídění osob postižených na zdraví provádí zdravotnická
záchranná služba. Celý proces se tak zrychlí, jelikož se třídění provádí rovnou
identifikační a třídící kartou. Místo mimořádné události je zprvu rozděleno na
sektory vedoucím zdravotnické složky. Postupně přijíždějící výjezdové
skupiny poté po konzultaci s vedoucím zdravotnické složky tyto sektory
obsazují a provádějí zde třídění. Posádky tedy tvoří třídící týmy, které jsou
vybaveny sety pro hromadné postižení zdraví. Jejich postup musí být rychlý,
zpravidla věnují 1 až 2 minuty každému raněnému. Samotný průběh třídění
vypadá tak, že zdravotnický záchranář má identifikační a třídící kartu a
postupně čte její obsah lékaři, který osobu postiženou na zdraví vyšetřuje.
Lékař zjišťuje informace do identifikační a třídící karty a následně je nadiktuje
záchranáři. Ten po vyplnění pověsí identifikační a třídící kartu každé osobě na
viditelné místo a postupují s lékařem na dalšího raněného. Další záchranář
postupuje za nimi se škrtidly z důvodu zástavy masivního krvácení. Osoby
postižené na zdraví se zachovalým dýcháním a poruchou vědomí uvede do
stabilizované polohy. Přímo z místa události nebo ze stanoviště třídících
skupin se po roztřídění ranění přesouvají, buď na stanoviště skupiny
přednemocniční neodkladné péče, nebo na stanoviště skupiny odsunu
postižených osob, podle toho, jaké priority jim určí třídící týmy.
66
11 První pomoc na místě hromadného neštěstí nebo
katastrofy, neodkladná resuscitace, analgezie při hromadných
neštěstích a katastrofách
11.1 První pomoc na místě hromadného neštěstí
O výsledku zásahu při hromadném postižení zdraví často rozhoduje několik
úvodních minut. Především je třeba si uvědomit zásadní rozdíl mezi
každodenní praxí a touto výjimečnou situací. V případě, kdy na jednu
posádku připadá jeden až dva pacienti, musí usilovat o co nejkvalitnější
ošetření jedince včetně KPCR. Připadá-li však na jednu posádku větší počet
postižených, musí se každý zdravotník snažit dát šanci na přežití co
největšímu počtu z nich.
K zásahu vyjíždí dle hlášeného rozsahu odpovídající a dostupný počet
prostředků.. Do příjezdu primáře či vedoucího lékaře ZZS velí a třídění
zahajuje první či nejzkušenější lékař na místě. Každá další posádka s lékařem
se zapojí do akce dle pokynů zdravotnického velitele zásahu. Posádky pracují
jako celek, rozpad na jednotlivce je možný jen na přímý pokyn vedoucího.
Jaká je tedy správná reakce první (vedoucí) posádky na místě neštěstí. Je
třeba co nejrychleji provést prvotní odhad rozsahu neštěstí. A již tato činnost
musí být kvalitně organizována, především tam, kde není rozsah zjevný. Při
odhadu vycházíme z průkazných skutečností (osobní auto má maximálně 5
cestujících, autobus má maximálně 50 cestujících, vlak podle počtu vagónů
až stovky cestujících, letadla podle velikosti, rodinný dům do 10 obyvatel,
panelák dle počtu poschodí a denní doby atd.). Tento prvotní, značně
nepřesný odhad slouží především pro rozhodnutí o nutném rozsahu
mobilizace dalších vlastních prostředků, případně o potřebě vyžádání
součinnosti okolních regionů. Neustálá komunikace se zdravotnickým
operačním střediskem (dále jen ZOS) je podmínkou. Informace o vývoji
situace a průběžné upřesňování odhadu umožňují mobilizovat další či
případně stáhnout již mobilizované prostředky, spustit havarijní plány a
organizovat potřebná místa v nemocnicích.
67
Poté zahájíme nikoliv ošetřování jednoho, ale třídění všech pacientů.
Lékař a záchranář, s využitím HN visaček (speciální visačky pro hromadná
neštěstí, umožňující záznam výsledku třídění včetně poznačení nutných
léčebných zásahů) postupně prohlížejí jednotlivé pacienty a výsledek poznačí
na visačku. Visačku zavěsíme pacientovi kolem krku a druhý záchranář u
těchto prohlédnutých pacientů provádí pouze život zachraňující úkony
(stavění tepenného krvácení, stabilizovaná poloha). Bráníme tak
opakovanému prohlížení jednoho a téhož pacienta nově příchozími
posádkami. Dáváme tak přibližně stejnou šanci na přežití všem postiženým
(bez ohledu na místo nálezu), z nichž někteří by se při prioritním ošetřování
těch dostupnějších pomoci již nedočkali a jejichž postižení je přitom rychlým
zákrokem zvládnutelné. KPCR a ošetřování stejně jako odsun, by neměly
být zahájeny na úkor dalšího postupu třídění.
Vedoucí lékař zásahu společně s velitelem HZS (Hasičský záchranný sbor) a
PČR (Policie České republiky) rozhodnou podle situace o nejlepší odsunové
trase (příjezd, odjezd). Vhodně pak umístí obvaziště – místo, kde budou
roztřídění pacienti ošetřeni a připraveni pro odsun – odsunové stanoviště
(část obvaziště). Při dobrém počasí a současném nasazení letecké
záchranné služby (LZS) je možné konzultovat tato řešení s lékařem vrtulníku
(dokonalejší přehled o celkové situaci především v členitém terénu).
11.2 Neodkladná resuscitace při hromadných neštěstích
Při hromadném neštěstí se volí princip „minimálního přijatelného
ošetření“, tedy primární poskytnutí pouze nejnutnější život zachraňující péče.
Provádí se pouze život zachraňující výkony, jakými jsou např. stavění velkého
zevního krvácení, stabilizovaná poloha, záklon hlavy či punkce tenzního
pneumothoraxu. KPR v „klasickém“ pojetí se neprovádí.
11.3 Analgezie při hromadných neštěstích
Má svoje značné opodstatnění, zejména při léčbě šoku, protože bolest
potencuje šokovou reakci. Analgezie by měla začít včas dle dostupnosti léků.
U traumatických stavů je vhodná kromě analgezie i sedace.
68
Titrační podávání analgetik intravenózně má svoje priority (okamžitý účinek),
ale i nevýhody. Pokud se nepodá frakcionovaně, hrozí pokles krevního tlaku
ev. útlum dýchání při opiátech. Somatické bolesti výborně tlumí Ketamín,
který neovlivňuje kardiovaskulární systém. Vhodná je jeho kombinace
s benzodiazepinem. Viscerální a silné bolesti možno tlumit opiáty.
Pokud není možné podat analgetickou terapii intravenózně, je vhodné
aplikovat látku intramuskulárně či intranazálně.
Analgetická léčba by neměla být odepřená ani pacientům s infaustní
prognózou, kteří jsou zařazeni do kategorie „černá“.
69
12 Úrazové stavy, sdružená poranění, ztrátová poranění,
polytrauma. Šokové stavy. Crush syndrom, blast syndrom,
syndrom ze zaklínění a z vynucené polohy. Popáleninové
trauma. Střelná poranění. Úrazy způsobené fyzikálními vlivy.
12.1 Úrazové stavy, sdružená poranění, ztrátová poranění, polytrauma
12.1.1 Definice
Úraz je jakékoliv neúmyslné či úmyslné poškození organismu, ke kterému
došlo následkem akutní expozice termální, mechanické, elektrické či
chemické energie a z nedostatku životně nezbytných energetických prvků či
veličin, jako jsou kyslík nebo teplo.
Sdružené poranění je poranění dvou a více orgánových systémů, které
přímo neohrožuje život těžce poraněného.
Polytrauma je poranění dvou a více orgánových systémů, z nichž alespoň
jedno přímo ohrožuje život poraněného.
Obě formy závažných poranění představují poranění dvou nebo více
orgánových systémů, která se mohou vyskytovat ve dvoj-, trojkombinacích
nebo ve více kombinacích současně a s různým stupněm závažnosti
jednotlivých poranění hlavy, hrudníku, břicha, pánve a končetin.
Při ztrátových poraněních dochází k částečnému nebo úplnému oddělení
části těla. Dle mechanizmu úrazu mohou být dopravní, pracovní, zemědělské,
domácí, kriminální. Nejčastěji amputace končetin, devastující poranění,
přítomno bývá masivní smíšené krvácení s rozvojem šokových stavů. Často
jako součást polytraumat.
12.1.2 Polytrauma
Polytrauma je současně vzniklé poranění nejméně dvou tělesných systémů, z
nichž postižení alespoň jednoho z nich nebo jejich kombinace ohrožují
bezprostředně základní životní funkce – dýchání, krevní oběh, vědomí a
činnost centrální nervové soustavy i homeostázu vnitřního prostředí. Velikost
energie způsobující polytrauma do jisté míry určuje i závažnost tohoto stavu.
70
Od mechanismu vzniku příhody se odvíjí i další péče o raněného – důležitý je
postup vyšetření a hlavně hledisko časové. Jedním z úrazových mechanismů,
které vedou k polytraumatu, jsou pády. Samotný jednoduchý pád z výšky
tělesné k polytraumatu nevede. Komplikace působí pády u lidí s
Parkinsonovým syndromem a u epileptiků. Pacienti trpící epilepsií padají v
křečovém stavu bez obranných reflexů. Dopadnou tedy tvrdě na zem, aniž by
pád ztlumili natažením rukou nebo vhodnější polohou před dopadem. Dále
jsou prostým pádem ohroženy také těhotné ženy v pokročilém stadiu
těhotenství. Mnohem rizikovější a častější příčiny jsou však pády z výše a
skoky z výše. Mezi rizikové můžeme zařadit pády z výše 3 – 4 metrů. Smrt
působí pády z cca 10 a více metrů. Na závažnosti stavu po pádu se podílí
mnoho faktorů, jako je typ podložky (tvrdost, materiál), úhel dopadu, sklon
dopadové plochy a další brzdicí mechanismy, jako například pád na křoví,
odražení se od větví stromů atd. Samozřejmě se na výsledném stavu
raněného podílí i fyzický stav při nehodě, vliv alkoholu nebo jiných
návykových látek. Právě vliv alkoholu může někdy zmírnit následky pádu,
jelikož snižuje svalový tonus. Pády jako vyvolávající mechanismus
polytraumatu lze shrnout jednou větou. Čím delší je dráha pádu, čím tvrdší je
tvrdost podložky (je-li pád ve směru kolmo na podložku), tím jsou poranění při
okamžité vertikální deceleraci z velké rychlosti na nulovou závažnější a
působení přímé síly na organismus větší. Dle Ramussenova přehledu rizik
úmrtí jsou dopravní nehody na druhém a třetím místě. Osobní vozy – vysoké
rychlosti s náhlou horizontální decelerací vedou k polytraumatům při zborcení
karosérie, při zaklínění ve voze, při opakovaném převrácení vozu, při rychlé
jízdě bez využití bezpečnostních prvků; máme na ně podezření, jestliže další
spolucestující utrpěl smrtelné zranění. Využití bezpečnostních prvků pouze
sníží výskyt těžkých zranění, ale bohužel je nevyloučí. Ovšem pokud člověk
nevyužije bezpečnostní prvky, jako jsou pásy a nemá air-bag, dojde k
traumatu palubní desky, kdy má postižený zlomené obě stehenní kosti nebo
bérce. Tyto zlomeniny bývají často doplněné o mozkolebeční a maxilofaciální
poranění. Jízda na motocyklu představuje velké riziko. Při nehodě dochází k
mozkolebečnímu poranění (hlavně řidiči bez ochranné přilby), k postižení
páteře a míchy, pánve. Výjimkou nejsou amputace dolních či horních
končetin. Úrazy jezdců na bicyklech nebývají často řazeny do polytraumat.
71
Dnes velmi populární adrenalino-endorfinové sporty vedou k tomuto těžkému
poškození zdraví velice často. Mezi nejrizikovější sporty patří především ty
typy, při kterých hrozí pád z výšky. Můžeme sem zařadit různé lety – rogalo,
ultralight, paragliding, horolezectví, bungee-jumping, off-road a skoky do
vody. Stále se objevují nové a nové adrenalino-endorfinové sporty, a tak i
jejich příznivců stále přibývá. Díky nedokonalé znalosti a zkušenosti s danou
problematikou bohužel přibývá i polytraumat vzniklých z této příčiny. Mezi
další příčinu patří blast syndrom, což je poranění způsobené tlakovou vlnou.
Závažnost polytraumatu je tím větší, čím více tělních oblastí je postiženo – při
postižení 3 orgánových systémů je úmrtnost 75%, při postižení 4 je úmrtnost
vyšší než 90%. Je-li součástí polytraumatu kraniocerebrální poranění, je
prognóza méně příznivá. Kraniocrebrální poranění jsou zastoupena ve více
než polovině polytraumat. Nejčastější kombinací u polytraumatu je hlava –
hrudník – končetiny, což je typické pro dopravní nehody a pro pády z výšek.
Méně prognosticky příznivá jsou polytraumata dětí a starých osob. Dalšími
faktory, které se podílejí na závažnosti polytraumatu, jsou popálení, radiační
trauma a blast syndrom. Rozhodujícím faktorem prognózy polytraumatu je
také čas na vyproštění a poskytnutí kvalifikované první pomoci – v této fázi je
nejvyšší úmrtnost na hemoragický šok a masivní aspiraci. V prvních pěti
dnech od vzniku polytraumatu probíhá celková odpověď organismu na
polytrauma a během této fáze je velmi těžké vyjádřit se o prognóze.
Závažnost polytraumatu můžeme rozdělit do tří stupňů podle traumatického
postižení a podle tzv. šokového indexu. Závažnost I. stupně Nejméně dva
orgány nebo orgánové systémy, např. rozsáhlé kontuze, velké a hluboké
rány, zlomeniny, mozkolebeční poranění I. stupně, šokový index = 1,0.
Závažnost II. stupně Poranění přinejmenším dvou orgánů nebo orgánových
systémů, jak je uvedeno ve skupině I., např. rozsáhlé rány, zlomeniny
dlouhých kostí, sériová zlomenina žeber, mozkolebeční poranění II. stupně,
manifestní šokový stav, šokový index >1,2. Závažnost III. stupně Poranění
přinejmenším dvou orgánů nebo orgánových systémů jako ve skupině II.,
velké rány a krvácení, tříštivé a kompresivní zlomeniny, hrudní + břišní
poranění s trhlinami orgánů, mozkolebeční poranění III. stupně, těžký šokový
stav se šokovým indexem 1,5. Šokový index se vypočítá podle vzorce: tepová
frekvence/systolický tlak krve (dále jen TK). Např.: 60P/120sTK = 0,5
72
(normální), 100P/100sTK = 1 (počátek šoku) a 120P/60 sTK = 2 (rozvinutý
šok). Šokový index nad 1 už vyžaduje okamžitá léčebná opatření. Dobiáš
však v použití šokového indexu v dnešní době považuje za obsolentní.
Orientační určení závažnosti nám také pomohou určit hodnoty základních
životních funkcí. U dýchání sledujeme počet a hloubku dechů, pevnost a
pohyb hrudní stěny, vykašlávání zakrvavělého sekretu, SpO2 při vdechování
vzduchu. U oběhu musíme mít zapsaný krevní tlak, tepovou frekvenci,
kapilární návrat a známky centralizace oběhu. Důležitou roli hraje zevní
krvácení a s tím spojená krevní ztráta. Musíme brát na zřetel také možné
vnitřní krvácení. Závažnost zvyšují fraktury dlouhých kostí, spinální trauma.
Vědomí/bezvědomí pacienta má samozřejmě také vliv na závažnost
polytraumatu. Sledujeme neurologické projevy, mezi které patří orientovanost,
amnézie, hloubka bezvědomí, Glasgow Coma Scale (dále jen GCS), křeče,
fotoreakce, spontánní motorická hybnost, pohyby bulbů, atd.
Účinnou péči o traumata v akutní fázi poranění umožňuje aplikace
standardních postupů, tzv. trauma protokolů. Trauma protokol rozšířené
neodkladné péče u závažných poranění, ATLS (advanced trauma life
support), představuje ucelený systém péče o nemocné s traumaty. V
současné době se dostává do popředí tzv. paralelní přístup, tj. současná
činnost jednotlivých členů traumatologického týmu, v jehož čele stojí vždy
vedoucí a koordinátor (nejčastěji traumatolog).
Struktura trauma protokolu:
I - Krátké celkové zhodnocení A. Zrakem - zřejmá poranění B. Stručná
anamnéza
II - Primární zhodnocení A. Kontrola a zajištění průchodnosti dýchacích cest
(airway control) B. Zajištění adekvátní ventilace (breathing) C. Kontrola oběhu
a krvácení (circulation) D. Zhodnocení neurologického stavu (disability) E.
Úplné obnažení nemocného (exposure)
III - Resuscitace
IV - Sekundární zhodnocení
V - Definitivní ošetření
Krátké vstupní celkové zhodnocení slouží k nejhrubší orientaci o povaze
poranění. Trvá vteřiny a jeho cílem je detekce urgentního ohrožení
nemocného. Anamnéza by měla obsahovat údaje o mechanizmu úrazu,
73
příjmu potravy před úrazem, alergii, lécích a přítomnosti chronických
závažných onemocnění. Primární ošetření by mělo být provedeno v intervalu
maximálně 2-5 minut a obsahuje zhodnocení vitálních funkcí. V průběhu
primárního posouzení musí být ihned rozpoznány a léčeny zástava oběhu,
tenzní pneumotorax a hemotorax, srdeční tamponáda, hypovolemie a šok. U
nemocného s traumatem bez přítomnosti pulzu na velkých cévách nebo bez
měřitelného krevního tlaku musí být neprodleně zahájena kardiopulmonální
resuscitace podle obecně platných zásad. Známky dechové tísně, rozšířené
žíly na krku, podkožní emfyzém a narůstající oběhová nestabilita svědčí pro
tenzní pneumotorax. Punkci pneumotoraxu je nutno provést i při pouhém
podezření, bez čekání na výsledek RTG snímku. Srdeční tamponáda bývá
klinicky obtížně rozpoznatelná, její diagnostiku (stejně jako diagnostiku
hemotoraxu ) usnadňuje ultrazvukové vyšetření, které by mělo být v každém
traumacentru okamžitě dostupné. Nedílnou součástí primárního zhodnocení
je orientační posouzení neurologického stavu, zahrnující stupeň vědomí (při
vědomí – reaguje na oslovení – reaguje na bolest – nereaguje) a stav zornic
(symetrie, šířka, reakce na osvit). Sekundární zhodnocení následuje po
stabilizaci vitálních funkcí nebo v případě urgentního výkonu po návratu z
operačního sálu. Obsahuje podrobnou prohlídku nemocného od hlavy až k
patě a nemělo by přesáhnout 10 minut. Definitivní ošetření zahrnuje veškeré
speciální diagnostické a terapeutické postupy potřebné pro vyřešení daného
typu poranění. Z hlediska posloupnosti je pořadí operačních výkonů
následující: 1. Závažné krvácení do hrudníku nebo srdeční tamponáda 2.
Závažné břišní krvácení 3. Krvácení při poranění oblasti pánve 4. Krvácení z
končetin 5. Nitrolební poranění 6. Poranění míchy. Pacient s polytraumatem
musí být směřován do traumacentra.
12.2 Šokové stavy
Jako šokový stav označujeme situaci, kdy není kardiovaskulární systém
schopen dodat tkáním dostatek kyslíku a živin, a současně není schopen
z tkání odstranit oxid uhličitý a odpadní zplodiny jejich metabolismu.
74
Vzhledem k tomu, že šok se rozvíjí na podkladě zhroucení kardiovaskulárního
systému, je jasné, že se jedná o stav bezprostředně ohrožující na životě.
Jakmile šokový stav vznikne, je bez léčby smrt prakticky nevyhnutelná a ani
nejmodernější léčebné postupy nemusí přežití zaručit.
Příčiny: Šokové stavy dle příčin rozlišují na hypovolemické,
kardiogenní, obstrukční a distribuční.
1. Hypovolemický šok - Toto je označení pro šok způsobený ztrátou či
prostým nedostatkem tělesných tekutin. Nedostatek tekutin v krevním řečišti
vede k selhávání kardiovaskulárního systému. Nejčastějšími situacemi
vedoucími k hypovolemickému šoku je dehydratace, ztráty tekutin při
rozsáhlých popáleninách a ztráty tekutin při silném krvácení.
2. Kardiogenní šok - Tento druh šoku je způsoben poruchou pumpy,
tj. selháváním srdce. Kardiovaskulární systém neplní svou funkci. Příčin
srdečního selhávání je celá řada a najdete je v příslušném článku - například
dlouhodobě zhoršené prokrvení srdce, stavy po infarktech
myokardu, myokarditidy a mnoho dalších.
3. Obstrukční šok - V tomto případě je šokový stav způsoben útlakem /
ucpáním podstatné části krevního řečiště. Nejčastější příčinou tohoto typu
šoku je rozsáhlá plicní embolie. Při ní dojde k ucpání plicních cév krevními
sraženinami. Z ne zcela pochopitelného důvodu se do této skupiny řadí
i tamponáda srdeční, kdy je srdce zvenčí stlačeno tekutinou v osrdečníku
4. Distribuční šok - Dochází při nich k masivnímu úniku krevní tekutiny z cév
do okolních tkání. Celkové množství tělesných tekutin je sice zachováno, ale
v cévách je tekutin přesto nedostatek. Důsledky to má podobné jako
hypovolemický šok. Propustnost cév pro krevní tekutinu je za normálních
okolností přísně regulován vnitřními mechanismy. Při těžkých zánětlivých
stavech, jako je alergická anafylaktická reakce (anafylaktický šok), a
celotělové infekční procesy neboli sepse (septický šok) se však v těle uvolní
řada zánětlivých látek, které způsobí roztažení cév a zvýší propustnost cévní
stěny pro krevní tekutinu. U malých zánětů je to dobře, protože to umožní
lepší průnik obranných buněk a sloučenin do místa zánětu. Uvolní-li se však
těchto zánětlivých látek příliš mnoho, je jediným efektem selhání
kardiovaskulárního aparátu.
75
Projevy: Šokové stavy mají víceméně podobné projevy, které vyplývají
z nedostatečného průtoku tekutinami tkání. Srdce se snaží pumpovat rychleji
a zvyšuje se rychlost pulzu. To ovšem nestačí a zhoršení toku krve se projeví
jako pokles krevního tlaku. Pulz je z toho důvodu sice rychlý, ale stále hůře
hmatný a nakonec může zcela vymizet. Výše uvedené nemusí zcela platit pro
kardiogenní šok - při poruše funkce srdeční pumpy může být pulz i přes
zvýšené požadavky na srdeční činnost normální, nebo dokonce zpomalený
(bradykardie).
Kožní cévy u člověka v šoku se zužují a krev z nich se přesouvá do
potřebnějších cév. Proto člověk zbledne, poklesne mu tělesná teplota a
má chladnou kůži okrajových částí těla. (U distribučních šoků to příliš neplatí,
tam jsou kožní cévy pod vlivem zánětlivých látek a jsou proto roztažené kůže
je proto spíše růžovější a teplá). Zhoršení toku krve do ledvin a
současná snaha ledvin snížit ztráty tekutin do moči vede k poklesu množství
moči (člověk začne málo močit, či přestane močit úplně). Rozvrat oběhové
soustavy vede ke zhoršenému průtoku krve mozkem, vzniká porucha
vědomí a nakonec smrt.
Léčba: Pacinet v šokovém stavu musí být hospitalizován na jednotce JIP či na
ARO. Je nutné udržet krevní oběh za každou cenu. U hypovolemického a
distribučního je základem podání dostatku tekutin nitrožilně. Ke stažení cév a
podpoře srdeční akce se nitrožilně podávají léky jako je
adrenalin či dobutamin. Prakticky u každého typu šoku je také důležité zajistit
dostatečné zásobení tkání kyslíkem. Někdy postačí kyslíková maska,
v těžkém stavu při poruše dýchání je nutné pacienta intubovat a napojit na
přístroj umělé plicní ventilace.
Kromě těchto podpůrných postupů se současně pokoušíme vyřešit příčinu
šoku. U hypovolemického se pokoušíme zabránit dalším ztrátám tekutin
z těla. U kardiogenního šoku léčíme srdeční selhání a v nejnutnějším případě
lze pacienta dočasně napojit na mimotělní oběh. Obstrukční šok při plicní
embolii léčíme podáním léků snižujících srážení krve, či v indikovaných
případech podáním léků přímo rozpouštějících krevní sraženinu. Tamponádu
srdeční lze pak akutně řešit jen nabodnutím dutiny osrdečníku jehlou a odsátí
76
tekutiny stlačující srdce. Distribuční šok septický léčíme antibiotiky, u
distribučního šoku anafylaktického podáváme léky proti alergii
(obzvláště kortikoidy nitrožilně).
12.3 Crush syndrom
Crush syndrom je traumatickým syndromem, který je charakterizován
poruchou ledvinné funkce a myoglobinurií v důsledku ischemie svalů vyvolané
zevní, déletrvající kompresí. První případy Crush syndromu byly pozorovány
ve druhé světové válce u lidí, kteří se stali obětí bombardování ve městech.
Stejně tak se mnohdy objevuje v současné době v rámci válečných poranění.
V civilním sektoru se lze setkat s tímto poraněním při prolognaci komprese
končetiny vahou těla pacientů (proležení končetiny při bezvědomí apod.). V
přednemocniční péči při nehodě v podzemních prostorách je velice nutné na
tento syndrom pomýšlet především u závalů a také u nehod, kde je pacient
delší dobu zaklíněn mezi pevné předměty. Lokální příznaky bývají nenápadné
a často jsou rozpoznány až ve fázi, kdy již není účinné pomoci.
Mechanismem, který způsobuje Crush syndrom je několik hodin přetrvávající
komprese velkých svalů zevním působením, které následně vede k ischemii
daného místa. Při vyproštění, tedy obnovení cirkulace, dochází ke vniku
tekutiny do poškozené části tkání. Výsledkem je hypotenze a
hemokoncentrace. Ze svalové tkáně postižené nekrózou je vyplaven
myoglobin, který začne ucpávat glomeruly. Tímto způsobuje akutní ledvinné
selhání. Zároveň se na poškození ledvin také podílí snížená perfuze z důvodu
hypotenze. Rozpad svalů dále způsobuje hyperkalemii a acidózu. V prvotní
fázi, a tedy v přednemocniční péči lze pozorovat jako klinický obraz Crush
syndromu pouze hypovolemický šok, později známky akutního selhávání
ledvin. Otoky a erytémy se nemusejí v inicializační fázi vůbec objevit. Periferní
pulzace může být zachována. U postižených při vědomí lze pasivním
napínáním postižených svalů vyvolat prudkou bolest. V následné nemocniční
péči je známkou rozvíjejícího se Crush syndromu vysoká hladina
kreatinfosfokinázy v krevním séru a nález myoglobinu v moči. Léčení tohoto
syndromu je zaměřeno především jako prevence selhání ledvin. V
přednemocniční péči je nutné zahájit terapii hypovolemického šoku nejlépe
77
infúzemi alkalizujících krystaloidů a diuretiky. Je možné podávat analgetika ke
ztlumení bolesti např. Fentanyl, Sufenta, Ketamin. Dále podávat kyslík
vysokým průtokem. Možnou variantou je také ochlazování končetiny. Po
celou dobu monitorace fyziologických funkcí pacienta. Při vyprošťování by
měl být již přítomen zdravotník, nejlépe lékař. Pokud tomu tak není, je vhodné
tyto záchranné práce vést v pomalejším tempu. Za tuto dobu již může
zdravotník či lékař na místo dorazit. V případě následného kolapsu pacienta
po úplném vyproštění již bude moci lékař nebo zdravotník odborně zasáhnout
a vyhnout se tak fatálním následkům. Rozšířenou terapii lze zahájit až v rámci
hospitalizace. Vzhledem k povaze nehody se dá očekávat více poranění a je
tedy žádoucí následně pacienta transportovat na nejbližší oddělení
urgentního příjmu nebo na pracoviště s dostupnou dialýzou.
12.4 Blast syndrom
Primární blast Vzniká přímým účinkem tlakové vlny. Postihuje především
orgány, které obsahují vzduch – plíce, střeva střední ucho. Z nichž nejčastější
je barotrauma plic, které zahrnuje zhmoždění plic, vzduchovou embolii,
trombózu nebo difůzní krvácení. Poškození střev se častěji objevuje ve
vdoním prostředí ve vodě. Nejvíce bývá traumatizováno tlusté střevo.
Sekundární blast je poranění způsobené letícími fragmenty a zodpovídá za
většinu zranění při explozi. Je důležité věnovat pozornost možnému
proniknutí jednotlivých fragmentů do tělních dutin. Často také bývají
fragmenty poraněny oči. Terciární blast je způsoben prudkým nárazem
odmrštěného těla na pevnou podložku. Důsledkem bývá kraniotruma, vnitřní
zranění a fraktury dlouhých kostí. V podzemních chodbách se značně
zvětšuje dosah účinků tlakové vlny. Kvartérní blast – přidružená poranění Do
této kategorie jsou zahrnuty všechna další poranění způsobené při výbuchu.
Především nadýchání se zplodin z výbuchu, či hoření. Dále do této kategorie
patří zavalení a popáleniny.
Sluchový systém - ruptury bubínku, postižení sluchových kůstek a cizí tělesa;
Oči a obličejová část lebky – zlomeniny orbity a obličejových kostí, vzduchová
embolie, cizí tělesa, rány a perforace bulbu; Respirační systém – hemothorax,
pneumothorax, pohmoždění a krvácení do plic; Trávicí systém – perforace a
ruptury především střev, sleziny a jater; Oběhový systém – pohmoždění
78
myokardu, hypotenze, šok, vzduchová embolie a následný infarkt, poškození
cév; Vylučovací systém – pohmoždění a ruptury ledvin, rabdomyolýza, renální
selhání, hypovolémie; Končetiny – amputace, zhmoždění, fraktury,
popáleniny, arteriální embolizace, rány;
Při explozích se dostavuje obvykle kombinace různých poranění. Je tedy
důležité zhodnotit stav pacienta a zaměřit se především na zranění, která
mohou pacienta přímo ohrozit na životě. V uzavřených prostorách je
vzhledem k šíření a odrážení tlakové vlny od stěn nutné pomýšlet na
závažnější poranění. Zvukové fenomény při dýchání pacienta poukazují na
možný plicní edém při kontuzi myokardu, vdechnutí toxických plynů nebo
ruptury bronchu. Přítomnost ruptury bubínku na potenciální závažnější
poranění. Vzhledem k tomu, že bubínek vydrží tlak cca 40 kPa je nutné
pomýšlet na poranění střev a plic, které vydrží tlak cca 100 kPa. Zranění
břišních orgánů se hned po výbuchu může projevit odchodem stolice, bolesti,
zvracení, tvrdou břišní stěnou. Následuje delší bezpříznakový interval. V první
fází je nutné zastavit veškeré masivní krvácení. Následně vyšetřit plíce, břicho
a ušní bubínky, dle zjištěných zranění zahájit terapii. Pohmožděniny,
zlomeniny a popáleniny zaléčit běžným způsobem. Nelze opomenout terapii,
popřípadě prevenci hypotermie a šokového stavu. Transport pacienta v
poloze dle typu postižení. Infúzní, analgetická a kyslíková léčba dle stavu a
pacienta a typu postižení. Chlazení a krytí popálenin. I přes bradykardii a
hypotenzi se u obětí výbuchu nedoporučuje podání atropinu. V případě
zranění ušního bubínku pouze sterilně překrýt, nepodávat ušní kapky. Každý
pacient, který byl i sebeméně postižen výbuchem si zaslouží pozorování a
nemocniční péči. Oběť výbuchu je vždy vhodné transportovat na nebližší
oddělení urgentního příjmu, vzhledem k předpokladu více možných zranění.
12.5 Syndrom ze zaklínění a z vynucené polohy
Tento syndrom vzniká jako důsledek prvotního zranění a dlouhotrvající,
nefyziologické polohy. Často se kombinuje s nepříznivými podmínkami,
především chladem, vlhkostí, stékáním vody nebo tlakem. Samotné zaklínění
nejen zhoršuje primární poranění, ale také má vliv na celý organismus.
Mezi symptomy tohoto syndromu patří hypotermie, hypoglykémie,
ketoacidóza, dehydratace či hypovolemie. Nefyziologická poloha má
79
významný vliv na prokrvení jednotlivých částí těla. Postupně dochází k
poruchám motoriky a následně až k výpadkům senzorické funkce. V důsledku
zaklínění a vynucené polohy dochází k natažení svalů, vazů a k
nepřirozenému postavení kloubů. To vše vede k silné bolesti, poruše
mikrocirkulace a následně i funkčnosti. Pokud zaklínění trvá více, jak 4 hodiny
výrazně se zvyšuje riziko vzniku multiorgánového selhání. V takovém případě
se dostavuje především šok, postižení ledvin a plic.
12.6 Střelná poranění
Střelná poranění vznikají střelou (projektilem) vypálenou ze střelné zbraně.
Rozeznáváme průstřel, zástřel, postřel a nástřel. Při průstřelu střela
pronikla tělem. Otvor, kterým vnikla do těla, se nazývá vstřel. Otvor vzniklý
vylétnutím střely z těla, se nazývá výstřel. Mezi vstřelem a výstřelem probíhá
střelný kanál. Při zástřelu zůstává střela v těle, takže vzniká pouze vstřel a
různě dlouhý střelný kanál, na jehož konci bývá obvykle střela. Postřel, vzniká
střelou, která zasáhla povrch těla jen tangenciálně, takže dochází ke zranění
povrchu těla ve tvaru rýhy. Nástřel je poranění způsobené střelou o velmi
malé kinetické energii, kdy střela naráží na povrch těla, nestačí prorazit kůži a
odrazí se od ní. Dochází při tom nejčastěji ke vzniku oděrky, krevního výronu,
pohmoždění tkání případně i zlomení kostí. Projektil se někdy najde mezi
vrstvami oděvu.
Následky střelného poranění závisí především na přímém poškození tkání
střelou, ke kterému přistupuje i nepřímé působení hydrodynamického tlaku.
To se projevuje nejčastěji v dutině lební při střelení z bezprostřední blízkosti
působením plynů vzniklých při explosi a vnikajících se střelou do těla nebo při
průchodu projektilu dutými orgány vyplněnými tekutinou
(srdce, žaludek, močový měchýř). V břišní dutině může tlaková vlna vést k
okamžité smrti peritoneálním šokem. Silný trhavý účinek s rozsáhlým
potrháním tkáně např. obličeje a lebky vzniká nejen při výstřelu ze zbraně
přiložené k tělu, ale rovněž při použití zbraně silnější ráže (kalibru), např.
pušky; záleží také na druhu použitého projektilu (střely). Při výstřelu z pušky
se trhavý účinek může projevit i ze vzdálenosti 10–20 cm. Z hlediska soudně
lékařského při střelných poraněních je třeba se zaměřit na rozlišení vstřelu a
80
výstřelu, průběh střelného kanálu, určení úhlu, pod kterým projektil pronikl
tělem a tím i určení směru výstřelu, určení vzdálenosti ze které bylo
vystřeleno, určení počtu střelných ran a je-li to možné i druhu zbraně. U
smrtících střelných poranění je nezbytné provedení pitvy s možností
provedení i rentgenového vyšetření již před pitvou za účelem lokalizace střely
případně jejich částí. Při pitvě bez rtg vyšetření je někdy velmi obtížné střelu
nebo její části najít.
Střelná poranění velmi často ohrožují zraněného na životě. Dochází k nim
buď z nedbalosti, nebo úmyslně při páchání násilné trestné činnosti. Po
vniknutí střely do těla nemusí vždy dojít k ohrožení života.
Technická první pomoc spočívá v odstranění zevních fyzikálních příčin, které
poškodily zdraví či stále ohrožují postiženého i zachránce uvedením zbraně
do bezpečné vzdálenosti a bezpečného stavu, v návaznosti spolupráce
policejního týmu, pokud je to nutné. Zdravotnická první pomoc navazuje na
technickou, spočívá v záchraně lidského života či zabránění dalšímu zhoršení
zdravotního stavu zraněného.
Závažná poranění vznikající při použití střelné palné zbraně:
o Tepenné krvácení s přítomností cizího tělesa v rán
o Ztrátové poranění části končetiny či hlavy
o Otevřené fraktury kostí, většinou tříštivé
o Otevřený pneumotorax
o Vnitřní krvácení do dutin či orgánů
o Rychlý rozvoj hemorhagického šoku
12.7 Neodkladné stavy způsobené fyzikálními vlivy a popáleninové
trauma
Neodkladné stavy vzniklé z fyzikálních příčin, neboli termické úrazy jsou
poranění tkání vznikající kontaktem s vysokou teplotou, chemikáliemi,
elektrickým proudem nebo plynem, které mohou způsobit závažné a rozsáhlé
poškození kožního krytu. V nejzávažnějších případech devastují i podkoží a
hluboké tkáňové struktury. K určení závažnosti termických úrazů se používá 6
celosvětově přijatých kritérií, jsou to: mechanismus úrazu a event.
polytrauma, rozsah postižení, věk postiženého, hloubka popálení, lokalizace a
anamnéza pacienta. Těchto šest kritérií přispívá ke správné volbě první
81
pomoci a rozhoduje o nutnosti přednemocniční neodkladné péče. Rozsah
postižení je rozhodujícím faktorem, proto by měl být specifikován již v rámci
PNP. Rozsah postižení určujeme v procentech z celkového tělesného
povrchu pomocí známého „pravidla devíti“. Tuto metodu lze využít ke
stanovení rozsahu postižení jak u dospělých, tak u větších dětí. Základem
tohoto pravidla je rozdělení tělesného povrchu na oblasti, které zaujímají 9%
nebo násobek devíti: hlava a krk 9%, horní končetina 9%, dolní končetina
18%, přední plocha trupu 18%, zadní plocha trupu 18%, genitál 1% . Dále
můžeme rozsah popálené plochy určit podle velikosti dlaně postiženého, která
představuje 1% povrchu těla.
Věk postiženého je aspekt zásadně ovlivňující pacientovu prognózu.
Nejrizikovější pro popálení je věk do 18 měsíců a dále dospělí nad 60 let (dle
některých pramenů již nad 50 let), u nichž je vyšší mortalita než u ostatních
věkových skupin. U těchto postižených se většinou rozvíjí popáleninový šok
již při malém rozsahu popálení. Za velmi závažná považujeme popálení s
překročením určité dolní hranice rozsahu popálené plochy, vztahující se k
věku postižené osoby. Pokud jde o přesný výčet těchto věkových skupin, jsou
to: děti do 2 let věku při rozsahu postižení > 5% celkového tělesného povrchu,
děti od 2 – 10 let při rozsahu postižení > 10% celkového tělesného povrchu,
děti od 10 – 15 let při rozsahu > 15% celkového tělesného povrchu, dospělí
při postižení 20% celkového tělesného povrchu (je považováno za těžké)a
senioři nad 70 let při postižení 10% tělesného povrchu. U starších osob nad
60 let věku se často vyskytují přidružená onemocnění (kardiální, oběhová,
metabolická, ledvinná atd.), komplikující termické postižení a zároveň dochází
k jejich zhoršení popálením. Velmi důležitou roli zde sehrává tzv.
popáleninový index (věk + % popáleného tělesného povrchu). Pokud je
hodnota indexu méně než 80, je zde malé riziko ohrožení života; hodnota 80-
120 představuje akutní ohrožení klienta na životě a při výpočtu vyšším než
120 je pravděpodobnost přežití zraněného prakticky nulová.
V odborné literatuře se uvádí, že hloubka postižení je důležitým faktorem z
hlediska chirurgických výkonů a je určující pro délku morbidity (event.
mortality). Na základě dřívější klasifikace byla hloubka postižení členěna na
první, druhý, třetí (event. čtvrtý) stupeň, charakterizující popálenou plochu
pouze z vizuálního hlediska. V současné době se využívá mezinárodní
82
klasifikace rozdělení popálení na povrchní a hluboké, které nás zřetelněji
informuje o budoucí prognóze klienta. Rozdíl je dán tím, že hluboké
popáleniny je nutno řešit nekrektomií a vzniklédefekty nahradit kožními
transplantáty, kdežto povrchní popáleniny se zhojí spontánně za pomoci
regenerační schopnosti zbylých nepoškozených kožních buněk. Původní
klasifikace popálenin:
Popáleniny I. stupně jsou charakterizovány poškozením pouze povrchní
vrstvy kůže. Projevují se erytémem, edémem spojeným s bolestí, která vzniká
v důsledku vyplavení vasoaktivních látek. Veškeré změny jsou však
reverzibilní a zhojení nastává většinou během několika dnů spontánní cestou
bez následků.
Popáleniny II. stupně jsou definovány poškozením epidermis a části dermis.
Rozlišujeme IIa. stupeň, který je považován za poškození povrchní. Projevuje
se erytémem, bolestí a tvorbou puchýřů většinou s čirým obsahem na
rozhraní dermis a epidermis. IIb. stupeň je charakterizován zasažením
hlubokých vrstev dermis různého stupně. U popálenin IIa. stupně dochází ke
spontánnímu zhojení bez trvalých následků, může ovšem dojít ke změně
pigmentace. Zhojení popáleniny IIb. stupně je zdlouhavé, trvající v řádu
několika týdnů. Často zanechává hypertrofické jizevnaté lokalizace, tudíž je v
mnohých případech nevyhnutelné chirurgické ošetření.
U popálenin III. stupně je typické zničení kůže v celé tloušťce a jelikož jsou
zničena i nervová zakončení, je popálenina nebolestivá. V tomto případě
nepřichází v úvahu možnost zhojení spodiny, protože zde chybí folikuly i
mazové žlázy. Zničená tkáň musí být operativně odstraněna a obnažený
povrch kryt kožními transplantáty. Dochází ke vzniku nevzhledných a
deformujících jizev, které mohou omezovat pohyblivost kloubů.
Popáleniny IV. stupně představují všechna postižení, u nichž jsou zasaženy i
hlubší struktury (tzn. facie, svaly, šlachy). Tyto struktury mají hnědý až černý
vzhled, dochází k tzv. zuhelnatění. Obvykle jsou způsobeny plamenem nebo
elektrickým proudem.
Lokalizace postižení - jedná se o faktor, rozhodující o nutnosti hospitalizace a
specializované chirurgické péče. Pokud jde o výčet zvláště závažných
lokalizací, jsou to: obličej, krk, ruce, perineum, genitál a plosky nohou. V
souvislosti s narůstajícím edémem v oblasti obličeje, při hlubokém cirkulárním
83
popálení krku, hrudníku či trupu obvykle nastávají problémy se zajištěním
dýchání. Proto je pro posádku zdravotnické záchranné služby prioritou
zajištění dýchacích cest u postiženého endotracheální intubací. Při rozvíjející
se cirkulární koagulační nekróze v oblasti krku, komprimující především
jugulární vény, musí být okamžitě provedena escharotomie před zahájením
transportu. Uvolňující nářez je veden „cik-cak“ od úhlu mandibuly přes
trigonum caroticum k medioklavikulární čáře. Cílem této escharotomie je
uvolnit podkoží a zabránit ischémii mozkové tkáně. Provedení uvolňujících
nářezů v oblasti hrudníku a trupu, lze odložit až po přijetí na některém ze
specializovaných pracovišť. Pokud dojde k zasažení v obličeji, začíná se
během několika sekund rozvíjet masivní edém, zasahující převážně oblast
očních víček. Tato skutečnost představuje pro postiženou osobu
bezprostřední ohrožení v důsledku ztráty orientace, která se stává překážkou
v úniku z místa neštěstí. Zraněný je následně odkázán na pomoc okolí.
Abychom zabránili dalšímu prohloubení postižení obličeje a krku, je nezbytné
co nejdříve přerušit působení termické noxy a následně zahájit chlazení nebo
oplachování zasažených ploch za účelem minimalizace tvorby edému.
Obecně je doporučováno chlazení pouze malých lokalizací, nikoli celého
tělesného povrchu. V takovém případě by se k nedostatečné tkáňové perfuzi
připojila chladová vazokonstrikce, která by dále prohlubovala postižené
plochy. Během chlazení je nutno respektovat několik zásad: nechladíme za
pomoci ledu (led stupňuje lokální vazokonstrikci, ischemii a prohloubení léze),
vhodná teplota pro chlazení je 8oC, chladíme pouze malé plochy (obličej, krk
a ruce i u rozsáhlých traumat). V žádném případě nechladíme při postižení o
rozsahu > 5% celkového povrchu těla u batolat, 10% u dětí a 20% u
dospělých osob (riziko hypotermie s následnou bradykardií, fibrilací komor a
event. asystolií!).
Celková reakce organismu na termický úraz bývá zásadně ovlivněna
předchozími či probíhajícími chorobami. Vzhledem k tomu, že rozsáhlá
termická poranění a jejich léčení dlouhodobě zatěžují veškeré
parenchymatózní orgány, jsou všechna anamnestická onemocnění srdce,
plic, cév, jater, trávicího systému, ledvin a diabetes mellitus od začátku léčby
komplikacemi a limitují prognózu onemocnění. Charakteristickým rysem
84
termického úrazu je jeho dynamičnost při rozvoji celkových i místních změn,
kdy komplikace se stávají spíše pravidlem.
12.7.1 Přednemocniční neodkladné péče u popáleninového traumatu
Prioritou je zajištění základních vitálních funkcí: jde o zabezpečení
průchodnosti horních cest dýchacích, příp. zahájení kardiopulmonální
resuscitace (dále jen KPR) dle známých zásad. Zabezpečení řádné ventilace
a oxygenace: vážnou komplikací u popáleninových traumat v uzavřeném
prostoru bývá otrava oxidem uhelnatým. Při jeho vazbě s hemoglobinem
vzniká karboxyhemoglobin, zabraňující oxygenaci tkání. Pokud koncentrace
CO v krvi dosáhne 20%, nastává kóma. V rámci PNP je nutné okamžitě
zahájit oxygenoterapii. Při postižení malého rozsahu lze podat 100% O2
obličejovou maskou. U závažných stavů je na místě provedení endotracheální
intubace s řízenou ventilací. Hlavní indikací intubace jsou v tomto případě:
dechové potíže při postižení dýchacích cest, popáleniny nad 60% povrchu
těla u dospělých a u dětí jen při nedostatečné ventilaci. Mezi typické
symptomy postižení dýchacích cest u termického traumatu řadíme: chrapot,
dysfonii, stridor, dechové potíže, zvýšenou expektoraci, sputum s příměsí sazí
a spastické fenomény při auskultaci. Zajištění kvalitního žilního vstupu:
představuje venepunkci jedné nebo nejlépe dvou periferních žil pokud možno
co nejširšího průsvitu. Zajištění centrálního žilního vstupu v PNP není
indikováno, pokud lze zajistit vstupy periferní, které jsou zcela dostačující pro
hrazení tekutin. Při nemožnosti zajistit žilní vstup se doporučuje zavedení
intraoseální kanyly. Okamžité zahájení tekutinové resuscitace: hlavním cílem
této resuscitace je obnovení a udržení tkáňové perfuze jako prevence
orgánové ischémie. Léčbu zahajujeme krystaloidními roztoky s mírně
alkalickým pH (např. Hartmannův nebo Ringerův roztok), ne příliš vhodný je
roztok fyziologický pro svůj mírně acidifikující účinek. K hrazení tekutinových
ztrát lze využít také plazmasubstituentů/plazmaexpandérů. Přibližná kalkulace
kvantity těchto roztoků je stanovena na základě dvou formulí: „Brooke formula
update a Parklandova formule“. Obě tyto formule jsou pouze počáteční
orientační pomůckou. Analgézie či analgosedace: vzhledem k tomu, že bolest
podporuje uvolnění stresových mediátorů s rozvojem šokových orgánů, je
85
důležité zajištění sedace a analgezie. Nejvhodnější farmakologickou
kombinaci představují midazolam (v dávce 1-3-5 mg i.v. dle tělesné
hmotnosti) s ketaminem (v dávce 0,5 mg/kg tělesné hmotnosti). U rozsáhlého
popálení lze aplikovat i opiáty nejčastěji fentanyl (event. sufentanyl) v
kombinaci s midazolamem, příp. ketaminem. Zásadou je aplikace farmak
výhradně i.v. cestou vzhledem ke zhoršenému vstřebávání z tkání. Místní
ošetření: téměř ihned po úrazu jsou zasažené plochy kolonizovány mikroby,
přesto je důležité zajistit ošetření za co nejvíc aseptických podmínek.
Zasažené lokalizace musí být sterilně kryty. Pro tento účel jsou vozidla
zdravotnické záchranné služby vybaveny popáleninovým balíčkem příp.
moderními produkty v podobě „Water-jelu“. Tento speciální preparát,
impregnovaný želatinózní hmotou, zmenšuje bolest postiženého místa svým
chladivým účinkem a současně poskytuje ochranu před kontaminací. Udržení
normotermie pacienta: v rámci ošetření je důležité zabránit ztrátám tepla a
podchlazení postiženého. S výhodou jsou užívány izolační folie a přikrývky.
Podání kortikosteroidů: je indikováno pouze v případech inhalačního
traumatu. Transport popálených: po adekvátním zajištění pacienta na místě
úrazu, je na ošetřujícím lékaři rozhodnout o vhodném způsobu transportu a
místě definitivního ošetření. Transport lze uskutečnit ve dvou fázích: Primární
transport, kdy je pacient převezen z místa vzniku úrazu do nejbližšího
zdravotnického zařízení (chirurgické, příp. traumatologické oddělení) nebo
přímo na specializované popáleninové pracoviště. Sekundární transport, který
je realizován ze zdravotnického zařízení na specializované popáleninové
pracoviště, může být proveden pouze na základě předchozí domluvy s
kompetentními lékaři obou klinik. Transport je nutno zorganizovat tak, aby
pacient byl na místě definitivního ošetření do 6 hodin po úrazu.
12.7.2 Elektrotrauma
Úraz elektrickou energií je specifické trauma, zasahující organismus jako
mžikový výboj a působící určitou dobu jako stejnosměrný nebo častěji
střídavý proud o nízkém či vysokém napětí. Úrazy způsobené elektrickým
proudem patří mezi nejzávažnější úrazy vůbec. Jejich častým výsledkem bývá
trvalá invalidita. Při hodnocení elektrotraumatu je vždy důležité napětí. Za
86
hraniční hodnotu u elektrotraumatu vysokým a nízkým napětím pokládáme
1000 V
Aspekty určující závažnost elektrotraumatu
Typ proudu: stejnosměrný a střídavý. Střídavý proud je při nízkém napětí
trojnásobně více nebezpečný. Okamžitá smrt hrozí fibrilací srdečních komor
nebo asfyxií v důsledku tetanického smrštění dýchacího svalstva. U
elektrotraumat vysokým napětím je častější centrální zástava dýchání. Dojdeli
k přimrznutí k okruhu, oběť není schopna volat o pomoc a trpí značnou
bolestí. Při vysokém napětí mají oba typy proudů stejný smrtící účinek. U
všech elektrotraumat je nutno myslet na poškození kardiovaskulárního
aparátu. Množství proudu 15 mA způsobí flekční kontraktury tetanického
charakteru, 60 mA vede k fibrilaci komor, 5000 mA má za následek
popáleninové trauma, 10 000 mA vede ke křečím a respiračnímu selhání.
Napětí pod hodnotu 24 V je považováno za bezpečné. Termické poranění je z
hlediska závažnosti přímo závislé na výši napětí, které může indukovat
teplotu nad 80oC. Dominující je přímé poškození kůže, nervů, kostí, svalů a
kardiovaskulárního aparátu. Následují sekundární poškození v oblasti plic,
ledvin a jater. Odpor tkání přímo určuje průtok proudu. Odpor kůže našeho
těla se mění dle čistoty, tloušťky a vlhkosti. Čím větší je kožní odpor, tím
hlubší je lokální poškození (popálení). Naopak čím menší je odpor kůže, tím
rozsáhlejší je systémový účinek proudu (úmrtí ve vaně). Velikost kontaktní
plochy a doba kontaktu násobí množství energie, která se přeměňuje v teplo
na povrchu i uvnitř těla zraněného. Cesta průchodu proudu závisí na vodivosti
tkání. Velikost odporu jednotlivých tkání vzrůstá v pořadí: nervy, cévy, volné
tekutiny v tělesných dutinách, svaly, šlachy, tuk a kosti. Prostředí: v tomto
směru je nejdůležitější otázka uzemnění.
Prvním krokem pomoci postiženému je přerušení působení elektrického
proudu: mezi základní opatření řadíme - vypnutí elektrického proudu,
přerušení kontaktu postiženého s vodičem a uhašení plamenů. I v tomto
případě je důležité postupovat s nejvyšší opatrností a dodržovat veškerá
bezpečnostní pravidla! Nejdůležitější je vlastní bezpečnost zachránce. K
poraněnému není vhodné se přibližovat, dokud nedojde k přerušení
elektrického proudu odborníkem. Dodávku elektrického proudu lze zrušit
87
zkratováním vedení vhozením vodiče. Zraněného můžeme oddálit od vodiče
pomocí izolačních předmětů (např. dlouhá dřevěná tyč). Zhodnocení
základních vitálních funkcí: pokud je postižený v bezvědomí, je prioritou
zabezpečení průchodnosti dýchacích cest a zhodnocení krevního oběhu. Při
zástavě vitálních funkcí je nezbytné okamžité zahájení KPR. Pokud jsou
vitální funkce zachovány, měli bychom pátrat po popáleninách, které jsou
lokalizovány v místě vstupu a výstupu elektrického proudu. Vždy je důležité
pamatovat na možná další poranění.
Při zástavě základních vitálních funkcí zahájíme neodkladnou resuscitaci.
Pokud je přítomna fibrilace komor, následuje provedení defibrilace. V KPR
pokračujeme nepřetržitě i během transportu do cílového zdravotnického
zařízení. Tato agresivní resuscitace má velký význam, zvláště u
elektrotraumat vysokým napětím, protože působením elektrického proudu v
organismu ustává intracelulární metabolismus (tzv. elektrická hibernace).
Proto je možné obnovení vitálních funkcí po jejich delší absenci a bez trvalých
neurologických komplikací. Následná léčba se liší dle typu poranění:
elektrotrauma nízkým napětím, elektrotrauma vysokým napětím a poranění
bleskem.
2.7.3 Poranění bleskem
Blesk je definován jako krátký atmosférický výboj elektřiny ohromné energie
(300 tisíc A při napětí 100 milionů V). Poranění bleskem vzniká, pokud je
osoba součástí místa úderu blesku nebo je v jeho blízkosti. Obyčejně je
poraněná osoba nejvyšším objektem v okolí. Zasažení bleskem nemusí být
vždy smrtelné, udává se přežití v 65% případů. Bezprostřední příčinou smrti
je kardiopulmonální zástava. Ačkoli obnovení srdeční akce může nastat
rychle, primární příčinou smrti bývá dlouhá apnoe způsobená paralýzou
dechového centra. Úder blesku dále způsobí smrštění svalů, které může mít
za následek zlomeniny skeletu, krvácení do mozku nebo zhmoždění vnitřních
orgánů. Přechodnými lokálními známkami jsou pavoukovité obrazce mizící do
10 dnů. Terapeutické postupy jsou obdobné jako elektrotraumatu.
12.7.4 Chladové trauma – omrzliny
88
Hypotermií se rozumí pokles centrální tělesné teploty pod 35oC, kdy tepelné
ztráty převažují nad tvorbou tepla. Hlavní snahou organismu je udržet
termostabilitu v oblastech s životně důležitými orgány na úkor prokrvení
končetin. U podchlazení rozlišujeme několik forem: akutní formu (pád do
ledové vody), subakutní formu (vyčerpaní turisté), protrahovanou formu
(dlouhodobé ležení v chladném prostředí) a chronickou formu (u starších
nemocných osob v nepříznivých sociálních podmínkách). V rámci udržení
účinné termoregulace v chladu sehrává důležitou roli i celkový stav organismu
- dostatek spánku a energie.
Omrzlinu lze definovat jako lokální chladové poškození kůže až hlubších
vrstev, vznikající intenzivním působením chladu, v závislosti na délce
expozice chladu a dalších faktorech. Velmi často se omrzliny vyskytují u
zaměstnanců pracujících ve vnějším prostředí, u sportovců a především u
sociálně slabších jedinců. Při jejich vzniku se uplatňuje kombinace zmrznutí
tkání s hypoxií a celková dehydratace organismu. Nejčastěji jsou omrzliny
lokalizovány na periferních částech těla, kde vrstva tuku je tenká a kůže
bezprostředně kryje šlachy, klouby či skelet . V 70% případů jsou postiženy
dolní končetiny. Poté následuje omrznutí prstů na rukou, ušní boltce, nos a
brada. Náchylnost ke vzniku omrzlin je zvýšena při některých situacích nebo u
řady onemocnění, jedná se o dehydrataci, vyčerpání, nedostatek energie,
velký mráz, vítr, mokré oblečení, poranění v podobě zlomenin, vysokou
nadmořskou výšku, omezené prokrvení (sedák, těsné kožené boty a
rukavice), kouření a onemocnění (diabetes mellitus, ateroskleróza atd.).
Zpočátku mají všechny omrzliny stejný vzhled. Teprve po rozehřátí se
omrzlina vyvíjí v průběhu několika hodin až dnů. Podobně jako u popálenin
rozlišujeme u tohoto typu termického poranění čtyři stupně poškození. I v
tomto případě platí, že s rostoucím stupněm omrzliny roste pravděpodobnost
hlubokého postižení tkání.
I. Congelatio erythematosa: kůže je v postižené lokalizaci bledá, bolestivá
nebo necitlivá, při zahřívání zčervená, otéká a může přetrvávat pálení.
II. Congelatio bullosa: stupňuje se otok a dochází k tvorbě puchýřů, které při
porušení mohou být infikovány. Důležité je provedení testu kapilárního
návratu, který nás informuje o stavu kapilárního řečiště.
89
III. Congelatio necroticans: kůže má modrofialový až šedavý vzhled, je
chladná a necitlivá. U tohoto stupně je velmi omezena celková motorika prstů.
Nezbytná je opakovaná desinfekce a suché sterilní krytí zasažených ploch.
IV. Congelatio gangrenosa: omrzlé partie mají černohnědý vzhled, jsou suché
a mumifikované. Za dané situace je nutná chirurgická amputace postižené
části.
Prioritou je zhodnocení a zajištění vitálních funkcí (vědomí, dýchání a
krevního oběhu). Následuje přerušení účinku chladu a vlhka: pomalu
odsuneme postiženého do tepla a zabraňujeme dalším tepelným ztrátám.
Důraz je kladen na šetrnou manipulaci, protože v těžkých případech může
rychlý pohyb vyvolat srdeční zástavu. Postiženému svlečeme veškeré mokré
oblečení včetně obuvi. Opět postupujeme velmi obezřetně, jelikož může dojít
ke stržení puchýřů a k průniku infekce. Zásadně se nepokoušíme strhnout
přimrzlý oděv! Mokré oblečení nahradíme suchým a postiženého zabalíme
včetně hlavy do deky nebo termofolie Okamžitě zahájíme postupné zahřívání
všemi dostupnými prostředky. Začínáme aplikací teplých obkladů do oblasti
axil nebo na břicho. U prvého stupně omrzlin (congelatio erythematosa) lze
použít pro lokální zahřívání vodní lázeň o teplotě 39- 40oC. U těžších forem
omrzlin, kdy je zřejmé narušení celistvosti povrchu kůže, se již vodní lázeň
nedoporučuje z důvodu rizika infekce ran. Za žádných okolností není vhodné
omrzliny masírovat nebo dokonce třít teplou rukou či sněhem, stejně tak ji
nevystavujeme působení přímého žáru! Rovněž nepodáváme alkohol,
způsobující vazodilataci cév a zvyšující tepelné ztráty. Dále není vhodné
podávání sedativ, která brání tvorbě tepla. Pozitivní účinek má oproti tomu
podání teplých nealkoholických nápojů a vysokoenergetických potravin (med,
čokoláda). Ve všech stádiích hypotermie ošetřujeme klienta v chráněném
prostoru. Zabraňujeme dalším tepelným ztrátám a zajišťujeme dokonalou
izolaci zraněného - odstraníme mokrý oděv, zabalíme do termofolie a několika
dek. Velmi důležité je neopomenout současné přikrytí hlavy. Zahajujeme
centrální ohřívání organismu: pomocí teplých obkladů nebo termovaků (39-
40oC), které ukládáme do oblasti axil, třísel, na hrudník a krk. I po zajištění
izolace nemocného, je třeba provádět pečlivou monitoraci, protože může dojít
ke kritickému poklesu teploty, fibrilaci komor a zástavě oběhu.
Oxygenoterapie: k inhalaci nebo umělé plicní ventilaci lze podávat pouze teplý
90
a zvlhčený kyslík. Případná intubace zvyšuje riziko komorové fibrilace a je
indikována při bezvědomí se ztrátou obranných reflexů. Při spontánní ventilaci
lze bránit tepelným ztrátám dýcháním vytvořením závětří před ústy a nosem
zraněného pomocí šátku. Zajištění i.v. vstupu: je u hypotermického klienta
poměrně obtížné z důvodu vasokonstrikce cév na periferii. Aplikujeme ohřáté
infuze (40-42oC), vhodný je roztok Hartmannův. Rychlost infuzního podání
musí odpovídat stavu krevního oběhu. Během kanylace periferních žil může
dojít k asystolii. V zahájené KPR je nutno pokračovat i v průběhu transportu
do zdravotnického zařízení. U stavu hlubokého podchlazení se KPR
prodlužuje až na 120 minut. Lokální péče: spočívá ve sterilním krytí
postižených lokalizací, příp. následuje chirurgická léčba dle dalšího vývoje
poškozených tkání.
12.7.5 Přehřátí organismu
Úrazy teplem řadíme mezi specifické úrazy, jejichž podkladem jsou nepříznivé
fyzikální vlivy, které jsou určující pro termoregulaci organismu, dále pro
distribuci tepla v těle a pro bilanci příjmu a výdeje. Tyto úrazy jsou důsledkem
dlouhodobého pobytu v teplém, event. i vlhkém prostředí. Souhra teploty,
vlhkosti vzduchu a dalších podmínek výrazně ovlivňuje odvod tepla z
organismu (sáláním, vypařováním, vedením a předáním). Postupně dochází k
přehřívání, ke ztrátě tekutin, elektrolytů, poruše termoregulace a vzestupu
tělesné teploty až na 41oC. Celkové podmínky pro výdej tepla dále zhoršují
určité rizikové faktory: malý příjem tekutin, chronické užívání diuretik a
antihypertenziv, astenie, kachexie, nekryté oslunění a další. Z hlediska
charakteru vyvolávající příčiny a na základě dalších okolností, rozlišujeme
dvojí formu - úpal a úžeh.
Tepelný úpal lze definovat jako těžkou, bezprostředně život ohrožující
příhodu, která je charakterizována vzestupem centrální tělesné teploty nad
40oC a vážnou poruchou funkce centrální nervové soustavy (deliriem,
křečovitými stavy nebo komatem). V konečném důsledku může způsobit
multiorgánové selhání a srdeční zástavu. Tepelný úpal se dělí na námahový a
klasický. Námahová forma se vyskytuje výhradně u mladých zdravých jedinců
následkem extrémně zvýšené nebo dlouhodobé tělesné námahy. Klasický
91
úpal je častěji detekován u starších a nemocných lidí nebo u osob, které jsou
vystaveny vysokým vnějším teplotám. Prvotními příznaky tepelného úpalu
jsou: bolesti hlavy, nauzea, zvracení, pocit horka a žízně, dále křečovité
stavy, dezorientace až ztráta vědomí. Typické jsou rovněž kožní změny. Kůže
postiženého je suchá, horká, v obličeji nejprve zarudlá a v konečné fázi bledá
až cyanotická.
Úžeh vzniká působením přímého slunečního záření na nekryté tělo, pokud
člověk tráví příliš mnoho času na slunci bez dostatečné ochrany. U většiny
případů se spíše vyskytuje v kombinaci s úpalem. Klinicky se projeví pálením
kůže (popáleniny 1. až 2. stupně), výraznými bolestmi hlavy, malátností,
nevolností, zvracením a delirantními stavy až bezvědomím. Tělesná teplota
opět dosahuje výše 40oC, charakteristická je tachykardie a povrchní dýchání.
Vzácně může vést až k úmrtí.
Prvotním opatřením je uložení nemocného do chladnějšího prostředí, nejlépe
na nejbližší stinné místo a zajištění proudění čerstvého vzduchu. Důležité je
sledování stavu vědomí, dýchání a krevní cirkulace. U postižených osob při
vědomí je vhodná poloha se zvýšením horní části trupu a hlavy. Následně se
snažíme co možná nejrychleji snížit tělesnou teplotu. Ochlazování by mělo být
postupné - aplikací studených obkladů na hlavu, přední plochu krku, trup a do
oblasti třísel. Vhodné je současné ochlazování kůže proudícím vzduchem
pomocí ventilátoru. Pokud postižený nezvrací, je při vědomí a nejsou
přítomny křeče, lze podávat chladné tekutiny po lžičkách s přídavkem
kuchyňské soli (cca 1 lžička soli/1 litr tekutiny). Vhodným nápojem je rovněž
studený, mírně slazený čaj s citronem. Pokud je nemocný v bezvědomí, ale
má zachovány vitální funkce, lze jej uložit do stabilizované polohy. Pokud by
ovšem došlo k selhání základních vitálních funkcí, neprodleně zahájíme KPR.
Velmi důležitou a nedílnou součástí laické první pomoci je zajištění příjezdu
zdravotnické záchranné služby.
Za prioritní terapeutické postupy v PNP považujeme chytré chlazení,
náhradu/podporu orgánových funkcí a prevenci komplikací. Léčba v PNP
musí být především směrována k zabezpečení dostatečné ventilace,
volumotherapii, chlazení a sedaci (při křečích). Postup u závažných až
kritických případů: Prioritně zabezpečíme stabilizaci dýchání a krevního
oběhu. Při hypertermii přemístíme nemocného na vzdušné stinné místo a
92
zajistíme tělesný klid. Klienta uložíme do mírně zvýšené polohy a provádíme
chlazení tělesného povrchu vlažnou vodou nebo pomocí obkladů. Dále je
možné aplikovat zábal (jen části těla) o teplotě 18-22°C. Včasné chlazení je
významné jako prevence poškození vitálně důležitých orgánů. Nedoporučuje
se ponořování do ledové vody, které může vyvolat „přestřelenou reakci“, klient
se těžce monitoruje a okamžitá periferní vazokonstrikce zpomaluje tepelné
ztráty. Pomocí kyslíkové masky zahájíme oxygenoterapii a zajistíme i.v.
vstupy. Nedostatek tekutin je důležité nahrazovat velmi pozvolna (polovina
deficitu za 3-6 hod. a druhá polovina za 6-9 hod.). Příjem tekutin by měl být
řízen celkovou diurézou a ortostatickými změnami. Pro infuzní terapii je
vhodná kombinace Ringerova roztoku a 5% glukózy (u dospělých 1500 ml
úvodního objemu, u dětí 30 ml/kg t.hm. 34 přibližně v poměru 1:1) (35). Pro
zmírnění třesu, který se objevuje při rychlém ochlazení, aplikujeme
neuroleptika (Chlorpromazin 25-50 mg i.v.). Pokud se současně objeví
konvulzivní stavy v důsledku vysokých teplot, podáváme benzodiazepiny
(Diazepam 0,2-0,5 mg/kg i.v. á 15-30 min. do maximální dávky 30 mg).
Hospitalizovány musí být rizikové osoby: tzn. všichni s diagnózou tepelný
úpal, osoby pokročilého věku s přidruženými onemocněními, malé děti
(neschopné perorálního příjmu tekutin), nemocní s hypertermií nad 39°C,
myoglobinurií nebo osoby s přetrvávající anurií po doplnění tekutin per os.
93
13 Transportní trauma
Transportní trauma je specifická nosologická jednotka představující
sekundární zhoršení tělesných funkcí po primárním inzultu, působením
fyzikálních vlivů, které působí přímo i zprostředkovaně.
Transportním traumatem bývají postiženi jak pacienti transportování
pozemními prostředky, tak i leteckými odsunovými prostředky – vrtulníky i
letouny.
Transportním traumatem nazýváme stav, kdy faktory zevního prostředí
působí na transportovanou osobu a zhoršují její zdravotní stav – prohlubují
šok, destabilizují cirkulaci, ovlivňují krevní tlak ve smyslu jeho prudkého
poklesu, způsobí zástavu krevního oběhu, poškození orgánů, dezorganizaci
organismu v důsledku stále se měnících bolestivých podnětů a hlavně z
důvodu protichůdných informací, které mozek přijímá. Mezi hlavní fyzikální
faktory působící na transportovanou osobu jsou změny atmosférického tlaku,
turbulence, teplotní vliv, vlhkost prostředí, hluk, ostré světlo, vibrace,
akceleračně – decelerační pohyby a kinetóza.
Pozemní prostředek – sanitní vůz je zatížen všemi danými momenty zejména
při jízdě na nerovných vozovkách, v horském terénu, při častém a rychlém
odbočování ve městě a při rychlé jízdě do zatáček. Působení vibrací zvyšuje
riziko krvácení, uvolňuje vzniklé tromby v ranách, vede ke tření kostních
úlomků, umožňuje poškození plíce zlomenými žebry a vznik pneumotoraxu.
Decelerace posunuje volnější tělní struktury proti fixovanějším. Odstředivé
síly, podobně jako decelerace, vedou k posunům mozkové hmoty a ke změně
distribuce krve.
Vrtulník má mnohem méně nepříznivě působících vlivů, je - li let plynulý.
Nevýhodou transportu vrtulníkem je hluk v kabině.
94
Literatura
BULÍKOVÁ, T. a kol. Urgentní medicína. Martin: Osveta, 2011. ISBN 978-80-
8063-361-5.
BYDŽOVSKÝ, J. Předlékařská první pomoc. Praha: Grada, 2011. ISBN 978-
80-247-2334-1.
ČESKO. Zákon č. 240/2000 Sb., o krizovém řízení a o změně některých
zákonů (krizový zákon). 2000.
DOBIÁŠ, V. Prednemocničnáurgentná medicína. Martin: Osveta, 2011. ISBN
978-80-8063-387-5.
KOLEKTIV AUTORŮ. Sestra a urgentní stavy. Praha: Grada, 2009. ISBN
978-80-247-2548-2.
MASÁR, O., ŠTOREK, J., BELEJOVÁ, H., SYSEL, D. a J. NĚMCOVÁ. Úvod
do medicíny katastrof pro záchranáře. Praha: Vysoká škola zdravotnická,
2010. ISBN 978-80-902876-3-1.
ŠEBLOVÁ, J. a J. KNOR. Urgentní medicína v klinické praxi lékaře. Praha:
Grada, 2013. ISBN 978-80-247-4434-6.
Další doporučená literatura:
BYDŽOVSKÝ, J. Akutní stavy v kontextu. Praha: Triton, 2008. ISBN 978-80-
7254-815-8.
ČESKO. Vyhláška MZ č. 14/2001 Sb., kterou se mění vyhláška MZ č.
434/1992 Sb., o zdravotnické záchranné službě, ve znění vyhlášky č.
51/1995. 2001.
KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada, 2007. ISBN
978-80-247-1830-9-0.
MARINELLA, M. Často přehlédnuté diagnózy v akutní péči. Praha: Grada,
2008. ISBN 978-80-247-1735-7.
KLEIN, L. a A. FERKO. Principy válečné chirurgie. 1. vyd. Praha: Grada,
2005. 132 s. ISBN 978-80-247-0735-7.
ŠTĚTINA, J. a kol. Medicína katastrof a hromadných neštěstí. Praha: Grada,
2000. ISBN 978-80-7169-688-9.