1
Ošetřovatelská péče v gynekologii
TEXT PRO POSLUCHAČE ZDRAVOTNICKÝCH OBORŮ
ČERVEŇANOVÁ Eva, Zuzana GARNEKOVÁ,
Ivana JAHODOVÁ a Jana KOCUROVÁ
Praha 2014
Vysoká škola zdravotnická, o. p. s.
2
Vysokoškolská skripta - text k předmětu Ošetřovatelská péče v gynekologii.
© Eva Červeňanová, Zuzana Garneková, Ivana Jahodová, Jana Kocurová
Vydavatel: VŠZ, o. p. s., Duškova 7, Praha 5
S. 84
3
Ošetřovatelská péče v gynekologii
Předmět je koncipován jako teoreticko-praktický celek. Je součástí komplexu
předmětů z klinického ošetřovatelství. Seznamuje studenty s péčí o zdraví ženy
podle jejího věku. Charakterizuje klinické stavy gynekologických onemocnění z
hlediska ošetřovatelské péče a potřeb pacientů zmíněných v souvislosti s
onemocněním, jejich etiologii, symptomatologii, diagnostiku a léčbu. Důraz je kladen
na odlišnosti individuálních potřeb žen a jejich uspokojování podle věku, včetně
zdravého sexuálního života. Seznamuje s odlišnostmi multidisciplinární péče v oblasti
různých forem zdravotních služeb.
Tento text byl vytvořen ze studijních materiálů, které vznikly realizací projektu podpořeného
v rámci operačního programu OP VK (Operační program Vzdělání pro konkurenceschopnost,
http://www.msmt.cz/strukturalni-fondy/op-vpk-obdobi-2007-2013). Tento projekt je
spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky.
4
Obsah
Ošetřovatelská péče v gynekologii................................................................................................ 3
1 Gynekologicko- porodnické ošetřovatelství......................................................................................... 6
1.1 Charakteristika oboru.................................................................................................................... 6
1.2 Vývojová období ženy.................................................................................................................... 6
1.3 Systém poskytování péče o ženu................................................................................................... 8
1.3.1 Vyšetření v dětské gynekologii............................................................................................. 16
1.3.2 Gynekologické vyšetření dívek ............................................................................................ 17
1.4 Prevence v gynekologicko-porodnickém ošetřovatelství............................................................ 18
1.4.1 Preventivní prohlídka ........................................................................................................... 18
1.4.2 Primární prevence ................................................................................................................ 19
1.4.3 Sekundární prevence............................................................................................................ 21
1.4.4 Terciární prevence................................................................................................................ 22
1.4.5 Samovyšetřování prsů .......................................................................................................... 22
2 Základy anatomie a fyziologie ženských pohlavních orgánů.............................................................. 24
2.1 Zevní pohlavní orgány (organa genitalia externa)....................................................................... 24
2.2 Vnitřní pohlavní orgány............................................................................................................... 25
2.3 Prs (mamma, mastos).................................................................................................................. 29
2.4 Menstruační cyklus...................................................................................................................... 30
3 Ošetřování žen při zánětlivých nemocech ženských pohlavních orgánů........................................... 34
3.1 Klinické projevy a etiologie.......................................................................................................... 35
3.2 Diagnostika.................................................................................................................................. 36
3.3 Léčba............................................................................................................................................ 36
3.4 Ošetřovatelská péče.................................................................................................................... 36
4 Ošetřování žen při endometrióze....................................................................................................... 42
4.1 Etiologie a klinické projevy.......................................................................................................... 42
4.2 Diagnostika.................................................................................................................................. 45
4.3 Léčba............................................................................................................................................ 46
4.4 Ošetřovatelská péče.................................................................................................................... 47
5 Ošetřování žen při nádorových chorobách ženských pohlavních orgánů.......................................... 50
5.1 Nádory ženských pohlavních orgánů........................................................................................... 50
5.2 Klinické projevy a etiologie.......................................................................................................... 54
5.3 Diagnostika.................................................................................................................................. 55
5.4 Léčba............................................................................................................................................ 56
5
5.5. Ošetřovatelská péče................................................................................................................... 57
6 Ošetřování žen při náhlých příhodách v gynekologii.......................................................................... 60
6.1 Klinické projevy a etiologie.......................................................................................................... 61
6.2 Diagnostika.................................................................................................................................. 63
6.3 Léčba............................................................................................................................................ 63
6.4 Ošetřovatelská péče.................................................................................................................... 63
7 Inkontinence moči.............................................................................................................................. 65
7.1 Klinické projevy a etiologie.......................................................................................................... 65
7.2 Diagnostika.................................................................................................................................. 67
7.3 Léčba............................................................................................................................................ 68
7.4 Ošetřovatelská péče.................................................................................................................... 71
8 Ošetřování žen v klimakteriu a postmenopauze................................................................................ 72
8.1 Charakteristika klimaktéria, menopauza, postmenopauza......................................................... 72
8.1.1 Léčba..................................................................................................................................... 74
8.2 Specifika ošetřovatelské péče ..................................................................................................... 76
8.3 Kvalita života ženy v klimaktériu a postmenopauze ................................................................... 76
Literární zdroje: ..................................................................................................................................... 79
6
1 Gynekologicko- porodnické ošetřovatelství
1.1 Charakteristika oboru
Gynekologicko-porodnické ošetřovatelství je aplikovaný obor ošetřovatelství,
který se zabývá ošetřovatelskou péčí o ženu od narození do smrti. Východiskem jsou
ošetřovatelská teorie, ošetřovatelská praxe a ošetřovatelský výzkum.
Úlohou gynekologického ošetřovatelství je uspokojovat bio-psycho-sociální a
duchovní potřeby ženské populace.
Gynekologie je medicínský obor zabývající se péčí o ženu, zaměřený na
diagnostiku, léčbu a prevenci onemocnění ženských pohlavních orgánů.
Porodnictví je medicínský obor zabývající se fyziologií a patologií těhotenství,
porodu a šestinedělí.
Péče o těhotnou ženu, rodičku a nedělku (prenatální, intrapartální a postnatální
péče se zajištěním včasné a účinné léčby. Péče je poskytována ve spolupráci
s lékařskými obory genetika a pediatrie.
Péče o ženu (manželský pár) trpící sterilitou a infertilitou (obor asistovaná
reprodukce) – je určena neplodným manželským párům nebo ženám opakovaně
potrácejícím. Péče je poskytovaná ve spolupráci s lékařským oborem endokrinologie
a imunologie.
Onkologická gynekologie – poskytuje péčí v rámci prevence, včasné diagnostiky,
léčby a dispenzarizace onkologických onemocnění ženy. Je to interdisciplinární obor,
kde úzce spolupracuje gynekolog s onkologem, radioterapeutem či klinickým
psychologem.
Dětská a dorostová gynekologie – sleduje se zdravý vývoj reprodukčních orgánů a
vývoj jejich funkce v dětství a dospívaní (obvykle do věku 15 let). Vyhledává,
diagnostikuje a léčí poruchy a onemocnění, které by mohly ohrozit budoucí fertilitu
ženy (nejčastěji jsou to záněty, poruchy cyklu).
Urogynekologie – diagnostika a léčba dysfunkce dolní části močového ústrojí
spojené s obtížným vyprazdňováním močového měchýře a inkontinencí moči u žen.
Je to hraniční obor mezi gynekologií a urologií.
Senologie – moderní interdisciplinární obor, který řeší otázky komplexní péče o
nemoci prsu (spolupráce s radiodiagnostiky, chirurgy, onkology).
1.2 Vývojová období ženy
Úlohou ženy je udržovat lidský rod, proto biologické a fyziologické procesy
v ženském organismu jsou podmíněné tímto aspektem. V životě ženy rozeznáváme
období, ve kterých se životní procesy, růst a celková konstituce od sebe odlišují.
V jednotlivých vývojových obdobích má tělo ženy typický vzhled. V každém období
se mění postava a funkce pohlavních orgánů. Nejvíce se to projevuje v období
pohlavní zralosti, kdy orgány jsou připraveny k rozmnožování.
Životní období ženy můžeme dělit na novorozenecké období, dětství, pubertu,
období pohlavní zralosti, perimenopauzu a senium.
7
Novorozenecké období - v novorozeneckém období se pod vlivem mateřských
estrogenů projevuje na pohlavních orgánech a prsou tzv. novorozenecká hormonální
reakce označovaná jako estrogenizace organismu. Reakce se projevuje zduřením
pohlavních orgánů a prsou, někdy i vylučováním sekretů. Přibližně u 3 %
novorozenců u obou pohlaví je možné sledovat nápadné zduření prsní žlázy pod
bradavkou a dvorcem, někdy je spojeno se začervenáním kůže a sekrecí mléka. Jde
v podstatě o reakci prsu na koncentraci hormonů, které si novorozenec přináší po
porodu od matky. Zduření prsou zmizí samo. Hormony se z těla novorozence
postupně vylučují, na což může reagovat také výstelka dělohy děvčátka tak, že může
vyvolat krvavý výtok z rodidel. Vliv estrogenů na některých tkáních reprodukční
soustavy přetrvává různě dlouho. Hormonální novorozenecká reakce se obvykle
upraví do 6 až 8 týdnů po narození dítěte.
Dětské období - v dětském období, které trvá přibližně do 8. až 10. roku života, se
nacházejí rodidla a prsy ve fyziologickém klidu. Aktivita gonadotropinů (hormony
předního laloku hypofýzy řídící činnost pohlavních žláz – FSH, LH) nevykazují
měřitelné hodnoty. Pohlavní orgány rostou zároveň s ostatními částmi těla. Pochva
neobsahuje Döderleinové tyčinky. U děvčat převládá somatický růst a intelektový
vývoj.
Puberta - pod pojmem puberta se rozumí přechodné stádium z klidového dětského
období do období pohlavní zralosti. Pohlavní dospívání začíná tzv. gonadarché –
jde o začátek produkce estrogenů ve vaječnících. Celý reprodukční systém začne
reagovat na stoupající koncentraci hormonů a rozvíjí se v určitém sledu až do
dosažení plné ženské pohlavní zralosti. V našich klimatických podmínkách se
pubertální změny obvykle projevují mezi 10. a 11. rokem věku vývojem mléčné žlázy
a formováním prsů – telarché. Růst prsů patří k prvním příznakům dospívaní u
dívek. Projevuje se dva až tři roky před nástupem první menstruace. O něco později,
od 12. roku, se objevuje ochlupení ohanbí – pubarche a následně ochlupení
v axilách – adrenarché. V průměru kolem 13. roku přichází první menstruační
krvácení z rodidel, které se nazývá menarché, v ovariích začínají zrát vajíčka.
V pubertě je možné sledovat i zrychlený tělesný růst, který končí kolem 17. roku.
V pubertálním období nastávají vlivem hormonů změny na ženských pohlavních
orgánech. Hymen (panenská blána) zesílí, pochva se stává vlhkou, na děloze
pozorujeme celkový nárůst ve prospěch zvětšujícího se těla dělohy. Prožívání
tělesného a sexuálního vývoje má výrazný vliv také na psychiku.
Období pohlavní zralosti - fertility je nejdůležitějším a nejdelším obdobím života
ženy, trvá přibližně do 40. až 45. roku. V tomto období pracuje u ženy soustava žláz
s vnitřní sekrecí ve vzájemné souhře s vegetativním nervstvem. Pro reprodukční
období je charakteristickým pravidelný menstruační cyklus, v průběhu kterého
dozrávají vajíčka schopná oplození.
Kolem 45. roku života nastupuje období nazvané premenopauza. Kolem 52. roku
života obvykle dochází k menopauze - poslednímu menstruačnímu krvácení.
Perimenopauza - klimakterium (přechod) – je období hormonálních změn v životě
ženy, které je charakterizováno přechodem z premenopauzy do postmenopauzy,
8
z období úplné pohlavní zralosti do období stáří – senium. Nastává involuce
pohlavních orgánů a mléčné žlázy, která trvale a pozvolna pokračuje až do stáří.
Fyziologicky se perimenopauza vyskytuje mezi 45. a 60. rokem věku. V užším
významu perimenopauzu definujeme jako období začínajícího přibližně jeden rok
před menopauzou do jednoho roku po menopauze, které je charakterizované
nástupem klinických obtíží a posledním menstruačním krvácením ženy menopauzou.
Postmenopauza je období hormonálního klidu. Začíná rok po
poslední menstruaci.
Senium – období, kdy klimaktérium u ženy postupně přechází do dalšího životního
období – senia. V tomto období nastává úplný hormonální klid. Senium začíná kolem
60. roku věku. Přináší s sebou množství změn. Stárnutí je podmíněné fyziologickou
podstatou jedinců a jejich zdravotním profilem. Vyhasínání vaječníkové estrogenové
produkce způsobuje pozvolnou involuci pohlavních orgánů a sekundárních znaků.
Rodidla atrofují. U starých žen jsou prsy vyplněné jen tukovou tkání a vazivem. Tím,
že v něm chybí žlázové tkanivo, stává se prs ochablým. Na kůži se tvoří vrásky, vlasy
řídnou, šedivějí. U některých žen se objevují výrazné mužské rysy tváře. Nedostatek
estrogenů se projevuje také na kostře vznikem osteoporózy, na kardiovaskulárním
systému zvýšenou náchylností k srdečním a cévním onemocněním. Nedostatek
estrogenů má vliv i na psychiku. Může vyvolávat stavy úzkosti a deprese. Ženy ve
stáří by měly být pod kontrolou gynekologa 1 x ročně při preventivní prohlídce a
vyhledávat jej vždy, když se projeví nepravidelnosti týkající se pohlavních orgánů a
změn na prsou.
1.3 Systém poskytování péče o ženu
Na zdravotnických pracovištích zaměřených na gynekologii porodnictví se dnes při
poskytovaní komplexní ošetřovatelské péče o těhotnou ženu a rodičku uplatňuje
především diplomovaná porodní asistentka (absolventka vyšší odborné školy do r.
2004) a porodní asistentka bakalářka (absolventka bakalářského studia na VŠ).
Ošetřovatelskou péči o ženu s gynekologickým onemocněním může vykonávat i
všeobecná sestra (absolventka vyšší odborné školy či bakalářského studia na VŠ)
Gynekologicko-porodnické oddělení patří mezi základní oddělení nemocnice a tvoří
ho: ambulantní část, vyšetřovací část, standardní ošetřovací jednotky, operační trakt,
jednotka intenzívní péče, porodní úsek.
Ambulantní část – zde je realizována nejen léčebně preventivní péče pacientkám,
ale také konziliární vyšetření pro terénní gynekology, dispenzarizace onkologických
nemocných, klimakterických žen, patologicky těhotných žen, pacientek
s urogynekologickými problémy či pacientek s problematikou dětské gynekologie a
v neposlední radě vyšetření před hospitalizací na lůžkovém oddělení. Nedílnou
součástí je také provádění drobných operačních zákroků (např. kyretáž, umělé
přerušení těhotenství, zákroky na čípku děložním. Pacientky obvykle přicházejí na
základě písemného doporučení obvodního gynekologa nebo bez doporučení lékaře,
pokud jde o akutní příhodu (např. krvácení z rodidel).
9
K těmto účelům v ambulantní části slouží: kartotéka, čekárna s hygienickým
zařízením (toaleta a bidet), vyšetřovna s kabinkou na převléknutí (další speciální
vybavení dle specializace vyšetřovny), speciální vyšetřovny – speciální přístrojové
vybavení: např. ultrasonograf, urodynamický přístroj, ambulantní operační sálek
s jednodenním stacionářem. Ambulantní zdravotní péče v oblasti gynekologie a
porodnictví je poskytována také v rámci privátní gynekologické praxe. Ta zajišťuje jak
preventivní a léčebnou péči, tak péči o těhotnou ženu.
Základní náplň práce sestry na ambulanci
Organizace příjmu a pořadí pacientek, objednávání na vyšetření. Práce
s dokumentací (kartami pacientek) v kartotéce, na PC. Asistence při gynekologickém
vyšetření, ultrazvuk (UZ). Asistence při malých operačních zákrocích a sledování
pacientky po výkonu. Měření vitálních funkcí. Odběry biologického materiálu,
orientační vyšetření moči. Aplikace léků. Komunikace s pacientkami a jejich rodinami,
ostatním zdravotnickým personálem. Péče o pomůcky, zajištění dostatečného
množství zdravotnického materiálu a čistoty na pracovišti.
Obr. 1.3.1 - Gynekologická ambulance
Zdroj: http://www.kkmedic.sk/index.php/fotogaleria/16-img-2208?page=1
Lůžková část - na lůžkových odděleních jsou hospitalizovány pacientky
s konzervativním i chirurgickým způsobem léčby nemocí gynekologických orgánů,
dále pak ženy, které vyžadují zvláštní péči v období těhotenství a ženy po porodu.
Ošetřovací jednotky rozdělujeme podle poskytované péče:
Ošetřovací jednotka konzervativní gynekologie, Ošetřovací jednotka operační
gynekologie, Jednotka intenzivní péče, Ošetřovací jednotka pro patologické a
rizikové těhotenství, Ošetřovací jednotka šestinedělí. Vybavení je obvykle obdobné
jako u jiných standardních ošetřovacích jednotek, jen bývají doplněny o
gynekologický vyšetřovací stůl a pomůcky ke gynekologickému vyšetření. Zvláštní
10
důraz je kladen na hygienu, proto se stále častěji se setkáváme s toaletami,
sprchami, eventuálně bidety přímo u pokoje nemocných. Jednotka intenzivní péče je
navíc vybavena monitorovací technikou, dávkovači léků, infuzními pumpami,
centrálním přívodem kyslíku a pomůckami k zajištění resuscitace. Oddělení
šestinedělí obsahuje mimo jiné postýlky pro novorozence (systém rooming-in),
přebalovací stůl a váhu pro novorozence.
Základní náplň práce sestry na lůžkovém oddělení
Organizace práce je podobná jako na jiných lůžkových odděleních. Ošetřovatelská
péče je poskytována prostřednictvím ošetřovatelského procesu. Sestry pracují
většinou ve třísměnném provozu skupinovým systémem či systémem primárních
sester. Avšak sestra musí kromě základní ošetřovatelské péče ovládat i specifické
výkony realizované na gynekologických odděleních. Náročnost ošetřovatelské péče
na gynekologicko-porodnickém oddělení je vysoká. Léčí se zde často ženy, které
jsou přímo ohroženy na životě (jak s náhlými příhodami, tak ženy s infaustními
onkologickými diagnózami). Navíc u těhotných pacientek bývá ohrožen i život
nenarozeného dítěte. Pacientky jsou často pod vlivem stresujících událostí (nemoc,
operace, strach o dítě) i hormonálních změn (vlivem těhotenství a porodu) zvýšeně
psychicky labilní. Z toho vyplývá velké psychické i fyzické zatížení sestry. Kromě
běžné ošetřovatelské péče jsou pro gynekologicko-porodnická oddělení
charakteristické činnosti: diagnostické, terapeutické a preventivní.
Diagnostické činnosti – odběry biologického materiálu na různá vyšetření (včetně
stěrů z pochvy, vyšetření hormonů), znalost speciálních vyšetření (např.
kardiotokografie - CTG), přípravu pacientek na vyšetření, ošetření po
gynekologických výkonech, sledování klinických příznaků (např. krvácení z rodidel)
apod.
Terapeutické činnosti – např. podávání léků
Preventivní činnosti – edukační činnost (prevence zánětlivých, sexuálně
přenosných a onkologických onemocnění, prevence komplikací těhotenství, porodu a
šestinedělí, zdravý sexuální život aj.)
Porodnický úsek slouží k péči o ženu před porodem, v průběhu porodu a
v poporodním období. Je oddělen od ostatního provozu. Na tomto úseku se vedou
porody, při nichž je většinou rodičkám více či méně umožněno využití alternativních
metod jako je aromaterapie, hydroterapie, porod na speciální porodnické stoličce,
apod.).
Porodnický úsek přebírá od ambulantních gynekologů péči o rodičky obvykle od 36.
týdne gravidity. Od 38. týdne je doporučeno natáčet 1x týdně kardiotokografický
záznam.
Obvyklé vybavení
Ambulantní část – těhotenská poradna a příjmová ambulance (UZ, vyšetřovna
s CTG přístroji, administrativní část), hygienický filtr (sprchy, toalety).
Porodní sál – porodní boxy – často jsou již individuální pro každou rodičku
samostatné po celou dobu porodu (eventuálně pokoje pro I. dobu porodní a pak
přechod na porodní sál ve II. době porodní.) Vybavení: polohovatelné porodnické
lůžko, CTG přístroj, balón, ev. vana na I. dobu porodní, příruční lékárna, pomůcky
11
k porodu, centrální přívod kyslíku a medicinálních plynů, operační světla, výhřevná
lampa, přebalovací stůl, postýlka pro novorozence, křeslo pro doprovod rodičky
apod.
Novorozenecký box – slouží k prvnímu ošetření novorozence. Vybavení: výhřevná
lampa, výhřevné lůžko, přebalovací stůl, kojenecká váha, prádlo k zabalení
novorozence, pomůcky k označení dítěte, k provedení kredeizace, k ošetření
pupečníku a k měření teploty, centrální přívod kyslíku, inkubátor, pomůcky
k resuscitaci apod.
Základní náplň práce a kompetence porodní asistentky na porodním sále
Ošetřovatelská péče na porodním sále je poskytována prostřednictvím
ošetřovatelského procesu. Péče o rodičku a novorozence se dělí mezi porodní
asistentku, porodníka – lékaře a dětskou sestru, ev. neonatologa. Rozsah
kompetencí porodní asistentky dle Vyhlášky 424/2004 Sb. § 5:
(1) Porodní asistentka vykonává činnosti podle § 3 odst. 1 a dále poskytuje a
zajišťuje bez odborného dohledu a bez indikace základní a specializovanou
ošetřovatelskou péči těhotným, rodícím ženám a šestinedělkám prostřednictvím
ošetřovatelského procesu. Přitom zejména
a) poskytuje poučení o životosprávě v těhotenství, při přípravě na porod, kojení,
ošetření novorozence a o antikoncepci; poskytuje rady a pomoc v otázkách sociálněprávních,
popřípadě takovou pomoc zprostředkuje,
b) provádí návštěvy v rodinách těhotných, šestinedělek a gynekologicky nemocných,
sleduje jejich zdravotní stav,
c) podporuje a edukuje ženu v péči o novorozence, včetně podpory kojení a
předcházení jeho komplikacím,
d) diagnostikuje těhotenství, předepisuje, doporučuje nebo provádí vyšetření nutná
ke sledování fyziologického těhotenství, sleduje ženy s fyziologickým těhotenstvím,
poskytuje jim informace o prevenci komplikací; v případě zjištěného rizika předává
ženu do péče lékaře se specializovanou způsobilostí v oboru gynekologie a
porodnictví,
e) sleduje stav plodu v děloze všemi vhodnými klinickými i technickými prostředky,
rozpoznává u matky, plodu nebo novorozence příznaky patologií, které vyžadují
zásah lékaře, a pomáhá mu v případě zásahu; při nepřítomnosti lékaře provádí
neodkladná opatření,
f) připravuje rodičky k porodu, pečuje o ně ve všech dobách porodních a vede
fyziologické porody, včetně případného nástřihu hráze; v neodkladných případech
vede i porody v poloze koncem pánevním; neodkladným případem se rozumí
vyšetřovací nebo léčebný výkon nezbytný k záchraně života nebo zdraví,
g) ošetřuje porodní a poporodní poranění a pečuje o šestinedělky,
h) zajišťuje přejímání, kontrolu a uložení léčivých přípravků, manipulaci s nimi a jejich
dostatečnou zásobu,
i) zajišťuje přejímání, kontrolu a uložení zdravotnických prostředků a prádla,
manipulaci s nimi, jejich dezinfekci a sterilizaci a jejich dostatečnou zásobu.
(2) Porodní asistentka poskytuje bez odborného dohledu a bez indikace
ošetřovatelskou péči fyziologickým novorozencům prostřednictvím ošetřovatelského
12
procesu a provádí jejich první ošetření, včetně případného zahájení okamžité
resuscitace.
(3) Porodní asistentka pod přímým vedením lékaře se specializovanou způsobilostí v
oboru gynekologie a porodnictví
a) asistuje při komplikovaném porodu,
b) asistuje při gynekologických výkonech,
c) instrumentuje na operačním sále při porodu císařským řezem.
(4) Porodní asistentka se podílí pod odborným dohledem porodní asistentky se
specializovanou způsobilostí v oboru nebo všeobecné sestry se specializovanou
způsobilostí v oboru, případně zaměření, v souladu s diagnózou stanovenou lékařem
na poskytování vysoce specializované ošetřovatelské péče. Přitom zejména
vykonává činnosti podle § 4 odst. 1 písm. b) až i).
(5) Porodní asistentka dále vykonává činnosti podle § 4 odst. 1, 3 a 4 u těhotných a
rodících žen, šestinedělek a pacientek s gynekologickým onemocněním.
Operační úsek je uspořádán jako na chirurgickém oddělení, často je součástí
centrálních operačních sálů. Vybavení odpovídá zvláštnostem oboru gynekologie a
porodnictví, kde převažují operace vaginální, abdominální, laparoskopické i
hysteroskopické. Základní uspořádání: hygienický filtr, operační sály k provedení
velkých i malých operačních zákroků (centrální přívod medicinálních plynů,
klimatizace, přístrojová technika k zabezpečení anestezie a operačních zákroků,
např. hysteroskop, laparoskop). Novorozenecký box pro první ošetření novorozence
po spontánním i operačním porodu, čistící a dekontaminační úsek, skladové prostory
a úsek pro dokumentaci. Náplň práce sestry na operačním úseku je obdobná jako na
každém jiném chirurgickém operačním úseku. Úsek asistované reprodukce (AR) je
součástí jen některých gynekologicko-porodnických pracovišť. Ambulantní část
úseku asistované reprodukce – provádí se veškerá potřebná vyšetření (anamnéza,
odběry krve na hormonální vyšetření, gynekologické vyšetření, hormonální stimulace
vaječníků). Operační sálek AR – provádí se zde odběr oocytů (odběr vajíček přes
poševní stěnu, tenkou jehlou pod kontrolou ultrasonografu), embryotransfer (přenos
embrya do dělohy), intrauteriní inseminace (nitroděložní oplodnění spermiemi
partnera nebo dárce). Laboratoře – tady se vyšetřuje spermiogram, realizuje se
mikromanipulace s jednotlivými oocyty a spermiemi nebo embryi (pod mikroskopem
pomocí speciálních skleněných mikropipet), IVF (in vitro fertilizace – oplodnění ve
„zkumavce“ – spermie kultivovány s oocyty ve zkumavce), kultivace embryí,
kryokonzervace gamet, embryí a tkání, tzv. spermobanka.
Základní gynekologické vyšetření provádí lékař - gynekolog a všeobecná sestra,
porodní asistentka v ambulanci na gynekologickém a porodnickém oddělení či
klinice, která může být státní nebo privátní.
Gynekologické vyšetření je vyšetření zevních a vnitřních pohlavních orgánů ženy.
Mezi zevní pohlavní orgány patří malé a velké stydké pysky a prsa, mezi vnitřní
pohlavní orgány pochva, děloha s čípkem, vejcovody a vaječníky. Gynekologické
vyšetření se nejčastěji provádí ambulantně jako preventivní nebo diagnostické
vyšetření. Preventivní prohlídka je prohlídka ženy, která nemá žádné potíže; o
13
diagnostickou prohlídku se jedná v případě, že žena přijde do
ambulance s konkrétními potížemi. Preventivní vyšetření by se mělo provádět u
zdravých žen jednou ročně. Gynekologické vyšetření probíhá na speciálním
gynekologickém lehátku, které je konstruováno tak, aby žena mohla zaujmout tzv.
gynekologickou polohu (v poloze na zádech s pokrčenými a od sebe oddálenými
dolními končetinami). Gynekolog ženu vyšetřuje zrakem a hmatem, z nástrojů
používá tzv. gynekologická zrcadla a kolposkop. Gynekologická
zrcadla jsou nástroje, které lékař zavede částečně do pochvy a pochvu jimi rozšíří.
Kolposkop je speciálně upravený mikroskop, který umožňuje přímé prohlížení
zvětšeného děložního čípku. Případně se provádí různé odběry. Toto vyšetření se
provádí při každé gynekologické prohlídce. Samotné vyšetření může být pro ženu
trošku nepříjemné, nemělo by ale být bolestivé.
Příprava na gynekologické vyšetření - je vhodné provést vyšetření mimo období
menstruačního krvácení. Před návštěvou ordinace je vhodné se osprchovat a den
před vyšetřením vynechat pohlavní styk. Před vyšetřením se žena svlékne od pasu
dolů a položí na vyšetřovací křeslo. Lékař jí prohmatá břicho a pohledem zhodnotí
zevní genitál. Následuje vyšetření pomocí gynekologických zrcadel, pomocí kterých
gynekolog vyšetří pochvu a děložní čípek a odebere stěr na kultivaci. Lékař dále
prohlédne děložní čípek kolposkopem a odebere z něj vzorek na cytologické
vyšetření. Poté zrcadla vyjme a provede vyšetření tzv. bimanuální palpací. To
znamená, že jednu ruku položí na břicho a dva prsty druhé ruky zavede do pochvy.
Tato poloha lékaři umožní vyšetřit velikost a tvar pánevních orgánů. Následně
provede lékař ultrazvukové vyšetření vaginální ultrazvukovou sondou. Po vyšetření
není nutné dodržovat žádný speciální režim.
Obr. 1.3.2 - Vyšetření - bimanuální palpace
Zdroj: http://www.gynekologiept.cz/pages/gynekologicke_vysetreni/custom_page.htm
Komplexní gynekologické vyšetření začíná zjišťováním anamnestických údajů
(menstruační cyklus, porody, potraty, operace, menopauza, pohlavní život, současné
obtíže), pak následuje aspekce (prohlédnutí zevních genitálií a vyšetření v poševních
zrcadlech se zřeteli na záněty, trofické změny, prolapsy apod.). Vyšetření v
zrcadlech - použití vyšetřovacích gynekologických zrcadel, která se zavádí do
pochvy, umožňuje lékaři prohlédnout zrakem jinak nepřístupná místa vnitřního
14
genitálu - poševní stěny a děložní čípek. Může tak diagnostikovat poševní a
cervikální (týkající se děložního čípku) záněty, nádory, poranění, jizvy, hodnotit
vzhled sekretu, intenzitu krvácení apod. Speciální zrcadla pak lékaři umožňují
provést kolposkopické vyšetření děložního čípku, odebírat vzorky pro cytologické,
bakteriologické či histologické vyšetření.
Obr. 1.3.3 - Vyšetřovací gynekologická poševní zrcadla
Zdroj: http://www.lekarnet.sk/mediport/zdravotnicke-pomocky/chirurgicke-
nastroje/gynekologia/zrkadla/posvove-zrkadla/kristeller-zrcadlo-posevni-sada-fig-2
Vaginální vyšetření pochvy - lékař palpuje orgány malé pánve mezi prsty jedné ruky,
zavedenými do pochvy pacientky, a prsty druhé ruky (bimanuální vyšetření), které
palpují její podbřišek. Lze tak získat představu o vnitřních rodidlech ženy (děloha,
vejcovody, vaječníky), zjistit jejich tvar, velikost, uložení, případně diagnostikovat
jejich patologické (nenormální, neobvyklé) změny, bolestivost, či zjistit patologické
útvary v malé pánvi. Tímto bimanuálním vyšetřením tak diagnostikujeme například
těhotenství, děložní myomy, cysty vaječníku, zánětlivé tumory apod. Ztížené až
prakticky nemožné je vyšetření u obézních pacientek, při napínání břišní stěny u
akutních zánětů, při psychických zábranách pacientky nebo při nádorovém ztluštění
břišní stěny. Vyšetření neprovádíme u panen, nahrazujeme jej vyšetřením rektálním.
Jde o základní vyšetření, které je při abnormálních nálezech nutno doplnit o další,
nejlépe ultrazvukové vyšetření, upřesňující diagnózu.
Vyšetření per rektum (rektální - prováděné přes konečník) - nahrazuje či doplňuje
vyšetření bimanuální. Je používáno v dětské gynekologii a u panen, dále pro lepší
posouzení patologických procesů na děložním hrdle, děložních vazech a zadní
děložní stěně, která má ke konečníku úzký vztah. Rektovaginální vyšetření - doplňuje
bimanuální vyšetření k upřesnění rozsahu a lokalizace některých patologických
procesů. Provádí se ukazovákem a prostředníkem jedné ruky, současně zasunutými
do pochvy a rekta.
Kolposkopie (endoskopické vyšetření pochvy pomocí binokulárního optického
přístroje), je prohlídka povrchu čípku dělohy speciálně přizpůsobeným zvětšovacím
15
přístrojem, tzv. kolposkopem. Pacientka leží na gynekologickém stole a po zastavení
čípku dělohy pomocí poševních zrcadel se prohlíží povrch, následuje odběr
biologického materiálu na vyšetření (cytologii a mikroskopické vyšetření).
Obr. 1.3.4
Obr. 1.3.4 Kolposkopické vyšetření
Zdroj: http://www.konizace.info/kolposkopie
Sonografie (ultrazvukové vyšetření abdominální – přes břišní stěnu nebo vaginální pochvou,
poševní ultrazvukovou sondou)
Obr. 1.3.5 - Ultrazvukové vyšetření abdominální (přes břišní stěnu)
Zdroj: http://zdravi-zeny.zdrave.cz/prvni-navsteva-u-gynekologa/
16
Metodika ošetřovatelských činností je prioritní v posouzení psychické pohody,
respektive nepohody pacientky, v zabezpečení jejího soukromí při přípravě na
vyšetření (stydlivost, etika, empatie), kontroluje, zda se pacientka před vyšetřením
vyprázdnila, vymočila, poučí ji o správné poloze a spolupráci v průběhu vyšetření,
připraví gynekologický vyšetřovací stůl, dokumentaci, pomůcky a bezpečně zná
všechny základní gynekologické nástroje. Specifický přístup vyžadují mladé ženy,
dívky a děvčátka, která jdou na vyšetření poprvé. Poučení, vysvětlování, empatie,
etika, profesionální komunikace a trpělivost jsou neodmyslitelnou součástí práce
sestry u každé pacientky. Mimořádný přístup vyžaduje vyšetření starších žen, které
nebyly na vyšetření několik let.
Mezi specifické ošetřovatelské činnosti v gynekologické péči patří aplikace léků do
pochvy, výplach pochvy, asistence při vyšetření a odběru biologického materiálu
a asistence při specifických odborných výkonech a zákrocích.
Doporučená stránka: http://www.mojemedicina.cz/vysetrovaci-a-lecebnemetody/zakladni-gynekologicke-vysetreni/
(dostupné video)
1.3.1 Vyšetření v dětské gynekologii
Anamnézu tvoří rodinná, osobní a gynekologická anamnéza. Zjišťuje se od dívky a
jejích rodičů (většinou od matky). Ke zjištění anamnézy je potřeba klidu, trpělivosti a
navázání dobrého kontaktu. Je potřeba rozlišit pravdomluvnost od konfabulace (u
mladších dívek), odhalit úmyslné zatajování skutečnosti (možnost pohlavního
zneužívání). V některých případech je vhodné využít nepřítomnosti matky k pravdivé
odpovědi dívky.
Dětské gynekologické vyšetření tvoří:
aspekce, palpace a perkuse, vyšetření pochvy, gynekologické bimanuální vyšetření,
endoskopická vyšetření, zobrazovací metody, odběr materiálu na vyšetření,
pomocná vyšetření, funkční testy.
Aspekce - prohlídka těla zrakem – stavba těla, rozložení podkožního tuku,
pigmentace, sekundární pohlavní znaky, stopy poranění, prohlídka zevních rodidel
se zaměřením na čistotu, zápach, pubické ochlupení, vzhled velkých a malých
stydkých pysků, klitorisu, hymenu.
Palpace - palpací vyšetřujeme břicho, podbřišek, sledujeme napětí břišní stěny
(Blumbergovo, Rovsingovo, Pleniésovo znamení) a eventuální rezistence.
Perkuse – bubínkový nebo temný poklep (ascites či tumor).
Vyšetření pochvy. U nedeflorovaných dívek se provádí sondáž pomocí uretrální
cévky (ověření průchodnosti lumina pochvy a její sklon, prostupnost hymenu).
Gynekologické bimanuální vyšetření – palpace zevní (podbřišek) a vnitřní (pochva,
konečník). U dívek nedeflorovaných vždy rektoabdominální vyšetření.
Endoskopická vyšetření: Vaginoskopie – prohlídka pochvy a děložního hrdla u
nedeflorovaných dívek vaginoskopem (příloha obr. 1) a laparoskopie.
Zobrazovací metody - ultrasonografie, CT (komputerová - výpočetní tomografie), MR
(magnetická rezonance).
17
Odběr materiálu na vyšetření bakteriologické, MOP (mikrobní obsah poševní 0-VI),
cytologické vyšetření a parazitologické vyšetření.
Pomocná vyšetření – bazální teplota (progesteron způsobuje zvýšení bazální
teploty). Teplota se měří denně, po probuzení v pochvě nebo konečníku, hodnoty se
zaznamenávají do menstruačního kalendáře, výsledkem je bifázická křivka (normální
ovulační cyklus), monofázická (anovulační cyklus).
Stanovení hladiny cirkulujících hormonů – FSH, LH a androgenů, prolaktinu, HCG
(gravidita) a 17 ketosteroidů (při poruchách dospívání, vývojových vadách a
poruchách cyklu, kde lze předpokládat zvýšený vliv mužských pohlavních hormonů).
Funkční testy – progesteronový test (injekční aplikace Agolutinu nebo perorálně
Provery, do tří dnů po podání krvácení z rodidel – pozitivita testu). Pokud je test
negativní, provádí se estrogen-progesteronový test (aplikace estrogenu, poté
aplikace progesteronu, dostaví se krvácení – pozitivita testu). Negativita testu svědčí
pro poruchu endometria. Gonadotropinový test – pokud dojde po podání
gonadotropních hormonů k estrogenizaci (ovaria jsou schopna reagovat na
gonadotropní stimulaci), jedná se o poruchu hypofyzární. Negativita testu svědčí o
poruše gonád (aplazii, dysgenezi apod.).
1.3.2 Gynekologické vyšetření dívek
Příprava na gynekologické vyšetření spočívá v pečlivém vysvětlení celého průběhu.
Cílem je poskytnout dostatek informací k tomu, aby vyšetření proběhlo bez obav ze
strany dívky i matky, vytvořit vztah důvěry mezi dívkou a zdravotníky. Na edukaci si
ponecháme dostatek času, volíme vhodná slova (dle posouzení kognitivního vnímání
dívky i matky, přizpůsobeno věku dítěte), demonstrujeme pomůcky k vyšetření,
popíšeme průběh vyšetření a ověříme si, zda všemu porozuměly. Na vyšetření
přichází dívka s prázdným močovým měchýřem a dostatečně vyprázdněná (skybala
v ampuli rekta brání v jemné palpaci a mohou imitovat tumor). Jedná-li se o
ultrazvukové vyšetření, musí být naopak močový měchýř naplněn. Vlastní
gynekologické vyšetření má být ohleduplné a šetrné.
Vyšetření je přítomna i matka, podporuje dívku svojí přítomností, může ji držet za
ruku. Úloha sestry/porodní asistentky při vyšetření:
• Malým dětem pomáhá při svlékání a přitom si všímá, zda nesvlékají kalhotky přes
obuv, nesedají nahým zadečkem na židli apod. – sleduje jejich hygienické návyky
• Při svlékání dívek respektuje jejich stud
• Při vyšetření na gynekologickém stole v gynekologické poloze (poloha na zádech,
hýždě na okraji stolu, nohy umístěné v podpěrách) stojí sestra vedle vyšetřovacího
stolu, pomáhá dívce s fixací dolních končetin
• Prováděné úkony doprovází slovním popisem
• Po vyšetření se u dětí zaměří na otírání rodidel a konečníku (správný způsob je
tahem zepředu dozadu)
• Umožníme oblečení oděvu
18
Po vyšetření poskytne lékař matce informace o zjištěné diagnóze, dalším postupu a
léčbě a termínu další kontroly. Sestra spolupracuje s lékařem, věnuje potřebnou péči
dívce i matce.
1.4 Prevence v gynekologicko-porodnickém ošetřovatelství
Jedním z nejúčinnějších, nejbezpečnějších a zároveň nejlevnějších léků je prevence.
Preventivní péče o ženu v oblasti gynekologie začíná jejím narozením, kdy do dvou
dnů od propuštění ze zdravotnického zařízení, ve kterém byly poskytnuty zdravotní
služby v souvislosti s porodem, se realizuje všeobecná preventivní prohlídka
novorozence, jejímž obsahem mimo jiné je také vyšetření genitálu dítěte dle
Vyhlášky MZ č. 70/2012 Sb., § 3, odstavec 2, písmeno a), bod 2 a dále preventivní
péče pokračuje u pediatra. Vyhláška MZ č. 70/2012 Sb. § 5, odst. 1, písm. b) a j)
stanoví, že při preventivní prohlídce ve 13 letech lékař poučí dívku o možnosti
očkování proti karcinomu děložního čípku a o zdravotních rizicích a důsledcích
souvisejících se sexuálním životem včetně poučení o chráněném sexu. Obsahem
všeobecných preventivních prohlídek dětí v 15 letech věku je dle Vyhlášky MZ ČR č.
70/2012 Sb. § 5, odst. 2, písm. i: „celkové zhodnocení stavu a vývoje dítěte, poučení
vztahující se ke zdravotním rizikům a důsledkům souvisejících se sexuálním životem
včetně poučení o chráněném sexu, u dívek případně doporučení gynekologického
vyšetření, zejména pokud ještě není menstruace, a poučení o možnosti očkování
proti karcinomu děložního čípku“. Očkování proti HPV (Human papilloma virus) – v
ČR plně hrazeno dívkám ve věku 13 – 14 let. Preventivní gynekologická prohlídka je
hlavní součástí preventivní gynekologické péče o ženu. V České republice se poprvé
provádí v 15 letech. Pak se opakuje jedenkrát ročně, zpravidla po uplynutí 12 měsíců
po provedení poslední gynekologické preventivní prohlídky. Vyhláška Ministerstva
zdravotnictví č. 70/2012 Sb., o preventivních prohlídkách., v § 7 stanovuje obsah a
časový rámec gynekologické preventivní prohlídky, který stanovuje její legislativní
rámec.
1.4.1 Preventivní prohlídka
je zaměřena na včasnou diagnostiku všech onemocnění u ženy, hlavně
onkologického. Zahrnuje komplexní gynekologické vyšetření včetně odborného
poradenství. Součástí preventivní gynekologické prohlídky v České republice je
kolposkopie, cytologický stěr, gynekologické a ultrazvukové vyšetření a vyšetření
prsou. Důležitou součástí prohlídky je screening rakoviny děložního čípku. Screening
rakoviny děložního čípku se realizuje u žen při preventivní prohlídce, která se
opakuje v ročním intervalu spolu s odběrem cytologie. Druhým důležitým
preventivním vyšetřením je screening rakoviny prsu. U žen se dělá mamografie
jednou za 2 roky od věku 45 let. V případě pozitivní rodinné anamnézy bez důrazu
na věk jednou za rok, v případě patologického nálezu podle potřeby.
Gynekologická prohlídka musí obsahovat:
19
a) založení zdravotnické dokumentace při přijetí do péče,
b) rodinná, osobní a pracovní anamnéza a aktualizace této anamnézy se zřetelem na
známé rizikové faktory,
c) klinické vyšetření prsů od 25 let věku při pozitivní rodinné anamnéze na dědičný
nebo familiární výskyt zhoubného nádoru prsu nebo při přítomnosti jiných rizikových
faktorů,
d) prohlídka kůže a palpační vyšetření mízních uzlin v oblasti pohlavních orgánů,
e) vyšetření v zrcadlech a kolposkopické vyšetření – neprovádí se u panen (virgo
intacta),
f) odběr materiálu z děložního čípku k cytologickému, případně bakteriologickému
nebo virologickému vyšetření – neprovádí se u panen,
g) palpační bimanuální vyšetření, doplnění vyšetření vaginální ultrazvukovou sondou,
h) poučení o významu preventivní protirakovinné prohlídky,
i) nácvik samovyšetřování prsou při první prohlídce u registrujícího poskytovatele,
j) u žen od 45 let věku doporučení k provedení screeningového mamografického
vyšetření a nezbytných doplňujících vyšetření ve dvouletých intervalech, jestliže žena
již absolvovala vyšetření v posledních 2 letech a je k dispozici jeho výsledek,
vyšetření se nezajišťuje,
Přehled preventivních vyšetření
děložní čípek kolposkopie, onkocytologický stěr, kultivace, palpační vyšetření
děložní sliznice Ultrazvukem, onkocytologický stěr buněk sliznice z kanálku
děložního hrdla
vaječníky palpační vyšetření a v rámci sekundární prevence vyšetření
ultrazvukem, sledovaní nádorových markerů
prsy palpační vyšetření
od 25 let věku při pozitivní rodinné anamnéze
do 45 let vyšetření ultrazvukem
nad 45 let mamografie 1x za dva roky
Tab. 1.4.1.1 Přehled preventivních vyšetření
Gynekologicko-porodnické ošetřovatelství plní důležitou úlohu v oblasti prevence ve
všech jejích úrovních: primární, sekundární a terciární. Primární prevence je
zaměřena na zdravé ženy, usiluje o upevňování zdraví a prevenci nemocí.
Sekundární prevence se uplatňuje až po vzniku nemoci. Jejím cílem je včasná
diagnóza a včasná léčba. Terciární prevence se orientuje na obnovení funkcí a
rehabilitaci.
1.4.2 Primární prevence
Oblasti spadající pod primární prevenci v jednotlivých věkových obdobích života se
liší. Období dětského věku je charakterizováno jako období pohlavního klidu. V
tomto období se sleduje, zda je vývoj reprodukčních orgánů fyziologický. Eliminují se
rizikové faktory, které mohou v pozdějším období ohrozit plodnost ženy, eliminují se
20
úrazy. V předškolním věku se děti učí v rámci zdravotní výchovy, jaké jsou pohlavní
rozdíly mezi chlapci a dívkami. Jsou vedeny k dodržování zásad hygieny pohlavních
orgánů a celého těla, k pravidelné výměně spodního prádla, ke správnému utírání
genitálií a konečníku (u dívek od stydké spony ke konečníku). Hravou formou třeba
dětem vysvětlit, jak jsme přišli na svět. V mladším školním věku se dětem
vysvětluje, co je to puberta, početí, těhotenství a porod. Potřeba je poučit je o
nebezpečí sexuálního zneužívání. Období puberty je obdobím pohlavního
dospívání. Prevence spočívá v posouzení fyziologického stavu pohlavních orgánů.
Zdravotní výchova se věnuje změnám, které s sebou přináší puberta. Důraz se klade
zejména na menstruaci a zásady hygieny během jejího trvání. Podrobněji se rozebírá
otázka početí, plánování rodičovství. V období adolescence se ukončuje tělesné a
duševní dospívání a začínají první sexuální kontakty. Pozornost se věnuje prevenci
předčasných pohlavních styků, nechtěnému nebo předčasnému těhotenství, ale i
prevenci onkologických onemocnění reprodukčních orgánů. Zdravotní výchova je
zaměřena na sexuální výchovu, výchovu k manželství a rodičovství, na
informovanost o přirozených metodách plánování rodičovství a antikoncepci.
Reprodukční období patří mezi nejdůležitější období v životě ženy, protože se v této
fázi naplňuje její mateřské poslání. Prevence se orientuje na péči v mateřství a na
včasnou diagnostiku gynekologických, hlavně onkologických onemocnění u ženy.
Cytologický stěr – jedná se o odběr buněk z povrchu děložního čípku a z kanálku
děložního hrdla. Získané slizniční buňky jsou natřeny na sklíčka, která se odesílají do
specializované laboratoře. Většina žen má normální cytologický nález. Riziko
rakoviny děložního čípku je pak minimální. Při abnormálním nálezu byly nalezeny
změněné buňky, které je nutné podrobněji vyšetřit. Cytologické vyšetření je
nejdůležitějším screeningovým vyšetřením přednádorových změn na čípku. Toto
vyšetření by měla podstupovat každá žena jedenkrát ročně.
Obr. 1.4.2.1 Cytologický stěr
Zdroj: http://www.cervarix.cz/jak-se-chranit/limity-gynekologickeho-vysetreni/
Preventivní péče v mateřství se provádí u těhotných žen jednou měsíčně do 36.
týdne těhotenství, dále pak po jednom týdnu do termínu porodu a jedna preventivní
prohlídka šest týdnů po porodu. Kompletní preventivní prohlídka zahrnuje anamnézu
21
a fyzikální vyšetření včetně zjištění výšky, hmotnosti, krevního tlaku a pulsu. Pomocí
vnějšího vyšetření lékař určí velikost dělohy, změří pánevní rozměry a vaginálně
vyšetří děložní hrdlo. Součástí preventivní péče v mateřství jsou i laboratorní
vyšetření moči, krve, krevní skupiny a Rh - faktoru a speciální vyšetření podle
potřeby vzhledem ke zdravotnímu stavu těhotné ženy a plodu. Žena má během
fyziologického těhotenství třikrát nárok na ultrazvukové vyšetření plodu, včetně
biometrie, posouzení vývoje orgánů a obrazové dokumentace. Dále má těhotná žena
nárok na dvě preventivní prohlídky u zubního lékaře. Dárkyním ženského mléka
zdravotní pojišťovna poskytuje příspěvek ke stravě pro kojící matku. (Odborné
pokyny MZ ČR 21-27/2004).
Prevence ve fertilním období se orientuje na včasné odhalování zdravotních
problémů týkajících se reprodukčních orgánů. Každá žena by měla absolvovat
každoročně preventivní gynekologickou prohlídku po dovršení 18. roku života.
V období klimakteria fyziologicky klesají ovariální funkce a vznikají tomu
odpovídající somatické, psychické a endokrinní změny. Prevence se orientuje na
edukaci zaměřenou na odstraňování problémů vyvolaných klimakterickým
syndromem, na včasné odhalování inkontinence moči, příznaků osteoporózy,
nádorových onemocnění aj.
Senium představuje období pohlavního klidu. Prevence se zaměřuje na zlepšení
kvality života, prevenci předčasného stárnutí a nemocnosti, na realizaci edukačních
programů.
Obr. 1.4.2.1 Screeningové mamografické vyšetření
Zdroj: http://zdravi-zeny.zdrave.cz/prvni-navsteva-u-gynekologa/
1.4.3 Sekundární prevence
Pod sekundární prevencí se rozumí ve všech věkových obdobích ženy včasná
diagnostika a léčba vzniklých onemocnění. Jejím úkolem je zvládnout chorobný
proces a zabránit vzniku komplikací. Prevence v plánovaném rodičovství se orientuje
na hledání možností jak řešit nechtěné těhotenství. Doporučujeme porod dítěte s
22
možností adopce, utajený porod, využití hnízda záchrany - Baby box, umístění matky
a dítěte v krizovém centru.
1.4.4 Terciární prevence
V rámci terciární prevence se realizují opatření na stabilizování poškozených funkcí
zejména při chronických chorobách. Edukace se zaměřuje na příznaky signalizující
zhoršení stavu, léčebné procedury, např. realizování některých cviků (Kegelovy cviky
na podporu pánevního dna při inkontinenci) na potřebné pomůcky a praktický nácvik
s nimi, na komunitní podpůrný systém, jako jsou kluby, sociální pomoc a jiné.
1.4.5 Samovyšetřování prsů
Samovyšetřování prsů je důležitou součástí péče o zdraví ženy. V případě vzniku
nádorového onemocnění prsu je podstatný záchyt, který několikanásobně zvýší
pravděpodobnost úspěšné léčby. Velikost nádoru bývá rozhodující. Proto by měla
každá žena provádět pravidelnou kontrolu svých prsů, bez ohledu na věk. Toto
onemocnění může ohrozit i velmi mladé ženy.
Každoroční návštěva gynekologa by také měla patřit k preventivnímu programu
každé ženy. Screeningový (preventivní) program pro vyhledávání malých nádorových
ložisek v prsu je v České republice dobře organizován a je dostupný každé ženě.
Každá žena starší 45 let, má nárok na opakované preventivní vyšetření
mamografem. Období mezi dvěma vyšetřeními je však poměrně dlouhé, trvá celé
dva roky. Proto je pro každou ženu nutné se v tomto období o sebe starat. Vyžaduje
to jen trochu času a může se provádět v pohodě domácího prostředí. Jedná se o
známé samovyšetření prsů. Nemůže nahradit pravidelné vyšetření na mamografu, je
však dobrou "výplní" v období mezi preventivními mamografiemi.
Pohmatové samovyšetření prsů metodou MammaCare je technika samovyšetření
a sebepozorování.
Nejjednodušší metodou včasného zachycení rakoviny prsu je pravidelné
samovyšetření. Je ale třeba vědět, jak na to. Návod na pohmatové samovyšetření
prsu zcela novou metodou MammaCare. [instruktážní video o samovyšetřování
prsů]. http://www.mamo.cz/index.php?pg=pro-verejnost--rakovina-prsu--
samovysetreni-prsu
Samovyšetření by mělo být provedeno tehdy, když jsou v prsech co nejmenší
hormonální změny. Taková situace nastane vždy, když skončí menstruace
(měsíčky). Samovyšetření má vždy začít sebepozorováním.
Sebepozorováním sledujeme změny prsů, které nelze považovat za normální.
Některé změny mohou být natolik nápadné (například krvácení z bradavky nebo
zarudnutí kůže prsu), že není zapotřebí vytvářet zvláštní podmínky, aby byly
odhaleny. Jiný významný příznak, zatahování kůže (nově vzniklý dolíček), se musí
hledat aktivně. Někdy jde dokonce o natolik jemný příznak, že není vůbec
23
jednoduché jej objevit. Téměř každý zhoubný nádor v prsu si při svém růstu přitahuje
okolní tkáň. Toto přitahování se přenáší až na kůži, kde se vytvoří dolíček. Cílem
pozorování vlastních prsů je tedy vyhledávání takových dolíčků či větších vtažení.
Nejvhodnější je postavit se před zrcadlo, nejprve si oba prsy prohlédnout, když jsou
ruce spuštěny dolů, pak pomalu zvedat ruce nad hlavu a pomalu a soustředěně si
prohlížet oba prsy ze všech stran. Tak, jak postupně ruce zvedáte, tvar prsů se
postupně mění, mění se i rozložení kůže. U žen, které již rodily, se objevují různé
změny, zejména poporodní jizvičky v kůži chvílemi vyniknou více, chvílemi méně, ale
pozor, objevují se na obou prsech stejně, víceméně ve stejný okamžik a i ve stejném
uložení. Jestliže se objeví cokoli jen na jednom prsu, musí se vám to zdát podezřelé.
Samovyšetření - druhým krokem je prozkoumání všech částí prsu.
Tímto postupem lze odhalit, zda se v prsu neskrývá nějaká významná změna,
hledáním bouličky. Samovyšetření má význam jen tehdy, když se provádí pečlivě,
s důrazem na každou část prsu. Vyšetření se provádí pomalými krouživými pohyby,
jako vyšetřovací nástroj poslouží tři prsty položené vedle sebe. Na prsty se lehce
tlačí. K vyšetření zevních částí prsu se používá vždy ruka z druhé strany. Ruka, která
je na straně prsu, je zvednutá. Krouživými pohyby se postupně vyšetří jeden a pak i
druhý prs.
K prsům patří i oblast podpaždí, axila.
Zde jsou umístěny uzliny, za normální situace nejsou hmatné. Pohmatem je možné
je objevit, když se zvětší. Zvětšení uzlin se může objevit po nemoci jako je chřipka a
z různých jiných příčin, které nemusí být závažné. Zvětšené uzliny se však také
mohou objevit při nádorovém onemocnění prsu.
K prsům patří i prostor v okolí. Zpravidla totiž části žlázy zasahují pod kůží dále od
prsu, než by se to mohlo zdát. Tím, že je žláza ukrytá pod kůží, je těžké odhadnout,
kde vlastně končí. Některé ženy mají přídatné okrsky žlázy, takové malé ostrůvky
žlázy, uložené v okolí prsu. Přídatné ostrůvky mohou zasahovat na hrudník vysoko
nad okraj hlavní žlázy. I tato místa je třeba vyšetřit. Jsou to místa, která se nedají
zobrazit při mamografickém vyšetření, ultrazvukem však ano. Jestliže se v těchto
místech objeví nějaké změny, je třeba, aby na ně žena upozornila lékaře
při mamodiagnostickém vyšetření. Samovyšetření je dobrá metoda v dvouletém
období mezi dvěma preventivními mamografiemi. Malé změny, malá nádorová
ložiska nelze při samovyšetření odhalit, samovyšetření tedy nemůže mamografii
nahradit. Zodpovědné jsou ty ženy, které se naučí samovyšetřovat a ještě k tomu
chodí na preventivní mamografii.
24
2 Základy anatomie a fyziologie ženských pohlavních
orgánů
Základní pojmy z oblasti anatomie a fyziologie reprodukčních orgánů ženy jsou pro
sestry důležité z hlediska důkladné znalosti ošetřovatelské problematiky a
ošetřovatelských intervencí.
K pohlavním orgánům ženy patří zevní rodidla, vnitřní rodidla a prsy.
2.1 Zevní pohlavní orgány (organa genitalia externa)
K zevním pohlavním orgánům počítáme hrmu, velké a malé stydké pysky, topořivá
tělesa, vestibulární žlázy, panenskou blánu a hráz.
Hrma (mons pubis, mons Veneris) vyklenutí nad dolní částí podbřišku a před sponou
stydkou. Tvoří ji tuková vrstva krytá kůží (po pubertě i ochlupením) s četnými
mazovými a potními žlázami. Velké stydké pysky (labia maiora pudendi) kožní valy
vycházející z hrmy, vzadu jsou spojeny řasou, zadní komisurou (comisura labiorum
posterior). Valy tvoří tuková tkáň. Ve střední čáře na sebe stydké pysky naléhají a
tvoří stydkou štěrbinu (rima pudendi). Zevní strana velkých stydkých pysků je od
puberty porostlá ochlupením. Malé stydké pysky (labia minora pudendi)
neochlupené slizniční řasy s četnými mazovými žlázkami překryté velkými stydkými
pysky, obkružují poševní vchod. Vpředu tvoří předkožku klitorisu (praeputium
clitoridis) a uzdičku klitorisu (frenulum clitoridis). Vzadu se spojují v jemnou řasu
(frenulum labiorum pudendi) a tím vytvářejí malou jamku (fossa navicularis).
Topořivá tělesa (corpora cavernosa) při pohlavním dráždění v těchto orgánech
dochází k městnání krve a tím zduření příslušné oblasti. Mezi ženská topořivá tělesa
řádíme: Poštěváček (clitoris) – uložený nad ústím močové trubice, odpovídá stavbou
topořivým tělesům v penisu. Párový erektilní orgán pod spodinou malých stydkých
pysků, tvoří žilní pleteně po stranách poševního vchodu.
Vestibulární žlázy (glandulae vestibulares) drobné žlázy pod sliznicí poševního
vchodu, které udržují vlhkost poševního vchodu. Největší je Bartholiniho žláza
(glandula vestibularis maior). Je velikosti hrášku, uložena na dolní vnitřní straně
velkých stydkých pysků.
Poševní předsíň (vestibulum vaginae) prostor ohraničený malými stydkými pysky.
Vpředu pod poštěváčkem nacházíme zevní ústí močové trubice, pod ním vlastní
vstup do pochvy a vzadu jamku (fossa navicularis).
Panenská blána (hymen) slizniční řasa různého tvaru neúplně uzavírající poševní
vchod (ostium vaginae). Při prvním pohlavním styku se (někdy za slabého krvácení)
její okraje roztrhnou (deflorace). Dále se trhají zbytky panenské blány při porodu.
Hráz (perineum) asi 4 cm vysoká část zevních rodidel mezi análním otvorem a zadní
komisorou velkých stydkých pysků. Hráz se za porodu stává součástí měkkých
porodních cest.
Mezi pohlavní orgány ženy bývají zařazeny i prsy, které se zakládají u obou pohlaví,
ale rozvíjí se pouze u dívek.
25
Obr. 2.1.1 Zevní a vnitřní pohlavní orgány
Zdroj: http://www.health.sk/health/anatomia.php?lekcia=a36
2.2 Vnitřní pohlavní orgány
Vnitřní pohlavní orgány jsou tvořeny dělohou, vaječníky, vejcovody a děložními vazy.
Spojení se zevními pohlavními orgány zajišťuje pochva.
Pochva (vagina) dutý svalový orgán (asi 10 cm dlouhý), který ústí do poševní
předsíně a kraniálně (směrem nahoru) se cirkulárně upíná na děložní hrdlo. Svým
úponem na děložní hrdlo vytváří přední, zadní a postranní poševní klenby. Pochva je
poddajná a roztažitelná, což je důležité během porodu pro postup plodu. Je vystlána
vrstevnatým dlaždicovým epitelem s přítomností bakterie Lactobacillus Döderleini,
která zkvašuje glykogen na kyselinu mléčnou, což způsobuje kyselé pH v pochvě (pH
4,5). Toto prostředí zajišťuje zvýšenou odolnost pochvy proti infekci. Poševní sliznice
je pokrytá sekretem, který tvoří hlen z cervixu a odloupané epitelie. Hlavní funkce:
umožnění pohlavního styku, odchod menstruační krve, porodní cesta.
Děloha (uterus, metra, hystera) dutý svalový orgán hruškovitého tvaru (asi 8 cm
dlouhý) uložený v malé pánvi mezi močovým měchýřem a konečníkem. Horní část
nazýváme děložním tělem, dolů směrující užší část děložním hrdlem a přechod mezi
těmito částmi děložním isthmem.
26
Obr. 2.2.1 Vnitřní pohlavní orgány – děloha
Zdroj: http://www.health.sk/health/anatomia.php?lekcia=a37
Členění dělohy: Děložní hrdlo (cervix uteri) - dolní část dělohy směřující do pochvy,
má válcovitý tvar a je 3,5–4 cm dlouhé. Rozlišujeme na něm čípek děložní – část
děložního hrdla uloženého v pochvě a část hrdla nad pochvou. Hrdlo obsahuje
hlenotvorné žlázky (produkují cervikální hlen) a kanál (navazuje na děložní dutinu),
který je zúžen ve vnitřní branku (nahoře u děložní dutiny) a zevní branku (dole u
pochvy). Děložní úžina (isthmus uteri) – přechod mezi tělem a hrdlem děložním.
Děložní tělo (corpus uteri) – horní část dělohy, na které popisujeme přední a zadní
děložní stěnu, děložní hrany, rohy a dno. Děložní tělo obsahuje dutinu
trojúhelníkového tvaru, která je vystlána sliznicí (endometrium), na níž, od puberty do
klimakteria, pravidelně probíhají cyklické změny – menstruační cyklus. Děloha je
tvořena třemi vrstvami: Endometrium – sliznice vystýlající děložní dutinu,
Myometrium – svalová vrstva, Perimetrium - povrchová vrstva dělohy.
Velikost dělohy se v průběhu života neustále mění. Ovlivňuje ji věk ženy, fáze
menstruačního cyklu, gravidita a různé patologické procesy. Podélná osa děložního
těla svírá s osou hrdla děložního tupý úhel (160-170 °) otevřený dopředu.
27
Obr. 2.2.2 Vnitřní pohlavní orgány – průřez dělohou
Zdroj: http://www.health.sk/health/anatomia.php?lekcia=a38
Vejcovod (tuba uterina, salpinx, fallopian tube)
Párový trubicovitý orgán, dlouhý 9-12 cm. Začátek vejcovodu je otevřený do dutiny
břišní a je opatřený pohyblivými řasinkami (fimbriae), které při ovulaci obklopí
vaječník, aby mohly zachytit uvolněné vajíčko. Vejcovody ústí do dělohy v děložních
rozích. Řasinky ve sliznici vejcovodů a peristaltické pohyby vejcovodu usměrňují
posun vajíčka do dělohy. Vejcovody jsou nejčastějším místem oplodnění vajíčka.
Funkce: transport vajíček do dělohy
Vaječník (ovarium, oophoron, ovary)
Párová pohlavní žláza velikosti švestky, uložen při boční stěně malé pánve, zavěšen
na zadní straně širokého děložního vazu (plica lata uteri). S děložním rohem spojuje
vaječník ligamentum ovarii proprium. V mládí je povrch vaječníku hladký, po nástupu
menstruace je zbrázděn jizvičkami po uvolněných vajíčkách.
Vaječníky a vejcovody souhrnně nazýváme děložní přívěsky – děložní adnexa.
Stavba vaječníku: Kůra (cortex ovarii) – obsahuje ženské pohlavní buňky – vajíčka
různého stupně zralosti (oocyty), váček, ve kterém je vajíčko umístěno, se nazývá
folikul a Dřeň (medulla ovarii) – obsahuje vazivo, hladkou svalovinu, cévy, nervy.
Hlavní funkce: tvorba a uvolnění vajíček, tvorba ženských pohlavních hormonů
(estrogeny, progesteron) od puberty do klimakteria.
Ovariální cyklus zahrnuje přípravu vajíčka schopného oplodnění a sekreci
ovariálních hormonů. V embryonálním životě se zakládá ve vaječnících asi 2 miliony
primárních folikulů, které se při narození zredukují na 700 tisíc a v pubertě na 300-
400 tisíc. Během reprodukčního života ženy se uvolní z vaječníků asi 400 vajíček.
V pubertě rostou folikuly pod vlivem hormonů adenohypofýzy (gonadotropiny –
folikulostimulační FSH a luteinizační hormon LH). Zralé vajíčko (ovum, oocyt)
obsahuje poloviční počet chromozómů (22 somatických a 1 pohlavní – chromozom
X).
Řízení činnosti vaječníků, reprodukční systém ženy podléhá cyklickým změnám
daným souhrou žláz s vnitřní sekrecí (hypotalamus, adenohypofýza, ovaria).
Produkci gonadotropinu v adenohypofýze řídí hypotalamus prostřednictvím
gonadoliberinu (GnRH). Činnost hypotalamu je pod vlivem mozkové kůry, proto
fyzický i psychický stres může narušit reprodukční funkce ženy. Gonadotropiny (FSH,
LH) stimulují růst a zrání folikulů, ovulaci, vznik žlutého tělíska a tvorbu pohlavních
hormonů.
Ovulační cyklus – zahrnuje přípravu vajíčka ve folikulu a po ovulaci změnu jeho
zbytku ve žluté tělísko:
1. Fáze – folikulární, trvá 12-14 dní od 1. dne poslední menstruace. Jeden
z rostoucích folikulů se v ovariu zvětšuje rychle a dozrává v Graafův folikul (1-1,5
cm v průměru), vyklenuje se na povrch ovaria. V ovariích se tvoří estrogeny a
v malém množství progesteron.
28
2. Fáze – ovulační, nastává asi 14. den. Graafův folikul praskne a vajíčko se
vyplaví do dutiny břišní. Tento proces nazýváme ovulace. Vypuzené vajíčko
zachytí fimbrie vejcovodu.
3. Fáze – luteální. Po vyplavení vajíčka stěna folikulu zkolabuje a ve folikulárních
buňkách se ukládá tuk a žlutý pigment lutein. Vzniká útvar – žluté tělísko (corpus
luteum), které produkuje progesteron. Pokud nedojde k oplození uvolněného
vajíčka, začne se žluté tělísko měnit v bíle tělísko (corpus albicans), které okolo
24. dne zaniká. Na povrchu ovaria po něm zůstane jen drobná jizvička.
Sekreční funkce vaječníků: zahrnuje tvorbu estrogenu a progesteronu (pod vlivem
gonadotropinů). Tyto hormony působí zejména na sliznici děložní, pochvu, mléčnou
žlázu, kostní tkáň, zasahují do řízení činnosti štítné žlázy a tělesné teploty. Mají vliv
na vnímání bolesti, na paměť a chrání buňky nervové soustavy.
Estrogeny (steroidní hormony tvořené folikulárními buňkami, z nichž nejvýznamnější
je estradiol, estriol a estron) – Estradiol je převažujícím estrogenem u žen od první
menstruace do menopauzy, jeho max. hladina je v době ovulace, pak klesá a má
zejména tyto biologické účinky:
Růst a diferenciace folikulárních buněk ovaria, sliznice, vejcovodu, dělohy, pochvy
Vývoj zevních pohlavních orgánů, sekundárních pohlavních znaků (vlasové linie a
linie ochlupení, ukládání tuku na prsou a bocích, stavba kostry)
Stimulují sekreci řídkého hlenu ve žlázách děložního hrdla
Navozují proliferační fázi menstruačního cyklu
Tlumivý vliv na erytropoetin
Řídí vývoj sexuálního chování a jeho změny během menstruačního cyklu
Progesteron (gestagen, steroidní hormon tvořený žlutým tělískem, max. hladina 20.
až 23. den cyklu). Biologické účinky: navozuje sekreční fázi menstruačního cyklu
endometria, snižuje kontraktibilitu gravidní dělohy, snižuje produkci a zvyšuje
viskozitu hlenu v děložním hrdle, stimuluje prsy, vývoj a sekreční aktivitu mléčné
žlázy, zvyšuje bazální teplotu – vzestup v době ovulace. Pro úplnost zahrneme do
výčtu anatomie a fyziologie rodidel také závěsný a podpůrný aparát dělohy.
Závěsný děložní aparát zabezpečuje pružné zavěšení dělohy v pánvi a je tvořen
především pánevním vazivem, které obklopuje vnitřní pohlavní orgány ženy.
Složení: parametrium – vazivo kolem dělohy, parakolpium – vazivo kolem pochvy,
postranní vazy – vazy od děložního hrdla do stran ke stěně pánve, křížoděložní vazy
(ligamenta sacrouterina) – vazy od děložního hrdla ke křížové kosti, oblé vazy
(ligamentum teres uteri) – vazy od děložního rohu k tříselnému kanálu.
Vnitřní pohlavní orgány ženy (kromě vaječníků) pokrývá pobřišnice (peritoneum),
která mj. vytváří:
Široký vaz děložní (ligamentum latum uteri) – uložen při děložních hranách
Douglasův prostor (excavatio rectouterina) – záhyb mezi zadní stěnou dělohy a
konečníkem (nejnižší místo břišní dutiny).
Podpůrný děložní aparát pomáhá udržovat dělohu v centru pánevní dutiny a je
tvořen svalovinou a vazivem pánevního dna. Skládá se ze dvou částí:
Diaphragma pelvis – má tvar nálevky směrující svým vrcholem ke konečníku. Za
symfýzou je v ní uložen otvor pro konečník, močovou trubici a pochvu (hilus
29
genitalis). Diaphragma pelvis je tvořena svaly: zdvihač řitní (musculus (m) levator ani)
a kostrční sval (m. coccygeus).
Diaphragma urogenitale – vytváří část pánevního dna pod obloukem stydké kosti a
tvoří ji: hluboký příčný sval hráze (m. transversus perinei profundus), m.
bulbocavernosus, m. ischiocavernosus, povrchový příčný sval hráze (m. transversus
perinei superficialis) a zevní svěrač řitní (m. sphincter ani externus.
2.3 Prs (mamma, mastos)
Prs je párový orgán na přední ploše hrudníku, jehož součástí je mléčná žláza
(největší kožní žláza). Mléčná žláza (glandula mammae) se skládá asi z 15 laloků,
které se člení do malých lalůčků. Jejich vývody se spojují do společných mlékovodů
(sinus lactiferi) ústících na prsní bradavce (papilla mammae). Na povrchu prsu
rozlišujeme pigmentovaný dvorec (areola mammae) a vystouplou bradavku. Tvar a
velikost prsu je individuální, závisí na velikosti žlázy, množství tukové tkáně, věku a
proběhlém těhotenství.
Prsní žláza prodělává změny v průběhu menstruačního cyklu. Estrogeny stimulují
růst vývodu žlázy, progesteron ovlivňuje epitel lalůčků.
Mléčná žláza je plně funkční až v závěru těhotenství a po dobu laktace. V prvních
dnech po porodu se tvoří v mléčné žláze mlezivo (kolostrum). Vlastní mléko se
začíná z prsu vyměšovat 3. - 4. den po porodu. Hlavním hormonem, který spouští a
udržuje laktaci, je prolaktin. Vyprazdňování mlékovodů vyvolává hormon oxytocin.
30
Obr. 2.3.1 Anatomie prsu
Zdroj: : http://www.health.sk/health/anatomia.php?lekcia=a40
2.4 Menstruační cyklus
je opakující se biologický děj u žen od první menstruace až do přechodu. Je to
proces, při kterém se tělo ženy připravuje na přijetí oplozeného vajíčka a těhotenství.
Počít a donosit dítě je žena schopna od svých cca 14 do cca 40 let v tzv. fertilním
období. Podle toho jak se organismus ženy vyvíjí ve smyslu změn tělesných, změn
pohlavních orgánů a jejich funkce rozeznáváme v životě ženy několik období.
V menstruačním cyklu probíhají změny endometria, které se opakují zpravidla po 28
dnech, od puberty do klimaktéria. Hlavním cílem menstruačního cyklu je příprava
endometria na uhnízdění oplodněného vajíčka a jeho další vývoj. Cyklus je řízen
hormony vaječníku. Folikulární (proliferační) fáze - navozená estrogeny – dochází
v ní k dělení buněk sliznice, jejímu růstu po proběhlé menstruaci, růstu žlázek a
zvýšení jejího prokrvení. Ke konci fáze dosahuje endometrium výšky až 10 mm. Fáze
trvá od 5. dne do 14. dne cyklu.
Luteální (sekreční) fáze - navozená progesteronem ze žlutého tělíska – v buňkách
endometria se po ovulaci hromadí glykogen a lipidy (potřebné pro počáteční výživu
oplozeného vajíčka). Žlázky se rozšiřují, tvoří hlen a spirální tepénky dosahují
k povrchu endometria. Fáze trvá asi od 15. dne do 26. dne cyklu.
Ischemická fáze – trvá několik hodin až 1 den (26. – 28. den cyklu). Kontrakcí
hladké svaloviny tepének se sníží přívod O2 k buňkám endometria a ty pak odumírají.
Tato a následující fáze nastává pouze tehdy, když nedojde k oplodnění vajíčka.
Menstruační fáze – odumřelé buňky sliznice se odlučují a do 48 hodin se odloučí
celá povrchová vrstva sliznice. Ta spolu s krví z porušených tepének vytéká
děložním hrdlem do pochvy. Menstruační krev je nesrážlivá, částečně
hemolyzovaná. Jejímu vypuzení napomáhají kontrakce dělohy.
V období menstruace rozeznáváme fáze: deskvamační: trvá 1-2 dny a regenerační
fáze: trvá 2-3 dny. Po 3-7 dnech se vlivem ovariálních hormonů celý cyklus opakuje.
Hlavní funkce dělohy: místo vývoje zárodku a plodu, vypuzení plodu během porodu.
31
Obr. 2.4.1 Menstruační cyklus
Zdroj: http://someonecz.blogspot.sk/2009/11/menstruacni-cyklus.html
Poruchy menstruačního cyklu
Průměrná délka menstruačního cyklu je 28 dní +/- 3 dny. Poruchy menstruačního
cyklu mohou být v intervalu a intenzitě krvácení. Menses (lat.) menorea (řec.) je
pravidelné, bez těžkostí probíhající menstruační krvácení (eumenorea), které trvá 3 –
7 dní. Krevní ztráta během menstruačního krvácení je 60 - 80 ml nesražené krve
(v důsledku fibrinolýzy).
Poruchy v intervalu: Amenorea je vynechání menstruace aspoň 6 měsíců.
Oligomenorea je zřídkavě se vyskytující menstruace po více než 35 dnech. Mluvíme
o prodlouženém menstruačním cyklu. Polymenorea je často se opakující
menstruace za méně než 25 dní. Jde o zkrácený menstruační cyklus.
Poruchy v intenzitě: Hypomenorea je slabé menstruační krvácení se sníženou
intenzitou, obvykle i krátké. Trvá 1-2 dny, resp. několik hodin. Velmi krátké
menstruační krvácení se může označovat jako bradymenorea. Hypermenorea je
pravidelné, silné menstruační krvácení, mohou být i koagula, přitom celková délka
krvácení není prodloužená (maximálně 6 - 7dní). Při silném a delším krvácení než 7
dní se může objevit menoragie.
Menoragie je pravidelné, velmi silné a dlouhotrvající menstruační krvácení trvající
více než 7 dní při spotřebování více než 8 vložek denně.
Metroragie je nepravidelné uterinní krvácení (acyklické, dysfunkční).
Jako dysmenoreu označujeme syndrom charakterizovaný bolestmi v podbřišku a
další obtíže (bolest vystřelující do dolních končetin, diarea, nauzea, zvracení,
kolapsové stavy), které se vyskytují bezprostředně před menstruací a zpravidla druhý
a třetí den menstruace mizí. Dysmenoreou trpí asi 50 % žen, častěji mladší a
nerodící. Předmenstruační tenze se označuje i jako předmenstruační
32
(prementruační) syndrom. Jde o soubor obtíží (nespavost, podrážděnost, retence
tekutin spojená s otoky a napětím v prsou, snížené močení, bolest hlavy), které se
objevují v posledním týdnu před menstruací a ustupují s nástupem menstruace.
Poruchy menstruačního cyklu – přehled
Mezi anomálie menstruačního krvácení zařazujeme odchylky od normálního
měsíčního cyklu ženy. Změny jsou buď v síle krvácení, nebo intervalu mezi
krváceními.
Anovulační cyklus – v cyklu nenastává ovulace, rytmus krvácení je zachován
s frekvencí asi 28 dní
Oligomenorea – méně časté krvácení, cyklus je delší než 35 dní
Polymenorea – časté krvácení, cyklus je kratší než 21 dní
Hypomenorea – abnormálně slabé menstruační krvácení
Hypermenorea – abnormálně silné menstruační krvácení
Menoragie – silné menstruační krvácení delší než 7 dní
Metroragie- acyklické krvácení
Amenorea – absence menstruačního krvácení
Dysmenorea – bolesti při menstruaci
Premenstruační syndrom – soubor psychických, somatických a vegetativních
příznaků, obvykle 5 - 14 dní před menstruací
Klimakterium: období přechodu, kdy fyziologicky dochází k poklesu ovariální funkce
a tomu odpovídajícím endokrinním, somatickým i psychickým změnám. Období
nastává mezi 45. - 50. rokem života ženy.
Období dělíme
• Premenopauza – období před menopauzou – kolem 45. roku života ženy
• Menopauza – poslední menstruace – cca mezi 46. – 55. rokem života ženy
• Postmenopauza – období, které začíná rok po menopauze, obvykle do 60.
roku života ženy.
• Senium – po 60. roku věku ženy
Příčinou nástupu klimakteria je vyčerpání funkce vaječníků, což vede k poruše
ovulace. Postupně dochází k poruše pravidelného menstruačního krvácení (méně
časté nebo velice silné krvácení) a rozvoji klimakterického syndromu.
Aby se eliminovaly projevy, doporučuje se v indikovaných případech zahájit:
• Hormonální substituční terapii (HRT – Hormone Replacement Therapy).
Většinou jde o aplikaci estrogenu s progestiny nejčastěji formou perorální
(tablety) nebo transdermální (náplasti)
• Nehormonální terapii – přípravky s fytoestrogeny, sójovými proteiny, včelími
produkty.
33
Možné poruchy
• Klimakterický syndrom s těžkým průběhem
• Hypermenorea – silné menses, krevní ztráta větší než 80 ml
• Menoragie – menses trvají déle jak 7 dní
• Metroragie – krvácení z rodidel mimo menstruační cyklus (dysfunkční
krvácení, acyklické krvácení)
Senium
Klidové období pohlavních orgánů, které navazuje na období postmenopauzy (po 60.
roce života ženy). Funkce vaječníků je zcela vyhaslá, dochází k atrofii rodidel, mohou
se objevit příznaky močové inkontinence, mizí podkožní tuk, ochabuje kůže a skládá
se do vrásek. Vlasy řídnou a šediví. Žena obvykle nemá obtíže, správnou
životosprávou si může udržet duševní a tělesnou svěžest až do pozdního věku.
Poruchy:
• Descensus (sestup) pochvy a dělohy, event. až prolaps (děloha vystupuje ze
zevních rodidel) z důvodů nedostatečné hormonální funkce vaječníků
• Metroragie z nejrůznějších příčin, z nichž nejzávažnější je karcinom
endometria. Pro možnost této příčiny je nutno ověřit každé gynekologické
krvácení po menopauze histologickým vyšetřením.
34
3 Ošetřování žen při zánětlivých nemocech ženských
pohlavních orgánů
Zánětlivá onemocnění ženských pohlavních orgánů jsou častým onemocněním ženy.
Příčiny jsou především anatomické - rodidla se nacházejí v blízkosti močové trubice
a konečníku, a funkční - možnost infekce během menstruace, při porodu a potratu,
při pohlavním styku. Vyvolávají je rozličné mikroorganismy, jako bakterie, viry,
kvasinky, prvoci, ale i endogenní poruchy (nedostatek estrogenů, diabetes mellitus).
Nejčastěji vznikají při sexuální promiskuitě, nevhodné hygieně pohlavního života,
nesprávných hygienických návycích (nesprávné utírání konečníku a genitálií,
neprodyšné spodní prádlo). Vyšší riziko vzniku infekcí je také během menstruace,
kdy je otevřená vstupní brána k vnitřním rodidlům, a během těhotenství, protože
organismus ženy je vnímavější. Rozlišují se akutní, subakutní, chronická, specifická,
nespecifická zánětlivá onemocnění.
Zánětlivá onemocnění ženských pohlavních orgánů patří mezi nejčastější
gynekologická onemocnění, která se vyskytují především u mladých žen ve fertilním
věku. Mohou postihnout všechny části pohlavních orgánů ženy. Jejich závažnost
spočívá v možných trvalých následcích a možných poruchách plodnosti (infertilita,
sterilita). Dalšími komplikacemi mohou být poruchy menstruačního cyklu, bolest při
pohlavním styku, nádorové změny – prekancerózy, HPV infekce, komplikace v
těhotenství a během porodu (předčasný odtok plodové vody, předčasné porody,
infekce novorozence). Proto se jim věnuje zvýšená pozornost. Zánětlivá onemocnění
ženských pohlavních orgánů jsou jednou z nejčastějších příčin návštěvy ženy v
ordinaci gynekologa. Tato skutečnost přímo souvisí s rozvojem skupiny sexuálně
přenosných nemocí (sexually transmittend diseases - STD) tzv. druhé generace, kde
byly prokázány nové klinické jednotky, jako je např. bakteriální vaginóza nebo velmi
závažný syndrom získané imunodeficience (AIDS).
Narůstající výskyt zánětlivých onemocnění přináší s sebou nejen mnohé medicínské,
ale i specifické ekonomické a sociální problémy. Dochází k narušení partnerských
vztahů, a to nejen v sexuální oblasti. Negativní je i psychosociální dopad na
samotnou ženu. Ženy často tají onemocnění, nevěnují mu potřebnou pozornost.
Nepříjemně páchnoucí výtok ženy společensky kompromituje a neurotizuje.
S nemocnou se musí jednat otevřeně, ale zároveň diskrétně. Důraz je kladen na
prevenci onemocnění, včasnou diagnostiku a důkladnou léčbu. Každá žena by měla
znát možné komplikace nedostatečně léčených zánětlivých onemocnění.
Klasifikace zánětlivých onemocnění ženských pohlavních orgánů:
− dle lokalizace
vulvitis - zánět zevních rodidel (herpes genitalis, bartholinitis, foliculitis vulvae)
colpitis - zánět pochvy – sliznice (nejčastěji spojen s trichomonádovým,
gonoroickým a mykotickým výtokem)
cervicitis - zánět děložního hrdla
35
endometritis - zánět sliznice dělohy
myometritis - zánět svaloviny dělohy
pelvic inflammatory disease (PID) – hluboký pánevní zánět, který postihují ženské
pohlavní orgány:
salpingitis – zánět vejcovodu
oophoritis – zánět vaječníku
adnexitis - zánět vaječníku a vejcovodu
pelveoperitonitis – zánět pánevní pobřišnice pokrývající orgány malé pánve
parametritis – zánět pánevního vaziva
− dle vyvolávajícího agens
bakteriální, virové, plísňové, parazitární
− dle časového průběhu
akutní zánět – vzniká náhle, má výrazné příznaky
subakutní zánět – průběh je méně prudký než akutní, ale prudší než chronický
chronický zánět - méně výrazné příznaky, ale častější trvalé následky
rekurentní zánět – návratný, opakovaný
− dle klinické souvislosti vzniku zánětu
záněty související s graviditou, porody a potraty
záněty související s gynekologickými operacemi
záněty související s nemocemi přenášenými pohlavním stykem (STD)
indukované záněty - appendicitis aj.
3.1 Klinické projevy a etiologie
Specifičnost projevu se váže na druh a lokalizaci zánětu: svědění vulvy, otok
postižené kůže a sliznice a její zarudnutí, výtok z pochvy, dysurie, deformace
poševního vchodu, bolestivé zduření, silná bolest v místě zánětu v souvislosti s
chůzí, svědění až pálení v pochvě, výtok z pochvy, dysurie, dyspareunie,
dysmenorea, bolest v podbřišku i na pohmat, bolest v kříži, zácpa, meteorismus,
nauzea, zvracení, malátnost, schvácenost, horečka (39 - 40 ° C) s třesavkou.
Predispoziční faktory zánětlivých nemocí můžeme etiologicky identifikovat na
hormonální vlivy (DM, těhotenství), léky (kortikoidy, antibiotika, cytostatika,
imunosupresiva), stav výživy (obezita, redukční diety, podvýživa), nevhodná a
nedostatečná hygiena (alkalická mýdla, horké koupele, neprodyšné prádlo,
detergenty při praní prádla), nevhodný oděv (stahující oděvy, spodní prádlo – tanga),
sexuální promiskuita, mechanická traumatizace pochvy (používaní pesaru, zvýšená
frekvence pohlavních styků, používání mechanických sexuálních pomůcek),
zavedení nitroděložního tělíska, vlivy měnícího se pH pochvy (poševní
antikoncepce), snížená imunita, stres, infekce močových cest, stavy po operacích
v malé pánvi, po porodu (rezidua post partum), potratu (rezidua post abortum).
36
3.2 Diagnostika
Diagnostika zahrnuje anamnézu (s důrazem na gynekologickou a sociální
anamnézu), gynekologické vyšetření, fyzikální a laboratorní vyšetření
(bakteriologické, parazitologické, mikroskopické a virologické - krevní testy, MOP,
cytologie, materiálu z vulvy a pochvy), biochemické, hematologické, sérologické
vyšetření, speciální vyšetření (např. CT) také interní a dermatovenerologické
vyšetření.
Výtěr z pochvy na mikrobiologické vyšetření (kultivace a citlivost)
Materiál se odebírá sterilní štětičkou na tyčince, vloží se do nativní kultivační půdy ve
zkumavce, nebo do odběrových systémů se živnou půdou pro chlamydie,
trichomonády a plísně. Příprava na vyšetření předpokládá přípravu ženy (intimní
hygiena, vyprázdněný močový měchýř a uložení ženy do správné gynekologické
polohy na vyšetřovacím stole) a psychickou přípravu (edukace ženy o vyšetření a
spolupráci při vyšetřování), nezbytné pomůcky (zdravotní dokumentaci, průvodku na
mikrobiologické vyšetření, vybraný druh sterilní štětičky, ochranné rukavice, sterilní
poševní zrcadla).
3.3 Léčba
Léčba závisí na příčině a rozsahu zánětu. Většinou se dá zvládnout ambulantně. Při
těžkých akutních zánětech je žena hospitalizována. Konzervativní léčba zahrnuje
farmakoterapii (podávání antibiotik podle citlivosti, antipyretik), klid na posteli,
sexuální abstinenci. Chirurgická léčba je zvolena ve vybraných indikacích. Lokální
léčba spočívá v aplikaci léků do pochvy (tablety, vaginální čípky, gely, pěny, masti).
Odstraňuje pocit svědění, bolesti. Při fyzikální léčbě se využívá diatermie, léčba
teplem, lázeňská léčba.
Mezi známé lázně v Čechách, které se specializují na léčbu gynekologických chorob,
patří Františkovy Lázně, včetně neplodnosti a následné onkologické péče, Lázně
Lednice (Jihomoravský region) a Sanatorium Klimkovice (Moravskoslezský region).
Na Slovensku jsou to lázně Bardejov, Lúčky, Nimnica, Štós, Štrbské pleso, Tatranské
Matliare a Vyšné Ružbachy. Využívá se i rehabilitační léčba, která je zaměřena
zejména na prevenci komplikací z delšího pobytu na lůžku.
Prevence - předcházení onemocněním - je správná životospráva (výživa, spánek,
eliminace stresu), správné a zdravé oblékání, ochrana před prochladnutím, důkladná
intimní hygiena, zdravý sexuální život, vyhýbání se promiskuitě, bariérová
antikoncepce (kondom), pravidelné návštěvy gynekologa a důsledné doléčování
každého zánětu, nepodceňování podezřelého výtoku.
3.4 Ošetřovatelská péče
Při ošetřování ženy se zánětlivým onemocněním ženských pohlavních orgánů se dbá
na holistický přístup a uspokojování potřeb, které se týkají převážně pohybového
37
režimu, hygienické péče a psychosociálních potřeb. Během hospitalizace se přihlíží
na aktuální stav ženy.
Poloha, pohybový režim
Většina žen má volný pohybový režim. V akutním stádiu je třeba zajistit klid na
posteli. Při bolestech se žena ukládá do úlevové polohy.
Hygienická péče
Vyhodnotí se samostatnost při hygienické péči a v případě potřeby se ženě poskytuje
pomoc při provádění základních hygienických úkonů. Důležité je poučit ženu o
zásadách správné hygieny při menstruaci s důrazem na častou výměnu vložek,
tamponů, dbát na pravidelnost vyprazdňování, informovat o používání individuálních
ručníků na rodidla, nevhodnosti používání alkalických mýdel, preferovat sprchování,
zdůraznit zákaz koupání ve veřejných bazénech.
Sexuální potřeby
Ženě je třeba zdůraznit zákaz pohlavního styku během léčby.
Psychosociální potřeby
Nemoc může vážně narušit partnerský vztah. Ženy často onemocnění tají nebo
naopak, nevěnují mu dostatečnou pozornost. Potřebné je se ženou mluvit otevřeně,
ale zároveň diskrétně. Během edukace je důležité informovat ženu o možných
komplikacích při nedostatečném léčení zánětlivých onemocnění.
Ošetřovatelské postupy při lokální léčbě
Aplikace vaginálních tablet
Při naordinování vaginálních tablet ženu poučíme o správném postupu. Aplikaci
predchází důkladná očista genitálií. Pokud si žena zavádí tablety sama, může si je
zavádět buď v mírném podřepu, nebo vleže na zádech. Doporučuje se tablety před
zavedením navlhčit čistou vodou, protože se lépe přisají ke sliznici a lépe se
rozpouštějí. Pokud je lék ordinován jednou denně, doporučuje se aplikovat ho před
spaním. Při aplikaci přípravku vícekrát za den je třeba po jeho aplikaci zůstat chvíli
ležet, aby se rozpustil a vstřebal. Po aplikaci je vhodné přiložit na rodidla hygienickou
vložku, která má zabránit případnému znečištění spodního prádla (možné vytékání
rozpuštěného léku). Obdobně se postupuje i při aplikaci masti. K její aplikaci se
používají speciální aplikátory.
Výplach pochvy
Jde o omývání poševní sliznice antiseptickým nebo antimykotickým roztokem.
Připraví se ordinovaný roztok, irigátor (je určen pouze pro poševní výplachy) vaginální
trubice k jednorázovému použití, čtverce buničité vaty, emitní miska,
podložní mísa, jednorázové rukavice. Pod ženu se položí podložná mísa a mírným
proudem se opláchnou rodidla. Pak se zavede irigátor do pochvy a roztok se nechá
volně proudit, aby byla vypláchnuta celá pochva. Po skončení se osuší genitálie
buničitou vatou a přiloží se na ně hygienická vložka.
Preventivní opatření
Zdravotničtí pracovníci musí znát základní preventivní opatření, pomocí nichž se
předchází zánětlivým onemocněním ženských pohlavních orgánů, a informovat o
nich ženy. Patří k nim:
38
− dodržování základních hygienických návyků v péči o pohlavní orgány,
− vyloučení neopodstatněných poševních výplachů,
− používání ověřených kosmetických prostředků pro intimní hygienu s pH 4-5
− důkladné osušení genitálií (vlhké a zapařené prostředí je vstupní branou pro
infekci),
− používání bavlněného spodního prádla (neprodyšné a syntetické materiály
zvyšují riziko vzniku infekce),
− pravidelné vyprazdňování močového měchýře a stolice, jakož i hygienická
očista po nich,
− hygiena pohlavního styku (a jeho abstinence během menstruace, před
porodem, v šestinedělí, po potratu),
− vystříháním se před pohlavní promiskuitou,
− opatrnost na veřejných toaletách a koupalištích,
− pravidelné gynekologické prohlídky.
Návrh ošetřovatelského procesu u žen při zánětlivých onemocněních ženských
pohlavních orgánů
Posouzení
Identifikační údaje:
životopisné údaje (jméno, příjmení, věk, rodné číslo, pojišťovna)
Soubor anamnéz
osobní anamnéza: zánětlivá onemocnění organismu (trávicí systém, močové cesty,
onkologická onemocnění, diabetes mellitus, hormonální poruchy)
gynekologická anamnéza: předchozí záněty ženských pohlavních orgánů, stavy po
gynekologických výkonech, hygiena pohlavního života, promiskuita,
alergologická anamnéza: imunodeficientní stavy
farmakologická anamnéza: užívání širokospektrých antibiotik
sociální anamnéza: špatná ekonomická situace, působení rizikových faktorů
(chemikálie, noční směny, vlhké pracovní prostředí)
Fyzikální vyšetření:
subjektivní údaje - získané od pacientky
objektivní údaje - získané inspekcí, palpací, perkusi, auskultací
sestra zjišťuje nejčastěji odchylky od fyziologické normy:
vitální funkce
tělesná teplota TT (hypertermie), krevní tlak TK (hypotenze), puls P (tachykardie),
dýchání D (tachypnoe)
břicho a trávicí systém
bolest v podbřišku, rezistence v oblasti malé pánve, poruchy vyprazdňování (zácpa),
nauzea, zvracení,
urogenitální systém
39
pálení při močení - dysurie, dyspareunie, změny na zevním genitálu (léze sliznice),
otok, bolestivé zduření, deformace poševního vchodu), změny na vnitřních genitáliích
(fluor bakteriální nehnisavý, bakteriální hnisavý, trichomonádový, mykotický)
lymfatický a hematopoetický systém
leukocytóza, zvýšené hodnoty jaterních a ledvinných testů, FW (sedimentace), CRP
(C reaktivní protein), hodnoty glykémie, zduřelé tříselné uzliny
kostro - svalový systém
snížená pohyblivost
kůže a kožní adnexa
vlhkost kůže, svědění kůže a sliznic rodidel, zarudnutí kůže a sliznic rodidel, folikuly,
furunkly
nervový systém
podrážděnost, poruchy spánku, nervozita, malátnost, schvácenost, únava
Aktivity denního života, životní styl:
stravování a příjem tekutin - nauzea, zvracení
spánek a bdění - přerušovaný, nedostatečný spánek
vylučování - zácpa, dysurie
aktivita a odpočinek - intolerance aktivity pro úporné svědění a silné bolesti stupňující
se při chůzi
Kazuistika
Na gynekologické oddělení byla přijata 27 - letá pacientka odeslaná ambulantním
gynekologem „pro neefektivní ambulantní léčbu", pacientka si nadále stěžuje na
bolest při chůzi a sezení, přetrvávají zvýšené teploty a zvětšující se otok v oblasti
poševního vchodu, má vystrašený výraz tváře, obavy z hospitalizace, narušení
partnerského vztahu a neplodnosti.
subjektivně:
mám bolesti při sezení, i když chodím i teplotu jsem měla zvýšenou nad 37°C, jsem
unavená, malátná, mám sucho v ústech, necítím se dobře
objektivně:
při vyšetření bolestivá reakce, zarudnutí, VAS (vizuální analogová škála 0 -10) udává
st. 8, viditelné vyklenutí Bartholiniho žlázy velikosti holubího vejce, TT 38,6 ° C, P
94/min., suché sliznice v ústech
Lékařská diagnóza: Bartholinitis z rozvinutým abscesem
Ošetřovatelská diagnostika a plánovaní
Ošetřovatelská dg. 1. Bolest akutní
Cíl: zmírnit bolest do 30 min. o 2 st. (VAS)
VK:
40
pacientka verbalizuje zmírnění bolesti na stupnici VAS z 8 na 4 stupně do jedné
hodiny.
pacientka umí zaujmout úlevovou polohu
pacientka chápe příčiny bolesti a je schopna sledovat bolest.
Ošetřovatelské intervence:
zajistit P klid na posteli a úlevovou polohu
vysvětlit P stupnici bolesti, požádat ji o spolupráci při jejím hodnocení
sledovat P - verbální a neverbální projevy bolesti
monitorovat projevy bolesti, jejich rozsah a charakter
podávat analgetika podle ordinací lékaře
sledovat a zaznamenávat její efekt a vedlejší účinky
Ošetřovatelská dg. 2. Hypertermie
Cíl: snížit tělesnou teplotu do 1 hodiny o 0,5 ° C
VK:
pacientka má TT ve fyziologické normě (36,6 - 37°C) do konce hospitalizace
pacientka má vitální funkce v normě (TK 120/80, P-65, D 18) do konce hospitalizace
pacientka pocítí úlevu v důsledku snižování TT
pacientka má vlhké sliznice
Ošetřovatelské intervence:
sledovat a zaznamenávat intenzitu bolesti VAS
sledovat a zaznamenávat vitální funkce - TT, D, P, TK
odebrat biologický materiál na vyšetření (dle ordinace lékaře)
zajistit dostatečné množství hydratace pacientky (2500 - 3000 ml tekutin za den)
sledovat bilanci tekutin
podávat antipyretika podle ordinace lékaře
podávat antibiotika podle ordinace lékaře
snižovat TT pacientky odstraňováním části oděvu, snižováním teploty okolního
prostředí
zabezpečit klid na lůžku
zajistit hygienu těla, suché osobní a ložní prádlo
edukovat pacientku o léčebném režimu a prevenci
Ošetřovatelská dg. 3. Strach
Cíl: zmírnit, příp. odstranit strach pacientky z hospitalizace a operačního výkonu
do 2 hodin.
VK:
pacientka má dostatek informací o důvodu hospitalizace
pacientka je informována o nutnosti operačního zákroku
pacientka umí verbalizovat příčiny strachu
pacientka zná odpoutávací a relaxační techniky
pacientka spolupracuje ze zdravotnickým personálem
41
Ošetřovatelské intervence:
informovat pacientku o důvodu hospitalizace a nutnosti operace (v rámci kompetencí
sestry)
seznámit pacientku s prostředím a režimem oddělení
komunikovat s pacientkou o jejích problémech a strachu
sledovat verbální a neverbální projevy strachu u pacientky, monitorovat jejich rozsah
a charakter
pomoci při spolupráci se zdravotnickým personálem
Ošetřovatelská dg. 4. Diskomfort
Cíl: zlepšit pocit celkové pohody do 24 hod.
VK:
pacientka v noci spí nerušeným spánkem alespoň 5 - 6 hodin bez sedativ
pacientka během dne se bude zapojovat do různých aktivit (sledování TV, čtení)
pacientka chápe příčiny, které způsobují poruchy spánku
pacientka zná odpoutávací a relaxační techniky
pacientka spolupracuje se zdravotnickým personálem
Ošetřovatelské intervence:
zjistit přítomnost faktorů přispívajících k nespavosti pacientky
u pacientky posoudit souvislosti spánkové poruchy se základním onemocněním
poslechnout si subjektivní potíže pacientky na kvalitu spánku
akceptovat okolnosti, které ruší její spánek
poskytovat péči tak, aby měla pacientka k dispozici nerušenou dobu pro odpočinek
neprovádět, příp. omezit ošetřovatelské intervence během spánku u pacientky
omezit u pacientky příjem tekutin večer, aby klesla potřeba močení v noci
postarat se o klidné prostředí a nerušený komfort před spaním pacientky
pomoci pacientce při uspokojování potřeb před spánkem
podávat léky proti bolesti (dle ordinace) 1 hodinu před spaním, aby se využilo jejich
uklidňujícího a sedativního účinku
Realizace
Sestra provádí a zajišťuje jednotlivé naplánované intervence, zaznamenává je do
dokumentace i s efektem své činnosti v časové a logické posloupnosti, každou
intervenci eviduje (potvrzuje) vlastním podpisem.
Vyhodnocení
Sestra nebo porodní asistentka hodnotí splnění cílů na základě výsledných kritérií.
Zda-li byl cíl splněn, hodnotí se dosažení vytyčených cílů. Pokud byl cíl splněn
částečně, uvádíme, že při částečně dosažených cílech je třeba v intervencích
pokračovat.
Ale pokud uvádíme, že je cíl nesplněný, je třeba zjistit příčinu, doplnit posouzení,
změnit naplánované intervence a jejich realizaci.
42
4 Ošetřování žen při endometrióze
Endometrióza je gynekologickým onemocněním, při kterém se částečky děložní
sliznice (endometria) nacházejí mimo děložní dutinu. Podle toho, kde se děložní
sliznice uloží, se rozlišuje interní (lat. interus = vnitřní) a externí (lat. = ležící
venku/mimo) endometrióza. Při takzvané endometriosis interna uteri se ložiska
endometriózy nacházejí uvnitř dělohy v jiných vrstvách než je endometrium, např. ve
svalovině dělohy. Při endometriosis externa uteri se ložiska naproti tomu objevují
mimo dělohu v jiných orgánech.
U endometriózy se nacházejí ložiska děložní sliznice jak již bylo řečeno buď v jiných
tkáních dělohy (ve svalovině) nebo mimo děložní dutinu, např. na vaječnících,
vejcovodech, močovém měchýři, střevě, peritoneu, vzácněji i ve vzdálenějších
částech těla jako jsou plíce nebo mozek. Lokalizace těchto částeček tedy nemusí být
omezena jen na oblast pánve ženy, ale může se vyskytovat kromě srdečního svalu a
sleziny prakticky kdekoli.
Endometrióza je benigní gynekologické onemocnění, ale s agresivními rysy chování.
Je onemocněním převážně reprodukčního věku. Hlavními symptomy jsou pánevní
bolest, dyspareunie a snížená fertilita.
Dislokovaná tkáň dělohy se účastní běžných cyklických změn dělohy, a vede tak k
obtížím zejména během menstruace. Tyto částečky děložní sliznice reagují na
hormonální změny během menstruačního cyklu stejně, jako by byly v děložní dutině.
Při každé menstruaci také krvácejí. Části endometria jsou velmi malé, a tak
nedochází k velkému krvácení. Problémy však postupně narůstají, protože se okolo
ložisek mohou vytvořit cysty a jizvy.
Endometrióza nepatří do skupiny civilizačních nemocí, protože byla popsána již
v polovině 19. století. I když je známa takto dlouho, není současná medicína
schopna jistě popsat příčiny vzniku. Existuje několik názorů, jak by mohla vznikat.
Mezi nejstarší a nejvíce uznávanou teorii patří tzv. teorie implantační. Ta je založena
na tom, že při menstruaci je děložní sliznice odplavována z děložní dutiny pochvou.
Některé částečky děložní sliznice jsou během menstruace odplaveny i do břišní
dutiny. Může zde docházet k jejich zahnízdění neboli implantaci a pak zde dochází
ke stejnému hormonálnímu procesu jako na děložní sliznici. Samotný vznik
endometriózy je způsoben několika faktory. Patří mezi ně genetický, hormonální
(obviňován je především hormon estrogen) a imunologický faktor.
Nezřídka je endometrióza i příčinou neplodnosti ženy. Endometrióza je totiž
nejčastější gynekologickou nemocí v reprodukčním věku ženy. Svědčí o tom literární
údaje, podle nichž se endometrióza vyskytuje u 20-50 % neplodných žen a u 50 %
žen, které trpí tzv. pánevní bolestí.
4.1 Etiologie a klinické projevy
Příznaky závisí na umístění ložiska, na jeho velikosti a stádiu.
Teorie retrográdní menstruace, Sampsonova retrográdní implantační teorie vysvěluje
vznik ložisek následkem implantace endometriální buněk v průběhu
43
menstruace, kdy dojde k obrácenému průtoku menstruační krve přes vejcovody do
dutiny břišní. Endometriální buňky se usazují na peritoneu a vaječnících apod.
Vlivem steroidních hormonů rostou a dávají základ vzniku patologického ložiska.
Tato teorie rozvoje endometriózy je nejznámější. Nejtypičtějším příznakem, který
zavede pacientky k lékaři, je dlouhodobá bolest. Bolest pobřišnice v raném stádiu je
způsobená enzymy, které působí na nervová zakončení. Pokud už se jedná o tzv.
bílou endometriózu, bolest pochází od útlaku jizev a srůstů. Bolesti se často při
menstruaci zhoršují. V případě umístění ložisek v močovém měchýři, bývá krev v
moči, při umístění v rektovaginálním septu bolest při styku. Existuje přímá spojitost
mezi neplodností žen a endometriózou. Nejčastější příčinou neplodnosti
jsou srůsty v malé pánvi. Tyto srůsty mohou uzavřít vejcovod a tím znemožnit
posunutí vajíčka do dělohy. Také mohou zabránit uvolnění vajíčka z vaječníku a
pohybům vejcovodů. V mnoha případech se endometrióza objeví při
laparoskopickém vyšetření neplodných žen.
Rozeznáváme 4 typy endometriózy:
Endometrióza peritoneální - výskyt ložisek na pobřišnici. Tento typ endometriózy je
nejsnáze rozpoznatelný. Na pobřišnici můžeme při operaci zjistit barevné skvrny
velikosti i několika milimetrů. Barva těchto skvrn je různá podle toho, v jakém
vývojovém stadiu se ložiska endometriózy nacházejí. (obr.4.1.1 - Endometrióza)
Zpočátku jsou ložiska tak nepatrná, že je pouhým okem nevidíme. V dalších
vývojových stádiích se na pobřišnici vyskytují skvrny červené barvy. Příčinou je vznik
četného, i když velmi drobného cévního zásobení původně nepatrných
mikroskopických ložisek. Červená ložiska endometriózy prodělávají v podstatě stejný
hormonální cyklus jako děložní výstelka. Znamená to, že se po jistém čase odlučují v
závislosti od menstruace. Toto vede k místnímu zánětu v okolí těchto červených
ložisek, které se postupně uzavřou. V uzavřeném prostoru se hromadí odlučovaná
tkáň a ložiska se zvětšují a mění se na ložiska modrá. V nich se postupně snižuje
cévní zásobení a dochází tak k přeměně ložiska na jizvu. Vzniká tak poslední
vývojové stadium - bílá endometrióza. Důsledkem jizvení v okolí ložiska mohou být i
kulaté defekty (otvory) v pobřišnici.
Endometrióza ovariální - výskyt ložisek na vaječníku. Tento typ je charakteristický
výskytem barevných ložisek na povrchu vaječníku, která se mohou vnořit do hloubky
vaječníku a vytvořit cystu velikosti i několika centimetrů. Tato cysta se nazývá
endometriom nebo endometriodní cysta. Pro svůj obsah zahnědlé tekutiny bývá
často označována jako dehtovitá nebo čokoládová cysta.
Endometrióza rektovaginálního septa - výskyt endometriózy v přepážce mezi
pochvou a konečníkem. Pro tento typ endometriózy je typický výskyt tuhých uzlíků.
Uzlíky vznikají zvýšenou tvorbou hladké svaloviny a vaziva v okolí endometriózních
žlázek. Mnohokrát se tento typ endometriózy označuje jako hluboký, protože
postihuje nejen zmíněnou přepážku, ale také vazy mezi dělohou a pánevními kostmi.
Uzlíky se mohou tvořit i ve svalovině pánevních orgánů. Tato endometrióza podléhá
jen minimálním změnám v průběhu menstruačního cyklu a projevuje se trvalou a
velkou bolestí.
44
Adenomyóza - výskyt ložisek uvnitř svaloviny dělohy. Tento typ endometriózy není
izolován. Většinou je provázen výskytem peritoneální endometriózy. Projevuje se
zvýšeným děložním krvácením, bolestivou a zvětšenou dělohou a dalšími příznaky
typickými pro endometriózu, jako jsou bolestivá menstruace, bolesti při pohlavním
styku a dlouhodobá pánevní bolest.
Autor: www.zdn.cz
Obr.4.1.1 - Endometrióza
Zdroj: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/endometrioza-285069
Text k obrázku:
Červená ložiska - vezikulární ložiska s hemoragickým obsahem, ložiska vzhledu
plamene, ve kterých probíhá výrazná neovaskularizace.
Černá ložiska - klasická ložiska vzhledu střelného prachu, modré a černé barvy s
variabilním množstvím vaskularizace nebo fibrózy (obr.4.1.1/1).
Bílá ložiska - bílé jizvení, peritoneální defekty cirkulární, oválné nebo kribriformní.
Předpokládá se, že červená ložiska jsou časná aktivní ložiska, kde probíhá
neovaskularizace. Nižší stupeň vaskularizace, ale i již počínající fibrotizace, probíhá
v černých ložiscích, zatímco v bílých ložiscích dochází již jen k fibrotizaci. Zobrazit
ložiska v této podobě lze nejlépe laparoskopicky (obr.4.1.1/2, obr.4.1.1/3). Některá
ložiska mohou být přehlédnuta pro svoji velikost nebo lokalizaci ve srůstech nebo na
nepřehledných místech. Z nejvíce atypických ložisek by se měla vždy provést biopsie
k vyloučení nádorového procesu.
45
4.2 Diagnostika
Lékař nejdříve analyzuje problémy pacientky a při podezření na endometriózu ji pošle
na specializované oddělení. K potvrzení nemoci je totiž zapotřebí operačního
vyšetření, nejčastěji používaná je laparoskopie (obr. 4.2.1). Laparoskopií lze
prohlížet všechny orgány v oblasti břicha a pánve. Pacientka je uvedena do celkové
narkózy a je jí proveden malý řez v pupeční jamce, kterým se vsune optický přístroj
laparoskop. Ten je opatřen kamerkou a světlem pro přehledné prohlížení orgánů.
Největší výhodou laparoskopie je, že lze provádět chirurgické zákroky bez otevření
břicha. Jizvička proto zůstává malá, pacientka je schopná brzy jít znovu do práce a
doba hospitalizace v nemocnici je minimální. Užívá se v diagnostice a léčbě
endometriózy a rovněž ke zjištění průchodnosti vejcovodů.
Obr. 4.2.1 - Laparoskopie
Zdroj: www.reprofit.cz/ivf/vysetrovaci-metody-zeny
Hysteroskopie
Sám gynekolog může provést vyšetření zvané hysteroskopie. Umožňuje řádně
vyšetřit děložní hrdlo i dutinu a dokáže uvnitř odhalit netypická ložiska. Po dezinfekci
pochvy a děložního hrdla je nejdříve zavedeno zrcadlo. Poté je vsunut tenký optický
přístroj hysteroskop s fyziologickým roztokem pro zlepšení viditelnosti.
Výhodou hysteroskopie je jednodenní hospitalizace s minimálními komplikacemi.
Pacientka netrpí téměř žádnou bolestí. Používá se k odhalení a léčbě problémů
uvnitř dělohy (polypy, myomy, adheze, septa).
46
Obr. 4.2.2 - Hysteroskopie
Zdroj: www.reprofit.cz/ivf/vysetrovaci-metody-zeny
Pokud je prokázána endometrióza, lékař s největší pravděpodobností určí i typ
onemocnění. V případě, že se jedná o endometriózu peritoneální, budou se
částečky děložní sliznice nacházet na pobřišnici. Tento typ je nejlépe rozeznatelný,
protože se na pobřišnici vyskytují okem viditelné skvrny.
Definitivní diagnóza endometriózy se opírá o histologické potvrzení endometriální
tkáně mimo dutinu děložní.
Endometrióza peritoneální, ovariální a endometrióza rektovaginálního septa jsou
pravděpodobně tři rozdílné klinicko-patologické entity rozdílného původu, vyjádření,
ale i rozdílného způsobu diagnostiky. Peritoneální a ovariální endometrióza se
projevují spíše jako hemoragický typ, zatímco hluboká pánevní endometrióza spíše
jako adenomyomatózní typ. Základními diagnostickými postupy jsou anamnéza,
palpační gynekologické vyšetření, ultrazvukové vyšetření (UZV), laparoskopie, ev.
magnetická rezonance (NMR).
S ohledem na cenu a dostupnost je ultrazvukové vyšetření používáno mnohem
častěji než vyšetření NMR. Laparoskopická diagnostika je často i metodou
terapeutickou.
4.3 Léčba
Vhodná léčba je lékařem doporučena po řádném posouzení stavu a stádia nemoci.
Využívá se chirurgické léčby v kombinaci s léčbou hormonální. Lékaři nejčastěji první
endometriózu odstraní chirurgicky a poté nasadí hormonální léčbu, aby se
endometrióza dále nešířila.
Základem léčby bývá chirurgická operace, která se provádí nejčastěji
laparoskopicky (tedy stejnou metodou jako se endometrióza vyšetřuje). Lékaři se
snaží odstranit co možná nejvíce ložisek a rozdělit vzniklé srůsty. Úspěšnost operace
závisí na uložení a velikosti ložisek.
Při rozsáhlých nebo nepříznivě umístěných ložiscích je nutná abdominální operace.
V těchto případech se doporučuje, pokud však žena netouží po dalším dítěti,
47
odstranit vaječníky kvůli zastavení menstruačního cyklu a tím odstranit symptomy
endometriózy.
Hormonální léčba bývá velmi úspěšná, dosahuje 80 – 90% úspěšnosti. Problémem
však je, že až u 50 % pacientek se do roka od ukončení léčby problémy opakují.
Hormonální léčba dosahuje minimální úspěch především u endometriózy
rektovaginálního septa.
Léky bývají aplikovány do podkoží nebo do svalů. Podávané léky tlumí hormony
řídícího centra hypofýzy. Zablokování hypofýzy pak zabraňuje vyplavování
ženských hormonů estrogenů a endometrium není pravidelně obměňováno. Hladina
estrogenů bývá velmi nízká (jako při klimakteriu neboli přechodu) a to způsobuje
problémy jako je dočasná ztráta menstruace, deprese, změna nálad, migrény,
poruchy spánku a návaly. Nežádoucí příznaky do půl roku od ukončení léčby mizí.
V hormonální léčbě je užívána někdy i hormonální antikoncepce. Ta sníží
hormonální podněty ložisek endometriózy a zároveň snižuje bolest.
V některých případech se podávají antidepresiva, protože depresí trpí asi 50 %
nemocných pacientek. Zároveň řeší i problémy se spánkem.
Někdy lékař může poradit velmi efektivní léčbu, a to přerušení cyklu tím
nejpřirozenějším způsobem – otěhotněním. Je samozřejmé, že pokud endometrióza
způsobila neplodnost, tato rada moc efektivní nebude. Pokud se však otěhotnět
povede, ve většině případů dochází ke zmenšení ložiska endometriózy.
Nesmíme zapomenout, že pokud je endometrióza diagnostikována, neznamená to
automaticky neplodnost. Existuje ale i mnoho pacientek, které problémy
s otěhotněním nemají. Neplodnost u pacientky je vždy řešena individuálně a nabízí
se několik možností, jak tento problém léčit. Kromě již zmíněného chirurgického
zákroku a hormonální léčby se využívá metod asistované reprodukce. To jsou
metody, kde dochází k manipulování se zárodečnými buňkami, jako jsou spermie a
vajíčka za účelem těhotenství.
4.4 Ošetřovatelská péče
Specifika ošetřovatelské péče o ženu při endometrióze je zaměřená na intervence
v konzervativní péči a na předoperační přípravu a pooperační péči v gynekologii.
Předoperační příprava v gynekologii
Spočívá v úpravě stravy, vyprázdnění střev a v přípravě operačního pole. Den před
operačním výkonem dostane pacientka v poledne jen lehčí stravu, večer jen tekutou,
pít může nejpozději šest hodin před začátkem výkonu. Při předpokladu výkonu na
střevě musí být vyprázdnění dokonalé. Na noc dostávají pacientky sedativa nebo
trankvilizéry. V den operace dostane pacientka očistné klyzma, pro abdominální
přístup se holí ochlupení na hrmě a na podbřišku, před vaginálními operacemi je
oholeno ochlupení na vulvě a na hrázi. Je podána předepsaná medikace
(kardiotonika, kortikosteroidy, antibiotika, infuze). Většinou jednu hodinu před
začátkem anestezie se podává premedikace do svalu, u výkonu z vitální indikace
podává premedikaci anesteziolog do žíly na operačním stole. Součástí je také
48
profylaxe pooperačního zánětu antibiotiky a předcházení tromboembolické nemoci
podáváním antikoagulancií a bandáží dolních končetin.
Pooperační péče v gynekologii
Platí zde veškeré zásady všeobecné bezprostřední pooperační péče. Pacientka je
těsně po operaci uložena na dospávací pokoj, případně na JIP k monitoraci vitálních
funkcí a stabilizaci stavu. Specifika ošetřovatelských intervencí se řídí druhem
výkonu, stavem pacientky, zvyklostmi oddělení a požadavky operatéra.
Poloha a pohybový režim: pacientku po operaci uložíme na pokoj, do polohy, která
ji vyhovuje. K ruce ženy připravíme balíček sterilních vložek a emitní misku.
Zkontrolujeme všechny invazivní vstupy (periferní žilní vstup, drény, močový katetr),
rodidla kryjeme sterilní vložkou.
Monitorujeme: základní životní funkce - dle ordinace lékaře (TK, P, D, TT), bolest a
její projevy, operační ránu, prosakování, krvácení, sekreci z drénů a jejich funkčnost,
projevy pooperační nevolnosti, bilanci tekutin, sledujeme odchod plynů a vzedmutí
břicha. Dále sledujeme výsledky ordinovaných vyšetření, projevy infekce - lokální i
celkové, hlavní i vedlejší účinky podávaných léků.
Hygienická péče: hodnotíme úroveň sebepéče, větší dohled vyžadují starší a
imobilní pacientky. Pacientku aktivizujeme již v den operace na lůžku, soustředíme
se i na oblast genitálií - oplachování zevních rodidel. Další dny aktivizujeme
pacientku do hygieny mimo lůžko. Po odstranění drénů a ostatních invazivních
vstupů může žena do sprchy. Připomeneme správné hygienické návyky: hygiena při
vyprazdňování, omytí genitálií po vyprázdnění, používání hygienických přípravků,
používání vložek a spodního prádla. V gynekologické pooperační péči se preferuje
volné hojení operační rány a správné hygienické návyky (podpora hojení). Výživa:
zhodnotíme úroveň výživy a sebepéče. V den operace někdy i 1. den po operaci
přísun tekutin a energie parenterální cestou - dle ordinace lékaře. Pokud nemá
pacientka pooperační nevolnost, může dvě hodiny po operaci zkoušet tekutiny per
os. První den začínáme s šetrným příjmem potravy D1, pokud není jiné dietní
omezení postupně D3, důležitý je dostatečný pitný režim k předcházení potížím s
vyprazdňováním stolice.
Vyprazdňování: Močový měchýř: zavedený močový katetr se odstraňuje co nejdříve,
pokud to stav dovoluje. U abdominálních operací do 24 hodin, u vaginálních do 2-5
dnů, při poranění močového ústrojí je při operaci katetr odstraněn 7. den po výkonu.
Při zavedeném katetru dodržujeme všechny zásady ošetřovatelské péče. U
spontánního vyprazdňování měchýře sledujeme frekvenci a příměsi - v prvních
hodinách po anestezii může dojít k retenci moče. Střevo: k vyprázdnění stolice
dochází až po postupném zatížení GIT. Problém může být s odchodem plynů, může
dojít k obstipaci v důsledku manipulace s pánevními a břišními strukturami, ale také
nevhodnou stravou v pooperačním období.
Bolest: zhodnotíme bolest a její projevy, dodržujeme všeobecné zásady v péči o
bolest. Včas pacientku aktivizujeme, aplikujeme opiáty, analgetika, vše dle ordinace
lékaře.
Odpočinek a spánek: zhodnotíme úroveň odpočinku a spánku, pokusíme se zajistit
klidné pooperační prostředí. Při nespavosti se pokusíme o náležitá opatření.
49
Rehabilitace: s rehabilitací začínáme již v den operace aktivací na lůžku. Důležité
jsou cviky pomáhající fyziologické pasáži střev a předcházející retenci moče. Bolesti
ramen, zad, krční páteře mohou pramenit z polohy během operačního výkonu
Psychosociální potřeby: gynekologické problémy úzce souvisí se změnami
sebepojetí, hlavně v oblasti sexuální aktivity, studu a plnění role ženy. Ženy se často
záměrně vyhýbají řešení gynekologických problémů, jsou k tomuto tématu uzavřené.
V pooperačním období je vhodné znovu ženu instruovat, co pro ni tento výkon
znamenal.
50
5 Ošetřování žen při nádorových chorobách ženských
pohlavních orgánů
Nádory ženských pohlavních orgánů a prsu představují specifickou skupinu
onemocnění. Dobrá znalost symptomatologie jednotlivých nádorů a schopnost
indikovat jak adekvátní vyšetřovací metody v diagnostice, tak léčbu onemocnění a
ošetřovatelskou péči rozhodují o dalším osudu pacientky.
5.1 Nádory ženských pohlavních orgánů
Nádor se označuje onemocnění, při kterém vznikl v těle nežádoucí novotvar, který
nemá ani funkční, ani tvarová zařazení v organismu. Velikost nádoru může být různá
- od několika buněk až po několikakilogramové nádory vyplňující celou dutinu břišní.
Šíření nádorů v organismu probíhá různými cestami, metastatický rozsev
(generalizace nádoru v těle znamená nejvážnější poškození organismu), lymfatickou
cestou (postihuje parametrální a paraaortálni lymfatické uzliny), hematogenní cestou
(kosti, plíce, mozek) a implantační cestou (lokální, prorůstá na rektum, močový
měchýř – riziko vzniku pyelonefritidy s urémií apod.) Dle lokalizování můžeme nádory
ženských pohlavních orgánů rozdělit na nádory vulvy, pochvy, hrdla dělohy, těla
dělohy, vejcovodů a vaječníků. TNM klasifikací hodnotíme rozsah postižení: T –
tumor (typ nádoru), N – nodus (stupen postižení lymfatických uzlin), M – metastáza
(přítomnost metastáz v organismu). Dle toho rozlišujeme
nádory nezhoubné (benigní), u kterých jsou zachovány kontrolní mechanismy růstu
buněk, ale mohou pacientku ohrozit jiným způsobem. Druhou skupinou jsou nádory
zhoubné (maligní), laicky označované jako rakovina a lékaři jako karcinomy.
Nezhoubné nádory
Mohou vznikat z různých tkání ženských pohlavních orgánů. Rostou většinou pomalu
(roky). Mohou tlačit na okolní orgány, ale nedochází k prorůstání a tvorbě metastáz.
Nádory vaječníků a nádory, které rostou na stopce, se mohou otočit a při zaškrcení
cévního zásobení dojde k nekróze jejich tkáně, provázené bolestmi a zánětem.
Nádory pod sliznicí děložní způsobují nepravidelnosti krvácení. Nejčastější
nezhoubné nádory ženských pohlavních orgánů jsou myomy ze svalových buněk
dělohy a cysty vaječníků, které se ale řadí k tzv. nepravým nádorům.
51
Obr. 5.1.1 Myomy dělohy – místa růstu
Zdroj: http://www.myomy.cz/
Podle umístění vzhledem ke stěně dělohy rozeznáváme tři hlavní typy myomů:
subserózní, submukózní a intramurální. Subserózní, klenoucí se pod zevní
povrch dělohy, směrem do dutiny břišní, submukózní, uložené těsně pod povrchem
sliznice a vyklenující se do dutiny děložní, intramurální, prostupující stěnu
děložní. Je-li myom spojen s dělohou pouze tenkou stopkou, hovoříme o
myomech stopkatých neboli pendulujících. I tyto myomy mohou být uloženy buď v
dutině děložní, nebo navenek dělohy – podle toho se k jejich odstranění volí přístup
hysteroskopický (z dutiny děložní) nebo laparoskopický (z dutiny břišní). Léčba
pendulujících myomů je sice pouze chirurgická, ale v porovnání s ostatními myomy
většinou snazší, protože stačí přerušit stopku a netřeba zasahovat do stěny děložní.
Ženy s objemnými či specificky lokalizovanými myomy někdy udávají nespecifické
tlakové obtíže a pocit prosáknutí až edému podbřišku, často ve spojení s obstipací a
obtížným či častým močením. Tyto příznaky se někdy označují jako „bulky
symptoms“ - obtíže vyplývající z objemné masy zvětšené dělohy. Vztah myomů k
inkontinenci moči je diskutabilní, spíše přidružený než příčinný. Hysterektomie tak,
přestože někdy bývá součástí urogynekologických operací, rozhodně nepatří mezi
operace určené k léčbě stresové inkontinence.
Mezi nezhoubné gynekologické nádory také řadíme polypy.
52
Obr. 5.1.2 Polypy dělohy
Zdroj: http://www.zbynekmlcoch.cz/
Děložní polypy se u žen mohou vyskytovat nehledě na věk. Polypy hrdla snad o něco
častěji u žen do přechodu, naopak polypy děložního těla jsou častější a hlavně
nebezpečnější u žen po menopauze. Podle uložení na děloze rozlišujeme polypy
děložního hrdla, které je snadné diagnostikovat při běžném gynekologickém
vyšetření v zrcadlech, neboť obvykle prominují (vystupují) z děložního hrdla navenek,
čili do pochvy, a dále polypy děložního těla, které se nacházejí v děložní dutině.
Tento druhý typ polypů se zjišťuje obtížněji, běžným gynekologickým vyšetřením (v
zrcadlech a pohmatem) je diagnostikovat nelze a jasné podezření na ně lze získat
vaginálním ultrazvukovým vyšetřením. Definitivně se potvrdí až při hysteroskopii
neboli endoskopickém zobrazení děložní dutiny. Ve většině případů se jedná
o benigní, čili nezhoubné slizniční výrůstky. Problém však může být v mylné
diagnóze, kdy se za zdáním polypu může skrývat skutečný zhoubný nádor.
Zhoubné nádory
Zhoubný nádor vzniká třeba jen z jediné buňky, která se zvrhla, vymkla se všem
kontrolním mechanismům a rychle se dělí. Zvětšuje se velikost nádoru, který ničí své
okolí, prorůstá do okolních orgánů a při uvolnění buněk např. do krevních či mízních
cév může dojít k vytvoření vzdálených ložisek nádoru, které se označují
jako metastázy. Ty mohou vyrůstat na okolních orgánech, v mízních uzlinách nebo i
v orgánech vzdálených. Chovají se většinou stejně agresivně jako prvotní ložisko, z
kterého vznikly. Nejčastějším zhoubným novotvarem ženských pohlavních orgánů je
rakovina děložní sliznice (karcinom endometria), na druhém místě je rakovina
děložního čípku (karcinom cervixu).
53
Obr. 5.1.3 Ca cervicis
Zdroj: http://www.picsearch.com /
Nutno říci, že chování nádorů je mnohem složitější, mezi nezhoubnými a zhoubnými
nádory neexistuje ostrá hranice a některé nádory se označují jako potencionálně
zhoubné (border-line tumory), nebo jako tzv. předrakovinná stadia (prekancerózy).
Rychlost, jakou onemocnění postupuje je také velice různá. Někdy zůstává zhoubný
nádor po relativně dlouhou dobu v nízkém stadiu rozvoje. Jindy je jeho chování
velice agresivní již od počátku vzniku. Nádory vznikají z různých tkání (tuk, sval,
vazivo, žláza,…) a podle toho se také nazývají. Mohou vznikat v různých orgánech.
Některé typy nádorů se mohou vyskytnout během celého života ženy. Jiné se
objevují spíše u mladších nebo naopak starších věkových kategorií.
Jako nepravé nádory se označují útvary, které svým vzhledem nádory připomínají,
ale vznikly jiným způsobem. Mezi benigními a maligními nádory je celá řada
přechodů, které podle orgánů označujeme jako prekancerózy nebo nádory
potenciálně maligní (hraniční, semimaligní).
Prekancerózy
Prekancerózy jsou dystrofické změny tkání, které předcházejí nádorovému bujení. V
gynekologii jsou nejvíce probádané prekancerózy děložního hrdla, méně znalostí
máme o prekancerózách vulvy, prsu a endometria. Nejméně víme o prekancerózách
vejcovodů a vaječníků. Do prekanceróz řadíme i tzv. karcinomy "in situ" (proinvazívní
karcinomy) a nádory potenciálně maligní (hraniční, „borderline“, semimaligní, nádory
s nejistým biologickým charakterem): nejvíce při nádorech ovarií. Mohou lokálně
recidivovat nebo metastazovat, jejich prognóza je příznivá.
Gynekologická onkologie (onkogynekologie) je oborem, který se zabývá
diagnostikou a komplexní léčbou zhoubných nádorů rodidel. Tyto nádory tvoří 12 –
15 % všech maligních nádorů žen. Na tom se podílejí zejména tři nejčastější:
karcinom děložního čípku, karcinom endometria a karcinom vaječníků, přičemž
karcinom děložního čípku patří mezi druhý nejčastější nádor u žen vůbec a to
celosvětově.
54
5.2 Klinické projevy a etiologie
Specifičnost klinických projevů se váže na druh a lokalizaci nádorů.
Benigní - nezhoubné nádory mikroskopicky se neliší od tkáně, z které vznikly, mají
pomalý růst, jsou ohraničené, nepřerůstají do okolí, nemetastazují a zřídka recidivují
Maligní – zhoubné nádory - rychlý růst, přerůstají do okolí, destruují ho a
metastazují.
Dle lokalizace se vyskytují v děloze, postihují tělo i čípek. Také se nacházejí ve
vaječnících, pochvě a také postihují prsy.
Gynekologická nádorová onemocnění se projevují příznaky, jako jsou poruchy
menstruačního cyklu (polymenorea, oligomenorea, amenorea, hypomenorea,
menoragie, dysmenorea, metroragie), kontaktní krvácení (po pohlavním styku, po
vyšetření), opakující se, na léčbu nereagující výtok z rodidel (fluor), krvácení
z konečníku, bolestí při pohlavním styku, v lumbální části páteře a podbřišku. Dále
atrofickými nebo hypertrofickými změnami na pohlavních orgánech ženy, virilismem,
zánikem libida, záněty nebo abscesy, které se nehojí. Nechuť k jídlu, úbytek
hmotnosti, až kachexie, nauzea a zvracení, poruchy při vyprazdňovaní moče,
sterilita, infertilita, metastázy do okolních tkání a orgánů (lymfatické uzliny, játra,
slezina, kosti, atp.), ascites v břišní dutině, psychické obtíže jsou dalšími možnými
příznaky (deprese, pocit úzkosti, beznaděje, bezmocnosti, apatie atp.)
Z etiologického hlediska příčiny nejsou zcela objasněny. Na jejich vzniku se podílejí
nejrůznější faktory, jako jsou hormonální, genetické, růstové a jiné. Zhoubná
transformace tkáně je proces složitý, na kterém se podílí řada činitelů. Jeho
výsledkem je genetická změna buňky. Na vzniku zhoubného bujení se podílejí
karcinogeny (fyzikální, chemické a biologické faktory). Po styku s těmito látkami se
na povrchu buňky mohou vytvářet nádorové antigeny (protilátky), které za normálních
okolností vyprovokují imunitní systém organismu k obranné reakci a ke zničení
chorobného ložiska. Až selže imunitní systém, dochází k nekontrolovatelnému bujení
tkáně. V současnosti hrají významnou roli při vzniku ženské rakoviny tzv. orogenní
viry. Je prokázáno, že hlavním biologickým karcinogenem je lidský papillomavirus
(HPV), sexuálně přenosný virus postihuje kůži a sliznice.
Všeobecně se předpokládá, že bezprostřední příčinou vzniku nádorové buňky je
genetická mutace normální buňky, karcinogeny – fyzikální, chemické, biologické,
orogenní viry, rizikový typ HPV (human papillomavirus – lidský papillomavirus) a
selhání imunitního systému.
Mezi rizikové faktory se řadí časný začátek sexuálního života, promiskuita, kouření a
imunosuprese.
Karcinom prsu
Karcinom prsu není onemocnění reprodukčních orgánů, ale jeho epidemiologický
význam i estrogen-dependentní status jej řadí k nejvýznamnějším mezi ženskými
nádory. Etiologie karcinomu prsu není objasněna. Je pravděpodobné, že se na ní
významnou měrou podílejí zevní faktory životního prostředí spolu s vrozenými
predispozicemi a expozicí endogenním estrogenům. S tím souvisí i omezené
55
možnosti primární prevence. Významným opatřením, které snižuje specifickou
mortalitu karcinomu prsu, jsou screeningové programy.
5.3 Diagnostika
Již anamnéza, která specifikuje potíže pacientky, může odhalit i rizikové faktory
vzniku rakovinového bujení a nasměrovat lékaře ke stanovení správné diagnózy.
Nádory ženských pohlavních orgánů provází spíše nespecifické obtíže a bohužel
mnoho zhoubných nádorů může růst zcela bez projevů (asymptomaticky) až do
pozdních stadií. Proto jsou zvláště v gynekologii tak důležité preventivní prohlídky.
Vyšetřovací metody
jsou různé podle toho, který orgán je nutno vyšetřit. Vyšetření kolposkopem a
okamžitý odběr stěru z děložního čípku.
Pro vyšetření sliznice dutiny děložní, dělohy, vejcovodů a vaječníků je nutné kromě
běžného gynekologického vyšetření použít další vyšetřovací metody
(ultrazvuk, hysteroskopie, laparoskopie).
Tumor markery (tumor - nádor, markery - ukazatele), jsou specifické látky, které
nádorové buňky při svém množení uvolňují. Jejich hladiny závisí na růstové aktivitě
nádoru. Jedná se o vyšetření pomocné a nelze říci, že pokud je hladina nádorových
markerů zvýšená, pacientka má jistě zhoubné onemocnění. Naopak v počátečních
stadiích zhoubného bujení mohou být hladiny nádorových markerů zcela normální.
Vyšetření je součástí vyšetřovacího schématu a neprovádí se samostatně. Dále
vyšetření tumor markerů slouží k monitorování úspěšnosti léčby a po jejím ukončení
může pozitivní výsledek signalizovat recidivu (opětné propuknutí choroby). Provádí
se zvláště vyšetření markeru CA125 (karcinom vaječníků), SCC (karcinom děložního
čípku) a dalších (CEA, C19-9, CA 15-3, ...).
Diagnóza myomu je většinou, na základě podezření z anamnézy a klinického
vyšetření (zejména z bimanuální palpace), potvrzena ultrazvukem. Používá se
většinou vaginální přístup, v případě velkého zvětšení dělohy je výhodné kombinovat
sondu vaginální a abdominální. Lze tak poměrně přesně popsat počet myomů, jejich
velikost a případné sekundární změny (kalcifikace, nekróza apod.), stanovit přesnou
lokalizaci myomu i vztah k dutině děložní. K ještě přesnějšímu určení vztahu
k děložní dutině slouží, zejména u infertilních pacientek, hysterosalpingografie
(HSG). Pomocí barevné dopplerovské ultrasonografie lze zobrazit vaskularizaci
myomu. Potvrzení diagnózy přinese v některých případech až operace
(hysteroskopie či laparoskopie, případně laparotomie), definitivní biologickou povahu
nádoru určí vyšetření histopatologem.
V nejasných situacích lze využít i podrobnějších zobrazovacích metod jako
magnetickou rezonanci nebo CT. Lze tak (ne ve všech případech) diferencovat
myom od adenomyózy, sarkomu, solidního ovariálního tumoru či jiné pánevní
patologie. Je důležitě připomenout, že vyskytne-li se u pacientky některý z příznaků,
který lze spojovat s myomy, je třeba vyloučit i jiné, mnohdy závažnější patologické
procesy se zcela odlišnou terapií.
56
U zhoubných nádorů nebo při podezření na ně, je nutné před operací vyšetřit
rozsah onemocnění: zda nejsou postiženy okolní orgány, mízní uzliny a zda již
nejsou založeny metastázy. Jedná se hlavně o vyšetření močového měchýře,
močovodů, konečníku, střeva, jater, plic a kostí. Z vyšetřovacích metod se
používá rentgen, ultrazvuk, počítačová tomografie a endoskopické metody.
Přestože je někdy diagnóza zhoubného nádoru vysoce pravděpodobná, s jistotou to
můžeme říci až po odběru vzorku z podezřelé tkáně (nazývá se biopsie) či po
odnětí postiženého orgánu a diagnózu stanoví histologické vyšetření (patolog pod
mikroskopem vyšetří tkáň, popíše druh nádoru a zda se jedná o nádor zhoubný či
nezhoubný). Toto vyšetření se často provádí již během operace a jeho výsledek
rozhoduje o rozsahu operace - (vyšetření se nazývá peroperační biopsie).
Časná stadia karcinomu prsu jsou ve většině případů asymptomatická a je možno
je detekovat pouze pomocí zobrazovacích metod. Mamografický screening u žen ve
věku nad 45 let prokazatelně snižuje mortalitu karcinomu prsu. Mortalitu karcinomu
prsu snižuje i pravidelné klinické vyšetření prsů u žen. Vyšetření zaměřené na
včasnou diagnostiku karcinomu prsu vychází z analýzy možných symptomů, vývoje
anamnézy, klinického vyšetření, zobrazovacích metod, na jejichž základě je
indikováno bioptické vyšetření. Principem vyšetřovacího algoritmu je správné určení
léze a indikace k biopsii.
Základem je použití trojice vyšetřovacích metod: klinické vyšetření, zobrazovací
metody (mamografie, ultrasonografie) a jehlová biopsie. Zjevné klinické příznaky
obvykle provázejí pokročilá stadia onemocnění. Patří sem změny velikosti a tvaru
prsů, kožní změny v oblasti prsu (pomerančová kůra), nově vzniknuvší inverze
bradavky, sekrece z prsu, zejména jednostranná a obsahující krev, zvětšení
axilárních uzlin. Dyspnoe, skeletální bolesti, hyperkalcemie, zvětšení objemu břicha,
žloutenka, neurologická symptomatologie a alterace kognitivních funkcí patří do
skupiny symptomů signalizujících generalizaci onemocnění. Komplexní onkologickou
terapii zahrnující operaci, chemoterapii a aktinoterapii zajišťují specializovaná
pracoviště. Sekundární prevence karcinomu prsu mamografickým screeningem a
screening karcinomu děložního hrdla realizují gynekologové ve spolupráci s
akreditovanými cytologickými laboratořemi.
V možnosti prevence geneticky podmíněných nádorů je identifikovat rizikové
pacientky pomocí pozorného posouzení rodinné anamnézy. Následuje informace o
míře rizika a doporučení do specializovaného onkogynekologického pracoviště, kde
bude individuálně doporučena vhodná metoda prevence. Pro včasné rozpoznání
manifestního nádorového onemocnění je nutná dobrá znalost symptomatologie.
Příznaky gynekologických nádorů mohou být nespecifické, proto se často stává, že
jsou konfrontovány primárně s praktickými lékaři. Vyloučit prodlení při stanovení
správné diagnózy má rozhodující prognostický význam.
5.4 Léčba
U nezhoubných nádorů je chirurgické odstranění dostatečnou léčbou.
57
Léčba zhoubných nádorů je komplexní a podílí se na ní odborníci z různých
oborů. Léčebné schéma obsahuje různé léčebné metody. Postup léčby se volí s
ohledem na druh nádoru, stádium onemocnění (neznamená jen velikost nádoru) a
zdravotního stav pacientky
Léčebné metody:
Chirurgická léčba: cílem operace je odstranění celého nádoru i za cenu přijatelného
poškození některých orgánů - radikální výkon. Při velkém rozsahu onemocnění není
možné nádor chirurgicky odstranit - nádor je inoperabilní.
Chemoterapie: používá látky nazývané cytostatika, které různými mechanismy
blokují množení buněk nádoru. Užívá se ke zničení zbylých nádorových buněk po
operaci, ke zmenšení nádoru před operací nebo i samostatně. Má však i své vedlejší
účinky (porucha krvetvorby, padání vlasů, zvracení), které však mizí po skončení
léčby.
Radioterapie: znamená léčbu zářením. Ničí zbylé nádorové buňky po operaci nebo
se používá samostatně u pokročilých (inoperabilních) stadií onemocnění. Má také
vedlejší účinky.
Před léčbou je nutné, aby pacientka byla řádně poučena o všem, co léčba
zhoubného nádoru přináší. Mnohem lépe pak snáší nepříjemné vedlejší účinky léčby.
Celkový stres organismu je menší a to je vždy důležité pro boj s těžkým
onemocněním. Léčba nádorových onemocnění je komplexní a vyžaduje
specializované pracoviště s adekvátními personálními a provozně-technickými
předpoklady. Dobrá znalost těchto pracovišť je podmínkou pro rychlé předání
nemocných do jejich péče a předpokladem úspěšné léčby. Poslední oblastí je podíl
na multioborové komplexní paliativní terapii všude tam, kde byla radikální
onkologická léčba ukončena, nemocné však trpí specifickými problémy.
5.5. Ošetřovatelská péče
Ošetřovatelská péče u onkologicky nemocné ženy je poskytována ambulantně nebo
při hospitalizaci na onkologickém nebo gynekologickém oddělení. Pro ošetřovatelský
personál je mimořádně náročná a vyžaduje nesmírnou zodpovědnost. Způsob
ošetřování musí byť přísně individualizovaný, zaměřený na potřeby nemocné, a také
na její rodinné příslušníky.
Ošetřovatelské intervence při chirurgické léčbě
Nemocná vyžaduje intenzivní péči se zaměřením na uspokojování primárních potřeb
a prevenci komplikací. Cílem pooperační péče je usnadnit nemocné ženě zvládnout
bolesti, pooperační šok, předcházet pooperačním komplikacím a urychlit přechod na
rekonvalescenci. Pooperační ošetřovatelskou péči lze rozdělit na bezprostřední
pooperační období, intermediární pooperační období a rekonvalescenci.
V bezprostředním pooperačním období, je žena uložena na jednotce intenzívní péče,
kde se u ní monitorují vitální funkce. V prvních dvou až šesti hodinách po operaci se
postupně snižuje hladina analgetik. Postupně se navrací vědomí a svalové napětí,
obnovují se ochranné fyziologické reflexy a spontánní dýchaní. Po překladu
58
pacientky z operačního sálu se monitorují: vitální funkce (TK,TT, P, D) každých 15
minut, stav vědomi, barva kůže a sliznic, stav operační rány, drenážní systém (jak je
zaveden), pooperační krvácení, bilance tekutin, reakce na anestezii, možné reakce
na parenterální aplikaci léků. Intermediární pooperační období je obdobím, kdy se
pacientka kompletně zotaví z narkózy a trvá až do propuštění do domácího léčení.
V průběhu tohoto období se důraz klade na tlumení bolesti, sleduje se operační rána
( hojení - per primam, per secundam, odstraňování stehů), vyprazdňování (močení,
defekace), hygienickou péči, polohu, pohybový režim, výživu, soběstačnost apod.
Období rekonvalescence začíná propuštěním do domácí péče a končí úplným
uzdravením. Komplexní péči přebírá smluvní lékař prvého kontaktu, gynekolog a
ženská sestra (porodní asistentka). Po chirurgické léčbě, dle náročnosti má
pacientka nárok na lázeňskou léčbu. Je poučena o pravidelných kontrolách a úpravě
životního stylu. Je třeba se zaměřit na dostatek tělesného a duševního klidu, dbát na
osobní hygienu (nejvhodnější je sprchování), upozornit na sexuální abstinenci min. 6
týdnů, sledovat operační ránu, chránit se před nachlazením a infekcemi, zvládat
postupnou zátěž organismu, pacientce poskytujeme odborné informační a edukační
materiály.
Ošetřovatelské intervence při radioterapii
Při léčbě ozařováním je před zahájením léčby nutná speciální příprava. Vhodný je
informativní rozhovor, během kterého se nemocné vysvětlí postup. Informujeme ji o
nebolestivosti léčby ozařováním. Vysvětlíme jí, že ozařování se provádí ze vstupních
ozařovacích polí, které dopředu zakreslí radiolog na kůži. Zakreslená pole nesmí být
po celou dobu ozařování smyta. Před ozařováním malé pánve se ženě večer podá
očistný klystýr, bezprostředně před výkonem se žena vymočí. O možných
postradiačních potížích, tzv. radiačním syndromu, ženu informujeme pouze okrajově,
neboť tyto obtíže se nevyskytují standardně. Radioterapie se uskutečňuje v několika
sezeních v místnosti se speciálně upravenými vnitřními plochami, které nepropouštějí
záření do sousedních místností.
Radiační syndrom můžeme pozorovat u nemocných s labilním neurovegetativním
systémem. Projevuje se ztrátou chuti k jídlu, nauzeou až zvracením, průjmem,
únavou, tachykardií, změnami v krevním obraze, psychickými změnami. Pro zmírnění
trávicích obtíží se doporučuje během ozařování jíst v menších dávkách a častěji.
Strava má být bohatá na bílkoviny a vitamíny, je nutný dostatečný příjem tekutin. Při
výrazných obtížích se doporučují antiemetika, antidiaroika, vhodný je i vitamin B6
pyridoxin.
Místní reakce radiačního syndromu se projevují na kůži a sliznicích. Místo je zarudlé,
vzniká suchá nebo vlhká deskvamace. Problému se předchází tak, že ozářenou
oblast udržujeme v čistotě a v suchu. Na kůži se nepoužívá mýdlo. Při erytému se
aplikují výživné krémy, při mokvajících dermatitidách se předchází vzniku infekcí
potíráním antiseptickými přípravky. Po ukončení terapie je potřebné ozářenou kůži
chránit delší dobu před přímým slunečním zářením, nevystavovat ji působení
vysokých a nízkých teplot (horké koupele, termofory, kapsy s ledem), nevystavovat
tlaku oděvu (nosit volnější oděv), vtírat výživné krémy do pokožky, zajistit pokožce
přístup vzduchu. Při ozařování orgánů malé pánve vzniká podráždění sliznice
59
tenkého střeva, což se může projevit, průjmy, tenesmy, meteorismem. Předejít tomu
lze bílkovinnou bezezbytkovou dietou, při průjmech se doporučuje užívat léky na
tlumení střevní motility. Podobně mohou být následkem ozařování časté záněty
močového měchýře, což se projevuje dysurií.
Ošetřovatelské intervence při chemoterapii Cytostatika jsou v současnosti
nejúčinnější systémové protinádorové léky. Tyto léky však působí i na zdravé buňky
a mají mnoho nežádoucích účinků. Často dochází k útlumu kostní dřeně, což se
projevuje trombocytopenií (riziko krvácení) a leukopenií. V době aplikace cytostatik
vzniká poškození vlasového folikulu, což má za následek padání vlasů až plešatost
(alopecie). Po skončení cytostatické léčby vlasy opět narostou. Nauzea a zvracení
jsou doprovodným nežádoucím účinkem každé cytostatické léčby. Mohou se objevit i
průjmy. Ošetřovatelské intervence pro zmírnění obtíží jsou stejné jako při radioterapii.
Při aplikaci cytostatik parenterální cestou musíme počítat s tím, že většina cytostatik
má velmi dráždivé místní účinky. Při intravenózní aplikaci se musí dbát na to, aby se
roztok nedostal mimo žílu. Při paravenózní příhodě může vzniknout kožní nekróza.
Třeba infuzi ihned přerušit a pokusit se uniklý roztok z okolí žíly a podkoží co nejvíce
odsát nasátím cca 5 ml krve a vyndat jehlu. Končetinu třeba zvednout a na postižené
místo přiložit studený obklad, aby se zpomalilo vstřebávání cytostatika. Totéž místo
se použije k aplikaci cytostatika opět až po vymizení všech příznaků, jako je otok,
pálení, bolest.
Zásady bezpečnosti práce na onkologických pracovištích.
Onkologická pracoviště jsou zařazena mezi riziková. Zdravotničtí pracovníci musí pro
ochranu svého zdraví dodržovat zásady bezpečnosti práce. Na těchto pracovištích
by měly pracovat sestry se specializací, které neplánují těhotenství, respektive jsou
mimo reprodukční věk, neměly hepatitidu B a netrpí alergií.
Práce s cytostatiky. Při práci s cytostatiky musí být ošetřovatelský personál
mimořádně obezřetný. Při ředění musí používat osobní ochranné pomůcky (plášť,
ústní rouška, rukavice). Ředění se provádí ve zvlášť k tomu upravené místnosti s
digestoří. Práce s cytostatiky má být co nejkratší. Při ředění je třeba se vyvarovat
potřísnění kůže a vdechnutí aerosolu .
Práce na radiologickém oddělení. Zdravotnický personál je vystaven riziku radiační
zátěže, proto musí dodržovat základní pravidla radiační hygieny. Při ošetřování žen s
místními aplikátory, personál musí dodržovat ochranné pomůcky - ochranné rukavice
a zástěru. Dobu pobytu na pokojích nemocných musí zkrátit na minimum, proto musí
pracovat rychle a provádět pouze nezbytné ošetřovatelské výkony. Každý
zdravotnický pracovník musí mít osobní měřič radiačního záření tzv. dozimetr. Pokud
je nemocná uložena na speciálně upraveném pokoji, musí být před tím poučena o
tom, co může a nemůže dělat. Je potřeba jí vysvětlit, proč se ošetřující personál
zdržuje na pokoji pouze minimální dobu. Současně ženu třeba poučit, kdy toto
izolační omezení skončí.
60
6 Ošetřování žen při náhlých příhodách v gynekologii
Náhlé příhody, akutní stavy jsou onemocnění, která vznikají z pocitu plného zdraví
nebo náhle zhoršením nemoci, která předtím probíhala bez příznaků, případně jen s
mírnými příznaky. Jsou to nebezpečné stavy, které mají rychlý průběh, ohrožují život
ženy a vyžadují neodkladnou odbornou pomoc, rychlé stanovení diagnózy protože
často je nevyhnutelný operační zákrok. V gynekologii a porodnictví se nejčastěji
setkáváme s mimoděložním těhotenstvím, s úrazy v gynekologii, překotným
porodem, s preeklampsií a eklampsií, s embolií plodovou vodou.
Z etiologického hlediska můžeme akutní stavy rozdělit na akutní stavy v gynekologii,
akutní stavy v porodnictví, akutní stavy komplikující těhotenství a gynekologická
onemocnění a ostatní náhlé příhody břišní.
akutní stavy symptomatologie a klinika
v gynekologii
spojené s bolestí
potrat, gravidita extrauterinní,
akutní adnexitis, torze cysty, torze adnex,
nekróza myomu, poranění rodidel (dopravní
nehody, pády, nárazy na břicho apod.),
ruptura ovariálního tumoru, progrese
maligního onemocnění
spojené s krvácením poruchy menstruačního cyklu,
poranění rodidel
v porodnictví
spojené s krvácením
vcestné lůžko,
předčasné odlučování lůžka,
atonie dělohy, ruptura orgánů,
inverze dělohy
embolie plodovou vodou, krevním embolem, vzduchem
eklampsie
komplikující
těhotenství a
gynekologická
onemocnění
astma bronchiale
diabetes mellitus
hypertenze
epilepsie
ostatní náhlé
příhody břišní
střevního původu akutní apendicitida, Ileus,
akutní gastroenteritida
retroperitoneálního
původu
akutní ledvinnová kolika,
akutní infekce močových cest,
akutní pankreatitída
extraabdominálniho
původu
výhřez meziobratlové ploténky,
fraktury páteře,
trombóza pánevních cév
Tab. 6.1.1 Akutní stavy – přehled
61
6.1 Klinické projevy a etiologie
Mimoděložní těhotenství
Je charakterizováno jako uhnízdění oplodněného vajíčka ve vejcovodu, výjimečně i
jinde. Následkem vývinu vajíčka a tvorby tkáně - trofoblastu se narušují stěny cév
vejcovodu a tím dochází ke krvácení do dutiny břišní, což vyžaduje okamžitý
operační zákrok. Rostoucí těhotenství postupně rozšiřuje vejcovod, jehož stěna se
ztenčuje. Chování plodového vejce je agresivní a ve snaze zajistit si krevní zásobení,
narušuje cévy v místě, kde se uhnízdilo. Způsobuje tak nitrobřišní krvácení, které
může být i silné, život ohrožující, když je porušena větší céva. K tubárnímu potratu
dochází, když plodové vejce usazené v blízkosti břišního ústí vejcovodu odumírá a je
vypuzeno do dutiny břišní. Rostoucí mimoděložní těhotenství může způsobit i
prasknutí vejcovodu a následně šokový stav pacientky. Nutno říci, že mimoděložní
těhotenství může probíhat nerozpoznáno a zcela bezpříznakově a při vzniku
nitrobřišního krvácení pak ohrožuje život pacientky.
Obr. 6.1.2 Mimoděložní těhotenství
Zdroj: http://www.nemjbc.cz/cs/o-nemocech/mimodelozni-tehotenstvi.html
Úrazy v gynekologii
Rozlišujeme úrazy vnitřních ženských pohlavních orgánů, jejichž příčinou jsou
většinou pády, tupé údery, autonehody a úrazy, vnějších ženských pohlavních
orgánů, kterých může být příčinou náhodné poranění, ale i znásilnění, zneužití.
Úrazy vnitřních ženských pohlavních orgánů
Příčinou jsou pády, tupé údery do břicha, autonehody
Subjektivní příznaky bolest podbřišku, objektivními příznaky jsou zhoršené vědomí a
příznaky šoku - zrychlený pulz, nízký krevní tlak. Důležitá je první pomoc, postiženou
uložit do úlevové polohy, volat 155, provádět protišoková opatření, nepodávat žádné
jídlo ani tekutiny kvůli možnému operačnímu zákroku.
62
Úrazy zevních ženských pohlavních orgánů
Úrazy, ke kterým dochází nejčastěji při pádech rozkročmo na tvrdé předměty.
Příčiny: u děvčátek při hře, tělesné výchově – pád na kladinu, na úzké sedlo kola
atd., pády z výšky, traumatické sexuální praktiky, znásilnění Příznaky - subjektivní:
bolest, objektivní: viditelné krvácení a otevřené rány První pomoc: poraněnou položit
na záda, přistupovat k ní šetrně, klidně, ránu krýt sterilními čtverci, provádět
protišoková opatření a podle závažnosti stavu zajistit transport do zdravotnického
zařízení nebo volat 155, kontrolovat životní funkce a krvácení, u násilných činů
(včetně pouhého podezření) platí oznamovací povinnost policii ČR.
Překotný porod
Překotný porod je název pro spontánně probíhající porod, který trvá méně než dvě
hodiny. Je tomu v případech, kdy měkké porodní cesty nekladou odpor, zejména u
vícerodiček, při silných děložních stazích, často také při nedostatečném uzávěru
děložního hrdla a u malých plodů. Překotný porod není prospěšný pro matku ani pro
dítě. Těhotná bývá často překvapena rychlým nástupem děložních kontrakcí. Bývá
ohrožena poraněním děložního hrdla, pochvy, vznikem trhlin hráze a krevních
výronů. Novorozencům hrozí nebezpečí nitrolebního krvácení. Příčinou bývají silné a
časté děložní stahy, kdy je na hlavičku plodu vyvíjen nadměrný tlak. Pokud hlavička
rychle prostoupí pánví, pak po jejím porození stlačení náhle opadne, hlavička
částečně změní svůj tvar a při této fázi hrozí drobná poranění cév v mozku anebo v
jeho okolí. Při pozvolném porodu k náhlým tlakovým změnám nedochází. Při
překotném porodu, když žena rodí bez pomoci, hrozí přetržení pupečníku a
vykrvácení dítěte. Překotnými porody bývají tradičně zmiňované porody do
záchodové mísy, nechtěné porody doma, porody v automobilu cestou do porodnice
ap. Avšak překotný porod může nastat i v porodnickém zařízení. Po překotných
porodech je nezbytné dopravit matku i dítě do porodnického zařízení. U dítěte je
nutné pevně zaškrtit pupečník, zabránit vykrvácení a prochladnutí.
Preeklampsie a eklampsie
Vzniká po 20. týdnu těhotenství. Ke stanovení diagnózy preeklampsie musí být
přítomny dva příznaky - hypertenze a proteinurie, edémy mohou ale nemusejí být
přítomny. Závažnou preeklampsii doprovázejí bolesti hlavy (cefalea), epigastrická
bolest, někdy i poruchy vidění. Jako následek neléčené preeklampsie vzniká velmi
vážný až život ohrožující stav jak pro dítě, tak i pro matku a to eklampsie. Tento stav
má charakter záchvatovitého, konvulzního stavu, který se projevuje tonickoklonickými
křečemi, bezvědomím, cyanózou.
Embolie plodovou vodou
Charakterizujeme ji jako průnik plodové vody do oběhu matky s následným
zablokováním plicního řečiště a vznikem plicní hypertenze. V první fázi jsou příznaky
stejné jako u tromboembolií, dochází zde k výrazné dušnosti, hypotenzi, nastává
kardiopulmonální selhání. Do 15 minut se rozvinou příznaky DIC (diseminovaná
intravaskulární koagulopatie), které spočívají v akutním, život ohrožujícím krvácení,
kdy se nesráží krev, v dechové tísni a následně renálním selhání.
63
6.2 Diagnostika
Diagnostický proces zahrnuje: anamnézu (rodinnou, osobní, gynekologickou,
porodnickou), vyšetření základních vitálních funkcí, stavu vědomí, fyzikální vyšetření
- pohledem, poklepem, poslechem, pohmatem, základní gynekologické vyšetření,
zobrazovací vyšetření – ultrazvuk, (někdy i chirurgické, interní a neurologické
vyšetření), základní laboratorní vyšetření - krevní obraz, CRP, koagulační vyšetření,
základní biochemické vyšetření, vyšetření vnitřního prostředí, krevní skupina + Rh
faktor, prostý snímek břicha, ev. CT, MR. Informace často zjišťujeme i od doprovodu
postižené ženy. Pozdní stanovení diagnózy může mít za následek těžkou újmu na
zdraví až smrt.
6.3 Léčba
Stabilizace urgentní pacientky
Většina náhlých příhod končí operačním zákrokem. Pro pacientku je to velká
psychická zátěž, v důsledku narušení intimity, také trpí bolestí, strachem, často je v
šoku. Stabilizace pacienta před operací může být stejně důležitá jako operace
samotná. Pacientka indikována k akutnímu operačnímu zákroku nemusí mít přesně
stanovenou diagnózu, proto se nedá jednoznačně plánovat rozsah a lokalizace
chirurgického výkonu i samotné trvání zákroku.
Náhlé příhody třeba rychle rozpoznat, aby se včas začalo s léčbou. Pro její úspěch je
důležitá správná první pomoc podle povahy náhlé příhody. Pacientka s příznaky
náhlé příhody musí být ihned převezena na gynekologické oddělení s doprovodem a
nemá až do vyšetření odborným lékařem dostat léky, které by mohly změnit obraz
nemoci. Podle toho, zda se jedná o krvácení nebo zánětlivou akutní příhodu, je
volena adekvátní léčba. Chirurgická léčba - zastavení krvácení, odstranění cysty,
torze adnex (cysty), odstranění zánětlivého ložiska a následná drenáž (u
pelveoperitonitidy). Konzervativní léčba - zahrnuje antibiotickou léčbu (při
zánětlivých procesech), hormonální léčbu (např. u dysmenorey). Zvládnutí
hemorrhagického šoku - nahradit ztrátu krve, zastavit krvácení. Medikamentózní
léčba šoku se řídí zásadami intenzivní medicíny.
6.4 Ošetřovatelská péče
Ošetřovatelská péče vyžaduje mimořádný a zodpovědný přístup, rychlé reakce a
přesné intervence dle symptomatologie, charakteru a ordinace. Specifika
ošetřovatelské péče jsou zaměřená na intervence při oxygenaci, při náhradě tekutin,
monitoringu diurézy a aplikaci antibiotik.
Oxygenace
Každá pacientka v akutním stavu, která vyžaduje i operační zákrok se může dostat
do šoku a následné hypoxie. Proto je nutné podání kyslíku kyslíkovou maskou,
zhodnocení saturace krve kyslíkem a vyšetření krevních plynů. Závažná
hypoventilace nebo nedostatečná oxygenace vyžaduje endotracheální intubaci a
64
umělou ventilaci s překladem pacientky na jednotku intenzivní péče nebo oddělení
anesteziologie a intenzivní medicíny. Před intubací je vhodné zavést nasogastrickou
sondu preventivně před aspirací do dýchacích cest.
Intervence sestry:
- Pozorováním zhodnotit efektivitu dýchání,
- Monitorovat saturaci kyslíku v krvi prostřednictvím pulzního oxymetru,
- Aplikovat kyslík pomocí obličejové masky nebo kyslíkových brýlí,
- Připravit pomůcky k intubaci v případě nedostatečnosti dýchání.
Náhrada tekutin
Pokud pacientka je dostatečně okysličená, je nutné postarat se také o to, aby se
kyslík dostal tam kde je ho potřeba. K dosažení adekvátnosti objemu je třeba zajistit
u pacientky cévní vstup a aplikaci infuzní terapie krystaloidů respektive koloidů.
Cévní vstup se obvykle volí podle předpokládaného objemu, který je nutné doplnit.
Efektivní, zejména v urgentních situacích, je centrální žilní katetr, který mimo jiné
umožňuje i monitoring cirkulujícího objemu - měřením centrálního žilního tlaku.
Intervence sestry:
- Zajistit adekvátní cévní vstup,
- Příprava infuzní terapie podle ordinace lékaře,
- Monitoring volémie,
- Sledovat kontinuální celkový stav pacientky,
- Sledovat a zaznamenávat bilanci,
- Poučit pacientku před urgentní operací.
Monitoring diurézy
U pacientek určených k předoperační přípravě je nezbytností zavedení
permanentního močového katétru (PMK). Přináší dostatečně přesnou informaci o
adekvátní objemové resuscitaci projevující se zvýšením diurézy. Cílovou by měla být
přinejmenším diuréza 0,5-1 ml / kg / hod. Jde o velmi jednoduchou a citlivou známku
volumové resuscitace s obnovením adekvátní perfuze tkání.
Intervence sestry:
- Informovat pacientku o nutnosti zavedení PMK,
- Zavést PMK aseptickým způsobem,
- Péče o PMK a sledování množství, barvy, koncentrace a příměsí moči,
- Monitorovat hodinovou diurézu a celkovou bilanci tekutin.
Antibiotika předoperačně
Před operací při náhlých břišních příhodách se používají antibiotika. Podávají se
profylakticky s cílem snížit riziko infekce již existující nebo potenciální kontaminace
během operačního výkonu.
Intervence sestry:
- Aplikovat ordinované léky,
- Dokumentovat podávání antibiotik,
- Sledovat stav pacientky, možné reakce
65
7 Inkontinence moči
Mikce je složitý neurohumorální proces řízený centrem močení, které je uloženo v
páteřní míše na úrovni 2. - 4. křížového obratle a centrem kontroly močení v
mozkové kůře. Při poškození těchto částí nervové soustavy dochází k samovolnému
vyprazdňování močového měchýře - inkontinenci.
Inkontinence moči (UI - Urinary Incontinence) je definována jako jakýkoliv
nedobrovolný, nechtěný, samovolný vůlí neovlivnitelný únik moči. Není to nemoc, ale
projev nedostatečné kontroly vyprazdňování moči při různorodých onemocněních a
potížích. Mezi nejčastější příčiny vzniku problémů spojených s inkontinencí je
těhotenství a porod dítěte, menopauza či nadváha.
Jedná se o poruchu, která může mít různé příčiny. Následky inkontinence se
promítají do všech oblastí života jedince. Neschopnost udržet moč se významně
podílí na snížení kvality života. Jedná se přitom o poruchu, která postihuje stále více
žen. Velké procento inkontinentních žen však nehledá pomoc a spoléhá se při
zvládání inkontinence na vlastní metody. Důvody jsou různé, nejčastěji pacientky
uvádějí vlastní zhodnocení inkontinence jako běžné součásti procesu stárnutí,
nedostatek informací o možnostech léčení, stud a nedůvěru ve výsledky léčení.
Odbornou lékařskou pomoc je třeba vyhledat ve chvíli, kdy nechtěný únik moči začne
ženu obtěžovat. Preventivní opatření spočívají hlavně ve zdravém životním stylu,
dostatku pohybu, udržování ideální tělesné hmotnosti, nekouření, poctivém přístupu
k léčbě zánětů dolních cest močových i chronických chorob (cukrovka, astma apod.)
s vlivem na inkontinenci.
7.1 Klinické projevy a etiologie
Klasifikace inkontinence moči je rozlišována na základě příčin a identifikujeme čtyři
základní typy inkontinence.
Reflexní inkontinence - je samovolné vyprazdňování močového měchýře po jeho
naplnění. Vyskytuje se u pacientů při poškození mozku, míchy, úrazech CNS a u lidí
s neurologickými onemocněními. Je důsledkem hyperreflexie detruzoru, která je
způsobena neurogenní poruchou dolních močových cest. Detruzor je sval v
močovém měchýři podílející se na jeho vyprazdňování, hyperreflexie znamená
zvýšení reflexů při výpadku jejich přirozeného tlumení. Pacienti tedy nemusejí
pociťovat nucení na močení.
Paradoxní inkontinence - tzv. inkontinence z přetékání - je charakterizována
spontánním odtokem malého množství moči při přeplněném močovém měchýři.
Urgentní inkontinence - je mimovolný únik moči s náhlým a silným nucením na
močení s polakisurií (časté močení přes den), nykturií (nočním močením) a pocitem
tlaku v podbřišku. Příčinou může být infekce močového měchýře, nádor, přítomnost
kamenů, ale i při chorobách CNS. Nejčastěji je tento typ inkontinence způsobený
nekontrolovanými stahy svaloviny močového měchýře (nestabilní detruzor), někdy
bývá označován jako „mokrý“ hyperaktivní močový měchýř.
66
Stresová inkontinence - je stav mimovolného úniku moči při zvýšení nitrobřišního
tlaku, při němž nedochází ke stahování svaloviny močového měchýře. Pokud je tlak v
měchýři vyšší než uzavírací tlak v oblasti svěrače, dochází k úniku moči. Je
nejčastějším typem inkontinence u žen. Nejedná se o inkontinenci způsobenou
psychickým stresem, ale je způsobena ochabnutím pánevního svalstva. Je
způsobena nedostatečným výstupním tlakem při naplnění močového měchýře.
Stupně stresové inkontinence
Stupeň inkontinence může být definován jako frekvence úniků moči, jako množství
uniklé moči či výsledkem dotazníku kvality života zaměřeného na inkontinenci.
Dle závažnosti stavu je rozdělení stresové inkontinence na tři stupně podle jedné z
obecně uznávaných klasifikací (tzv. Ingelmann-Sundberg): 1. stupeň – inkontinence
při kašli, kýchnutí, tedy při náhlém velkém zvýšení nitrobřišního tlaku, 2. stupeň –
inkontinence při práci, chůzi, tedy při pohybech, které nejsou spojeny s výrazným
vzestupem tlaku, 3. stupeň – inkontinence i vleže na lůžku, v klidu.
Obr. 7.1.1 Inkontinence moči
Zdroj: http://mladazena.maminka.cz/scripts/detail.php%3Fid=479869
Příčiny inkontinence moči - většinou multifaktoriální příčiny:
• věkem podmíněné změny funkce močových cest: omezená schopnost udržet
mikce, snížená kapacita měchýře, zhoršené vyprazdňování měchýře
• onemocnění urogenitálního traktu: infekce močových cest, nádory, záněty, prolaps
dělohy,
67
• celková onemocnění: autonomní neuropatie, postižení míchy a CNS, psychiatrické
onemocnění,
• porucha mobility, dovednosti a vnější vlivy, např. schopnost rychlého přesunu na
toaletu a svléknout se, vybavenost WC
Velmi často se vyskytuje smíšená forma inkontinence, kdy je současně přítomna
urgentní i stresová složka úniku moči.
Rizikové faktory
Stresová inkontinence je především doménou žen středního a vyššího věku. Rozvoj
stresové inkontinence může souviset s mnoha faktory. Základem je nepochybně
genetická výbava, za rozhodující je však považován vliv těhotenství a vaginálního
porodu. Také se vyskytují tvrzení, že bez vaginálního porodu není stresové
inkontinence. Není to pravdivé, neboť i mezi ženami, které nikdy těhotné nebyly, lze
nalézt takto postižené. Mezi další rizikové faktory lze zařadit dlouhodobé vystavování
pánevního dna nadměrné zátěži – obezita, těžká fyzická práce, chronický kašel atd.
Jistě i hormonálně podmíněné změny pojiva po menopauze svým dílem k rozvoji
stresové inkontinence přispívají. Stresová inkontinence souvisí nejen s počtem
těhotenství, vaginálními porody, ale také s hysterektomií, přítomností genitálního
prolapsu, kouřením, nadváhou a klimakteriem. V období klimakteria dochází ke
snížení hladiny ženských pohlavních hormonů - estrogenů. Druhou příčinou stresové
inkontinence je insuficience sfinkterů (svěračů), jejíž příčinou jsou zejména operace
močové trubice, přední poševní stěny, operace a ozařování v malé pánvi.
Rizikové faktory stresové inkontinence moči také můžeme rozdělit na predispoziční,
vyvolávající, podporující a dekompenzující faktory.
Predispoziční faktory: pohlaví, rasa, faktory neurologické, svalové, anatomické,
pojivové (kolagen), rodinné.
Vyvolávající faktory: porod, hysterektomie, vaginální chirurgie, radikální pánevní
operace, úrazy.
Podporující faktory: menopauza, obezita, plicní onemocnění, kouření, zácpa,
infekce, povolání, medikamentózní léčba.
Dekompenzující faktory: stárnutí, demence, celková slabost, nemoc, prostředí,
medikamentózní léčba. Rizikové faktory ovlivňují velkou část ženské populace.
7.2 Diagnostika
K diagnostice inkontinence je k dispozici několik speciálních dotazníků a testů.
Stejně tak se může využít i několik typů vyšetření – fyzikální, urodynamické a
zobrazovací metody. Nejčastěji jsou využívána urodynamická a ultrasonografická
vyšetření, rentgenologická vyšetření a vyšetření magnetická rezonance se využívají
zřídka. Kromě standardních diagnostických metod je důraz kladen na anamnézu
(rodinnou - RA, osobní - OA, sociální - SA, gynekologickou - GA), na zhodnocení
aktuálních příznaků a projevů. Při fyzikálním vyšetření moči se hodnotí barva,
množství, zápach a čirost, dále je stanoveno postmikční reziduum moči, odběr
68
venózní krve na zánětlivé markery (krevní obraz - leukocyty, C-reaktivní protein),
kreatinin, urea, glykemie, mineralogram a další dle ordinace lékaře. Dále pacientka
podstoupí gynekologické vyšetření, kde se vyšetřuje stav pánevního dna a pevnost
pánevních svalů. Vyšetření se zaměřuje na viditelné anomálie dolních močových cest
a hodnotí se sestup rodidel. Pak následuje urodynamické vyšetření, kde se
zaznamenává tlak v močovém měchýři, v močové trubici. Především se zjišťuje
kapacita močového měchýře, stahy jeho svaloviny, objem, uzavírající tlak v močové
trubici, rychlost proudu moči a vymočený objem moči. Zobrazovací metody –
ultrasonografické vyšetření (USG) je nezbytným doplňkem diagnostiky.
7.3 Léčba
K léčbě stresové inkontinence se používá široké spektrum metod – od konzervativní
léčby přes fyzioterapii a elektrostimulaci až po různé operační techniky. Léčba je
zaměřena na zpětné umístění hrdla měchýře a močové trubice do správné polohy,
což představuje hlavní cíl léčby.
Konzervativní léčba je prioritně zaměřená na roli behaviorální metody.
Jsou to postupy, které vyžadují spolupráci, ochotu a odhodlání pacienta se aktivně
zapojit do léčebných metod. Zahrnují režimová opatření, jejichž součástí je například
snížení tělesné hmotnosti u obézních pacientů. Dále je to omezení pití kávy na
maximálně 5 šálků kávy týdně, omezení nadměrného kořenění jídel, zlepšení pitného
režimu tak, aby se příjem tekutin pohyboval v rozmezí 1,8 – 2,2 litrů tekutin na den a
hlavně rovnoměrně rozložený do celého dne. Obtíže může také zhoršovat nadměrné
požívání citrusových plodů, pití sycených nápojů, diskutabilní je oblast pití alkoholu.
Pokud pacientka má pocit, že chodí močit hlavně v noci, pak může pomocí omezení
příjmu tekutin 2 hodiny před ulehnutím k spánku.
Další součástí léčby je tzv. mikční drill, neboli také „močení podle hodinek“. Smyslem
tohoto cvičení je snaha „získat kontrolu nad svým močením“. Je k tomu potřeba vést
důkladně „mikční deník“, pomocí kterého se zjistí časové intervaly mezi každým
močením a po jejich zprůměrování se získá časový interval, po který je nutné nejít
močit. Po jeho uplynutí se pak pacientka vymočí bez ohledu na to, jestli se jí chce
nebo ne. Cílem je tyto intervaly postupně prodlužovat za stálého vedení deníku za
účelem možnosti kontrolovat dosažené výsledky. V noci se časové intervaly mezi
jednotlivým vymočením nestanovují. Doporučuje se obecně toto provádět přibližně 4-
12 týdnů, pokud se v průběhu dostavuje efekt.
Součástí behaviorálních postupů je rovněž fyzioterapie svalů pánevního dna, kdy
cílem je naučit pacientku vlastní vůlí provádět stahy svalů pánevního dna za účelem
ovlivnění nástupu urgence tak, aby byla potlačena. Behaviorální postupy však
vyžadují ze strany pacientky trénink a s tím i určitý čas k jejich zvládnutí. Proto je v
úvodu tato terapie podporována podáváním farmakoterapie. U lehkých forem je
možné posílit svaly břišního a pánevního dna pomocí speciálních gymnastických
cviků - Kegelovy cviky. Arnold Kegel je doporučoval již ve dvacátých létech 19.
69
století jako nápravu drobných anatomických odchylek vzniklých po porodu.
Doporučuje se je procvičovat 3x denně po dobu 20 minut.
Ve farmakoterapii se užívá několik skupin léků, z nichž nejrozšířeněji používané
jsou léky ze skupiny tzv. anticholinergik. Jsou to léky, které cíleně působí v močovém
měchýři. Blokují aktivaci hladké svaloviny stěny močového měchýře autonomním
nervovým systémem a tím jednak tlumí urgence k močení a jednak tím dochází i ke
zvyšování kapacity močového měchýře, což znamená prodloužení intervalů mezi
močením a zvětšování namočeného objemu. Tyto léky však mohou negativně
ovlivňovat i jiné oblasti organismu, což se označuje jako nežádoucí vedlejší účinky
léčby, z nichž nejzávažnější jsou sucho v ústech, dvojité vidění či zácpa a v
některých případech si mohou vynutit snížení dávky léku, jeho výměnu za jiný či
nutnost vysazení léku. Důležité je, aby pacientka informovala lékaře o všech
chorobách, se kterými se léčí, především jde o zelený zákal, onemocnění trávicí
soustavy, hlavně střeva, ve smyslu tendence k zácpě a poruchám vyprazdňování,
dále jde o tzv. pálení žáhy, jako jeden z projevů zpětného toku žaludečních šťáv do
jícnu. V léčbě urgentní inkontinence v rámci projevů hyperaktivního močového
měchýře je možno využít i podávání estrogenů, při vědomí toho, že úbytek ženských
pohlavních hormonů po menopause vede ke změnám v oblasti pohlavních orgánů a
dolních cest močových, které zjednodušeně řečeno vedou v dalším průběhu k rozvoji
inkontinence. V praxi se používají čípky, vaginální tablety nebo krém.
V případě selhání behaviorální terapie a farmakoterapie je možno jako metodu druhé
volby využít metody neuromodulační, kdy stimulací nervu na dolní končetině nebo
přímo v oblasti pánve je vhodné ovlivnit oblasti centrálního nervového systému, které
se podílejí na řízení funkce dolních cest močových. Výsledky těchto metod jsou
vcelku přijatelné a pohybují se v rozmezí 50-80% úspěšnosti. U některých těchto
technik je možné i samostatné provádění stimulace v domácím prostředí. Jednou z
mála nevýhod této léčby je relativně dlouhá doba od zahájení terapie do doby
nástupu účinku, která činí asi 3-6 týdnů.
Elektrostimulace - jde o stimulaci nervosvalových struktur pánevního dna za pomoci
elektrostimulační sond. Je umístěna přímo ve vagíně a způsobuje kontrakci příčně
pruhovaného svalu. Dále je možné využít účinky některých lék, které vedou k
tonizaci, resp. k obnovení elasticity periuretrální tkáně (sympatomimetika, estrogeny,
atd.). Vaginální pesar, který se krátkodobě používá před plánovanou operací. Dají se
používat i dlouhodobě, ale jen v takovém případě, pokud není možná operace.
Chirurgická léčba stresové inkontinence moči se volí při těžších formách
onemocnění.
Druh operačního výkonu závisí na typu stresové inkontinence. V případě, kdy je
příčinou hypermobilita močové trubice nebo její pokles, jsou prováděny závěsné
operace, jejichž cílem je obnovení normálních anatomických poměrů v pánvi. V
případě, kdy je příčinou selhávání svěrače močové trubice, dávají lékaři přednost
dalším metodám, které přímo podporují svěrač. Ze závěsných operací je nejčastěji
využívaná operace podle Burche, tzv. retropubická kolposuspenze. Jejím principem
je zavěšení hrdla močového měchýře a začátku močové trubice pomocí 2–3 párů
nevstřebatelných stehů, které jsou ze dvou stran fixovány. Vaginální plastiky mají při
70
léčbě stresové inkontinence jen malý efekt a jejich význam spočívá v tom, že se v
případě potřeby přidružují k operačním výkonům prováděným, pokud je z nějakého
důvodu nutné rekonstruovat přední nebo zadní poševní stěnu.
V současné době se využívají tzv. páskové operace, přičemž pásky jsou heterologní
z různých syntetický materiálů.
Jde o nejmodernější operační metodu při řešení ženské stresové inkontinence,
kdy je do těla zaváděna speciální TVT páska (tension-free vaginal tape neboli
poševní páska bez napětí), miniinvazivní operace za pomoci volně uložené pásky
pod distální uretrou retropubicky, nebo TOT páska (transobturator tape,
transobturatorní páska), transobturatorní cestou. TVT a TOT páska, která je ze
speciálního materiálu se při zákroku zavede pod močovou trubici. Páska pak v těle
působí jako trvalá podpora močové trubice a zastavuje únik moče stejným
způsobem jako pevné pánevní dno. Močová trubice zůstává při zvýšení nitrobřišního
tlaku uzavřena a k úniku moče nedochází. Výhodou je možnost ambulantního
provedení zákroku a krátká doba rekonvalescence. Operace se řadí mezi minimálně
invazivní chirurgické výkony a je prováděna ambulantně nebo v rámci krátkodobé
hospitalizace. Výkon trvá maximálně 30 minut a lze ho provést i v lokální anestezii.
Další nespornou výhodou jsou minimální pooperační bolesti a velice rychlá
rekonvalescence. Páska je organismem dobře snášena a v těle může zůstat po celý
život. Zavádění TVT pásky se v 90. letech se stalo revoluční metodou léčby stresové
inkontinence. Jejím dalším vývojem pak vznikla páska TOT, která znamenala
významný krok ve zdokonalení páskových operací. Transobturatorní páska (TOT) se
zavádí jinou cestou než TVT a zvyšuje tak bezpečnost operace. TOT páska nabízí
menší procento komplikací, a proto se v poslední době stala na většině urologických
pracovišť nejčastější metodou při řešení ženské stresové inkontinence.
Obr. 7.3.1 TVT páska
Zdroj: http:// urol.fnplzen.cz/cs/node/479/
71
Pro případ, že by ani jedna z metod nebyla úspěšná, nabízí se jako další
možnost aplikace botulinumtoxinu do stěny močového měchýře. Výkon se provádí
endoskopicky, v celkové anestezii nebo v kombinaci léků proti bolesti s lokální
anestezií. Výkon trvá průměrně 15-20 minut a lze jej provádět i ambulantně. Spočívá
v aplikaci botulinumtoxinu do svalové vrstvy stěny močového měchýře, kde pak
blokuje přenos nervového vzruchu a tím i aktivaci hladké svaloviny. Doba působení
toxinu je různě dlouhá v závislosti na rychlosti jeho odbourání v organismu a dále
rychlosti obnovy struktury a funkce nervového systému a pohybuje se zhruba okolo 6
měsíců. Po vymizení účinku je pak zpravidla nutná další aplikace.
7.4 Ošetřovatelská péče
Specifika ošetřovatelské péče při stresové inkontinenci u ženy jsou zaměřena na
udržení nebo navrácení normálního způsobu mikce, prevenci vzniku infekce a
poškození kůže. V první řadě musí sestra odebrat ošetřovatelskou anamnézu,
posoudit příčiny a faktory přispívající k inkontinenci. Při hodnocení obvyklého vzorku
moči sestra musí zaměřit pozornost na frekvenci moči (přes den, v noci), na množství
(více nebo méně), barvu, zápach, čirost a příměsi, posuzování bolesti v akutním
stavu a v průběhu léčby dle vizuální analogové škály (VAS), pálení, svědění apod.
Všechny získané údaje zaznamenat do ošetřovatelské dokumentace, posoudit i
další informace týkající se např. užívání léků, příjem tekutin, potravy apod. Podle
potřeby je důležité, aby se sestra přesvědčila o vyprazdňování močového měchýře;
zjistila, zda pacientka vědomě odkládá močení, aby posoudila nepříznivé podmínky
prostředí, které mohou násobit obtíže (špatné osvětlení, oděv, neznámé prostředí,
velká vzdálenost toalety), také do jaké míry ovlivňuje inkontinence život pacientky,
zda u ní nevyvolává pocit méněcennosti, zhodnotila mobilitu pacientky a stav jejích
kognitivních funkcí, získala pacientku pro spolupráci, komunikovala s pacientkou o
problému, zjistila vliv inkontinence na sebehodnocení a snažila se o získání její
důvěry. Akceptovala umístění pacientky na pokoj v blízkosti toalety (noční osvětlení
toalety), zajistila signalizační zařízení, podporovala pacientku, nabádala ji ke zvýšení
soběstačnosti, podporovala pacientku pro cviky na posílení svalstva pánevního dna
(Kegelovy cviky), které ji naučil fyzioterapeut, a vysvětlila význam jejich pravidelného
provádění.
Sestra je povinná poučit pacientku o vhodnosti pravidelného vyprazdňování
močového měchýře a nacvičovat rytmus pravidelného močení (každé dvě hodiny) a
postupně prodlužovat intervaly mezi močením, zaznamenávat každé močení a
pomočení do deníku mikcí a poučit ji o jeho používání.
Dle kompetencí sestry je také potřebné informovat pacientku o denním příjmu tekutin
(1500 – 2000 ml/24 hod.), vysvětlit jí důležitost přísunu tekutin pro celkovou funkci
organismu, doporučit omezení příjmu kávy, čaje, alkoholu pro jejich diuretický účinek,
zdůraznit význam zvýšené hygienické péče po každém močení, sledovat hrozící
příznaky infekce močového měchýře, jak podávat léky podle ordinace lékaře, zajistit
vhodné pomůcky při inkontinenci (absorpční kalhotky, vložky, podložky), zajistit jejich
výměnu, ošetřovat, případně naučit pacientku správně pečovat o kůži.
72
8 Ošetřování žen v klimakteriu a postmenopauze
Klimakterium je přirozenou součástí života žen. Každá žena dříve nebo později
projde tímto obdobím, je to další velmi důležitá etapa v jejím životě. V klimakteriu
dochází k určitým změnám, které mohou změnit dosavadní způsob života ženy.
Klimakterium není nemoc, ale může být doprovázeno řadou různých onemocnění.
Menopauza (poslední menstruační krvácení) u žen bývá často po psychické stránce
obávaným obdobím spojené s psychickými problémy, ale také s problémy jejího
vlastního sexuálního života. Jakmile žena překoná náročný přechod končící
menopauzou, dostane se do období postmenopauzy. Je nesporné, že zdravotnickým
pracovníkům náleží v této oblasti významná úloha. Problematika klimakteria je velice
zajímavá ve všech oblastech, a to od samotného předcházení vzniku příznaků,
zaznamenání prvních potíží ženami, jejich diagnostika, až po léčebné ovlivnění
klimakteria, kam spadá snížení intenzity nebo úplné vymizení potíží.
8.1 Charakteristika klimaktéria, menopauza, postmenopauza
Klimakterium (přechod, perimenopauza) je období přechodu mezi plodným věkem
ženy a začátkem senia, ve kterém dochází k fyziologickému poklesu funkce ovarií a
následným endokrinním, somatickým a psychickým změnám.
Podle WHO (Světová zdravotnická organizace), je definováno jako období začínající
přibližně jeden rok před menopauzou a charakterizované již nastupujícími klinickými
obtížemi. Fyziologicky se vyskytuje mezi 45. a 60. rokem věku, nástup tohoto
procesu před 40. rokem označujeme jako „předčasné ovariální selhání“. Menopauza
je nejdramatičtější událost v životě ženy, protože signalizuje, že reprodukční činnost
ženy končí.
V období premenopauzy dochází k výraznému poklesu hladiny progesteronu, což je
hormon, který řadíme do skupiny gestagenů. Snižováním jeho hladin v období
premenopauzy postupně ubývá ovulačních cyklů a dochází tím k převaze estrogenů
a vzniku tzv. hyperestrinismu. Na konci premenopauzy dochází i k postupnému
úbytku estrogenů. Tímto procesem hormonálních přeměn probíhá v těle značná
hormonální nerovnováha, která se navenek projevuje výraznými nepravidelnostmi
cyklu, a to především nepravidelným krvácením. Proto je důležité, aby každá žena,
která prochází premenopauzálním obdobím myslela na to, že k takové situaci může
dojít a nepovažovala vzniklé změny za určitou antikoncepci.
Menopauza je symptomem (příznakem), který signalizuje období generačního klidu
a vzniká u každé ženy individuálně. Menopauza je poslední menstruační krvácení.
Vznik tohoto období znamená, že produkce estrogenů poklesla pod práh krvácení z
endometria. Pro postmenopauzu jsou typické extrémně vysoké hodnoty
gonadotropinů, toto období trvá po menopauze 2 – 5 let, a po nich dochází
k pozvolnému poklesu produkce hormonů. Postmenopauzální ovarium produkuje
především testosteron, což je typicky mužský pohlavní hormon, který u žen v malém
přirozeném množství podporuje libido. Tento hormon je produkován fyziologicky bez
ohledu na menopauzu.
73
Příznaky klimakteria, které ženu v období klimakteria nejčastěji trápí, jsou
hormonální změny, které způsobují u žen celou řadu fyziologických změn. Trvání
celého období změn bývá u žen individuální. Stejně tomu je i s intenzitou potíží.
Každá žena snáší klimakterické potíže jiným způsobem. Nedostatek estrogenů po
přirozené nebo umělé menopauze (chirurgická a radiační kastrace) může vést k řadě
příznaků, které podle rychlosti nástupu, závažnosti a délky trvání rozdělujeme do tří
základních skupin: klimakterický syndrom (akutní příznaky), organický estrogen
deficitní syndrom (subakutní příznaky), metabolický estrogen deficitní syndrom
(chronické příznaky).
Klimakterický syndrom - akutní příznaky mohou vznikat u žen postupně a
pozvolna, nebo se objevovat náhle, a to před, okolo nebo po menopauze. V těchto
obdobích můžeme zaregistrovat pestrou individuální šíři potíží, které mohou trvat
několik měsíců, ale někdy i roky. U každé pacientky mohou být potíže různě silné, u
některých žen se nemusí vůbec objevit. Nejdůležitější je, aby se žena těchto potíží
neobávala. Nejčastějším problémem, který také ženu v tomto věku většinou přivádí k
lékaři, jsou poruchy a změny menstruace. Může se jednat o zkrácení nebo
prodloužení menstruačních cyklů, o častější nebo silnější krvácení. Další příznaky
jsou velmi pestré, mohou se objevovat návaly horka, pocení, nespavost, nervozita,
podrážděnost, bolesti hlavy, bušení srdce, ale také brnění rukou a žaludeční potíže.
Tyto příznaky zahrnujeme pod pojem akutní klimakterický syndrom.
Velmi důležité jsou i psychické změny. Ženy si připadají, jak samy říkají, k nepotřebě,
po sexuální stránce oproti mladším ženám méně atraktivní a v konfrontaci s
dorůstajícími dětmi staré, mnohdy vznikají rodinné problémy ve formě konfliktů. To
vše se odráží na jejich psychickém stavu. Jako kompenzace úzkosti, životní nejistoty
se v této době může objevit přejídání, a hmotnostní přírůstek uzavírá bludný kruh
ztráty sebedůvěry. Ženy se velice často obtížně vyrovnávají s touto novou životní
etapou. Dle vazomotorické nerovnováhy, příznaky rozdělujeme na primární a
sekundární. Primární příznaky vazomotorické nerovnováhy jsou nával horka,
profuzní (nadměrné) pocení, noční pocení, nauzea (nevolnost), závratě, bolesti
hlavy, bušení srdce. Sekundární příznaky vazomotorické nerovnováhy jsou
nespavost, únava, podrážděnost, deprese, netečnost
Subakutní příznaky, poruchy různých orgánů mohou u některých žen postupně
vznikat i vlivem nedostatku estrogenů. Ke vzniku těchto poruch je potřeba uplynutí
určitého času od menopauzy. Příčinou zdánlivě nesouvisejících potíží syndromu je
poškození struktury některých orgánů atrofizací (zmenšením). Mezi orgány
podléhající procesu atrofizace patří zejména pochva, močová trubice, močový
měchýř, kůže, oko, sliznice úst, nosu a hrtanu. Příznaky poškození těchto orgánů
jsou velmi různorodé. Chronické příznaky vznikají dlouhodobým působením
nedostatku estrogenů na ženský organismus. Zahrnujeme sem poškození
kardiovaskulárního aparátu, poruchu metabolismu tuků, cukrů, dále poruchu regulace
krevního tlaku, poruchu kostní hustoty - osteoporózu (u žen v přechodu stoupá riziko
vzniku osteoporózy, ročně začne ztrácet 0,5 - 3 % kostní hmoty vlivem snižování
hormonů estrogenu a progesteronu) a také poškozování mozkových funkcí. Všechny
74
tyto poruchy představují pro ženu, která se vhodným způsobem neléčí, či nedbá na
prevenci, určitá rizika.
Diagnostika vegetativního klimakterického syndromu se obvykle snadno stanoví na
základě obtíží pacientky, které se objeví v určitém věkovém období. V rámci tzv.
osobní anamnézy pacientka popíše své nynější vnímané potíže. Velkou měrou se při
určení klimakteria podílí i anamnéza rodinná, která hodnotí věk nástupu klimakteria u
rodinných příslušníků, zejména matky ženy. V neposlední řadě je důležitou i
anamnéza pracovní, která podá informace o negativních vlivech působících na ženu
v pracovním procesu. Za nejrizikovější považujeme pracovní uplatnění ve směru
zdravotním, kdy žena přichází do kontaktu s radiačním zářením, popř.
s chemoterapií. Ve snaze vyjádřit míru obtíží v rámci klimakterického syndromu
číselně jsou používána různá skórovací schémata. Nejužívanějším je Kuppermanův
index, dále k méně používaným patří Menopause Rating Scale (MRS), Green
Climacteric Scale, MENQOL dotazník atd.
Menopauzální index - je to schéma, v němž je vyjádřena závažnost každého
symptomu (příznaku). Hodnotí se 10 příznaků syndromu (souboru příznaků) a to
návaly horka, návaly potu, poruchy spánku, předrážděnost, depresivní stavy, závratě,
poruchy koncentrace, bolesti kloubů, bolesti hlavy a bušení srdce. Při součtu bodů 15
– 20 je syndrom klasifikován jako lehký, při 20 – 35 bodech je střední a při více než
35 bodech těžký. Každá žena ve věku přibližně nad 40 let by měla mít možnost
vyplnit si v klidu takový orientační dotazník. I když sleduje zcela subjektivní údaje, je
přesto koncipován tak, aby lékaři podal dosti objektivní náhled na váhu potíží ženy.
Pomocí tohoto dotazníku lze s různými časovými odstupy hodnotit také úspěšnost
léčby u ženy. Jako novinka v diagnostice se používají i menopauzální testy, které
detekují zvýšené hladiny FSH v moči. Orgánové změny diagnostikujeme při
pečlivém somatickém (fyzikálním) a gynekologickém vyšetření ženy. Pokud je
objektivní nález chudý a obtíže, které žena udává, naopak výrazné, je nutno vždy s
ohledem na věk ženy pomýšlet na nedostatek estrogenů Stupeň postižení či
ohrožení kardiovaskulárního aparátu aterosklerózou je možno stanovit pečlivým
vyšetřením krevních lipidů (tuků), cholesterolu a triglyceridů. Změny na cévách
mohou být odhaleny pomocí neinvazivní ultrazvukové metody, tak zvané Doppler –
flowmetrie, která měří průtok krve cévami. Těžší postižení velkých cév je možno
odhalit pomocí rtg (rentgenových) snímků. V neposlední řadě další vyšetření hladin
hormonů v krvi, ultrazvuková vyšetření, denzitometrie (vyšetření kostní hmoty),
mamografie a pravidelná gynekologická prevence.
8.1.1 Léčba
Při léčbě ať už hormonální nebo alternativní je kladen důraz na správný životní styl,
životosprávu a pohybový režim. Se vším by žena měla být seznámena ať už svým
gynekologem nebo obvodním lékařem. Hormonální terapie se v období přechodu
ženě předepisuje často s dvojím cílem. Jednak k tomu, aby byla žena na krátký čas
zbavena akutních obtíží, např. návalů nebo nespavosti, nebo ve snaze předejití
možným budoucím zdravotním rizikům, kam patří zejména choroby srdce a
75
osteoporóza. Lze tedy říci, že proti krátkodobému užívání hormonů, po dobu např.
dvou až tří let, nelze nic namítat. Rizikem pro ženu však zůstává především
dlouhodobé užívání této terapie, která s sebou nese možná rizika. Při dlouhodobém
užívání estrogenů vzniká vyšší riziko rakoviny děložní sliznice a spekuluje se rovněž
o vyšším riziku vzniku karcinomu prsu. Hormonální léčba ovlivňuje potíže jak
vegetativní, psychické, ale i somatické povahy. Při těchto potížích je lékaři
doporučováno substituční podávání hormonů estrogenů a gestagenů. Léky se
předepisují nejčastěji v období perimenopauzy, kdy ženy mívají nízké hladiny
pohlavních hormonů. Hlavní hormony, které jsou součástí HRT, se nazývají
estrogeny. Důvodem k podávání estrogenů je zachování ženských pohlavních
orgánů v dobrém stavu. Pomáhají udržovat poševní sliznici a další tkáně, aby zůstaly
pružné. Dalším významným hormonem k léčbě je Progesteron, který způsobuje
odloučení děložní sliznice, čímž předchází jejímu nadměrnému růstu, takže lze jeho
podávání považovat za prevenci metrorhagie. Může se současně podávat v
kombinaci s estrogeny, kdy tento způsob léčby vylučuje riziko rakoviny děložní
sliznice. Důležitým hormonem je i testosteron, který se také tvoří ve vaječnících.
Pokud se vaječníky chirurgicky odstraní, sníží se jeho hladiny v krvi o 50 %. HRT
s vysokým obsahem estrogenů může způsobit snížení hladiny volného testosteronu.
U žen se chuť k pohlavnímu životu z velké části přisuzuje účinku tohoto mužského
hormonu. Proto může u žen po odstranění vaječníků nebo u žen, které užívají
estrogeny v hormonální terapii, vzniknout snížení libida.
Během léčby by měly být pacientky pravidelně kontrolovány. Platí zde princip
individuálního přístupu ale je potřeba dodržet určitá pravidla - absolvovat
gynekologické vyšetření každý rok, včetně onkologické prevence, také ultrazvuk
endometria vaginální sondou po nasazení kontinuální (nepřerušované) léčby 1x
ročně, dále laboratorní vyšetření 1x ročně, mamografie 1x ročně.
Sledovat hmotnost a krevní tlak 1x ročně a předpis léků po zhodnocení stavu
lékařem po 3 až 6 měsících. Způsobů pro podávání hormonální substituční terapie
je několik. Stanovení režimu se odvíjí dle věku, celkového stavu ženy aj. Použití
vhodného režimu je u každé ženy individuální. Forma podání je různá, např: tbl.,
vaginální tablety, masti a gely, injekce, podkožní implantáty či nosní spreje.
Rozlišujeme základní tři možnosti podávání hormonální terapie. Cyklické podávání
estrogenů, kdy estrogeny jsou podávány denně po dobu 3 týdnů s následnou
týdenní přestávkou. Tento režim je vhodný pro ženy v perimenopauze. Sekvenční
podávání estrogenů, které pro ženu představuje aplikaci estrogenů s přidáním
progestinů po dobu 10 - 14 dní ve druhé fázi léčebného cyklu. Tento způsob léčby je
vhodný pro ženy v perimenopauze a pro ty, které chtějí mít krvácení menstruačního
charakteru. Kontinuální podávání estrogenů a progestinů znamená denní aplikaci
estrogenů a progestinů bez přestávky u žen s dělohou a samotného estrogenu u žen
bez dělohy. Výjimkou jsou pouze ženy po hysterektomii pro endometriózu
(onemocnění charakteristické narůstáním děložní sliznice), kde je doporučována 2
roky komplexní HRT s progestinem. Absolutní kontraindikace hormonální léčby je
akutní probíhající zánět jater, akutní probíhající zánět žil, hypertenze, karcinom prsu,
karcinom děložní sliznice, nediagnostikované krvácení z dělohy. Relativní
76
kontraindikace hormonální léčby jsou např. ostatní typy karcinomů, varixy
(křečové žíly), bolesti hlavy s aurou.
Vedlejší účinky hormonální léčby. Většina žen terapii estrogeny dobře snáší.
Mnoho potíží po jednom měsíci nebo po dvou měsících léčby zmizí. Ale ty, které
přetrvávají, vyžadují buď změnu v dávkování, nebo změnu ve způsobu podávání.
Jsou to např: silnější krvácení, zadržování vody v těle, přibývání na váze, zvýšená
citlivost v prsou, výtok z pochvy, nevolnosti, podrážděnost, deprese. Nehormonální
léčba - v některých potravinách jsou obsaženy látky podobné hormonům, které sice
působí až za delší dobu, než samotné podávání hormonů, ale mohou pozitivně
ovlivnit celkový stav ženy. Tyto látky se nazývají fytoestrogeny neboli přírodní
estrogeny. Největším pozitivem pro ženu je, že nemají žádné vedlejší účinky a
mohou se užívat v různých kombinacích, které ženě vyhovují. K významným
fytoestrogenům, mimo jiných, patří sójové izoflavonoidy, jejichž hlavním zástupcem je
sója. Výzkumy prováděné u asijských žen, které konzumují mnoho sóji a sójových
produktů ukázaly, že tyto ženy mají výrazně nižší výskyt akutního klimakterického
syndromu. Svůj význam v alternativní terapii mají jistě i homeopatická léčiva, která se
získávají z minerálních, rostlinných a živočišných látek. V rámci této léčby je rovněž
důležité, aby žena dodržovala správnou životosprávu a pohybový režim.
Dalšími možnostmi nehormonální terapie jsou: masáže, akupunktura a akupresura a
lázeňská léčba.
8.2 Specifika ošetřovatelské péče
Klimakterium patří mezi jedno z nejbouřlivějších období v životě ženy. Proto
je důležité, abychom ženám v tomto období dokázali efektivně pomoci a tlumit
projevy klimakterického syndromu. Cílem je poukázat na specifika práce sestry
s pacientkami v klimakteriu, v souvislosti s kvalitou života v uvedeném období ženy.
Utvořit ucelený náhled na problematiku všeobecným sestrám, které pracují na
gynekologických ambulancích, odděleních, ale také sestrám jiných oddělení, neboť
se s těmito ženami mohou setkat v rámci hospitalizace. Stěžejní myšlenkou
ošetřovatelské péče je, aby se sestra vždy na pacientku dívala jako na celek se
všemi bio-psycho-socio-spirituálními potřebami. Sestra si musí s pacientkou vytvořit
vstřícný a důvěryhodný vztah. Každá pacientka je individuální, stejně jako jsou
individuální její potřeby, proto je velmi těžké obecně vystihnout veškerou různost
ošetřovatelské péče.
8.3 Kvalita života ženy v klimaktériu a postmenopauze
Kvalitu života v klimakteriu můžeme zlepšit i úpravou životního stylu. Zaměřen by měl
být zejména na pravidelný pohyb, racionální výživu, střídání práce s odpočinkem,
omezit škodlivé návyky. Základními zásadami výživy v klimakteriu je jíst méně tuků,
omezit živočišné tuky (používat méně nasycené mastné kyseliny), vyvarovat se
potravinám se zvýšeným obsahem cholesterolu (vnitřnosti, vaječný žloutek a z něj
připravovaná jídla, mozeček), dát přednost drůbeži zejména krůtímu masu a rybám
77
před vepřovým a hovězím masem, snížit konzumaci sladkého a kořeněného jídla,
čokolády, alkoholu, kofeinu a nápojů, které obsahují kofein, černého čaje. Vhodné
jsou - citrusové ovoce (pomeranče, grapefruity) s obsahem bioflavonoidů - mají mírný
estrogenní účinek, jíst malé porce, do jídelníčku zařadit i pokrmy ze sóje, zajistit
příjem vápníku (mléčné výrobky, ovesné vločky, květák, brokolice, sója, mandle) a
vitamínu E. Dále pít alespoň 2 l vody denně.
Kvalita života v tomto období závisí do jisté míry na samotné ženě. Klimakterium
přináší změny jak ve fyzické tak i psychické oblasti. V rámci životního stylu se
doporučuje zaměřit se kromě výživy zejména na pravidelnou pohybovou aktivitu,
aktivní odpočinek a relaxaci, pozitivní myšlení, duševní zdraví.
Pravidelná pohybová aktivita chrání ženy před symptomy klimakteria nebo je
alespoň mírní. Pohybová aktivita je prospěšná, žena bude mít lepší náladu, pocit
blaženosti – ten způsobují endorfiny vyplavené z mozku, mají dobrý vliv na srdce,
snižují krevní tlak, cholesterol, pomáhají udržet zdravé kosti, potlačují depresi, stres,
udržují ideální hmotnost (intenzivní pohyb tlumí chuť k jídlu, zvyšuje glukózu v krvi) a
zlepší krevní oběh, což se projeví pohotovějším myšlením, dobrým spánkem.
Mezi nejvhodnější aktivity se řadí chůze, která by měla trvat minimálně 15 až 20
minut denně. Duševní zdraví je důležité, aby si ženy našly zdroj života, který jim
pomůže překonat problémy jako např. zvládnout stres a depresi, rozvíjet pozitivní
emoce a duchovní hodnoty, také návyky, které rozvíjejí pocit vděčnosti, štěstí.
Odpočinek a relaxace jsou důležité na zregenerování těla, doplňují zásoby různých
enzymů a obnovuje se životní síla. Když má žena pocit únavy, její práce vyžaduje
větší úsilí, vzniká podráždění, vyčerpání.
Výživa žen v klimakteriu, pohybová aktivita a správná životospráva je v období
klimakteria nezbytná, ať už žena užívá léčbu hormonální či alternativní. Důležité je,
aby si žena hlídala svoji hmotnost pomocí BMI, popř. se s vysokým BMI snažila
nadbytečné kilogramy redukovat. Žena v přechodu by měla jíst vyváženou
plnohodnotnou stravu s co největším podílem čerstvých potravin. Mléko, mléčné
výrobky, vitamíny, minerály a stopové prvky posílí kosti, nehty a zuby. Tyto složky
potravy jsou nezbytné především u žen trpící osteoporózou, ale poskytují ženě do
určité míry i prevenci této choroby. Častější konzumace červené řepy přináší mnoha
ženám v menopauze úlevu od klimakterických potíží. Česnek povzbuzuje celou řadu
tělesných funkcí, zvláště pak funkci žláz s vnitřní sekrecí. Tmavá zelená zelenina a
sója dodávají vitamíny a přírodní estrogeny. Luštěniny obsahují izoflavony, které
brání vzniku příznaků v menopauze. Ovoce bohaté na draslík brání zadržování vody
v těle a tím omezování otoků. Nesmíme opomenout vit D, který je velmi důležitý pro
vstřebávání vápníku ve střevě. Za vhodný považujeme také dostatečný přívod
tekutin, především neperlivých vod, a pití bylinkových čajů. Žena si smí bez obav
dopřát i sklenku vína, která má ochranný charakter. Existují však také potraviny,
kterých by se měla žena v přechodu vyvarovat. Především by měla omezit příjem
soli, která ženě může způsobovat nadýmání, dále snížit spotřebu živočišných tuků,
obsahujících vysoký podíl cholesterolu, a také rafinovaných cukrů. Nezbytné je také
vyloučit pití kávy a čaje obsahující kofein, které stejně jako alkohol způsobují zrudnutí
kůže. Pozor by si žena měla dát také na fosfáty, které jsou uměle vpravovány do
78
průmyslově zpracovaných potravin, protože tyto a další přídavné látky omezují využití
vápníku a hořčíku v organismu. Nesmíme rovněž opomenout negativní vliv kouření
na organismus. Doporučené potraviny pro ženy v klimakteriu: lněné semínko,
sardinky, sója, syrovátka, nízkotučné tvrdé sýry, tvaroh a mléčné výrobky,
různobarevná zelenina, celozrnné pečivo.
Pohybová aktivita je prevenci proti zvýšenému ukládání tuku do tukových buněk a
tím vzniku obezity, ke které dochází při nerovnováze mezi příjmem a výdejem
energie. Proto také žádná dieta není trvale účinná, pokud si žena nezvykne na
pravidelný pohyb. Výborným pomocníkem v pohybové složce je jóga. Podporuje
uvolnění, vláčnost těla a vyrovnanost mysli. Podobný účinek má i Tai-chi, které
zklidňuje mysl a uvolňuje tělo ženy v klimakteriu. Nesmíme zapomínat na cviky
pánevního dna.
79
Literární zdroje:
CITTERBART, K. et. al.: Gynekologie , Praha, GALÉN - KAROLINUM, 2001,s.278,
ISBN Karolinum 80-246-0318-7, ISBN 80-726-2094-0
ČECH,E.-HÁJEK,Z.-MARŠÁL,K.-SRP,B. et al.:Porodníctví, Praha: GRADA, 2006, s.
546, ISBN 80-247-1313-9
ČERVEŇANOVÁ, E., POLIAKOVÁ, N.: Ošetrovateľstvo v gynekológii a pôrodníctve –
teória a prax v študijnom odbore ošetrovateľstvo, Vedecká konferencia na tému:
Cesta k modernímu ošetřovatelství XIII., Praha, FN v Motole, 15.-16.09.2011, ISBN
978-80-87347-05-8
ČERVEŇANOVÁ, E., OPRŠALOVÁ, G.: Ošetrovateľské štandardy v intenzívnej
starostlivosti, odborná recenzovaná publikácia, OSVETA, Martin, 2012, 85s., ISBN
97-880-8063-372-1
ČERVEŇANOVÁ, E.: Posudzovanie v edukácii, príklady z praxe, In.: Inovatívní
přístupy ve výuce v ošetřovatelství, recenzovaný sborník příspěvků
z medzinárodního odborného sympózia, Praha, FN Motol, v rámci projektu č.
CZ.2.17/3.1.00/33270: Inovace praktické výuky ošetřovatelství (EVROPSKÝ
SOCIÁLNÍ FOND,PRAHA&EVROPSKÁ ÚNIE) 2012, s.93, ISBN 978-80-87347-12-6
ČERVEŇANOVÁ, E.: Evaluation in clinical study subjects nursing in gynaecology and
obstetrics In.: Univesity Review, 2012, Health Care, Alexander Dubček University of
Trenčin, ISSN 1337-6047 (recenzovaný medzinárodný časopis – The internacional
scientific journal founded by twu universities from SlovakRepublic and Russian
Federation) , This journal originated with kindly support of Ministry of Education of
the Slovak Republik
ČERVEŇANOVÁ, E.: Edukácia v ošetrovateľstve – ako jedna z kompetencií sestier,
In.: Edukácia dospelých, zborník príspevkov z medzinárodnej vedeckej konferencie,
Pedagogická fakulta UMB v Banskej Bystrici, CD, 2013,s.113, ISBN 978-80-557-
0692-4
ČERVEŇANOVÁ, E.: Didaktické princípy vo vzdelávaní sestier v klinickom predmete
ošetrovateľstvo v gynekológii a pôrodníctve,(s.134-139) In.: Nové trendy vo
vzdelávaní a v praxi ošetrovateľstva a pôrodnej asistencii, zborník zo 4.
medzinárodnej konferencie, VERBUM, KU Ružomberok, ÚVN Ružomberok,
SKSaPA, FZ KU Ružomberok, PPWSZ Poľsko, UTB Zlín, s.159, ISBN 978-80-561-
0008-0
ČERVEŇANOVÁ, E. : Education in nursing In.: Univesity Review, Vol. 7, 2013, No.
2, p. 65-70, Health Care, Alexander Dubček University of Trenčin, ISSN 1339-5017
(recenzovaný medzinárodný časopis – The internacional scientific journal founded by
twu universities from SlovakRepublic and Russian Federation) , This journal
originated with kindly support of Ministry of Education of the Slovak Republik
80
ČERVEŇANOVÁ, E., KRÁLOVÁ, E.: Nursing standards – theory and practice, In.:
NURSING OF THE 21ST
CENTURY IN THE PROCESS OF CHANGES 2013,
Symposium Proceedings, Nitra, Slovak Republik, ISBN 978-80-558-0421-7
ČERVEŇANOVÁ, E., KOPECKÁ, E.: Edukácia hospitalizovaného diabetika
s diagnózou vírusová hepatitída B, In.: Zdravotnícke listy, vedecký recenzovaný
časopis, FZ TnUAD Trenčín, 2013, roč.1, č.1, ISSN 1339-3022
ČERVEŇANOVÁ, E.: Štandardy v ošetrovateľstve, v edukácii , In.: Problematika
ošetřovatelské péče v evropském roce občanů , sborník z 8.vědecké konference ke
Dni ošetřovatelství, VŠZ,o.p.s., Praha, 2013, ISBN 978-80-902876-8-6
DOENGES, M. E., MOORHOUSE, M. F.: Kapesní průvodce zdravotní sestry. 2. vyd.
Praha : Grada, 2001.565 s. ISBN 80-247-0242-8.
Dojčenie, Mallk.sk, online [vid. 2014_06_30]. Dostupné z: www.modrykonik.sk/blog/
annag/ album/dojcenie/
Druhy gynekologického vyšetření, In:Copyright©GlaxoSmithKline, s. r. o.,2013,online
[vid. 2013_12_06].Dostupné na: http://www.cervarix.cz/jak-se-chranit/druhy-
gynekologickeho-vysetreni/
ELIAŠOVÁ, A.: Pôrodná asistencia I Fyziológia, Martin: OSVETA, 2008, s.103, ISBN
978-80-8063-261-8
FETISOVOVÁ Ž. et al.: Klinická propedeutika ošetrovateľstva a pôrodnej asistencie,
Martin: OSVETA, 2012, s.228 , ISBN 978-80-8063-373-8
HÁJEK, Z.: Hypertenzívní nemoci v těhotenství, In.: ČECH,E., HÁJEK, Z., MARŠÁL,
K.,SRP,B. et al. Porodníctví, 1.vyd., Praha, GRADA Publishing,1999, s.207-214
HÁJEK, Z.: Terapie předčasného porodu, In: Rizikové a patologické těhotenství,
Praha, Grada Publishing, 2004, s. 272–276.
HAMPLOVÁ,L., NĚMCOVÁ,J.: Podpora veřejného zdraví cestou výchovy ke zdraví
v České republice. In.: VI. Trenčiansky ošetrovateľský deň, recenzovaný zborník
príspevkov, FZ TnUAD v Trenčíne, 2012, s.202-206,ISBN 978-80-8075-563-8
HANÁČEK, J.: Endometrioza, In.: Postgraduálni medicína, PM 1/2007, online [ vid.
2014_01_07 ] Dostupné na: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-
medicina/endometrioza-285069
HLINOVSKÁ, J., KOCUROVÁ, J., NĚMCOVÁ,J.: Edukace a změna v ošetŕovatelství,
In.: „Zdravie, chudoba a sociálne vylúčenie z aspektu pomáhajúcich profesií“, VI.
vedecko-odborná konferencia Prešov, 2010, s. 314-318, ISBN 978-80-89464-06-7
HLINOVSKÁ, J., NĚMCOVÁ,J., HANUŠOVÁ,R., JANÁKOVÁ,M., LAUKOVÁ, P.:
Edukace v klinické praxi, in.: Zdravotníctvo a sociálna práca. 2010,5(1-2),35, ISBN
1336-9326
HLINOVSKÁ, J., NĚMCOVÁ,J. et al.: Interaktívní procesy v ošetřovatelství a porodní
asistenci, 1. vyd., Plzeň, Maurea, 2011, s.166, ISBN 978-80-904955-3-1
81
HOŘEJŠÍ, J. Dětská gynekologie. Praha: AVICENUM, 1990. 284 s. ISBN 80-201-
0075-x.
HOTOVÁ,V.: Definice normálního porodu, online [vid. 2014_05_29] Dostupné
na:http://www.porodniasistentkateplice.cz/odkazy-a-dokumenty/normalni-porod/
Inkontinencia moču, únik moču, online [vid. 2014_02_03]. Copyright (c) 2014
www.urologia.sk Generuje redakčný systém BUXUS spoločnosti ui42 Dostupné na:
http://www.urologia.sk/inkontinencia-mocu-unik-mocu-pasky
stresova.html?page_id=459&gclid=CPW-i7D5mbsCFSj3wgodnEYAZQ
JUŘENÍKOVÁ, P., HŮSKOVÁ, J., PETROVÁ, V.: Ošetřovatelství. 2.vyd. Uherské
Hradiště: Středisko služeb školám, 1999. 228 s.
KOLAŘÍKOVÁ, A. et al.: Gynekologické ošetrovateľstvo, 1.vyd., Martin: OSVETA,
2000, s.134, ISBN 978-80-8063-052-6
KOZIEROVÁ, B.-,ERBOVÁ, G.- OLIVIEROVÁ, R. 1995. Ošetrovateľstvo I., II., 1.
vyd. Martin: Osveta, 1995. 1463s. ISBN 80-217-0528-0.
KLEČKA,J., BĚHOUNEK,P.,HORA,M.,ERET,V., 2010, Stresová inkontinence, In,:
Zdravotnictví,medicína, online [vid. 2014_03_03]. Dostupné:
http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-pacientske-listy/stresova-inkontinence-455253
KŘEPELKA, P.: Spolupráce praktického lékaře a gynekologa v diagnostice a léčbě
gynekologických nádorů, online [vid. 2014_03_01 ] Dostupné na:
http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/spoluprace-praktickeho-lekare-a-
gynekologa-v-diagnostice-a-lecbe-gynekologickych-nadoru-457770
KRIŠKOVÁ, A. et al.: Ošetrovateľské techniky – metodika sesterských činností, 2.
vyd. Martin : Osveta, 2006. 779 s. ISBN 80-8063-202-2.
KUDELA,M. et al.: Základy gynekologie a porodnictví pro posluchače lékařské
fakulty, 2. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2011. 273 s. ISBN 978-
80-244-1975-6.
KVASNICOVÁ, Z., JURDÍKOVÁ, K., POLIAKOVÁ, N.,ŠIMOVCOVÁ, D.: Ženy a
prevencia rakoviny prsníka. In: Vznik a vývoj neinfekčných epidemických ochorení v
21. storočí. : Vedecké práce z medzinárodnej interdisciplinárnej konferencie. Trenčín:
TnUAD - Ústav prírodných a humanitných vied, Ústav zdravotníctva a
ošetrovateľstva, 2007. s.205-209. ISBN 978-80-8075-218-7.
KVASNICOVÁ,Z.,LITVÍNOVÁ,A.,POLIAKOVÁ,N.: Hodnotiace a meracie škály
v ošetrovateľskej praxi. In: Ošetrovateľstvo: Teória, výskum a vzdelávanie,Martin,
Jesseniova lekárska fakulta, 2007, s.260-262, ISBN 978-80-88866-43-5
LANČARIČOVÁ, D., Ošetrovanie chirurgického pacienta v intenzívnej starostlivosti.
In.: Sestra. ISSN 1335-9444. 2012, roč. 11, č. 7-8, s. 30.
LAUKOVÁ, P.,ŠEVČÍKOVÁ,Ľ.,SYSEL,D.: Causes of stress and adverse effects on
health of teachers, Literatúra s. 64, In.: Homestasis.- Vol.44,No.1-2(2006), s.62-64
82
MAIRICH, V. Mimoděložní těhotenství , Nemocnice Jablonec nad Nisou, p.o. ©
2005-2011 online [vid. 2014_02_10]. Dostupné z : http://www.nemjbc.cz/cs/o-
nemocech/mimodelozni-tehotenstvi.html
MÁJEK, O.-DANEŠ, J.-SKOVAJSOVÁ, M.-BARTOŇKOVÁ, H.-ŠNAJDROVÁ, L.GREGOR,
J.-MUŽÍK, J.-DUŠEK, L., Mamo.cz – Program mamografického
screeningu v České republice, Masarykova univerzita, Brno, 2013. online [vid.
2013_11_10]. Dostupný z : http://www.mamo.cz. ISSN 1804-0861. Verze 1.4c.
Mayo Clinic Guide to a Healthy Pregnancy, Mayo Foundation for Medical Education
and Research, 2004, online [2014_08_15].Dostupné z: http://en.wikipedia.org/wiki/
Placenta_praevia
MÁRA, M.: Děložní myom, Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha,
2014. online [vid. 2014_02_10]. Dostupné z :http://myomy.cz/myomy/71.htm
MARENČÁK, J. 2013. Inkontinencia moču: príznak alebo choroba?. In Teória a prax
farmaceutický laborant. ISSN 1338743X. 2013, roč. 02., č. 4, s. 44.
MARTINUS G.-BRECKWOLDT M.-PFLEIDERER A. et al.: Gynekologie a
porodnictví, Martin: OSVETA,1997,s. original Stuttgard: Georg Thieme Verlag,
1996,ISBN 80-88824-56-7, ISBN 3-13-118902-9(něm.orig.)
MIŠINOVÁ, M., SLUGEŇOVÁ E., ČERVEŇANOVÁ, E., JURDÍKOVÁ, K.: Vplyv
hormonálnej substitučnej liečby na kvalitu života žien v klimaktériu, In.:
Farmakoekonomika a lieková politika, č. 2, ročník 9, 2013, Nové Mesto nad Váhom,
ISSN 1336-7021
NECHANSKÁ , B.2013, Stresová inkontinence , Česká urologická společnost, online
[cit. 2014_03_20]. Dostupné na: http://www.cus.cz/pro-pacienty/diagnozy/unik-moci-
mocova-inkontinence/#toc-6
NĚMCOVÁ,J., SNÁŠELOVÁ, A.: Míra informovanosti žen o prevenci karcinomu prsu.
In.: Ošetrovateľstvo a pôrodná asistencia. Suplementum. vědecká recenzovaná
příloha, Bratislava, SKSaPA, 2008, 6(6), s.12, ISSN 1336-183X
NĚMCOVÁ,J: Karcinomu prsu a prevence u seniorek. In.: XVII. Celoslovenská
konferncia sestier pracujúcich v zariadeniach sociálnej starostlivosti na Slovensku
s medzinárodnou účasťou, Bratislava, 2008, s. 45-5é, ISBN 978-80-7399-656-7
Preventívne gynekologické prehliadky, online [vid. 2013_10_03]. Dostupné na:
http://primar.sme.sk/c/4116799/ preventivne- gynekologicke prehliadky.html
Preventivní gynekologické prohlídky, online [vid. 2013_10_05]. Dostupné na:
www.olecich.cz/preventivni-gynekologicke-prohlidky
REPKOVÁ A. et al.: Gynekologické ošetrovateľstvo, Martin: OSVETA, 2006, s.139,
ISBN 978-80-8063-236-7
SABOLČÁKOVÁ, T. Predoperačná stabilizácia urgentného pacienta. In Sestra. ISSN
1335-9444. 2013, roč. 12, č. 9-10, s. 42.
83
SIMOČKOVÁ V.: Gynekologicko-pôrodnícke ošetrovateľstvo, Martin: OSVETA, 2011,
s.216, ISBN 978-80-8063-362-2
SLEZÁKOVÁ L. et al.: Ošetřovatelství v gynekologii a porodnictví. Praha: Grada,
2011, s. 269, ISBN 978-80-247-3373-9
Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 70/2012 Sb., o preventivních prohlídkách., str.
843, 845, 846, 847. online [vid. 2013_10_03]. Dostupné na:
http://www.zakonyprolidi.cz/cs/2012-70
PAŘÍZEK, A.: Kniha o těhotenství a dítěti, Galén, Praha 2009 online [vid. 2013-02-
11]. Dostupné z: http://www.porodnice.cz/porod/nefyziologicky-porod/vicecetne-
tehotenstvi
REMEŠ et. al.: Praktická příručka přednemocniční urgentní medicíny. Praha: Grada
Publishing a.s., 2013. 240 s. ISBN 978-80-247-4530-5.
REPKOVÁ, A. et al.: Gynekologické ošetrovateľstvo. 1.vyd. Martin: Osveta, 2006.
138s. ISBN 80-8063-236-7.
ROZTOČIL, A. et al.: Moderní porodníctví, 1. vyd. Praha: Grada, 2008, 408s.ISBN
978-80-247-1941-2
SABOLČÁKOVÁ, T. :Predoperačná stabilizácia urgentného pacienta. In Sestra. ISSN
1335-9444. 2013, roč. 12, č. 9-10, s. 42.
SIMOČKOVÁ,V.: Gynekologicko-pôrodnícke ošetrovateľstvo, 1.vyd.Martin, Osveta,
2011, s. 216, ISBN 978-80-8063-362-2
SKOVAJSOVÁ, M. : Péče o vlastní tělo je známkou sebeúcty In.: Rakovina prsu:
Preventivní samovyšetření prsu, Masarykova univerzita, Brno, 2013. online [vid.
2013_11_10]. Dostupný z : http://www.mamo.cz. ISSN 1804-0861. Verze 1.4c.
SLEZÁKOVÁ,L. et al.: Ošetřovatelství v gynekologii a porodnictví, 1.vyd.,Praha,
Grada Publishing, 2011, s.280, ISBN 978-80-247-3373-9
SYSEL, D.,BELEJOVÁ,H.,MASÁR,O.: Teorie a praxe v ošetřovatelském procesu.
Tribun: Brno, 2011, s.280 ISBN 978-80-263-0001-4
ŠVIHRA, J. 2009. Ťažká inkontinencia. In Revue. ISSN 1336-202X. 2009, roč. 7., č.
9, s. 25.
TOMAGOVÁ, M., BÓRIKOVÁ, I., et al. 2008. Potreby v ošetrovateľstve. Martin :
Osveta, 2008. 198 s. ISBN 978-80-8063-270-0.
TVT a TOT pásky - moderní léčba stresové inkontinence In: Zelená hvězda,vydavatel
Copyright © 2003 – 2014 B. Braun Medical s.r.o., online [vid. 2014_03_15].
Dostupné z: http://www.zelenahvezda.cz/pacientska-sekce/p-inkontinence/tvt-a-tot-
pasky-moderni-lecba-stresove-inkontinence
URBANOVÁ, E. :. Reprodukčné a sexuálne zdravie ženy v dimenziách
ošetrovateľstva a pôrodnej asistencie. 1.vyd.Martin. Osveta, 2010.256 s., ISBN 978-
80-8063-343-1
84
ZÁČEKOVÁ, M., SIMOČKOVÁ, V.,KONTROVÁ, Ľ. et al.: Štandardy v pôrodnej
asistencii, Martin, Osveta, 2006, s.120, ISBN 80-8063-221-9
ZVONÍČKOVÁ, Š.: Urodinamické vyšetření, In: Česká urologická společnost, online
[vid. 2014-03-20]. Dostupný z: http://www.cus.cz/pro-pacienty/prevence/
urodynamicke-vysetreni/