Fakulta zdravotnických věd Univerzita Palackého v Olomouci KAPITOLY Z OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE V HEMATOLOGII Lenka Machálková Olomouc 2016 Fakulta zdravotnických věd Univerzita Palackého v Olomouci Kapitoly z ošetřovatelské péče v hematologii Lenka Machálková Olomouc 2016 Oponenti Mgr. Lenka Mazalova, Ph.D. Mgr. Petra Juřeníková, Ph.D. Text neprošel jazykovou korekturou. Za obsahovou, jazykovou a stylistickou správnost odpovídá autor. Studijní text byl zpracován s podporou rozvojových projektů v rámci institucionálního plánu Univerzity Palackého v Olomouci, projektu FRUP_2016_043 Inovace předmětů vědy a výzkumu, odborných ošetřovatelských předmětů a předmětů organizace a řízení ve studijním oboru Ošetřovatelská péče v interních oborech, včetně přípravy výukových materiálů. Neoprávněné užití tohoto díla je porušením autorských práv a může zakládat občanskoprávní, správněprávní, popř. trestněprávní odpovědnost. © Lenka Machálková, 2016 © Univerzita Palackého v Olomouci, 2016 ISBN 978-80-244-5083-4 (online: PDF) DOI: 10.5507/fzv.16.24450834 První vydání Obsah Obsah................................................................................................................................................3 Úvod..................................................................................................................................................5 Pojmy, termíny.................................................................................................................................6 Zkratky..............................................................................................................................................S 1 Specifika ošetřovatelského procesu ................................................................9 1.1 Posouzení pacienta..............................................................................................................9 1.2 Příznaky a projevy obtíží pacienta...............................................................................12 1.3 Ošetřovatelské diagnózy NANDA International u pacientů s hematologickým onemocněním.............................................................................24 1.4 Plánování výsledků péče (NOC) a ošetřovatelských intervencí (NIC).............27 1.5 Vyhodnocení péče............................................................................................................40 2 Edukace pacienta..............................................................................................45 2.1 Dutina ústní.........................................................................................................................45 2.2 Dieta při léčbě perorálními antikoagulancii............................................................48 2.3 Užívání preparátů železa.................................................................................................52 2.4 Antikoagulancia.................................................................................................................54 3 Problematika hematologických onemocnění.......................................................59 3.1 Hematologické změny v průběhu života..................................................................59 3.1.1 Krev a krevní elementy.........................................................................................59 3.1.2 Změny ve stáří.........................................................................................................63 3.2 Anemie..................................................................................................................................64 3.3 Krvácivé poruchy..............................................................................................................69 3.4 Krvácení................................................................................................................................71 3.5 Další specifika ....................................................................................................................72 4 Cvičení v otázkách a úkolech...........................................................................76 4.1 Příklady a úkoly k procvičování....................................................................................77 4.2 Úkoly k zamyšlení.............................................................................................................88 4.3 Internetové stránky a odkazy k prostudování.........................................................93 4.4 Klíč k otázkám a úkolům.................................................................................................94 Referenční seznam.........................................................................................................................98 3 Význam použitých ikon Studijní cíle kapitoly Klíčová slova kapitoly Výklad - prezentace učiva Příklad Kontrolní otázky a úkoly Klíč k otázkám a úkolům Referenční seznam ke kapitole Úvod Rozvoj ošetřovatelství přináší nároky na zvyšování erudice nejen všeobecných sester, ale i dalších zdravotnických pracovníků. Všeobecná sestra pracuje na různých úsecích péče a poskytuje ošetřovatelskou péči pacientům se širokou škálou onemocnění. Předkládané texty jsou určeny nejen pro studenty ošetřovatelských oborů, všeobecné sestry, ale i pro nelékařské zdravotnické pracovníky, kteří poskytují péči pacientům s hematologickým onemocněním. Jednotlivé kapitoly jsou zaměřeny na poskytování ošetřovatelské péče metodou ošetřovatelského procesu. V úvodu textů je uveden slovníček pojmů, termínů, zkratek, které jsou dále použity v textu. První kapitola je zaměřena na specifika ošetřovatelského procesu u pacientů s hematologickým onemocněním. Součástí kapitoly jsou informace k posouzení pacienta, o možných příznacích a projevech obtíží pacienta. Obsahem kapitoly jsou příklady ošetřovatelských diagnóz podle taxonomie NANDA International a plánování výsledků ošetřovatelské péče a ošetřovatelských intervencí. Pro plánování výsledků péče jsou uvedeny příklady s využitím klasifikace Nursing Outcomes Classification (NOC) a pro výběr ošetřovatelských intervencí příklady s využitím klasifikace Nursing Interventions Classification (NIC). Druhá kapitola obsahuje vybrané informace k ošetřovatelské péči u hematologických pacientů. Informace mohou být podkladem pro edukaci pacienta s hematologickým onemocněním. Edukace se mohou zabývat tématy: změny dutiny ústní u pacientů, dieta při léčbě pero-rálními antikoagulancii, užívání preparátů železa, antikoagulancií. Ve třetí kapitole je zařazen přehled problematiky hematologických onemocnění. Kapitola obsahuje poznámky k hematologickým změnám v průběhu života jedince, k anémii, krváci-vým poruchám, krvácení a dalším specifikám. Závěrečná čtvrtá kapitola zahrnuje příklady, otázky a úkoly, které umožnízájemci prověřit si získané informace. Kapitola obsahuje i klíč správných odpovědí. Na konci každé kapitoly je uveden seznam literatury, která je vhodná k rozšíření informací formou samostudia. Cílem předkládaných textů je zvýšení dovedností, které mohou být aplikovány v ošetřovatelské péči u pacientů s hematologickým onemocněním. 5 Pojmy, termíny Anemický syndrom Agranulocytóza Pokles počtu až vymizení granulocytů v krvi. Důsledkem agranu- locytózy jsou časté infekce. Granulocyty se podílejí na ochraně organismu před mikroorganismy. Agregace Shlukování, seskupování. Agregace krevních destiček - součást zástavy krvácení uskutečňovaná destičkami. Anemie Chudokrevnost. Onemocnění, v krvi je sníženo množství hemo- globinu a erytrocytu. Vede k omezení přenosu kyslíku do tkání. Příznaky: snížení výkonnosti, slabost, hučení v uších, závratě, bledost, dusnost. Příznaky jsou intenzivnější při rychlejším vzniku anemie. Soubor klinických projevů vznikajících v důsledku anémie, může být provázen dalšími komplikacemi v souvislosti s příčinou anémie. Příznaky jsou projevem tkáňové hypoxie, sníženého objemu krve, vzestupem srdeční činnosti, zvýšenou plicní ventilací. Léčba snižující krevní srážlivost narušením funkce trombocytů. Lze ji využít v prevenci např. trombózy. Např. acylpyrín blokuje agregaci destiček, užívá se denně, v malých dávkách. Léky proti anemii. Léčba, prevence tromboembolických komplikací tromboembo-lické nemoci (TEN). Podstatou je blokování tvorby trombinu. Léky tlumící krevní srážlivost, užívají se v prevenci a léčbě zvýšeného srážení krve (např. heparin; nízkomolekulární hepariny - Fragmin, Clexane, Fraxiparin, Zibor; antitrombotika - Arixtra, Idraparinux, Pradaxa, Xarelto; kumarinová antikoagulancia - warfarin, lawarin). Antitrombotická léčba Slouží k prevenci a léčbě tromboembolické nemoci. Dělí se na léčbu antikoagulační, trombolytickou, antiagregační. Cyanóza Namodralé zabarvení (generalizované, lokalizované) kůže a sliz- nic. Lehce rozpoznatelná je od 5 g/l redukovaného hemoglobinu v krvi (silně anemickému pacientovi může cyanóza chybět, u pacienta s polycytemiíse projeví velmi rychle). Erytrocyt Červená krvinka. Bezjaderná buňka obsahující hemoglobin, pře- nos kyslíku. Vzniká v kostní dřeni z kmenové buňky za působení erytropoetinu, v kostní dřeni se vyvíjí. Životnost je 120 dní. Fibrinolytická (Trombolytická) léčba - aktivní léčba tromboembolické nemoci, plazmin rozpouští fibrinové sraženiny, úkolem je odstranit trombus, lokalizovat trombus. Kontraindikace absolutní - jakékoli riziko akutního vnitřního krvácení; relativní - infekční endokarditida, menstruace, závažné onemocnění jater a ledvin, atd. Hem Nebílkovinná část hemoglobinu, myoglobini, cytochromů a ně- kterých enzymů. Obsahuje atom železa. Antiagregační léčba Antianemika Antikoagulační léčba Antikoagulancia 6 Hematemeza Hematokrit Hematologie Hemoglobin Hemolýza Hemopoeza Hemoterapie Hemoragie Heparin Koagulace Koagulační faktory Koagulopatie Kompatibilita Krev Krevní obraz Leukocyt Trombocyt Zvracení krve, zvracení s příměsí krve. Příznak krvácení do horní části zažívací trubice (žaludeční vřed, jícnové varixy). Objem erytrocytu v krvi vyjádřený jako zlomek (procento) celkového objemu krve. Po odstředění krve klesnou krvinky ke dnu a plasma zůstane nad nimi. Nauka o krvi. Zabývá se výzkumem, diagnostikou a léčbou krevních onemocnění. Červené krevní barvivo. Je obsaženo v erytrocytech a podílí se na přenosu kyslíku krví (oxyhemoglobin). Snížené hodnoty hemoglobinu v krvi jsou u anémie. Rozpad erytrocytu (předčasný zánik). Následkem je pokles hemoglobinu v krvi až rozvoj hemolytické anemie. Krvetvorba. Probíhá v kostní dřeni. Léčba podáváním krve nebo jejích složek. Krvácení. Příčinou může být poškození nebo porušení funkce krevních cév, trombocytů, koagulačních faktorů. Při velké hemo-ragii je jedinec ohrožen vykrvácením, opakovaná drobná krvácení vedou kanemii. Látka, snižuje srážení krve (antikoagulační účinek) aktivací antit-rombinu. Je lék u trombózy, prevenci trombózy - heparinizace. 1. Srážení; 2. Hemokoagulace - krevní srážení. Proces, při kterém vzniká krevní sraženina (koaguluj) a sérum. Je součástí hemostázy. Látky krevního srážení. Koagulační faktory (celkem 12) jsou obsaženy v krvi v neaktivní formě. Aktivace nastává poškozením cévního endotelu nebo poškozením tkáně. Nemoc zvýšené krvácivosti, vzniká nedostatkem, poruchou koagulačních faktorů. Forma dědičná, získaná. Slučitelnost. Např. kompatibilita antigénu při transfúzi. Tělesná tekutina kolující v krevních cévách, tvořená plasmou a krevními tělísky. Plasma - voda, elektrolyty, krevní bílkoviny; krevní tělíska - erytrocyty, leukocyty, trombocyty. Funkce krve: přenos látek, udržování stálosti vnitřního prostředí, obranyschopnost organismu. Základní vyšetření krve, základní přehled o úrovni krvetvorby. Zjišťuje se množství hemoglobinu, hematokrit, počet erytrocytu, leukocytu, trombocytů a např. některé parametry červených krvi-nek. Bývá doplněn krevním nátěrem, diferenciálem. Bílá krvinka. Několik druhů, liší se funkcí, místem vzniku, délkou života. Krevní destička. Drobné tělísko bez jádra, nezbytné pro zástavu krvácení. Vznikají v kostní dřeni. V krvi přežívají 8-10 dnů. 7 Zkratky ADL activities of daily living ASA kyselina acetylsalicylová ATB antibiotika BMI Body Mass Index CNS centrální nervový systém DIC diseminovaná intravaskulární koagulace DLO dle ordinace lékaře DNA deoxynukleová kyselina Fe železo GIT gastro intestinální trakt Hb hemoglobin HIT heparinem indukovaná trombocytopenie HTC hematokrit CHOPN Chronická obštrukční plieni nemoc INR International Normalized Ratio ITP ídiopatická trombocytopenická purpura LMWH Low molecular weight heparin MDÚ mukositida dutiny ústní MNA Mini Nutritional Assessment NIC Nursing Interventions Classification NNN Aliance 3N (NANDA, NOC, NIC) NOC Nursing Outcomes Classification N RS Nutritional Risk Screening NSA nesteroidni antirevmatika SGA Subject Global Assessment TTP trombotická trombocytopenická purpura UFH Unfractionated Heparin VAS vizuální analogová škála WHO World Health Organization 8 / Specifika ošetřovatelskéhoprocesu 1.1 Posouzení pacienta i Specifika ošetřovatelského procesu Obsah kapitoly je zaměřen na vybrané aspekty ošetřovatelského procesu u pacientů s hematologickým onemocněním. V kapitole je také uvedena část klinický obraz, která zahrnuje popis příznaků, obtíží které se mohou vyskytovat u těchto pacientů. Na základě uvedených informací jsou vybrány a popsány příklady ošetřovatelských diagnóz, kterými by se měl zabývat zdravotnický tým, který poskytuje ošetřovatelskou péči pacientůms hematologickým onemocněním. Dále text nabízí sledování výsledků péče u pacienta pomocí klasifikace NOC a plánování ošetřovatelských intervencí, činností sestry pomocí klasifikace NIC. Studijní cíle Po prostudování kapitoly • vysvětlíte význam posouzení pacienta sestrou • rozdělíte příznaky na subjektivní a objektivní, uvedete příklady • vyjmenujete subjektivní příznaky u pacienta • vyjmenujete objektivní příznaky u pacienta • budete schopni charakterizovat jednotlivé příznaky a projevy obtíží pacienta, uvést příklady • uvedete alespoň šest ošetřovatelských diagnóz, které mohou být přítomny u pacientů s hematologickým onemocněním • specifikujete určující znaky a související faktory u šesti ošetřovatelských diagnóz u pacientů s hematologickým onemocněním • popíšete plánování výsledků péče a ošetřovatelských intervencí u šesti ošetřovatelských diagnózu pacientů s hematologickým onemocněním Klíčová slova posouzení pacienta, subjektivní příznaky, objektivní příznaky, ošetřovatelské diagnózy, výsledky péče, NOC, ošetřovatelské intervence, NIC 1.1 Posouzení pacienta Posouzení pacienta sestrou zahrnuje soubor subjektivních a objektivních informací, které lze získat např. rozhovorem s pacientem, rodinou, fyzikálním vyšetřením. Cílem je vytvoření souboru o pacientovi a jeho obtížích, jeho potřebách ošetřovatelské péče. V rámci posouzení sestra sbírá a shromažďuje 0 Posouzení pacienta / Specifika ošetřovatelskéhoprocesu 1.1 Posouzení pacienta data, informace které ověřuje a třídí je. Posouzení je součástí diagnostického procesu v ošetřovatelství. V rámci posouzení sestra získává ošetřovatelskou anamnézu (posouzení před hospitalizací pacienta) a posuzuje aktuální stav potřeb pacienta. V posouzení je vhodné postupovat podle posuzovací struktury (nejlépe založené na důkazech). V předkládaných textech budou informace prezentovány podle struktury Taxonomie NANDA-I, která slouží plánovanému třídění, kategorizaci ošetřovatelských diagnóz a pomáhá sestrám nalézt konkrétní ošetřovatelskou diagnózu (doména-třída-ošetřo-vatelská diagnóza). Posouzení je realizováno nejčastěji formou rozhovorů, pozorování a fyzikálního vyšetření. Informace jsou získávány nejlépe od pacienta, jeho rodiny, komunity, ale také od významných osob z okolí pacienta, dále zdravotnických pracovníků, ze zdravotnických záznamů, zpráv, laboratorních výsledků, ale i z odborné literatury a dalších zdrojů. Je využíváno standardů a norem, technik, hodnotících nástrojů pro porovnání zjištěných údajů, hodnot. Pro poskytování kvalitní ošetřovatelské péče je nutné nepřetržité a ucelené posuzování, ošetřovatelská diagnostika potřeb pacienta. Při posouzení stavu potřeb je nutno získat objektivní hodnocení. K získání objektivních údajů o stavu potřeb pacienta využívá sestra hodnotící nástroje. Pomocí objektivních nástrojů je sníženo subjektivní hodnocení sestry. Sestry mohou využít hodnotící nástroje např. v oblasti stavu sebepéče, výživy, bolesti. Používání hodnotících škál a nástrojů zvyšuje kvalitu posouzení a diagnostického procesu a je výhodou pro pacienty a ošetřující personál. Pomocí škál lze efektivněji konkretizovat ošetřovatelské problémy a posuzovat efektivitu zvolených intervencí. V klinické praxi je možno využít různé hodnotící škály a měřící techniky, nástroje nejen pro objektivní vyhodnocení, ale také pro zpětné ověření kvality poskytované ošetřovatelské péče. Poskytovaná ošetřovatelská péče je tedy založena na objektivních informacích, které sestra získává během péče. Ošetřovatelská anamnéza Aktuální stav potřeb pacienta Taxonomie NANDA-I Na co myslet při posouzení u pacientů s hematologickým onemocněním? • zda se v rodině nevyskytuje hematologické onemocnění, • je vhodné zjistit geografický původ pacienta, předků (některá onemocnění se vyskytují ve vazbě na území např. Afriky, Asie - srpkovitá anemie, talasemie) • zda pacient v minulosti prodělal hematologické onemocnění, a jaké problémy, obtíže jej doprovázely, jak je pacient prožíval, event. odstranil • zda pacient přišel do kontaktu s toxickými látkami (např. chemikálie v rámci zaměstnání, záření, atd.) a jak se kontakt projevil Pacient s hematologickým onemocněním 10 / Specifika ošetřovatelskéhoprocesu /. 7 Posouzení pacienta Jaký je současný stav potřeb a obtíží u pacienta v jednotlivých oblastech? (pro posouzení je vhodná struktura, uvádíme příklady podle struktury Domén NANDA-I) Potřeby pacienta Domény NANDA-I Doména 2: Výživa • příjem potravy, výživové zvyklosti, doplňky stravy, nároky, druh stravování, alternativní stravování (vegetariáni, vega-ni,...), oblast trávení, metabolismu, hydratace • stav dutiny ústní, chrupu • stav polykání, polykací obtíže Výživa Doména 3: Vylučování a výměna • vylučování moči, stolice, zaměření se na poruchy vyprazdňování- průjem, zácpa • stav kůže Vylučování a výměna Doména 4: Aktivita, odpočinek • spánek, nespavost, odpočinek, relaxace • aktivita, pohyblivost, chůze • podpora aktivity ze stravy kardiovaskulárního systému - srdeční výdej, dýchání, renální funkce, gastrointestinální funkce, tkáňová aktivita • energie organismu, únava, tolerance aktivity • sebepéčev zajištění základních potřeb - hygiena, oblékání, stravování, vyprazdňování Aktivita Odpočinek Doména 5: Percepce, kognice • zpracovávání informací, percepce, kognice, emoce • komunikace • očekávání, přání, naděje Percepce Kognice Doména 6: Sebepercepce • povědomí o sobě, sebevědomí, vnímání sebe sama • vnímání mentálního obrazu vlastního těla Sebepercepce Doména 7: Vztahy mezi rolemi • rodinné vztahy, pozice v rodině, plnění rolí • sociální vztahy, konflikty, koníčky, zájmy Vztahy mezi rolemi Doména 8: Sexualita • sexuální identita, sexuální aktivita Sexualita Doména 9: Zvládání, tolerance zátěže • zvládání životních událostí, tolerance zátěže • reakce na zvládání zátěže - úzkost, strach, nálada, smutek Zvládání, tolerace zátěže 11 / Specifika ošetřovatelskéhoprocesu 1.2 Příznaky a projevy obtíží pacienta Doména 10: Životní principy Životní principy • hodnoty, seřazení hodnot u jedince • rozhodování, konflikty • duchovno Doména 11: Bezpečnost, ochrana Bezpečnost • infekce, poškození imunitního systému Ochrana • tělesné poškození, zranění, např. pád, krvácení, porucha in- tegrity kůže, sliznice Doména 12: Komfort Komfort • pocit pohody, uvolnění, komfortu • bolest, nauzea • prostředí • sociální izolace Růst a vývoj Doména 13: Růst a vývoj • růst a vývoj jedince Pro celistvost posouzení je důležité provést fyzikální vyšetření sestrou. Při fyzikálním vyšetření je vhodné, aby se sestra zvláště za- Fyzikální vyšetření měřila na oblasti: • kůže, sliznice, spojivky - barva, projevy krvácení • rty, ústní koutky • dutina ústní, jazyk, dásně, měkké patro • krk, axila - zvětšení uzlin • hrudník - tachykardie, dusnost, systolické šelesty • břicho - zvětšení sleziny, inguiny- zvětšení uzlin • končetiny - parestezie, otoky • konečník-hemeroidy • projevy infekce Dále je nutno provést další specifické vyšetření dle ordinace lé- kaře, popř. sestra asistuje při vyšetření, přípravě na vyšetření, zajištění vyšetření (např. odběry biologického materiálu a další). 1.2 Příznaky a projevy obtíží pacienta V procesu posouzení sestra posuzuje aktuální stav potřeb pa- cienta a jeho obtíží. Pro zvýšení kvality posouzení a efektivity ošetřovatelské péče jsou obsahem textu i příznaky a projevy obtíží u těchto pacientů. Příznaky a projevy jsou prezentovány 12 / Specifika ošetřovatelskéhoprocesu 1.2 Příznaky a projevy obtíží pacienta s aktuálností u hematologických onemocnění. Pro názornost jsou uvedeny příklady. Příznaky a projevy obtíží pacientů s hematologickým onemocněním lze rozdělit: • Subjektivní • Objektivní (specifické pro určitý typ hematologického onemocněno Příznaky a projevy obtíží Mezi subjektivní příznaky patří např.: • Únava • Dusnost • Slabost, pokles fyzické kondice • Malátnost • Závratě • Palpitace • Svědění kůže • Neklid • Hučení v uších • Páleníjazyka • Nechutenství Subjektivní příznaky obtíží Mezi objektivní příznaky patří např.: • Snížená hodnota hemoglobinu v krvi • Snížená hodnota erytrocytu v krvi • Snížený hematokrit • Lámavost vlasů • Třepení a lámání nehtů • Bledost kůže, sliznic • Krvácivé projevy • Zvětšení periferních uzlin • Porucha chování - iritabilita Objektivní příznaky obtíží Únava Únava Únava je pojímána jako subjektivní příznak, jako obtíž, kterou každý velmi dobře vnímá, ale kterou lze obtížně potvrdit. Sledujeme projevy únavy, posuzujeme stupeň únavy např. pomocí objektivních měřících nástrojů a technik v ošetřovatelské péči. Únava je trvalým problémem, projevuje se a může zasahovat do jakékoli činnosti, stavu jedince. Únava negativně ovlivňuje kvalitu života nemocného jedince. Podle rychlosti vzniku a doby trvání se rozlišuje únava akutní a chronická. Akutní únava pomíjí do 24 hodin, chronická vzniká protrahováním akutní a může vyústit až ve vyčerpanost. Chronická únava má dlouhodobý charakter, projevuje se objektivními symptomy, např. unavený Akutní únava Chronická únava Objektivní symptomy únavy 13 / Specifika ošetřovatelskéhoprocesu 1.2 Příznaky a projevy obtíží pacienta výraz tváře, poruchy v senzorické oblasti, v motorické oblasti, pomalé, nejisté pohyby, snížení krevního tlaku, třes končetin, poruchy spánku. K subjektivním příznakům únavy patří bolesti hlavy, tlak v hlavě, mžitky před očima, hučení v uších, pocit slabosti až na omdlení, psychická labilita, poruchy pozornosti, pocity skleslosti, nechuť k jakékoli aktivitě, činnosti. Únava u pacientů s anémií trvá déle a odpočinek ji nepomáhá zmírnit. Patogeneze anemie související s únavou není jednoznačná, ale lze se domnívat, že abnormality v metabolismu energie hrají roli při vzniku únavy. Výzkumy zaměřené na zjišťování parametrů kvality života pacientů s anémií se zaměřují i na zjištění vztahu mezi únavou a hladinou hemoglobinu v krvi pacienta. Příklad a) Výsledky studie zabývající se efektem erytropoetinu alfa na hemoglobin, únavu, kvalitu života a mobilitu u pacientů s chronickou anemií (pacienti starší 65 let) poukázaly na možnosti zlepšení příznaků anemie, snížení pocitu únavy, zlepšení kvality života (srov. Agnihotri et al., 2007, s. 1557-1565). Subjektivní příznaky únavy Příklad b) Výsledky studie, která zkoumala vztah únavy k anémii, nespecifickým uremickým příznakům, fyzické aktivitě u pacientů v ter-minálním stádiu onemocnění ledvin (dialyzovaní pacienti) poukázaly, že vyšší úroveň únavy významně souvisí s nižší úrovní fyzické aktivity, dále, že uremické příznaky významně přispívají k vyšší úrovni únavy, stupeň anemie nebyl závislý na úrovni únavy (srov. Brunier, 1991, s. 97). Dusnost Dusnost je subjektivní pocit nedostatku vzduchu, který se objevuje jako poměrně častý a významný příznak řady onemocnění. Chronická dusnost provází chronické procesy, jejichž příčina je hematologická a to především anémie. Pacient vnímá dusnost individuálně, na základě jeho předchozí zkušenosti s dusností, psychogenních faktorech i jeho celkovém stavu. U pacientů s hematologickým onemocněním se vyskytuje námahová dusnost, dusnost při zátěži (u lehčích stavů), ale i klidová dusnost (u těžších, akutních forem). Původem dusnosti u anemie je porucha transportu kyslíku (příčiny extrathorakální). Mimo jiná vyšetření má u anemie sice omezenou, ale výpovědní hodnotu vyšetření saturace krve kyslíkem tedy pulzní oxymetrie. Námahová dusnost Dusnost při zátěži Klidová dusnost 14 / Specifika ošetřovatelskéhoprocesu 1.2 Příznaky a projevy obtíží pacienta Dusnost se může objevit u pacientů dříve, než je shledán úbytek či změna hodnot v krevním obraze. U pacientů, kteří uvádí dusnost je vhodné vyšetření krevního obrazu. Erytrocyty transportují kyslík do tkání a saturace tkání bývá zachována i při anemii (podílíse adaptační schopnosti organismu). Na dusnosti se u hematologických pacientů podílí také pokles hemoglobinu, nedostatek železa, ale i celkové metabolické změny. U anémie chronických chorob je anemie sekundární, primárním je základní onemocnění a dusnost může být způsobena kombinací příčin. U hemolytické anemie si může pacient stěžovat na výraznou dusnost, která vznikne během několika dnů. Podkladem bývá hemolýza a prudká animizace při setkání s noxou. U starších osob je výskyt perniciózní anemie. Dusnost se rozvíjí nenápadně, protože může jít o vysoký stupeň adaptace na dusnost. Pacienti nejsou dušní ani při nízkých hodnotách hemoglobinu (Hb 50-60 g/l). Při posouzení dusnosti je třeba věnovat pozornost rizikovým faktorům: kouření, spojení dusnosti s jinými potížemi (např. bolest, nepravidelná srdeční akce), užívání léků, dále zda je dusnost vázána na tělesnou aktivitu, zvláště chůzi Příklad a) K praktickému lékaři přišla 65letá žena s problémem narůstající dusnosti během šesti týdnů, doprovázenou suchým kašlem, únavou, malátností a sníženou chutí k jídlu. Uvedla, že prodělala infekci horních cest dýchacích. Laboratorní výsledky přinesly mimo jiné výrazně sníženou hladinu hemoglobinu a zvýšené množství erytrocytu v moči. Bylo vysloveno podezření na akutní glomerulonefritidu a po dalších vyšetřeních včetně biopsie ledvin se potvrdila diagnóza - autoimunitně podmíněná glo-merulonefritida s rozsáhlými nekrózami v parenchymu ledvin. Diferenciální diagnostika dusnosti se prováděla dalšími vyšetřeními a po provedení echokardiografie lékař konstatoval přetížení v malém oběhu při akutním selhání ledvin. Dusnost byla v tomto případě tedy kombinované etiologie, jednak způsobena městnáním v malém oběhu a jednak narůstající anemií při poškození ledvin(srov. Lim, Greene, 2011, s. 912-915). Příklad b) Na základě výsledků výzkumu, který byl realizován u pacientů s chronickou obštrukční plieni nemocí lze poukázat, že anemie se vyskytovala u 10,3 % těchto pacientů, dále pacienti s anemií měli vyšší stupeň dusnosti než kontrolní skupina (srov. Boutou, 2011,s. 237-245). 15 / Specifika ošetřovatelskéhoprocesu 1.2 Příznaky a projevy obtíží pacienta Příklad c) Anémie u pacientů s CHOPN vede ke zvýšení dusnosti a snížení výkonnosti, tím se zhoršuje kvalita života pacientů (srov. Musil, 2012, s. 278-280; Shah, 2004, s. 309-311). Kardiální potíže Na stav anemie reaguje organismus zvýšeným srdečním minutovým výdejem. Bušení srdce, nevýkonnost, bolesti na hrudi jsou subjektivní potíže pacientů. Při fyzikálním vyšetření se nalézá zrychlený dech a pulz, systolická hypertenze, extrasystoly, systo-lické šelesty nad prekordiem, event. příznaky ischemie orgánů (např. angina pectoris, srdeční insuficience, klaudikace, atd.). Příklad Anemie je významná komorbidita srdečních chorob (např. srdeční selhání) a může negativně ovlivnit i kvalitu života jedince. Následkem nízké hladiny hemoglobinu a anemie je u srdečního selhání hemodiluce a retence tekutin a objemové přetížení levé srdeční komory. Přetížení způsobuje zvýšenou spotřebu kyslíku v srdečním svalu, dilataci a hypertrofii levé komory. Mezi hlavní faktory patří porucha produkce erytropoetinu, porucha funkce kostní dřeně (útlum funkce), nedostatek železa, retence tekutin. Kardiální potíže Při srdečním selhání je deficit železa na základě nedostatečného přísunu v potravě, špatném vstřebávání či ztrátě železa krvácením (nejčastěji ze zažívacího traktu). Kožní změny Častým prvotním příznakem jsou kožní a slizniční změny. Kůže a sliznice obsahují velké množství cév a na základě toho jsou velmi rychle pozorovatelné změny např. v koncentraci hemoglobinu, v poruše jeho saturace kyslíkem. K diagnostice onemocnění mohou pomoci změny barvy kůže či extravazace krve v kůži. Kožní změny Bledost - jako důsledek snížené koncentrace hemoglobinu. Lokalizace - dlaně, nehtová lůžka, měkké patro, tváře, rty, spojivky (anemie). Příklad Sedavá pigmentace kůže se vyskytuje při přetížení organismu železem. U sideropenické anemie lze pozorovat koilonychie (Ižič-kovité nehty, volný okraj nehtové ploténky se obrací), láma- Bledost 16 / Specifika ošetřovatelskéhoprocesu 1.2 Příznaky a projevy obtíží pacienta vé nehty s podélnými rýhami, angulární stomatitidu (ragády koutků), atrofickou glositidu (pálení jazyka z atrofie linguál-ních papil, vyhlazený červený jazyk) s obtížným až bolestivým polykáním. Je popisována pika (pojídání hlíny, omítky, škrobu, papíru) a pagofagie (polykání ledu) nebo pojídání zmrzliny (zmírňuje pálení jazyka). U megaloblastové anémie z nedostatku vitamínu B12 jsou pozorovány hyperpigmentace. U anémie z poruchy syntézy DNA je kůže bledá s citrónovým nádechem (tzv. slámový kolorit), suchá, často s vitiligem. Vosková bledost kůže a sliznic se vyskytuje u aplastické anémie. U její chronické formy se vyskytuje hnědápigmentace kůže. U hemolytické anemie se vyskytuje ikterus sklér a kůže. Krvácení do kůže, podkožní tkáně, sliznic - dle velikosti: • Petechie - drobné tečkovité krvácení do kůže do rozsahu 2-4 mm • Ekchymózy - skvrnité krvácení do sliznic • Sufuze - plošné krvácení do kůže v rozsahu několika cm • Hematomy - větší krvácení do měkkých tkání (podkoží, sval) Krvácení do kůže, podkožní tkáně, sliznic Příklad Při popisu krvácení do kůže je vhodné uvést palpovatelnost, která je důsledkem otoku a zánětu. Hemoragická diatéza (petechie, ekchymózy, hematomy, epistaxe, gingivální krvácení, gynekologické krvácení, atd.) se vyskytuje u hematologických nemocí např. Idiopatická trombocytopenická purpura (ITP), Trombotická trombocy-topenická purpura (TTP). U Diseminované intravaskulární koagulopatie (DIC) se vyskytuje krvácení z více míst (purpura, z okolí vpichů, epistaxe, do GIT, atd). U aplastické anemie se vyskytuje krvácení do kůže, sliznic a sítnice (z trombocytopenie). Pruritus může předcházet vzniku kožních změn. Bývá úporný a může přejít až v pálení. Ulcerace na dolních končetinách, zpravidla např. v okolí kotníků. Pruritus Ulcerace Příklad U hemoglobinopatie S (srpkovitá anemie) se vzácně vyskytují ulcerace v okolí kotníků. 17 / Specifika ošetřovatelskéhoprocesu 1.2 Příznaky a projevy obtíží pacienta Poruchy vlasů - kvalita, lámavost, vypadávání, rychlé šednutí. Průměrný denní výpad vlasů je fyziologicky kolem 100 vlasů (na celé hlavě). Příklad Výskyt jemných vlasů a vypadávání vlasů u sideropenické anémie. Předčasné šedivění vlasů u pacientů s perniciózní anemií. Neurologické potíže Centrální nervový systém - na nedostatek kyslíku jsou citlivé nervové buňky. Citlivost je zvýšena při aktivitě jedince-vstávání z lůžka, změně polohy těla, objevuje se hučení v uších, závratě. Pacienti si stěžují na sníženou výkonnost, poruchy soustředění, emoční labilitu, ospalost. Vneuromuskulárním systému je patrný deficit železa (viz nechutenství). Neurologické poruchy spojené s anemií se označují jako neuroanemický syndrom. Příklad U pacientů s perniciózní anemií se vyskytuje nestabilita, porucha vibračního a polohového čití, slabost, spasticita, hyporeflexie. Pacienti udávají parestezie prstů na rukou a nohou (ponožkové a rukavicové lokalizace), nestabilitu a slabost, poruchy paměti. Pro ukázku lze uvést příklad 30leté ženy, která si stěžovala na poruchy chůze, slabé, ztuhlé a oteklé nohy. Parestezie v dolních končetinách a následnou slabost, ztrátu koordinace uváděla za 9 měsíců po prvních příznacích. Žena uvedla, že trpí astmatem, anémií, nadváhou a ukončila léčbu infekce močových cest. Při odběru krve na vyšetření byla zjištěna snížená hladina B12, při gastroskopii gastroparéza. Pacientka byla hospitalizována a podávána substituce (kobalamin) a rehabilitace. Po šesti měsících byla pacientka téměř uzdravena, pociťovala drobné parestezie na nohou (srov. Malizia et al., 2010, s. 302-307). Další systémové potíže Ledviny Při chronické nedostatečnosti ledvin je snížená produkce erytro-poetinu. Vzniká anemie vyvolaná nedostatkem erytropoetinu. Erytropoetin stimuluje tvorbu a zrání erytrocytu v kostní dřeni. Neurologické potíže Neuroanemický syndrom Další systémové potíže Ledviny 18 / Specifika ošetřovatelskéhoprocesu 1.2 Příznaky a projevy obtíží pacienta Příklad U dialyzovaných pacientů s anémií byla provedena studie, v níž byly opakovanou analýzou shromažďovány kvalitativní údaje o jejich stavu. Pacienti popisovali svůj stav jako stav se sníženou energií, která značí únavu (v 76 %), dusnost (v 72 %), slabost (v 66 %), větší potřebu spánku (55 %) v závislosti na snížené hodnotě hematokritu. Zdravé ledviny kromě filtrace krve a regulace krevního tlaku produkují erytropoetin, který stimuluje tvorbu červených krvinek v kostní dřeni. U pacientů s chronickým ledvin-ným onemocněním není tento erytropoetin produkován v dostatečné míře, tvoří se méně červených krvinek a ztráta schopnosti přenášet kyslík vede ke tkáňové hypoxii se všemi příznaky jako je dusnost, bolest hlavy, závratě, únava, nespavost, bledost, apod. Autoři v této studii poukázali na potřebu podávání erytro-poetinu u pacientů již s mírně sníženou hladinou hematokritu, protože i tento stav je limitoval v běžném životě a pociťovali nejvíc negativně právě snížení energie se všemi příznaky, které jsou uvedeny výše (srov. Lasch, 2009, s. 621-624). Zažívací trakt Onemocnění trávicího traktu vedou k anémii a je důležité při těchto stavech na anemii myslet. Mnohdy jsou příznaky anémie prvním klinickým projevem onemocnění zažívacího traktu. Anémie u chorob zažívacího traktu jsou způsobeny např. nedostatkem železa (potrava, chronické krvácení, porucha vstřebávání, transport), nedostatkem vitamínu B12, kyseliny listové, krvácení do zažívacího traktu (akutní, chronické). Akutní krvácení je stavem bezprostředně ohrožujícím život, pacient je ohrožen hemoragickým šokem. Rychle dochází k poklesu hemoglobinu (neprojeví se nedostatek železa na krvetvorbu), po stabilizaci je nutno upravit anemii. Akutní krvácení se projeví hematemé-zou, melenou, enteroragií. Častou příčinou anemii jsou chronické ztráty krve, které nejsou dlouhodobě manifestní (hypochro-mií mikrocytární anemie). Zažívací trakt Příklady příčin akutního krvácení: • jícnové varixy • peptický vřed • těžká hemoragická gastritída • hemeroidy • nádory v zažívacím traktu Příklady příčin chronického krvácení: • záněty zažívacího traktu • nespecifické střevní záněty • střevní polypóza • nádory v zažívacím traktu 19 / Specifika ošetřovatelskéhoprocesu 1.2 Příznaky a projevy obtíží pacienta Příklad a) Ve svém článku Buliková a Kissová poukazují na souvislost nespecifických příznaků (dusnost, slabost, palpitace, závratě) s kr-vácivými projevy z GIT, které se vyskytují u pacientů s lámavými vlasy, roztřepenými nehty, ragádami v koutcích úst, parestezie-mi a poruchou příjmu potravy, s výskytem sideropenické anémie. Jedná se o anemii způsobenou nedostatkem železa, která je nejčastějším hematologickým onemocněním, (srov. Buliková, Kissová, 2011, s. 31-34). Příklad b) Játra - anémie z deficitu kyseliny listové, krvácení u jícnových varixů. Endokrinní systém Anemie vzniká z deficitu hormonů (např. štítné žlázy, glukokor-tikoidy), které podporují erytropoézu v kostní dřeni. Zpravidla převažují symptomy základního onemocnění. Hučení v uších Pacienti, u kterých byla potvrzena diagnóza aplastické anémie, trpěli hlubokou nebo úplnou ztrátou sluchu v doprovodu s hučením v uších, taktéž pociťovali těžké závratě. Endokrinní systém Sluchový systém Nechutenství Nechutenství U pacientů s hematologickým onemocněním je nechutenství obvyklý jev. Nechutenství se ovlivňuje velice obtížně. Příčiny nechutenství mohou být různé, je třeba po nich pátrat. Mezi příčiny patří např. nedostatek energie organismu pro příjem potravy, změny v dutině ústní, poruchy chuti, poruchy polykání, nevhodná úprava stravy, nedostatek vitamínů, minerálů ve stravě, estetické aspekty stravování, celkový zdravotní stav organismu. U pacientů s hematologickým onemocněním (výskyt anemie) je nutné se zaměřit na dostatek minerálů (zvláště železa) a vitamínů ve složení stravy, úpravu stravy ve vztahu k výše popsaným jevům. Ovlivněním stravování lze docílit i zvýšení energie organismu pacienta. Anemie z nedostatku železa Doporučený denní potravinový příjem železa pro člověka je 10-15 mg, z toho se vstřebává jen 5-10 % (v duodenu a horním jejunu). Denní ztráty jsou běžně koleml mg/den, ale u žen od 20 do 1000 mg (menstruace, těhotenství). 20 / Specifika ošetřovatelskéhoprocesu 1.2 Příznaky a projevy obtíží pacienta Nedostatek železa je např. při celkovém hladovění organismu, u vegetariánských diet, onemocnění (celiakie, gastritída), stavy po resekci žaludku, zvýšené krevní ztráty. Resorpce železa z potravin je ovlivňována faktory biologickými (zdravotní stav, pohlaví, věk) a faktory chemickými (složení potravy, forma železa). V potravinách (živočišné, rostlinné) se vyskytuje různý obsah železa (Tab. 1). Mezi látky snižující resorpci železa patří fytáty, kyselina fytová, která je obsažena např. v obilovinách, celozrnných výrobcích, semenech, luštěninách, zelenině, ovoci. Je dobré vědět, že např. jeden šálek čaje (kávy) spolu s jídlem snižuje celkové vstřebání železa o 75-80 %. Železo je v dostatečném množství obsaženo v běžných potravinách. Mezi potraviny obsahující železo patří například hovězí maso, vnitřnosti, listová zelenina, sušené ovoce. Vysoký obsah železa mají např. luštěniny, ořechy. Naopak železo neobsahují destiláty, smetana, zakysané mléčné výrobky. Měkké sýry, cukr a další mají nízký obsah železa. Tabulka 1 Vybrané potraviny - obsah železa (mg/1 OOg) Potravina Obsah železa Potravina Obsah železa Brambory rané 0,8 Maso hovězí hrudí 3,4 Brambory zimní 1,1 Maso hovězí kýta 4,9 Brokolice 1,3 Maso hovězí plec 3,7 Cizrna 6 Maso hovězí svíčková 4,1 Čočka 7-11 Maso vepřové 1,6 Fazole 5-10 Maso jehněčí 1,9 Hrách 4,5 Maso kuřecí 1,8-3,2 Hřiby sušené 69 Maso králičí 1,6 Chléb celozrnný 1,7 Maso krůtí 1,2 Jablka 0,5 Maso telecí 4,8 Játra hovězí 8,4 Maso husí 2,4 Játra vepřová 15,3 Ořechy kešu 5-6,7 Kakao 8 Ořechy vlašské 2,5 Med 0,5 Vaječný bílek 0,2 Meruňky 0,7 Vaječný žloutek 7 Pažitka 8,6 Vejce slepičí 2,1 Rajčata 0,5 Máslo 0,09 Pórek 7,5 Ryby mořské 1,0 Špenát 3,3 Kapr 1,1 Mléko polotučné 0,05 Pstruh 0,6 Tvaroh 0,34 Sardinky 2,7 Jogurt 0,05 Mouka pšeničná 2,2 (Srov. BRANČÍKOVÁ, D. Jak ovlivnit anémii stravováním? Interní medicína pro praxi. 2012,14(5), s. 232) 21 / Specifika ošetřovatelskéhoprocesu 1.2 Příznaky a projevy obtíží pacienta Anémie z nedostatku vitamínu B12 a kyseliny listové U anémie z nedostatku vitamínu B12 a kyseliny listové je příčinou nedostatek vitamínu B12, kyseliny listové (např. pemiciózní anémie, malnutrice s dlouhodobým nedostatkem živočišné bílkoviny, porucha žaludeční sliznice; příčinou nedostatku kyseliny listové je nedostatek listové zeleniny, živočišné bílkoviny, ale i těhotenství). Vitamín B12 je obsažen v mase, mléčných výrobcích, vejcích. Denní dávka se doporučuje 5-7 ug. Kyselina listová je obsažena v listech zelených rostlin (pozor frutariáni - odmítají zeleninu) (Tab. 2). Denní dávka pro dospělého člověka se doporučuje 200 ug/den. Deficit kyseliny listové vede k ateroskleróze v koro-nárním, mozkovém a periferním řečišti s rizikem trombóz. U těhotných má vliv na vývojové vady nervové trubice u plodu. Projevem nedostatku jsou záněty sliznice jazyka, bukálních sliznic, malabsorpce. U starších osob se mohou vyskytnout neuropsy-chické poruchy - deprese, degenerace míchy, polyneuropatie. Tabulka 2 Vybrané potraviny - obsah kyseliny listové (ug/1 OOg) Potravina Obsah kyseliny listové Potravina Obsah kyseliny listové Chřest 100-155 Hroznové víno 6-43 Špenát 80-145 Ananas 4 Paprika 60 Pomeranč 5-42 Fazolky 42-70 Banán 10-17 Brambory 6-20 Jogurt 12 Celer 76 Maso hovězí 3-10 Brokolice 111 Maso vepřové 2,5 Pórek 103 Vejce 8-67 Zelí 20-35 Meruňky 3-3,6 Rýže 16-29 Třešně 6-75 Ledviny hovězí 75-170 Rybíz černý 16 Ledviny vepřové 93 Angrešt 19 Droždí čerstvé 1250 Mango 36 Jahody 5-65 Řepa červená 20-110 Avokádo 30 Květák 30-125 (Srov. BRANČÍKOVÁ, D. Jak ovlivnit anémii stravováním? Interní medicína pro praxi. 2012,14(5), s. 233) Změny v dutině ústní Dutina ústní (cavitas oris) je anatomicky vymezena rty, tvářemi (vpředu a laterálně), tvrdým a měkkým patrem, které tvoří kraniálně strop dutiny, dno tvoří svaly. Dutina ústní je dásněmi a zubními oblouky rozdělena na předsíň a vlastní dutinu ústní. Změny v dutině ústní 22 / Specifika ošetřovatelskéhoprocesu 1.2 Příznaky a projevy obtíží pacienta Obsahem jsou zuby, patro, mandle patrová, slinné žlázy a jazyk. Dutina ústní a její součásti jsou velice často opomíjeny při posouzení a fyzikálním vyšetření pacienta. Základním vyšetřením je vyšetření pohledem pomocí světla a ústní lopatky, pohma-tem (chirurgická ústenka a rukavice). Vyšetření by mělo probíhat v jednotlivých krocích, v návaznosti a podle standardních postupů. U pacientů se mohou vyskytovat projevy glositidy, stomatitidy. Atrofická glositis Je způsobena atrofií (vyhlazením) filiformních papil jazyka. Jazyk má typicky hladký, lesklý vzhled s malinově červeným nebo růžovým pozadím. Atrofickou glositis způsobuje nedostatek železa, kyseliny listové, vitamínu B12, roboflavinu a niacinu. Angulární Stomatitis Jsou bolestivé ústní koutky. Projevují se bolestivými erozemi, ragádami, drobnými papulkami, mohou být kryty krustou. Koutky se objevují u celkově oslabených osob, u osob s nedostatečnou orální hygienou. U starších osob mohou být projevem vlivem mechanických změn (např. ztráta elasticity kůže s věkem). Příčinou mohou být také avitaminózy vitamínu B (riboflavin, B12), hypochromníanemie. Rizikové faktory • Nevhodná zubní protéza • Poškozený chrup - úlomky, zdroj infekce • Nedostatečná hygiena dutiny ústní • Kouření, pití alkoholu • Používání ústní vody s alkoholem • Nevhodná strava - chudá na vitamíny, minerály • Oslabení obranyschopnosti • Neutropenie Příklad Typickým nálezem u perniciózníanemie je vyhlazený jazyk (tzv. Hunterova glositida). Při dlouhotrvající sideropenické anemii se vyskytuje porucha polykání - Syndrom Paterson-Brown-Kelly (sideropenická dy-sfagie, Plummer-Vinson) je syndrom s trofickými poruchami. Příčinou je nedostatek železa. Dochází k tvorbě pásových ulce-racívjícnu. Charakteristická je porucha při polykání tuhé stravy, pokud se neléčí, horší se příjem kašovité, tekuté stravy. Často vzniká u žen středního věku (srov. Fall et al., 2011, s. 259-263). 7i\ 23 / Specifika ošetřovatelskéhoprocesu 1.3 Ošetřovatelské diagnózy NANDA International 1.3 Ošetřovatelské diagnózy NANDA International u pacientů s h emat o logickým onemocněním Pro stanovení ošetřovatelské diagnózy sestra používá kritické myšlení. V rámci kritického myšlení sestra využívá analýzu, rozpoznávání, získávání informací, logické myšlení. Při výběru ošetřovatelských diagnóz je vhodné, aby sestra znala obsah definic nejčastěji používaných ošetřovatelských diagnóz a diagnostické indikátory, proto je dále v textu uvádíme. V následujícím textu jsou uvedeny příklady ošetřovatelských diagnóz, které sestra zvažuje u pacientů s hematologickým onemocněním (Tab. 3). Ošetřovatelské diagnózy jsou uvedeny s možnými určujícími znaky a souvisejícími faktory, které je nutno zvažovat u těchto pacientů a mohou být shledány v posouzení. Při pečlivém a důkladném posouzení pacienta, je vhodné, aby sestra sbírala informace o výskytu těchto znaků a faktorů. Tabulka 3 Přehled příkladů ošetřovatelských diagnóz u pacienta s hematologickým onemocněním (řazeno podle domén) Doména 2 - Výživa Třída 1 - Příjem potravy Ošetřovatelská diagnóza Nevyvážená výživa: méně než je potřeba organismu (00002) Doména 4 - Aktivita/odpočinek Třída 3 - Rovnováha energie Ošetřovatelská diagnóza Únava (00093) Doména 4 - Aktivita/odpočinek Třída 4 - Kardiovaskulární/pulmonální reakce Ošetřovatelská diagnóza Intolerance aktivity (00092) Doména 5 - Percepce/kognice Třída 4 - Kognice Ošetřovatelská diagnóza Nedostatečné znalosti (00126) Doména 11 - Bezpečnost/ochrana Třída 1 - Infekce Ošetřovatelská diagnóza Riziko infekce (00004) Doména 11 - Bezpečnost/ochrana Třída 2 - Tělesné poškození Ošetřovatelská diagnóza Riziko krvácení (00206) Doména 11 - Bezpečnost/ochrana Třída 2 - Tělesné poškození Ošetřovatelská diagnóza Riziko pádů (00155) Doména 11 - Bezpečnost/ochrana Třída 2 - Tělesné poškození Ošetřovatelská diagnóza Poškozená sliznice ústní (00045) Pro přehlednost jsou dále ošetřovatelské diagnózy seřazeny v pořadí: • aktuální ošetřovatelské diagnózy • potenciální ošetřovatelské diagnózy 24 / Specifika ošetřovatelskéhoprocesu 1.3 Ošetřovatelské diagnózy NANDA International AKTUÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY Nevyvážená výživa: méně než je potřeba organismu (00002) Volný překlad obsahu definice Určující znaky napi. Související faktory např. Příjem živin nekryje potřeby metabolismu. menší příjem potravin, než je denní doporučená dávka bledé sliznice zanícená, bolestivá dutina ústní nedostatečný přísun v potravě Únava (00093) Volný překlad obsahu definice Určující znaky např. Související faktory např. Dlouhodobý pocit vyčerpání a snížená schopnost fyzické a psychické práce na obvyklé úrovni. únava nedostatek energie nezájem o okolí fyziologický stav Intolerance aktivity (00092) Volný překlad obsahu definice Určující znaky např. Související faktory např. Nedostatek fyzické, duševní • namáhavá dyspnoe • nerovnováha mezi energie, aby člověk vydržel • únava dodávkou a potřebou nebo dokončil vyžadované kyslíku nebo zamýšlené denní aktivity. 1 Poškozená sliznice ústní (00045) Volný překlad obsahu definice Určující znaky např. Související faktory např. Poranění rtů, měkkých tkání, • potíže při jídle • trombocytopenie ústní dutiny a/nebo hltanu. • krvácení • léčba • diskomfort v dutině ústní 25 / Specifika ošetřovatelskéhoprocesu 1.3 Ošetřovatelské diagnózy NANDA International Nedostatečné znalosti (00126) Volný překlad obsahu definice Určující znaky např. Související faktory např. Nepřítomnost nebo nedostatek kognitivních informací vztahujících se k určitému tématu. • nedostatek znalostí • nedostatek informací • nedostaečná znalost zdrojů informací POTENCIÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY Riziko infekce (00004) Volný překlad obsahu definice Rizikové faktory např. Náchylnost k napadení a množení patogenních organismů, které mohou ohrozit zdraví. • malnutrice • snížený hemoglobin • leukopenie Riziko krvácení (00206) Volný překlad obsahu definice Rizikové faktory např. Náchylnost ke snížení množství krve, což může ohrozit zdraví. • nedostatečné znalosti o prevenci krvácení • léčba Riziko pádů (00155) Volný překlad obsahu definice Rizikové faktory např. Náchylnost ke zvýšené náchylnosti k pádům, což může způsobit fyzickou újmu a ohrozit zdraví. • věk > 65 let • používání pomůcek • anemie • potíže s chůzí • zhoršená mobilita 26 / Specifika ošetřovatelskéhoprocesu 1.4 Plánování výsledků péče (NOC) a ošetřovatelských intervencí (NIC) 1.4 Plánování výsledků péče (NOC) a ošetřovatelských intervencí (NIC) V části plánování výsledků péče a ošetřovatelských intervencí navazuje text na vybrané příklady určujících znaků a souvisejících faktorů u výše uvedených ošetřovatelských diagnóz. Pro vztahovou návaznost a ucelený přehled využití klasifikace NNN v ošetřovatelské péči jsou jednotlivé ošetřovatelské diagnózy doplněny o příklady možného využití klasifikace NOC a klasifikace NIC. Stanovení ošetřovatelských diagnóz usnadní proces plánování ošetřovatelské péče a plánování konkrétních ošetřovatelských intervencí k dosažení očekávaných výsledků péče. Nejprve je vhodné stanovit ošetřovatelský výsledek (NOC) a adekvátně k němu zvolit ošetřovatelskou intervenci (NIC). Klasifikace NOC umožňuje měření výsledků péče. Ošetřovatelské intervence, které sestra vybírá a navrhuje (NIC), jsou založeny na klinickém úsudku a znalostech sestry. V taxonomii NIC jsou intervence založené na důkazech. Sestra provádí nezávislé a interdisciplinární intervence (např. s lékaři, fyzioterapeuty, atd.) Posouzení a plánování jsou realizovány za účasti pacienta. Příklady ošetřovatelských diagnóz a návaznost ošetřovatelských výsledků a intervencí sestry Nevyvážená výživa: méně než je potřeba organismu (00002) Volný překlad obsahu definice Určující znaky např. Související faktory např. Příjem živin nekryje potřeby metabolismu. menší příjem potravin, než je denní doporučená dávka (pacient je vegetarián, vegan, má omezený až žádný příjem železa, kyseliny listové, B12) bledé sliznice (anemie) zanícená, bolestivá dutina ústní (pacient udává nepohodu v dutině ústní (WHO škála tíže mukositidy 2 body), bolest (VAS 4 body)) nedostatečný přísun v potravě (pacient je vegetarián, vegan) V klasifikaci NOC lze podle uvedených určujících znaků a souvisejících faktorů uvést jako výsledek péče např. NOC Nutriční stav: příjem živin (1009). Indikátory, které bude sestra stanovovat a vyhodnocovat jsou vybrány podle potvrzených určujících znaků a souvisejících faktorů. Klasifikace NOC 27 / Specifika ošetřovatelskéhoprocesu 1.4 Plánování výsledků péče (NOC) a ošetřovatelských intervencí (NIC) Volný překlad NOC Nutriční stav: příjem živin (1009) Na stupnici (1 neadekvátní - 5 zcela adekvátní) sestra provede aktuální posouzení stavu potřeb podle vybraných indikátorů: • příjem vitamínů (stav 2 na stav 4) • příjem železa (stav 1 na stav 4) Podle vybraných indikátorů v NOC Nutriční stav: příjem živin Klasifikace NIC (1009) sestra naplánuje ošetřovatelské intervence z klasifikace NIC např. Management výživy (1100), Výživová terapie (1120). Volný překlad NIC Management výživy (1100) - např. lze naplánovat aktivity sestry: • podporovat zvýšený příjem železa - po konzultaci s lékařem, navrhni pohovor s nutričním terapeutem o změně diety • spolupracovat s nutričním terapeutem - kontaktuj nutričního terapeuta pro úpravu stravy pacienta v domácích možnostech • poskytovat informace o potřebě železa, vitamínů (kyseliny listové, B 12) ve stravě - edukuj pacienta o výběru potravin se středním až vysokým obsahem železa, uvedených vitamínů a jejich zařazení do denního stravování Volný překlad NIC Výživová terapie (1120) - např. lze naplánovat aktivity sestry: • provádět ošetření dutiny ústní před jídlem - kontroluj stav dutiny ústní před jídlem a ošetření dle ordinace lékaře • dle potřeby doplňková výživa, forma sipping, měkkou stravu - po konzultaci s nutričním terapeutem změnit úpravu stravy (z tuhé na mletou) po dobu trvání obtíží v dutině ústní pacienta, doporučit Nutridrink dle chuti pacienta • sledovat laboratorní hodnoty železa - realizuj odběry biologického materiálu dle ordinace lékaře • edukovat pacienta a rodinu o předepsané dietě - edukuj pacienta s rodinou (pokud si bude přát) o vhodnosti zařazení železa a vitamínů v potravě, o potravinách s vysokým a nízkým obsahem železa • poskytnout pacientovi i rodině edukační materiály týkající se uvedené problematiky 28 / Specifika ošetřovatelskéhoprocesu 1.4 Plánování výsledků péče (NOC) a ošetřovatelských intervencí (NIC) Únava (00093) Volný překlad obsahu definice Určující znaky např. Související faktory např. Dlouhodobý pocit vyčerpania snížená schopnost fyzické a psychické práce na obvyklé úrovni. • únava (pacient uvádí, že není plně schopen ranní hygieny, nemá dostatek sil, cítí se unaven, VAS únavy 5 bodů) • nedostatek energie (není schopen sebepéče v hygieně, ADL 80 bodů) • nezájem o okolí (pacient uvádí, že chce mít klid, nepřeje si ani návštěvy, má špatnou náladu) • fyziologický stav (anemie) V klasifikaci NOC lze podle uvedených určujících znaků a souvisejících faktorů uvést jako výsledek péče např. NOC Úroveň únavy (0007), Únava: důsledky (0008). Indikátory, které bude sestra stanovovat a vyhodnocovat jsou vybrány podle potvrzených určujících znaků a souvisejících faktorů. Klasifikace NOC Volný překlad NOC Úroveň únavy (0007) Na stupnici (1 extrémní - 5 žádný) sestra provede aktuální posouzení stavu potřeb podle vybraných indikátorů: • vyčerpání (stav 2 na stav 4) • špatná nálada (stav 2 na stav 4) Volný překlad NOC Únava: důsledky (0008) Na stupnici (1 extrémní - 5 žádný) sestra provede aktuální posouzení stavu potřeb podle vybraných indikátorů: • úbytek energie (stav 2 na stav 4) • zasahování do každodenních aktivit (stav 2 na stav 5) Podle vybraných indikátorů v NOC Úroveň únavy (0007), Úna- Klasifikace NIC va: důsledky (0008), sestra naplánuje ošetřovatelské intervence z klasifikace NIC např. Management energie (0180), Výživová terapie (1120). Volný překlad NIC Management energie (0180) - např. lze naplánovat aktivity sestry: • používat platné hodnotící nástroje k posouzení únavy -použij VAS únavy 2 krát denně (R-V) • plánovat aktivity sebepéče v době, kdy má pacient dostatek energie - ranní hygienu plánuj v dopoledních hodinách, večerní hygienu po odpoledním odpočinku, plánuj podle stavu energie pacienta 29 / Specifika ošetřovatelskéhoprocesu 1.4 Plánování výsledků péče (NOC) a ošetřovatelských intervencí (NIC) • sledovat, co pacienta motivuje a naopak - při kontaktu s pacientem, při rozhovoru se zeptej na motivaci, demoti-vaci pacienta • podporovat formy odpočinku, střídání s aktivitou - zjisti, jaké formy odpočinku pacient preferuje v době hospitalizace, po domluvě s pacientem naplánuj během dne dobu odpočinku a aktivity Intolerance aktivity (00092) Volný překlad obsahu definice Určující znaky např. Související faktory např. Nedostatek fyzické, duševní energie, aby člověk vydržel nebo dokončil vyžadované nebo zamýšlené denní aktivity. • námahová dyspnoe (pacient uvádí, že se zadýchává při hygieně, musí odpočívat, anemie, snížený hemoglobin) • únava (pacient udává, že se cítí slabý, unavený, bez energie, VAS únavy 5 bodů) • nerovnováha mezi dodávkou a potřebou kyslíku (anémie) V klasifikaci NOC lze podle uvedených určujících znaků a souvisejících faktorů uvést jako výsledek péče např. NOC Tolerance aktivity (0005), Sebepéče: Aktivity denního života (0300). Indikátory, které bude sestra stanovovat a vyhodnocovat jsou vybrány podle potvrzených určujících znaků a souvisejících faktorů. Klasifikace NOC Volný překlad NOC Tolerance aktivity (0005) Na stupnici (1 extrémně snížená - 5 nesnížená) sestra provede aktuální posouzení stavu potřeb podle vybraných indikátorů: • dechová pohoda při sebepéči (stav 2 na stav 4) • schopnost mluvit během sebepéče (stav 2 na stav 4) • snadnost provádění sebepéče (stav2 na stav 5) Volný překlad NOC Sebepéče: Aktivity denního života (0300) Na stupnici (1 extrémně snížená - 5 nesnížená) sestra provede aktuální posouzení stavu potřeb podle vybraných indikátorů: • oblékání (stav 2 na stav 5) • osobní hygiena (stav 2 na stav 5) 30 / Specifika ošetřovatelskéhoprocesu 1.4 Plánování výsledků péče (NOC) a ošetřovatelských intervencí (NIC) Podle vybraných indikátorů v NOC Tolerance aktivity (0005) sestra naplánuje ošetřovatelské intervence z klasifikace NIC např. Terapie činností (4310). Volný překlad NIC Terapie činností (4310) - např. lze naplánovat aktivity sestry: • určit deficity v sebepéči - pacient sám nezvládá osobní hygienu (ranní a večerní), pomocí testu ADL vyhodnoť úroveň v oblasti hygieny (každé pondělí ráno) • určit rozsah aktivit, které pacient sám zvládá - pozorováním a rozhovorem zjisti, které činnosti v rámci hygieny pacient zvládá sám • monitorovat pacientovu odpovědna aktivitu - při realizaci ranní a večerní hygieny sleduj projevy dusnosti, únavy, slabosti Volný překlad NIC Dopomoc při sebepéči v oblasti koupání/ Klasifikace NIC hygieny (1801) - např. lze naplánovat aktivity sestry: • brát ohled na kulturu pacienta - respektuj kulturní specifika pacienta při hygieně • brát ohled na věk pacienta - respektuj věkové možnosti a zvláštnosti při hygieně • určit množství a druh potřebné pomoci - rozhovorem zjisti, ve kterých činnostech při hygieně potřebuje dopomoc sestry • udržovat pacientovy rituály související s hygienou - podporuj pacientův rituál večerního sprchování vlažnou vodou a masáž zad po hygieně • sledovat integritu kůže - při hygieně vyhodnocuj celistvost a barvu kůže, sleduj projevy krvácení Poškozená sliznice ústní (00045) Volný překlad obsahu definice Určující znaky např. Související faktory např. Poranění rtů, měkkých tkání, ústní dutiny a/nebo hltanu. potíže při jídle (kořeněná, kyselá, suchá, velká sousta) krvácení (prasklé a krvácející ústní koutky) diskomfort v dutině ústní (pacient udává nepohodu až bolest (VAS 2) v dutině ústní) trombocytopenie 31 / Specifika ošetřovatelskéhoprocesu 1.4 Plánování výsledků péče (NOC) a ošetřovatelských intervencí (NIC) V klasifikaci NOC lze podle uvedených určujících znaků a sou- Klasifikace NOC visejících faktorů uvést jako výsledek péče např. NOC Orální zdraví (1100). Indikátory, které bude sestra stanovovat a vyhodnocovat jsou vybrány podle potvrzených určujících znaků a souvisejících faktorů. Volný překlad NOC Orální zdraví (1100) Na stupnici (1 extrémně snížená - 5 nesnížená) sestra provede aktuální posouzení stavu potřeb podle vybraných indikátorů: • vlhkost rtů (stav 2 na stav 5) • vlhkost ústní sliznice a jazyka (stav 3 na stav 5) • barva sliznice (stav 4 na stav 5) • celistvost ústní sliznice (stav 4 na stav 5) Podle vybraných indikátorů v NOC Orální zdraví (1100) sestra naplánujeošetřovatelské inter ve ncez klasifikace NIC n a p ř. Za-chování orálního zdraví (1710), Nutriční monitoring (1160). Volný překlad NIC Zachování orálního zdraví (1710) - např. Klasifikace NIC lze naplánovat aktivity sestry: • stanovit pravidelnou péči o dutinu ústní - pečuj o dutinu ústní alespoň 2 krát denně, zjisti pacientovy návyky v péči 0 dutinu ústní • monitorovat stav dutiny ústní - pomocí WHO škály tíže mukositidy a Nebrasca skóre vyhodnocuj stav dutiny ústní 1 krát denně (ráno) • monitorovat změny chuti, polykání a pohodu v dutině ústní -rozhovorem zjisti, zda pacient nepociťuje změnu chuti, polykání, pohody v dutině ústní • informovat lékaře o každé změně na sliznici dutiny ústní a problémech pacienta s tím spojených (zarudnutí, suchost, změna chuti, bolest, pálení,...) Volný překlad NIC Nutriční monitoring (1160) - např. lze naplánovat aktivity sestry: • zjistit stravovací návyky pacienta (oblíbená a neoblíbená jídla) - rozhovorem zjisti konkrétní jídla, potraviny • identifikovat abnormality v dutině ústní (záněty, suché, popraskané rty, bolestivost) - alespoň 1 krát denně proveď fyzikální vyšetření dutiny ústní, v případě výskytu bolesti, vyhodnoť bolest pomocí škály (VAS) • určit faktory negativně ovlivňující příjem potravy - pacient udává potíže při jídle kořeněných, kyselých, suchých a velkých soust, rozhovorem s pacientem nebo rodinou zjisti podrobné informace o těchto faktorech, v případě potřeby kontaktuj nutričního terapeuta k možnosti výběru a úpravě stravy 32 / Specifika ošetřovatelskéhoprocesu 7.4 Plánování výsledků péče (NOC) a ošetřovatelských intervencí (NIC) Nedostatečné znalosti (00126) Volný překlad obsahu definice Určujícíznaky napi. Související faktory např. Nepřítomnost nebo nedostatek kognitivních informací vztahujících se k určitému tématu. • nedostatek znalostí (pacient uvádí, že nemá znalosti v oblasti léčby, léků, zlepšení zdraví, atd. -může se vyskytnout vše, co souvisíš hematologickým onemocněním) • nedostatek informací (pacient uvádí nedostatečné až žádné informace, chce informace získat) • nedostatečná znalost zdrojů informací (pacient neví, kde má informace získat) V klasifikaci NOC lze podle uvedených určujících znaků a sou- Klasifikace NOC visejících faktorů uvést jako výsledek péče např. NOC Spokojenost klienta: Edukace (3012). Indikátory, které bude sestra stanovovat a vyhodnocovat, jsou vybrány podle potvrzených určujících znaků a souvisejících faktorů. Volný překlad NOC Spokojenost klienta: Edukace (3012) Na stupnici (1 zcela nespokojen - 5 spokojen) sestra provede aktuální posouzení stavu potřeb podle vybraných indikátorů: • vysvětlení léčby (stav 1 na stav 5) • vysvětlení léčebných účinků léků (stav 1 na stav 5) • vysvětlení nežádoucích účinků léků (stav 1 na stav 5) • diskuze o možnostech zlepšení zdraví (stav 2 na stav 5) Podle vybraných indikátorů v NOC Spokojenost klienta: Eduka- Klasifikace NIC ce (3012) sestra naplánuje ošetřovatelské intervence z klasifikace NIC např. Edukace: Léčba (5618), Edukace: Předepsaná medikace (5616), Nutriční monitoring (1160). Volný překlad NIC Edukace: Léčba (5618) - např. lze naplánovat aktivity sestry ve spolupráci s lékařem: • informovat pacienta jaká je očekávaná doba léčby • vysvětlit účel léčby • vysvětlit vlastní léčbu • vysvětlit pacientovi jak spolupracovat během léčby • poskytnout pacientovi čas, aby mohl klást otázky, sdělit a diskutovat o obavách Volný překlad NIC Edukace: Předepsaná medikace (5616) - např. lze naplánovat aktivity sestry ve spolupráci s lékařem: • edukovat pacienta o účelu a účinku každého z léků • edukovat pacienta o dávkování, aplikaci a délce užívání medikace 33 / Specifika ošetřovatelskéhoprocesu 1.4 Plánování výsledků péče (NOC) a ošetřovatelských intervencí (NIC) • ověřit pacientovy znalosti o medikaci • informovat pacienta co dělat, když vynechá dávku léku • informovat pacienta o důsledcích neužívání medikace nebo jejího náhlého vysazení • edukovat pacienta o možných nežádoucích vedlejších účincích každého z léků • informovat pacienta, jak postupovat v případě, že se objeví vedlejší účinky léků • edukovat pacienta o příznacích predávkovaní, poddávkování • informovat pacienta o potravinách, lécích, které nenívhod-né s léčbou užívat • informovat o správném uchování léků • poskytnout pacientovi písemnou informaci o lécích, rozpis užívání léků Volný překlad NIC Management výživy (1160) - např. lze na- Klasifikace NIC plánovat aktivity sestry ve spolupráci s nutričním terapeutem: • edukovat pacienta o nutričních požadavcích - diskutuj o vhodnosti doporučené stravy u hematologických onemocnění (kontaktovat nutričního terapeuta) • stanovit druh a množství potravin potřebných k pokrytí nutričních požadavků u pacientů s hematologickým onemocněním (kontaktovat nutričního terapeuta) • poučit pacienta o nutných úpravách jídelníčku - kontaktovat nutričního terapeuta Volný překlad NIC Podpora cvičení (0200) - např. lze naplánovat aktivity sestry ve spolupráci s fyzioterapeutem: • zjistit předchozí zkušenosti pacienta se cvičením - rozhovorem s pacientem zjisti pozitivní a negativní zkušenosti • instruovat o vhodných typech cvičení - kontaktovat fyzio-terapeuta • instruovat o správném rozcvičení a relaxaci - kontaktovat fyzioterapeuta • naučit pacienta některé konkrétní cviky - kontaktovat fyzioterapeuta 34 / Specifika ošetřovatelskéhoprocesu 1.4 Plánování výsledků péče (NOC) a ošetřovatelských intervencí (NIC) Riziko infekce (00004) Volný překlad obsahu definice Rizikové faktory např. Náchylnost k napadení a množení patogenních organismů, které mohou ohrozit zdraví. malnutrice (pokles hodnot krevních bílkovin, hemoglobinu, železa, sodíku, vápníku, BMI 20) kouření (denně vykouří 10 cigaret, kouří 20 let) snížený hemoglobin (hodnota 110 g/l) V klasifikaci NOC lze podle uvedených rizikových faktorů Klasifikace NOC uvést jako výsledek péče např. NOC Stav výživy: Příjem živin (1009), Chování k odvykání kouření (1625), Stav výživy: Biochemická opatření (1005). Indikátory, které bude sestra stanovovat a vyhodnocovat, jsou vybrány podle potvrzených rizikových faktorů. Volný překlad NOC Stav výživy: Příjem živin (1009) Na stupnici (1 nedostačující - 5 naprosto dostačující) sestra provede aktuální posouzení stavu potřeb podle vybraných indikátorů: • přívod bílkovin (stav 3 na stav 5) • přívod vlákniny (stav 2 na stav 4) • přívod vitamínů (stav 2 na stav 5) • přívod železa (stav 3 na stav 5) Volný překlad NOC Chování k odvykání kouření (1625) Na stupnici (1 neprokázáno - 5 neustále dokazuje) sestra provede aktuální posouzení stavu potřeb podle vybraných indikátorů: • identifikuje výhody odvykání kouření (stav 3 na stav 5) • identifikuje negativní důsledky užívání tabáku (stav 2 na stav 5) • rozvíjí efektivní strategii k odvykání kouření (stav 3 na stav 5) • identifikuje překážky k odvykání kouření (stav 5 na stav 3) • požívá seriózní zdroje informací (stav 3 na stav 5) Volný překlad NOC Stav výživy: Biochemická opatření (1005) Na stupnici (1 závažná odchylka od normálního rozmezí -5 není odchylka od normálního rozmezí) sestra provede aktuální posouzení stavu potřeb podle vybraných indikátorů: • hemoglobin (stav 3 na stav 5) 35 / Specifika ošetřovatelskéhoprocesu 7.4 Plánování výsledků péče (NOC) a ošetřovatelských intervencí (NIC) Podle vybraných indikátorů v NOC Stav výživy: Příjem živin Klasifikace NIC (1009), Chování k odvykání kouření (1625), Stav výživy: Biochemická opatření (1005) sestra naplánuje ošetřovatelské intervence z klasifikace NIC např. Management výživy (1100), Pomoc při odvykání kouření (4490), Nutriční monitoring (1160). Volný překlad NIC Management výživy (1100) - např. lze naplánovat aktivity sestry: • určit pacientův výživový stav a schopnost pokrýt nutriční požadavky - proveď vyhodnocení výživy u pacienta (nutriční screening - BMI, Nottinghamský dotazník, SGA, MNA, NRS 2002 Riziko podvýživy u hospitalizovaných pacientů) • upravit dietu podle potřeby doplnění elementů stravy (poskytnout stravu bohatou na bílkoviny, zvýšit příjem vitamínů, železa) - kontaktuj nutričního terapeuta k zajištění změny stravy • edukovat pacienta o dietních nárocích při současném onemocnění - edukuj pacienta o zařazení bílkovin, vitamínů, železa, vlákniny do stravy i v domácím stravování, zjisti možnosti zajištění dodání těchto elementů stravy • edukovat pacienta jak sledovat příjem kalorií a výživu -edukuj pacienta (pokud možno i rodinu) o způsobu označení potravin a co obsahují etikety na potravinách, seznam pacienta s potravinami, které obsahují málo - hodně bílkovin, vitamínů, železa, vlákniny Volný překlad NIC Pomoc při odvykání kouření (4490) - např. lze naplánovat aktivity sestry: • zaznamenat současný stav kouření a zjistit kuřáckou minulost - rozhovorem, dotazníkem (Dotazník, kuřáckých návyků, Fagerstromův dotazník závislosti na nikotinu) zjisti a vyhodnoť informace v této oblasti • pomoci pacientovi určit důvody proč přestat kouřit a označit překážky v odvykání kouření - rozhovorem zjisti důvody a překážky • instruovat pacienta o možném výskytu fyzických příznaků z nikotinové abstinence - rozhovorem předej informace o možném průběhu procesu odvykání kouření • informovat pacienta, že příznaky jsou přechodné - vysvětli přechodnost příznaků • informovat pacienta, že sucho v ústech, škrábání v krku, podrážděnost se mohou objevit při odvykání kouření • pomoci pacientovi v označení pozitivních a negativních pocitů spojených s kouřením - rozhovorem zjisti, co pacientovi kouření přináší a co mu naopak bere • nabídnout pacientovi, aby vstoupil do odvykacích skupin -nabídni kontakt na poradnu pro odvykání kouření 36 / Specifika ošetřovatelskéhoprocesu 1.4 Plánování výsledků péče (NOC) a ošetřovatelských intervencí (NIC) Volný překlad NIC Nutriční monitoring (1160) - např. lze naplánovat aktivity sestry: • provádět laboratorní testy, sledovat výsledky hemoglobinu, hladiny elektrolytů, železa - podle ordinace lékaře odeber biologický materiál na příslušná vyšetření, sleduj výsledné hodnoty Riziko krvácení (00206) Volný překlad obsahu definice Rizikové faktory např. Náchylnost ke snížení množství krve, což může ohrozit zdraví. nedostatečné znalosti o prevenci krvácení (senior, žije v bytě sám, má potíže s mobilitou) léčba (pacient užívá Warfarin) \/ klasifikaci NOC lze podle uvedených rizikových faktorů uvést Klasifikace NOC jako výsledek péče např. NOC Koagulace (0409), Osobní management: Antikoagulační léčba (3101). Indikátory, které bude sestra stanovovat a vyhodnocovat, jsou vybrány podle potvrzených rizikových faktorů. Volný překlad NOC Koagulace (0409) Na stupnici (1 závažná odchylka od normálního rozmezí -5 žádná odchylka od běžného rozmezí) sestra provede aktuální posouzení stavu potřeb podle vybraných indikátorů: • protrombin (PT- INR) (stav 4 na stav 5) Na stupnici (1 extrémní - 5 žádné) sestra provede aktuální posouzení stavu potřeb podle vybraných indikátorů: • krvácení (stav 5 na stav 5) • tvorba modřin (stav 5 na stav 5) • krvácení z dásní (stav 4 na stav 5) Volný překlad NOC Osobní management: Antikoagulační léčba (3101) Na stupnici (1 žádné - 5 rozsáhlé) sestra provede aktuální posouzení stavu potřeb podle vybraných indikátorů: • má informace o antikoagulační léčbě (stav 3 na stav 5) • užívá léky dle předpisu lékaře (stav 5 na stav 5) • má informace o možných komplikacích (stav 3 na stav 5) • sleduje známky krvácení (stav 3 na stav 5) • informuje zdravotníky o tom, že užívá antikoagulancia (stav 5 na stav 5) 37 / Specifika ošetřovatelskéhoprocesu 1.4 Plánování výsledků péče (NOC) a ošetřovatelských intervencí (NIC) • dodržuje doporučení týkající se prevence krvácení (stav 4 na stav 5) • dodržuje dietní opatření (stav 2 na stav 5) • vyhýbá se látkám, které jsou v interakci s antikoagulační léčbou (stav 3 na stav 5) • sdílí plán léčby s rodinou (stav 5 na stav 5) Podle vybraných indikátorů v NOC Koagulace (0409) sestra naplánuje ošetřovatelské intervence z klasifikace NIC např. Prevence krvácení (4010). Volný překlad NIC Prevence krvácení (4010) - např. lze naplánovat aktivity sestry: • sledovat příznaky krvácení - sleduj stav kůže, krvácení z tělesných otvorů • sledovat laboratorní testy PT - INR - podle ordinace lékaře odeber krev na vyšetření, sleduj výsledek vyšetření • edukovat pacienta o vhodném zvýšeném příjmu potravin s vyšším obsahem vitamínu K- naplánuj edukaci před propuštěním pacienta o potravinách s nízkým a vysokým obsahem vitamínu K, o principu hladiny vitamínu K v organismu • edukovat pacienta a jeho rodinu o příznacích krvácení a nutnosti nahlásit krvácení sestře, praktickému lékaři Podle vybraných indikátorů v NOC Osobní management: Anti- Klasifikace NIC koagulační léčba (3101) sestra naplánuje ošetřovatelské intervence z klasifikace NIC např. Prevence krvácení (4010). Volný překlad NIC Prevence krvácení (4010) - např. lze naplánovat aktivity sestry: • poučit pacienta, rodinu o užívání antikoagulační léčby • poskytnout edukační materiály v tištěné formě • vyhotovit pacientovi písemný plán léčby, dát pacientovi záznamový deník zjištěných výsledků PT - INR • poučit pacienta, rodinu o možných komplikacích léčby (krvácení z nosu, dásní, z drobných poranění vzniklých např. při holení, stříhání nehtů,krvácení do kůže a podkoží- he-matomy, přítomnost krve v moči, ve stolici, upozornění na poranění vzniklá při sportu) • předat pacientovi písemný plán odběrů krve, sledování koagulačních parametrů, krevního obrazu • poučit pacienta, rodinu o sledování projevů krvácení a vhodných opatřeních (přerušení užívání léku, neprodleně vyhledat lékaře, odběr koagulačních parametrů, úprava léčby, sledování krevního tlaku) 38 / Specifika ošetřovatelskéhoprocesu 7.4 Plánování výsledků péče (NOC) a ošetřovatelských intervencí (NIC) • poučení pacienta o látkách, které jsou v interakci s antikoa-gulační léčbou: zvyšující účinek, snižující účinek • poučit pacienta o prevenci poranění, která mohou být příčinou krvácení (používat měkký zubní kartáček, k holení používat elektrický holicí strojek, nošení vhodné obuvi) • prevence zácpy - vysvětli pacientovi význam prevence zácpy a posoudit jeho dosavadní vyprazdňování stolice, návyky, rituály, stav stolice vyhodnoť dle Bristolské škály stolice • při zdravotním ošetření hlásit užívání antikoagulační terapie, vyhnout se aplikaci injekcí do svalu • eliminace konzumace alkoholu a zákaz kouření Riziko pádů (00155) Volný překlad obsahu definice Náchylnost ke zvýšené náchylnosti k pádům, což může způsobit fyzickou újmu a ohrozit zdraví. Rizikové faktory např. věk > 65 let (pacient má 88 let) používání pomůcek (k chůzi používá hůlku) anemie potíže s chůzí (ujde krátké vzdálenosti, zadýchává se) zhoršená mobilita (pacient se pohybuje po pokoji, kategorie 2 - pacient částečně soběstačný) V klasifikaci NOC lze podle uvedených rizikových faktorů Klasifikace NOC uvést jako výsledek péče např. NOC Chování k prevenci pádů (1909), Edukace: Prevence pádů (1828), Pohyblivost (0208). Indikátory, které bude sestra stanovovat a vyhodnocovat, jsou vybrány podle potvrzených rizikových faktorů. Volný překlad NOC Chování k prevenci pádů (1909) Na stupnici (1 nikdy nevykazuje - 5 trvale vykazuje) sestra provede aktuální posouzení stavu potřeb podle vybraných indikátorů: • žádá o asistenci (stav 3 na stav 4) • používá madla podle potřeby (stav 4 na stav 4) Volný překlad NOC Edukace: Prevence pádů (1828) Na stupnici (1 žádné znalosti - 5 rozsáhlé znalosti) sestra provede aktuální posouzení stavu potřeb podle vybraných indikátorů: správné použití pomůcek (stav 3 na stav 5) cvičení k prevenci pádů (stav 3 na stav 4) 39 / Specifika ošetřovatelskéhoprocesu 1.5 Vyhodnocení péče Volný překlad NOC Pohyblivost (0208) Na stupnici (1 vážně ohrožena - 5 není ohrožena) sestra provede aktuální posouzení stavu potřeb podle vybraných indikátorů: • chůze (stav 3 na stav 4) Podle vybraných indikátorů v NOC Chování k prevenci pádů Klasifikace NIC (1909), Edukace: Prevence pádů (1828) sestra naplánuje ošetřovatelské intervence z klasifikace NIC např. Prevence pádů (6490). Volný překlad NIC Prevence pádů (6490) - např. lze naplánovat aktivity sestry: • zjistit historii pádů u pacienta, rodiny - pohovoř s pacientem, rodinou o problematice pádů v historii • používat správné techniky k přesunu tam a zpět na lůžko, do koupelny, na toaletu - kontaktovat fyzioterapeuta k naučení pacienta bezpečným technikám přesunu a používání pomůcek • poučit pacienta, aby požádal o asistenci při pohybu - informuj pacienta o signalizačním zařízení a jeho použití v případě potřeby 1.5 Vyhodnocení péče Vyhodnocení je neopominutelná fáze v ošetřovatelském procesu. Je to organizovaná, cílevědomá aktivita. Jedná se o zjištění, zda bylo dosaženo pacientových cílů a do jaké míry. Závěry vyhodnocení jsou důležité pro stanovení, zda ošetřovatelské intervence budou ukončeny, budou pokračovat, budou revidovány či změněny. Podle reakce pacienta může sestra změnit ošetřovatelskou intervenci. Sestra je zodpovědná za svoji činnost. Pokud je ošetřovatelská intervence vzhledem k aktuální situaci, stavu pacienta nevyhovující, může být změněna a nahrazena aktuální, efektivnější intervencí. Vyhodnocení je současně průběžnou a konečnou aktivitou. Průběžnou v přizpůsobení se aktuální situaci stavu pacienta (jak reaguje pacient na intervenci sestry?) a konečnou ve vyhodnocení, zda bylo dosaženo cílů pacienta. Proces vyhodnocení probíhá v několika krocích (srov. Ber-man, Snyder, Kozier, 2014, p. 257-265). Vyhodnocení má význam i pro hodnocení kvality ošetřovatelské péče. Realizace jednotlivých fází ošetřovatelského procesu sestra zaznamenává do ošetřovatelské dokumentace, která je zdrojem informací o realizaci ošetřovatelské péče, o výsledcích 40 / Specifika ošetřovatelskéhoprocesu 1.5 Vyhodnocení péče péče u pacienta. Shromážděné informace v ošetřovatelské dokumentaci jsou využívány dalšími členy zdravotnického týmu a zajišťují kontinuitu péče. Souhrn těchto informací může pomoci a je základem pro plánování další ošetřovatelské péče. Kontrolní otázky a úkoly 1. Vysvětlete význam posouzení pacienta sestrou. 2. Rozdělte příznaky na subjektivní a objektivní, uveďte příklady. 3. Vyjmenujte subjektivní příznaky u pacienta. 4. Vyjmenujte objektivní příznaky u pacienta. 5. Charakterizujte jednotlivé příznaky a projevy obtíží pacienta, uveďte příklady. 6. Uveďte alespoň šest ošetřovatelských diagnóz, které mohou být přítomny u pacientů s hematologickým onemocněním. 7. Specifikujte určující znaky a související faktory u šesti ošetřovatelských diagnóz u pacientů s hematologickým onemocněním. 8. Popište plánování výsledků péče a ošetřovatelských intervencí u šesti ošetřovatelských diagnóz u pacientů s hematologickým onemocněním. Klíč k otázkám a úkolům Odpovědi na jednotlivé otázky naleznete v textu. \E Referenční seznam ADEYEMO, T. et al. Orofacial manifestations of hematological disorders: Anemia and hemostatik disorders. Indian Journal of Dental Research [online]. 2011, 22(3), 454 [cit. 6.11.2014]. Dostupné z: doi: http://dx.doi.org/10.4103/0970-9290.87070 AGNIHOTRI, P. et al. Chronic Anemia and Fatigue in Elderly Patients: Results of a Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Crossover Exploratory Study with Epoetin Alfa. Journal of the American Geriatrics Society [online]. 2007, 55(10), 1557-1565 [cit. 17.12.2013]. Dostupné z: doi: http://dx.doi. org/10.1111 /j.1532-5415.2007.01357.x BERMAN, A., SNYDER, S. a B. KOZIER. Kozier& Erb's fundamentals of nursing: concepts, process and practice. Harlow: Pearson, 2014. ISBN 9781292022802. BÓRIKOVÁ, I. a K., ŽIAKOVÁ. Problematika posudzovacích nástrojov v ošetrovateľstve. In: BUŽGOVÁ, R. a D. JAROŠOVÁ, eds. Ošetřovatelská diagnostika a praxe založená na důkazech: Nursing diagnostics and evidence based practice. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta, 2007, s. 13-18. IBSN 978-80-7368-230-9. 41 / Specifika ošetřovatelskéhoprocesu BOUTOU, A. K. et al. Anemia of Chronic Disease in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Case-Control Study of Cardiopulmonary Exercise Responses. Medical Sciences [online]. 2011, 82(3), 237-245 [cit. 17.12.2013]. Dostupné z: doi: http://dx.doi.Org/10.1159/000326899 BULECHEK, G., BUTCHER, H., MC CLOSKEY-DOCHTERMAN, J., WAGNER, CH. Nursing interventions classification (NIC). St. Louis, Mo: Elsevier, 2013. ISBN 978-0-323-10011 -3. BULÍKOVÁ, A. a J. KISSOVÁ. Anémie v praxi. Interní medicína. 2011,13(1), 31-34. ISSN 1212-7299. BRANČÍKOVÁ, D. Jak ovlivnit anémii stravováním? Interní medicína pro praxi. 2012,14(5), 231-234. ISSN 1212-7299. BRUNIER, G. M. The relationship of anemia, nonspecific uremic symptoms, and physical activity to fatigue in patients with end-stage renal disease on hemodialysis. ProQuest, 1991. UMI Dissertations Publishing. 97s. [cit. 17.12.2013]. Dostupné z: http://search.proquest.com/nursing/docview/304049100/ abstract/14267C849CBCDC7102/8?accountid=16730. COTE, C, M. D. ZILBERBERG, S. H. MODY and B. CELLI. Haemoglobin level and its clinical impact in a kohort of patiens with COPD. EurRespirJ [online]. 2007,29,923-929 [cit. 27.1.2015]. Dostupnéz:doi: http://dx.doi.orq/10.1183/09031936.00137106 FALL, Ret al. ThePlummer-Vinson syndrome: a retrospective study of 50 cases. Journal Africainď Hépato-Gastroentérolo-gie [online]. 2011, 5(4), 259-263 [cit. 2.12.2014]. Dostupné z: doi: http://dx.doi.orq/10.1007/sl 2157-011 -0340-9. FARSKÝ, I. a kol. Využitie hodnotiacich/meriacich nástrojov v diagnostike spiritualnej tiesne. In BUŽGOVÁ, R. a L. SIKO-ROVÁ, eds. Ošetřovatelská diagnostika a praxe založená na důkazech II. Nursing diagnostics and evidence based practice II. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta, 2008, s. 15-20. ISBN 978-80-7368-499-0. FINSTERLOVÁ, M. Nemoci vlasů. Interní medicína pro praxi. 2008, 10(10), 474-477. ISSN 1212-7299. GODDARD, A. F.etal. Guidelines forthe management of iron deficiency anaemia. Gut. [online]. 2011 Oct, 60(10), 1309-1316. cit. 2.12.2014] Dostupné z: doi: http://dx.doi.Org/10.1136/ gut.2010.228874. Epub 2011 May 11. GROFOVÁ, Z. Nutriční podpora Praktický rádce pro sestry. Praha: Grada, 2007. ISBN 978-80-247-1868-2. HRADEC, J. Anémie při chronickém srdečním selhání. Vnitř Lék 2010, 56(8), 854-855. ISSN 1801-7592. INDRÁK, K. ed. Hematologie a transfúzni lékařství. Praha: Triton, 2014. ISBN 978-80-7387-722-4. LUKÁŠ, K. a A. ŽÁK. Chorobné znaky a příznaky: diferenciální diagnostika. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-5067-5. 42 / Specifika ošetřovatelskéhoprocesu 5.7 Základní pojmy LASCH, K. R, Ch. J. EVANS a D. SCHATELL A Qualitative Analysis of Patient-Reported Symptoms of Anemia. Nephrology Nursing Journal [online]. 2009,36(6), 621-624,631-632; quiz 633 [cit. 10.11.2015]. ISSN 1526744X. Dostupné z: http://se-arch.proquest.com/docview/216535516?accountid=16730 LIM, M. et al. 65-Year-Old Woman With Shortness of Breath and Dark Urine. Mayo Clinic Proceedings [online]. 2011, 9(4), 621-624 [cit. 17.10.2013]. ISSN- 00256196. Dostupné z: doi: http://dx.doi.Org/10.4065/mcp.2011.0007 MALIZIA, R. et al. Ambulatory Dysfunction Due to Unrecognized Pernicious Anemia. Journal of Emergency Medicine [online]. 2010, 38(3), 302-307 [cit. 17.12.2013]. Dostupné z: doi: http://dx.doi.Org/10.1016/i.iemermed.2007.05.044 MASTI LI AKOVÁ, D. Posouzení stavu zdraví a ošetřovatelská diagnostika v moderní ošetřovatelské praxi. Praha: Grada Publishing, 2014. ISBN 978-80-247-5376-8. MOORHEAD, S., JOHNSON, M., MAAS, M., SWANSON, E. Nursing outcomes classification (NOC): measurement of health outcomes. St. Louis, Mo: Elsevier, 2013. ISBN 978-0-323-10010-6. MUSIL, J Systémové projevy a komorbidity u chronické ob-strukční plicní nemoci - nové možnosti léčby. Interní medicína pro praxi. 2012,14(3), 111-115. ISSN 1212-7299. Nursing diagnoses: definitions & classification 2015-2017. Chichester: Wiley Blackwell, 2014. ISBN 978-1-118-91493-9. OGAWA, K. and J. KANZAKI. Aplastic Anemia and sudden sensorineural hearing loss. Acta Oto-Laryngologica. Suppl. 1994, 514, 85-88. PMID: 8073894 PENKA, M. a A. BU LI KOVÁ. Neonkologická hematologie. Praha: Grada, 2009. ISBN 978-80-247-2299-3. QUINN, B. et al. Guidelines for the assessment of oral mucositis in adult chemotherapy, radiotherapy and haematopoietic stem cell transplant patients. European Journal of Cancer [online]. 2008, 44(1), 61-72 [cit. 27.9.2014]. Dostupné z: doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.ejca.2007.09.014 SHAH, A. Megaloblastic anemia-part II. Indian J Med Sci. 2004 Jul, 58(7), 309-311. PMID:15286425 SOBRERO, P. et al. Fatigue: A main komponent of anemia symptomatology. Department of Medical Oncology, University of Udine, Italy, 2001. STAŇKOVÁ, M. České ošetřovatelství: praktická příručka pro sestry 6, Hodnocení a měřicí techniky v ošetřovatelské praxi. Brno: NCO NZO, 2004. ISBN 10: 80-7013-323-6. STIBŮREK, O. Anemie při chorobách gastrointestinálního traktu. Medicína pro praxi. 2010, 7(2), 64-68, ISSN 1214-8687. STRÁNSKÝ, M. Preventivní účinky kyseliny listové. Medicína pro praxi. 2012, 9(4), 194-197, ISSN 1214-8687. 43 / Specifika ošetřovatelskéhoprocesu ŠMALCOVÁ, J. Dusnost - diagnostika a léčba. Interní medicína pro praxi. 2011,13(3), 120-122. ISSN 1212-7299. TALIÁNOVA, M. et al. Využívání hodnotících a měřicích škál v ošetřovatelství. Ošetrovateľstvo: teória, výskum, vzdelávanie. 2013, 3(1), 25-30. ISSN 1338-6263. TEDLA., M. a V. CHROBOK eds. Poruchy polykání. Havlíčkův Brod: Tobiáš, 2009. ISBN 978-80-7311-105-2. TOPINKOVÁ, E. Obrazový atlas chorobných stavů: diferenciální diagnostika. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-1670-4. TÓTHOVÁ, V. Ošetřovatelský proces a jeho realizace. Pra ha: Triton, 2009. ISBN 978-80-7387-286-1. TROJAN, S. Fyziologie, učebnice pro lékařské fakulty, 2. část. Praha: Avicenum, 1988. VOKURKA, S. Postižení dutiny ústní onkologických pacientů. Praha: Current Media, 2014. ISBN 978-80-260-6359-9. VOKURKA, S. et al. Ošetřovatelské problémy a základy hemotera-pie: učební texty a ošetřovatelské intervence nejen pro sestry z oboru hematologie a onkológie. Praha: Galén, 2005. ISBN 80-7262-299-4. VONDRA, V. et al. Dusnost problém mnoha oborů. Praha: Mladá fronta, 2015. ISBN 978-80-204-3659-7. VYDRA, J. et al. Hematologie v kostce. Praha: Mladá fronta, 2015. ISBN 978-80-204-3698-6. ZAJÍCOVA, M. Farmaceutická péče u pacientů se substitucí železa při anémii. Praktické lékárenství. 2012, 8(5), 225-226. ISSN 1801-2434. 44 2 Edukace pacienta 2.1 Dutina ústní 2 Edukace pacienta Pro kvalitní proces edukace je důležité, aby edukátor měl celistvé informace o problematice, ve které plánuje realizovat edukaci. V obsahu kapitoly jsou zařazeny doplňující informace, které sestra edukátorka může využít při vlastním procesu edukace pacienta s hematologickým onemocněním. Informace se týkají problematiky dutiny ústní, výživy u pacientů s hematologickým onemocněním se zaměřením na dietní opatření při léčbě perorálními antikoagulancii, jak užívat preparáty s obsahem železa a na léky snižující srážlivost krve - antikoagulancia. Studijní cíle Po prostudování kapitoly popíšete posouzení dutiny ústní charakterizujete hodnotící škály dutiny ústní, uvedete příklady škál vyjmenujete preventivní opatření v péči o dutinu ústní popíšete základní pravidla diety při léčbě perorálními antikoagulancii charakterizujete vitamín K vysvětlíte účinky vitamínu K, doporučenou denní dávku popíšete, co může ovlivnit hladinu INR popíšete způsob užívání preparátů s obsahem železa charakterizujete antikoagulancia vyjmenujete zaměření edukace pacienta při užívání antikoagulancii Klíčová slova dutina ústní, antikoagulační léčba, antikoagulancia, vitamín K, INR, železo 2.1 Dutina ústní Posouzení dutiny ústní Posouzení dutiny ústní, vzhledu, funkčních schopností je nezbytné pro snížení komplikací při hematologickém onemocnění. Komplexní posouzení je včetně identifikace rizikových faktorů a změn, které mohou být nebezpečné pro vznik komplikací. Pokud jsou shledány problémy v dutině ústní, je vhodné co nejdříve provést potřebná vyšetření a následně léčbu. Na posouzení dutiny ústní se podílí celý zdravotnický tým, včetně pacienta. Všeobecná sestra má nezastupitelnou úlohu v proce- 45 2 Edukace pacienta 2.1 Dutina ústní su hodnocení dutiny ústní, edukaci pacienta o přínosech péče o dutinu ústní. Sestra může pomoci při snížení výskytu změn v dutině ústní pacienta v oblastech: • Efektivní posouzení, monitorování dutiny ústní a příznaků vzniku poškození • Management péče o dutinu ústní s navržením vhodných ošetřovatelských intervencí • Edukace pacienta Realizace hodnocení dutiny ústní Informování pacienta o postupu hodnocení dutiny ústní Spolupráce pacienta je základní předpoklad Pro hodnocení volit jednoduché a jednotné hodnotící nástroje, škály Hodnotit průběžně, dokumentovat v záznamech pacienta Hodnocení zahrnuje nejen dutinu ústní, ale i hodnocení stavu výživy, fyzického stavu pacienta Při vyšetření dutiny ústní sestra posuzuje objektivní i subjektivní projevy, potíže a pocity pacienta Při vyšetření je nutné dodržení pravidel hygieny Pomůcky pro sestru - ochranná ústenka, rukavice Dodržení standardu pro hodnocení dutiny ústní Respektování pohodlí pacienta, sestry, volba polohy k vyšetření dutiny ústní • Osvětlení dutiny ústní - vhodná jsou halogenová světla (poskytují stálý jas a intenzitu světla) a zdroj světla s možností umístění na čele. Sestra může použít obě ruce k vyšetření dutiny ústní. Při volbě jiných pozor na barvu vyzařovaného světla, typem žárovky mohou ovlivnit barvu sliznice při hodnocení • Pomůcky pro vyšetření: ústní lopatka, světlo • Postup při vyšetření: jednotlivé části - předsíň dutiny ústní, stav chrupu, oblast nad i pod jazykem, bukální sliznice, stav dásní, patrové oblouky, tvrdé a měkké patro, zubní povlak, kámen „ . m.- - - m. • j ■ m. ■ Hodnotící nástroje Hodnotící nástroje dutiny ustni , .. , . , 3 ' dutiny ustni Pro hodnocení dutiny ústní jsou škály zaměřeny na klinické vyšetření sliznice v dutině ústní a na další příznaky jako je např. bolest, funkční změny, schopnosti např. při polykání, mluvení. Při hodnocení pomocí škály se přiděluje určitý počet bodů podle pozorovaných změn např. erytém, ulcerace. Škály jsou založeny na principu stupnice vyvinuté WHO - škála World Health Organization Oral Mucositis Grading Scale (škála kritéria toxicity pro mukozitidu dle WHO). Škály, ve kterých se uplatňují objektivní, funkční a symptomatické aspekty se hlavně využívají u pacientů s onkologickým onemocněním, kde postižení dutiny ústní 46 2 Edukace pacienta 2.1 Dutina ústní je komplikací onkologické léčby. Mezi používané škály lze zařadit Oral Mucositis Index (OMI), Oral Mucositis Assessment Scale (OMAS). Další skupina škál umožňuje posouzení řeči pacienta, slin, dásní, polykání, rtů, ústní hygieny - Oral Assessment Gu-ide (OAG). Škál pro hodnocení stavu dutiny ústní není nedostatek, ale problém je v tom, že škály mají variabilní měřítka. Co je v jedné škále označeno jako závažné, může být v jiné škále označeno jako střední. Setře, musí být jasné, jaká jsou kritéria škály a jaké hodnocení. Pro příklad jsou uvedeny používané hodnotící škály. Kritéria hodnocení tíže MDÚ podle WHO kritérií Stupeň postižení 0 1 2 3 4 Charakter není bolest a zarudnutí sliznice defekt, aleje možno přijímat tuhou stravu defekt, aleje možno přijímat perorálně jen tekutiny (kaše) defekt, nemožnost přijímat ani tekutiny (Srov. VOKURKA, S. Postižení dutiny ústní onkologických pacientů. Praha: Current Media, 2014, s. 51) Nebrasca skóre 1 bod 2 body 3 body Hlas normální hrubý, chraplavý s obtíží nebo bolestí Polykání normální mírně bolestivé nemožné Rty normální suché rozpraskané, krvácející Jazyk normální povleklý, vyhlazený rozpraskaný Sliny běžné husté chybějící Sliznice normální povleklé, zarudlé vřídky, defekty Dásně normální zduřelé krvácející Zuby čisté místy povleklé zcela povleklé usazeninami (Srov. VOKURKA, S. Ošetřovatelské problémy a základy hemote-rapie. Praha: Galén, 2005, s. 65) VAS - Visual Analouque Scale Intenzitu, se kterou vnímá pacient bolest, vyznačí na úsečce od nula bodů (není bolest) do deseti bodů (nesnesitelná bolest). 0-----------------------------------------------10 47 2 Edukace pacienta 2.2 Dieta při léčbě perorálními antikoagulancii Preventivní opatření Prevence • Základní péče o chrup pacientem - pravidelné stomatologické vyšetření, včetně ošetření chrupu • Vhodné náhrady chrupu, péče o náhrady (zubní protézy) • Základní péče o dutinu ústní pacientem - hygiena dutiny ústní • Edukace o správném čištění chrupu, zubních náhrad • Edukace o komfortu v dutině ústní - vlhké sliznice, pocit pohody, redukce slizničních poranění • Edukace o vhodnosti stravy a vyloučení dráždivých potravin, úpravě stravy 2.2 Dieta při léčbě perorálními antikoagulancii Dieta je založena na dodržování opatření, která podporují anti-koagulační léčbu. Opatření nevedou ke kolísání antikoagulační aktivity léků, které může mít za následek komplikace základního onemocnění, krvácivé komplikace. Účinnost těchto léků je založena na blokování účinku vitamínu K, závisí tedy na příjmu vitamínu K ve stravě. Základní pravidla • Přijímat stabilní (stejné) množství vitamínu K během 2 až 3 dnů, množství by nemělo být ani vysoké, ani nízké, bez výkyvů v množství • Stabilní přísun vitamínu K = zábrana kolísání antikoagulační aktivity léků • Vyhýbat se potravinám s vysokým a nestabilním obsahem vitamínu K • Vyhýbat se náhlým změnám v množství a složení stravy • Vychází ze zásad správné výživy • Respektuje další výživová doporučení u pacienta (např. diabetická strava) • Vychází ze stravovacích návyků pacienta Vitamín K (menadion) Vitamín K Vitamín K je jedním z nejdu ležitějších faktorů v procesu srážení krve. Patří do skupiny vitamínů rozpustných v tucích, vstřebává se v tenkém střevě a jeho vstřebávání je závislé na resorpci tuků. Byl objeven v roce 1920 (Henrik Damem). Perorální antikoagulancia Dieta - základní pravidla 48 2 Edukace pacienta 2.2 Dieta při léčbě perorálními antikoagulancii Vitamín K je přijímán potravou. Zdroje vitamínu K: K1 - potrava rostlinného původu K2 - vyrábí kmeny bakterií v tenkém a tlustém střevě, vytvářen i z K1, živočišné zdroje K3 - syntetická forma, v těle se mění na K2 Charakteristika vitamínu K Vitamín K • Stabilní, odolný tepelné úpravě, skladování • Z potravin se ztrácí při denním světle - světelně nestabilní • Množství K kolísá podle ročních období • V lidském těle jsou jen minimální zásoby, v těle dochází k recyklaci • Antagonista vitamínu K je Warfarin • Pro vstřebání je nutný tuk ve stravě (vitamín je rozpustný v tucích) • Může být zničen zmrazením, ozářením, působením zásad, kyselin, aspirinu, analgetik, minerálních olejů, konzervačních látek v potravinách • Antibiotika mohou snížit množství (zabíjí střevní bakterie, které vitamín vyrábí) Účinky vitamínu K a) Nezbytný pro tvorbu bílkovin (koag u lační faktory - II, VII, IX, X) b) Ovlivňuje tvorbu inhibitorů koagulace - protein C, S (při jejich nedostatku hrozí vyšší riziko vzniku trombózy) c) Účastní se při tvorbě kostní hmoty v metabolismus osteokal-cinu (snižuje tíži osteoporózy, zpomaluje odbourávání kostní hmoty) d) Ve střevě se účastní konverze glukózy na glykogen Doporučená denní dávka je 80 až 100 ug denně • Muži - 80 ug denně • Ženy-70 ug denně • Neměla by přesahovat 250 ug Hypovitaminóza - příznaky: • tvorba hematomů, podlitin • snadné krvácení z nosu, dásní • přítomnost krve v moči, ve stolici • těžké menstruační krvácení • pooperační krvácení • krvácení do mozku 49 2 Edukace pacienta 2.2 Dieta při léčbě perorálními antikoagulancii Zdroje vitamínu K Vitamín K • Nejbohatším zdrojem je listová zelenina, játra • Zelené a bylinné čaje • Méně v kuřecím mase, rostlinných tucích Pro praktické využití jsou potraviny podle množství obsaženého vitamínu K rozděleny do skupin na potraviny bezpečné, kontrolované, rizikové, doplňkové a nestabilní (Tab. 4, 5, 6, 7), (srov. Vitamin K-GehaltausgewählterLebensmittel). Tabulka 4 Skupiny potravin podle množství obsaženého vitamínu K Skupina Charakteristiky Potraviny bezpečné Neovlivní hladinu INR - konzumace podle potřeby, chuti, dietních možností Potraviny kontrolované Ovlivní hladinu INR na základě množství přijaté potravy s obsahem K - denní dávku nutno pečlivě hlídat Potraviny rizikové Závažně ovlivní hladinu INR Velmi vysoký obsah K; obsah K kolísá Doplňkové potraviny Vysoký obsah K - požívají se v minimálním množství Potraviny nestabilní Obsah K kolísá (záleží na krmení zdroje K- maso, drůbež) Zásady diety • Antikoagulancia pacient užívá dlouhou dobu (roky, celý život) • Důležité je znát potraviny s vysokým obsahem vitamínu K • Vyloučit - omezit - upravit příjem potravin s vysokým obsahem vitamínu K, aby byl příjem stabilní • Dbát na vyrovnané množství vitamínu K • POZOR!!! ne výkyvy v množství vitamínu K (Tab. 5) • Nebezpečné je vyloučení vitamínu K na několik dní z potravy a potom příjem potravin s vysokým obsahem vitamínu K- nevyrovnaná hladina INR = komplikace!!! • Dodržovat racionální stravu • V potravinách je nutné sledovat množství vitamínu A, množství vitamínu E. • Antibiotika, chemoterapeutika, probiotika ovlivňují střevní mikroflóru. 50 2 Edukace pacienta 2.2 Dieta při léčbě perorálními antikoagulancii Tabulka 5 Obsah vitamínu K v potravinách (příklady) Potravina Mg/100 g Potravina Mg/100 g Vařená brokolice 270 Zelený čaj 1428 Celer lodyha 300 Cibule 2 Čínské zelí 175 Řepa 3 Kapusta listová 817 Cuketa 3 Kapusta růžičková 300-570 Chléb 3 Kopr 400 Mléčné výrobky 0,3-7 Květák 170-300 Ryby 0,02-5 Mrkev karotka 14 Ovoce 0,4-20 Okurka 16 Vejce bílek 0,01 Paprika 15 Vejce žloutek 2 Rajčata 10-23 Jarní cibulka 207 Řeřicha 57-300 Máta 230 Špenát 335-500 Celer řapíkatý 300 Salát hlávkový 120-200 Rýže 0,6 Zelí bílé kysané 62-1540 Špagety 0,2 Ovesné vločky 63 Lilek 0,5 Brambory 4-8 Ředkvičky 0,1 Olivový olej 200-400 Tofu 2 Slunečnicový olej 7-10 Pohanka 7 (Srov. KOHOUT, P. et al. Dieta při antikoagulačníléčbě. Praha: For-sapi, 2007, s. 46) Tabulka 6 Rizikové potraviny (příklady) Potravina Hmotnost (g) Vitamín K (Mg) Kapusta 130-150 900-1150 Špenát 180-210 850-1080 Řeřicha 160 850 Hlávkový salát 1 hlávka 160 180 Zelí 230 135 Ledový salát 1 hlávka 530 130 (Srov. KOHOUT, P. et al. Dieta při antikoagulační léčbě. Praha: For-sapi, 2007, s.47) 51 2 Edukace pacienta 2.3 Užívání preparátů železa Tabulka 7 Kontrolované potraviny (příklady) Potravina Hmotnost (g) Vitamín K (ug) Švestky sušené 250 60-70 Fazole 230 60 Celer - listy 150 50-60 Okurka 1 velký kus 300 50 Hrách 160 45-55 Dýně 300 35-45 Tuňák 85 34-45 Sója 170 30-40 Maliny 160 20-25 Květák 150 20-25 Mrkev 150 20-25 (Srov. KOHOUT, P. et al. Dieta při antikoagulačníléčbě. Praha: For-sapi, 2007, s. 48) Co může ovlivnit hladinu INR • Příjem potravin s vysokým obsahem vitamínu K - rizikové potraviny • Náhlá změna příjmu potravin - kontrolované potraviny • Pití bylinných, zeleného, kopřivového čaje • Potravinové doplňky (obsahují vitamín K, A, E) • Antibiotika, probatika • Užívání vitamínu K v kapkách • Užívání léků, které mohou ovlivnit hladinu vitamínu K, hladinu perorálních antikoagulanciívséru, krevní srážíivost • Horečnaté onemocnění • Průjmy • Redukční dieta 2.3 Užívání preparátů železa Preparáty železa Železo je vhodným doplňkem léčby základního onemocnění. Pro pacienta jsou důležité informace a pokyny týkající se správného užívání těchto léků. Vysvětlení a podpora správného užívání, objasnění skutečností, které by mohly ovlivnit vstřebávání léku, pomůže zajistit dobu podávání na dobu nezbytně nutnou k dosažení normální hladiny krevních parametrů. 52 2 Edukace pacienta 2.3 Užívání preparátů železa Způsob užívání preparátů s obsahem železa Užívání železa • Užívat na lačno - půl až jednu hodinu před jídlem nebo dvě hodiny po jídle • Zapíjet vodou nebo pomerančovým džusem • Pozor na interakci preparátu s některými potravinami, které snižují vstřebávání železa • Při užívání preparátu s obsahem železa je nevhodné současné podávání kávy, černého čaje, kakaa, červeného vína, vajec, mléčných produktů, cereálií, potravin bohatých na vlákninu, bylin a koření (oregáno, skořice) • Pokud současně přijmete dostatečné množství vitamínu C, bude schopnost vstřebání železa vyšší. Místo čaje a kávy pijte ředěný ovocný džus bez cukru, vodu s citronem • Pokud současně přijmete černý čaj a potraviny obsahující železo, tak se snižuje vstřebávání železa o 60-70 % • Pozor na léčiva, která mohou snížit vstřebávání železa -preparáty s obsahem vápníku, hořčíku, hliníku, zinku, an-tacida, antiepileptika • Při užívání preparátu s obsahem železa se mohou objevit nežádoucí účinky v gastrointestinálním traktu - zácpa, průjem, diskomfort • Při objevení se těchto potíží je vhodné preparáty s obsahem železa užívat s jídlem nebo až po jídle (dochází k nižšímu vstřebáváno • Preparáty s obsahem železa mohou způsobit černé zabarvení stolice • Preparáty s obsahem železa v tekuté formě nejprve zředit vodou či šťávou, popíjet slámkou. Po vypití vypláchnout ústa - prevence zabarvení zubů • Vhodné je doplnění stravy o potraviny bohaté na železo -maso, játra, mořské ryby, drůbež, vejce, špenát, brokolice, pečená rajčata, kvasnice, sušené ovoce • Železo se hůře vstřebává z rostlin, zejména ze semen, slupek, zelených listů • Nejvíce podporuje vstřebávání železa kyselina askorbová (k. askorbová se projevuje ve střevech, udržuje železo v rozpustnější formě a tím se snadněji vstřebává 53 2 Edukace pacienta 2.4 Antikoagulancia 2.4 Antikoagulancia Antikoagulancia Při léčbě hematologických onemocnění, v prevenci tromboem-bolických komplikací se sestra běžně setkává s pacienty léčenými antikoagulancii. Antikoagulancia, antikoagulační léky jsou látky, které snižují srážlivost krve. Při léčbě dojde k umělému navození poruchy krevního srážení. Cílem léčby je zabránit vzniku trombózy. V praxi je jejich využití napříč klinickými obory. Jedná se zejména o dva základní přístupy - heparin (v současnosti nízkomolekulární formy) a kumarinové preparáty (Warfarin). Antikoagulancia mohou být podávána v perorální, parenterál-ní formě, krátkodobě, dlouhodobě. Předpokladem úspěšnosti léčby je i spolupráce pacienta. O možnostech spolupráce, hlavních zásadách při užívání těchto léků je pacient edukován lékařem ve spolupráci se sestrou. Pro edukace pacienta využije sestra aktuální informace. Mezi tyto informace lze zařadit např. jednotlivé druhy antikoagulačních léků, jejich představitele, zásady aplikace léků, případné komplikace a další informace pro pacienty. Antikoagulancia lze rozdělit podle jejich účinku do tří skupin: • Hepariny • Kumarinové preparáty • Přímé inhibitory trombinu Hepariny Pacient může být léčen např. nefrakciovaným standardním heparinem (UFH), frakcionovaným nízkomolekulárním hepari-nem (LMWH). Mají rychlý nástup účinku a jsou aplikovány nejčastěji v akutních stavech. Hepariny Kumarinové preparáty Pacient může být léčen např. Warfarinem. Lék je podáván při potřebě dlouhodobé léčby, která trvá po dobu několik týdnů až let. Výhodou je perorální podání léku. Pokud je pacient léčen Warfarinem je důležité sledovat užívání dalších léků. Kombinací některých léků může docházet ke zvyšování nebo naopak ke snižování účinku Warfarinu. Warfarin Lékové interakce Warfarinu lze shrnout ve smyslu zvýšení či snížení účinku. Zvyšující účinek majíléky obsahující kyselinu acetylsalicylovou, natrium salicylicum, amiodaron (přípravky Amiodaron, Cor-daron, Sedacoron, Rivodaron), Propafenon (přípravky Pro-panorm, Prolekofen, Rytmonorm), Chinidin, sulfametoxazol Lékové interakce 54 2 Edukace pacienta 2.4 Antikoagulancia a trimetoprim (přípravky Biseptol, Cotrimoxazol), doxycyklin (přípravky Doxybene, Doxyhexal), erytromycin (přípravky Erythromycin), klaritromycin (přípravky Fromilid, Klacid, Kla-bax), fibráty (přípravky Lipanthyl, Lipirex, Duolip), flukonazol (přípravky Diflucan, Mycomax), ketokonazol (přípravek Nizoral), itrakonazol (přípravek Sporanox), metronidazol (přípravek Entizol), mykonazol (přípravek Klion D), minocyklin (přípravek Minocyclin), Piroxicam (přípravek Flamexin, Hote-min), disulfiran (přípravek Antabus). Snižující účinek mají barbituráty, chlordiazepoxid (přípravek Defobin), přípravky s obsahem vitamínu K (Kanavit, polyvi-taminové preparáty), cholestyramin (přípravek Questran), karbamazepin. Lékové interakce je nutno brát v úvahu i při léčbě problémů pacienta jako je např. bolest, infekce léčená antibiotiky, poruchy spánku, srdečního rytmu a další. Léčba bolesti • léky, které neovlivňují hladinu INR: paracetamol (Paralen, Panadol), metamizol (Novalgin), tramadol (Tramal, Tral-git) kodein, deriváty morfinu • léky, které ovlivňují hladinu INR: s obsahem kyseliny ace-tylsalicylové (Acylpyrín, Anopyrin, Alnagon) • nesteroidní antirevmatika - pozor - zvyšují hladinu War-farinu, zvyšují riziko krvácení v GIT • léčba neuralgických bolestí - karbamazepin (Biston, Tte-gretol) - snižují účinek Warfarinu, kontrola INR Antibiotika • rizikové- ovlivnění střevní mikroflóry • méně rizikové - penicilin, cefalosporiny, ofloxacin • nevhodné - tetracyklliny, erytromycin, klaritromycin • nebezpečný Cotrimoxazol (Biseptol, Septrin, Sumetrolim) Hypolipidemika • většina ovlivňuje účinek Warfarinu, nutná kontrola INR Hypnotika • lze použít zooidem (Hypnogen, Stilnox, Zonadin) • nevhodný-Nitrazepam, Rohypnol Antiarytmika • nejzávažnější je interakce Warfarinu s amiodaronem (Cor-darone, Sedacoron) 55 2 Edukace pacienta 2.4 Antikoagulancia Antiepileptika • některé léky snižují účinek Warfarinu, kontrola INR jednou týdně Nevýhodou kumarinových preparátů je nebezpečíkrvácivých Krvácivé komplikací. Ke krvácení dojde při porušení cévní stěny, krev- komplikace nich destiček, systému plazmatických bílkovin. Při závažném porušení cévní stěny může dojít až k život ohrožujícímu krvácení. Nebezpečné je i predávkovaní antikoagulancii. Faktory, které zvyšujíriziko krvácení, krvácivých komplikací: • porušení integrity cévního řečiště - rizikové povolání, pracoviště, záliby, úrazy, pády, vředová choroba žaludku, maligní nádory, léky s ulcerogenním efektem • faktory ovlivňující funkci krevních destiček - trombocytope-nie, trombocytopatie • faktory ovlivňující stabilitu antikoagulační léčby - správné dávkování Warfarinu, správné užívání Warfarinu pacientem, dodržování dietních doporučení, metabolické situace, zvláště hypermetabolické stavy, • predávkovaní Warfarinu vyvolané horečnatým onemocněním, průjmem, alkoholem, náhlým snížením příjmu potravy • nedostatečná léčba hypertenze, cévní mozkové příhody, léčba nesteroidními antirevmatiky, dále vysoký věk • genetická podmíněnost Krvácivé komplikace mohou závažným způsobem narušit kvalitu života pacienta. Proto je důležitá edukace pacienta o prevenci a dalších doporučeních při antikoagulační léčbě. Edukace pacienta jsou zaměřeny na • dávkování Warfarinu, které je stanoveno individuálně, a je nutno upozornit pacienta, že dávky se mohou denně lišit • sledování léčby perorálními antikoagulancii, o účelu antikoagulační léčby, o cílovém antikoagulačním účinku - např. dosažení výše INR 2,0-3,0, o rozpisu laboratorních kontrol • výskyt projevů krvácení - náchylnosti tvorby podlitin, krvácení z dásní, nosu, krev v moči, černá, krvavá stolice, zvracení krve, delší a silnější menstruace, jiné krvácení • vyskytující se reakce z přecitlivělosti - kožní vyrážka, bolest žlučníku, padání vlasů, kožní léze na prstech nohou a chodidlech - bolestivé, načervenalé barvy • nutnost okamžitého informování a sdělení problémů, projevů krvácení lékaři • kouření - vyvolává nadměrnou srážlivost krve a mělo by být striktně vyloučeno • zvýšenou opatrnost při fyzické aktivitě - pozor na úrazy, Edukace 56 2 Edukace pacienta 2.4 Antikoagulancia zvláště úrazy hlavy Léčba kumarinovými antikoagulancii je monitorována pomocí protrombinového testu (Quickův test) s vyjádřením výsledku formou INR. Hepariny a kumarinové preparáty se nohou kombinovat a z heparinů lze přecházet na kumarinové preparáty, takže pacient může současně užívat heparinový preparát a kumarinový preparát. Souběžná aplikace se řídí standardizovanými léčebnými protokoly a je plně v kompetenci lékaře. Přímé inhibitory trombinu Pacient může být léčen dabigatranem (přípravek Pradaxa), kte- Pradaxa ryje zaváděn do klinické praxe. Dále může být pacient léčen rivaroxabanem (přípravek Xarel- Xarelto to), apixabanem, což jsou přímé inhibitory aktivovaného faktoru X. Kontrolní otázky a úkoly 1. Popište význam posouzení dutiny ústní pacienta. 2. Charakterizujte hodnotící škály dutiny ústní, uveďte příklady škál. 3. Vyjmenujte preventivní opatření v péči o dutinu ústní. 4. Vysvětlete základní pravidla diety při léčbě perorálními antikoagulancii. 5. Charakterizujte vitamín K, jeho zdroje. 6. Vysvětlete účinky vitamínu K, doporučenou denní dávku. 7. Vyjmenujte alespoň 6 potravin s vysokým obsahem vitamínu K. 8. Vyjmenujte alespoň 10 potravin s kontrolovaným obsahem vitamínu K. 9. Vyjmenujte alespoň 4 potraviny s rizikovým obsahem vitamínu K. 10. Uveďte, co může ovlivnit hladinu INR. 11. Popište způsob užívání preparátů s obsahem železa. 12. Charakterizujte léky antikoagulancia, uveďte příklady. 13. Vyjmenujte zaměření edukace pacienta při užívání antikoagulancii. 14. Sestavte jednu edukační lekci podle vámi vybrané oblasti edukace. Klíč k otázkám a úkolům Odpovědi k jednotlivým otázkám naleznete v textu. Sestavenou edukační lekci konzultujte v hodině cvičení. 57 2 Edukace pacienta Referenční seznam Antikoagulační terapie. Cmp manuál. [Online] 25. 6 2013. [Citace: 26.9.2014]. Dostupné z: http://cmp-manual.wbs.cz/ 81 Q-Antikoagulacni-terapie.html CAWLEY, M., M. and L, M. BENSON. Current trends in managing oral mucositis. Clinical journal of oncology nursing [online]. Pittsburgh, Pa.: Oncology Nursing Press, 2005, 9(5), 584-592 [cit. 27.1.2015]. Dostupné z: doi: http://dx.doi. org/10.1188/05.CJON.584-592 DREBING, V. Ernährungsratgeber Vitamin K. Stuttgard: Trias- Ver-lag, 2007. ISBN 978-3-8304-3399-6. GROFOVÁ, Z. Léčba Warfarinem. Medicína pro praxi. 2009, 6(6), 341-343. ISSN 1214-8687. KOHOUT, P., P. KESSLER a L. RŮŽIČKOVÁ. Dieta při antikoagulační léčbě. Praha: Forsapi, 2007. Stručné informace pro pacienty. ISBN 978-80-903820-1-5. KVASNIČKOVÁ, A. Dietetické faktory ovlivňující absorpci železa. Food Science and Nutrition. 2000, 40(5), 371-398. ISSN 2048-7177. LACOUTURE, M. E.. Dermatologic principles and practice in oncology: conditions of the skin, hair and nails in cancer patients. Hoboken, New Jersey: Wiley-Blackwell/John Wiley, 2014. ISBN 978-0-470-62188-2. PENKA, M., I. PENKA a J. GUMULEC. Krvácení. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-0689-4. QUINN, B. et al. Guidelines for the assessment of oral mucositis in adult chemotherapy, radiotherapy and haematopoietic stem cell transplant patients. European Journal of Cancer [online]. 2008, 44(1), 61-72 [cit. 27.9.2014]. Dostupné z: doi: http://dx.doi.orq/10.1016/i.eica.2007.09.014 SONIS, S.,T. et al. Perspectives on cancer therapy-induced mucosal injury: pathogenesis, measurement, epidemiology, and consequences for patients. Cancer [online]. 2004,100(9), 1995-2025 [cit. 27.9.2014]. Dostupné z: doi: http://dx.doi. org/10.1002/cncr.20162 VOKURKA, S. Postižení dutiny ústní onkologických pacientů. Praha: Current Media, 2014. ISBN 978-80-260-6359-9. VOKURKA, S. et al. Ošetřovatelské problémy a základy hemote-rapie: učební texty a ošetřovatelské intervence nejen pro sestry z oboru hematologie a onkológie. Praha: Galén, 2005. ISBN 80-7262-299-4. ZAJÍCOVA, M. Farmaceutická péče u pacientů se substitucí železa při anémii. Praktické lékárenství. 2012, 8(5), 225-226. ISSN 1801-2434. 58 3 Problematika hematologických onemocnění 3.7 Hematologické změny v průběhu života 3 Problematika hematologických onemocnění Kapitola se zabývá problematikou hematologických onemocnení, specifickými aspekty krevních chorob. Předkládané texty jsou zaměřeny na základní přehled informací potřebných pro sestru při poskytování ošetřovatelské péče pacientům s hematologickým onemocněním. Obsah kapitoly je zaměřen na informace vztahující se k hematologickým změnám v průběhu života, k anemiím, krvácivým poruchám, krvácení a dalším specifickým projevům. Studijní cíle Po prostudování kapitoly • vyjmenujete funkce krve • charakterizujete jednotlivé krevní elementy • uvedete správné hodnoty v krevním obraze u dospělých mužů • uvedete správné hodnoty v krevním obraze u dospělých žen • vysvětlíte termín hemostáza • uvedete význam procesu koagulace • charakterizujete změny v oblasti hematologie vzhledem ke stáří • charakterizujete stav anemie • rozdělíte anemie • charakterizujete krvácivé poruchy • rozdělíte krvácivé poruchy • popíšete jednotlivé stavy krvácivých poruch • charakterizujete krvácení • vyjmenujete objektivní projevy krvácení • popíšete stav neutropenie Klíčová slova krev, krevní elementy, hemostáza, koagulace, stáří, hemoglobin, anemie, krvácivé poruchy, krvácení, ikterus, Splenomegalie, lymfadenopatie, snížená imunita, neutropenie 3.1 Hematologické změny v průběhu života 3.1.1 Krev a krevní elementy Krev Krev je suspenze krevních elementů v krevní plasmě. U dospělého člověka činí objem krve 6-8 % tělesné hmotnosti. Denně zaniká a je obnovováno přibližně 50 ml krve, ročně 18 litrů. 59 3 Problematika hematologických onemocnění 3.7 Hematologické změny v průběhu života Funkce krve • Zajištění metabolismu všech buněk - transport látek (kyslík, kysličník uhličitý, živiny, metabolity) • Řízení homeostázy - stálost pH (isohydrie), stálost osmo- tického tlaku (isoosmie), stálost vzájemného poměru iontů (isotonie), stálost tělesné teploty • Transport hormonů, humorální řízení činnosti organismu • Obrana organismu proti infekci • Stálost objemu krve je podmínkou pro udržování a řízení krevního tlaku Funkce plazmatických bílkovin • Imunitní obranné reakce • Udržování onkotického tlaku • Transport látek nerozpustných ve vodě Krevní elementy Krevní elementy Erytrocyty (Tab. 8) - vznikají v kostní dřeni, pro vznik je důleži- té železo, kyselina listová, vitamín B12 a další látky. Erytropoézu v kostní dřeni stimuluje erytropoetin, který je tvořen a uvolňo- ván při hypoxii (sníženém napětí kyslíku v krvi). Funkce červených krvinek • transport kyslíku z plic do tkání (oxyhemoglobin) • transport kysličníku uhličitého z tkání do plic (karbaminohe- moglobin) • účast při udržování pH vnitřního prostředí • transport látek - aminokyseliny, hormony Doba života erytrocytu je okolo 120 dní. Staré krvinky jsou od- straňovány z oběhu (slezina) a degradovány. Hemolýzou se uvolňuje hemoglobin, je metabolizován na globin a bilirubin. Leukocyty (Tab. 8) - jsou zastoupeny v krvi, lymfě, mezibuněč- ných prostorách, tkáních. Dělí se na granulocyty a agranulocy- ty. Množství leukocytu během 24 hodin kolísá (ráno nejméně, odpoledne nejvíce). Funkce bílých krvinek • fagocytoza, obrana organismu proti infekci (hlavně monocyty) • eosinofilní granulocyty transportují histamin (alergické reakce) • basofilní granulocyty se rozmnožují v období hojení po pro- běhlém zánětu • počet lymfocytů se zvyšuje v období hojení po zánětu, u chronických infekcia zánětů 60 3 Problematika hematologických onemocnění 3.7 Hematologické změny v průběhu života Doba života bílých krvinek je kratší než červených krvinek. Bílé krvinky jsou mnohem rychleji obnovovány a doplňován jejich počet. Granulocyty žijí asi 14 hodin (při akutním zánětu méně než 2-3 hodiny), lymfocyty několik hodin. Rozpadlé a odumřelé bílé krvinky jsou pohlcovány buňkami retikuloendotelové soustavy. V lymfatické tkáni je destrukce lymfocytů. Nejsilnějším podnětem pro tvorbu leukocytu je akutní infekční onemocnění. Trombocyty (Tab. 8) - trombocytopoéza probíhá v červené kostní dřeni. Základní funkce krevních destiček • adheze k defektu cévní stěny, tvorba primární cévní zátky • agregace, podpora lokální hemostázy • podíl na průběhu interakce faktorů koagulační kaskády • retrakce koagula • účast v imunitních reakcích • udržování integrity endotelu Trombocyty žijí jen několik málo dnů. Jsou křehké a snadno se rozpadají. Krevních destiček přibývá po intenzivní svalové námaze, při pobytu ve vysokých polohách, po operacích, ztrátách krve. Počet klesá při některých chorobných stavech, infekčních onemocněních. Hemoglobin Hemoglobin Každý erytrocyt obsahuje molekuly hemoglobinu. Molekulu hemoglobinu tvoří čtyři proteinové řetězce - globiny (každý je navázán na jednu strukturu hernu). Schopnost hemoglobinu vázat kyslík je možná za určitých podmínek. Dvojmocné železo (obsažené v hernu) v plících váže kyslík a uvolňuje jej v ostatních tkáních. Hemoglobin také váže a transportuje kysličník uhličitý (C02). Rychlost syntetizace hemoglobinu závisí zejména na dostupnosti železa, vitamínu B12, kyseliny listové, přísunu aminokyselin. Kyselina listová a vitamín B12 jsou důležité při syntéze hemoglobinu. Hemostáza je komplikovaný proces, při kterém dochází k zástavě krvácení. Mezi složky hemostázy patří cévy, krevní destičky a plazmatické faktory (a všechny látky v krvi). Primární hemostáza je proces, při kterém dochází ke tvorbě primární cévní zátky (zacelení porušené integrity cévy) a dochází k zástavě krvácení. Tento proces trvá několik minut a k zástavě krvácení by mělo dojít do 5 minut. Při poruše krevních destiček se objevuje porucha v zástavě krvácení. Hemostáza 61 3 Problematika hematologických onemocnění 3.7 Hematologické změny v průběhu života Plasmatické faktoryjsou proteiny plasmy, které se přímo podílejí na procesu krevního srážení. Dělíme je na faktory koagulační (závislost faktorů na vitamínu K), přirozené inhibitory krevního srážení a faktory fibrinolýzy. Vitamín K je nezbytný u některých hemokoagulačních faktorů (faktor II, VII, IX, X). Kumarinová an-tikoagulancia ruší účinek vitamínu K. Nedostatek vitamínu se projevuje poruchami krevní srážlivosti. Proces koagulace vede Koagulace k zástavě krvácení (vytvoření pevného fibrinového vlákna). Referenční meze koagulace prezentuje tabulka 9. Proces je přesně regulován, koordinován - kaskádovitá enzymatická reakce. Tabulka 8 Hodnoty krevního obrazu u dospělých Element Fyziologická norma Muži Ženy Erytrocyty 4,3 - 5,7 X 1012/1 3,9-5,3 x 1012/1 Hemoglobin 135-175 g/l 120-160 g/l Hematokrit 44 ± 5 % 35-46 % Trombocyty 150-350 X 109/1 Leukocyty 4,4-10,0 X 109/1 Tabulka 9 Referenční meze koagulace Koagulace Hodnota Protrombinový čas (PT) 10,0-17,0 s. PT-R 0,80-1,20 PT- INR 0,80-1,20 Fibrinogen 1,8-4,2 g / I Aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT) 28,0-42,0 s. APTT-R 0,8-1,2 Trombinový čas (TČ) do 21 s. Antitrombin (AT) 80-120% D-dimery < 0,5 mg /1 FEU 62 3 Problematika hematologických onemocnění 3.7 Hematologické změny v průběhu života 3.1.2 Změny ve stáří Stárnutí je komplexní biologický proces, jehož změny postihují Stáří všechny tkáně. Změny se vyskytují v průběhu času a jsou nevratné - zhoršování funkcí organismu, adaptace na stres, zvýšení rizika chorob, atd. Od třetího decennia se postupně snižují homeostatické rezervy organismu. Výsledkem změn je změna vlastností tkání a funkcí.Obecně v procesu stárnutí dochází ke snížení obsahu intracelulární tekutiny, snížení objemu svalů a kostí (netukové hmoty), dále dochází ke změně struktury a snížení pružnosti tkání, ke snížení bazálního metabolismu, tvorby tepla, citlivosti receptoru. Rychleji nastává stresová aktivace organismu a rozvoj příznaků onemocnění. Stárnoucí osoby mají zvýšený práh bolesti, snižuje se jejich výkonnost, ubývá sil a tím se musí více soustředit na běžné aktivity v životě, čerpají více odpočinku. Člověk upravuje či mění žebříček životních hodnot. Změny v kostní dřeni Kostní dřeň • během stárnutí ubývá aktivní kostní dřeně a kostních buněk Změny v periferní krvi Periferní krev • se vzrůstajícím věkem postupně klesají hodnoty hematokri-tu a hemoglobinu. Dolní hranice hemoglobinu v séru se posouvá na hodnotu 120 g/l pro obě pohlaví • životnost červené krvinky a celkový objem krve se nemění • u starších pacientů se můžeme setkat s anémií, která je způsobena nedostatkem železa, vitamínu B12, kyseliny listové, z malnutrice nebo anemie chronických chorob • vlastnosti trombocytů se v podstatě nemění se stoupajícím věkem • počet trombocytů stoupá s věkem (od narození po dospělost) • se zvyšujícím se věkem roste prokoagulační aktivita, anti-koagulační aktivita se nemění (ev. narůstá jen pomalu) • přítomnost vaskulitidy postihující cévy různého průměru (ve spojení s postižením endotelu může vzniknout až akutní infarkt myokardu) • sérová koncentrace fibrinogenu narůstá ve věku od 65 do 85 let • relativně dlouhá doba nemoci a následná rekonvalescence přispívají k hyperkoagulačním aktivitám obleněním krevního proudu • starší jedinec je náchylnější k trombotickým komplikacím (venózní, arteriální systém) = zvýšené riziko trombózy • vznik spontánní trombózy může být prvním projevem přítomnosti nádorového onemocnění 63 3 Problematika hematologických onemocnění 3.2 Anémie • při nižší hladině vitamínu C roste prokoagulační aktivita • koagulační aktivitu ovlivňuje také nízký příjem vlákniny, kouření, alkohol, cholesterol a triglyceridy • riziko krvácivých komplikací - fragilita cév, iatrogenně (např. při angiografických výkonech) • celkový počet leukocytu od narození klesá, ustaluje se v období puberty, v dospělosti činí 50 % jejich počtu při narození • u leukocytu dochází ke snížení schopnosti proliferovat a produkovat protilátky • počet leukocytu se ve stáří nemění, ale můžeme se setkat s neutropenií 3.2 Anemie Anemie neboli chudokrevnost, je chorobný stav, který je cha- Anemie rakterizován snížením hladiny hemoglobinu a/nebo hemato-kritu pod fyziologickou hranici pro daný věk a pohlaví. Některé typy anemií mají normální, event. zvýšený počet erytrocytu, proto nestačí k potvrzení diagnózy anemie jen snížený počet erytrocytu. Příčinou anemie nemusí být porucha krvetvorby, krvinek, ale celá řada nejrůznějších příčin. Dále by měly být zohledněny skutečnosti, např. lidé žijící ve velkých nadmořských výškách mají hladiny hodnot zvýšené, kuřáci mají zvýšené hodnoty hemoglobinu, u sportovců může být odchylka k anémii, u lidí nad 65 let klesají hodnoty hemoglobinu a hematokritu, pozor také na nesprávnou výživu u těchto osob. Anemie patří k nejčastějším chorobným stavům. Klinické příznaky a jejich intenzita se projevuje podle poruchy prokrvení tkání a jejich nedostatečným zásobením kyslíkem. Soubor subjektivních příznaků a objektivních projevů, které jsou na podkladě poruchy v saturaci tkání kyslíkem (pokles hladiny hemoglobinu) se nazývá anemický syndrom (Tab. 10). Anemický syndrom Intenzita příznaků závisí na stupni anemie (hodnotách hemoglobinu), na rychlosti vzniku anemie, věku a stavu kardiovaskulárního systému jedince. V případě pomalého vzniku anemie se mohou uplatnit kompenzační mechanismy v organismu v adaptaci na nižší hodnoty hemoglobinu. Mezi klinické příznaky anemie lze uvést např. únavnost, slabost, závratě, které subjektivně udává jedinec a objektivně lze zjistit např. bledost sliznic, kůže, otoky, ikterus (Tab. 10). Pro určitý typ anemie se vyskytují specifické klinické příznaky, které budou uvedeny u jednotlivých typů anemií (dále v textu). Dělení anemií je uváděno v odborných publikacích z různých pohledů (Tab. 11). 64 3 Problematika hematologických onemocnění 3.2 Anémie Rozdělení anémií podle morfologické klasifikace anémií: • podle středního objemu erytrocytu na mikrocytární, normo-cytárnía makrocytární • podle středního obsahu hemoglobinu v erytrocytech na normochromní, hypochromní, hyperchromní Stanovení tíže anémie podle tíže poklesu hemoglobinu je vhodné pro léčebný postup. Na základě těchto ukazatelů lze rozlišit anémie: • lehké (hemoglobin nad 100 g/l) • středně těžké (hemoglobin 80-100 g/l) • těžké (hemoglobin do 80 g/l) Tabulka 10 Obecné klinické projevy anemického syndromu Příčiny klinické manifestace Subjektivní příznaky Objektivní příznaky Pokles transportu kyslíku Únava slabost malátnost pokles fyzické kondice cephalea Stenokardie zhoršení paměti zpomalené psychomotorické tempo zhoršení zraku dyspeptický syndrom Tachypnoe ischemie infarkt myokardu srdeční slabost klaudikace dolních končetin řídnutí kštice pokles hmotnosti Pokles krevního objemu (hypovolemie) ortostatická hypotenze kolaps synkopa závratě „hučení" v uších akroparestézie pocit chladných končetin přecitlivělost na chlad snížení libida Hypotenze bledost kůže (vč. nehtových lůžek a dlaňových rýh) bledost sliznic a spojivek tranzitorní ischemie CNS amaurosisfugax akrohypotermie Hyperkinetická cirkulace (zvýšení srdečního výdeje, pokles periferní rezistence, snížení viskozity krve) Palpitace nespavost tepání ve spáncích hučení v uších tinnitus srdeční dilatace edémy končetin systolická hypertenze vysoká tlaková amplituda průtokové (anemické) šelesty sinusová tachykardie (Srov. INDRÁK, K. et al., 2006, Hematologie, s. 33.) 65 3 Problematika hematologických onemocnění 3.2 Anémie Tabulka 11 Dělení anemií podle příčiny a způsobu vzniku (eti-opatogenetické dělení) Anemie Příčina Typ (příklad) z poruchy tvorby erytrocytu Porucha syntézy hernu Sideropenická anemie Sideroblastická anemie Anemie chronických onemocnění výskyt anemie (ACD) např. při chronických infekcích, zánětech, nádorech, systémových onemocněních Anemie z poruchy syntézy globinu Talasemie Anemie z poruchy syntézy DNA-megaloblastové Perniciózníanemie Anemie z nedostatku kyseliny listové Aplastické anemie Dysplastické anemie z nadměrné ztráty erytrocytu Rozpad erytrocytu Syndrom hereditární sférocytózy Hemoglobinopatie Autoimunitní hemolytická anemie (AIHA) akutní posthemoragická Problém hemodynamický-oběhový (prudký pokles objemu cirkulující krve) Srov. PENKA, M. et al. Neonkologická hematologie, 2009, s. 39-40) Anemie z nedostatku železa - sideropenická anemie Nedostatek železa může být z několika příčin. Může být způsoben zvýšenými nároky organismu na potřebu železa, sníženým příjmem železa v potravě, ztrátami železa. Zvýšená potřeba železa je např. u žen v reprodukčním věku, u těhotných žen, u dětí v období růstu. Snížený příjem železa může být způsoben nedostatečným příjmem v potravě, při porušeném vstřebávání. Ke ztrátám železa dochází např. při krvácení ze zažívacího systému, při menstruaci, epistaxi, hemoglobinurii, koagulopatiích, ale i při enemii běžců. Deficit železa rozdělujeme do 3 stádií: • prelatentní - redukují se zásoby, je normální sérová hladina • latentní - jsou vyčerpány zásoby, není anemie, ale vyskytuje se únava, slabost • anemie Celkový obsah železa v organismu je u mužů 50 mg/kg a u žen 35 mg/kg, z toho je 65 % vázáno v hemoglobinu, 25 % ve feriti-nu/hemosiderinu, 6 % v myoglobinu a zbývající v řadě enzymů. K resorpci železa dochází v duodenu, ztráty mohou být sliznicí zažívacího systému, odlučováním kůže, krvácením. Anemie z nedostatku železa 66 3 Problematika hematologických onemocnění 3.2 Anémie V organismu se železo vyskytuje nitrobuněčné (v hemoglobinu v erytrocytech, retikulocytech) a mimobuněčné. Železo je obsaženo v hemoglobinu - obsahuje asi 70-80 % tělesného železa. Železo je dále obsaženo v myoglobinu, cytochromech, aj. V kostní dřeni, játrech, slezine a dalších orgánech je uloženo asi 15-20 % železa s proteinem feritinem. Zásoba je dle aktuálních potřeb organismu čerpána a doplňována. Železo se nejvíce vstřebává v žaludku a duodenu, dále ve vazbě na transferin je transportováno do kostní dřeně (k syntéze hernu). Na regulaci vstřebávání železa se podílí Hepcidin je protein, syntetizován v játrech. Zvýšeně je produkován při zánětu, snížená hladina je při hypoxii, nedostatku železa. Jaká je úloha železa v organismu? • transport kyslíku (komponenta hemoglobinu), • součástí metabolizmusrdečního, kosterního svalstva (komponenta oxidačních enzymů a proteinů dýchacího řetězce), • při syntéze a odbourávání bílkovin, lipidů, ribonukleových kyselin (komponenta enzymatická) • a při funkci mitochondrií Nedostatek železa v organismu • vede k rezistenci na hematopoetické růstové faktory (např. erytropoetin) • narušuje diferenciaci a zrání všech typů hematopoetických buněk Anemie chronických onemocnění Anemie, která provází chronická zánětlivá, nádorová onemocnění. Vyskytuje se u infekčních, revmatoidních, autoimunitních onemocnění. Jedná se o poruchu produkce erytrocytu, nízkou sérovou koncentraci železa, poruchu uvolnění železa ze zásob a snížené vstřebávání železa ze střeva, tím je nízká dostupnost železa pro erytropoezu. Klinické projevy: rozvoj během 1 -2 měsíců, záleží na základním onemocnění. Projevy anemie jsou bledost kůže a sliznic, spojivek, nehtových lůžek, slabost, únavnost, námahou dusnost, porucha koncentrace, bolesti hlavy. Nutno brát v úvahu nejen projevy anemie obecně ale také projevy základního onemocnění (např. únavnost, slabost, zvýšenou tělesnou teplotu, úbytek na váze, ztráta chuti k jídlu). Anemie chronických onemocnění 67 3 Problematika hematologických onemocnění 3.2 Anémie Anémie z nedostatku kyseliny listové, vitamínu B12- megaloblastová (perniciózní) anémie Patří mezi anémie způsobené poruchou syntézy DNA. Příčinou těchto anémií je deficit kyseliny listové (folátu), vitamínu B12. Ke vzniku klinických projevů nedostatku kyseliny listové dochází v průběhu několika let (2-3 roky) při poruše vstřebávání, až za 10 let při dlouhodobém nedostatku ve stravě. Foláty se vstřebávají v proximálním jejunua transportovány ve vazbě na albumin. Zásoby vystačí na čtyři měsíce.Nedostatek se tak projevuje rychleji než u vitaminu B12. Ze smíšené stravy se průměrně vstřebává asi 50 %. Lépe se vstřebávají foláty živočišného původu než rostlinného. Deficit kyseliny listové je např. u stavu malnutrice (chudoba, starší lidé, alkoholici), mentální anorexie, malabsorpce, v těhotenství, ztráta dialýzou, při užívání některých léků (např. barbituráty, pe-rorální kontraceptiva).Typické nespecifické symptomy, jako je únava, slabost, náladovost, bolesti hlavy, zapomínání. Při deficitu kyseliny listové se objevují mírné neurologické projevy, jako je zapomnětlivost, dráždivost, neuropatie, dále trofika kůže, gastritída. Nedostatek kyseliny listové v těhotenství může způsobit poškození vývoje plodu a jeho růst. Kyselina listová (folacin, folát) je součástí většiny potravin (vnitřnosti, zelená zelenina). Denní potřeba kyseliny listové je 50-200 ug, vitaminu B12 je denní potřeba 3-5 ug. Deficit vitamínu Bu se vyskytuje např. u stavů po resekci žaludku, terminálního ilea, perniciózní anémie, atrofické gastritídy, malabsorpční syndromy, alkoholici, vegetariáni, vegani. Klinicky se nedostatek B12 projevuje anemickým syndromem, bledostí kůže a sliznic, ikterem, glositidou (Hunterova nemoc). Vyskytují se i neurologické poruchy ve všech částech nervového systému, porucha čití, chůze, ataxie, spasticita (dolních končetin), porucha zraku, ale i kognitivní a emoční změny. Vitamín B12 (kobalamin) je ve vodě rozpustný vitamín. Obsahuje i minerální složku. Vitamín B12 se vstřebává v terminálním ileu. Špatně se vstřebává žaludeční sliznicí, je nutná kombinace s vápníkem. Zdrojem vitamínu je maso, vejce, mléko, atd. Re-sorpce z potravy je v terminálním ileu za pomoci dalších faktorů. Po absorbci je transportován do jater, kostní dřeně, mozku. Vitaminu B12 jsou v organizmu zásoby (2-5 mg, z toho asi 80 % v játrech; (vystačí na 2-4 roky). Anemie z nedostatku kyseliny listové, vitamínu B12 Kyselina listová Vitamín B 12 68 3 Problematika hematologických onemocnění 3.3 Krvácivé poruchy 3.3 Krvácivé poruchy Mezi rizikové faktory krvácení patří krvácivé poruchy, které zahrnují stavy: Trombocytopenie Trombocytopenie je stav snížení počtu krevních destiček pod 150.109/1. Trombocytopenie vedou ke vzniku hemoragické di-atézy (petechie, ekchymózy event. sufuze, epistaxe, krvácení z dásní, hematurie, gynekologická a gastrointestinální krvácení). Hemoragická diatéza probíhá formou nevýrazného krvácení z dásní např. při péči 0 chrup, formou drobné epistaxe. Příčinou vzniku trombocytopenie centrálního původu je např. dřeňový útlum (např. polékový), snížená tvorba. Na periferii dochází ke zvýšenému úbytku trombocytů např. při zvýšené spotřebě trombocytů (DIC, HIT) nebo při zvýšené ztrátě krvácením. Trombocytopenie Prevence krvácení • Neaplikovat intramuskulární injekce • Ne vpichy intraarteriální • Ne masáže • Nerealizovat rizikové sporty • Ne ASA, NSA • Úprava menstruace Polékové trombocytopenie Polékové trombocytopenie vznikají v krátké době (týden až 10 dní) po stálém podávání určitého léku, při nárazovém podávání vznikají dříve. Příznakem je výskyt petechií v souvislosti s podáním léku a mizí po vysazení léku. HIT (heparinem indukovaná trombocytopenie) je komplikace léčby heparinem a může být spojena s trombózou. Trombocytopatie Trombocytopatie je stav poruchy funkce krevních destiček, např. poruchu shlukování destiček při tvorbě trombu. Trombocytopatie vznikají např. při užívání antiagregačních léků (např. Acylpyrín, Anopyrin, nesteroidní antirevmatika - Brufen, atd.). Poruchy doprovází i jiné závažné stavy (sepse, nádorová onemocnění, atd.). Trombocytopatie Koagulopatie Koagulopatieje stav nedostatku nebo poruchy funkce faktorů koagulace. Nedostatečná až defektní tvorba faktorů koagulace se vyskytuje např. u hemofílie A (deficit faktoru VIII), hemofílie Koagulopatie 69 3 Problematika hematologických onemocnění 3.3 Krvácivé poruchy B (deficit faktoru IX), autoimunitních chorob, ale i u antikoagu-lační léčby (např. heparin, warfarin, Clexan a další). Poruchy he-mostázy mohou být vrozené (hemofílie A, B), získané, které jsou časté (syndrom DIC). Hemofílie A - autozomálné recesivní porucha, vázaná na X chromozom, postihuje muže, ženy jsou přenašečky. Krvácivé poruchy závisí na tíži deficitu faktoru VIII. Hemofílie B - porucha tvorby koagulačního faktoru IX, je vázaná na X chromozom. Klasifikace hemofílie • Těžká - výskyt častého spontánního krvácení, pozor-těžká artropatie (výskyt u kloubů - kolena 45 %, lokty 25 %, kotníky 15 %, ramena 5 %, kyčle 5 %) • Středně těžká - časté krvácení méně často, ale krvácení při minimálních traumatech, chirurgických výkonech, mohou se vyskytovat kloubně svalová krvácení • Lehká - zvýšené krvácení při operacích, traumatech Klinická manifestace formou krvácivých projevuje zpravidla od útlého dětství (od vertikalizace batolete). Klinické projevy závisí na hloubce deficitu. Krvácení do velkých kloubů doprovází zdu-ření a bolestivost. Krvácení do svalů způsobuje omezení hybnosti, rozvoj kontraktur, bolestivost.Tíže postižení pohybového aparátu závisí na tíži onemocnění, léčbě. Rozvoj následné těžké artropatie limituje kvalitu života jedince. Syndrom diseminované intravaskulární koagulace (DIC) - není samostatné onemocnění, ale přidružená porucha koagulačního systému. Syndrom komplikuje základní závažné onemocnění (např. stav sepse, závažné infekce, traumata, malignity, šoku a oběhového selhání). Klinicky se projevuje krváci-vými stavy, orgánovým postižením, generalizovanou poruchou mikrocirkulace. Mezi všeobecné příznaky patří hypotenze, febrilie, acidóza, hypoxie, mezi specifické podkožní hematomy, petechie, purpura, krvácení z vpichů, ran, cyanóza. Krvácivé projevy jsou pestré, protože se jedná o kombinovanou poruchu hemostázy. Léčba DIC je zaměřena na léčbu základního onemocnění, život ohrožující okolnosti, vlastní DIC. Syndrom dyseminované intravskulární koagulace (DIC) Vaskulopatie Vaskulopatie Vaskulopatie je stav cévní poruchy, kdy se jedná o zvýšenou křehkost (fragilita cévní stěny např. ve stáří) a propustnost stěny. Klinicky se krvácivé poruchy projevují krvácením s prodlouženou délkou, které vzniká spontánně, neúmyslně. 70 3 Problematika hematologických onemocnění 3.3 Krvácivé poruchy 3.4 Krvácení Krvácení je jedním z problémů medicíny. Medicínské obory se mu věnují rozdílně, podle naléhavosti, kterou se projevuje. Ke krvácení dochází na základě dispozic poruchy krevního srážení nebo např. v souvislosti s úrazem, poraněním, popálením. Ke krvácení dochází při porušení celistvosti cévní stěny a jedná se o únik krve z nitrocévního prostoru. Podle příčiny má krvácení svůj charakter. Při poruše primární hemostázy dochází k povrchovým krvácením - kožní, slizniční (petechiální, ekchymózní typ), která se vyskytují ihned po poranění, úrazech (Tab. 12). Ke krvácením hlubokým a pozdním dochází při poruše faktorů plazmatického systému krevního srážení - krvácení např. do svalů, dutin, kloubů. Pro stanovení tíže krvácení se posuzuje typ a charakter krvácení, lokalizace, rozsah, intenzita, délka, objem krevních ztrát. Tabulka 12 Přehled objektivních projevů krvácení Projevy krvácení Projev krvácení Charakteristika Kůže Petechie Drobné, tečkovité krvácení do kůže Ekchymózy Skvrnité krvácení do sliznic Sufuze Plošné krvácení do kůže Hematomy Větší krvácení do měkkých tkání (podkoží, sval) Nos Epistaxe Krvácení z nosu Hemoptýza Vykašlávání krve Zažívání Hemateméza Zvracení krve Meléna Černá, mazlavá stolice při krvácení do horní části gastrointestinálního systému Enteroragie Čerstvá krev při krvácení ze střeva Urogynekologický systém Hematurie Krev v moči Metroragie Gynekologická krvácení mimo cyklus Menoragie Nadměrné prodloužené menstruační krvácení Klouby, svaly Herna rtros Krvácení do kloubů Jiné Tepenné krvácení Pulsující, intenzivnější, světlá krev Žilní krvácení Volně vytékající, tmavší krev 71 3 Problematika hematologických onemocnění 3.5 Další specifika Hodnocení krvácivých projevů Hodnocení krvácivých projevů Kožní krvácení • je formou hematomů, které se snadno tvoří a mohou být časným příznakem • formou petechií, hematomů je např. u trombopenických stavů, získané hemofílie, kdy se tvoří velké hematomy • hematomy na předloktí, rukou u seniorů (senilní purpura) Epistaxe • vzniká spontánně, krvácení trvá déle než 10 minut, často se opakuje, je nutno vyhledat lékařskou pomoc • je typickým příznakem poruch primární hemostázy Menoragie • závažná menoragie u žen (prokrvácení vložky za méně než 1 hodinu), intenzivní noční krvácení • vznik anémie v důsledku menstruačních ztrát Kloubní a svalová krvácení • se vyskytuje při deficitu koagulačních faktorů (např. hemofílie A, B, u poruch fibrinogenu) • krvácení do kloubu provází výrazná bolest, otok kloubu, následuje omezený rozsah pohybu v kloubu Další krvácivé projevy • krvácení do GIT • urologická krvácení • krvácení do CNS Krvácení při invazivních zákrocích • zvýšené riziko krvácení je u pacientů s krvácivým onemocněním, krvácivou poruchou • operační a pooperační období • chirurgické intervence - debridement rány • zákroky v dutině ústní - extrakce zubů, tonzilektomie 3.5 Další specifika Ikterus Ikterus Ikterus je projevem zvýšené hladiny bilirubinu v krvi při he-molýze (hemolytický ikterus). Jedná se o žluté zabarvení kůže, sliznic a sklér způsobené uložením bilirubinu a jeho metabolitů (např. srpkovitá anemie, masivní odbourávání krve, hematom). 72 3 Problematika hematologických onemocnění 3.5 Další specifika Splenomegalie Splenomegalie Slezina je u zdravého jedince nehmatná, nepřesahuje levý že-berní oblouk. Rozpoznání zvětšené sleziny nebývá vždy jednoduché, zvláště pokud je pevná břišní stěna. Zvětšení sleziny se uvádí v centimetrech (cm). Slezina bývá zvětšená např. při infekcích. Tupá bolest, tlaky a pocit tíhy v levém podžebří, dy-speptické potíže patří mezi nejčastější příznaky při postižení sleziny. Hematologická onemocnění patří mezi nejčastější příčiny zvětšení sleziny. Zvláště onemocnění náročná na zvýšené nároky na funkci sleziny. Funkce sleziny: • odstraňování poškozených červených krvinek, defekt-ních částí erytrocytu (např. srpkovitá anemie, hemoglobi-nopatie, nutriční anemie) • zásobárna zralých krevních elementů • imunologická funkce - lymfocyty B a T • role v koagulaci - zásobárna destiček Lymfadenomegalie, lymfadenopatie Zvětšení lymfatických uzlin je častým nálezem při zánětlivém, nádorovém onemocnění. Posouzení velikosti a charakteru uzlin je důležitým vyšetřením. Uzliny se vyšetřují pohmatem a je třeba vyšetřit všechny skupiny uzlin: pre- a postaurikulární, ok-cipitální, podčelistní, krční, axilární, supra- a infraklavikulární, inguinální. Často bývá zvětšen svazek (paket) uzlin a je nutno popsat velikost celého paketu. Velikost se uvádí v centimetrech (cm). Dále se popisuje ohraničení, palpační bolestivost, pohyblivost vůči okolí, konzistence. Lymfadenomegalie Lymfadenopatie Snížená imunita Snížená imunita vede k opakujícím se infekcím, plísňovým onemocněním, subfebriliím. Proto se sleduje a vyšetřuje stav kůže a sliznic, zvláště sliznice dutiny ústní, oblast perinea a perirek-tální, které jsou časté vstupní brány infekce. Neutropenie Neutropenie Neutropenie je pokles počtu neutrofilních granulocytů v periferní krvi pod 1,5.109/1 (u dospělých). Hlavními příznaky jsou infekty: záněty kůže, abscesy, slizniční afekce-stomatitidy, gin-givitidy, perirektální záněty, záněty středouší, nejzávažnější - sepse. Riziko a závažnost infekce roste s prohlubující se ne- 73 3 Problematika hematologických onemocnění 3.5 Další specifika utropenií. Získané neutropenie se vyskytují při inefektivní gra-nulopoéze (nedostatek vitamínu B12, kyseliny listové, bílkovin, infekce, systémová onemocnění, atd.) a mechanismem je nejčastěji porucha produkce v kostní dřeni. Při vyšetření neutropenie je vhodné vyšetřit i kostní dřeň. Vznik neutropenie u seniorů může být podmíněn útlumem kostní dřeně (způsoben léky, infekcí, malnutricí - vitamín B12, kyselina listová), zvýšenou destrukcí neutrofilů následkem imunitních procesů Neutropenie se vyskytují ve 3 stupních: • mírná (1,5-1,0.109/1 neutrofilů), • středně těžká 1,0-1,5.109/1), • těžká (méně než 0,5.109/1). Pozn. Podrobné informace k uvedené problematice jsou dostupné v lékařské literatuře. Kontrolní otázky a úkoly 1. Vyjmenujte funkce krve. 2. Charakterizujte krevní elementy. 3. Vysvětlete termín hemostáza. 4. Popište změny ve stáří z pohledu hematologie. 5. Charakterizujte hemoglobin 6. Vysvětlete termín anemie, anemický syndrom 7. Charakterizujte stav anemie. 8. Uveďte rozdělení anemií podle jednotlivých hledisek. 9. Charakterizujte jednotlivé krvácivé poruchy. 10. Uveďte rozdělení krvácivých poruch. 11. Popište jednotlivé stavy krvácivých poruch. 12. Charakterizujte krvácení. 13. Vyjmenujte objektivní projevy krvácení. 14. Popište hodnocení krvácivých projevů. 15. Popište stav neutropenie. Klíč k otázkám a úkolům Odpovědi na kontrolní otázky naleznete v textu. Referenční seznam BULÍKOVÁ, A. a J. KISSOVÁ. Anémie v praxi. Interní medicína. 2011,13(1), 31-34. ISSN 1212-7299. ČEŠKA, R.,TESAŘ, V, P. DÍTĚaT.ŠTULC eds.lnterna. Praha:Triton, 2010. ISBN 978-80-7387-423-0. 74 3 Problematika hematologických onemocnění 3.5 Další specifika HEHLMANN, A. Hlavní symptomy v medicíně. Praktická příručka pro lékaře a studenty. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-80-247-2612-0. INDRÁK, K. ed. Hematologie a transfúzni lékařství. Praha: Triton, 2014. ISBN 978-80-7387-722-4. INDRÁK, K., ALUŠÍK, Š. a M. LEJSKOVA eds. Hematologie. Praha: Triton, 2006. ISBN 80-7254-868-9. LUKÁŠ, K. a A. ŽÁK. Chorobné znaky a příznaky: diferenciální diagnostika. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-5067-5. MAREK, J., P. SUCHARDA a Z. KALVACH. Propedeutika klinické medicíny. Praha:Triton, 2001. ISBN 80-7254-174-9. NEJEDLÁ, M. Fyzikální vyšetření pro sestry. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-4449-0. PENKA, M. a A. BULIKOVÁ. Neonkologická hematologie. Praha: Grada, 2009. ISBN 978-80-247-2299-3. PENKA, M., I. PENKA a J. GUMULEC. Krvácení. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-0689-4. PENKA, M., TESAŘOVÁ, E. et al. Hematologie a transfúzni lékařství I. Hematologie. Praha: Grada, 2011. ISBN 978-80-247-3459-0. ROKYTA, R. et al. Fyziologie a patologická fyziologie pro klinickou praxi. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-4867-2. STEFFEN, H-M., R.GRIEBENOV, I. MEUTHEN, M. SCHRAPPE a D. ZIE-GENHAGEN. Diferenciální diagnostika ve vnitřním lékařství. Přeložil P. SEDLÁČEK. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-80-247-2780-6. STRÁNSKÝ, M. Preventivní účinky kyseliny listové. Medicína pro praxi. 2012, 9(4), 194-197, ISSN 1214-8687. TOPINKOVÁ, E. Geriatrie pro praxi. Praha: Galén, 2005. ISBN 80-7262-365-6. TOPINKOVÁ, E., NEUWHIRTH, J. Geriatrie pro praktického lékaře. Praha: Grada Avicenum, 1995. ISBN 80-7169-099-6. VOKURKA, S. et al. Ošetřovatelské problémy a základy hemote- rapie: učební texty a ošetřovatelské intervence nejen pro sestry z oboru hematologie a onkológie. Praha: Galén, 2005. ISBN 80- 7262-299-4. VYDRA, J. et al. Hematologie v kostce. Praha: Mladá fronta, 2015. ISBN 978-80-204-3698-6. WANG, J. a K. PANTOPOULOS. Regulation of cellular iron meta- bolism. BiochemicalJ [online]. Feb 24,2011,434(3) 365-381. [cit. 10.8.2016] Dostupné z: doi: http://dx.doi.Org/10.1042/ BJ20101825 WESTENBRINK, B. D., de BOER, R. A., VOORS, A. A, van. G. WH a van V. DJ. Anemia in chronic hart failure: etiology and tre-atment options. Curr Opin Cardiol [online]. 2008 Mar, 3(2), 141-147 [cit. 22.9.2015]. Dostupné z: doi: http://dx.doi. org/10.1097/HCO.0b013e3282f43025 75 4 Cvičení v otázkach a úkolech 4.7 Příklady a úkoly k procvičování 4 Cvičení v otázkách a úkolech Obsah kapitoly je zaměřen na shrnutí specifik ošetřovatelského procesu u pacientů s hematologickým onemocněním. Informace jsou předkládány formou příkladů a úkolů k procvičování. Pomocí řešení jednotlivých příkladů si lze ověřit získané informace, které jsou uvedeny ve studijním textu. V kapitole je také uvedena část Internetové stránky a odkazy k prostudování, která obsahuje aktuální odkazy na odborné společnosti, odborná periodika v Česku i zahraničí. Součástí kapitoly je i klíč k otázkám a úkolům. Studijní cíle Po prostudování kapitoly aplikujete základní poznatky u pacientů s hematologickým onemocněním posoudíte stav potřeb pacienta podle jednotlivých oblastí ošetřovatelské péče popíšete problémy pacientů s hematologickým onemocněním v oblastech sebepéče charakterizujete příklady funkčních a dysfunkčních potřeb u pacientů s hematologickým onemocněním uvedete příklady využití hodnotících nástrojů při objektivním posouzení stavu potřeb pacienta s hematologickým onemocněním porozumíte specifikaci určujících znaků souvisejících faktorů a rizikových faktorů - uvedete příklady specifikujete příklady ošetřovatelských diagnóz u pacientů s hematologickým onemocněním naplánujete možné intervence sestry u pacientů s hematologickým onemocněním podle specifikace v ošetřovatelských diagnózách charakterizujete potraviny s obsahem železa, kyseliny listové, vitamínů K, B12 vyjmenujete odborné termíny se vztahem k hematologii a uvedete jejich význam Klíčová slova příklady, testy, úkoly, řešení 76 4 Cvičení v otázkach a úkolech 4.7 Příklady a úkoly k procvičování 4.1 Příklady a úkoly k procvičování Příklad 1 Pacientka AB po resekci žaludku (před mnoha lety). Nyní si stěžuje na únavu a bolestivé ústní koutky. Při vyšetření nacházíme na sliznici jazyka a rtů nález: infekční koutky, glositida s vyhlazeným malinovým jazykem. Vyšetření krevního obrazu prokázalo mega-loblastovou makrocytárníanémii s poruchou produkce vnitřního faktoru po resekci žaludku. Hladina vitamínu B12 byla snížená. Kontrolní otázky a úkoly • Jaké jsou nejčastější příčiny a klinické projevy nedostatku vitamínu B12? Příklad 2 Pacientka s myelodysplastickým syndromem a trombocytopenií (40 x 109/1) utrpěla pád. Došlo k rozsáhlým čerstvým modročerveným krvácivým ložiskům na trupu a pažích. Ložiska mají charakter efuzí (pod klíčky) a rozsáhlých mnohočetných hema-tomů na levém prsu a paži a v bederní oblasti na hýždi a flexo-rové straně stehna vpravo. Megaloblastová makrocytární anemie Myelodysplastický syndrom Trombocytopenie Kontrolní otázky a úkoly a) Popište fyzikální nález u pacientky. b) Jaké jsou nejčastější příčiny trombocytopenie a trombo-cytopatie u dospělých pacientů? Příklad 3 Pacientka (80 let) s chronickou fibrilací síní na antikoagulační léčbě byla přivezena na traumatologickou ambulanci pro pád. Při pádu došlo k fraktuře krčku femuru. Pacientka do úrazu žila sama ve vlastní domácnosti. V anamnéze jsou pády opakovaně. Při chůzi používala chodítko. Byla nalezena pečovatelskou službou po několika hodinách (ležela bez pomoci na zemi). Rozsáhlý hematom nalezen v dolní polovině hrudníku, v lumbální oblasti a na stehně vlevo. Rozsáhlý hematom vedl u pacientky k sekundární anemii. Kontrolní otázky a úkoly a) Jakými komplikacemi pádu byla pacientka ohrožena v časné fázi? b) Jakými komplikacemi pádu byla pacientka ohrožena v pozdějších fázích? c) Jaká jsou rizika antikoagulační léčby u fibrilace síní u starých osob? d) Jak může všeobecná sestra tato rizika eliminovat? Antikoagulační léčba 77 4 Cvičení v otázkach a úkolech 4.7 Příklady a úkoly k procvičování Příklad 4 Neduživá překladatelka Paní Jiřina, matka dospělé dcery, žije v bytě v panelovém domě, Perniciózní anemie pracuje jako překladatelka. Byla vždy křehká bytost, od dětství ji smetla každá viróza, od 15 let brávala železo na chudokrevnost. Před několika lety prodělala plastiku pravé ledvinné pánvičky. Měla ráda kávu, pila ji 2x denně, nekouřila, nepila alkohol. Před rokem (43 let) dostala salmonelózu a od té doby ji zlobí žaludek. Mívala nadýmání, pálení žáhy, nechutnalo jí moc jíst, začala hubnout. Již 5 let se stravuje formou vegetariánské stravy. Na gastrofibroskopii se prokázal zánět a užívala léky, po kterých sejí ulevilo. Po čase se potíže vrátily, přibyla únava, slabost. Při práci se začala zadýchávat, často musela odpočívat, večer padala únavou. Užívala železo (Ferronat DLO), ale stav se nelepšil, při vyšetření krevního obrazu byla stanovena těžká anemie (Hb 57 g/l). Při vyšetření byla shledána nápadně bledá kůže, sliznice, spojivky, mírný nažloutlý nádech. V dutině ústní se plazil vyhlazený jazyk, bez povlaku. Při poslechu srdce byla mírná pravidelná tachykardie a systolický šelest nad srdečním hrotem. Na břiše byla hmatná nebolestivá játra (2 cm přes oblouk žeberní). Na dolních končetinách viditelné symetrické otoky kolem kotníků. Paní udává brnění a mravenčení v prstech na nohou i rukou, pálení jazyka. Gynekologická anamnéza bez problémů. Kontrolní otázky a úkoly a) Které byly dominující příznaky? b) Které anamnestické údaje jsou důležité? c) Které informace v rámci anamnézy potřebujete ještě získat k doplnění? d) Stanovte ošetřovatelské dg a naplánujte ošetřovatelské intervence. Použijte klasifikační systém Aliance NNN. Příklad 5 Ošetřovatelská diagnóza Zácpa (00011), Riziko zácpy (00015) Zácpa (00011) u pacientů s hematologickým onemocněním. Kontrolní otázky a úkoly Riziko zácW(00015) a) U ošetřovatelské dg zácpa prostudujte určující znaky a označte alespoň 2, které jsou příznačné u těchto pacientů. Dále uveďte příklady - konkretizujte tyto vybrané určující znaky. b) U ošetřovatelské dg zácpa prostudujte související faktory farmakologické, specifikujte vybraný související faktor a zdůvodněte. c) U ošetřovatelské dg riziko zácpy prostudujte rizikové faktory farmakologické a fyziologické a vyberte alespoň dva, které specifikujte a uveďte příklady u těchto pacientů. 78 4 Cvičení v otázkach a úkolech 4.7 Příklady a úkoly k procvičování Příklad 6 Agregace; sedimentace krvinek; krvácení; krvácení z nosu; srážení (krevní); krevní destička; Epistaxe; fibrin; Shlukování (např. krevních destiček); hemoragie; inhibice; koagulace; konverze; trombocyt; FW; přeměna; bílkovina, která je základem krevní sraženiny; útlum. Kontrolní otázky a úkoly • Z uvedených termínů sestavte „přátelské „dvojice" (vyhledejte slova, která k sobě patří). Odborné pojmy Příklad 7 Listová zelenina, ovoce, kořenová zelenina, kysané zelí, kapusta, špenát, petrželová nať, kopr, mrkev, celer, ředkvičky, rajčata, okurky, paprika, brambory, houby, ovoce, sušené švestky, mango, kiwi, maliny, ostružiny, kuřecí maso, vepřové maso, játra, řepkový olej, slunečnicový olej, cereálie, brokolice, čedar, hroznové víno, chléb, cibule, melouny, řepa, rýže, mléčné výrobky, fazole, zelený čaj Kontrolní otázky a úkoly a) Z nabízených potravin vyberte rizikové a zdůvodněte. b) Označte bezpečné potraviny c) Vyberte potraviny kontrolované a charakterizujte je Potraviny a vitamín K Příklad 8 Hodnocení stavu poškození sliznice dutiny ústní Se zvyšujícím se věkem dochází ke změnám i v dutině ústní. Seniorka 82 let si stěžuje na suchost v ústech, problémy se žvýkáním a polykáním tuhých soust. Lépe sejí potrava polyká, pokud protézy „vykoupe ve vodě nebo čaji" a potom se trochu lépe nají, ale ani již nemá hlad. Přestala jíst maso, ovoce, zeleninu, ale ani to nepomohlo. Na sliznici se jí objevily ohraničené zarudlé léze, které občas krvácí. Potrava, kterou přijímá, jí způsobuje bolest a pálení, štípání v krvácejících místech. Dobře jí dělá studená voda. Za poslední tři měsíce zhubla 5 kg. Přestala jíst maso, ovoce, zeleninu. Občas krvácí i z nosu bez příčiny. V laboratorních nálezech byly u seniorky potvrzeny známky malnutri-ce, mírná normochromníanemie, hypovitaminóza Ca B12. Kontrolní otázky a úkoly a) Které další faktory se mohou u seniorky podílet na vzniku malnutrice? b) Jak posoudíte a jaké hodnotící nástroje použijete pro posouzení stavu výživy u seniorky? c) Jaká navrhnete opatření - intervence, které jsou v kompetenci všeobecné sestry? Hodnocení dutiny ústní 79 4 Cvičení v otázkach a úkolech 4.7 Příklady a úkoly k procvičování Příklad 9 Na interní oddělení byla přijata pacientka k došetrení chronické Chronická anémie anémie. Pacientka sdělila, že v posledním roce měla gynekologické problémy (prodloužené a časté menstruace). Menstruaci má od 12 let, v poslední dobé nepravidelnou, v intervalu 23 dnů. Antikoncepci neužívá. S vyprazdňováním problémy nemá. Dále sděluje, že trpěla častou bolestí hlavy, při námaze pocity dusnosti. Nekouří, alkohol příležitostně. Kávu pije 2 krát denné. Stravuje se smíšenou stravou, jí 3 až 5 krát denné. Pije bylinné čaje, celkem vypije za den 2 litry tekutin. Při bolestech hlavy vypije i více tekutin. Za poslední rok přibrala na váze dva kilogramy a váží 70 kg, měří 170 cm. Chuť k jídlu se nezměnila. Chrup zachován. Kůže a sliznice jsou bledé, lůžka nehtů na prstech namodralá, ztěžuje si na lámání a třepení nehtů. V předchozím půlroce se cítila oslabená, nemá dost sil k udržení domácnosti, zvláště úklidu. Často se zadýchává (bez zadýchání nevyjde ani dvě podlaží). Při sebepéči dopomoc nepotřebuje, pomalu ji zvládne sama. Ráda sportovala, nyní sleduje televizi. Během dne bývá pacientka unavená. V noci spí, spí ale i přes den. Nosí brýle (krátkozrakost). Pacientka má dvě dcery, žijí samostatně. Žije s manželem v panelovém domě, pracuje jako účetní. Při přijetí se cítí unavená, vyčerpaná. Cílem hospitalizace je odstranění únavy a dusnosti, podle slov pacientky. Kontrolní otázky a úkoly a) Označte v textu podtržením informace o funkčních potřebách pacientky b) Označte v textu vlnovkou informace o dysfunkčních potřebách pacientky c) Pomocí označených informací stanovte ošetřovatelské diagnózy, specifikujte určující znaky, související faktory Přikladlo Od praktického lékaře přichází 88letá žena. Je hospitalizována pro 2 týdny zhoršující se dusnost (i při chůzi po bytě). Žena trpí nechutenstvím a zvrací. Je smutné nálady, je nešťastná z toho, že již nezvládá aktivity při úklidu, při práci na zahrádce. Podle sdělení pacientky ztrácí fyzické síly. Osobní hygienu, stravování zvládá sama. Jídlo si ohřeje, má zajištěný dovoz stravy. Při vyšetření byla zjištěna mikrocytárníhypochromníanémie s hodnotou hemoglobinu 74 g/l. Pacientka dále trpí ischemickou chorobou srdeční s fibrilací síní, prodělala infarkt myokardu přední stěny. Má diagnostikovanou Parkinsonovu nemoc a hypertenzi II. stupně. Při gastrofibroskopii zjištěna chronická gastritída. Byla aplikována transfuze, z léků užívá Sorbifer. Mikrocytární hypochromní anemie 80 4 Cvičení v otázkach a úkolech 4.7 Příklady a úkoly k procvičování Kontrolní otázky a úkoly a) Označte v textu podtržením informace o funkčních potře- bách pacientky b) Označte v textu vlnovkou informace o dysfunkčních po- třebách pacientky c) Pomoci označených informací stanovte ošetřovatelské diagnózy, specifikujte určující znaky, související faktory Příklad 11 Mezi ošetřovatelské diagnózy, které se mohou vyskytovat Antikoagulační u pacientů v souvislosti s aplikací antikoagulačníléčby lze na- léčba příklad zařadit: Nedostatečné znalosti (00126) Neefektivní ochrana (00043) Riziko krvácení (00206) Kontrolní otázky a úkoly a) Vyhledejte uvedené ošetřovatelské diagnózy b) Stanovte možnosti určujících znaků, souvisejících faktorů či rizikových faktorů c) Specifikujte jednotlivé znaky a faktory, uveďte příklady d) Na základě specifikace znaků a faktorů stanovte pomocí terminologie NOC výsledky péče a terminologie NIC in- tervence sestry Příklad 12 V klasifikaci NIC je zařazena intervence Výživová terapie (1120). NIC Výživová Z volného překladu NIC Výživová terapie (1120) lze např. naplá- terapie (1120) novat aktivity sestry: • podle potřeby pacienta zajistiti doplňkovou výživu, si- pping, měkkou stravu • sledovat laboratorní hodnoty železa • edukovat pacienta a rodinu o předepsané dietě • poskytnout pacientovi i rodině edukační materiály týkají- cí se uvedené problematiky Kontrolní otázky a úkoly a) Konkretizujte aktivity sestry při zajištění doplňkové výži- vy, sippingu, měkké stravy b) Vyjmenujte (vyhledejte) přípravky, které jsou vhodné pro sipping c) Navrhněte edukační lekci pro pacienta a jeho rodinu o vhodnosti zařazení železa a vitamínů v potravě, o potra- vinách s vysokým a nízkým obsahem železa d) Předložte edukační materiály k dané problematice 81 4 Cvičení v otázkach a úkolech 4.7 Příklady a úkoly k procvičování Příklad 13 Vysoký hubený 70letý muž, v důchodu, trpící anémií, hypotenzí Posouzení potřeb a diabetem mellitus. Stěžuje si na velkou únavu. V noci se často budí, téměř každou hodinu, má problémy s močením. Přes den takové potíže nemá. Spánek hodnotí jako nekvalitní, snaží se jej dohnat přes den, často pospává. Cítí se unavený a nemá dostatek energie na denní aktivity, fyzickou námahu nezvládne. Úbytek energie mu vadí hlavně u osobní hygieny, zvláště u koupele. Cítí se být závislý na manželce, ale i tu ta péče zmáhá. S přáteli se nyní moc nesetkává, protože nezvládne sejít a vyjít schody v domě, bydlí ve druhém patře bez výtahu. Bojí se také pádu, cítí se slabý, nejistý při chůzi. Kontrolní otázky a úkoly a) Označte v textu podtržením informace o funkčních potřebách pacientky b) Označte v textu vlnovkou informace o dysfunkčních potřebách pacientky c) Pomocí označených informací stanovte ošetřovatelské diagnózy, specifikujte určující znaky, související faktory Příklad 14 Únava je častým jevem u pacientů s anémií. Je důležité zjistit Hodnocení únavy jakým způsobem a do jaké míry pacienta únava limituje, omezuje. Mezi symptomy únavy lze zařadit např. apatie, slabost, smutek, duševní vyčerpání, ztráta tělesné výkonnosti, ztráta motivace, poruchy spánku, poruchy koncentrace. Mezi znaky únavy řadíme unavené oči, unavené nohy, unavené ruce, nedostatek energie, malá výdrž, slabost, nedostatek sil, únava celého člověka. Kontrolní otázky a úkoly a) Vyhledejte jedince s únavou a zjistěte jeho znaky únavy, znaky si sepište b) Spolu s tímto jedincem vyhodnoťte tyto znaky (jednotlivě) na vizuálně-analogové škále denní únavy c) Navrhněte jedinci intervence ke zmírnění únavy Příklad 15 Na internetu vyhledejte stránky České společnosti pro trombó- Trombóza zu a hemostázu, záložka„pacientská oblast" a prostudujte video „Jak poznat příznaky trombózy". Potom odpovězte na otázky: 82 4 Cvičení v otázkach a úkolech 4.7 Příklady a úkoly k procvičování Kontrolní otázky a úkoly a) Uveďte datum Světového dne trombózy b) Vysvětlete, co je trombóza c) Popište rizikové faktory trombózy d) Co může zabránit vzniku sraženin? Přikladlo Na internetu vyhledejte stránky České společnosti pro trombózu a hemostázu, záložka „pacientská oblast" a prostudujte část Infografika a odpovězte na otázku. Stop trombóza Kontrolní otázky a úkoly • Co je STOP BLOOD CLOTS, SAVE LIVES? • Vysvětlete obraz Příklad 17 Pomocí internetu nalezněte informace o možnostech On de-mand terapie. On demand terapie Kontrolní otázky a úkoly a) Co terapie zahrnuje? b) U kterých pacientů je vhodná? Příklad 18 Petechiálníkrváceníje typické: Z nabízených odpovědí vyberte jednu správnou. Petechiální krvácení Kontrolní otázky a úkoly a) Koagulopatie a trombocytopenie b) Vaskulopatie a trombocytopenie c) Vaskulopatie, trombocytopenei a hemofílie d) Trombocytopatie a predávkovaní železem • Nalezněte pomocí internetu, jak se petechiální krvácení u vámi zvolených stavů prezentuje Příklad 19 Pacientka sděluje současné potíže: pálení jazyka, obtížné polykání. Při fyzikálním vyšetření sestrou zjištěno: vyhlazený jazyk, červený (sytě), rozpraskané ústní koutky, dále v rozhovoru zjištěno, že pacientka má v potravinách, které konzumuje nedostatek vitamínu B12, kyseliny listové a železa. Stomatitida ano-ne? 83 4 Cvičení v otázkach a úkolech 4.7 Příklady a úkoly k procvičování Kontrolní otázky a úkoly a) Pacientka trpí anemií ano-ne? b) Pacientka má stomatitidu ano-ne? c) Jaké intervence sestry navrhujete? Využijte klasifikace NIC. Příklad 20 V klasifikaci NOC je zařazen výsledek ošetřovatelské péče Self - Antikoagulační Management: Anticoagulation Therapy (3101). terapie Kontrolní otázky a úkoly a) Najděte tento výsledek péče, b) prostudujte definici, navrženou stupnici hodnocení, indikátory, c) stanovte, které indikátory budou sledovány při rozhodnutí o zahájení antikoagulační terapie. d) Můžete naplánovat (časový plán), jak a kdo bude realizovat intervence v jednotlivých indikátorech. Příklad 21 PLÁN OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Plán ošetřovatelské Pacient (P) (pouze iniciály): pacient ZM péče Ošetřovatelská dg. Cíl péče Plán ošetřovatelských intervencí Realizace -služba, profese Doména 4 INTOLERANCE AKTIVITY 00092 UZ: 1. únava - P ujde 100 m po rovině a pak„necítí nohy", musí si často odpočinout 2. abnormální reakce srdečního rytmu na aktivitu (při námaze - tachykardie přes 100 pulzů/ minutu) 3. diskomfort při námaze (sebepéči zvládá s námahou; ADL80 bodů) 4. námahová dyspnoe (při sebepéči často odpočívá, popadá dech, D = 14/min) SF: 1. nerovnováha mezi dodávkou a spotřebou kyslíku (anemie) Kontrolní otázky a úkoly • Doplňte plán ošetřovatelské péče na základě uvedených informací, využijte aliance NNN. 84 4 Cvičení v otázkach a úkolech 4.7 Příklady a úkoly k procvičování Příklad 22 Anamnéza u pacientky AB byla odebrána 7. den hospitalizace Pacientka AB, 80 let, orientovaná v čase, místě a prostoru, spolupracující, vdova, v důchodu (dříve pracovala jako pomocná dělnice), žije sama v bytě panelového domu. Před třemi týdny zakopla a upadla na LHK, kontrolní rtg snímek bez patologie. K hospitalizaci byla odeslána z revmatologické ambulance pro osteoporózu k analgetizaci a infuzní podání vápníku. S osteoporózou se léčí 10 let. Posledních 3 roky chodí s pomocí francouzských holí (FH), nyní se jí pro bolest LHK špatně zapírá do FH. Plně kontinentní, na stolici chodí pravidelně 1x za 2 dny. Denní příjem tekutin je kolem 2 I, hlavně minerální vody a čaj, dodržuje dietu s vyšším obsahem vápníku, nekouří, alkohol a jiné návykové látky popírá. Má horní i dolní zubní protézu. Se spaním potíže nemá, spí kolem 6 hodin denně. Ráda čte, sleduje televizní seriály a chodí na procházky nebo na návštěvu k sousedce. Má jednoho syna, se kterým se často stýká. Osobní anamnéza: • anemie, HN,CHOPN • vředová choroba GIT, 1980 oper. duodena, nyní bez potíží PLÁN OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Pacient/klient (pouze iniciály): pacientka AB Ošetřovatelská dg. Cíl péče Plán ošetřovatelských intervencí Realizace -služba, profese Doména 12 AKUTNÍ BOLEST 00132 UZ: 1. sdělení nebo označení bolesti (VAS č. 4, udává bolest LHK, vystřeluje do ramene) 2. vyhledávání antalgické polohy (při posazování na lůžku a při chůzi si přidržuje LHK) 3. výraz bolesti v obličeji (při pohybu bolestivé grimasy + sténání) SF: 1. fyzikální původci zranění (pád - LHK - zhmoždění tkání) Plán ošetřovatelské péče 85 4 Cvičení v otázkach a úkolech 4.7 Příklady a úkoly k procvičování Ošetřovatelská dg. Cíl péče Plán ošetřovatelských intervencí Realizace -služba, profese Doména 11 RIZIKO PÁDŮ 00155 UZ: 1. věk nad 65 let (80) 2. pády v anamnéze (během posledních 5 let několik pádů s následnými frakturami) 3. používání pomocných prostředků (při chůzi používá 2 FH) 4. potíže s chůzí (pro bolest LHK,VAS č. 4, se nemůže pořádně zapřít do FH) 5. anemie Kontrolní otázky a úkoly • Doplňte plán ošetřovatelské péče na základě uvedených informací, využijte aliance NNN. Příklad 23 Anamnéza u pacientky PJ byla odebrána 2. den hospitalizace Pacientka PJ, 71 let, důchodkyně, dříve pracovala jako dojička. Lékařská dg: lymfom gl. parotis, Sjogrenův syndrom se sicca syndromem U pacientky zjištěna FW 100, anemie. Během posledních 3 let zhubla 40 kg, nyní váží 56 kg. Stěžuje si na otok a zduření v oblasti příušních žláz. Uvádí, že je to stejné jako před 2 roky, kdy jí pobolívalo v této oblasti, dostala antibiotika a otok a zduření přešlo. Před půl rokem se zduření objevilo znovu. Pacientka uvádí pocity chladných rukou, nohou, je dušná a slabá po zátěži, udává pobolívání nosných kloubů a neschopnost si dojít kam potřebuje. Bolesti jsou trvalého charakteru, tupé, při námaze se zvyšují. Pacientka tak více odpočívá. Pacientka žije sama v panelovém bytě. Běžné domácí činnosti zvládá pomalým tempem, je soběstačná. Větší nákupy jí zajišťuje syn, který bydlí ve vedlejším domě. Dále pacientka uvádí pocit suchosti v ústech, sousta musí hojně zapíjet neslazeným čajem, vodou. Udává zvýšenou chuť k jídlu, nyní jí„chutná", zvláště večer u televize (přibrala 4 kg). Pacientka je orientovaná v místě, čase a prostoru, hovoří plynule. Nosí brýle na čtení, chrání si oči před ostrým světlem, nesnáší průvan. Aplikuje si umělé slzy pro vysychání oční rohovky. Pacientka pozoruje vypadávání vlasů. Pian ošetřovatelské péče 86 4 Cvičení v otázkach a úkolech 4.7 Příklady a úkoly k procvičování Kontrolní otázky a úkoly • Doplňte ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče na základě uvedených informací, využijte aliance NNN: Plán ošetřovatelské péče u pacientky PJ Ošetřovatelská dg. Cíl péče Plán ošetřovatelských intervencí Realizace -služba, profese Příklad 24 Křížovka s tajenkou - doplňte v křížovce informace a vyluštíte tajenku. 1 metoda ošetřovatelské péče 2 krevní barvivo 3 tělesný pohyb 4 nauzea, bolest, únava jsou.....onemocnění 5 chudokrevnost 6 etapa onemocnění 7 výukový proces pacienta sestrou 8 vyšetření krve 9 léky s protisrážlivým účinkem 10 předcházení nemocem 11 zvláštní (specifické) požadavky stravy Křížovka s tajenkou 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 87 4 Cvičení v otázkach a úkolech 4.2 Úkoly k zamyslení 4.2 Úkoly k zamyšlení Úkol č. 1 V Zákoně 372/2011 ,§ 28 zákona o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách) jsou Práva pacientu vymezena Práva pacientů. V následujícím textu jsou uvedeny ukázky z těchto práv. Práva pacienta (1) Zdravotní služby lze pacientovi poskytnout pouze s jeho svobodným a informovaným souhlasem, nestanoví-li tento zákon jinak. (2) Pacient má právo na poskytování zdravotních služeb na náležité odborné úrovni. (3) Pacient má při poskytování zdravotních služeb dále právo a) Na úctu, důstojné zacházení, na ohleduplnost a respektování soukromí při poskytování zdravotních služeb v souladu s charakterem poskytovaných zdravotních služeb, b) Zvolit si poskytovatele oprávněného k poskytnutí zdravotních služeb, které odpovídají zdravotním potřebám pacienta, a zdravotnické zařízení, pokud tento zákon nebo jiné právní předpisy nestanoví jinak, c) Vyžádat si konzultační služby od jiného poskytovatele, popřípadě zdravotnického pracovníka, než který mu poskytuje zdravotní služby; to neplatí, jde-li o poskytování neodkladné péče nebo o osoby ve výkonu vazby, trestu odnětí svobody nebo zabezpečovací detence, d) Být seznámen s vnitřním řádem zdravotnického zařízení lůžkové nebo jednodenní péče (dále jen „vnitřní řád"), e) Na 1. Nepřetržitou přítomnost zákonného zástupce, popřípadě osoby určené zákonným zástupcem, pěstouna nebo jiné osoby, do jejíž péče byl pacient na základě rozhodnutí soudu nebi jiného orgánu svěřen, je-li nezletilou osobou, 2. Nepřetržitou přítomnost zákonného zástupce, popřípadě osoby určené zákonným zástupcem, je-li osobou zbavenou způsobilosti k právním úkonům, nebo osobou s omezenou způsobilostí k právním úkonům tak, že není způsobilá posoudit poskytnutí zdravotních služeb, popřípadě důsledky jejich poskytnutí (dále jen „pacient zbavený způsobilosti k právním úkonům"), 3. Přítomnost osoby blízké nebo osoby určené pacientem, a to v souladu s jinými právními předpisy a vnitřním řádem, a nenaruší-li přítomnost těchto osob poskytnutí zdravot- 88 4 Cvičení v otázkach a úkolech 4.2 Úkoly k zamyslení nich služeb; to neplatí, jde-li o osoby ve výkonu vazby, trestu odnětí svobody nebo zabezpečovací detence; tím není dotčen § 47 odst. 1 písm. b), f) Být předem informován o ceně poskytovaných zdravotních služeb nehrazených nebo částečně hrazených z veřejného zdravotního pojištění a o způsobu jejich úhrady, pokud to jeho zdravotní stav umožňuje, g) Znát jméno, popřípadě jména, a příjmení zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků přímo zúčastněných na poskytování zdravotních služeb a osob připravujících se u poskytovatele na výkon zdravotnického povolání, které jsou při poskytování zdravotních služeb přítomny, popřípadě provádějí činnosti, které jsou součástí výuky, h) Odmítnout přítomnost osob, které nejsou na poskytování zdravotních služeb přímo zúčastněny, a osob připravujících se na výkon povolání zdravotnického pracovníka, i) Přijímat návštěvy ve zdravotnickém zařízení lůžkové nebo jednodenní péče, a to s ohledem na svůj zdravotní stav a v souladu s vnitřním řádem a způsobem, který neporušuje práva ostatních pacientů, pokud tento zákon nebo jiný právní předpis nestanoví jinak, j) Přijímat ve zdravotnickém zařízení lůžkové nebo jednodenní péče duchovní péči a duchovní podporu od duchovních církví a náboženských společností registrovaných v České republice nebo od osob pověřených výkonem duchovenské činnosti (dále je„duchovní") v souladu s vnitřním řádem a způsobem, který neporušuje práva ostatních pacientů, a s ohledem na svůj zdravotní stav, nestanoví-li jiný právní předpis jinak; návštěvu duchovního nelze pacientovi odepřít v případě ohrožení jeho života nebi vážného poškození zdraví, nestanoví-li jiný právní předpis jinak, k) Na poskytování zdravotních služeb v co nejméně omezujícím prostředí při zajištění kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb. (4) Pacient, který je osobou zbavenou způsobilosti k právním úkonům nebo který je nezletilý, může požadovat, aby při poskytování zdravotních služeb nebyla přítomna osoba podle odstavce 3 písm. e), uvádí-li, že jde o sobu, která ho týrá nebo jinak zneužívá či zanedbává. V tomto případě se postupuje podle § 35 odst. 5. Zdroj: Zákon 372/2011, § 28, zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), Sbírka zákonů, ročník 2011, částka 131, strana 4747-4748 89 4 Cvičení v otázkach a úkolech 4.2 Úkoly k zamyslení Kontrolní otázky a úkoly a) Prostudujte text a b) zamyslete se nad uvedenými skutečnostmi: c) §28-3 a) - jak je zajištěno respektování soukromí a ohleduplnost u pacientů v reálné praxi? d) § 28 - 3 d) - jaká jsou specifika vnitřního řádu na lůžkové péči o pacienty s hematologickým onemocněním? e) § 28 - 3 g) - jak je řešena problematika představení se, prvního kontaktu v reálné praxi? f) § 28 - 3 h) - jak je zajištěna tato možnost v lůžkové či jednodenní péči? g) § 28 - 3 j) - jak je prakticky realizována duchovní péče, pokud si ji pacient vyžádá? h) § 28 - 3 k) - uveďte alespoň 3 faktory, které mohou omezovat prostředí při zajištění kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb Úkol č. 2 V Zákoně 372/2011, § 28 zákona o zdravotních službách a pod- Povinnosti a práva mínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách) jsou zdravotnického vymezeny Povinnosti a práva zdravotnického pracovníka. V ná- pracovníka sledujícím textu jsou uvedeny ukázky z těchto povinností a práv. Povinnosti zdravotnického pracovníka Zákon 372/2011, § 49, zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), Sbírka zákonů, ročník 2011, částka 131, strana 4760 (1) zdravotnický pracovník je povinen a) poskytovat zdravotní služby, ke kterým získal odbornou nebo specializovanou způsobilost podle jiných právních předpisů, v rozsahu odpovídajícím jeho způsobilosti, zdravotnímu stavu pacienta, na náležité odborné úrovni a řídit se etickými principy, b) poskytovat neprodleně odbornou první pomoc každému, jestliže by bez této pomoci byl ohrožen jeho život nebo vážně ohroženo zdraví a není-li pomoc včas dosažitelná obvyklým způsobem, a zajistit mu podle potřeby poskytnutí zdravotních služeb, c) plnit další povinnosti stanovené tímto zákonem nebo jinými právními předpisy Práva zdravotnického pracovníka Zákon 372/2011, § 50, zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), Sbírka zákonů, ročník 2011, částka 131, strana 4760 90 4 Cvičení v otázkach a úkolech 4.2 Úkoly k zamyslení (1) Zdravotnický pracovník má právo a) Získat od pacienta informace o tom, že pacient, kterému má poskytovat zdravotní služby, je nosičem infekční nemoci podle zákona o ochraně veřejného zdraví, a o dalších závažných skutečnostech týkajících se pacientova zdravotního stavu, b) Neposkytnout zdravotní služby v případě, že by došlo při jejich poskytování k přímému ohrožení jeho života nebo k vážnému ohrožení jeho zdraví. (2) zdravotnický pracovník může odmítnout poskytnutí zdravotních služeb pacientovi v případě, že by jejich poskytnutí odporovalo jeho svědomí nebo náboženskému vyznání. O této skutečnosti je povinen ihned informovat poskytovatele, který zajistí pacientovi jiného zdravotnického pracovníka. Nemůže-li poskytovatel zajistit jiného zdravotnického pracovníka, zajistí pacientovi jiného poskytovatele, který mu zdravotní služby poskytne, pokud pacient zajištění jiného poskytovatele neodmítne. Záznam o odmítnutí zajištění jiného zdravotnického pracovníka nebo poskytovatele je součástí zdravotnické dokumentace; záznam podepíše pacient a zdravotnický pracovník. Zdravotnický pracovník nemůže odmítnout poskytnutí zdravotních služeb pacientovi z důvodu uvedeného ve větě první, pokud by odmítnutím došlo k ohrožení života pacienta nebo k vážnému ohrožení jeho zdraví a poskytovatel není schopen zajistit poskytnutí zdravotních služeb jiným zdravotnickým pracovníkem. Podle věty první až čtvrté se obdobně postupuje, odmítne--li poskytnutí zdravotních služeb poskytovatel. Kontrolní otázky a úkoly a) Prostudujte text a b) zamyslete se nad uvedenými skutečnostmi: c) § 50 - 1 a) - jak lze získat specializovanou způsobilost v profesi všeobecná sestra d) Které znáte etické principy v práci všeobecné sestry? Vyjmenujte a uveďte příklady (na základě absolvované odborné praxe) Úkol č. 3 V Zákoně 372/2011, § 36 zákona o zdravotních službách a pod- Dříve vyslovené mínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách) jsou přání uvedeny informace k Dříve vysloveným přáním. V následujícím textu jsou uvedeny ukázky z textu. 91 4 Cvičení v otázkach a úkolech 4.2 Úkoly k zamyslení Dříve vyslovené přání Zákon 372/2011, § 36, zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), Sbírka zákonů, ročník 2011, částka 131, strana 4752 (1) Pacient může pro případ, kdy by se dostal do takového zdravotního stavu, ve kterém nebude schopen vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb a způsobem jejich poskytnutí, tento souhlas nebo nesouhlas předem vyslovit (dále jen „dříve vyslovená přání"). (2) Poskytovatel bude brát zřetel na dříve vyslovené přání pacienta, má-li ho k dispozici, a to za podmínky, že v době poskytování zdravotních služeb nastala nepředvídatelná situace, k níž se dříve vyslovené přání vztahuje, a pacient je v takovém zdravotním stavu, kdy není schopen vyslovit nový souhlas nebo nesouhlas. Bude respektováno jen takové dříve vyslovené přání, které bylo učiněno na základě písemného poučení pacienta o důsledcích jeho rozhodnutí, a to lékařem v oboru všeobecné praktické lékařství, u něhož je pacient registrován, nebo jiným ošetřujícím lékařem v oboru zdravotní péče, s níž dříve vyslovené přání souvisí. (3) Dříve vyslovené přání musí mít písemnou formu a musí být opatřeno úředně ověřeným podpisem pacienta. Součástí dříve vyslovených přání je písemné poučení podle odstavce 2. platnost dříve vysloveného přání je 5 let. (4) Pacient může učinit dříve vyslovené přání též při přijetí do péče poskytovatelem nebo kdykoliv v průběhu hospitalizace, a to pro poskytování zdravotních služeb zajišťovaných tímto poskytovatelem. Takto vyslovené přání se zaznamená do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi; záznam podepíše pacient, zdravotnický pracovník a svědek; v tomto případě se nepostupuje podle odstavce 3. (5) Dříve vyslovené přání a) Není třeba respektovat, pokud od doby jeho vyslovení došlo v poskytování zdravotních služeb, k nimž se toto přání vztahuje, k takovému vývoji, že lze důvodně předpokládat, že by pacient vyslovil souhlas s jejich poskytnutím; rozhodnutí o nerespektování dříve vysloveného přání pacienta a důvody, které k němu vedly, se zaznamenají do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi, b) Nelze respektovat, pokud nabádá k takovým postupům, jejichž výsledkem je aktivní způsobení smrti, c) Nelze respektovat, pokud by jeho splnění mohlo ohrozit jiné osoby, d) Nelze respektovat, pokud byly v době, kdy poskytovatel neměl k dispozici dříve vyslovené přání, započaty takové 92 4 Cvičení v otázkach a úkolech 4.3 Internetové stránky a odkazy zdravotní výkony, jejichž přerušení by vedlo k aktivnímu způsobení smrti. (6) Dříve vyslovené přání nelze uplatnit, jde-li o nezletilé pacien- ty nebo pacienty zbavené způsobilosti k právním úkonům. Kontrolní otázky a úkoly a) Prostudujte text a b) zamyslete se nad uvedenými skutečnostmi: c) § 36 - 2) - která nepředvídatelná situace může nastat v po- skytování péče (k níž se vztahuje dříve vyslovené přání) d) Co může být, podle vás, obsahem„dříve vysloveného přání"? e) Prodiskutujte „dříve vyslovená přání,, a„eutanázii" a uveď- te rozdíly. 4.3 Internetové stránky a odkazy k prostudování Odborné společnosti Česká hematologická společnost ČLS JEP http://www.hematoloqv.cz/ http://www.hematoloqv.cz/sekce/pediatricka sekce/in- formace.php Česká společnost pro trombózu a hemostázu http://www.csth.cz/ Společnost pro transfúzni lékařství http://www.transfuznispolecnost.cz/ European Hematoly Association http://www.ehaweb.orq/ Slovenský hematologický portál http://www.hematoloqv.sk/ Časopisy Transfuze a hematologie dnes http://www.prolekare.cz/transfuze-hematoloqie-dnes Interní medicína pro praxi http://www.internimedicina.cz/ Klinická onkoloqie http://www.linkos.ez/files/klinicka-onkoloqie/176.pdf Via practica http://www.viapractica.sk Farmakoterapie http://www.farmakoterapie.cz 93 4 Cvičení v otázkach a úkolech 4.4 Klíč k otázkám a úkolům 4.4 Klíč k otázkám a úkolům V textu jsou uvedeny klíče k vybraným otázkám a úkolům, nejedná se o vyčerpávající přehled informací. Příklad 2 2a) pacientka ležící na lůžku a upadla z lůžka na zem. 2b) častěji získané trombocytopatie, výskyt u pokročilých re-nálních, jaterních onemocnění. Nejčastěji jsou trombocytopatie indukované léky s antitrombocytárním účinkem (nesteroidní antirevmatika, kyselina acetylsalicylová, beta blokátory). Trombocytopenie u dospělých má nejčastěji autoimunitní původ (idiopatická trombocytopenická purpura - krvácení do kůže, CNS, vnitřních orgánů). Příklad 3 3a) časná fáze: dekubity, dehydratace, hypotermie, bronchop-neumonie, crush syndrom (zhmoždění svaloviny) 3b) Pozdější fáze: imobilizační syndrom a jeho komplikace, in-kontinence, psych. Poruchy (deprese, strach z pádu), ztráta soběstačnosti. 3c) Rizika antikoagulační léčby u starších osob: pokud nejsou kontraindikace-riziko krvácení, opakované pády (kontrain-dikace warfarinu), nespolupráce pacienta při léčbě, kontrolách INR. Pozor na lékové interakce. Příklad 4 4a) únava, slabost, dusnost při námaze 4b) zánět žaludku, nedostatek železa od mládí, trávicí obtíže, úbytek váhy 4c) krvácení, bolesti, barva stolice, moči) Příklad 5 5a) únava, porucha trávení 5b) farmaka - Feronat 5c) soli železa, nedostatečné stravovací návyky Příklad 6 Agregace + shlukování; epistaxe + krvácení z nosu; fibrin + bílkovina; hemoragie + krvácení; inhibice + útlum; koagulace + srážení krevní; konverze + přeměna; trombocyt + krevní destička; FW + sedimentace krvinek 94 4 Cvičení v otázkach a úkolech 4.4 Klíč k otázkám a úkolům Příklad 7 7a) Listová zelenina, kysané zelí, kapusta, špenát, petrželová nať, kopr, kuřecí maso, játra, brokolice, zelený čaj 7b) celer, ředkvičky, rajčata, paprika, brambory, houby, ovoce, vepřové maso, řepkový olej, slunečnicový olej, cereálie, čedar, hroznové víno, chléb, cibule, melouny, řepa, rýže, mléčné výrobky 7c) sušené švestky, mango, kiwi, maliny, ostružiny, kuřecí maso, fazole, mrkev Příklad 8 8a) Podílí se na nich např. faktory: úbytek dentice, nedostatečnost skusu stávajícího chrupu, nefunkční náhrady chrupu, zraňující náhrady chrupu, xerostomie, poruchy vnímání chuti, snížená motivace k příjmu potravy, proteinkalorická malnutrice, deficit mikronutrientů (minerály, vitamíny), výběr potravin se zaměřuje na sacharidy, klesá zájem o preventivní návštěvy u stomatologa, klesá úroveň péče a dentální hygiena, zranitelnost sliznice dutiny ústní, problémy se žvýkáním potravy, poruchy polykání, snížení soběstačnosti 8b) rozhovor, testy MNA, BMI, WHR 8c) edukace o dentální hygieně, výběru vhodné stravy, úpravě stravy, péče o defekty v dutině ústní, prevence xerostomie Příklad 11 Nedostatečné znalosti 00126 — UZ: nedostatečné znalosti; SF: nedostatek informací Neefektivní ochrana 00043 - UZ: změny srážení krve; SF: léčba; NOC: Krevní srážení 0409, Osobní management antikoagu- lační léčby 3101; NIC: Prevence krvácení 4010 Riziko krvácení 00206 - RF: nedostatečné znalosti o prevenci krvácení Příklad 12 12b) Nutridrinky Příklad 14 14b) Vizuálně-analogová škála denní únavy Nejsem vůbec unavený (0) Jsem zcela vyčerpaný (10) 0-------1-------2------3------4------5------6------7------8------9------10 Instrukce: Označte číslo 1-10, které vystihuje míru únavy. Můžete hodnotit znaky únavy, celkovou únavu i denně a zjistit, zda se znaky nebo i únava mění v čase. 95 4 Cvičení v otázkach a úkolech 14c) naučit jedince šetřit s vlastní dostupnou energií - zařazování krátkých přestávek; rozdělení úkolů, aktivit do několika menších kroků; podpora spánku; podpora energie pomocí výživy; koníčky; relaxační techniky; sport Příklad 15 15a) 13.10. Příklad 17 Domácí terapie Příklad 18 18b) Vaskulopatie a trombocytopenie Příklad 19 19a) ano 19b) ano Příklad 24 Řešení křížovky 0 Š E T Ř 0 V A T E L S K Ý P R 0 C E S 1 H E M 0 G L 0 B I N 2 A K T 1 V 1 T A 3 P R í Z N A K Y 4 A N É M 1 E 5 F Á Z E 6 E D U K A C E 7 K R E V N í 0 B R A Z 8 A N T 1 K 0 A G U L A N C I A 9 P R E V E N C E 10 D 1 E T N í 0 P A T R E N í 11 96 4 Cvičení v otázkach a úkolech Referenční seznam ANGENENDT, G., U. SCHUTZE-KREILKAMP a V., TSCHUSCHKE. Psychoonkologie v praxi: psychoedukace, poradenství a terapie. Praha: Portál, 2010. ISBN 978-80-7367-781-7. BULECHEK, G., BUTCHER, H., MC CLOSKEY-DOCHTERMAN, J., WAGNER, CH. Nursing interventions classification (NIC). St. Louis, Mo: Elsevier, 2013. ISBN 978-0-323-10011 -3. ČESKO. Zákon č. 372/2011 Sb. ze dne 6. listopadu 2011 o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách). In: Zákony pro lidi.cz [online]. © AION CS 2010-2016 [cit. 19.12.2016]. Dostupné z: https://www.za-konvprolidi.cz/cs/2011-372 JANÍKOVA, A. a M. DOUBEK. Hematologické kazuistiky nejen pro hematology, aneb jak nepřehlédnout leukémii v každodenní praxi. Praha: Mladá fronta, 2011. ISBN 978-80-204-2403-7. KOHOUT, P., KESSLER, P, RŮŽIČKOVÁ, L. Dieta při antikoagulační léčbě. Praha: Forsapi, 2007. Stručné informace pro pacienty; sv. 1. ISBN 978-80-903820-1-5. MOORHEAD, S., JOHNSON, M., MAAS, M., SWANSON, E. Nursing outcomes classification (NOC): measurement of health outcomes. 5th ed. St. Louis, Mo.: Elsevier, c2013. xix, 751 s. ISBN 978-0-323-10010-6. Nursing diagnoses: definitions & classification 2015-2017. Chichester: Wiley Blackwell, 2014. ISBN 978-1-118-91493-9. TOPINKOVÁ, E. Obrazový atlas chorobných stavů: diferenciální diagnostika. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-1670-4. 97 Referenční seznam ADEYEMO, T., et al. Orofacial manifestations of hematological disorders: Anemia and hemostatik disorders. Indian Journal of Dental Research [online]. 2011,22(3), 454 [cit. 6.11.2014]. Dostupné z: doi: http://dx.doi. orq/10.4103/0970-9290.87070 AGNIHOTRI, P., et al. Chronic Anemia and Fatigue in Elderly Patients: Results of a Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Crossover Exploratory Study with Epoetin Alfa. Journal of the American Geriatrics Society [online]. 2007, 55(10), 1557-1565 [cit. 17.12.2013]. Dostupné z: doi: http://dx.doi.org/10.1111 /j.1532-5415.2007.01357.x ANGENENDT, G., U. SCHUTZE-KREILKAMP a V., TSCHUSCHKE. Psychoonko-logie v praxi: psychoedukace, poradenství a terapie. Praha: Portál, 2010. ISBN 978-80-7367-781-7. Antikoagulační terapie. Cmp manual, [online] 25. 6 2013. [cit. 26.9.2014] http://cmp-manual.wbs.cz/810-Antikoagulacni-terapie.html BERMAN, A., SNYDER, S. a B. KOZIER. Kozier & Erb's fundamentals of nursing: concepts, process and practice. Harlow: Pearson, 2014. ISBN 9781292022802. BÓRIKOVÁ, I. a K., ŽIAKOVÁ. Problematika posudzovacích nástrojov v ošetrovateľstve. In: BUŽGOVÁ, R. a D. JAROŠOVÁ, eds. Ošetřovatelská diagnostika a praxe založená na důkazech: Nursing diagnostics and evidence based practice. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta, 2007, s. 13-18. IBSN 978-80-7368-230-9. BOUTOU, A. K. et al. Anemia of Chronic Disease in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Case-Control Study of Cardiopulmonary Exercise Responses. Medical Sciences [online]. 2011, 82(3), 237-245 [cit. 17.12.2013]. Dostupné z: doi: http://dx.doi.Org/10.1159/000326899 BRANČÍKOVÁ, D. Jak ovlivnit anémii stravováním? Interní medicína pro praxi. 2012,14(5), 231-234. ISSN 1212-7299. BRUNIER, G. M. The relationship of anemia, nonspecific uremic symptoms, and physical activity to fatigue in patients with end-stage renal disease on hemodialysis. ProQuest, 1991. UMI Dissertations Publishing. 97s. [cit. 17.12.2013]. Dostupné z: http://search.proquest.com/nursing/do-cview/3040491 OO/abstract/14267C849CBCDC7102/8?accountid=16730. BULECHEK, G., BUTCHER, H., MC CLOSKEY-DOCHTERMAN, J. and WAGNER, CH. Nursing interventions classification (NIC). St. Louis, Mo: Elsevier, 2013. ISBN 978-0-323-10011 -3. BULÍKOVÁ, A. a J. KISSOVÁ. Anémie v praxi. Interní medicína. 2011, 13(1), 31-34. ISSN 1212-7299. CAWLEY, M., M. and L., M. BENSON. Current trends in managing oral mucositis. Clinical journal of oncology nursing [online]. Pittsburgh, Pa.: Oncology Nursing Press, 2005, 9(5), 584-592 [cit. 27.1.2015]. Dostupné z: doi: http://dx.doi.orq/10.1188/05.CJON.584-592 98 COTE, C, M. D. ZILBERBERG, S. H. MODY and B. CELLI. Haemoglobin level and its clinical impact in a kohort of patiens with COPD. Eur Respir J [online]. 2007, 29, 923-929 [cit. 27.1.2015]. Dostupné z: doi: http://dx.doi. org/10.1183/09031936.00137106 ČESKO. Zákon č. 372/2011 Sb. ze dne 6. listopadu 2011 o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách). In: Zákony pro lidi.cz [online]. © AION CS 2010-2016 [cit. 19.12.2016]. Dostupné z: https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2011-372 ČEŠKA, R., TESAŘ, V., P. DÍTĚ a T. ŠTULC eds. Interna. Praha: Triton, 2010. ISBN 978-80-7387-423-0. DREBING, V. Ernährungsratgeber Vitamin K. Stuttgard: Trias-Verlag, 2007. ISBN 978-3-8304-3399-6. FALL, F.et al. ThePlummer-Vinson syndrome: a retrospective study of 50 cases. Journal Africainď Hépato-Gastroentérologie [online]. 2011, 5(4), 259-263 [cit. 2.12.2014]. Dostupné z: doi: http://dx.doi.Org/10.1007/ si 2157-011-0340-9 FARSKÝ, I. et al. Využitie hodnotiacich/meriacich nástrojov v diagnostike spiritualnej tiesne. In BUŽGOVÁ, R. a L. SIKOROVÁ, eds. Ošetřovatelská diagnostika a praxe založená na důkazech II. Nursing diagnostics and evidence based practice.ll. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta, 2008, s. 15-20. ISBN 978-80-7368-499-0. FINSTERLOVÁ, M. Nemoci vlasů. Interní medicína pro praxi. 2008, 10(10), 474-477. ISSN 1212-7299. GODDARD, A. F. et al. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia. Gut [online]. 2011 Oct, 60(10), 1309-1316 [cit. 2.12.2014]. Dostupné z: doi: http://dx.doi.orq/10.1136/qut.2010.228874. Epub 2011 May 11. GROFOVÁ, Z. Léčba Warfarinem. Medicína pro praxi. 2009, 6(6), 341-343. ISSN 1214-8687. GROFOVÁ, Z. Nutriční podpora. Praktický rádce pro sestry. Praha: Grada, 2007. ISBN 978-80-247-1868-2. HEHLMANN, A. Hlavní symptomy v medicíně. Praktická příručka pro lékaře a studenty. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-80-247-2612-0. HRADEC, J. Anémie při chronickém srdečním selhání. Vnitř Lék 2010,56(8), 854-855. ISSN 1801-7592. INDRÁK, K. ed. Hematologie a transfúzni lékařství. Praha: Triton, 2014. ISBN 978-80-7387-722-4. INDRÁK, K., ALUŠÍK, Š. a M. LEJSKOVA eds. Hematologie. Praha: Triton, 2006. ISBN 80-7254-868-9. JANÍKOVA, A. a M. DOUBEK. Hematologické kazuistiky nejen pro hematology aneb jak nepřehlédnout leukémii v každodenní praxi. Praha: Mladá fronta, 2011. ISBN 978-80-204-2403-7. KOHOUT, P., P. KESSLER a L. RŮŽIČKOVÁ. Dieta při antikoagulační léčbě. Praha: Forsapi, 2007. Stručné informace pro pacienty. ISBN 978-80- 903820-1-5. 99 KVASNIČKOVÁ, A. Dietetické faktory ovlivňující absorpci železa. Food Science and Nutrition. 2000, 40(5), 371 -398. ISSN 2048-7177. LACOUTURE, M. E. Dermatologic principles and practice in oncology: conditions of the skin, hair and nails in cancer patients. Hoboken, New Jersey: Wiley-Blackwell/John Wiley, 2014. ISBN 978-0-470-62188-2. LASCH, K. F., Ch. J. EVANS a D. SCHATELL. A Qualitative Analysis of Patient--Reported Symptoms of Anemia. Nephrology Nursing Journal [online]. 2009, 36(6), 621-624, 631-632; quiz 633. ISSN 1526744X. LIM, M. et al. 65-Year-Old Woman With Shortness of Breath and Dark Urine. MayoClinicProceedings [online].2011,9(4), 621 -624 [cit. 17.10.2013].ISSN-00256196. Dostupné z: doi: http://dx.doi.Org/10.4065/mcp.2011.0007 LUKÁŠ, K. a A. ŽÁK. Chorobné znaky a příznaky: diferenciální diagnostika. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-5067-5. MALIZIA, R. et al. Ambulatory Dysfunction Due to Unrecognized Pernicious Anemia. Journal of Emergency Medicine [online]. 2010, 38(3), 302-307 [cit. 17.12.2013]. Dostupné z: doi: http://dx.doi.Org/10.1016/i. iemermed.2007.05.044 MAREK, J., P. SUCHARDA a Z. KALVACH. Propedeutika klinické medicíny. Praha: Triton, 2001. ISBN 80-7254-174-9. MASTI LI AKOVÁ, D. Posouzení stavu zdraví a ošetřovatelská diagnostika v moderní ošetřovatelské praxi. Praha: Grada Publishing, 2014. ISBN 978-80-247-5376-8. MOORHEAD, S., JOHNSON, M., MAAS, M. a E. SWANSON. Nursing outcomes classification (NOC): measurement of health outcomes. 5th ed. St. Louis, Mo.: Elsevier, c2013. xix. ISBN 978-0-323-10010-6. MUSIL, J. Systémové projevy a komorbidity u chronické obstrukční plicní nemoci - nové možnosti léčby. Interní medicína pro praxi. 2012,14(3), 111-115. ISSN 1212-7299. NEJEDLÁ, M. Fyzikální vyšetření pro sestry. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80- 247-4449-0. Nursing diagnoses: definitions & classification 2015-2017. Chichester: Wiley Blackwell, 2014. ISBN 978-1-118-91493-9. OGAWA, K. and J. KANZAKI. Aplastic Anemia and sudden sensorineural hearing loss. A:faOfo-/.aryngo/og/ca. Suppl. 1994;514:85-8. PMID: 8073894 PENKA, M., I. PENKA a J. GUMULEC. Krvácení. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-0689-4. PENKA, M. a A. BU LI KOVÁ. Neonkologická hematologie. Praha: Grada, 2009. ISBN 978-80-247-2299-3. PENKA, M., TESAŘOVÁ, E. et al. Hematologie a transfuzni'lékařstvíI. Hematologie. Praha: Grada, 2011. ISBN 978-80-247-3459-0. QUINN, B.etal. Guidelines for the assessment of oral mucositis in adult chemotherapy, radiotherapy and haematopoietic stem cell transplant patients. European Journal of Cancer [online]. 2008,44(1), 61 -72 [cit. 2014-09-27]. Dostupné z: doi: http://dx.doi.Org/10.1016/j.ejca.2007.09.014 100 ROKYTA, R. et al. Fyziologie a patologická fyziologie pro klinickou praxi. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-4867-2. SHAH, A. Megaloblastic anemia-part II. Indián Journal of Medical Scien-ces.2004. Indián J Med Sci. 2004 Jul, 58(7), 309-311. PMID:15286425 SOBRERO, P. et al. Fatigue:A main komponent of anemia symptomatology. Department of Medical Oncology, University of Udine, Italy, 2001. SONIS, S.,T. et al. Perspectives on cancer therapy-induced mucosal in-jury: pathogenesis, measurement, epidemiology, and consequences for patients. Cancer [online]. 2004,100(9), 1995-2025 [cit. 27.9.2014]. Dostupné z: doi: http://dx.doi.org/10.1002/cncr.20162 STAŇKOVÁ, M. České ošetřovatelství: praktická příručka pro sestry 6, Hodnocení a měřicí techniky v ošetřovatelské praxi. Brno: NCO NZO, 2004. ISBN 10: 80-7013-323-6. STEFFEN, H. M., R. GRIEBENOV, I. MEUTHEN, M. SCHRAPPE a D. ZIEGEN-HAGEN. Diferenciální diagnostika ve vnitřním lékařství. Přeložil P. SEDLÁČEK. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-80-247-2780-6. STIBUREK, O. Anemiepři chorobách gastrointestinálního traktu. Medicína pro praxi. 2010, 7(2), 64-68, ISSN 1214-8687. STRÁNSKÝ, M. Preventivní účinky kyseliny listové. Medicína pro praxi. 2012, 9(4), 194-97, ISSN 1214-8687. ŠMALCOVÁ, J. Dusnost - diagnostika a léčba. Interní medicína pro praxi. 2011,13(3), 120-122. ISSN 1212-7299. TALIÁNOVA, M. et al. Využívání hodnotících a měřicích škál v ošetřovatelství. Ošetrovateľstvo: teória, výskum, vzdelávanie. 2013, 3(1), 25-30. ISSN 1338-6263. TEDLA., M. a V. CHROBOK eds. Poruchy polykání. Havlíčkův Brod: Tobiáš, 2009. ISBN 978-80-7311 -105-2. TOPINKOVÁ, E. Obrazový atlas chorobných stavů: diferenciální diagnostika. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-1670-4. TOPINKOVÁ, E. Geriatrie pro praxi. Praha: Galén, 2005. ISBN 80-7262-365-6. TOPINKOVÁ, E. a NEUWHIRTH, J. Geriatrie pro praktického lékaře. Praha: Grada Avicenum, 1995. ISBN 80-7169-099-6. TÓTHOVÁ, V. Ošetřovatelský proces a jeho realizace. Praha: Triton, 2009. ISBN 978-80-7387-286-1. TROJAN, S. Fyziologie, učebnice pro lékařské fakulty, 2., část. Praha: Avicenum, 1988. VOKURKA, S. Postižení dutiny ústni onkologických pacientů. Praha: Cu- rrent Media, 2014. ISBN 978-80-260-6359-9. VOKURKA, S. et al. Ošetřovatelské problémy a základy hemoterapie: učební texty a ošetřovatelské intervence nejen pro sestry z oboru hematologie a onkológie. Praha: Galén, 2005. ISBN 80-7262-299-4. VONDRA, V. et al. Dusnost problém mnoha oborů. Praha: Mladá fronta, 2015. ISBN 978-80-204-3659-7. 101 VYDRA, J. et al. Hematologie v kostce. Praha: Mladá fronta, 2015. ISBN 978-80-204-3698-6. WANG, J. and K. PANTOPOULOS. Regulation of cellular iron metabolism. Biochemical J [online]. Feb 24, 2011, 434(3) 365-381 [cit. 10.8.2016]. Dostupné z: doi: http://dx.doi.org/10.1042/BJ20101825 WESTENBRINK, B. D., de BOER, R. A., VOORS, A. A, van. G. WH a van V. DJ. Anemia in chronic hart failure: etiology and treatment options. CurrOpin Cardiol [online]. 2008 Mar, 23(2), 141-147 [cit. 22.9.2015]. Dostupné z: doi: http://dx.doi.org/10.1097/HCO.0b013e3282f43025 ZAJÍCOVA, M. Farmaceutická péče u pacientů se substitucí železa při anémii. Praktické lékárenstvf. 2012, 8(5), 225-226. ISSN 1801-2434. 102 PhDr. Lenka Machálková, Ph.D. Kapitoly z ošetřovatelské péče v hematologii Určeno pro studenty Výkonný redaktor Mgr. Šárka Vévodova, Ph.D. Odpovědná redaktorka Mgr. Jana Kreiselová Technická redakce Mgr. Šárka Rýznarová Zpracování obálky Ivana Perůtková Vydala Univerzita Palackého v Olomouci Křížkovského 8, 771 47 Olomouc www.vyd avate I stvi .u po I .cz www.e-shop.upol.cz vup@upol.cz 1.vydání Olomouc 2016 Edice - Skripta ISBN 978-80-244-5083-4 (online: PDF) DOI: 10.5507/fzv.l 6.24450834 VUP 2016/0388