Fakulta zdravotnických věd Univerzita Palackého v Olomouci Vybrané kapitoly z ošetřovatelství v onkologii Lenka Šáteková Olomouc 2019 Oponenti PhDr. Andrea Obročníková, PhD. Mgr. Blažena Ševčíková Text neprošel jazykovou korekturou. Za obsahovou, jazykovou a stylistickou správnost odpovídá autor. Neoprávněné užití tohoto díla je porušením autorských práv a může zakládat občaskoprávní, správněprávní, popř. trestněprávní odpovědnost. © Lenka Šáteková, 2019 © Univerzita Palackého v Olomouci, 2019 ISBN 978-80-244-5630-0 DOI: 10.5507/fzv.19.24456300 1. vydání 3 Obsah Obsah .................................................................................................................................................................3 Úvod....................................................................................................................................................................5 Seznam zkratek...............................................................................................................................................6 1 Orální mukozitida .......................................................................................................7 1.1 Příčiny a popis orální mukozitidy................................................................................................8 1.2 Příznaky, komplikace a rizikové faktory OM............................................................................9 1.3 Posouzení OM..................................................................................................................................12 1.4 Prevence vzniku OM......................................................................................................................13 1.5 Léčba OM...........................................................................................................................................16 1.6 Ošetřovatelské diagnózy a intervence OM ...........................................................................20 2 Kožní změny způsobené radioterapií .....................................................................26 2.1 Příčiny a popis radiační dermatitidy........................................................................................26 2.2 Příznaky, komplikace a rizikové faktory RD...........................................................................27 2.3 Posouzení RD ...................................................................................................................................30 2.4 Prevence vzniku RD .......................................................................................................................32 2.6 Ošetřovatelské diagnózy a intervence RD.............................................................................37 3 Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s nádorovou bolestí .............................43 3.1 Incidence a klasifikace nádorové bolesti ...............................................................................44 3.2 Posouzení nádorové bolesti .......................................................................................................45 3.3 Léčba nádorové bolesti................................................................................................................51 3.4 Ošetřovatelské diagnózy a intervence při nádorové bolesti ..........................................64 4 Transplantace krvetvorných buněk .........................................................................71 4.1 Typy a průběh TKB..........................................................................................................................72 4.2 Ošetřovatelská péče a management TKB ..............................................................................77 4.3 Ošetřovatelské diagnózy a intervence při TKB.....................................................................86 Referenční seznam.......................................................................................................................................91 Seznam tabulek ............................................................................................................................................99 4 5 Úvod Studijní opora je určená studentům nelékařského studijního programu ošetřovatelství a navazujícího magisterského programu Ústavu ošetřovatelství Fakulty zdravotnických věd. Text může být také přínosem pro zdravotnické pracovníky, kteří poskytují péči pacientům s onkologickým onemocněním. Studijní opora se věnuje vybraným kapitolám ošetřovatelství v onkologii. Text opory je rozdělen do čtyř hlavních kapitol. První kapitola se zaměřuje na problematiku orální mukositidy. Věnuje se speciálne posouzení orální mukositidy za použití vybraných měřících nástrojů, dále její prevenci a léčbě. Implementuje ošetřovatelské diagnózy klasifikačního systému NANDA International. Pro výběr ošetřovatelských intervencí příklady s využitím klasifikace Nursing Interventions Classification (NIC). Druhá kapitola popisuje problematiku péče o integritu kůže pacienta s onkologickým onemocněním. Speciálně se věnuje popisu ošetřovatelské péče, prevenci a léčbě pacienta s radiační dermatitidou. Třetí kapitola obsahuje specifika ošetřovatelské péče u pacienta s nádorovou bolestí. Shrnuje základní poznatky o posouzení, měřících nástrojích, různých postupech léčby nádorové bolesti. Speciálně se zaměruje na průlomovou bolest a překážkam v manažmentu nádorové bolesti. Čtvrtá kapitola se věnuje transplantaci krevotvorných buněk se zaměřením na ošetřovatelskou péči a manažmentu v jejích jednotlivých fázích. Specifikuje jednotlivé kroky manažmentu péče o pacienta v ochranné izolaci. Cílem publikace je zvyšení odborných vědomostí ve vybraných kapitolách ošetřovatelství v onkologii. Studijní opora může být užitečným a jedinečným zdrojem infromací pro studenty, kteří absolvují předměty týkající se těchto vybraných problematik. 6 Seznam zkratek atd. a tak dále BPI The Brief Pain Inventory DT The Distress Thermometer EORTC The European Organization for Research and Treatment of Cancer ESAS The Edmonton Symptom Assessment Scale GMCSF růstový hormon pro granulocytární řadu leukocytů a makrofágy HLA Human Leucocyte Antigen ChIMES The Children’s International Mucositis Evaluation Scale i. v. intravenózně LENT The Late Effect on Normal Tissue LLLT laserová terapie na nízké úrovni MPQ McGill Pain Questionnaire MRI magnetická rezonance NANDA The North American Nursing Diagnosis Association NCCN The National Comprehensive Cancer Network NCI-CTCAE The National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events NF-ęB nukleární faktor kappa B NMDA N-metyl-D-aspartát receptor NIC Nursing Intervention Classification OAG The Oral Assessment Guide OM orální mukozitida OMAS The Oral Mucositis Assessment Scale OMI The Oral Mucositis Index OMRS The Oral Mucosa Rating Scale PAMORA periferně působící antagonisty mu-opioidního receptoru PPI Index současné bolesti PRI Index hodnocení bolesti p53 tumor protein p53 RD radiační dermatitida RKL reaktivní kyslíkové látky RTOG The Common Terminology Criteria for Adverse Events, Radiation Therapy Oncology Group SOMA The Symptom Objective Measures Management Assessment SSRI selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu TAC cyklus onkologické léčby s použitím léků docetaxel + doxorubicín + cyklofosfamid TKB transplantace krvetvorných buněk VAS vizuální analogová škála WHO Světová zdravotnická organizace Wnt Wingless/Int-1 5-FU 5-fluorouracil (protinádorový lék) 7 1 Orální mukozitida 1 Orální mukozitida Definice orální mukozitidy Ústní dutina je často hlavním cílem mukotoxicity kvůli účinku, který má onkologická terapie na normální buňky. Přestože je tato mukotoxicita méně viditelná, je často příomná v gastrointestinálním traktu, stejně jako v dalších sliznicích v těle. Snadnost posouzení ústní dutiny umožňuje, aby sloužila jako„okno“ potenciální mukotoxicity v jiných částech těla. Poškození sliznice zůstává nežádoucím, bolestivým a ekonomicky nákladným vedlejším účinkem onkologické léčby. Toto poškození je nepříjemné nejen pro pacienty, ale je též frustrující pro zdravotnický personál, který o pacienta pečuje. Orální mukozitida (dále jen OM) se v současnosti považuje za nejtěžší nehematologickou komplikaci onkologické léčby. Mukozitida je zánětllivý proces, který může postihovat epiteliální buňky sliznice od úst po konečník. Mukozitida tedy označuje poškození sliznic sekundárně při léčbě onkologického onemocnění vyskytující se v ústní dutině; oblasti hltanu, hrtanu a jícnu; a další oblasti gastrointestinálního traktu. Historicky se pojmy„mukozitida“ a„stomatitida“ vzájemně používaly bez uvedení konkrétního rozdílu. Od roku 2000 vzrostla potřeba specifičtější terminologie. Stomatitida se týká zánětlivých onemocnění úst, včetně sliznice, chrupu, periapices a periodontium, zatím co mukozitida se globálněji vztahuje na zánětlivý proces zahrnující sliznice ústní dutiny a gastrointestinálního traktu. Doporučuje se též používat výraz mukozitida trávicího traktu pro mukozitidu v ústní dutině a gastrointestinálním traktu jako jednu oblast. Důsledné používání terminologie těchto pojmů mezi zdravotnickými pracovníky zlepší jejich vzájemnou komunikaci o jejich posouzení a doporučených ošetřovatelských intervencích zaměřených na prevenci a léčbu mukozitidy. Studijní cíle Po prostudování kapitoly bude student schopen • definovat orální mukozitidu a význam jejího posouzení, • specifikuje tři vybrané méřící nástroje k posouzení orální mukozitidy, • vyjmenuje příznaky, rizikové faktory a následky orální mukozitidy, • uvede deset kroků v prevenci a léčbě orální mukositidy, • popíše alespoň tři ošetřovatelské diagnózy, které mohou být přítomny u pacienta s orální mukozitidou, • popíše ošetřovatelské intervence u jedné vybrané ošetřovatelské diagnózy pacienta s orální mukozitidou. Klíčová slova orální mukozitida, komplikace, rizikové faktory, posouzení, měřící nástroj, prevence, léčba, ošetřovatelské diagnózy, ošetřovatelské intervence, NIC Mukozitida Stomatitida Mukozitida trávicího traktu 8 1 Orální mukozitida Chemoterapie Buněčná smrt Patofyziologický proces Základ vzniku OM Poškození DNA Transkripční faktory Fibrinolýza 1.1 Příčiny a popis orální mukozitidy (OM) 1.1 Příčiny a popis orální mukozitidy Incidence OM Mukozitida sa vyskytuje asi u 40 % pacientů po standardních dávkách chemoterapie a až u 75–100 % pacientů, kteří dostávají vysokodávkovou chemoterapii a nebo kombinovanou chemoterapii a radioterapii při onkologickém onemocnění hlavy a krku. Přibližne 75 % alogenních transplantovaných pacientů vykazuje závažnou OM. Patofyziologie OM Kdysi se předpokládalo, že OM je výsledek přímé buněčné smrti. V současnosti byla tato informace vyvrácená a doplněná o konkrétnější vysvětlení tohoto patofyziologického procesu. Toto uvědomění si, že OM vzniká spíše důsledkem komplexního pořadí biologických událostí než výlučně výsledkem přímé buněčné smrti, bylo kritickým krokem v posílení vědeckého bádání. Tento nový koncept byl v rozporu s tímto dlouhotrvajícím dogmatem, ve kterém se uvádí, že OM je výsledkem jednoduše nerozvážné destrukce rychle se dělících epitelových buněk ozařováním a nebo chemoterapií. Patofyziologický proces OM byl podle nejnovějších vědeckých studií popsán v pěti etapách: 1. počáteční fáze, 2. reakce na přímé poškození, 3. amplifikace signálu, 4. ulcerace, 5. zhojení. Přestože není možné rozdělit tento komplexní patofyziologický proces, tento popis poskytuje prostředek na pochopení událostí, které jsou základem vzniku OM. 1. Počáteční fázi charakterizují dvě události. Ozařování a chemoterapie přímo poškozuje DNA a způsobuje přerušení vláken při buněčné smrti epitelových buněk. Ještě důležitejší z hlediska konečného poškození tkáně je generování reaktivních kyslíkových látek (dále jen RKL). 2. Po dobu fáze reakce na primární poškození chemoterapie, ozařování a RKL iniciují sérii následných biologických událostí. Transdukční dráhy vyvolané přerušením řetězce DNA vyvolávají aktivaci určitého počtu transkripčních faktorů, jako jsou NF-jB, Wnt, p53. Dráha NF-jB patří mezi nejstudovanější. Chemoterapie a radioterapie mohou přímo aktivovat NF-jB. Nepřímo jej může aktivovat přítomnost RKL. Důležité je, že apoptóza je důležitým důsledkem účinků NF-jB na normální buňky. Ozařování a chemoterapie ovlivňují i další dráhy, které vedou k nepřímé buněčné smrti, jako je například ceramidová dráha. Jakmile cytotoxická terapie proniká do pojivové tkáně, dochází k fibrinolýze, která stimuluje makrofágy, aby produkovaly škodlivou matricumetaloproteinázu. Všechny výše uvedené procesy 9 1 Orální mukozitida 1.2 Příznaky, komplikace a rizikové faktory OM Ulcerace Léčba Chemoterapie Cytotoxická terapie Radioterapie Společné příznaky OM Symptomy začínají v průběhu několika sekund po ozáření a nebo podání chemoterapie. 3. Amplifikace signálu: Mnoho molekul indukovaných primárním poškozením má schopnost pozitivni a nebo negativní zpětné vazby a mění lokální reakci tkáně. 4. Tento patologický stav inhibuje intermitentní rozšíření a vede k progresi ulcerace. 5. Většina případů OM se léčí spontánně. 1.2 Příznaky, komplikace a rizikové faktory OM Příznaky OM Příznaky OM se rozlišují podle toho, zda je pacient léčený chemoterapií nebo radioterapií. U pacientů léčených chemoterapií představuje OM obvykle akutní událost. Příznaky začínají asi 3 až 5 dní po infuzi cytostatika. Ulcerace se objevuje o několik dní později a ustoupí do 2 týdnů. U pacientů, kteří dostávají cytotoxickou terapii, jsou pozorované různé stupně závažnosti mukozitidy, od mírných změn citlivosti v dutině ústní po mnohočetné a ulcerózní krvácení. OM vyvolaná radioterapií má chroničtější průběh, protože pacienti jsou léčeni postupnými dávkami záření po dobu 7 týdnů (2 Gy až 70 Gy za den). Ulcerace trvají přibližně tři nebo čtyři týdny po ukončení léčby. Všeobecně se závažnost OM může pohybovat od mírného erytému po těžké ulcerace a krvácení. Další literární zdroje uvádějí společné příznaky OM, které můžeme shrnout následovně: • hluboký a nebo chraplavý hlas z důvodu bolesti v dutině ústní, • bolest při polykání: může být mírná až těžká, • suché a nebo popraskané rty: může se vyskytovat krvácení, • potažený a nebo lesklý jazyk: mohou se vyskytovat puchýře, které mohou i praskat, • změna chuti v ústech a při jídle, • husté a nebo provazovité sliny a/a nebo ztráta slin, • zčervenalá citlivá ústa, • opuchlé dásně a nebo krvácení. Běžné potíže pacientů související s OM zahrnují změny v citlivosti, potíže s řečí a polykáním, výskyt vředů v ústech a někdy i suchost (xerostomie). U pacientů se často vyskytuje více symptomů zároveň včetně bolesti, krvácaní, infekce, ulcerace, xerostomie, změn chuti a změněný stav výživy. Viditelné změny spojené s OM zahrnují erytém, ulceraci a tvorbu pseudomembrány. Podle současné dostupné literatury se vyskytují symptomy OM, od pálení ústní dutiny až po silnou bolest a spontánní krvácení, které narušují příjem potravy, což může nakonec vést k kachexii a enterální výživě nazogastrickou sondou až k parenterální výživě. Mnozí autoři vě- 10 1 Orální mukozitida Perorální léze Bolest Psychické změny Náklady na pobyt v nemocnici Zpomalení léčby Oportunní infekce Ztížené polykání, omezení příjmu potravy deckých studií zdůraznili, že samotná bolest spojená s OM přispívá ke snížení kvality života pacientů s onkologickým onemocněním. Komplikace OM V odborné literatuře je popsaných několik komplikací OM. Jednotlivé komplikace můžeme shrnout do následujících oblastí: 1. Zhoršená kvalita života OM narušuje pohodlí pacienta a všeobecný komfort. Kromě toho je OM spojená se sníženou kvalitou života, zejména při onkologickém onemocnění hlavy a krku. Pacienti léčení chemoterapií uvádějí v důsledku přítomnosti OM různé změny, které souvisí s každodenním životem, například poruchy nálady, přítomnost deprese a hněvu. Ke snížené kvalitě života taktéž výrazně přispívá výskyt perorálních lézí. Pacienti, kteří byli léčeni vysokými dávkami chemoterapie při akutní leukémii a nebo transplantaci kmenových buněk a ti, kteří dostávají radioterapii s chemoterapií nebo bez ní na onkologické onemocnění hlavy a krku, hlásili OM jako nejnepříjmenější symptom, jaký zažili. 2. Finanční zátěž Samotná terapie ulcerózních lézí si vyžaduje nákladnější antibiotika, nutriční podporu a nakonec prodloužený pobyt v nemocnici. Těžká forma OM se stává důvodem častějších návštěv zdravotnického zařízení a tím i zvýšených finančných nákladů. OM je spojená s vyššími léčebnými náklady po dobu samotné transplantace kmenových buněk. V USA v případě léčení pacienta s onkologickým onemocněním plic, hlavy a krku tvořily zvýšené náklady na pacienta s OM 17 000 dolarů. Finanční náklady na léčbu OM jsou obvykle spojené s pobytem v nemocnici, ale náklady jsou více než dvojnásobné, pokud je OM závažná. 3. Zátěž základního onkologického onemocnění OM přispíevá k zátěži základního onkologického onemocnění. Vzhleadem k riziku život ohrozujících infekcí může OM vést ke snížení dávky při následné léčbě, a tím ovlivnit pravděpodobnost optimální výsledné reakce na léčbu základního onemocnění. OM způsobuje snížení dávky a prodloužení léčby onkologického onemocnění, které jsou v rozporu s cílem„plánované dávky včas“, aby se dosáhlo optimálního zničení nádoru a výsledku léčby. 4. Oportunní infekce Léze spojené s OM představují bránu pro oportunní infekce. 5. Výživa Přítomnosť OM je spojená s výživovým stavem pacienta. V důsledku přítomnosti dysfágie (porucha polykání), dysartrie (špatná koordinace mluvících svalů) a odynofágie (bolest a nebo pocit pálení při polykání) mají pacienti problémy s příjmem potravy. OM 1.2 Příznaky, komplikace a rizikové faktory OM 11 1 Orální mukozitida omezuje perorální příjem a přispívá ke vzniku malnutrice, která může být řešená, v případě závažných OM, parenterální výživou. 6. Komunikace Pacienti s OM mají větší problémy s komunikací v důsledku výskytu bolesti a krvácení v ústní dutině. Rizikové faktory vzniku OM Rizikové faktory, které mají potenciál ovlivnit OM, se obvykle klasifikují do dvou kategorií: rizikové faktory související s pacientem a rizikové faktory související s onkologickou léčbou (Tabulka 1, Tabulka 2). Tabulka 1 Rizikové faktory související s pacientem Tabulka 2 Rizikové faktory související s onkologickou léčbou Rizikový faktor Vysvětlení věk Zvýšené riziko vzniku OM je ve velmi mladém věku v důsledku zvýšené rychlosti buněčné přeměny a ve stáří v důsledku snížené rychlosti hojení ran. Dalším problémem, který souvisí s věkem, je snížená renální filtrace. stav výživy Pacienti se špatným stavem výživy jsou vystaveni riziku vzniku OM. pohlaví Dosud nebyl vědeckými stúdiemi dosažený konsensus. Trend je však ve zvyšování rizika u žen. ústní zdraví a hygiena V čisté a dobře udržované ústní dutině se pravděpodobně méně vyskytnou problémy spojené s OM. funkce sekrece slin Snížená funkce tvorby slin způsobuje zvýšené problémy s OM. Body Mass Index U pacientů s malnutricí je větší pravděpodobnost zvýšeného rozpadu tkáně a opožděného hojení ran. laboratorní parametry Pacientům s neutropenií hrozí zvýšené riziko vzniku OM. renální funkce Zvýšený kreatinin potenciálně vede k zvýšené mukotoxicitě. kouření, alkohol Ovlivňují mikrocirkulaci a potenciálně opožďují hojení ran. předcházející onkologická léčba Anamnéza předcházejcícíh problémů s OM představuje riziko jejího vzniku. Rizikový faktor Vysvětlení specifické chemoterapeutické/ bioterapeutické látky Hlavně antimetabolity, protinádorová antibiotika, alkylační činidla a další různé léky představují zvýšené riziko vzniku OM. dávka látky a časový rozvrh podávání Např. bolus 5-FU je více stomatotoxický než 5-FU s kontinuální infuzí, melfalan s nízkou dávkou je méně stomatotoxický než melfalan s vysokou typ transplantace Alogenní transplantace přináší větší riziko vzniku OM než autologní transplantace místo záření Vyšší koncentrované dávky v oblasti hlavy a krku představují větší riziko vzniku OM. kombinovaná terapie Kombinovaná chemoterapie a radioterapie představují větší riziko vzniku OM. 1.2 Příznaky, komplikace a rizikové faktory OM 12 1 Orální mukozitida Zdraví ústní dutiny Orální zdraví je důležitou součástí celkového stavu zdraví pacienta. Ústní dutina hraje klíčovou roli v řeči (komunikaci), příjmu potravy a neverbálním vyjádření pocitů (úsměv). Změny normálního orálního zdraví ovlivňují kvalitu života prostřednictvím změn, které ovlivňují tyto činnosti. Sliznice v ústní dutině poskytují první linii obrany proti infekcím. Udržování optimálního zdraví ústní dutiny vyžaduje rutinní péči o ústní dutinu, včetně jejího čištění, používání dentálních nití, mezizubních kartáčků a celkové zubní péče s intervencemi zaměřenými na prevenci. Zdraví ústní dutiny představuje jeden z rizikových faktorů, které mají vliv na vznik OM. 1.3 Posouzení OM Všeobecné sestry mají rozhodující roli při řešení OM u všech onkologických pacientů. V ideálním případě jsou členy multidisciplinárního týmu a spolupracují na zlepšení ošetřovatelské péče o týchto pacienty. Adekvátní posoudení ústní dutiny je nezbytné pro prevenci a léčbu OM. Bylo identifikované, že posouzení je nejvýznamnější intervence všeobecných sester, které pečují o pacienty s OM. Posouzení ústní dutiny je kontinuální proces a jeho poznatky usměrňují vypracování ošetřovatelského plánu, který se realizuje a průběžně hodnotí. Posouzení změn v ústní dutině zabezpečuje realizaci včasné a individualizované ošetřovatelské intervence a může snížit riziko sekundárních problémů, jako je septikemie a bolest. Otázky v procesu posouzení jako například „Máte nějaké problémy s ústy?“ a nebo „Všimli jste si nějaké změny v ústech?“ poskytují základ pro potřebu důkladného systematického posouzení ústní dutiny. Frekvence ošetřovatelského posouzení by se obvykle měla zvyšovat s existencí změny v ústní dutině. Po dobu akútní fáze OM mohou nastat významné změny v ústní dutině v průběhu několika hodin. Pacienti a členové rodiny by měli být informováni o změnách v ústní dutině, sledovat a podávat informace všeobecným sestrám. Za účelem objektivizace posouzení ústní dutiny z důvodu vzniku OM bylo vyvinuto více standardizovaných měřících nástrojů. Současná odborná literatura uvádí více kritérií, která by tyto měřící nástroje na posouzení ústní dutiny měly mít: 1. odrážení změn pozorovaných při OM v porovnání se zdravou ústní dutinou, 2. napomáhání identifikovat mukotoxicitu onkologických terapií, 3. umožnění vyhodnocení účinnosti ošetřovatelských intervencí, které byly použity v managementu léčby OM. Sliznice ústní dutiny Obrana proti infekcím Včasnost ošetřovatelské intervence Posouzení ústní dutiny 1.3 Posouzení OM 13 1 Orální mukozitida V odborné literatuře je popsaných více měřících nástrojů k posouzení OM. Vybrané měřící nástroje jsou uvedené v tabulce 3. Všechny měřící nástroje uvedené v tabulce 3 jsou určené pro dospělé pacienty, kromě posledního měřícího nástroje (The Children’s International Mucositis Evaluation Scale), který je určený pro dětské pacienty. Nekonzistentní a nestandardizované používání měřících nástrojů k posouzení OM bránilo pokroku v rozvoji poznatků týkajících se OM, protože neumožňovalo porovnávání napříč výzkumnými studiemi, a tak zabraňovalo komparacím údajů. Kromě výběru validního měřícího nástroje je důležité zabezpečit potřebné vzdělávání a proškolení týkající se používání měřících nástrojů na zabezpečení vysoké úrovně reliability při posouzení ústní dutiny. Důležitá je taktéž potřebná míra reliability ve všech zdravotnických disciplínách, protože do vykonávání posouzení ústní dutiny jsou zapojeni zubaři, hygienici, lékaři, asistenti lékařů, všeobecné sestry atd. Kromě toho by mělo ošetřovatelské posouzení zahrnovat hodnocení rizika vzniku OM před onkologickou léčbou na základě rizikových faktorů uvedených v tabulkách 1 a 2. Posouzení OM před léčbou by mělo též určit obvyklé postupy ústní péče o pacienta, schopnost vykonávat péči o ústní dutinu a pochopení důležitosti ústní péče po dobu trvání onkologické léčby. Zjištěné údaje o posouzení OM poskytuje pomoc všeobecné sestře při rozvoji individualizovaného plánu ošetřovatelské péče založeném na realizaci ošetřovatelských intervencí založených na důkazech. 1.4 Prevence vzniku OM Aby se minimalizovala incidence OM u pacientů, kteří podstupují chemoterapii nebo radioterapii, bylo vyvinuto několik protokolů ústní hygieny. Hlavním cílem těchto protokolů je snížení aktivity orální mikroflóry, prevence a nebo snížení nepohodlí spojeného s OM. Snížení množství mikroorganizmů v ústní dutině totiž snižuje pravděpodobnost sekundárních infekcí primárních orálních lézí. Před počátkem samotné onkologické léčby se doporučuje provést úplné vyšetření ústní dutiny. Je třeba dodržovat preventivní 1.4 Prevence vzniku OM Měřící nástroje Dospělý a dětský pacient Měřící nástroje k posouzení OM Validita měření Odbornost posuzovatele Posouzení rizikových faktorů Individualizovaný plán léčby Ústní hygiena Sekundární infekce WHO měřící nástroj The Oral Assessment Guide (OAG) The Oral Mucosa Rating Scale (OMRS) The Oral Mucositis Index (OMI) The Oral Mucositis Assessment Scale (OMAS) The Western Consortium for Cancer Nursing Research tool The Common Toxicity Criteria The Children’s International Mucositis Evaluation Scale (ChIMES) 14 1 Orální mukozitida program ústní péče, aby se snížil výskyt komplikací vyplývajících z chemoterapie. Protokol ústní hygieny před počátkem onkologické léčby by měl zahrnovat následující kroky: 1. kontrolu kořenů a profylaxi koruny zubu, 2. ošetření kazivých lézí, 3. endodontické ošetření, jestliže je třeba. V případě závažných zubních patologií je třeba zvážit extrakci zubů. Dále je doporučená předbežná léčba na odstranění potenciálních míst infekce, protože chronické periodontální onemocnění je spojené se zvýšeným počtem mikroorganizmů. Jak bylo už v textu výše uvedeno, je popsaných několik situací, které je nutné brát v úvahu jako predispoziční faktory zhoršení stavu pacienta: špatná ústní hygiena, kaz, který je spojený s patologiemi a periodontálními onemocněními. Pokud v průběhu onkologické terapie dojde k extrakci zubů, je třeba kontrolovat neutropenii a je nutné zaručit profylaxii antibiotik. Většina sekundárních infekcí je při OM způsobená vírem Candida albicans a nebo vírem herpes simplex typu 1. V nasledujícím textu budou popsány jednotlivé kroky v prevenci vzniku OM v závislosti na typu onkologické terapie. Základní péče o ústní dutinu • Doporučuje se multidisciplinární vývoj a posouzení protokolů dentální péče, které zahrnují časté používání neléčivých výplachů dutiny ústní (např. výplach dutiny ústní fyziologickým roztokem 4 až 6krát denně). Vzdělávání pacientů a zdravotnického personálu v průběhu implementace těchto protokolů se doporučuje z důvodu snížení závažnosti OM při chemoterapii a/a nebo radioterapii. • Je třeba vyvarovat se vyplachování ústní dutiny přípravky na bázi alkoholu. • Vhodné je navrhování vývoje systematických protokolů dentální péče. Jako součást těchto protokolů se navrhuje i používání měkkého zubního kartáčku, který se pravidelně vyměňuje v souladu se zásadami dentální hygieny. • Pacientům se doporučuje kontrolovaná analgezie s morfinem jako léčba bolesti OM u pacientů podstupujících chemoterapii/ radioterapii. • Je nezbytné pravidelně posuzovat bolest ústní dutiny pomocí validizovaných měřících nástrojů. • Z důvodu vysokého rizika vzniku podvýživy po podání vysoké dávky chemoterapie by měli mít všichni léčení pacienti posouzení nutričního stavu a v případe problémů s polykáním by se měla zahájit včasná enterální výživa. • Lokální anestetika mohou poskytnout krátkodobé zmírnění bolesti při OM. 1.4 Prevence vzniku OM Protokol ústní hygieny Viry v ústní dutině Preventivní kroky Dentální péče Posouzení bolesti v ústní dutině Posouzení nutričního stavu 15 1 Orální mukozitida Prevence OM u pacientů podstupujících radioterapii • Doporučuje se benzydaminový výplach ústní dutiny jako prevence zářením indukované OM u pacientů s onkologickými onemocněními hlavy a krku. • Chlorhexidin se nedoporučuje jako prevence OM u pacientů se solidními nádory hlavy a krku a těm, kteří podstupují radioterapii. • Antimikrobiální pastilky se k prevenci pacientům podstupujícím radioterapii nedoporučují. Prevence OM u pacientů s chemoterapií standardní dávky • Orální kryoterapie se doporučuje jako prevence OM u pacientů, kteří dostávají bolusovou 5-FU chemoterapii. • Orální kryoterapie se navrhuje jako prevence OM u pacientů léčených bolusovými dávkami edatrexátu. • Začlenení faktoru stimulujícího kolonie granulocytů do režimů TAC (docetaxel + doxorubicín + cyklofosfamid) pro pacientky s onkologickým onemocněním prsu se spojuje s významným snížením toxicity včetně OM (stomatitídy). • Acyclovir a jeho analogy intravenózně (i.v.) se nedoporučují jako prevence OM způsobené chemoterapií standardními dávkami. Antivirotika však mohou být indikována na léčbu nově vznikající a nebo opakované orální virové infekce, která se může vyskytovat současně s OM. Prevence OM u pacientů s vysokodávkovou chemoterapií/ s úplným ozařováním těla a nebo s transplantací krvetvorných buněk • Palifermin se doporučuje jako prevence OM u pacientů s hematologickými malignitami, těm, kteří dostávají vysokodávkovou chemoterapii a úplné ozařování těla a nebo u pacientů s autologní transplantací kmenových buněk. • Orální kryoterapie je doporučena jako prevencie OM u pacientů, kteří dostávají vysoké dávky melfalanu. • Topický pentoxifylin se nedoporučuje k prevenci OM u pacientů podstupujících transplantaci krvetvorných buněk. • Faktor stimulující kolonie granulocytů a makrofágů (GMCSF) a ústní vody se nedoporučují k prevenci OM u pacientů podstupujících transplantaci krvetvorných buněk. • Laserová terapie na nízké úrovni (LLLT) je doporučená pro snížení výskytu OM a s ní spojené bolesti u pacientů, kteří dostávají vysokodávkovou chemoterapii a nebo chemoradioterapii před transplantací krvetvorných buněk, pokud je onkologické centrum schopné podporovat potřebnou technologii a proškolení. Na závěr této části textu uvádíme shrnutí základních kroků v prevenci vzniku OM: • Zvážit posouzení ústní dutiny zubním lékářem. • Eliminovat infekce ústní dutiny, periodontální onemocnění, gingivitidu, infekce s hlubokým kazem. 1.4 Prevence vzniku OM Lokální anestezie Radioterapie Chemoterapie Vysokodávková chemoterapie 16 1 Orální mukozitida • Odstranit potencionální zdroje poranění v ústní dutině, např. ostré části zubu, zlomené výplně zubu. • Omezit používaní špatně přiléhajících a nebo zlomených snímatelných náhrad. • Snížiť riziko sekundární infekce. 1.5 Léčba OM V odborné literatuře je popsaných několik intervencí, které mohou být použity v rámci léčby OM. V posledních letech byly tyto intervence a jejich klinická účinnost předmětem zájmu mnohých systematických přehledů a meta-analýz. V tabulce 3 jsou popsány jednotlivé intervence léčby OM a jejich klinická účinnost. Tabulka 3 Intervence léčby OM 1.5 Léčba OM Intervence léčby Intervence Výsledky kryoterapie Byla dokázána její klinická účinnost v mnohých systematických přehledech. Je možné použít více forem lokální aplikace: ledová voda, kostky ledu a nebo ledová lízátka v průběhu infuze chemoterapie. Snížené příznaky, výskyt, závažnost a bolest spojená s OM byla dokázaná u pacientů, kteří dostávají chemoterapeutika s krátkým polčasem rozpadu. nízkoúrovňová laserová terapie Historicky byla její klinická účinnost nejednotná v jednotlivých výzkumných studiích u dětí a dospělých. Většina nedávných výzkumných studií však prokázala její přínos. Systematické přehledy prokázaly její účinnost. Metaanalýza prokázala její významné vysoké účinky na snížení prevalence, závažnosti, bolesti a trvání OM. Současný klinický doporučený postup Evropské unie pro lékařskou onkologii doporučuje nízkoúrovňové laserové ošetření před transplantací krvetvorných buněk. protokoly dentální péče Byla dokázaná její klinická účinnost v mnohých systematických přehledech z důvodu konzistentní časté dentální hygieny, profylaktických výplaších úst a rutinního posouzení na včasnou detekci OM. Při implementovaných protokolech byl zjištěný snížený výskyt, trvání a závažnost OM. Důležitá je však jejich struktura a složky dentální péče. palifermin Jeho klinická účinnost se ukázala jako účinná u pacientů, kteří dostávají vysokodávkovou chemoterapii. výplach ústní dutiny hydro-genuhličitanem sodným Bylo dokázáno, že je klinicky účinný v mnohých systematických přehledech. 17 1 Orální mukozitida Intervence Výsledky výplach ústní dutiny benzydamínem Samotné výplachy mají snížit závažnost a bolest OM. Systematický přehled ukázal nekonzistentní výsledky v porovnání s chlorhexadinem. Nejnovější klinický doporučený postup Evropské unie pro lékařskou onkologii doporučuje benzydaminový výplach ústní dutiny pacientům s onkologickým onemocněním hlavy a krku. Další klinický doporučený postup mezinárodního sdružení podpůrné péče v oblasti rakoviny doporučuje použití u pacientů s rakovinou hlavy a krku dostávajících radiační terapii bez chemoterapie. pastilky lactobacillu Byl dokázán snížený výskyt OM v porovnání s placebom u pacientů s onkologickým onemocněním hlavy a krku, kteří dostávají chemoterapii a radioterapii. profylaktické chlorhexidinové výplachy ústní dutiny Dva systematické přehledy uvádějí mírnou podporu jeho profylaktického použití. Chlorhexidin se nedoporučuje jako léčba existující OM. med Systematický přehled s meta-analýzou potvrdil, že med je klinicky účinná a bezpečná intervence pro pacienty podstupující chemoterapii/radioterapii. 1.5 Léčba OM V rámci léčby OM je taktéž důležité upravit dentální péči. Jednotlivé upravené kroky jsou popsány následovně: • Spolupracovat s multidisciplinárním tímem ve všech fázích léčby. • Zabezpečit měkký zubní kartáček, kterým je třeba čistit všechny povrchy zubů nejméně 90 sekund nejméně dvakrát denně. • Před uložením nechat zubní kartáček uschnout na vzduchu. • Dentální nit používat alespoň jednou denně a nebo podle pokynů zubního lékáře. • Vyplachovat ústní dutinu čtyřikrát denně jemným oplachováním. • Vyvarovat se tabáku, alkoholu, dráždivých potravin (kyselých, teplých, drsných a kořeněných). • Na ochranu rtů používat balzámy na vodní bázi. • Udržovat přiměřenou hydrataci. • Poskytnout pacientům edukační materiály v písemné podobě o výše uvedených položkách. Oveřit si porozumění zpětným vysvětlením a ukázkou. Do léčby OM spadá ještě léčba dvou příznaků – léčba bolesti a léčba suchosti. V následujícím textu se budeme tedy věnovat popisu léčby těchto dvou příznaků. Léčba bolesti Bolest spojená s OM je pro pacienty závažná situace. Je aspektem péče o OM, kde mají ošetřovatelské intervence nezastupitelné místo. Intenzita bolesti a úzkost u pacientů souvisí s vysoce citlivou povahou neuronů nacházejících se v ústní dutině. Bolest vede k obtížím při mluvení a polykání, čímž ovlivňuje příjem potravy a komunikaci. Dentální péče Léčba bolesti Léčba suchosti 18 1 Orální mukozitida Při počátečních pocitech bolesti může perorálné podávání léků poskytnout úlevu od komplexního nepohodlí souvisejícího s OM. Tyto léky mohou zahrnovat opioidy a neopioidy, jakožto i jejich kombinaci. Pokud je pro pacienta obtížné polykat, je třeba zvolit intravenózní podání léků, které poskytují úlevu. Jednou formou podání analgetik může být i transdermální aplikace, která zvyšuje úroveň pohodlí pacienta. Léčba suchosti Změna rtů, vnímaná jako suchost, je včasným ukazatelem změn v ústní dutině. Použití nesušících balzámů na rty může zvýšit pohodlí pacienta a sníží další poškození pacientů, kteří si okusují a nebo jiným způsobem odstraňují suchou tkáň ze rtů. Při suchých ústních sliznicích se ukázaly prospešnými nedráždivé výplachy, použití ledu a doušek vody. Na závěr tohoto textu uvádíme pro shrnutí jednotlivé vybrané kroky nejnovějšího klinického doporučeného postupu organizací„The Multinational Association of Supportive Care in Cancer“ a„International Society of Oral Oncology“ v oblasti prevence a léčby OM: 1.5 Léčba OM DOPORUČENÍ VE PROSPĚCH VYKONÁNÍ INTERVENCE (t.j. existuje silný důkaz podporující její klinickou účinnost): 1. Panel doporučuje použití 30 minut perorální kryoterapie jako prevence OM u pacientů, kteří dostávají bolusovou chemoterapii 5-fluoruracilem. 2. Panel doporučuje, aby sa jako prevence OM používal palifermin u pacientů, kteří dostávají vysokodávkovou chemoterapii a celkové ozařování těla, po kterém následuje autologní transplantace kmenových buněk z důvodu hematologické malignity. 3. Panel doporučuje, aby sa jako prevence OM použila nízkoúrovňová laserová terapie. 4. Panel doporučuje, aby sa na léčbu bolesti způsobené OM u pacientů podstupujících transplantaci krvetvorných buněk použila kontrolovaná analgezie s morfinem. 5. Panel doporučuje, aby se benzydaminové ústní vody používaly jako prevence OM u pacientů s onkologickým onemocněním hlavy a krku, kteří dostávají mírnou radioterapii (do 50 Gy), bez souběžné chemoterapie. Podání léků Balzámy na rty Výplachy ústní dutiny Vykonání intervence Prevence OM Léčba bolesti 19 1 Orální mukozitida NÁVRHY VE PROSPĚCH VYKONÁNÍ INTERVENCE (t.j. existuje slabší důkaz podporující její klinickou účinnost): 1. Panel navrhuje, aby se jako prevence OM ve všech věkových skupinách a ve všech způsobech léčby rakoviny používaly protokoly dentální péče. 2. Panel navrhuje, aby se perorální kryoterapie použila k prevenci OM u pacientů, kteří dostávají vysoké dávky melfalanu, s úplným ozařováním těla a nebo bez něj. 3. Panel navrhuje, aby se k prevenci OM u pacientů podstupujících radioterapii, bez doprovodné chemoterapie, používaly laserové terapie na nízké úrovni (vlnová délka kolem 632,8 nm). 4. Panel navrhuje, že transdermální fentanyl může být účinný při léčbě bolesti způsobené OM u pacientů, kteří dostávají konvenční a nebo vysokodávkovou chemoterapii, s úplným ozařováním těla a nebo bez něj. 5. Panel navrhuje, že 2 % morfinové ústní vody mohou být účinné při léčbě bolesti způsobené OM u pacientů, kteří dostávají chemoradioterapii z důvodu onkologického onemocnění hlavy a krku. 6. Panel navrhuje, že použití 0,5 % doxepinových ústních vod může být účinné při léčení bolesti způsobené OM. 7. Panel navrhuje, že doplňky zinku podávané perorálně mohou být prospěšné při prevenci OM u pacientů s onkologickým onemocněním ústní dutiny, kteří jsou léčeni ozařováním a nebo chemoradioterapií. DOPORUČENÍ PROTI VYKONÁNÍ INTERVENCE (t.j. existují silné důkazy naznačující její nedostatečnou klinickou účinnost): 1. Panel doporučuje, aby se antimikrobiální pastilky PTA (polymyxin, tobramycin, amfotericin B) a BCoG (bacitracin, klotrimazol, gentamicin) a pasta PTA nepoužívaly k prevenci OM u pacientů léčených radioterapií při onkologickém onemocnění hlavy a krku. 2. Panel doporučuje, aby se izegananový antimikrobiální výplach ústní dutiny nepoužíval k prevenci OM u pacientů, kteří dostávají vysokodávkovou chemoterapii s úplným ozařováním těla a nebo bez něj, pacientů podstupujících transplantaci krvetvorných buněk a nebo u pacientů, kteří jsou léčeni radioterapií a nebo souběžnou chemoradioterapií z důvodu onkologického onemocnění hlavy a krku. 3. Panel doporučuje, aby se sukralfátová ústní voda nepoužila k prevenci OM u pacientů, kteří dostávají chemoterapii a nebo u pacientů, kteří dostávají radioterapii a nebo souběžnou chemoradioterapii z důvodu onkologického onemocnění hlavy a krku. 4. Panel doporučuje, aby se ústní voda sukralfátu nepoužila na léčbu OM u pacientů, kteří dostávají chemoterapii a nebo radioterapii z důvodu onkologického onemocnění hlavy a krku. 5. Panel doporučuje, aby se intravenózní glutamin nepoužíval k prevencii OM u pacientů, kteří dostávají vysokodávkovou chemoterapii a nebo s úplným ozařováním celého těla. 1.5 Léčba OM 20 1 Orální mukozitida DOPORUČENÍ PROTI VYKONÁNÍ INTERVENCE (t.j. existují slabší důkazy naznačující její nedostatečnou klinickou účinnost): 1. Panel navrhuje, aby se ústní roztok chlorhexidinu nepoužíval k prevenci OM u pacientů léčených radioterapií při onkologickém onemocnění hlavy a krku. 2. Panel navrhuje, aby se ústní výplach faktoru stimulujícího granulocytové, makrofágové kolonie nepoužíval k prevenci OM u pacientů, kteří dostávají vysokodávkovou chemoterapii, na autologní a nebo alogenní transplantaci kmenových buněk. 3. Panel naznačuje, že ústní vody misoprostolu sa nesmí používat k prevenci OM u pacientů, kteří jsou léčeni radioterapií při onkologickém onemocnění hlavy a krku. 4. Panel navrhuje, aby se systémový pentoxifylin podávaný perorálně nepoužíval k prevenci OM u pacientů podstupujících transplantaci kostní dřeně. 5. Panel navrhuje, aby se systémový pilokarpin podávaný perorálně nepoužíval k prevenci OM u pacientů, kteří dostávají radioterapii při onkologickém onemocnění hlavy a krku a nebo u pacientů, kteří dostávají vysokodávkovou chemoterapii s úplnou radioterapií těla a nebo bez něj. 1.6 Ošetřovatelské diagnózy a intervence OM V následujícím textu se budeme věnovat ošetřovatelským diagnózám a ošetřovatelským intervencím vztahujícím se k OM. Tyto ošetřovatelské diagnózy (Tabulka 4) a ošetřovatelské intervence budou určeny za pomoci standardizovaných klasifikačních systémů NANDA International a Nursing Interventions Classification (dále len NIC). Tabulka 4 Ošetřovatelské diagnózy klasifikace NANDA vztahující se k OM Doména 1 Podpora zdraví Snaha zlepšit management zdraví (snaha zlepšit péči o zdraví) 00162 Doména 2 Výživa Nevyvážená výživa: méně než je potřeba organizmu 00002 Narušené polykání 00103 Riziko sníženého objemu tekutin (riziko dehydratace) 00028 Doména 4 Aktivita/odpočinek Narušený vzorec spánku 00198 Únava 00093 Doména 5 Percepce/kognice Nedostatečné vědomosti 00126 Zhoršená verbální komunikace 00051 Doména 6 Sebepercepce Narušený obraz těla 00118 Doména 9 Zvládání/tolerance zátěže Úzkost 00146 Strach 00148 Bezmocnost 00125 Doména 11 Bezpečnost/ochrana Riziko infekce 00004 Riziko krvácení 00206 Poškozená dentice 00048 Poškozená ústní sliznice 00045 Narušená integrita kůže 00046 Doména 12 Komfort Zhoršený komfort 00214 Akutní bolest 00132 Ošetřovatelské diagnózy Klasifikace NANDA 1.6 Ošetřovatelské diagnózy a intervence OM 21 1 Orální mukozitida Z vybraných ošetřovatelských diagnóz uvedených v tabulce 5 jsme vybrali konkrétně jednu – Poškozená sliznice ústní 00045. K této ošetřovatelské diagnóze byly dohledány následující ošetřovatelské intervence z klasifikace NIC, které budeme dále konkrétně popisovat: Udržení orálního zdraví 1710 Podpora orálního zdraví 1720 Obnovení orálního zdraví 1730 V následujícím textu se budeme věnovat popisu jednotlivých činností, které spadají pod tři vybrané ošetřovatelské intervence. Udržení orálního zdraví 1710 • Vytvoř rutinu péče o ústa. • Aplikuj balzámy na zvlhčení rtů a sliznice úst, pokud je třeba. • Identifikuj riziko vzniku stomatitidy vzhledem k použité medikaci. • Povzbuzuj pacienta a vyplachuj mu ústa. • Monitoruj terapeutický efekt lokálních a systémových analgetik. • Edukuj a asistuj pacientovi při vykonávání dentální hygieny po jídle, třeba i častěji než je potřebné. • Monitoruj příznaky stomatitidy. • Konzultuj s lékářem přítomnost suchosti úst, podráždění a diskomfortu pacienta. • Usnadni čištění zubů a používání dentální niti v pravidelných intervalech. • Doporuč pacientovi zubní kartáček s měkkými štětinami. • Edukuj pacienta v čištění zubů, dásní a jazyka. • Doporuč pacientovi zdravou stravu a vhodný příjem tekutin. • Zajisti prohlídku u zubního lékaře, je-li potřeba. • Asistuj při zubní péči, je-li potřeba. • Odraď pacienta od kouření a žvýkání tabáku. • Edukuj pacienta o žvýkání nízkosacharidových žvýkaček ke zvýšení slin a čištení zubů. Podpora orálního zdraví 1720 • Posuzuj stav ústní dutiny (např. rty, jazyk, zuby, dásně,...). • Vykonávej skríning dentálního zdraví a posouzení rizika. • Urči pacientovu obvyklou dentální hygienickou rutinu, identifikuj oblasti, na které je třeba sa zaměřit, le-li to nevyhnutelné. • Edukuj pacienta a jeho rodinu o frekvenci a kvalitě vhodné dentální péči (např. čištění, používání dentálních nití, mezizubních kartáčků, výplachy ústní dutiny, adekvátní výživa, používání ústní vody s obsahem floridu). • Asistuj pacientovi při čištění zubů, je-li potřeba. • Asistuj pacientovi v péči o zubní protézu, le-li potřeba (např. vyjímání, čištění a opětovné vložení protézy do úst, čištění dásní, zbylých zubů a jazyka a masáž dásní zubním kartáčkem nebo prstem). Ošetřovateslké intervence k diagnóze Poškozená sliznice ústní 00045 Klasifikace NANDA Udržení orálního zdraví 1710 Ústní hygiena Dentální hygiena Zdravá strava Příjem tekutin Podpora orálního zdraví 1720 Edukace Asistence 1.6 Ošetřovatelské diagnózy a intervence OM 22 1 Orální mukozitida • Vykonávej dentální péči u pacientů v bezvědomí. • Aplikuj balzámy na zvlhčení rtů a sliznice úst, je-li potřeba. • Diskutuj o roli cukru na vznik zubního kazu. • Odraď pacienta od kouření a žvýkání tabáku. • Diskutuj o potřebě pravidelných prohlídek u zubního lékaře. Obnovení orálního zdraví 1730 • Posuzuj stav ústní dutiny (např. rty, jazyk, zuby, dásně,...) a abnormality v ústní dutině. • Monitoruj změny chuti, polykání, kvalitu hlasu a komfort pacienta. • Zajisti návštěvu pacienta u zubního lékaře za účelem vykonání dentální hygieny. • Urči minimální frekvenci vykonávání orální péče. • Edukuj pacienta o používání zubního kartáčku s měkkými štětinami. • Edukuj pacienta o výběru vhodné dentální niti (např. používání typu s nízkým rizikem vzniku krvácení, používání voskové dentální niti v prevenci dalšího poškození tkáně). • Vykonávej výplachy ústní dutiny, např. anestetické, šumivé, solné a antibakteriální roztoky. • Podávej medikaci, např. analgetika, anestetika, antibiotika, je-li potřeba. • Vyjmi pacientovi zubní protézu a edukuj ho o jejím nasazování jen před jídlem. • Aplikuj balzámy na zvlhčení rtů a sliznice úst, je-li potřeba. • Odraď pacienta od kouření a žvýkání tabáku. • Edukuj pacienta a jeho rodinu o frekvenci a kvalitě vhodné dentální péče (např. čištění, používání dentálních nití, mezizubních kartáčků, výplachy ústní dutiny, adekvátní výživa, používání ústní vody s obsahem floridu). • Edukuj pacienta o nepoužívání produktů dentální hygieny, které obsahují alkohol, glycerín a další vysušující látky. • Edukuj pacienta o udržování zubního kartáčku v čistém a suchém stavu. • Diskutuj s pacientem o potřebě adekvátního nutričního příjmu se zaměřením se na malnutrici vzniklou z nedostatku kyseliny listové, zinku, železa a vitamínu B; povzbuzuj pacienta ke konzumaci stravy s vysokým obsahem bílkovin a s vysokým obsahem vitamínu C. • Edukuj pacienta o nevhodnosti konzumace pikantních, slaných, kyselých, suchých jídel. • Edukuj pacienta o nevhodnosti konzumace potravin s obsahem alergenů, např. káva, sýr, oříšky, citrusy, gluten, je-li potřeba. • Povzbuzuj pacienta k vhodnému příjmu tekutin. • Edukuj pacienta o vyhýbání se horkým jídlům a tekutinám z důvodu prevence poranění a dalšího poškození tkáně. • Edukuj pacienta o příznacích stomatitidy. Diskuze o vlivu kouření a cukru Pravidelné lékařské prohlídky Obnovení orálního zdraví 1730 Výplachy ústní dutiny Medikace Edukace rodiny pacienta Nepoužívání dentálních přípravků s alkoholem Vhodná strava, bílkoviny, vitamín C Nekonzumovat horká jídla 1.6 Ošetřovatelské diagnózy a intervence OM 23 1 Orální mukozitida Kontrolní otázky a úkoly 1. Definujte pojem mukozitida a stomatitida. 2. Popíšte patofyziologii orální mukozitidy. 3. Vyjmenujte příznaky, komplikace a rizikové faktory vzniku orální mukozitidy. 4. Vysvětlete význam posouzení dutiny ústní při onkologické léčbě. 5. Vyjmenujte čtyři měřící nástroje k hodnocení orální mukozitidy. 6. Popíšte deset kroků prevence vzniku orální mukozitidy. 7. Definujte alespoň šest intervencií v léčbě orální mukositidy. 8. Popíšte alespoň pět ošetřovatelských diagnóz u pacienta s orální mukozitidou. 9. Vyjmenujte a popište jednotlivé ošetřovatelské intervencie vztahující se k ošetřovatelské diagnóze Poškozená sliznice ústní 00045. Referenční seznam ke kapitole ARMSTRONG, J. A. a McCAFFREY, R., 2006. The effects of mucositis on quality of life in patients with head and neck cancer. Clinical Journal of Oncology Nursing, 10(1), 53–56. ISSN 1092-1095. BUTCHER, H. K. et al., 2018. Nursing Interventions Classification (NIC). USA: Elsevier. ISBN 978-0-323-58342-8. CARLOTTO, A. et al., 2013. The economic burden of toxicities associated with cancer treatment: Review of the literature and analysis of nausea and vomiting, diarrhoea, oral mucositis and fatigue. Pharmacoeconomics [online]. 31(9), 753–766. [cit. 23.7.2019]. ISSN 1179-2027. DOI: 10.1007/s40273-013-0081-2 EILERS, J., 2004. Nursing interventions and supportive care for the prevention and treatment of oral mucositis associated with cancer treatment. Oncology Nursing Forum, 31(4 Suppl),13–23. ISSN 1538-0688. EILERS, J., BERGER, A. M. a PETERSEN, M. C., 1988. Development, testing and application of the oral assessment guide. Oncology Nursing Forum,15(3), 325-330. ISSN 1538-0688. EILERS, J. et al., 2014. Evidence-based interventions for cancer treatment-related mucositis: putting evidence into practice. Clinical Journal of Oncology Nursing [online]. 18 Suppl, 80–96. [cit. 23.7.2019]. ISSN 1092-1095. DOI: 10.1188/14.CJON.S3.80-96 EILERS, J. a MILLION, R., 2011. Clinical update: prevention and management of oral mucositis in patients with cancer. Seminars in Oncology Nursing [online], 27(4), e1–16. ISSN 0749-2081. [cit. 23.7.2019]. DOI: 10.1016/j.soncn.2011.08.001 ELTING, L. S. et al., Burden of illness head and neck writting committee. 2008. Patient-reported measurements of oral mucositis in head and neck cancer patients treated with radiotherapy with or without chemotherapy: demonstration of increased frequency, severity, resistence to palliation, and impact on quality of life. Cancer [online], 113(10), 2704–2713. [cit. 23.7.2019]. ISSN 1097-0142. DOI: 10.1002/cncr.23898 24 1 Orální mukozitida FARRINGTON, M., CULLEN, L. a DAWSON, C., 2010. Assessment of oral mucositis in adult and pediatric oncology patients: an evidence-based approach. ORL Head And Neck Nursing, 28(3), 8–15. ISSN 1064-3842. HERDMAN, T. H. a KAMITSURU, S., 2015. Ošetřovatelské diagnózy, definice a klasifikace 2015–2017. Praha: Grada Publishing, a. s. ISBN 978-80-247-5412-3. JARONESKI, L. A., 2006. The importance of assessment rating scales for chemotherapy-induced oral mucositis. Oncology Nursing Forum, 33(6), 1085–1093. ISSN 1538-0688. KEEFE, D. M., PETERSON, D. E. a SCHUBERT, M. M., 2006. Developing evidence-based guidelines for management of alimentary mucositis: process and pitfalls. Support Care Cancer, 14, 492–498. ISSN 1433-7339. LALLA, R.V. et al., 2014. Mucositis guidelines leadership group of the multinational association of supportive care in cancer and international society of oral oncology (MASCC/ISOO). 2014. MASCC/ ISOO clinical practice guidelines for the management of mucositis secondary to cancer therapy. Cancer [online], 120(10). 1453-61. ISSN 1097-0142. [cit. 23.7.2019]. DOI: 10.1002/cncr.28592 LEBON, B., ZEPPETELLA, G. a HIGGINSON, I. J., 2009. Effectiveness of topical administration of opioids in palliative care: a systematic review. Journal of Pain And Symptom Management [online]. 37(5), 913–917. [cit. 23.7.2019]. ISSN 0885-3924. DOI: 10.1016/ j.jpainsymman.2008.06.007 McGUIRE, D. B. et al., 2002. The 20 item oral mucositis index: reliability and validity in bone marrow and stem cell transplant patients. Cancer Investigation, 20(7), 893-903. ISSN 0735-7907. NONZEE, N. J. et al., 2008. Evaluating the supportive costs of severe radiochemotherapy-induced mucositis and pharyngitis: results from a Northwestern University Cost of Cancer Program pilot study with head and neck and nonsmall cell lung cancer patients who received care at a county hospital, a veterans administration hospital, or a comprehensive cancer center. Cancer [online]. 113(6), 1446–1452. ISSN 1097-0142. [cit. 23.7.2019]. DOI: 10.1002/cncr.23714 OWLIA, F., KAZEMEINI, S. K. a GHOLAMI, N., 2012. Prevention and Management of Mucositis in Patients with Cancer: a Review Article. Iran Journal of Cancer Prevention, 5(4), 216–220. ISSN 2008-2401. PETERSON, D. E. et al., Esmo guidelines working group, 2011. Management of oral and gastrointestinal mucositis: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology [online]. 22 Suppl 6, vi78–84. [cit. 23.7.2019]. ISSN 0923-7534. DOI: 10.1093/annonc/mdr391 PETERSON, D. E. et al., 2006. Alimentary tract mucositis in cancer patients: impact of terminology and assessment on research and clinical practice. Support Care in Cancer, 14, 499-504. ISSN 1433-7339. 25 1 Orální mukozitida ROSENTHAL, D. I. a TROTTI, A., 2009. Strategies for managing radiationinduced mucositis in head and neck cancer. Seminars in Radiation Oncology [online]. 19(1), 29–34. [cit. 23.7.2019]. ISSN 1053-4296. DOI: 10.1016/j.semradonc.2008.09.006 QUINN, B. et al., 2008. Guidelines for the assessment of oral mucositis in adult chemotherapy, radiotherapy and haematopoietic stem cell transplant patients. European Journal of Cancer, 44(1), 61–72. ISSN 0959-8049. SCHUBERT, M. M. et al., 1992. Clinical assessment scale for the rating of oral mucosal changes associated with bone marrow transplantation. Development of an oral mucositis index. Cancer, 69(10), 2469-2477. ISSN 1097-0142. SONIS, S. T., 2007. Pathobiology of oral mucositis: novel insights and opportunities. Journal of Supportive Oncology, 5(9 Suppl 4), 3–11. ISSN 1544-6794. SONIS, S. T. et al., 1999. Validation of a new scoring system for the assessment of clinical trial research of oral mucositis induced by radiation or chemotherapy. Mucositis Study Group. Cancer, 85(10), 2103–2113. ISSN 1097-0142. TOMLINSON, D. et al., 2011. Reliability and construct validity of the oral mucositis daily questionnaire in children with cancer. European Journal of Cancer [online]. 47, 383–388. [cit. 23.7.2019]. ISSN 0959-8049. DOI: 10.1016/j.ejca.2010.09.018 VOKURKA, S. et al., 2006. Higher incidence of chemotherapy induced oral mucositis in females: a supplement of multivariate analysis to a randomized multicenter study. Support Care in Cancer, 14(19), 974–976. ISSN 0885-3924. VOKURKA, S., SKARDOVA, J. et al., 2010. Oropharyngeal mucositis pain treatment with transdermal buprenorphine in patients after allogeneic stem cell transplantation. Journal of Pain And Symptom Management [online]. 39(6), e4–6. [cit. 23.7.2019]. ISSN 0885-3924. DOI: 10.1016/j.jpainsymman.2010.02.003 YANG, C. et al. 2019. Topical application of honey in the management of chemo/radiotherapy-induced oral mucositis: A systematic review and network meta-analysis. International Journal of Nursing Studies [online], 89, 80–87. [cit. 23.7.2019]. ISSN 0020- 7489. DOI: 10.1016/j.ijnurstu.2018.08.007 26 2 Kožní změny způsobené radioterapií Radioterpie Radiační dermatitida Etiologie RD 2 Kožní změny způsobené radioterapií Definice radioterapie a radiační dermatitidy Radioterapie je hlavní metodou v léčbě onkologického onemocnění, spolu s chemoterapií a chirurgickou terapií. Radioterapie je tedy klíčovou metodou léčby u pacientů s onkologickým onemocněním. Je celosvětově používána jako standardní léčba mnoha forem rakoviny. Je užívána jednak k léčbě, ale také k zajištění paliativní terapie u těchto pacientů. Protože radioterapie je zaměřená na rychle se dělící buňky, vyskytuje se u ní často akutní toxicita na pokožce nebo na sliznicích a projevuje se jako dermatitida, xerostomie, mukozitida, dysfagie, úbytek hmotnosti, změny chuti, nevolnost a zvracení. Jedním z nejčastějších nežádoucích účinků radioterapie je radiační dermatitida (dále jen RD), která se může projevovat ze začátku jako mírní erytém, později jako vlhká deskvamace a příležitostně ulceracemi. Projevy RD jsou závislé na dávce a obvykle se projeví během několika dnů až týdnů po zahájení radioterapie. Je způsobena změnami, kterými buňky procházejí v základní vrstvě epidermis a dermis. Studijní cíle Po prostudování kapitoly bude student schopen: • definovat radiační dermatitídu a význam jejího posouzení, • specifikuje tři vybrané méřící nástroje k posouzení radiační dermatitidy, • vyjmenuje příznaky, rizikové faktory a komplikace radiační dermatitidy, • uvede deset kroků v prevenci a léčbě radiační dermatitidy, • popíše alespoň tři ošetřovatelské diagnózy, které mohou být přítomny u pacientů s radiační dermatitidou, • popíše plánování ošetřovatelských intervencí u jedné vybrané ošetřovatelské diagnózy pacienta s radiační dermatitidou. Klíčová slova radioterapie, radiační dermatitida, příznaky, komplikace, rizikové faktory, posouzení, měřící nástroj, prevence, léčba, ošetřovatelské diagnózy, ošetřovatelské intervence, NIC 2.1 Příčiny a popis radiační dermatitidy Etiologie RD Etiologie RD byla dobře zdokumentována. V radioterapii se externí paprsek záření dodává v malých dávkách (frakcích) periodicky v průběhu času. Teoreticky to umožňuje regeneraci zdravých bazálních buněk mezi léčbami. Denní dávky záření do ošetřovaného 2.1 Příčiny a popis radiační dermatitidy (RD) 27 2 Kožní změny způsobené radioterapií pole brání okamžitému opětovnému osídlení normálních kožních buněk, což oslabuje integritu kůže v ozařovaném poli. Dojde-li k poškození kůže, projeví se RD obvykle 10–14 dní po zahájení léčby. Když je dáno více frakcí, dochází k dalšímu poškození kůže. Nové buňky se rozmnožují dříve, než se staré odumřelé buňky uvolní, což vede k suché deskvamaci. Tam, kde žádné nové buňky nenahrazují mrtvé buňky, dochází k vlhké deskvamaci. Závažnost RD se může zvýšit mezi 7–10 dny po ošetření, což odpovídá času, který trvá, než se poškozené bazální buňky dostanou na vnější epidermis. Incidence RD V krajinách, jako jsou Spojené státy Americké, Kanada, Evropa a Austrálie, nejméně 50 % pacientů s onkologickým onemocněním obdrží během své nemoci radiační terapii. Všichni pacienti, kteří jsou léčeny radioterapii, jsou potenciálně ohroženi reakcí v ozařovaném poli, přičemž přibližně 85–87 % z těchto pacientů trpí středně závažnou až těžkou RD, z nichž 10 až 15 % progreduje do vlhké deskvamace. Jiné zdroje uvádějí, že u přibližně 95 % pacientů, kteří jsou léčeny radioterapii, se vyvine určitý stupeň RD. Výskyt RD je také závislý na výšce dávky radioterapie. Reakce RD stupně 1 se mohou objevit již při prvním ošetření, zatímco stupně 2 a vyšší se objevují, když množství dodaného záření dosáhne 30 Gy, obvykle kolem druhého nebo třetího týdne léčby. Incidence RD je vyšší u pacientů léčených pro karcinom prsu, hlavy, krku a plic. 2.2 Příznaky, komplikace a rizikové faktory RD Příznaky RD Radioterapie může způsobit senzibilizaci kůže, změny integrity pokožky a zánětlivé reakce. Závažnost RD se liší v závislosti na celé radiační dávce, frakční dávce, době léčby, hloubky dávky, typu paprsku a velikost ozářené kůže. Jednou z primárních kožních reakcí po radioterapii je slabý erytém. Kromě toho mohou pacienti pociťovat deskvamaci (suchou a vlhkou), krvácení kůže, otoky, což může vést k lokálním a systémovým infekcím. Takové události mohou být spojeny s únavou, poruchou sebeobrazu, spánku, emočními poruchami a také způsobující bolest, stres a zhoršení kvality života. U pacientů může dojít ke vzniku edematózní odpovědi, rozpadu kůže, erytému a změně barvy jeden až čtyři týdny po léčbě. Mikrovaskulatura, tj. arterioly, prekapiláry, kapiláry a venuly, je zvláště náchylná k tvorbě trombu, což zvyšuje pravděpodobnost vývoje rány v oblasti aplikace radioterapie. Epidermální ztráta dosahuje závažnosti nejčastěji v době jednoho nebo dvou týdnů po poslední aplikaci radioterapie. Komplikace RD Účinky záření na kůži jsou pro pacienty obzvláště obtížné a mohou mít za následek zhoršení kvality života a neschopnost vykonávat aktivity denního života. Důležitými oblastmi hodnocení jsou také Incidence RD Příznaky RD Komplikace RD 2.2 Příznaky, komplikace a rizikové faktory RD 28 2 Kožní změny způsobené radioterapií úzkost a dopad na každodenní život, schopnost pečovat o sebe sama a finanční dopad. Jednotlivci mohou mít potíže s nošením svého obvyklého oděvu, omezením pohybu končetiny nebo postižené oblasti, viditelnými reakcemi od ostatních a ztrátou nezávislosti. Radioterapie může způsobit řadu fyzických kožních reakcí a přispívá k bolesti, nepohodlí, podráždění, svědění a pálení. Je příčinou bolesti a nepohodlí. Xeróza (suchá kůže) je častým nežádoucím účinkem ozářené kůže a u pacientů, u kterých dochází ke xeróze, je větší pravděpodobnost výskytu svědění a snížení kvality života. Somatická bolest a svědění se běžně vyskytují u pacientů, kteří dostávají vyšší dávky radioterapie. V závislosti na závažnosti RD může také docházet k odložení léčby nebo omezení podávané dávky. Efekt RD Účelem radioterapie je poškození rakovinných buněk změnou jejich genetického materiálu a možnosti replikace. V současností jsou dávky radioterapie dodávány s větší přesností, aby se zabránilo destrukci normálních tkání. Je však nemožné, aby se úplně zabránilo poškození zdravích tkání. V některých zemích může být radioterapie jedinou dostupnou metodou léčby a dodává se pomocí strojů, které minimalizují škodlivé účinky. Radioterapie způsobuje biochemické změny v buňkách, protože molekuly DNA jsou citlivé na radiační poškození během mitózy. • K poškození kůže dochází, když rychlost repopulace (nahrazení odumírajících buněk buňkami novými) bazální buněčné vrstvy (stratum germinativum) nemůže odpovídat rychlosti destrukce buněk ošetřením. Aktivovaná zánětlivá reakce je normální fyziologická reakce na radioterapii. • Poškození kůže vyvolané radioterapií je pozorováno přibližně 10–14 dní po první frakci záření, což odpovídá době, kterou je třeba, aby poškozené bazální buňky migrovaly na povrch kůže. Zpočátku se pokožka zahřeje a zčervená (erytém), a u některých pacientů se může také objevit svědění. • Protože je pokožka poškozena dalším vystavením záření, snaží se to kompenzovat zvýšením mitotické aktivity, aby nahradila poškozené buňky. Pokud se však nové buňky budou množit rychleji než staré buňky, budou kůže suchá a šupinatá (suchá deskvamace). • Jak radioterapie pokračuje, bazální vrstva nemůže produkovat dostatek nových buněk, které by nahradily staré buňky, a proto se vnější vrstva epidermis rozbije, vzniká exsudát (vlhká deskvamace). Exsudát je normální a bohatý na živiny, které napomáhá růstu nových kožních buněk. • Po ukončení radioterapie se může závažnost kožních reakcí zvýšit v době 7–10 dní. Může trvat dlouho, než buňky, které byly zasaženy radioterapií, dosáhnou vnější epidermis. Toto je často označováno jako„vrchol“, když vedlejší účinky mohou být nejhorší. Po uplynutí této doby se stav kůže pomalu zlepšuje. Efekt RD Proces poškození kůže po radioterapii 2.2 Příznaky, komplikace a rizikové faktory RD 29 2 Kožní změny způsobené radioterapií • 4–6 týdnů po ukončení léčby by se měla kůže hojit dobře a může se dokonce zcela zahojit, s tou výjimkou, že oblast může vypadat hyperpigmentovaná (tmavší). Jak se radioterapeutické kožní reakce liší od popálenin? Posouzení a management popálenin se liší od posouzení kožních reakcí vyvolaných radioterapií. Liší se mechanismy příčin, rozsahem a délkou trvání. Toto rozlišení je důležité z důvodu toho, že nepřesné posouzení může vést k nevhodnému zacházení se změnami kůže. Porozumění rozdílům je proto klíčové při implementaci správných ošetřovatelských intervencí (Tabulka 5). Tabulka 5 Rozdíl mezi reakci kůže na radioterapii a popáleninou Radioterapeutická reakce kůže Popálenina příčina absorpce energie z ionizujícího záření ovlivňující proces regenerace trauma – např. oheň, horké kapaliny, horké předměty, mrazivé předměty, žíravé chemikálie, elektrický proud, UV světlo atd. čas vývoje zpožděný – dny okamžitý – minuty poškozené vrstvy kůže pouze epidermální vrstvy potenciálně všechny vrstvy od epidermis až po svaly/šlachy/kosti pořadí poškození poškozené bazální buňky migrují nahoru na povrch kůže poškození postupuje dolů přes kožní vrstvy v závislosti na stupni popálení Rizikové faktory vzniku RD V odborné literatuře jsou popsané dvě skupiny rizikových faktorů vzniku RD: rizikové faktory vnitřní a rizikové faktory vnější (Tabulka 6, 7). Tabulka 6 Vnitřní faktory vzniku RD Rizikový faktor Vysvětlení věk Přirozený proces stárnutí ovlivňuje cyklus epidermálních buněk, což může vést k prodloužení doby hojení. výživa Pro optimální zlepšení poškození tkáně je nutný dostatečný příjem výživných látek. Podvýživa pacientů představuje zvýšené riziko poškození. kouření a alkohol Kouření a alkohol mohou snižovat kapilární průtok krve a hladinu kyslíku, čímž zvyšují závažnost kožních reakcí a zhoršují schopnost těla uzdravit poškozenou tkáň a bojovat s infekcí. komorbidity Jiné nemoci a některé léky mohou zvýšit riziko a intenzitu kožních reakcí a mají dopad na proces hojení, např. diabetes mellitus, steroidy. UV expozice / etnický původ Existují důkazy, že u pacientů s dlouhodobou UV expozicí dojde k závažnější RD a zhoršení léčby. Pacienti bíle rasy mají nižší závažnost RD. obezita Tuková tkáň může narušit hojení a zhoršovat toxicitu kůže v důsledku nadměrných záhybů kůže. infekce Přítomnost bakteriální a / nebo plísňové infekce může poškodit buňky v bazální vrstvě, což vede k opožděnému uzdravení. Posouzení kožních reakcí Rizikové faktory vzniku RD 2.2 Příznaky, komplikace a rizikové faktory RD 30 2 Kožní změny způsobené radioterapií Tabulka 7 Vnější faktory vzniku RD Rizikový faktor Vysvětlení radioterapie Vyšší dávky, větší pole ozáření, zvýšený objem a přítomnost bolusu mohou vést ke zhoršeným kožním reakcím. energie radioterapie Čím vyšší je energie, tím menší je reakce kůže. Megavoltage paprsky (energie nad 1MV) dodávají maximální dávku pod povrchem kůže (efekt šetrný k pokožce), zatímco paprsky kilovoltage (energie pod 1 MV) dodávají maximální dávku na povrch kůže, čímž se zvyšuje reakce kůže. radiosenzibilizátory Některé chemoterapeutické látky jsou radiosenzibilizátory (např. 5-fluorouracil, Mitomycin C, Cisplatina) zvyšují závažnost kožních reakcí. chemické / tepelné / mechanické látky Dráždivé látky mohou zhoršit kožní reakci a zpomalit proces hojení. Chemikálie, jako jsou deodoranty, parfémy, voda po holení, obvazy a krémy obsahující kovy. Extrémní teploty, např. láhve na horkou vodu, ledové zábaly. Tření kůže nebo nošením těsně přiléhajícího oděvu. 2.3 Posouzení RD Je naprosto nezbytné, aby všeobecné sestry byly informovány o posouzení a managementu kožních reakcí způsobených radioterapii. Během klinické praxe je tedy nezbytné monitorovat a dokumentovat RD. Vzhledem k stále více rozšiřováním kompetencím všeobecné sestry ve světě, je více pravděpodobné, že všeobecné sestry převezmou vedoucí úlohu při zlepšení cest péče o tyto pacienty. Posouzení kůže je nedílnou součástí holistické péče o pacienta a začíná kladením správných otázek: 1. CO – hodnotíme? Co vidíme? Jak vypadá kůže? Jaké další struktury jsou v oblasti léčby? Co leží pod kožní reakcí? Co říká pacient? Co se změnilo? Co je příčinou? 2. PROČ – se to stalo? Proč se věci mění – příčina a následek? 3. JAK – to léčíme? Jak správně rozhodujeme o vhodných ošetřovatelských intervencích? Při posouzení kůže je nutné pamatovat na několik klíčových bodů: 1. Předpovídání závažnosti kožních reakcí může být obtížné kvůli měnící se radiocitlivosti kůže a řadě faktorů. Vnitřní a vnější faktory mohou výrazně zvýšit závažnost radioterapeutických kožních reakcí, které mohou zpomalit proces hojení. 2. Jednotlivci s tmavší pokožkou si mohou všimnout, že kůže v ozářeném poli zpočátku tmavne, než projde jinými fázemi reakce. Výzkumné studie uvádí, že pacienti s tmavou / černou kůží hlásili v místě léčby závažnější kožní reakce než pacienti s bílou kůží. 3. Důsledný přístup k posouzení pokožky je nezbytný k zajištění toho, aby„správné intervence“ byly prováděny ve„správný čas“. 4. Nejdůležitější je, že nepřesné posouzení a nevhodné ošetřovatelské intervence mohou pacientovi způsobit újmu a strach a v konečném důsledku zhoršit proces hojení. 5. Doporučuje se používat měřící nástroj pro hodnocení RD, aby se Posouzení RD Pokládání správných otázek Klíčové body posouzení 2.3 Posouzení RD 31 2 Kožní změny způsobené radioterapií podpořila konzistence a kontinuita vhodného managementu RD. 6. Nejčastěji používaným měřícím nástrojem pro objektivní hodnocení kožních reakcí je klasifikační systém radiační terapie onkologické skupiny (RTOG). 7. Kritéria hodnocení RTOG neberou v úvahu subjektivní aspekty poškození kůže, jako je bolest a nepohodlí. Pokud kožní reakce způsobuje bolest nebo nepříjemné pocity doporučuje se použít analgetický žebřík WHO pro odpovídající řešení bolesti. V odborné literatuře je popsaných několik měřících nástrojů posuzujících kožní reakci na radioterapii. Vybrané měřící nástroje jsou uvedeny v tabulce 8. Tabulka 8 Měřicí nástroje k posouzení kožních reakcí na radioterapii The Common Terminology Criteria for Adverse Events, Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) The National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events (NCI-CTCAE) verze 4.03 The Late Effect on Normal Tissue (dále jen LENT) The Symptom Objective Measures Management Assessment (dále jen SOMA) The World Health Organization (WHO) criteria The European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Uvedené měřící nástroje pomáhají popsat a klasifikovat závažnost kožních změn na radioterapii. Umožňují zdravotnickým pracovníkům identifikovat, vyhodnotit a klasifikovat dané změny z důvodu vhodné implementace ošetřovatelských intervencí. Odborná literatura uvádí, že nejčastěji používanými měřícími nástroje jsou tyto:The National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events (dále jen NCI-CTCAE) (Tabulka 9) a The Common Terminology Criteria for Adverse Events, Radiation Therapy Oncology Group (dále jen RTOG) (Tabulka 10). Měřící nástroj NCI-CTCAE však poskytuje klasifikaci pouze pro akutní a ne chronické kožní změny. Měřící nástroj EORTC poskytuje posouzení jak akutních, tak pozdních kožních změn. Pozdní účinek radioterapie posuzuje měřící nástroj LENT. Měřící nástroj SOMA klasifikuje kožní toxicitu také s pozdním účinkem. Tabulka 9 Měřící nástroj NCI-CTCAE verze 4.03 Měřicí nástroje posouzneí kožní reakce Hodnocení a klasifikace kožních změn 2.3 Posouzení RD Stupeň nežádoucí účinek 1 2 3 4 5 radiační dermatitida mírný erytém nebo suché deskvamace střední až výrazný erytém; skvrnitá vlhká deskvamace, většinou omezená na kožní záhyby, mírný otok vlhká deskvamace v jiných oblastech, než jsou kožní záhyby, krvácení vyvolané drobným traumatem nebo otěrem život ohrožující důsledky, kožní nekróza nebo ulcerace dermis, spontánní krvácení z postiženého místa smrt 32 2 Kožní změny způsobené radioterapií Tabulka 10 Měřící nástroj RTOG 2.4 Prevence vzniku RD K prevenci RD je zapotřebí důkladná péče o pokožku během radioterapie. Rozsah a intenzita radiačně indukovaných kožních změn jsou přímo závislé od této péče. Je nezbytné, aby onkologické sestry byly obeznámeny s klinickým projevem RD a používaly měřící nástroje ke sledování kožních změn a účinnosti ošetřovatelských intervencí ke kontrole kožních reakcí na radioterapii. Pokud nebudou zahájeny včas vhodné ošetřovatelské intervence, může to vést k vzniku RD a její závažnějších forem, které potenciálně ohrožují dokončení léčby, její účinnost a nakonec přežití. Obecně lze jednotlivé kroky prevence RD definovat následovně: • Zpočátku se usiluje o zachování integrity a hydratace pokožky. • Podpora pohodlí pacienta. • Snížení bolesti. • Ochrana před traumatem. • Prevence infekce. Konkrétně lze tyto kroky definovat následovně: 1. Pokračuje se v mytí a koupání jako obvykle s použitím mýdla a toaletních potřeb. 2. Pokožka se osušuje měkkým ručníkem, aby se zabránilo tření. 3. Během léčby se nedoporučuje používat parfémy, deodoranty, krémy nebo gely (jiné než doporučené/předepsané klinickým onkologem/radioterapeutickým zařízením). 4. Používání čistého, neparfémovaného změkčovadla, doporučeného klinickým onkologem/léčebným zařízením k očištění, zklidnění a změkčení pokožky v oblasti radioterapie může pomoci udržovat vlhkost a integritu pokožky a zvýší pohodlí pacienta. 5. Doporučuje se nosit volně padnoucí oděv. 6. Je nutné se vyvarovat vystavení pokožky slunci. Doporučuje se používat krém s faktorem 30 a více, protože ozářená pokožka bude vždy citlivější a zvyšuje se tým riziko poškození sluncem. 7. Plavání v chlorované vodě může mít na kůži vysoušecí účinek, proto se doporučuje vyhýbat se plavání. Prevence RD Kroky prevence 2.4 Prevence vzniku RD RTOG 0 žádná viditelná změna na kůži RTOG 1 mdlý nebo matný erytém, může dojít k mírnému napětí kůže a ke svědění RTOG 2 jasný erytém, suché deskvamace, bolest, svědění RTOG 2.5 vlhká deskvamace, žlutý / světle zelený exsudát, bolest s otokem RTOG 3 konfluentní vlhká deskvamace, žlutý / světle zelený exsudát, bolest s otokem RTOG 4 vředy, krvácení, nekróza 33 2 Kožní změny způsobené radioterapií 8. Je nevhodné používat extrémní teploty, např. láhev s horkou vodou/ledové zábaly. 9. Nedoporučuje se používat „holení za mokra“ ani používat přípravky na odstraňování chloupků. V případě potřeby používat elektrický holicí strojek. V následujícím textu budou ještě detailněji popsané jednotlivé kroky preventivných opatření v oblasti osobní hygieny pacienta: • Pacienti by měli před léčbou a během léčby i nadále praktikovat osobní hygienické návyky. • Deodorant se používá pouze na neporušenou pokožku. • Kůži jemně omýváme jemným mýdlem nebo pH-neutrálním prostředkem a vodou. • Při radioterapii hlavy používáme jemný šampon. • Používáme obyčejný krém bez vůně neobsahující lanolin. • Při radioterapií prsu používáme měsíčkovou mast. • Při svědění nebo podráždění pokožky používáme kortikosteroidní krém v nízkých dávkách. Je nutné dávat si pozor na zvýšené používání krému. V rámci edukace pacientů podstupujících radioterapii je nutné, aby všeobecná sestra znala odůvodnění jednotlivých doporučených preventivných intervencí. Z tohoto důvodu jsou jednotlivé doporučené preventivní intervence popsané i s odůvodněním v tabulce 11. Tabulka 11 Obecná doporučení pro prevenci RD v oblasti hygieny Doporučení Odůvodnění V oblasti kontaktu s ozařovaným polem je vhodné nosit volný oděv z bavlny nebo měkkých tkanin. Poskytuje pohodlí a nedráždí pokožku. Je vhodné omývat pokožku vlažnou vodou. Vyhýbáme se extrémním teplotám, které mohou způsobit tepelné trauma. Používáme jemné a nonalkalinové mýdlo (např. Dove, Neutrogena, dětské mýdlo). Na neozařovanou pokožku používáme deodorant bez obsahu hliníku. Používání snižuje další vysoušení pokožky. Používáme zvlhčující krém na bázi vody bez obsahu lanolinů. Tento typ krému udržuje vlhkost na povrchu pokožky a udržuje její pružnost. Nepoužíváme žiletku, používáme pouze holicí strojek. Vyvarujeme se tým drobným řezům, které zvyšují riziko infekce. Nepoužíváme dětský zásyp, zejména v kožních záhybech. Představují potenciál pro vznik plísňových infekcí ve vlhkých oblastech. V oblasti ošetření kůže se vyhýbáme leukoplastem. Leukoplasty mohou být při odstraňování dráždivé a mohou způsobit další poškození kůže. Vyhýbáme se kosmetickým přípravkům v oblasti ozáření (parfémy, líčení, vody po holení). Mohou dráždit pokožku a zvyšovat kožní reakci na radioterapii. Preventivní opratření v oblasti hygieny pacienta Edukace pacientů 2.4 Prevence vzniku RD 34 2 Kožní změny způsobené radioterapií Doporučení Odůvodnění Nepoužíváme vyhřívací podložky nebo ledové obklady. Vyhýbáme se extrémním teplotám, které mohou způsobit tepelné trauma. Vyhýbáme se koupání v jezerech, chlorovaných bazénech nebo používání horkých van, jakmile je přítomna suchá deskvamace. Tyto činnosti se mohou obnovit, až se pokožka úplně uzdraví. Představují potenciál sušení a dráždění chemických látek používaných v bazénech. Existuje riziko přenosu infekce z jezer nebo teplého vlhkého prostředí horké vany. Dále budou popsané jednotlivé intervence v oblasti bezpečnosti pacienta (Tabulka 12): • Je nutné vyhnout se plavání v jezerech nebo bazénech a používat vířivky nebo sauny. • Je nutné se vyvarovat používání leukoplastu. • Je nutné se vyhýbat používání ledu nebo vyhřívacím polštářkům. Tabulka 12 Obecná doporučení pro prevenci RD v oblasti bezpečnosti paceinta. 2.5 Léčba RD V odborné literatuře je léčba RD popsaná specificky pro každou její fázi. Obecně lze cíle léčby RD shrnout následovně: RTOG 0 – je nutné udržování integrity a hydratace pokožky, RTOG 1 – je nutné udržování integrity a hydratace pokožky, zahájit léčbu svědění kůže, snižovat bolest a nepohodlí, RTOG 2 – jako u RTOG 1, RTOG 2.5 – je nutné podporovat pohodlí pacienta, snižovat riziko komplikací dalšího traumatu a infekce, snižovat bolest a nepohodlí, RTOG 3 – je nutné podporovat pohodlí pacienta, snižovat riziko komplikací dalšího traumatu a infekce. Tyto obecné cíle je možné specifikovat jednotlivými intervencemi. V tabulce 13 budou popsány tyto konkrétny intervence pro každou fázi RD. Preventivní opratření v oblasti bezpečnosti pacienta Léčba RD Obecné cíle léčby Intervence léčby RD 2.5 Léčba RD 35 2 Kožní změny způsobené radioterapií Tabulka 13 Popis intervencí pro jednotlivé fáze RD Stádium RD Cíle léčby Intervence RTOG 0 žádná viditelná změna na kůži Je nutné udržování integrity a hydratace pokožky. Aplikovat hydratační krém zpočátku dvakrát denně. RTOG 1 mdlý nebo matný erytém, může dojít k mírnému napětí kůže a ke svědění Je nutné udržování integrity a hydratace pokožky, zahájit léčbu svědění kůže, snižovat bolest a nepohodlí. Podle potřeby zvýšit aplikaci hydratačního krému. 1 % hydrokortisolový krém může být také předepsán pro symptomatickou úlevu. Zahájení analgezie podle pokynů WHO analgetického žebříku. RTOG 2 jasný erytém, suché deskvamace, bolest, svědění Jako u RTOG 1. Podle potřeby zvýšit aplikaci hydratačního krému. Pokračovat v implementaci intervencí jako při RTOG 1. RTOG 2.5 vlhká deskvamace, žlutý / světle zelený exsudát, bolest s otokem Je nutné podporovat pohodlí pacienta, snižovat riziko komplikací dalšího traumatu a infekce, snižovat bolest a nepohodlí. Pokračování v aplikaci hydratačního krému na neporušenou pokožku. Je nutné zastavit aplikaci hydrokortisolového krému na poškozenu kůži. Na exsudující oblasti aplikujeme vhodný obvaz, jako jsou například Mepilex. Analgezie bolesti je vedená analgetickým žebříkem WHO. Pacientovi je nutné doporučit vhodný oděv. RTOG 3 konfluentní vlhká deskvamace, žlutý / světle zelený exsudát, bolest s otokem Je nutné podporovat pohodlí pacienta, snižovat riziko komplikací dalšího traumatu a infekce. Je nutné přestat aplikovat hydratační krém na pokožku. Pokračujeme s intervencemi z fáze RTOG 2.5. RTOG 4 vředy, krvácení, nekróza Je nutné vyhledat odbornou radu klinického onkologa, pracovníka zodpovědného za aplikaci radioterapie a sestry se specializací pro onkologické klinické prostředí. K uvedeným intervencím je možné přidat další, které jsou popsané odbornými společnostmi věnující se problematice RD. V následujícím textu tyto doporučení uvádíme. RTOG 1 Doporučení péče zahrnuje především hydrataci pokožky. Jako profylaktické opatření je možné použít tzv. bariérový film Cavilon. Ten se může aplikovat na oblasti kůže nejvíce ohrožené v ozařovaném poli. Často se Cavilon používá na pokožku vystavenou vlhkosti jako je perianální oblast a mezi kožními záhyby. RTOG 2 Doporučuje se použití hydratačního krému pro zvlhčení suché, šupinaté pokožky. Pokud se vyskytne svědění, používá se mírný topický steroid (1 % hydrokortison). Možnosti obvazového materiálu zahrnují absorpční a přizpůsobitelné obvazy – PolyMem, Mepilex (pěna), Mepitel (neadherující obvaz, Duoderm (tenký, flexibilní RTOG 1 RTOG 2 2.5 Léčba RD 36 2 Kožní změny způsobené radioterapií hydrokoloid), Actiform Cool (uklidňující, hydrogelový list) a Mepitac (netraumatickí, nesenzibilizující páska). Je obvyklou praxí odstraňovat obvazy během radioterapie, aby se zabránilo možnému hromadění dávky radioterapie. U dobře léčené rány však mohou být obvazy ponechány na místě během radioterapie, což se bere v úvahu při jejím plánování. RTOG 2.5 Ubrousky z Cavilonu se běžně používají k očištění a zvlhčení pokožky po epizodě inkontinence. Tyto ubrousky jsou také užitečné při čištění a zvlhčování kožních reakcí v anální, rektální, vulvální oblasti a záhybech axil. Mezi absorpční obvazy doporučené pro zvlhčování deskvamace a odstránění exsudátu patří Aquacel Extra™ (ConvaTec) a Eclypse (Advancis Medical; superabsorbent), plus výše uvedené. Mohou být použity také medem impregnovaných obvazy (Actilite, Advancis Medical). Bylo prokázáno, že obvazy s medovým hydrogelem (Medihoney HCS, Derma Sciences Europe) umožňují snížení bolesti související s ránou, jsou významným prvkem autolytického debridementu, snižují hladiny exsudátu a umožňují atraumatické odstranění při léčbě ulcerací. Bylo dokázáno, že kombinace hydrogelu (Intrasite® Gel 8 g, Smith & Nephew) a morfinu (10 mg) je účinná pro zvládání bolestí souvisejících s ránou. RTOG 3 Konfluentní vlhká deskvamace spojená s tímto stupněm může být řešená kterýmkoliv z výše uvedených absorpčních obvazů. Pokud je zřejmá infekce rány, může být aplikován antimikrobiální přípravek. Byly totiž zjištěny výhody spojené s kombinací medu a antimikrobiálním přípravkem. Antimikrobiální přípravky napuštěné stříbrem, jako je Mepilex Ag a stříbro sulfadiazinový krém, lze použít pouze po radioterapii, protože kov absorbovaný do kůže může způsobit bolusový efekt. RTOG 4 Tato závažná reakce se vyskytuje jen vzácně a léčba je upravena podle rozsahu poškození kůže.Tudíž kterékoli z výše uvedených obvazů, hydratačních prostředků mohou být označeny jako ochranné prostředky. Zápach spojený s ulcerací může být nepříjemný. Při řešení mohou být napomocné uhlíkové obvazy absorbující zápach, jako je Clinisorb (CliniMed) nebo Carboflex (ConvaTec). Při výběru obvazového materiálu je nutné zvážit jejich jednotlivé vlastnosti. Z důvodu efektivity léčby je důležité, aby obvazový materiál splňoval určitá kritéria. Odborná literatura tyto charakteristiky obvazového materiálu popisuje následovně: • atraumatický – pro zmírnění bolesti při jeho výměně, • nelepivý nebo na silikonové bázi – aby nedošlo k dalšímu poškození jemné, ozářené pokožky, RTOG 2.5 RTOG 3 RTOG 4 Výběr obvazového materiálu 2.5 Léčba RD 37 2 Kožní změny způsobené radioterapií • absorbující – schopný zadržovat exsudát (vlhký deskvamační stupeň RD), • vyhovující – pro obtížně oblékatelné oblasti, např. krku nebo pánevní oblasti, • pohodlný – pro pohodlí pacienta a snížení bolesti, • snadná aplikace a jeho výměna – pro pacienty je důležité měnit si vlastní obvazy i doma. Infekce během léčby RD Infekce se vyskytují vzácné při radioterapeutických kožních reakcích, ale je potřebné s jejich výskytem počítat. Infekce zjištěné v době, kdy je pacient ve stadiu radioterapie, budou léčeny odborným personálem aplikujícím radioterapií podle doporučení daného klinického pracoviště. Bylo zdokumentováno, že by se nemělo používat topických produktů na bázi kovů na radiačním poli, zatímco pacient dostává radioterapii kvůli asociaci s rozptylem záření a zvýšenou povrchovou dávkou. Jakmile je radioterapie ukončena a dojde k infekci, je třeba dodržovat příslušnou terapií infekce rány, která může zahrnovat použití obvazů s obsahem kovu, např. obvazy obsahující stříbro. Období po radioterapii Závažnost RD se může zvýšit a „dosáhnout“ vrchol přibližně 7–10 dnů po ukončení léčby. Během tohoto 7–10denního období přetrvává nedostatek nových buněk, které by nahrazovaly staré buňky. Během 4–6 týdnů od ukončení radioterapií by měla být kůže výrazně zlepšena, pokud není zcela zahojena. Tolik totiž trvá, než se bazální buňky epidermy zotaví a tyto nové buňky se dostanou na povrch, což umožní růst a uzdravení nové kůže. Cíle péče po radioterapii jsou stejné jako při samotné radioterapii: zabezpečení pohodlí, snížení rizika infekce a dalšího traumatu a v konečném důsledku podpora hojení. Intervence by měly odpovídat kožní reakci na základě průběžného hodnocení skóre kůže a RTOG. V rámci očekávané radioterapeutické reakce na kůži tělo produkuje nazelenalý / žlutý exsudát v oblastech vlhkého deskvamace. Tento exsudát by neměl být odstraněn (pokud ho není nadměrné množství), protože napomáhá procesu hojení po ošetření a poskytuje úlevu bolesti. 2.6 Ošetřovatelské diagnózy a intervence RD V následujícím textu se budeme věnovat ošetřovatelským diagnózám a ošetřovatelským intervencím vztahujícím se k RD. Tyto ošetřovatelské diagnózy (Tabulka 14) a ošetřovatelské intervence budou určeny za pomoci standardizovaných klasifikačních systémů NANDA International a NIC. Infekce během léčby RD Období po radioterapii Ošetřovatelské diagnózy vztahující se k RD 1.6 Ošetřovatelské diagnózy a intervence RD 38 2 Kožní změny způsobené radioterapií Tabulka 14 Ošetrovatelské diagnózy klasifikace NANDA vztahující se k RD Doména 1 Podpora zdraví Snaha zlepšit management zdraví (snaha zlepšit péči o zdraví) 00162 Doména 2 Výživa Nevyvážená výživa: méně než je potřeba organizmu 00002 Doména 4 Aktivita/odpočinek Narušený vzorec spánku 00198 Zhoršená pohyblivost na lůžku 00091 Zhoršená tělesná pohyblivost 00085 Zhoršená chůze 00088 Doména 5 Percepce/kognice Nedostatečné vědomosti 00126 Doména 6 Sebepercepce Situačně nízká sebeúcta 00120 Narušený obraz těla 00118 Doména 7 Vztahy mezi rolemi Neefektivní plnění rolí 00055 Doména 9 Zvládání/tolerance zátěže Úzkost 00146 Strach 00148 Bezmocnost 00125 Doména 10 Životní principy Konflikt při rozhodování 00083 Riziko zhoršené religiozity 00170 Doména 11 Bezpečnost/ochrana Riziko infekce 00004 Riziko krvácení 00206 Riziko narušené integrity kůže 00047 Riziko traumatu 00038 Doména 12 Komfort Zhoršený komfort 00214 Akutní bolest 00132 Z vybraných ošetřovatelských diagnóz uvedených v tabulce 14 jsme vybrali konkrétně jednu – riziko narušené integrity kůže. K této ošetřovatelské diagnóze byly dohledané následující ošetřovatelské intervence z klasifikace NIC, které budeme dále konkrétně popisovat: Dohled nad kůží 3590 Management radiační terapie 6600 Péče o kůži: lokální ošetření 3584 V následujícím textu se budeme věnovat popisu jednotlivých činností, které spadají pod tři vybrané ošetřovatelské intervence. Dohled nad kůží 3590 • Kontroluj na kůži přítomnost začervenání, extrémní teploty, otoků a vlhkosti. • Pozoruj na končetinách jejich barvu, teplotu, pulz, otoky, ulcerace a strukturu. • Posuzuj barvu a strukturu kůže pomocí vybraného měřícího nástroje. • Posuzuj kůži z důvodu přítomnosti změny barvy a modřín. • Posuzuj na kůži přítomnost oděrek. • Posuzuj na kůži přítomnost nadměrné suchosti a vlhkosti. • Posuzuj na kůži přítomnost infekce. • Posuzuj oblečení, zda není moc těsné. Ošetřovateslké intervence k diagnóze Riziko narušené integrity kůže 00047 Vybrané ošetřovateské intervence Dohled nad kůží 3590 1.6 Ošetřovatelské diagnózy a intervence RD 39 2 Kožní změny způsobené radioterapií • Dokumentuj jakoukoliv změnu na kůži. • Pokud je to vhodné, edukuj rodinu o příznacích změn na kůži. Management radiační terapie 6600 • Posuzuj pacientovu dokumentaci z důvodu hledání předchozích zkušeností s radioterapií a přítomnosti její vedlejších účinků na kůži pacienta. • Podporuj aktivity pacienta, které sníží přítomnost identifikovaných rizikových faktorů. • Monitoruj u pacienta přítomnost vedlejších účinku radioterapie. • Poskytuj pacientovi jeho rodině informace týkající se efektu radioterapie na poškozené a zdravé buňky. • Důsledně monitoruj jakékoliv změnu integrity kůže u pacienta. • Edukuj pacienta o nepoužívání dezodorantu a přípravku po holení na ozařované oblasti kůže. • Diskutuj s pacientem o péči o kůži, zejména o udržování hydratace kůže, nepoužívání mýdla a vyhýbání se opalování. • Nabídni pacientovi alternativy pro ztrátu vlasů, například použití paruky, šátku nebo čepice. • Monitoruj přítomnost infekce na kůži a sliznicích pacienta. • Monitoruj u pacienta jakoukoliv změnu chuti k jídlu, nepřijímání jídla, nauzey, zvracení, průjmu. • Podporuj pacienta v adekvátním příjmu tekutin a stravy. • Pokud je to nutné, diskutuj s pacientem o potencionálních aspektech radioterapie na sexuální funkce. • Na základě ordinace lékaře aplikuj léky na snížení vedlejších účinků radioterapie, např. antiemetika na nauzeu a zvracení. • Monitoruj úroveň únavy pacienta a získávej od něj její konkrétní popis. • Asistuj pacientovi při managementu zvládání únavy, např. plánování častých dob odpočinku, rozložení aktivit. • Povzbuzuj pacienta k odpočinku po aplikaci radioterapie. • Zabezpeč pacientovi úroveň adekvátního komfortu prostřednictvím užívání analgetik. • Povzbuzuj pacienta ve vyjadřování strachu z prognózy a léčby onemocnění. • Omez návštěvy pacienta na jeho pokoji. Péče o kůži: lokální ošetření 3584 • Předcházej používání ložního prádla z hrubé a těžké textilie. • Pokud je to vhodné, omývej kůži pacienta antibakteriálním mýdlem. • Doporuč pacientovi oblečení, které není těsné. • Odstraň leukoplast a jeho zbytky z kůže pacienta. • Prováděj hygienickou péči o kůži. • Neaplikuj na kůži pacienta vyhřívací podložky nebo ledové obklady. • Vyhýbej se aplikací alkalického mýdla na kůži pacienta. Manažment radiační terapie 6600 Péče o kůži: lokální ošetření 3584 40 2 Kožní změny způsobené radioterapií • Udržuj ložní prádlo suché, čisté a napnuté. • Vyhýbej se používání pudru na vlhkou kůži pacienta. • Aplikuj na kůži pacienta vhodný druh obvazového materiálu. • Na základě ordinace lékaře aplikuj na zasaženou oblast lokální antibiotika. • Na základě ordinace lékaře aplikuj protizánětlivé léky. • Na základě ordinace lékaře aplikuj antimykotika. • Aplikuj hydratační krém na kůži pacienta. • Denně kontroluj kůži z důvodu přítomnosti jakékoliv její změny. • Dokumentuj stupeň poškození kůže. Kontrolní otázky a úkoly 1. Definujte pojem radioterapie, radiační dermatitída. 2. Vyjmenujte příznaky, komplikace a rizikové faktory vzniku radiační dermatitídy. 3. Vysvětlete proces poškození kůže po radioterapii. 4. Vysvětlete význam posouzení kůže při onkologické léčbě. 5. Vyjmenujte čtyři měřící nástroje k hodnocení kožních reakcí na radioterapii. 6. Popíšte deset kroků prevence vzniku radiační dermatitídy. 7. Definujte alespoň šest intervencií v léčbě radiační dermatitídy. 8. Vyjmenujte alespoň pět ošetřovatelských diagnóz u pacienta s radiační dermatitídou. 9. Vyjmenujte a popište jednotlivé ošetřovatelské intervencie vztahující se k ošetřovatelské diagnóze Riziko narušené integrity kůže 00047. Referenční seznam ke kapitole AISTARS, J., 2006. The validity of skin care protocols followed by women with breast cancer receiving external radiation. Clinical Journal of Oncology Nursing. 10(4), 487–492. ISSN 1092-1095. BOLDERSTON, A. et al., 2006. The prevention and management of acute skin reactions related to radiation therapy: a systematic review and practice guideline. Support Care Cancer. 14(8), 802–817. ISSN 1433-7339. BOSTOCK, S., 2016. Improving management of radiotherapy-induced skin reactions: a radiographer’s perspective. Wounds UK. 12(3), 39–45. ISSN 1746-6814. BOSTOCK, S. a BRYAN, J., 2016. Radiotherapy-induced skin reactions: assessment and management. Br J Nurs. 25(4), 18–24. ISSN 2052-2819. BRAY, F. N. et al., 2016. Acute and chronic cutaneous reactions to ionizing radiation therapy. Dermatology and Therapy. 6(2), 185–206. ISSN 2190-9172. 41 2 Kožní změny způsobené radioterapií DENDAAS, N., 2012. Toward evidence and theory-based skin care in radiation oncology. Clinical Journal of Oncology Nursing [online]. 16(5), 520–525. [cit. 10.12.2019]. ISSN 1092-1095. DOI: 10.1188/12.CJON.520-525 ERTURK, I. E. et al., 2012. Effect of the pruritus on the quality of life: A preliminary study. Annals of Dermatology [online]. 24(4), 406–412. [cit. 10.12.2019]. ISSN 1013-9087. DOI: 10.5021/ ad.2012.24.4.406. FEIGHT, D. et al., 2011. Putting Evidence Into Practice: Evidence-based interventions for radiation dermatitis. Clinical Journal of Oncology Nursing [online]. 15(5), 481–492. [cit. 10.12.2019]. ISSN 1092-1095. DOI:10.1188/11.CJON.481-492 FUZISSAKI, M. A. et al., 2019. Is there agreement between evaluators that used two scoring systems to measure acute radiation dermatitis? Medicine (Baltimore) [online]. Apr, 98(15), e14917. [cit. 10.12.2019]. ISSN 0025-7974. DOI: 10.1097/MD.0000000000014917. GINOT, A. et al., 2010. Normal Tissue Tolerance to External Beam Radiation Therapy: Skin. Cancer Radiotherapie 14(4–5), 379–385. ISSN 1278-3218. GLOVER, D. a HARMER, V., 2014. Radiotherapy-induced skin reactions: assessment and management. British Journal of Nursing. 23(4), S28–35. ISSN 2052-2819. GODSELL, G., 2009. Introduction to skin cancer nursing. British Journal of Nursing. (18), 240–243. ISSN 2052-2819. HOLLINWORTH, H. a MANN, L. 2010. Managing acute skin reactions to radiotherapy treatment. Nursing Standard. 24(24), 53–58. ISSN 0029-6570. HORNSBY, C., FLETCHER, J. a BLYTH, C. M., 2005. The production of a best practice statement in the skincare of patients receiving radiotherapy. Journal of Radiotherapy in Practice. 4(2–3), 126–130. ISSN 1467-1131. HUANG, C. J. et al., 2015. RTOG, CTCAE and WHO criteria for acute radiation dermatitis correlate with cutaneous blood flow measurements. Breast. 24(3), 230–236. ISSN 0960-9776. JONES, N. a COLVER, G. B., 2011. Skin Cancer Nurses – A Screening Role. Journal of Clinical & Experimental Dermatology Research [online]. 2(6). [cit. 10.12.2019]. ISSN 2155-9554. DOI: 10.4172/ 2155-9554.1000130. KRISHNASAMY, M., 2008. Wound Management. In: CORNER, J. a BAILEY, C. D., ed. Cancer Nursing: care in context. 2. vyd. Oxford: Blackwell; s. 488-489. ISBN 978-1405122535. McQUESTION, M., 2010. Radiation induced skin reactions. In: HAAS, M. A. a MOORE-HIGGS G. J., ed. Principles of skin care and the oncology patient. Pittsburg, PA: Oncology Nursing Society, s. 115–135. ISBN 978-1890504885. McQUESTION, M., 2011. Evidence-Based Skin Care Management in Radiation Therapy: Clinical Update. Seminars in Oncology Nursing. May, 27(2), e1–e17. ISSN 0749-2081. 42 2 Kožní změny způsobené radioterapií RADVANSKY, L. J., PACE, M. B. a SIDDIQUI, A., 2013. Prevention and management of radiation-induced dermatitis, mucositis, and xerostomia. American Journal of Health-System Pharmacy. 70(15), 1025–1032. ISSN 1535-2900. RYAN, J. L. et al., 2007. Post-treatment skin reactions reported by cancer patients differ by race, not by treatment or expectations. British Journal of Cancer. 97(1), 14–21. ISSN 1532-1827. SALVO, N. et al., 2010. Prophylaxis and management of acute radiation-induced skin reactions: a systematic review of the literature. Current Oncology. 17(4). 94–112, ISSN 1718-7729. SEKIGUCHI, K. et al., 2015. Randomized, prospective assessment of moisturizer efficacy for the treatment of radiation dermatitis following radiotherapy after breast-conserving surgery. Japanese Journal of Clinical Oncology [online]. 45(12), 1146–1153. [cit. 10.12.2019]. ISSN 1465-3621. DOI: 10.1093/jjco/hyv155 SCHNUR, J. B. et al., 2011. A systematic review of patientrated measures of radiodermatitis in breast cancer radiotherapy. American Journal of Clinical Oncology. 34(5), 529–536. ISSN 0277-3732. SINGH, M. et al., 2016. Radiodermatitis: a review of our current understanding. American Journal of Clinical Dermatology. 17(3), 277–292. ISSN 1179-1888. Society of Radiographers, 2014. Skin Care Advice for Patients Undergoing Radical External Beam Megavoltage Radiotherapy. Dostupné z: https://bit.ly/2KYvWp1 (accessed 16.07.18). St. James Institute of Oncology. Managing Radiotherapy Induced Skin Reactions. Aspen 159(L) 09.11 XS295. TRUEMAN, E., 2015. Management of radiotherapy-induced skin reactions. International Journal of Palliative Nursing. 21(4), 187–192. ISSN 2052-286X. TRUEMAN, E. a TAYLOR, L., 2014. Using a soft-silicone dressing to treat moist desquamation. British Journal of Nursing. 23(10), S32–37. ISSN 2052-2819. VILLAQUIRAN, K., 2015. Effects of radiation therapy on skin and folds. Radiation Therapist. 24(1), 97–101. ISSN 1084-1911. WELLS, M. et al., 2004. Does aqueous cream or sucralfate cream affect the severity of erythematous radiation skin reactions? A randomised controlled trial. Radiotherapy and Oncology. 73(2), 153–162. ISSN 0167-8140. WONG, R. K. et al., 2013. Clinical practice guidelines for the prevention and treatment of acute and late radiation reactions from the MASCCSkin Toxicity Study Group. Support CareCancer. 21(10), 2933–2948. ISSN 1433-7339. ZHANG, Y., ZHANG, S. a SHAO, X., 2013. Topical agent therapy for prevention and treatment of radiodermatitis: a meta-analysis. Supportive care in cancer: official journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer. 21(4), 1025–1031. ISSN 1433-7339. 43 3 Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s nádorovou bolestí Bolest 3 Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s nádorovou bolestí Definice bolesti Bolest je jedním z nejčastějších příznaků souvisejících s onkologickým onemocněním a jeho léčbou. Mezinárodní společnost pro studium a léčbu bolesti definuje bolest jako „nepříjemný smyslový a emoční prožitek, spojený se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně nebo popisovaný v pojmech takového poškození. Bolest je vždy subjektivní”. Bolest je pocit, který zahrnuje širokou škálu potíží, které mohou být mírného až těžkého charakteru. Bolest je jedním z neobávanějších symptomu spojeného s onkologickým onemocněním. Nádorová bolest se postupem času mění v průběhu nemoci a je nejčastější symptom v pozdních fázích samotného onkologického procesu. U pacientů s onkologickým onemocněním se taky setkáváme s tzv. průlomovou bolestí. Je definovaná jako přechodné zhoršení bolesti u pacienta, který má relativně stabilní a adekvátně zmírněnou základní bolest. Podle aktuálních informací trpí průlomovou bolestí přibližně 40–70 % pacientů. Průlomová bolest si vyžaduje pečlivé posouzení a odpovídající manažment. Typické epizody jsou střední až těžké intenzity, mají rychlý nástup (minuty) a relativně krátké trvání (střední doba 30 minut). Přes obrovský pokrok v znalostech o bolesti spojené s onkologickým onemocněním a její léčbě, nedávné výzkumné studie ukázaly, že bolest není dostatečně kontrolována až u 31 % případů pacientů. Studijní cíle Po prostudování kapitoly bude student schopen: • definovat bolest a význam jejího posouzení, • vyjmenuje typy bolesti a komplikace nádorové bolesti, • specifikuje tři vybrané méřící nástroje k posouzení nádorové bolesti, • uvede jednotlivé kroky v léčbě nádorové bolesti, • popíše management zvládání vedlejších účinků opioidů, • vyjmenuje jednotlivé kroky v manažmentu zvládání průlomové bolesti, • uvede vybrané překážky v managementu nádorové bolesti, • popíše alespoň pět ošetřovatelských diagnóz, které mohou být přítomny u pacientů s nádorovou bolestí, • popíše plánování ošetřovatelských intervencí jedné vybrané ošetřovatelské diagnózy pacienta s nádorovou bolestí. Klíčová slova nádorová bolest, průlomová bolest, komplikace, posouzení, měřící nástroj, léčba, analgetický žebřík WHO, opioidy, překážky v managementu nádorové bolesti, ošetřovatelské diagnózy, ošetřovatelské intervence, NIC 44 3 Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s nádorovou bolestí 3.1 Incidence a klasifikace nádorové bolesti Incidence nádorové bolesti Zkušenost s bolesti má 55 % pacientů podstupujících léčbu onkologického onemocnění a 66 % pacientů s pokročilým, terminálním onemocněním nebo s metastázemi. Prevalence se pohybuje od 39 % u pacientů po kurativní léčbě až do 66–80 % v pokročilé nebo terminální fázi onemocnění. Specifické typy onkologického onemocnění, jako je karcinom pankreatu, primární karcinom kosti, plic, hlavy a krku jsou spojené zvláště s vysokou mírou prevalence neuropatické bolesti, zatímco kostní metastázy jsou nejčastější příčinou bolesti související se samotným onkologickým onemocněním. Typy bolesti V odborné literatuře jsou uvedeny různé klasifikace nádorové bolesti. Proto byla dohledána nejnovější klasifikace, která se nachází v klinickém doporučeném postupu Světové zdravotnické organizace z roku 2018 (Tabulka 15). Tabulka 15 Klasifikace nádorové bolesti podle WHO Zdroj: WHO guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain in adults and adolescents (2018, s. 15). Typ Neurální mechanizmus Příklad nociceptorová viscerální stimulace nocireceptorů na nervových zakončeních nádorové postižení pankreasu, střev, jater, močového měchýře somatická kostní metastázy, mukozitida po chemoterapii; prorůstání nádoru do svalů a kůže neuropatická nervová komprese stimulace nervů vertebrální metastáze s kompresí L4, L5 poškození nervu periferní snížená prahová hodnota senzorických nervů infiltrace nádoru nebo destrukce brachiálního plexu centrální poranění centrální nervové soustavy komprese míchy nádorem smíšené periferní a centrální poškození centrální senzibilizace v důsledku nedefinované periferní neuropatické bolesti udržovaná sympatikem dysfunkce sympatiku syndrom chronické lokální bolesti po zlomenině nebo jiném traumatu Komplikace neléčené bolesti Nekontrolovaná nádorová bolest často vede k zbytečnému utrpení pacienta. Může mít vliv na kvalitu života a narušovat aktivity každodenního života, dokonce ovlivňovat základní funkce, jako je mobilita a spánek. Nekontrolovaná bolest také snižuje schopnost pacientů vyrovnat se s nemocí a může narušit probíhající onkologickou léčbu. Nekontrolovaná nádorová bolest je také spojená s horší kvalitou života, maladaptací, frustrací, úzkostí, únavou a strachem. Incidence nádorové bolesti Typy bolesti Komplikace neléčené bolesti 3.1 Incidence a kalsifikace nádorové bolesti 45 3 Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s nádorovou bolestí 3.2 Posouzení nádorové bolesti Posouzení bolesti zůstává základním zaměřením ošetřovatelské péče. Ačkoli je samotné posouzení důležité pro všechny zdravotnické pracovníky, všeobecné sestry jsou profesionálky, které tráví nejvíce času s pacienty a jejich rodinami. Holistické aspekty práce všeobecných sester podporují potřebu komplexního posouzení bolesti a jejího dopadu na všechny aspekty života pacientů a jejich pečovatelů. Průběžné a důkladné posouzení bolesti je nezbytné k včasné implementaci ošetřovatelských intervencí, snížení závažnosti bolesti a potenciální prevenci dlouhodobých následků. Odborná literatura, která souvisí s posouzením bolesti, prokazuje významné výhody, jako jsou lepší porozumění bolesti a péči o samotného pacienta. Dokumentování posouzení bolesti je rozhodující pro zdůvodnění postupu léčby bolesti a také pro sledování terapeutických odpovědí na intervence a zajištění bezpečné a kvalitní péče o pacienty. Posouzení bolesti by mělo být pokud možno založeno na popisu pacienta. Vždy je třeba brát v úvahu psychologické a kulturní faktory. Všeobecná sestra by měla určit význam bolesti pro pacienta a úroveň kontroly bolesti, kterou pacient považuje za žádoucí a dosažitelnou. U všech pacientů, kteří trpí bolestí, by měla být provedena úplná anamnéza bolesti, celkové a zaměřené fyzikální vyšetření a úplné psychosociální hodnocení. Při posuzování nádorové bolesti je třeba zjišťovat následující charakteristiky (Tabulka 16): Tabulka 16 Charakteristiky bolesti typ bolesti chronická, průlomová intenzita pomocí vizuální analogové škály (dále jen VAS) lokalizace pomocí map bolesti kvalita popis vlastností bolesti, např. bodavá, ostrá, silní, vyčerpávající,… vyzařování popis, kde se bolest propaguje spouštěcí faktory např. fyzická námaha, emoční stres, po jídle, chlad atd. zmírňující faktory co pacient užívá ke zmírnění bolesti (bylinkové čaje, aplikace horka nebo chladu, modlitba, úlevová poloha,…) časový průběh bolesti určuje se čas začátku, trvání a přetrvávání bolesti a intervaly bez bolesti přidružené symptomy např. poruchy spánku a chování, deprese, změny osobnosti, zhoršená kvalita života, sociální izolace,… Odborná společnost European Society for Medical Oncology popsala ve svém klinickém doporučeném postupu jednotlivé oblasti posouzení bolesti pacienta, kterým je potřebné se věnovat. Tyto oblasti jsou popsané v tabulce 17. Posouzení nádorové bolesti Popis pacienta Oblasti posouzení pacienta 3.2 Posouzení nádorové bolesti 46 3 Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s nádorovou bolestí Tabulka 17 Pokyny pro adekvátní posouzení pacienta s bolestí v jakémkoli stádiu onemocnění 1. Posouzení a re-posouzení bolesti A) příčiny, nástup, typ, místo, nepřítomnost / přítomnost vyzařující bolesti, trvání, intenzita, úleva a časový vzorec bolesti, počet epizod průlomové bolesti, bolestivý syndrom, odvozená patofyziologie, bolest v klidu a / nebo v pohybu B) přítomnost spouštěcích faktorů, příznaků a symptomů spojených s bolestí C) přítomnost zmírňujících faktorů D) použití analgetik a jejich účinnost a snášenlivost E) Popis kvality bolesti: • bolestivá, pulzující, tlaková: často spojená se somatickou bolestí na kůži, svalech a kostech • bolestivá, v křeči, mučivá, ostrá: často spojená s viscerální bolestí orgánů nebo vnitřností • vystřelující, ostrá, bodavá, brnivá: často spojená s neuropatickou bolestí způsobenou poškozením nervů 2. Posouzení a re-posouzení pacienta A) klinická situace pomocí úplného/specifického fyzického vyšetření a specifických radiologických a/nebo biochemických vyšetření B) zasahování bolesti na každodenní činnosti pacienta, práci, společenský život, spánek, chuť k jídlu, sexuální fungování, náladu, pohodu a zvládání bolesti C) dopad bolesti, nemoci a terapie na fyzický, psychologický a sociální stav pacienta D) přítomnost pečovatele, psychologický stav, stupeň vědomí o nemoci, úzkost, deprese a sebevražedné myšlenky, sociální prostředí, kvalita života, duchovní obavy/potřeby, problémy v komunikaci, poruchy osobnosti E) přítomnost a intenzita příznaků, fyzických a/nebo emocionálních symptomů spojených se syndromy bolesti při onkologickém onemocnění F) přítomnost komorbidit (tj. diabetické, ledvinové a/nebo jaterní selhání atd.) G) funkční stav H) přítomnost opiofobie nebo mylných představ o léčbě bolesti I) užívání alkoholu a/nebo látek 3. Posouzení a re-posouzení vaši schopnost informovat a komunikovat s pacientem a rodinou A) Trávení času s pacientem a rodinou, aby se pochopili jejich potřeby Počáteční posouzení bolesti související s onkologickým onemocněním by mělo u všech pacientů zahrnout: 1) Zeptání se na klíčovou screeningovou otázku, která není parafrázována a používá se důsledně. Tato otázka by měla znít: „Jaká byla vaše nejhorší bolest za posledních 24 hodin na škále 0–10?“, Kde 0 není bolest a 10 nejhorší představitelná bolest. 2) Sledování, zda je bolest menší než 3. 3) Přesunutí se k podrobnějšímu posouzení, pokud je nejhorší bolest 3 a více nebo pokud je pacient v disstresu. Toto podrobnější posouzení by mělo zahrnovat také intenzitu„průměrné bolesti“ a bolest, která je„právě teď“. 4) Podávání vhodného analgetika a přehodnocování bolesti i vedlejších účinků analgetik. 5) Přezkoumání analgetického režimu, pokud jsou přítomny vedlejší účinky analgetika a/nebo bolest přetrvává. Počáteční posouzení 3.2 Posouzení nádorové bolesti 47 3 Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s nádorovou bolestí Během posouzení nádorové bolesti je nutné ptát se správnými otázkami na hodnocení bolesti, aby bylo možné získat od pacienta validní informace. V následujícím textu jsou uvedeny praktické příklady otázek, které je možno pacientovi položit během posouzení: Jak jste doposud zmírňoval svou bolest? Jaká velká je Vaše bolest? Kde je Vaše bolest? Nakolik Vás bolest vyrušuje? Jaký dopad má Vaše bolest na Váš každodenní život? Co pro Vás znamená vzít si morfin? Co víte o morfinu? Jak se cítíte při užívání morfinu? Jak jste reagoval, když vám lékař předepsal morfin? U starších pacientů, kteří mají omezené komunikační schopnosti a/nebo kognitivní poškození je sebeposouzení bolesti obtížné. Pokud jsou kognitivní deficity závažné, je možné použít alternativní strategie pro posouzení: pozorování chování a nepohodlí spojené s bolestí (např. výraz obličeje, pohyby těla, verbalizace nebo vokalizace, změny mezilidských vztahů, interakce, změny v běžné činnosti, citlivost na lehký dotyk). Tímto pozorováním je možné sledovat přítomnost bolesti, ale nikoli její intenzity. K dispozici jsou pozorovací měřící nástroje: Critical Care Pain Observation Tool (posouzení bolesti u pacientů, kteří jsou kriticky nemocní nebo nejsou schopni verbálně komunikovat) a Pain Assessment In Advanced Dementia (pro posouzení bolesti u pacientů s pokročilou demencí). Mezi další měřící nástroje po posouzení bolesti u pacientů s demencí patří: Doloplus-2, The Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate-II a PACSLAC-II. Žádný však není ověřen v různých jazycích. Měřící nástroje k posouzení nádorové bolesti Při posouzení nádorové bolesti vstupuje do hodnocení jako faktor subjektivita všeobecné sestry a nedůslednost v dokumentování samotné bolesti. Z tohoto důvodu byly navrženy některé standardizované měřící nástroje, které sníží tuto variabilitu posouzení bolesti a zlepší dokumentaci jejího posouzení. Pro posouzení nádorové bolesti je popsaných v odborné literatuře několik měřících nástrojů. Celkově můžeme tyto měřící nástroje rozdělit na unidimenzionální a multidimenzionální. Jednoduché měřící nástroje hodnocení intenzity bolesti jsou unidimenzionální a zahrnují desetibodovou číselnou stupnici, verbální popisní stupnici (mírná, střední nebo těžká bolest) nebo vizuální analogovou stupnici (linie od 0 do 10). Existují také měřící nástroje, které používají kresby Sebeposouzení bolesti u starších pacientů Měřící nástroje k posouzení nádorové bolesti 3.2 Posouzení nádorové bolesti 48 3 Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s nádorovou bolestí obličejů k usnadnění posouzení intenzity bolesti pacientům, kteří nemohou použít výše uvedené měřící nástroje. Multidimenzionální nástroje jsou měřící nástroje Brief Pain Inventory a McGill Pain Questionnaire. Jsou užitečné u pacientů s onkologickým onemocněním, protože posuzují nejen lokalizaci a závažnost bolesti, ale hodnotí také poškození způsobené bolestí. Měřící nástroje The Edmonton Symptom Assessment Scale a The Distress Thermometer, které posuzují nejběžnější příznaky (např. deprese, bolest, únava), může pomoci při identifikaci skupin příznaků a také systematicky posuzují psychologické, praktické a duchovní aspekty bolesti. Kterýkoliv měřící nástroj pomáhá všeobecním sestrám standardizovat posouzení bolesti a přiměřeně a objektivně tuto bolest sledovat. V následujícím textu se věnujeme popisu vybraným měřícím nástrojům posouzení nádorové bolesti. Jedná se o tyto měřící nástroje: Brief Pain Inventory, McGill Pain Questionnaire, The Edmonton Symptom Assessment Scale a The Distress Thermometer. Brief Pain Inventory Měřící nástroj „Brief Pain Inventory“ (dále jen BPI) je nejčastěji používán k hodnocení nádorové bolesti. BPI rychle vyhodnocuje závažnost bolesti a její dopad na fungování pacienta. Je určen pro pacienty s bolestí z chronických onemocnění nebo stavů, jako je onkologické onemocnění, osteoartróza a bolest dolních zad, nebo s bolestí z akutních stavů, jako je pooperační bolest. BPI byl přeložen do desítek jazyků a je široce používán jak ve výzkumu, tak v klinickém prostředí. Je k dispozici ve dvou formách: krátká forma BPI, která se používá pro klinické posouzení a je verzí používanou pro překlady do cizích jazyků; a dlouhá forma BPI, která obsahuje další popisné charakteristiky, které mohou být klinicky užitečné (například položky, které rozšiřují možné charakteristiky bolesti, jako je pálení atd.). Pro stručnost a pro snadné použití pacienta je doporučeno používat krátkou formu BPI. Posuzuje tyto charakteristiky bolesti: obsahuje jak smyslovou dimenzi, která měří intenzitu bolesti, tak dimenzi, která měří vliv bolesti na každodenní život pacienta. Celkově obsahuje měřící nástroj 11 položek, mezi které patří 2 vícedílné stupnice měření intenzity bolesti a dopad bolesti na fungování a pohodu pacienta. BPI hodnotí vliv bolesti na každodenní život pacienta prostřednictvím sedmi položek, včetně obecné aktivity, nálady, schopnosti chůze, normální práce, vztahu, problémů se spánkem a radosti ze života. Administrace probíhá pomocí rozhovoru s pacientem. Délka administrace je pět minut pro krátkou formu a 10 minut pro dlouhou formu. Spolehlivost BPI se pohybuje od 0,77 do 0,91. McGill Pain Questionnaire McGill Pain Questionnaire (dále jen MPQ) je seznam 78 slov rozdělených do tří domén (senzorická, afektivní a hodnotící) a 6 slov pro aktuální intenzitu bolesti. I přesto, že některé vědecké studie zpoMěřící nástroj Brief PAin nventory McGill Pain Questionaire 3.2 Posouzení nádorové bolesti 49 3 Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s nádorovou bolestí chybňují validitu domén a MPQ celkově, je i nadále jedním z nejrozšířenějších měřícím nástrojem hodnocení bolesti ve výzkumné a klinické praxi. Zatímco kvantitativní hodnota McGill je otevřena diskusí, kvalitativní hodnota MPQ je jasná. Autor měřícího nástroje (Melzack) identifikoval a uspořádal slovník bolesti tak, aby byl přístupný pacientům i zdravotnickým profesionálům. V rámci těchto tří domén je celkem 20 podkategorií, z nichž každá obsahuje 3 až 6 popisných slov. První doména (smyslová) obsahující podkategorie 1 až 10 obsahuje 42 popisů bolesti; druhá doména (afektivní) obsahující podkategorie 11 až 15 obsahuje 14 popisů bolesti; třetí doména (hodnotící) obsahující podkategorii 16 obsahuje 5 popisů bolesti a podkategorie 17 až 20 jsou různé položky, které obsahují 17 popisů bolesti. Při finálním hodnocení má smyslová doména rozsah skóre od 0 do 42, afektivní doména má rozsah skóre od 0 do 14, hodnotící doména má rozsah skóre od 0 do 5 a různé položky mohou odpovídat 0 až 17 bodů. Subjektivní povaha posouzení a různý počet položek v podkategoriích snižují psychometrickou spolehlivost MPQ. V důsledku různého relativního příspěvku každé domény nemohou být přímo kvantitativně porovnány. Domény a různé položky se sčítají, aby se určil tzv. index hodnocení bolesti (Pain Rating Index) a poskytuje také další sadu 6 popisů bolesti pro identifikaci tzv. indexu současné bolesti (Present Pain Index). Přes statistická omezení MPQ se zdá, že Index hodnocení bolesti (PRI) a Index současné bolesti (PPI) mají vysokou klinickou a výzkumnou využitelnost. Popisy bolesti poskytují komplexní slovník kvality bolesti, který zpřesňuje komunikaci mezi pacientem a všeobecní sestrou a může pomoci při identifikaci etiologie bolesti. MPG má také svou zkrácenou formu. Krátká forma MPQ je upravená verze, která poskytuje krátkou (2 až 5 minut) alternativu k MPQ (10 až 15 minut). Skládá se z 15 popisných slov převzatých z podkategorií MPQ s Likertovou stupnicí od 0 do 3 vedle každého slova. 15 popisů bolesti sestává z 10 slov a 1 sady kombinovaných popisů ze smyslové domény a 2 slov a 2 sad kombinovaných popisů z afektivní domény. Možné celkové skóre je 0 až 45. MPQ zkrácená forma také zahrnuje Index současné bolesti (PPI) a Vizuální analogovou stupnici (VAS). Ukázalo se, že tato krátká forma má vysokou korelaci s původním měřícím nástrojem MPQ. The Edmonton Symptom Assessment Scale Měřící nástroj The Edmonton Symptom Assessment Scale (dále jen ESAS) byl navržen tak, aby pomáhal při hodnocení devíti příznaků běžných u pacientů s onkologickým onemocněním: bolest, únava, nevolnost, deprese, úzkost, ospalost, chuť k jídlu, well being a dušnost (existuje také řada označená jako „Jiný problém“). Závažnost v době posouzení každého příznaku se hodnotí od 0 do 10 na numerické stupnici. 0 znamená, že příznak chybí a 10 je ta nejhorší možná závažnost. Pacient a rodina by měli být poučeni o tom, jak měřící nástroj administrovat. Pacientův názor na závažnost symThe Edmonton Symptom Assesment Scale 3.2 Posouzení nádorové bolesti 50 3 Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s nádorovou bolestí ptomů je „zlatým standardem“ pro hodnocení symptomů. ESAS poskytuje klinický profil závažnosti symptomů bolesti v průběhu času. Administraci měřícího nástroje v ideálním případě provádí samotný pacient. Pokud je však pacient kognitivně postižen nebo z jiných důvodů nemůže administrovat ESAS samostatně, je administrace dokončena za pomoci pečovatele (člena rodiny, přítele nebo zdravotníka úzce zapojeného do péče o pacienta). Pokud se pacient nemůže podílet na posouzení příznaků nebo pokud to odmítne, provede administraci ESAS sám pečovatel pacienta. Samotná administrace ESAS je rychlá, trvá méně jak jednu minutu. Má vhodné psychometrické vlastnosti a byl přeložen do více jak dvaceti jazyků. Výhodou je také, že je dostupný zdarma. Nevýhodou ESAS je, že posuzuje pouze intenzitu problémů, nebyl psychometricky testován mimo klinického onkologického prostředí a některé položky (např. well being) nejsou dobře definovány. The Distress Thermometer Měřící nástroj The Distress Thermometer (dále jen DT) je rigidně strukturovaný, sebeposuzující screeningový nástroj, který generuje doporučení klinickému psychologovi, sociálnímu pracovníkovi, dietologovi nebo jiným zdravotnickým profesionálům na základě faktorů distresu o úrovni úzkosti. DT je jednorozměrná položka, která se skládá z„teploměru“ s čísly zobrazenými svisle od 0 do 10. Pacienti hodnotí svou úzkost „za poslední týden“, přičemž 0 označuje„bez úzkosti“ a 10 označuje„velkou úzkost“. Stávající směrnice NCCN navrhují omezení 4 (tj. skóre 4 nebo vyšší) pro určení, zda pacienti vyžadují doporučení psychosociálních služeb. Druhou část DT tvoří tzv. list problému, který popisuje různé oblasti, které přispívají k tísni pacienta (např. praktické, rodinné problémy, emoční problémy, spirituální problémy a fyzické problémy – mezi nimi je popsaná i bolest). Oblast praktických problémů (celkově 6 problémů) hodnotí například péči o děti, pojištění, rozhodnutí o léčbě. Oblast rodinných problémů (celkově 4 problémy) posuzuje například jednání s dětmi, jednání s partnerem, schopnost mít děti. Oblast emocionálních problémů (6 problémů) se věnuje například problému deprese, obav, strachu a nervozity pacienta. Oblast spirituálních problému posuzuje pouze jeden problém a to duchovní a náboženské obavy. Nejrozsáhlejší oblast je oblast fyzických problémů (22 problém). Oblast se věnuje problémům, jako jsou například koupání/oblékání, změny v močení, bolest, spánek, únava, průjem. List podrobně popisuje běžné problémy související s onkologickým onemocněním. Administraci lze dokončit do 5 minut a může být použit k ujištění pacienta, že jeho zdravotnický tým má zájem o všechny aspekty jeho bytí (fyzické, psychické, sociální, spirituální). Mezi výhody tohoto kombinovaného posouzení patří to, že to je pro pacienty rychlé a jednoduché a že ho mohou spravovat i členové multidisciplinárního týmu kromě psychologa. The Distress Thermometer 3.2 Posouzení nádorové bolesti 51 3 Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s nádorovou bolestí 3.3 Léčba nádorové bolesti Celosvětově zůstává řešení bolesti jedním z hlavních důvodů konzultací mezi zdravotnickými pracovníky. Cílem léčby bolesti je zmírnit bolest na úroveň, která umožňuje přijatelnou kvalitu života. Je důležité, aby pacienti byly informovány o možném nástupu bolesti v jakékoli fázi onemocnění, jak během/po diagnostických vyšetřeních, tak během léčby onkologického onemocnění. Pacienti by měli být povzbuzováni ke komunikaci s lékařem a/nebo všeobecní sestrou o jejich utrpení, účinnosti terapie a jejich vedlejších účinků. Edukace pacientů by měla zahrnovat informace o vhodném užívání opioidů. Zapojení pacienta do managementu bolesti zlepšuje komunikaci a celkovou úlevu od bolesti skrz zlepšení pochopení pacienta a posouzením a předepisováním analgetik lékařem. Je důležité, aby byla předepsaná léčba, kterou lze jednoduše zvládnout samotnými pacienty a rodinami. Za upřednostňovaný způsob podání by měla být považovaná orální cesta. Z důvodu toho, že je bolest často řešeným příznakem onemocnění, četné odborné a vědecké organizace vyvinuly úsilí k nalezení ideálního řešení tohoto problému. V roce 1986 Světová zdravotnická organizace (dále jen WHO) představila tzv. analgetický žebříček jako rámec, který by lékaři mohli použít při vývoji plánů péče pro nádorovou bolest. Toto doporučení výrazně pomohlo k zlepšení léčby nádorové bolesti. WHO navrhla analgetický žebřík podle doporučení mezinárodní skupiny odborníků. Tento dokument byl přeložen do 22 různých jazyků. Sloužil jako katalyzátor pro zvyšování povědomí o důležitosti léčby bolesti u pacientů s onkologickým onemocněním po celém světě. Analgetický žebříček navrhuje použití omezeného počtu relativně levných léků, jako je morfin, v postupném přístupu v několika krocích. Pomohlo to legitimizovat používání opioidů pro léčbu nádorové bolesti a povzbudilo četné celosvětové výukové kampaně o používání, výhodách a vedlejších účincích analgetik v manažmentu této bolesti. Analgetický žebřík pro léčbu poskytuje vysvětlení patofyziologie bolesti, jak provést přiměřené posouzení a jak vybrat vhodné analgetika. Výzkumné studie zaměřené na jeho účinnost ukázaly, že poskytuje nenákladnou léčbu a přiměřenou úlevu pro 70 % až 90 % pacientů s nádorovou bolestí. V popisu analgetického žebříku se nachází pět jednoduchých doporučení pro správné užívání analgetik, aby byla předepsaná léčba účinná. Tyto doporučení jsou dnes aplikovatelná nejen pro pacienty s nádorovou bolestí, ale také pro všechny pacienty s akutní nebo chronickou bolestí, kteří vyžadují preskripci analgetik. V následujícím textu bude popsaných pět těchto bodů: 1. Perorální podání analgetik. Orální forma léků by měla být upřednostňována. 2. Analgetika by měla být podávána v pravidelných intervalech. Pro adekvátní úlevu od bolesti je nutné respektovat trvání Léčba nádorové bolesti Analgetický žebříček Doporučení pro správné užívání analgetik 3.3 Léčba nádorové bolesti 52 3 Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s nádorovou bolestí účinnosti léku a předepsat dávku, která se má užívat v určitých intervalech v souladu s úrovní bolesti pacienta. Dávkování léků by mělo být upraveno, dokud pacient neucítí úlevu od bolesti. 3. Analgetika by měla být předepisována podle intenzity bolesti hodnocené měřícím nástrojem. Tento bod je důležitý, protože analgetika by se měly předepisovat po klinickém vyšetření a přiměřeném posouzení bolesti. Předpis musí být vydán podle úrovně bolesti pacienta a nesmí odpovídat vnímání bolesti zdravotnickým personálem. Pokud pacient říká, že má bolesti, je důležité mu uvěřit. Tento bod odkazuje na jednotlivé úrovně analgetického žebříku. 4. Dávkování analgetik by mělo být přizpůsobeno jednotlivci. Při léčbě bolesti neexistují žádné standardizované dávky. Každý pacient bude reagovat jinak. Správné dávkování je takové, které umožní přiměřenou úlevu od bolesti. Dávkování by mělo být upraveno tak, aby bylo dosaženo co nejlepší rovnováhy mezi analgetickým účinkem a vedlejšími účinky. 5. Analgetika by měla být předepisována s neustálým ohledem na detail. Pravidelnost podávání analgetik je zásadní pro adekvátní léčbu bolesti. Jakmile je stanovena distribuce léků během dne, je ideální poskytnout pacientovi písemný záznam ordinace. Tímto způsobem budou mít pacient, jeho rodina a zdravotnický personál potřebné informace o tom, kdy a jak podávat léky. Verze analgetického žebříku WHO z roku 1986 navrhuje, aby se léčba bolesti začala léčbou bez opioidů (Tabulka 18). Pokud bolest není adekvátně zvládnuta, měl by se zavést slabý opioid. Pokud použití tohoto léku není dostatečné k léčbě bolesti, lze začít se silnějším opioidem. Člověk by nikdy neměl používat současně dva léky patřící do stejné kategorie. Analgetický žebřík také zahrnuje možnost přidání adjuvantní léčby neuropatické bolesti nebo symptomů spojených s onkologickým onemocněním. Tabulka 18 Analgetický žebříček WHO (1986) Doporučení analgetického žebříčku WHO správné užívání analgetik stupeň žebříčku popis 1. stupeň neopioidní analgetikum +/- koanalgetika 2. stupeň slabé opioidy + neopioidní analgetikum 3. stupeň silné opioidy +/- neopioidní analgetikum Tento žebříček, který je velmi jednoduchý a jasný, byl ale předmětem četných diskusí a kritik, částečně kvůli opomenutí vývoje nových technik a léků. Z tohoto důvodu bylo doloženo několik navržených úprav žebříku WHO. Jeden z nich dokonce navrhuje 3.3 Léčba nádorové bolesti 53 3 Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s nádorovou bolestí eliminaci druhé úrovně. Jiní doporučují modifikace a úpravy analgetického žebříčku pro jiné typy bolesti, jako je akutní bolest a chronická nenádorová bolest. Přes diskusi a aktualizace analgetického žebříčku z roku 1986 jsou jeho vzdělávací hodnoty a přínosy plynoucí z jeho celosvětového šíření nesporné. Rozšíření jeho použití na jiné typy bolesti však narazilo na některé překážky. Někteří se domnívají, že postup preskripce krok za krokem je často nedostatečný a neúčinný pro potlačení intenzivní bolesti, a proto byl navržen zrychlený diagram začínající přímo v kroku tři. Modifikace analgetického žebříčku pro akutní bolest, chronickou nenádorovou bolest a nádorovou bolest uvádíme v tabulce 20. Uváděna modifikace je založena na stejných principech jako původní žebříček. Tato modifikace integruje čtvrtý krok a zahrnuje zvážení neurochirurgických postupů, jako jsou mozkové stimulace. Tento model byl také navržen a použit při léčbě dětské bolesti a může být použit u akutní bolesti na odděleních urgentního příjmu a pooperačních stavech. K léčbě chronických bolestivých krizí se doporučuje nový čtvrtý krok (Tabulka 19). Literatura ohledně intervenčních postupů léčby bolesti naznačuje, že existuje jen málo důkazů o použití transforaminálních epidurálních injekcí steroidů, lumbální perkutánní adhezivní dialýzy a pro intradiskální léčbu bolesti dolní končetiny. Mediální a periferní stimulanty byly rovněž zahrnuty do úrovně čtyři. Tabulka 19 Nová adaptace analgetického žebříku stupeň žebříčku popis 1. stupeň neopioidní analgetika 2. stupeň slabé opioidy 3. stupeň silné opioidy, Methadon, ústní podání, transdermální náplast 4. stupeň blokáda nervu, epidurální podání, aplikace analgetik pacientem pomocí pumpy, neurolytická bloková terapie Tato verze analgetického žebříčku může být použita obousměrně: pomalejší cesta nahoru pro chronickou bolest a nádorovou bolest a rychlejší směr dolů pro intenzivní akutní bolest, nekontrolovanou chronickou bolest a průlomovou bolest. Výhodou tohoto návrhu je, že v případě chronické bolesti je možné pomalu stoupat po jednom kroku a v případě potřeby zvýšit rychlost stoupání podle intenzity bolesti. V extrémních případech však lze začít přímo ve čtvrtém kroku, aby se potlačila bolest vysoké intenzity, pomocí analgetických pump ovládaných pacientem skrz intravenózní, epidurální nebo subdurální podávání. Když je bolest ovládána, lze „odstoupit“ k lékům z kroku tři. Modifikace analgetického žebříčku pro akutní bolest, chronickou nenádorovou a nádorovou bolest 3.3 Léčba nádorové bolesti 54 3 Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s nádorovou bolestí V následujícím textu se budeme věnovat konkrétním doporučením léčby nádorové bolesti podle kroků analgetického žebříčku WHO z roku 1986. Slabá bolest (první analgetický krok WHO) Neopioidy, jako je paracetamol a nesteroidní antiflogistika musí být v tomto klinickém prostředí zvažovány pro zvládání bolesti při onkologickém onemocnění. Jsou užitečné při slabé nebo střední bolesti a neexistuje důkaz, že by některé nesteroidní antiflogistika byly účinnější nebo bezpečnější než jiné. Při terapeutických dávkách vykazují všechny protizánětlivé, analgetické a antipyretické vlastnosti ve větší či menší míře. Paracetamol a nesteroidní antiflogistika jsou účinnými léky v jakémkoli kroku analgetického žebříčku WHO, bez ohledu na jejich intenzitu a za předpokladu, že jejich použití není kontraindikováno. Některé studie uvádějí, že kombinace paracetamolu se silnějšími opioidy zlepšuje zvládání bolesti a zvyšuje pocit pohody. Mezi nežádoucí účinky nesteroidní antiflogistik patří účinky gastrointestinální, renální, hematologické a plicní. Doporučuje se používat omezený počet léků v závislosti na znalostech a zkušenostech lékaře a toleranci pacienta. Kombinace dvou nesteroidní antiflogistik nezlepší analgezii a zvyšuje toxicitu. Nesteroidní antiflogistika a paracetamol nezpůsobují toleranci, ale mají terapeutický strop a při použití nad maximální doporučenou dávkou nezvyšují analgetický účinek; zvyšují však toxicitu. Střední bolest (druhý analgetický krok WHO, VAS 3–6/10) Po posouzení jednotlivce je analgetická léčba vybrána podle jeho skóre VAS. Základem léčby jsou slabé opioidy (v kombinaci nebo bez léků popsaných v prvním kroku). Krok 2 zahrnuje například tyto léky: kodein, dihydrokodein a tramadol. Všechny tyto léky jsou dostupné ve formách s řízeným uvolňováním. Lze zvážit i nízké dávky transdermálního fentanylu a buprenorfinu. Některé studie ukázaly, že efektivnost druhého kroku žebříčku WHO u většiny pacientů trvá asi 1 měsíc, a to kvůli nedostatečné analgezii. Protože slabé opioidy mají terapeutický strop, navrhli někteří autoři upustit od jejich použití při střední bolesti ve prospěch včasného zahájení třetího kroku při nízkých dávkách silných opioidů. Slabé opioidy lze předepsat v kombinaci s neopioidními analgetiky. V metaanalýze randomizovaných klinických studií však nebyl zjištěn žádný významný rozdíl mezi samotnými analgetiky 1. stupně a jejich kombinací se slabými opioidy. Jejich účinnost je časově omezena (40 dní) a je ovlivněna účinkem stropu dávky, nad nímž není žádný další analgetický účinek, ale zvýšení vedlejších účinků. Nízké dávky silných opioidů spolu s neopioidními léčivy lze zvážit jako alternativu k slabým opioidům. Doporučení léčby nádorové bolesti dle analgetického žebříčku WHO z roku 1986 slabá bolest Střední bolest 3.3 Léčba nádorové bolesti 55 3 Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s nádorovou bolestí Závažná bolest (třetí analgetický krok WHO, VAS > 6/10) Neuropeptidy, jako jsou enkefaliny, dynorfiny a endorfiny, vzájemně působí na opioidní receptory nacházejících se v CNS, hypofýze a gastrointestinálním traktu. Opioidní agonisté se navážou na receptory a blokují uvolňování neurotransmiterů. Opioidy se liší ve slučitelnosti, farmakokinetice, fyzikálně-chemických vlastnostech, profilech vedlejších účinků, cestách podání a toleranci. Antagonisté opioidů se vážou na opioidní receptory, ale nevyvolávají žádnou analgezii. Silné opioidy jsou v této části základním kamenem analgezie. V Evropě jsou nejčastěji používané tyto silné opioidy: morfin, metadon, oxykodon, hydromorfon, fentanyl a buprenorfin. Jejich metabolismus může ovlivnit věk, genetika, komorbidity, funkce ledvin nebo jater a doprovodná léčiva; v důsledku toho se musí zohlednit volba jednoho nad druhým opioidem na základě těchto faktorů. Dostupné důkazy naznačují, že perorální morfin, hydromorfon, oxykodon a metadon poskytují podobnou účinnost. Při výběru léku by měla být brána v úvahu jeho účinnost, bezpečnost a flexibilita. Morfin je zlatý standard, vzhledem k jeho univerzálnosti (orální, rektální, s.c., i.v., i.m., intratekální cesty), bezpečnosti a ceně. První volbou je orální morfin. Pokud je vyžadována nutná úleva, titruje se parenterálními opioidy. Stejně tak mohou být použity také u pacientů, pro které perorální opioidy nejsou vhodné a analgetické požadavky jsou nestabilní. Poměr mezi orální a parenterální cestou je 2: 1 nebo 3: 1. Transdermální opioidy (fentanyl, buprenorfin) jsou validní alternativy, pokud perorální opioidy nejsou vhodné a analgetické požadavky jsou stabilní. Transdermánlí fentanyl vykazuje dobrou komplianci u pacientů. Dosud není dostatek vědeckých důkazů na podporu používání kombinované opioidní terapie. Silné opioidy lze kombinovat s pokračujícím užíváním neopioidního analgetika. Při poškození ledvin by se měly opioidy používat opatrně; v tomto klinickém prostředí je nejbezpečnější buprenorfin. Titrace je proces, při kterém se najde přizpůsobená dávka, která poskytuje úlevu od bolesti s nejnižší možnou mírou toxicity. Opioidy s normálním uvolňováním jsou indikovány pro titraci a léčbu epizod průlomové bolesti. Všichni pacienti by měli dostat nepřetržité dávkování a „průlomovou dávku“ (obvykle 10 – 15 % z celkové denní dávky), aby zvládli průlomovou bolest. Jakmile je stanovena příslušná dávka titrace, indikují se opioidy s pomalým uvolňováním. Mezi další doporučení léčby bolesti v této fázi je respektovat preference pacientů, kdykoli je to možné, opravovat mýty a mylné představy, zajistit, aby měl pacient přesné informace, aby se zlepšila jeho kompliance. Management zvládání vedlejších účinků opioidů Mezi hlavní vedlejší účinky spojené s opioidy patří: gastrointestinální účinky (zácpa, nauzea, zvracení), centrální nervová soustava (kognitivní poškození, hyperalgezie, alodynie a myoklonie), respirační deprese a další (pruritus, sucho v ústech, retence moči, hypoZávažná bolest Management zvládání vedlejších účinků opioidů 3.3 Léčba nádorové bolesti 56 3 Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s nádorovou bolestí gonadismus a imunitní deprese). Management zvládání vedlejších účinků opioidů zahrnuje: 1. informace o pacientech a profylaktická opatření, 2. snížení dávky opioidů pomocí koadjuvantních léků a/nebo léku z prvního kroku, 3. farmakologické strategie, jako jsou antiemetika proti nevolnosti, projímadla proti zácpě, sedativa při delíriu, psychostimulanty pro ospalost a přechod na jiný opioid nebo cestu podání. Při přetrvávající zácpě je nutné zvážení podání tzv. PAMORA (periferně působící antagonisty mu-opioidního receptoru) s prokázaným přínosem v neonkologických podmínkách. Naloxegol per os byl schválen pro zácpu vyvolanou opioidy u dospělých pacientů s onkologickým onemocněním. Naloxon je antagonista schopný zvrátit příznaky těžkého předávkování opioidy. Rotace opioidů Pacienti s onkologickým onemocněním, kteří pociťují bolest, často vyžadují změny v léčbě opioidy v průběhu onemocnění z důvodu progrese onemocnění, charakteristik bolesti a dlouhodobého užívání opioidů. Rotace opioidů je definována jako nahrazení účinného, dříve předepsaného opioidu silným alternativním opioidem se specifickým cílem získat lepší analgezii a/nebo snížit nepřijatelnou toxicitu. Praxe rotace opioidů je často úspěšná, ačkoli vědecké důkazy zůstávají nízké kvůli nedostatku kontrolovaných studií. Cílem rotace je získat množství nového opioidů, které se rovná množství podanému v předchozí formě podávání, aby se zabránilo nadměrnému nebo nedostatečnému dávkování. Mezi nejdůležitější opatření při výpočtu ekvivalentních dávek morfinu patří: • Převody dávek nezohledňují individuální variabilitu. • Nový opioid by měl být dávkován v nižší dávce, aby se zabránilo předávkování v důsledku neúplné zkřížené tolerance a individuální variability farmakokinetiky opioidu. • Při převodu na fentanyl nebo naopak je třeba postupovat opatrně, protože je dávkován v mg/h. Rotaci opioidů je třeba se vyvarovat, nejsou-li k dispozici zkušení zdravotnický profesionály nebo není-li možné adekvátně sledovat pacienta. Adjuvantní terapie Adjuvantní terapie sestává z léčiv, která se primárně nepoužívají jako analgetika, ale mají analgetické nebo aditivní vlastnosti k opioidní analgezii. Proto snižují jejich nepříznivé účinky a lze je použít v kterémkoli stadiu analgetického žebříku. V odborné literatuře je popsaných několik adjuvantních analgetik. Pro různé bolestivé stavy lze použít farmaka ze skupiny kortikoidů (Prednison), alfa-sympatomimetik (Tizanidin) a neuroleptik (Tiaprid). Pro Rotace opioidů Dávky morfinu Adjuvantní terapie 3.3 Léčba nádorové bolesti 57 3 Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s nádorovou bolestí léčbu neuropatické bolesti je možné použít farmaka ze skupiny antidepresiv (Amitriptylin, Citalopram, Venlafaxin), antikonvulziv (Fenytoin, Pregabalin), antiarytmik a lokálních anestetik (Mexiletin, Lidokain). Pro léčbu bolesti kostní metastáz můžou být ordinované farmaká ze skupiny kortikoidů, kalcitonin, bifosfonáty (Pamidronát, Zoledronát). K léčbě muskuloskeletální bolesti lze použít farmaká ze skupiny myorelaxancí (Tolperison), Tizanidin, Baclofen a benziodiazepiny (Diazepam, Tetrazepam). Průlomová bolest při onkologickém onemocnění Ačkoli neexistuje všeobecně přijatá definice průlomové bolesti, většina autorů ji definovala jako přechodnou exacerbaci bolesti, ke které dochází buď spontánně nebo ve vztahu k předvídatelnému nebo nepředvídatelnému spouštěči, navzdory předcházející stabilní a kontrolované bolesti. Průlomová bolest se liší od té základní a proto je také její léčba odlišná. K popisu průlomové bolesti byly použity mimo jiné i výrazy jako„je to epizodická“ nebo„přechodná bolest“, ale tyto výrazy nesmí být použity nesprávně pro epizody bolesti u pacienta bez odpovídající kontroly základní bolesti nebo bolesti těsně před další dávkou analgetik (“tzv. selhání na konci dávky“). Vlastnosti průlomové bolesti se liší od jednoho jednotlivce k druhému, od jedné epizody k další a u stejného jednotlivce v průběhu času. Obecně řečeno je epizoda průlomové bolesti definovaná násle- dovně: • Lokalizace: obvykle stejná jako základní bolest, • Závažnost: obvykle závažnější než základní bolest, • Rychlý nástup: maximální závažnost během 3–5 minut, • Krátké trvání: 15–30 minut nebo kratší, • Počet epizod: 3–4 denně. Míra prevalence se velmi liší (35–95 %) v závislosti na použité definici a studovaných populacích (hospitalizovaní vs. ambulantní pacienti, péče na konci života). Průlomová bolest může být způsobena neoplazmem (70–80 %), léčbou onkologického onemocnění (10–20 %) nebo nemusí souviset s nádorem nebo jeho léčbou (<10 %). Pouze v polovině všech epizod bolesti je možné identifikovat spouštěcí faktory. Diagnostika průlomové bolesti je založena na anamnéze, fyzickém vyšetření a výkonu doplňujících testů. Užitečný pro stanovení průlomové bolesti a její odlišení od základní bolesti je Daviesův algoritmus. Dosud nebyl pro toto klinické prostředí vyvinut validný měřící nástroj pro průlomovou bolest, ačkoli existuje minimum informací, které by měly být zahrnuty do posouzení: • počet epizod, • charakteristiky bolesti: nástup, trvání, intenzita, frekvence, lokalizace, kvalita a vyzařování, Průlomová bolest při onkologickém onemocnění Epizoda průlomové bolesti Míra prevalence Diagnostika průlomové bolesti 3.3 Léčba nádorové bolesti 58 3 Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s nádorovou bolestí • spouštěcí a zmírňující faktory, • reakce na analgetika nebo na jiné intervence, • související příznaky, • zasahování do každodenního života. Cílem managementu průlomové bolesti je minimalizovat intenzitu a závažnost každé epizody bolesti a také snížit její dopad na kvalitu života pacientů. Strategie pro řešení by měla být individualizována v závislosti na různých bolestech (etiologie, fyziopatologie, klinické příznaky) a faktorech souvisejících s pacientem (aktivita pacienta, stadium onemocnění, osobní preference). Ke zlepšení progrese průlomové bolesti by se měl zvážit interdisciplinární přístup: 1. Změny životního stylu Snížení činnosti, které vyvolávají průlomovou bolest; používat speciální pomůcky pro každodenní aktivity nebo konkrétní cvičení, které mohou průlomovou bolest zlepšit. 2. Řízení reversibilních příčin Minimalizovat mobilizaci v případě kostních metastáz, aplikace antitusik při kašli nebo projímadel při zácpě. 3. Modifikace procesů onemocnění Léčení základní příčinu bolesti. Možnosti zahrnují chirurgickou terapii, radioterapii, chemoterapii, hormonální terapii, cílenou terapii a imunoterapii. 4. Farmakologický management Je důležité optimalizovat základní analgezii (adjuvantní léčiva, titrace opioidů, změna opioidů) a doplnit ji pomocí tzv. záchranných léků. Opioidy jsou záchranné léky pro průlomovou bolest a ideální léky by měly splňovat následující podmínky: • vysoce účinná analgezie, • rychlý nástup, • krátké trvání, • minimální vedlejší účinky, • snadný rozpis a aplikace léku (je potřebné, aby celý proces podání léku zvládl sám pacient). K léčbě průlomové bolesti se tradičně používá morfin s okamžitým uvolňováním, ale jeho mechanismus není pro tento účel vhodný. Za tímto účelem byly vyvinuty opioidy s rychlým nástupem, zejména transmukosální a intranazální fentanyl. Fentanyl by měl být titrován, aby se stanovila vhodná dávka pro každého jednotlivce. Reakce by měla být sledována spolu s vedlejšími účinky. Někteří pacienti nedosáhnou adekvátní analgezie navzdory správnému posouzení a mohou mít prospěch z intervenčních anestetických technik. Cíl managementu průlomové bolesti Interdisciplinární přístup Opioidy 3.3 Léčba nádorové bolesti 59 3 Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s nádorovou bolestí Neuropatická nádorová bolest Neuropatická nádorová bolest je výsledkem poranění periferního nebo centrálního nervového systému v důsledku komprese nebo infiltrace nádoru nebo od toxicity léčby. Je obvykle popisována jako pálivá, znecitlivující nebo elektrická a může vykazovat další neurologické projevy, jako jsou smyslové změny, svalová slabost nebo autonomní dysfunkce. Celková prevalence této bolesti se pohybuje v rozmezí od 5 až 40 % v závislosti na konkrétní populaci pacientů. Správný manažment neuropatické nádorové bolesti je složitý, vzhledem k různorodosti etiologií, variabilitě symptomů a základní neurogenní patofyziologii. Léčba musí být přizpůsobena každému jednotlivci, zahájit současně jeden lék a pomalu ho titrovat, aby odpovídala odpovědi a snášenlivosti. Lze ji zmírnit multimodální léčbou podle pokynů WHO. Je třeba si uvědomit, že většina pacientů s onkologickým onemocněním trpí více typy bolesti. Přesto jsou adjuvantní analgetika navržena jako první volba v léčbě čisto jen neuropatické nádorové bolesti. Opioidy pro neuropatickou nádorovou bolest Opioidy jsou léčbou první linie u středně těžkých až těžkých neuropatických nádorových bolestí. Neexistuje žádný prokázaný rozdíl mezi různými opioidy, ačkoli obvykle jsou vyžadovány vyšší dávky. Kombinace adjuvantních analgetik se doporučuje u pacientů s neúplnou odpovědí. Transdermální fentanyl by neměl být používán jako první linie, pokud lze bolest stabilizovat jiným opioidem. Tapentadol nenabízí žádnou výhodu oproti jiným opioidům. Adjuvantní analgetika pro neuropatickou nádorovou bolest V tomto klinickém prostředí lze za určitých stavů bolesti použít různé léky s analgetickými vlastnostmi, včetně antikonvulziv (např. Gabapentin, pregabalin), antidepresiv (např. SSRI, venlafaxinu, tricyklických antidepresiv), antagonistů NMDA (ketamin), kortikosteroidy a lokální anestetika / lokální látky (např. topická lidokainová náplast). Gabapentin má na základě výzkumných studií mírný až střední přínos, ale vzhledem k obrovské variabilitě designu studií nelze dospět k definitivnímu závěru. Systematické review nebylo schopné vyvodit finální závěry týkající se účinku pregabalinu při léčbě neuropatické bolesti. Další způsoby léčby nádorové bolesti 1. Intervenční terapie Navzdory managementu bolesti podle žebříčku WHO může mít 10 až 20 % pacientů špatně kontrolovanou bolest nebo nemusí tolerovat analgetika. Intervenční techniky umožňují kontrolovat bolest. Tyto terapie obvykle zahrnují modifikaci nervového vedení a mohou být nedestruktivní (reverzibilní činitel podaní injekcí nebo umístěním katétru) nebo destruktivní (chemické nebo fyzikální metody). Měla by být zvážena prognóza pacienta. Hlavními Neuropatická nádorová bolest Opioidy pro neuropatickou nádorovou bolest Adjuvantní analgetika pro neuropatickou nádorovou bolest Další způsoby léčby nádorové bolesti Intervenční terapie 3.3 Léčba nádorové bolesti 60 3 Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s nádorovou bolestí indikacemi jsou neschopnost dosáhnout přiměřené analgezie nebo netolerovatelné nepříznivé účinky a bolest, která bude pravděpodobně zmírněna nervovým blokem. Po úspěšné léčbě by měli být pacienti pečlivě sledováni s plánovanou redukcí opioidů, aby nedošlo k vedlejším účinkům. Někteří pacienti, kteří mají například refrakterní bolesti nebo trpí nesnášenlivostí vůči opioidům, mohou mít prospěch z intervenčních terapií, jako je například neurolýza celiakálního plexu. 2. Blokace periferních nervů Bloky periferních nervů se provádějí pro denervaci specifických oblastí a mohou být užitečné při perioperační nebo akutní nádorové bolesti (patologická fraktura žeber nebo vaskulární okluze). Zahrnují paravertebrální nebo mezikontální bloky, blok brachiálního plexu nebo blok gassesovského ganglia (pro nezvladatelnou bolest obličeje). 3. Blokace autonomních nervů V sympatickém nervovém systému nesou aferentní nervová vlákna bolest z vnitřností. Blokování těchto nervových vláken může snížit bolest. Neurolýza plexus celiac zlepšuje úlevu od bolesti u onkologického onemocnění pankreatu a běžně se doporučuje po selhání léčby opioidy. Neurolýza hypogastrického plexu a blok ganglion impar mohou zmírnit viscerální pánevní a perineální bolest. 4. Neuroaxiální infuze Infuze léčiv do epidurálního/intratekálního prostoru vede ke snížení spotřeby opioidů (přibližně 1 % perorální dávky opioidů pro intratekální infuzi) a mělo by se zvážit u pacientů, kteří jsou refrakterní/netolerantní k systémové léčbě. Opioid, lokální anestetikum, klonidin (pro neuropatické bolesti) nebo ziconotid se běžně používají skrz perkutánní linku nebo infuzní pumpy. 5. Vertebroplasty/kyphoplasty Osteolytické postižení páteře může způsobit bolest v důsledku patologických zlomenin obratlů a perkutánní injekce do kostního cementu může stabilizovat zlomeninu obratlů a zmírnit přetrvávající nebo refrakterní bolest. Mezi hlavní specifické kontraindikace patří epidurální postižení, retropulze fragmentů kosti do míchy nebo neurologické poškození. 6. Radiační terapie Všichni pacienti s bolestivými kostními metastázami by měli být indikovány na radiační terapii, protože poskytuje vynikající a často rychlou úlevu. Přestože lze použít různé režimy (10 × 300 Gy, 6 × 400 Gy, 5 x 400 Gy), úleva od bolesti je ekvivalentní, podporuje léčbu na základě lepšího pohodlí. Je finančně efektivní a nezvyšuje toxicitu. V případě recidivy bolesti může být nezbytné opětovné ozáření, ale nemusí být proveditelné z důvodu omezené tolerance tkání. 7. Radiofrekvenční ablace pro kostní léze Blokace periferních nervů Blokace autonomních nervů Neuroaxiální infuze Vertebroplasty/ kyphoplasty Radiační terapie 3.3 Léčba nádorové bolesti 61 3 Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s nádorovou bolestí Pokud po radiační terapii přetrvává střední/těžká bolest, může dojít k nechirurgické ablaci bolestivých kostních metastáz. Tato bolest je obecně způsobena osteolytickými metastázami, které musí být oddělitelné od kritických struktur. Radiofrekvenční ablace je závislá na jehlové elektrodě, která dodává proud, který má za následek třecí ohřev (koagulační nekrózu). Kryoablace poskytuje okamžité chlazení, které vede k viditelné ledové kouli. Záměrný ultrazvuk je neinvazivní ablativní metoda vedená pomocí MRI, při které je energie směrována do ohniska, zvyšuje teplotu a způsobuje destrukci tepelné tkáně. 8. Tanezumab Tanezumab je monoklonální protilátka, která inhibuje neurotrofin nervový růstový faktor a bylo prokázáno, že snižuje osteoartrózu a chronickou bolest zad. Překážky v managementu nádorové bolesti Přestože nádorová bolest může být často zvládnuta správným manažmentem, mnoho pacientů dále prožívá střední až těžkou nádorovou bolest a někteří nedostávají odpovídající dávku analgetik. Nedostatečný management zvládání nádorové bolesti je multidimenzionální problém. Zaprvé, bolest je subjektivním příznakem a všeobecné sestry nemají na výběr, ale spoléhají se na vlastní hlášení bolesti pacienta. Proto může být posouzení bolesti a její reakce na management ovlivněn pacientem, zdravotnickým pracovníkem a jejich vzájemným působením. Za druhé, ačkoli opioidy představují základní kámen léčby mírné a těžké nádorové bolesti, předepisování těchto léků může být ovlivněno dostupností, jakož i postoji a znalostmi o opioidech mezi pacienty a zdravotnickými pracovníky. Zatřetí, bolest je spojena s emočními problémy a může být spojena i s dalšími příznaky. Z těchto důvodů je k posouzení a management nádorové bolesti zapotřebí multidimenzionální přístup. V odborné literatuře bylo popsáno několik překážek v adekvátním managementu léčby nádorové bolesti. Uvádíme překážky, které budou popsané z dvou perspektiv: z perspektivy profesionálů a z perspektivy pacienta. Překážky z perspektivy profesionálů jsou rozdělené do tří oblastí: překážky související s profesionály, překážky související s pacientem a překážky související se systémem zdravotní péče. Jednotlivé konkrétní překážky v těchto oblastech jsou popsané v tabulce 20. Dále budou popsané překážky v managementu nádorové bolesti z perspektivy pacienta. Ty se dělí do skupiny překážek kognitivních a překážek ze skupiny afektivních (Tabulka 21). Radiofrekvenční ablace pro kostní léze Tanezumab Překážky v managementu nádorové bolesti 3.3 Léčba nádorové bolesti 62 3 Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s nádorovou bolestí Tabulka 20 Překážky v managementu nádorové bolesti z perspektivy profesionálů oblast bariéry překážky související s profesionály nedostatečné posouzení bolesti nedostatek znalostí neochota předepisovat opioidy strach z vedlejších účinků riziko tolerance strach ze závislosti na opioidech strach z právního/administrativního nátlaku přílišná regulace opioidů ve farmacii vnímání, že neopioidní analgetika mají stejnou účinnost, jako opioidy vnímání negativního veřejného mínění o morfinu ošetřovatelský personál nechce spravovat manažment podání opioidů rozpor mezi sebeposouzením a znalostmi nedostatek odborníků překážky související s pacientem neochota pacienta oznamovat bolest neochota pacientů brát opioidy neschopnost pacienta platit za analgetika překážky související se systémem zdravotní péče nedostatek psychosociálních podpůrných služeb nedostatek vybavení nebo dovedností nedostatek přístupu k široké škále analgetik nedostatek přístupu k profesionálním metodám potíže s přístupem ke službám umožňujícím nefarmakologickou léčbu bolesti dopad vzdálenosti na schopnost přístupu ke službám souvisejícím s bolestí nedostatek koordinace mezi více poskytovateli potíže s přístupem ke službám intervenčního řešení bolesti nedostatek podpory od specialisty v oblasti bolesti a paliativní péče nedostatečné vedení specialistů na bolest nedostatek přístupu k široké škále opioidů nedostatek času personálu věnovat se potřebě bolesti pacienta Tabulka 21 Překážky v managementu nádorové bolesti z perspektivy pacientů oblast bariéry kognitivní překážky obavy z progrese onemocnění obavy týkající se závislosti obavy z vývoje tolerance vedlejší účinky idea být dobrým pacientem fatalistické přesvědčení ohledně nádorové bolesti obavy z odvádění lékaře od onkologické péče strach z injekcí škodlivost pro imunitní systém afektivní překážky adherence k medikaci Nádorová bolest je multidimenzionální příznak s fyzickými i nefyzickými složkami. Adekvátní kontrola bolesti vyžaduje multidimenzionální přístup k jejímu posouzení a manažmentu. Překážky v léčbě nádorové bolesti mají také multidimenzionální povahu a zahrnují Doporučení k řešení překážek v léčbě nádorové bolesti 3.3 Léčba nádorové bolesti 63 3 Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s nádorovou bolestí Intervence k optimální léčbě nádorové bolesti Psychologické přístupy při nádorové bolesti faktory související s pacientem, lékařem a zdravotnickým systémem. Úspěšné zvládnutí nádorové bolesti proto vyžaduje mezioborové intervence mezioborových týmů. Následující seznam doporučení může pomoci vyřešit některé běžné překážky v léčbě nádorové bolesti: Posouzení bolesti a výsledků • použití validných měřících nástrojů pro screening a monitorování bolesti (např. VAS), • poskytování multidimenzionální evaluaci bolesti zahrnující fyzické, funkční, psychosociální a duchovní aspekty (např. The Edmonton Symptom Assessment Scale), • vyhodnocení komorbidit, • průběžné posouzení bolesti s pravidelným sledováním. Management nádorové bolesti • dodržování aktuálních klinických doporučených postupů (např. pokyny WHO), • výběr vhodných analgetik s vhodnými dávkami, cestami podání a rozpisu, • výběr vhodných adjuvantních analgetik na základě patofyziologie bolesti, • sledování výsledku podání analgetik, • předvídání a léčba vedlejších účinků analgetik, • spolupráce s dalšími specialisti pro multidisciplinární přístup. Edukace pacientů a členů rodiny • informování pacientů o tom, že většinu nádorových bolestí lze zmírnit, a zároveň je nutné stanovit realistická očekávání a cíle léčby bolesti, • poskytování psychosociální podpory, • edukace pacientů a rodinných pečovatelů o vhodném používání analgetik, • edukace pacientů o medikačních denících. Edukace zdravotnických pracovníků • přednášky o léčbě bolesti a paliativní péči pro studenty, • pokračování dalšího vzdělávání v oblasti manažmentu bolesti, • interdisciplinární manažment bolesti, kde bude možno projednat různé případy pacientů, • zvýšení školení pro specialisty na bolest a paliativní péči. Překonání systémových problémů • prosazování větší dostupnosti opioidů v zemích s omezeným přístupem, • zvýšit dostupnost služeb péče o bolest a paliativní péči. Je nutné překonat překážky, vyvinout a realizovat intervence k optimální léčbě nádorové bolesti. Léky by neměly být použité jako jediný přístup. Další vzdělávání pro pacienty a odborníky může přispět k úspěšnému managementu bolesti. Psychologické přístupy při nádorové bolesti Onkologické onemocnění a bolest mohou být příčinou psychického utrpení pacienta, které se projevuje ve formě úzkosti, 3.3 Léčba nádorové bolesti 64 3 Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s nádorovou bolestí deprese, strachu, pocitu beznaděje. Všechny tyto příznaky zhoršují samotnou bolest. To znamená, že všechny psychické problémy, jako je emoční stres, úzkost, deprese, nejistota a beznaděj, ovlivňují vnímání bolesti a brání její kontrole. Naopak bolest může způsobit nebo zhoršit psychické problémy. Tento “bludný” kruh musí být přerušen intervencemi zaměřenými jak na úlevu bolesti, tak na psychické potřeby pacientů. Dále bychom měli věnovat pozornost příznakům, které často doprovázejí bolest: únava, poruchy spánku, anorexie atd., které zhoršují kvalitu života pacientů a týkají se jich. Několik metaanalýz a randomizovaných klinických studií ukázalo, že intenzitu bolesti lze snížit intervencemi zaměřenými na psychiku pacienta. Kognitivně-behaviorální terapie mysli a těla mohou být velmi užitečné. Pacientům může pomoci hudba, cvičení během léčby onkologického onemocnění. Je nezbytná multidisciplinární péče a měla by zahrnovat onkology, psychology, všeobecné sestry, sociální pracovníky, fyzioterapeuty atd. Rovněž nezbytná je dobrá komunikace mezi týmem pečujícím o pacienta a jeho rodinou. 3.4 Ošetřovatelské diagnózy a intervence při nádorové bolesti V následujícím textu se budeme věnovat ošetřovatelským diagnózám a ošetřovatelským intervencím vztahujícím se k nádorové bolesti. Tyto ošetřovatelské diagnózy (Tabulka 22) a ošetřovatelské intervence budou určeny za pomoci standardizovaných klasifikačních systémů NANDA International a NIC. Tabulka 22 Ošetřovatelské diagnózy klasifikace NANDA vztahující se k nádorové bolesti Doména 1 Podpora zdraví Snaha zlepšit management zdraví (snaha zlepšit péči o zdraví) 00162 Doména 2 Výživa Nevyvážená výživa: méně než je potřeba organizmu 00002 Snížený objem tekutin (Dehydratace) 0027 Doména 3 Vylučování a výměna Zácpa 00011 Doména 4 Aktivita/odpočinek Narušený vzorec spánku 00198 Zhoršená pohyblivost na lůžku 00091 Zhoršená tělesná pohyblivost 00085 Zhoršená chůze 00088 Únava 00093 Intolerance aktivity 00092 Deficit sebepéče při koupaní 00108 Deficit sebepéče při oblékaní 00109 Deficit sebepéče při stravování 00102 Doména 5 Percepce/kognice Akutní zmatenost 00128 Labilní ovládání emocí 00251 Nedostatečné znalosti 00126 Doména 6 Sebepercepce Beznaděj 00124 Situačně nízká sebeúcta 00120 Doména 7 Vztahy mezi rolemi Narušené rodičovství 00056 Neefektivní vztah 00223 Neefektivní plnění rolí 00055 Zhoršená sociální interakce 00052 Doména 8 Sexualita Sexuální dysfunkce 00059 Doména 9 Zvládání/tolerance zátěže Úzkost 00146 Strach 00148 Zhoršená regulace nálady 00241 Bezmocnost 00125 Doména 10 Životní principy Riziko zhoršené religiozity 00170 Duchovní strádání 00066 Doména 11 Bezpečnost/ochrana Riziko infekce 00004 Riziko pádu 00155 Riziko dekubitu 00249 Doména 12 Komfort Zhoršený komfort 00214 Nauzea 00134 Chronická bolest 00133 Riziko osamělosti 00054 Sociální izolace 00053 1.6 Ošetřovatelské diagnózy a intervence při NB 65 3 Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s nádorovou bolestí Z vybraných ošetřovatelských diagnóz uvedených v tabulce 22 jsme vybrali konkrétně jednu – Chronická bolest. K této ošetřovatelské diagnóze byly dohledané následující ošetřovatelské intervence z klasifikace NIC, které budeme dále konkrétně popisovat: Management bolesti 1400 Management medikace 2380 Management bolesti 1400 • Vykonávej komplexní posouzení bolesti, které zahrnuje lokalizaci, intenzitu, kvalitu bolesti, zmírňující a zhoršující faktory, trvání a časový průběh bolesti. • Pozoruj neverbální projevy bolesti a diskomfortu, hlavně u pacientů, kteří nejsou schopny verbálně komunikovat. • Na základě indikace lékaře, podej pacientovi analgetickou léčbu. • Použij strategie terapeutické komunikace k potvrzení pacientovy zkušenosti s bolestí a sděl mu, že jeho reakce na bolest je jeho jedinečný prožitek. • Zjisti pacientovy vědomosti a názory ohledně bolesti. • Buď si vědomá kulturních vlivů na prožívání bolesti. • Zjisti vliv bolesti na kvalitu života pacienta (např. spánek, apetit, pohyblivost, kognice, nálada, vztahy, výkon v práci a role, za které je pacient odpovědný). • Prozkoumej s pacientem faktory, které zhoršují a zlepšují bolest. • Hodnoť minulou pacientovou zkušenost s bolestí. • Hodnoť účinek podaných analgetik. • Asistuj pacientovi a rodině při hledání a vykonávaní další podpory pacienta. • Pouč pacienta o vedení deníku bolesti. • Dodržuj potřebné časové úseky mezi jednotlivými posouzeními bolesti. • Edukuj pacienta o různých aspektech bolesti, například příčinách, jak dlouho bude bolest trvat. • Monitoruj faktory prostředí, které mohou mít vliv na bolest, například teplota pokoje, osvětlení a hluk. • Redukuj a eliminuj faktory, které zvyšují prožívání bolesti, například strach, únava, nedostatek vědomostí. • Edukuj pacienta o manažmentu zvládání bolesti. • Povzbuzuj pacienta k monitoraci jeho vlastní bolesti. • Edukuj pacienta o metodách nefarmakologického zvládání bolesti, například biofeedback, relaxace, muzikoterapie, aplikace tepla a chladu, masáž. • Vysvětli pacientovi současné užívání analgetik na zvládání bolesti. • Edukuj pacienta o farmakologických metodách zvládání bolesti. • Spolupracuj s pacientem, jeho rodinou a dalšími zdravotnickými pracovníky při výběru a implementaci vhodné nefarmakologické metodě zvládání bolesti. • Aplikuj analgetika před tým, než bolest začne být závažná. • Zapoj rodinu do manažmentu zvládání bolesti. Management bolesti 1400 3.6 Ošetřovatelské diagnózy a intervence při NB 66 3 Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s nádorovou bolestí Management medikace 2380 • Na základě indikace lékaře se seznam s léky, které jsou pacientovy předepsané. • Diskutuj o finančních záležitostech souvisejících s aplikací příslušných léků. • Urči pacientovu schopnost v oblasti self-managementu léků. • Monitoruj efektivitu podání léků. • Monitoruj příznaky a symptomy lékové toxicity. • Monitoruj vedlejší účinky léků. • Odebírej krev na vyšetření (například elektrolyty, protrombin), pokud je to nutné. • Monitoruj neterapeutickou interakci farmak. • Diskutuj s pacientem a jeho rodinou o typu a množství léků, které pacient bere. • Na základě indikace lékaře, proveď změny v podání léku. • Urči pacientovu úroveň vědomostí o lécích, které má předepsané. • Urči vliv medikace na pacientův životný styl. Kontrolní otázky a úkoly 1. Definujte pojem bolest, průlomová bolest, typy a komplikace nádorové bolesti. 2. Vysvětlete význam posouzení nádorové bolesti. 3. Vyjmenujte čtyři měřící nástroje k posouzení nádorové bolesti. 4. Definujte a popište novou adaptaci analgetického žebříku WHO. 5. Vyjmenujte jednotlivé intervence v léčbě onkologické bolesti podle žebříčku WHO. 6. Popište management zvládání vedlejších účinků opioidů. 7. Popište management zvládání průlomové bolesti. 8. Vyjmenujte další způsoby léčby nádorové bolesti, kromě farmakologické léčby. 9. Vysvětlete, jaké jsou překážky v managementu zvládání nádorové bolesti. 10. Vyjmenujte alespoň pět ošetřovatelských diagnóz u pacienta s nádorovou bolestí. 11. Vyjmenujte a popište jednotlivé ošetřovatelské intervencie vztahující se k ošetřovatelské diagnóze Chronická bolest 00133. Referenční seznam ke kapitole BALANESCU, A. R. et al. Efficacy and safety of tanezumab added on to diclofenac sustained release in patients with knee or hip osteoarthritis: a doubleblind, placebo-controlled, parallel-group, multicentre phase III randomised clinical trial. Annals of Rheumatic Diseases. 73(9), 1665–1672. ISSN 1468-2060. BECK, S. L. et al., 2010. Measuring the quality of care related to pain management: a multiple-method approach to instrument development. Nursing Research. 59(2), 85–92. ISSN 1538-9847. Management medikace 2380 3.6 Ošetřovatelské diagnózy a intervence při NB 67 3 Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s nádorovou bolestí BENNETT, M. I. et al., 2013. Pregabalin for the management of neuropathic pain in adults with cancer: a systematic review of the literature. Pain Medicine. 14(11), 1681–1688. ISSN 1526-4637. BEUKEN-EVERDINGEN, M. H. van den et al., 2016. Update on prevalence of pain in patients with cancer: systematic review and meta-analysis. Journal of Pain and Symptom Management. 51(6), 1070–1090. ISSN 0885-3924. BEUKEN-EVERDINGEN, M. H. van den et al., 2017. Pharmacological treatment of pain in cancer patients: the role of adjuvant analgesics, a systematic review. PainPractice. 17(3), 409–419. ISSN 1533-2500. Cancer-Related Pain Management. Toronto (ON): Cancer Care Ontario; 2012 Apr 3 [Education and Information 2011 Sep]. Program in Evidence-based Care Evidence-based Series No.: 16-2 Education and Information 2011. Dostupné z: http://www.cancercare.on.ca CLEELAND,C.S.aRYAN,K.M.,2016.TheBriefPainInventory[online].[cit. 10.12.2019]. Dostupné z: https://www.mdanderson.org/education- andresearch/departments-pro-grams-and-labs/departments- and-divisions/symptom-research/symptomassessment-tools/ BPI_UserGuide. Accessed on 1 March 2016. DALE, A. et al., 2011. Psychological Aspects of Pain. In: Ted, A. et al., ed. Pain Procedures in Clinical Practice [online]. 3. vyd. Philadelphia: Hanley & Belfus, s. 13–22 [cit. 10.12.2019]. ISBN 9781416037798. DOI: 10.1016/B978-1-4160-3779-8.10003-X DERRY, S. et al., 2017. Oral nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for cancer pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. (7), CD012638. ISSN 1469-493X. DÓMINE, M. et al., 2017. Association of performance status and pain in metastatic bone pain management in the Spanish clinical setting. Advances in Therapy. 34(1), 136–147. ISSN 0741-238X. DOWELL, D., HAEGERICH, T. M. a CHOU, R., 2016. CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain—United States, 2016. JAMA. 315(15), 1624–45. ISSN 1538-3598. DUPOIRON, D. et al., 2017. Long-term efficacy and safety of oxycodone-naloxone prolonged-release formulation (up to 180/90 mg daily) – results of the open-label extension phase of a phase III multicenter, multiple-dose, randomized, controlled study. Eur opean Journal of Pain. 21(9), 1485–1494. ISSN 1532-2149. DURAD, J. P. et al., 2012. Efficacy of venlafaxine for the prevention and relief of oxaliplatin-induced acute neurotoxicity: results of EFFOX, a randomized, double-blind, placebo-controlled phase III trial. Annals of Oncology. 23(1), 200–205. ISSN 0923-7534. FALLON, M. et al., 2018. Pain management in cancer center inpatients: a cluster randomized trial to evaluate a systematic integrated approach-the Edinburgh pain assessment and management tool. Journal of Clinical Oncology. 36(13), 1284–1290. ISSN 1527-7755. GORDON, D. B. et al., 2010. Revised American Pain Society Patient Outcome Questionnaire (APS-POQ-R) for quality improvement of pain management in hospitalized adults: preliminary psychomet- 68 3 Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s nádorovou bolestí ric evaluation. Journal of Pain. 11(11), 1172–86. ISSN 1526-5900. GRECO M. T. et al., 2014. Quality of cancer pain management: An update of a systematic review of undertreatment of patients with cancer. Journal of Clinical Oncology [online]. 32(36), 4149–4154. [cit. 10.12.2019] ISSN 1527-7755. DOI: 10.1200/JCO.2014.56.0383. HAEFELI, M. a ELFERING, A., 2006. Pain assessment. European Spine Journal. (15) Suppl 1, S17–24. ISSN 1432-0932. HEIJNEN V. C. a JANSSEN, D. J., 2016. Update on prevalence of pain in patients with cancer: systematic review and meta-analysis. Journal of Pain And Symptom Management. 51(6), 1070–1090. ISSN 0885-3924. HUI, D. a BRUERA, E., 2017. The Edmonton Symptom Assessment System 25 Years Later: Past, Present and Future Developments. Journal of Pain And Symptom Management. Mar, 53(3), 630– 643. ISSN 0885-3924. International Association for the Study of Pain, 2018. IASP Terminology [online]. [cit. 10.12.2019]. Dostupné z: http://www.iasppain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698, accessed 9 October 2018. JARA, C. et al., 2018. SEOM clinical guideline for treatment of cancer pain (2017). Clinical and Translation Oncology [online]. Jan, 20(1), 97–107 [cit. 10.12.2019]. ISSN 1699-3055. DOI: 10.1007/ s12094-017-1791-2. JONKMAN, K., van de DONK, T. a DAHAN, A., 2017. Ketamine for cancer pain: what is the evidence? Current Opinion in Supportive and Palliative Care. 11(2), 88–92. ISSN 1751-4266. KURUP, A. N. et al., 2013. Neuroanatomic considerations in percutaneous tumor ablation. Radiographics. 33(4), 1195–1215. ISSN 1527-1323. LANGFORD, R. M. et al., 2016. Is tapentadol different from classical opioids? A review of the evidence. British Journal of Pain. 10(4), 217–221. ISSN 2049-4645. LUTZ, S. et al., 2017. Palliative radiation therapy for bone metastases: update of an ASTRO evidence-based guideline. Practical Radiation Oncology. 7(1), 4. ISSN 1879-8500. MAIDA, V. a DAENINCK, P. J., 2016. A user’s guide to cannabinoid therapies in oncology. CurrentOncology. 23(6), 398–406. ISSN 1718-7729. MARGARIT, C. et al., 2012. Breakthrough cancer pain – still a challenge. Journal of Pain Research. (5), 559–566. ISSN 1178-7090. McDONALD, R. et al., 2017. Effect of radiotherapy on painful bone metastases: a secondary analysis of the NCIC clinical trials group symptom control trial SC. 23. JAMA Oncology. 3(7), 953–959. ISSN 2374-2445. MERCADANTE, S., 2015. Opioid metabolism and clinical aspects. European Journal of Pharmacology. (769), 71–78. ISSN 0014-2999. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, 2017. Adult Cancer Pain.v. 2.2017. National Comprehensive Cancer Network. NICE. Palliative care for adults: strong opioids for pain relief. Clinical 69 3 Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s nádorovou bolestí guideline.‘‘[Internet]. August 2016. Cited Jun 12 2017. Retrieved from https://www.nice.org.uk/guidance/cg140. PAICE, J. et al., 2016. Management of chronic pain in survivors of adult cancers: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Oncology. 34(27), 3325– 3345. ISSN 1527-7755. PATHAN, H. a WILLIAMS, J., 2012. Basic opioid pharmacology: an update. British Journal of Pain. 6(1), 11–16. ISSN 2049-4645. PATTERSON, P. et al., 2015. Validation of the distress thermometer for use among adolescents and young adults with cancer in Australia: a multicenter study protocol. Vol. 5. s. 51–62. PÉREZ, C. et al., 2015. Prevalence of pain and relative diagnostic performance of screening tools for neuropathic pain in cancer patients: a cross sectorial study. European Journal of Pain. 19(6), 752–761. ISSN 1532-2149. PORTA-SALES, J. et al., 2015. Have we improved pain control in cancer patients. A multicenter study of ambulatory and hospitalized cancer patients. Journal of Palliative Medicine. 18(11), 923–932. ISSN 1557-7740. ROBERTO, A. et al., 2016. Prevalence of neuropathic pain in cancer patients: pooled estimates from a systematic review of published literature and results from a survey conducted in 50 Italian Palliative Care Centers. Journal of Pain and Symptom Management. 51(6), 1091–102. ISSN 0885-3924. SHEINFELD GORIN, S. et al., 2012. Meta-analysis of psychosocial interventions to reduce pain in patients with cancer. Journal of Clinical Oncology. 30(5), 539–547. ISSN 1527-7755. SMITH, E. M. et al., 2013. Effect of duloxetine on pain, function, and quality of life among patients with chemotherapy-induced painful peripheral neuropathy: a randomized clinical trial. JAMA. 309(13), 1359–1367. ISSN 1538-3598. SOPATA, M. et al., 2015. Efficacy and safety of tanezumab in the treatment of pain from bone metastases. Pain. 156(9), 1703– 1713. ISSN 1872-6623. STEWART, S. J., 2014. The challenges of cancer pain assessment. The Ulster Medical Journal. 83(1), 44–46. ISSN 0041-6193. SYRJALA, K. L. et al., 2014. Psychological and behavioral approaches to cancer pain management. Journal of Clinical Oncology. 32(16), 1703–1711. ISSN 1527-7755. The British Pain Society, 2010. Cancer Pain Management [online]. [cit. 10.12.2019]. Dostupné z: https://www.britishpainsociety.or g/static/uploads/resources/files/book_cancer_pain.pdf VADALOUCA, A. et al., 2008. Opioid rotation in patients with cancer: a review of the literature. Journal of Opioid Management. 4(4), 213–250. ISSN 1551-7489. VADALOUCA, A. et al., 2012. Pharmacological treatment of neuropathic cancer pain: a comprehensive review of the current literature. Pain Practice. 12(3), 219–251. ISSN 1533-2500. 70 4 Transplantace krvetvorných buněk VARDY, J. a AGAR, M., 2014. Nonopioid drugs in the treatment of cancer pain. Journal of Clinical Oncology. 32(16), 1677–1690. ISSN 1527-7755. VARGAS-SCHAFFER, G., 2010. Is the WHO analgesic ladder still valid? Twenty-four years of experience. Canadien Family Physician. Jun, 56(6), 514–517. ISSN 1715-5258. WENGSTRÖM, Y., GEERLING, J. a RUSTØEN, T., 2014. European Oncology Nursing Society guidelines. Breakthrough cancer pain. 2013. European Journal of Oncology Nursing [online]. 18(2), 127–131. [cit. 10.12.2019] ISSN 1462-3889. DOI: 10.1016/ j.ejon.2013.11.009. WHO guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain in adults and adolescents. Geneva: World Health Organization; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. WYSE, J. M., CHEN, Y. I. a SAHAI, A. V., 2014. Celiac plexus neurolysis in the management of unresectable pancreatic cancer: when and how? World Journal of Gastroenterology. 20(9), 2186–2192. ISSN 2219-2840. YAN, P. Z. et al., 2014. Beyond neuropathic pain:gabapentin use in cancer pain and perioperative pain. Clinical Journal of Pain. (30), 613–29. ISSN 1536-5409. 71 4 Transplantace krvetvorných buněk 4 Transplantace krvetvorných buněk Definice transplantace krvetvorných buněk Transplantace krvetvorných buněk (dále jen TKB) je agresivní terapeutickou možností pro mnoho maligních a nemaligních onemocnění. Každý rok se na celém světě provádí asi 40 000 transplantací. V následujícím rámečku jsou uvedeny příklady onemocnění, při kterých je TKB jednou z hlavních metod léčby. aplastická anémie akutní a chronické leukémie myelodysplastické poruchy – skupina hematologických onemocnění, které způsobují neúčinnou hematopoézu, což vede ke snížení kvality a kvantity produkce buněk kostní dřeně Hodgkinova nemoc non-Hodgkinovy lymfomy mnohočetný myelom těžký syndrom kombinované imunodeficience hemoglobinopatie – srpkovitá nemoc Gaucherova nemoc Wiskott-Aldrichův syndrom Příklady onemocnění, kde je transplantace kmenových buněk hlavní metodou léčby Studijní cíle Po prostudování kapitoly bude student schopen: • definovat transplantaci krevotvorných buněk, • vyjmenuje typy transplantaci krevotvorných buněk a její komplikace, • popíše jednotlivé kroky predtransplantační fáze, • vyjmenuje vybrané kroky transplantační fáze, • uvede jednotlivé kroky potransplantační fáze, • shrne jednotlivé kroky péče u pacienta v ochranné izolaci, • popíše jednotlivé zkušenosti pacientů s ochrannou izolací po transplantaci krevotvorných buněk, • popíše alespoň pět ošetřovatelských diagnóz, které mohou být přítomny u pacienta po transplantaci krevotvorných buněk, • popíše plánování ošetřovatelských intervencí jedné vybrané ošetřovatelské diagnózy pacienta u pacienta po transplantaci krevotvorných buněk. Klíčová slova transplantace krevotvorných buněk, typy transplantace krevotvorných buněk, komplikace, odběr krevotvorných buněk, předtransplantační fáze, transplantační fáze, potransplantační fáze, ochranná izolace, zkušenosti, ošetřovatelské diagnózy, ošetřovatelské intervence, NIC 72 4 Transplantace krvetvorných buněk 4.1 Typy a průběh TKB TKB představuje komplexní a náročnou léčbu. Zejména alogenní transplantace výrazně zvyšuje riziko vzniku infekcí. Obecně je TKB pro pacienty intenzivním, náročným a riskantním léčebním postupem. Je to postup potenciálně kurativní nebo může poskytnout dlouhodobou remisi. Na prognóze TKB se však podílí různé faktory, například stadium onemocnění, typ onemocnění, typ transplantace, kompatibilita se systémem znaků bílých krvinek (označovaný anglickou zkratkou HLA – human leukocyte antigens, dále jen HLA), věk pacienta a jeho celkové zdraví. HLA jsou geneticky určené antigeny. Hrají hlavní roli v imunitě a jsou zejména odpovědné za to, zda jsou transplantované buňky dřeně přijaty nebo odmítnuty. V odborné literatuře je také popsaných několik typů TKB. V následujícím textu budou tyto jednotlivé typy popsané: 1. alogenní transplantace – převod krvetvorné tkáně získané od zdravého dárce, dělí se na: a) alogenní příbuznou transplantaci – dárcem je HLA identicky sourozenec, b) alogenní nepříbuznou transplantaci – dárcem je HLA vhodný nepříbuzný dárce, 2. autologní – převod vlastní krvetvorné tkáně nemocného, odebrané před chemoterapii a radioterapii, 3. syngenní – převod krvetvorné tkáně získané od zdravého jednovaječného dvojčete, 4. pupečníková transplantace – použití pupečníkové krve. Krvetvorné buňky je možné odebírat dvěma způsoby: 1. odběr kostní dřeně – probíhá na operačním sále z lopaty kostí kyčelních v objemu 1 litr a více, dárce množství odebrané krvetvorní tkáně obvykle doplní do šesti týdnů, tento postup způsobuje pacientovi mírné nepohodlí, které lze v případě potřeby léčit mírným analgetikem, 2. odběr krvetvorných buněk z periferní krve – před odběrem je dárci aplikován tzv. růstový faktor krvetvorby, který způsobí, že se do krve uvolní množství bílých krvinek, mezi kterými se nachází i krvetvorné kmenové buňky. Použití tohoto faktoru ke zvýšení produkce kmenových buněk však může způsobit hyperplázii (zvýšení produkce buněk kostní dřeně), což vede k přetížení kostní dřeně a způsobuje bolest kostí. Kmenové buňky se posbírají tzv. separátorem, přístrojem, který odseparuje potřebnou frakci bílých krvinek a zbytek vrátí do krevního řečiště dárce. Kmenové buňky odebrané z periferní krve mají tendenci být zralejší než buňky v kostní dřeně. To obecně znamená, že pacient, který dostává periferní krvetvorní tkáň, bude Typy transplantací krvetvorných buněk Typy odběrů krvetvorných buněk 4.1 Typy a průběh TKB 73 4 Transplantace krvetvorných buněk mít zkrácenou dobu neutropenie, protože buňky se engrafují rychleji než kmenové buňky kostní dřeně, čímž se zkracuje doba imunokompromitace pacienta. Množství kmenových buněk v periferní krvi je však obecně nízké. Aplikace alogenní TKB z důvodu hematoonkologických onemocnění představuje různé problémy v oblasti prevence a samotné léčby infekce. Existuje na to několik důvodu: • použití agresivní chemoterapie spolu s úplným ozářením těla vede k potlačení bílých krvinek, • maligní onemocnění pacienta vede k oslabenému a dysfunkčnímu imunitnímu systému, • použití imunosupresivních léků (z důvodu zabránění odmítnutí dárcovské kostní dřeně) vede k nedostatečné schopnosti reagovat na infekční organismy, • použití katetrů pro snadný přístup do žíly představuje potenciální místo pro invazivní infekce. Tyto faktory vystavují pacienta vysokému riziku infekcí, zejména z oportunních organismů. TKB probíhá ve třech fázích: předtransplantační, transplantační a potransplantační. Předtransplantační fáze Táto fáze TKB představuje dva hlavní komponenty: příprava dárce a příprava pacienta. Těmto přípravám se budeme podrobněji věnovat v následujím textu. 1. Příprava dárce Alogenní TKB zahrnuje nalezení dárce, pokud možno sourozence, protože to zvýší šanci na úspěch. Pokud sourozenecká shoda není možná, existuje možnost použití nepříbuzné transplantace od dárce nalezeného z registru kostní dřeně. Pravděpodobnost nalezení odpovídajícího nepříbuzného dárce je přibližně jeden ze 100 000 a ještě menší je u pacientů z etnických menšin. HLA jsou geneticky určovány a nacházejí se na povrchu většiny buněk. Mají nedílnou úlohu v imunologické diskriminaci mezi„svým“ a„ne-svým“. Je nezbytné, aby HLA dárce byl buď identický, nebo co nejblíže příjemci, aby se snížilo riziko výskytu nemoci štěpu proti hostiteli nebo odmítnutí štěpu. Tyto komplikace zvyšují riziko infekce a mohou způsobit smrt. Shoda HLA mezi dárcem a příjemcem je známá jako „typizace tkáně“. Dalšími důležitými faktory při identifikaci dárce jsou věk, etnický původ, rasa, celkové zdraví, předchozí krevní transfúze a parita. Vícečetné těhotenství nebo krevní transfúze mohou stimulovat produkci protilátek proti HLA antigenům, což zvyšuje riziko odmítnutí transplantátu. Některé podtypy HLA se vyskytují disproporčně častěji u konkrétních etnických skupin. V některých případech se určité podtypy vyskytují pouze v jedné konkrétní etnické skupině, a proto je třeba zvýšit počet dárců napříč všemi etnickými skupinami. Problémy při aplikaci alogenní TKB Předtransplantační fáze Příprava dárce 4.1 Typy a průběh TKB 74 4 Transplantace krvetvorných buněk Jakmile je dárce identifikován a podepsal informovaný souhlas, podstoupí různé druhy vyšetření: 1. hematologické (plný krevní obraz), 2. sérologické (identifikace protilátek z předchozích infekcí), 3. biochemické (močovina, elektrolyty a testy jaterních funkcí), 4. screening virologie (cytomegalovirus, hepatitida, virus herpes simplex a HIV). Virologický screening dárce je nezbytný pro snížení potenciálního rizika přenosu infekce na pacienta, který bude dostávat chemoterapii, která narušila jeho imunitní systém. Samotný odběr krvetvorní tkáně je popsán výše. Ve zkratce se ale dárci bude odebírat krvetvorná tkáň buď z kostní dřeně, nebo z periferní krve. Výběr postupu odběru je konzultován s dárcem a hematologem. Podpora dárců je důležitá před a po samotném procesu darování. Někteří lidé mohou být znepokojeni výsledkem pro pacienta a potřebují pochopit, že se za neúspěšnou transplantaci nemohou vinit. 2. Příprava pacienta Během předtransplantační fáze se pacient podrobuje mnoha druhům vyšetření: testy funkce ledvin, elektrokardiogram a/nebo echokardiogram, testy jaterních funkcí, krevní obraz + diferenciál, rentgenové a plicní testy hrudníku, hemokoagulační testy, včetně trombinu a protrombinu, mikrobiologické vyšetření, vyšetření protilátek, screening hepatitidy, stav nemoci, biopsie kostní dřeně, biochemické vyšetření, krevní skupina a křížová zkouška. Další vyšetřování je založeno na stavu pacienta, například u pacientů s mnohočetným myelomem bude provedeno vyšetření kostry. Důvodem provádění těchto vyšetřování je: • stanovení základní linie fungování hlavních orgánů, • identifikace stavu nemoci – pokud je pacient v remisi, • zjištění, zda je pacient schopen podstoupit TKB. V některých transplantačních centrech budou pacientům podané jejich vlastní kmenové buňky. Základem je použití kostní dřeně jako „záchranného“ postupu, pokud se dárcovská kostní dřeň neprovede. Tohle poskytne lékařům čas na zvážení dalších možností. Pacient bude mít zaveden centrální venózní katétr, který umožní přístup k žíle bez nutnosti vystavovat jednotlivce častým injekčním podáním a nepohodlí. V alogenní TKB dostávají pacienti tzv. kondicionační režim. To zahrnuje chemoterapii buď s, nebo bez úplného Virologický screening Příprava a vyšetření pacienta Podání vlastních kmenových buněk 4.1 Typy a průběh tansplatnací krvetvorných buněk 75 4 Transplantace krvetvorných buněk ozařování těla. V závislosti na protokolu transplantačního centra je možné podávat jedno z následujících cytostatických léčiv: cyklofosfamid, busulfan, melfalan, cytosin arabinosid, karmustin nebo etoposid. Léčba obvykle trvá čtyři až sedm dní. Pokud dojde k úplnému ozáření těla, může být cytostatikum podáno jednou nebo dvakrát denně po dobu čtyř až sedmi dnů. Cílem kondicionačního režimu je: • zničit kmenové buňky pacienta a vytvořit „prostor“ v dutině kostní dřeně pro dárcovské buňky, • odstranění všech maligních buněk, • potlačit imunitní systém pacienta, aby bylo snížené riziko odmítnutí štěpu. Protože kondicionační režim povede k vyčerpání buněk kostní dřeně, včetně leukocytů a dalších imunitních buněk, normální flóra, zejména mikróby kůže (například Staphylococcus epidermis), gastrointestinálního traktu (Escherichia coli) a ústní dutiny (Streptococcus mutans) se mohou stát patogenními. Managment rizika infekcí vyžaduje vysoce kvalifikovanou a informovanou ošetřovatelskou péči. Cílem je chránit pacienta před vznikem infekcí. Všeobecná sestra by měla mít znalosti, aby rozpoznala infekci a následně by byla zahájená rychlá léčba, která sníží riziko morbidity a mortality. Důkladná příprava pacienta je nezbytná k tomu, aby se osoba zapojila do vlastní péče. Transplantační fáze V této fázi se často projevuje u pacientů a jejich rodin pocit antiklimaxu (postup od výrazů silnějších k slabším). Jednoduchost transplantačního procesu neodpovídá obrovským výzvám, kterým pacienti následně čelí. Dárcovské kmenové buňky jsou podávány intravenózně prostřednictvím jednoho z centrálního žilního katétru. Podání infuze může trvat 30 až 60 minut. Štěpení kmenových buněk může trvat 14 až 25 dní v závislosti na typu použitých kmenových buněk. Dárcovské buňky získané pomocí odběru z periferní krve se štěpí dříve než dárcovské buňky získané z kostní dřeně. Včasné štěpení potenciálně snižuje riziko infekce. Potransplantační fáze Neutropenie je nevyhnutelným důsledkem kondicionačního režimu. Normální počet neutrofilů je 2,0x109 /l. Pokud počet neutrofilů klesne na 1,0x109 /l a nižší, považuje se pacient za neutropenického, a čím déle je pacient neutropenický, tím větší je riziko vzniku infekce. Infekce jsou hlavním faktorem způsobujícím morbiditu a mortalitu při alogenní transplantaci. Je zásadní mít kvalifikované znalosti o posouzení, prevenci, detekci a léčbě infekcí. Zpoždění v diagnostice infekce vede ke zvýšené náchylnosti k širokému spektru potenciálně život ohrožujících organismů. Popis jednotlivých bakteriálních, virových, fungálních a protozoálních organismů, které ohrožují pacienta je uveden v tabulce 23. Ochrana před vznikem infekcí Transplantační fáze Potransplantační fáze 4.1 Typy a průběh tansplatnací krvetvorných buněk 76 4 Transplantace krvetvorných buněk Tabulka 23 Potenciálně život ohrožující organismy gram-pozitivní bakterie stafylokoky (kůže), streptokoky (kůže, rány), Clostridium difficile (střeva), vankomycin-rezistentní enterokoky gram-negativní bakterie Salmonella (střeva), Pseudomonas (voda, půda, střeva), Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Legionella (kontaminovaná voda) virusy Herpes (kontakt s tělem, sekrece dýchacích cest), cytomegalovirus (sliny, moč, krevní produkty), Epstein-Barr (sliny), respirační syncytiální virus, parainfluenza (respirační), hepatitida (krev) houby Aspergillus (prach, olej), Candida (ústa, střevo, vagina) protozoa Toxoplasma (kočičí fekálie), Cryptosporidium (kontaminované jídlo, voda) Virus herpes simplex může způsobit diseminovaný herpes, oční herpes, gingivo-stomatitidu a herpetickou encefalitidu. Varicella zoster může způsobit pásový opar. Aspergillus a jiné houbové organismy mohou vést k respiračním komplikacím, jako je pneumonie. Bakteriální sepse může vést k šoku a selhání orgánů více systémů. Nemoc štěpu proti hostiteli Shoda HLA je důležitá při minimalizaci účinku nemoci štěpu proti hostiteli. K nemoci štěpu proti hostiteli dochází, když dárcovské T buňky rozpoznávají HLA molekuly nebo peptidy pacienta jako „odlišné“ a vyvolávají imunologickou odpověď. Tato odpověď ukazuje, že dárcovská kostní dřeň se snaží štěpit. Kontrola a zabránění této nemoci je velkou výzvou. Odmítnutí štěpu je nejen závažnou krizí, ale nemoc štěpu proti hostiteli také zvyšuje riziko infekce kompromitující jak imunitní funkce humorální (aktivita B buněk), tak buněčné zprostředkování (aktivita T buněk). Nemoc štěpu proti hostiteli lze klasifikovat jako akutní nebo chronickou. K akutní dochází do 100 dnů po transplantaci. Příznaky jsou odstupňované od 1–4; stupeň 4 je spojen s nejvyšším rizikem úmrtnosti. Hlavními postiženými orgány jsou kůže, gastrointestinální trakt a játra. Chronická nemoc štěpu proti hostiteli se objevuje po 100 dnech po transplantaci a postihuje mnoho orgánů. Může to být důsledek akutní nemoci štěpu proti hostiteli, která zůstává nevyřešená nebo se vyskytuje spontánně. Chronická nemoc štěpu proti hostiteli je řízena pomocí následujících léků: • Cyklosporin – imunosupresivum, • korktikosteroidy, • Thalidomid – předpokládá se, že má možný protizánětlivý potenciál, • Azathioprin – chemoterapeutikum, • Psoriatická fotochemoterapie - psoralen a ultrafialové světlo, • Takrolimus – imunosupresivum, • antibiotika k redukci rizika oportunních infekcí, jako je pneumonie způsobená Pneumocystis carinii. Nemoc štěpu proti hostiteli 4.1 Typy a průběh tansplatnací krvetvorných buněk 77 4 Transplantace krvetvorných buněk Cílem použití těchto léčiv je potlačit produkci protilátek, a tím zabránit dalšímu poškození orgánů. Rovněž však ohrožují činnost zbytku imunitního systému, co způsobuje, že je pacient náchylný k rozvoji infekci. 4.2 Ošetřovatelská péče a management TKB Protože jsou pacienti po TKB umístnění do tzv. ochranné izolace z důvodu minimalizace vystavení se riziku vzniku infekce, budeme se dále v textu více věnovat právě problematice prevence infekce u pacientů po TKB. Ochranná izolace Infekce představují častou komplikaci léčby s výslednou neutropenii. Jsou nejčastější příčinou úmrtí, kterým lze zabránit. Prevence infekce je založena na korekci neutropenie nebo jiných imunologických deficitů. Incidence infekce po TKB je významně spojena s morbiditou a mortalitou a je hlavní příčinou neplánovaných hospitalizací pacientů. Proto je prevence infekcí rozhodující pro zlepšení celkových výsledků po transplantaci. Riziko infekce je založeno na mnoha proměnných, včetně typu transplantace (autologní nebo alogenní), zdroje krvetvorných buněk (příbuzného nebo nepříbuzného dárce, periferní krve, kostní dřeně nebo pupečníkové krve), základního onemocnění, stavu onemocnění (remise nebo relaps), intenzita přípravného režimu (ablativní nebo nemyeloablativní), předchozí infekce, endogenní mikroflóra a expozice mikroorganismů v prostředí pacienta. Riziko infekce se také může lišit v závislosti na intervencích kontrolujících infekci používaných transplantačními centry. Postupy při kontrole infekce, jako je typ izolace, dietní omezení a antimikrobiální profylaxe, se mezi transplantačními centry značně liší a ovlivňují psychosociální stav příjemců transplantací. Všeobecné sestry jsou klíčové osoby při provádění postupů k prevenci a léčbě infekcí po TKB. Dostupné popisované intervence kontroly infekce jsou popsané od jednoduchých, jako je hygiena rukou, používání bariér (rukavice a maska), poskytování nízko bakteriálních nebo sterilních potravin až po složité technické intervence zahrnující technologie ventilace a kvality ovzduší, jejichž cílem je minimalizovat riziko nákazy plísněmi z prostředí. Tyto intervence jsou spojeny se značnými náklady na systém zdravotní péče. Izolace představuje pro pacienty psychologickou zátěž a může mezi nimi a ošetřujícím týmem vytvářet bariéru. Účinnost, přínos a další zatížení těchto intervencí u pacientů po TKB nejsou jasné. Kromě toho se u pacientů s TKB liší riziko jejich infekce, přičemž u pacientů podstupujících alogenní transplantaci krvetvorných buněk a u pacientů s akutní leukémií je nejvyšší riziko. V době rostoucí antimikrobiální rezistence bude možná nutné zvýšit důraz na prevenci a kontrolu Ochranná izolace Vliv ošetřovatelských intervencí kontrolujících infekci na psy- chosomatický stav pacienta 4.2 Ošetřovatelská péče a management TKB 78 4 Transplantace krvetvorných buněk infekcí. Systematickým přehledem s metaanalýzou byla posouzená účinnost více intervencí na kontrolu infekce po TKB. Ochranná izolace, včetně kontroly kvality ovzduší, podání profylaktických antibiotik a bariérová péče přinesly významné snížení mortality. Kombinovaná implementace intervencí snížila bakteremií, incidenci gramnegativních infekcí, grampozitivních infekcí a infekcí způsobených Candidou. Infekce plísní nebyly významně sníženy. Autoři došli k závěru, že profylaktická antibiotika jsou nejúčinnější léčbou v ochranné izolaci. Ve většině transplantačních center kostní dřeně jsou pacienti připraveni a během TKB jsou ošetřovány v pokojích s vlastním příslušenstvím s vysoce účinnými systémy filtrace vzduchu. Tento systém filtruje vzduch, omezuje vstupu mikrobů a spor do místnosti a je zásadní pro snížení rizika Aspergillus fumigatus. Rostliny a květiny v pacientově pokoji nejsou povoleny kvůli stejnému riziku. Pokud se kolem místa nemocnice vyskytují stavební práce nebo pokud se od pacientů vyžaduje, aby opustili pokoj, je vhodné nosit ústní masku ke snížení rizika vdechnutí spor Aspergillu. Všichni zaměstnanci a návštěvníci si musí před vstupem do pokoje pacienta umýt ruce a nosit plastovou zástěru, aby se snížilo riziko infekce. Všeobecné sestry mají hlavní roli v edukaci pacienta, rodiny a návštěvníků o umývání rukou a poskytování informací při kontrole infekce. Některá transplantační centra považují za užitečné mít plakát, který ukazuje techniku mytí rukou v blízkosti umyvadla. Místnosti by měly být vybaveny vyhrazeným kontaktním zařízením pro přímou péči o pacienta, jako je například otoskop, oftalmoskop a stetoskop. Čištění místnosti by mělo být prováděno navlhčeným hadříkem. Veškeré prádlo by se mělo měnit denně, polštáře a matrace by měly mít ochranné potahy. Pacienti budou v ochranné izolaci po dobu čtyř až šesti týdnů. Místnosti jsou obvykle vybaveny zařízením, které snižuje nudu a přináší rozptýlení. To znamená, že jsou pokoje vybaveny televizí, DVD přehrávačem, rádiem a ledničkou na pití. Každé specializované centrum má svou vlastní politiku týkající se možného počtu návštěvníků přicházejících za pacientem. Všechna centra však zdůrazní návštěvníkům, že pokud jsou nachlazení nebo mají jiné infekce (například kožní vyrážky, oční infekce, nevolnost a zvracení nebo se nedávno vystavili nakažlivým infekcím), neměli by pacienta navštěvovat. Vitální funkce Nejdůležitějším indikátorem infekce u těchto pacientů jsou jejich teplotní záznamy. Pacienti nemusí mít vždy příznaky a symptomy spojené s infekcí, protože nemají imunitní buňky, které by vyvolaly imunologickou odpověď. Tělesná teplota, puls, krevní tlak, rychlost dýchání a saturace kyslíku by se měly zaznamenávat každé čtyři hodiny. Při provádění pozorování by všeobecné sestry měly být ostražité při sledování příznaků infekce, jako jsou zimnice a horečka. Kromě toho by se všeobecné sestry měly dotazovat a všímat si následujícího: Snížení rizika infekce prostřednictvím hygienických opatření na pokojích, při pohybu pacienta zaměstnanců a návštěv Vitální funkce 4.2 Ošetřovatelská péče a management TKB 79 4 Transplantace krvetvorných buněk • jakýkoliv neobvyklý hnis, • bolest při močení, • přítomnost oligurie, • přítomnost hypotermie nebo hypertermie, • dechové příznaky, například nazální sekrét, sinusitida, • genitourinární příznaky, jako je výtok a/nebo bolest, • perianální oblast pro známky krvácení, • gastrointestinální příznaky, • integrita kůže, například léze a cévní přístup, • změny úrovně vědomí, • hypotenze, • zmatek. Pokud si pacient stěžuje na některý z výše uvedených příznaků, měly by být odebrány vzorky na odpovídající vyšetření. Febrilní neutropenie Horečka je u neutropenického pacienta příznakem infekce. V tomto případě je nutná bezprostřední intervence, protože se jedná o lékařskou pohotovost. Pacient s teplotou 38 °C po dobu delší než jednu hodinu nebo s jedním záznamem o teplotě 38,5 °C je důvodem na okamžitý zásah v péči o pacienta. Pacienti mohou mít horečku bez klinických příznaků lokalizované infekce. Stav neutropenických pacientů se může rychle zhoršovat, zejména pokud mají bakteriální infekci, která progreduje během několika hodin od šoku k smrti. Všechna specializovaná centra mají antimikrobiální protokol pro rychlou reakci na léčbu febrilní neutropenie. Krevní hemokultury, vzorek moči odebraného středním proudem, vzorky stolice a výtěry z ran se také odebírají, aby se zjistil zdroj jakékoli infekce a izoloval se infekční organismus. Všeobecné sestry si musí být vědomé, že pokud má pacient zimnici nebo zčervenání kůže, může to být také reakce na kortikosteroidy nebo na transfuzi krve v předchozích 24 hodinách, spíše než důsledek infekce. Pacient by měl být dobře hydratován a intravenózní tekutiny by měly být podávány, protože febrilní pacienti mají riziko sníženého objemu tekutin a poškození ledvin. Moč by měla být pečlivě sledována a měla by být udržována přesná rovnováha v příjmu a výdeji tekutin. Elektrolyty, jako je draslík, vápník a hořčík a jejich hladiny mohou být změněny v důsledku podávání určitých léků a je důležité tyto elektrolyty monitorovat. Frekvence sledování vitálních funkcí by měla být určena podle toho, jak nemocný je pacient, a jak závažná je horečka. Pokud pacient trpí zčervenanou kůži a/nebo zimnicí, je nutné poskytnout mu teplé přikrývky a měnit mokré oblečení a povlečení. Bude to pro pacienta pohodlnější. Febrilní neutropenie může mít negativní psychologické emoční účinky z důvodu možného zvýšení sociální izolace. Kromě toho únava způsobená horečkou může narušit schopnost pacienta vykonávat aktivity denního života. Febrilní neutropenie 4.2 Ošetřovatelská péče a management TKB 80 4 Transplantace krvetvorných buněk Osobní hygiena Je důležité, aby všeobecná sestra trávila čas vysvětlováním důležitosti osobní hygieny. Doporučuje se každodenní sprcha a použití jednorázových ručníků. Představuje to účinný způsob snižování infekcí způsobených endogenními organismy. Voda v sprchovém koute by měla běžet přibližně dvě minuty pokaždé, než pacient do něho vstoupí. To minimalizuje kontaminaci vodními organizmy, které se mohou nacházet ve sprchové hlavě a hadici. Po sprchování by pacienti měli být upozorněni, aby se poklepali nebo jemně otřeli kůži do sucha, protože kůže může být snadno narušená a stát se tak zdrojem infekce. Důkladné sušení je zásadní pro prevenci infekce vlhkých oblastí, zejména v oblastech axil a třísla, kde mohou růst organismy. Ručníky by se měly měnit denně. Doporučuje se používat hydratační krém, který pomáhá udržovat pokožku pružnou a snižuje suchost, čímž minimalizuje možnost poškození. Je doporučené denně měnit pacientovi jeho oblečení. Pokud příbuzný pere pacientovo oblečení, mělo by se to dělat při teplotě nad 40 ° C. Je potřebné, aby si pacienti umyli ruce před jídlem a po použití toalety. Všeobecné sestry by měly provádět každodenní posouzení centrálního žilního katétru pacienta z důvodu detekce příznaků infekce - specializovaná centra mají vlastní politiku ohledně typu materiálu, který má být použit, a jak často by se měl katétr ošetřovat. Pacienti by měli být poučeny, aby informovali všeobecnou sestru, pokud si všimnou jakýchkoli změn kolem katétru, které umožní včasnou implementaci ošetřovatelských intervencí. Orální péče Toto je důležitý aspekt kontroly infekce u pacientů po TKB. Pacienti by měli být povzbuzováni, aby pochopili, proč je ústní hygiena nezbytná, a aby ji denně prováděli. Zubní vyšetření provedené před zákrokem poskytne základní posouzení celkového stavu ústního zdraví pacienta. Identifikace jakéhokoli onemocnění parodontu je nezbytná, protože jakýkoli takový stav by mohl představovat riziko infekce pro imunokompromitovaného pacienta. Orální mukositida je nevyhnutelným důsledkem kondicionačního režimu. Dochází k poškození sliznice jako přímý i nepřímý výsledek chemoterapie a radioterapie. Závažnost a rozsah mukositidy je určována relativní agresivitou kondicionačního režimu. Přímý účinek vzniká, protože slizniční buňky jsou rychle se dělící buňky a podlehnou působení chemoterapie a radioterapie. Jednou z nepřímých příčin mukositidy je snížení počtu bílých krvinek u pacienta, což vede k neschopnosti těla reagovat na poškození sliznic a bojovat proti infekcím. Mukositida se stále zhoršuje kvůli xerostomii (nepřítomnosti slin), zvýšené kyselosti slin a onemocnění parodontu. V přítomnosti mukositidy může nastat reaktivace viru herpes simplex. Všeobecné sestry mají hlavní úlohu v edukaci, podpoře a povzbuzení pacientů, aby denně prováděli orální péči. To nejen minimalizuje riziko infekce, ale také pomůže zlepšit pohodlí pacienta. Ošetřovatelské Osobní hygiena Orální péče 4.2 Ošetřovatelská péče a management TKB 81 4 Transplantace krvetvorných buněk posouzení je důležité pro včasnou identifikaci orálních problémů. Protokoly orální péče se liší v různých centrech, ale doporučení pacienta provádět orální péči čtyřikrát denně - po jídle a před spaním - je dobrým obecným pravidlem. Pacientům se obvykle doporučuje používat měkký zubní kartáček, aby se minimalizovalo poškození dásní a krvácení. Jako součást běžné péče o ústní dutinu se často používá chlorhexidin-glukonát (nejčastěji používaná ústní voda) a antifungální roztok, jako je nystatin. Je důležité, že mezi použitím chlorhexidinu a antimykotického roztoku je nutné dodržet časové rozpětí nejméně 30 minut. Při společném použití bez přestávky se zruší účinnost druhého přípravku. Součástí orálního posouzení by mělo být i posouzení bolesti, protože bolest může být významnou komplikací mukositidy. To může vést k tomu, že pacienti nemohou jíst nebo mluvit, mají potíže s polykáním. Střední bolest může být zvládnuta diflamem, zatímco silná bolest může vyžadovat oramorph nebo kontinuální infuzi diamorfinu pomocí infuzní pumpy. Strava Pacient by měl mít dostatek živin, aby vydržel poškození těla způsobené léčebným režimem, zaměřil se na zvýšení metabolické aktivity, a tak napomáhat procesu štěpení. V současné době neexistují žádné národní směrnice o tom, co je dietní omezení, která by měli podstoupit pacienti s TKB. Důkazy o potravinových omezeních jsou stále nedostatečné. Každé transplantační centrum bude mít vlastní politiku ohledně nízkomikrobiální nemocniční stravy, aby se snížilo riziko gastrointestinální infekce. Obecně nejsou doporučené potraviny jako měkký a plísňový sýr, uzeniny, nepasterizované mléčné výrobky, saláty, syrová zelenina, nápoje vyrobené ze syrových vajec, kořenitá jídla, měkkýše, ořechy a ovoce, které nelze loupat (například jahody a maliny). Je důležité, aby všeobecné sestry posoudily příjem stravy pacientů, aby v případě potřeby zajistily včasnou intervenci nutričního terapeuta. Je nutné, aby ošetřovatelé a sanitáři byly vyškoleni v důležitosti informování všeobecných sester o pacientech, kteří nejí. Diskuse o bezpečnosti vody a o tom, zda by pacienti měli být poučeni, aby měli lahvovou nebo tekoucí vodu, je další kontroverzní oblastí. Protože voda z vodovodu musí podléhat přísným regulačním procesům, voda z vodovodu, která byla převařena a poté ochlazena, je považována za bezpečnější než voda balená. Pokud pacient není schopen jíst, může být nutriční podpora poskytována ve formě parenterální nebo enterální výživy (nasogastrickou sondou). Parenterální výživa má vysoký obsah glukózy, což zvyšuje riziko infekce. Aby se toto riziko minimalizovalo, je třeba každých 24 hodin měnit sadu pro parenterální výživu a sledovat hladinu glukózy v krvi pacienta. To se obvykle sleduje šest hodin za prvních 24 hodin a poté, pokud jsou hladiny normální, je monitorování glykémie přerušeno. Strava 4.2 Ošetřovatelská péče a management TKB 82 4 Transplantace krvetvorných buněk Psychologická podpora Ochranná izolace může mít na pacienta různé psychologické účinky. Pacientům se doporučuje ozdobit si své pokoje rodinnými fotkami. Někteří mohou mít přístup k počítači a jsou schopni udržovat komunikaci s členy rodiny a přáteli pomocí internetu. Některá specializovaná centra mají v každé místnosti telefony. Délka izolace však vede k tomu, že mnoho pacientů pociťuje úzkost, strach z budoucnosti, obavy o rodinu a obavy z toho, zda dojde ke štěpení. Pocity bezmocnosti a ztráty kontroly mohou vést k frustraci. Potřeba pravidelného sledování krve je neustálou připomínkou situace pacienta. Ztráta tělesného obrazu v důsledku úbytku hmotnosti nebo jizev, problémů se sexualitou a obav ze ztráty zaměstnání mohou pacienta vyčerpávat. Všeobecné sestry by si měly být vědomy možného účinku, který může mít TKB i izolace na pacienty. Trávit čas s pacientem a nabídnout mu příležitost mluvit o obavách mohou být užitečné. Poskytování informací, edukace a poradenství může snížit negativní psychologické účinky ochranné izolace. Propuštění Být přepuštěn z nemocnice do domácího prostředí je pro pacienta vzrušující, ale zároveň také skličující a někdy děsivý čas. Být si vědom rizik infekce představuje pro pacienta po odchodu z nemocnice stres. Všeobecné sestry by měly před propuštěním trávit čas s pacientem, identifikovat a prozkoumat jakékoli obavy. V některých případech může být pacient příliš závislý na ošetřovatelském personálu, což může být nutné vyřešit. Alogenní pacienti po transplantaci mají v důsledku infekce vysoké riziko opětovného přijetí do nemocnice a je důležité, aby plánování propouštění poskytovalo pacientům pochopení a informace o tom, jak nejlépe minimalizovat riziko infekce. Pacienti by měli být poučeni, aby pokračovali ve své rutinní orální péči. Je důležité opakování pacientům, kdy by se mytí rukou mělo provádět – zejména před jídlem, před a po přípravě jídla a zacházení s domácími zvířaty, po kýchání nebo kašli, před užitím perorálních tablet, po dotyku špinavého prádla a po venčení. Je užitečné poradit pacientům, aby nosili ruční dezinfekční prostředek, když jsou mimo domova. Všeobecné sestry musí pacientům zdůraznit, že je důležité pokračovat v jejich medikaci, včetně celoživotního užívání penicilinu. Obvykle se jedná o dávku 250 mg dvakrát denně. Pacientům by mělo být doporučeno, aby informovali všeobecnou sestru nebo lékaře, pokud mají v úmyslu cestovat do zahraničí, protože může být nutné upravit jejich antibiotickou léčbu. Všechna domácí zvířata by měla mít očkování a stelivo pro kočky by mělo být očištěno někým jiným než pacientem po dobu nejméně šesti měsíců po TKB. Zahradní činností mohou být pro některé pacienty důležité, ale měli by se vyhnout zahrádce a sečení trávníku po dobu nejméně šesti až 12 měsíců po TKB z důvodu rizika infekce aspergilem. Psychologická podpora Po propuštění Stres, riziko infekce Poučení pacienta, jak snižovat riziko infekce Pokračování medikace 4.2 Ošetřovatelská péče a management TKB 83 4 Transplantace krvetvorných buněk Kontrolní seznam informací, které by měl pacient obdržet při propuštění, je uveden v následujícím textu: • Pacienti by se měli vyhýbat kontaktu s lidmi s onemocněním dýchacích cest. • Je třeba dbát opatrnosti, pokud jde o žáky, protože existuje riziko expozice nemocným dětem. • Pacientům by mělo být doporučeno, aby přestali kouřit a vyhýbali se kouřovým oblastem během prvních několika měsíců po TKB. • Pacienti by se měli vyhnout společným bazénům v prvních týdnech propouštění. • Je vhodné vyhnout se čištění domu, které by rozvířilo prach. • Cestování do zahraničí se nedoporučuje během prvních šesti až 12 měsíců. Při zvažování cestování by pacienti měli vyhledat radu týkající se očkování proti cestování, zejména pokud jde o živé vakcíny. • Je nezbytné, aby pacienti nadále užívali léky a účastnili se všech následných ambulantních schůzek. Pacient bude před a po propuštění vyžadovat velké množství informací, aby byl schopen sebepéče v domácím prostředí. Únava však může ovlivnit zapamatování informací. Je proto užitečné poskytnout pacientovi a jeho rodině informační leták s pokyny, jak předcházet nebo minimalizovat riziko infekce v domácím prostředí. Zkušenosti pacientů s ochrannou izolací po TKB V posledním desetiletí se výrazně zlepšila míra přežití pacientů po transplantaci kostní dřeně nebo hematopoetických kmenových buněk. Po samotné transplantaci jsou pacienti vystaveny zvýšenému riziku vzniku infekce. Je proto zásadní zabránit nozokomiálním infekcím pacientů s neutropenií, které jsou spojeny s větší mírou hospitalizací, vysokou mortalitou a morbiditou. Cílem ochranné izolace je zabránit infekci snížením pravděpodobnosti kontaktu mezi pacientem a vnějším světem pomocí zařízení a přísných pravidel chování poskytovatelů zdravotní péče, pacientů a návštěvníků. Izolační systémy byly používány po mnoho let, ale během posledních několika let prošly zásadními změnami, počínaje konceptem tzv.„life island“, neboli„ostrovem života“ až po uvolněnější pravidla izolace. Protože většina infekcí je způsobena endogenní flórou neutropenických pacientů, mnoho z těchto ochranných praktik bylo zanechaných kvůli jejich nedostatku výhod při snižování infekce. V důsledku toho stále existuje velká variabilita způsobu provádění ochranných izolačních postupů napříč různými centry, pokud jde o jejich rozsah a trvání. Bohužel ochranná izolace – zejména když byla stresující a ve srovnání s pocitem bytí ve vězení – zvýšila úroveň úzkosti, hněvu u pacientů, deprese, nespa- Zásady bezpečného chování pacienta po propuštění z nemocniční péče Zkušenosti pacientů s ochrannou izolací po TKB 4.2 Ošetřovatelská péče a management TKB 84 4 Transplantace krvetvorných buněk vost a pocity osamělosti. Přestože ochrannou izolaci je jen zřídka možné přerušit z psychologického důvodu, může být spouštěčem deprese pacienta, protože samotný pacient čelí onkologickému onemocnění sám v nemocničním pokoji bez podpory rodiny. Pacienti s hematologickými malignitami potřebují větší sociální podporu, aby mohli čelit své nemoci, postupy ošetřovatelské péče ve skutečnosti vedou k omezení jejich možností pro tuto sociální výměnu a podporu. Proto je důležité pochopit, jak pacienti vnímají ochrannou izolaci, a to nejen za účelem snášení léčebných postupů, ale také z důvodu zabezpečení psychosociální pohody. Autorkou učebního textu bylo dohledané systematické review kvalitativních výzkumných studii, které se věnovali zkušenostem pacientů s ochrannou izolací. Po důkladné analýze dát byly autoři výzkumné studie detekované tři hlavní oblasti zkušeností: 1. izolace je zdrojem utrpení, 2. izolace vede k sobě samému, 3. osoba nezavírá dveře do vnějšího světa. V následujícím textu se budeme věnovat hlubšímu popisu těchto kategorií. 1. Izolace je zdrojem utrpení Pacienti v izolaci mohou trpět uvnitř svého „vnitřního světa“ kvůli osamělosti, nedostatku svobody a psychologickému distresu. Pacienti se cítí osamělí kvůli izolaci. Pocit izolace a osamělosti nesouvisí pouze s nepřítomností druhých, ale také s nedostatkem porozumění v důsledku jedinečnosti zkušeností. Nedostatek svobody může být důsledkem omezujícího prostředí izolační místnosti, které pacienti někdy vnímají jako vězení. Ochranná izolace se může zdát jako„vězení“ v očích pacientů, vnímají ho jako místo bez úniku. Velikost pokoje může toto vnímání ovlivnit. Pacienti chtějí větší místnost, nejen pro sebe, ale také pro své příbuzné, aby je navštívili. Pacienti mohou také vnímat nedostatek svobody, protože se musí řídit přísnou rutinou. Psychologický distres je vnímán jako emocionální napětí spojené s psychologickými důsledky izolace protože „být v té místnosti, v tom těsném malém pokoji sám, to je vražda“. Psychologický distres souvisí s emočními, ale také s fyzickými požadavky na izolaci, protože čas strávený uzavřením v místnosti může být charakterizován obtížnou závislostí na péči. Izolace může také způsobit psychologické potíže, protože ji pacienti označují za barbarskou léčbu: něco, co si pacienti nezaslouží, protože je to vhodný trest pro násilníky a jiné zločince. 2. Izolace vede k sobě samému Aby se pacienti mohli přizpůsobit izolaci, možná budou muset být ve styku se sebou samými, se svým vnitřním světem a tak mohou regulovat své vlastní myšlenky a pocity. Tato adaptace je nezbytná a vyžaduje hledání smyslu. Ve skutečnosti se pacienti snaží vyrovnat nejen s onemocněním, ale také s izolací, aby měli sílu čelit každým výzvám sami v omezené místnosti. Izolace je zdroj utrpení Izolace vede k sobě samému 4.2 Ošetřovatelská péče a management TKB 85 4 Transplantace krvetvorných buněk Mohou používat různé strategie zvládání, ale nejdůležitější je se vztahovat k sobě samému, protože to může usnadnit jiné copingové strategie. Těmito příklady mohou být například hledání výhod pobytu v ochranné izolaci, využití představivosti nebo snížení obav o změněný vzhled skrze komunikaci. Připomenutí předchozích zkušeností může pomoci těm pacientům, kteří byli izolováni dříve nebo kteří jsou zvyklí být sami. Jako takový vědí, co očekávat, a cítí se lépe připraveni na tuto zkušenost. Jiní pacienti mohou preferovat pasivnější strategie, jako je spánek nebo sledování televize. Mnoho pacientů se však snaží být proaktivní a pomáhat například zdravotnickému personálu maličkostmi. V každém případě, aby se dosáhlo přizpůsobení, je třeba, aby se pacienti stýkali se sebou ve svém vnitru. Hledání smyslu je častou strategií na zvládání izolace. Mnoho pacientů musí dát izolaci hluboký význam, jako je fyzická a emoční ochrana pro sebe a ostatní. Pacienti mohou věřit, že izolace je ochranná intelektualizováním potřeby: „Mohu jít ven, pokud chci, ale nebude mi to k ničemu“. Víra může pomoci pacientům s náboženským vyznáním. Systém víry může být pro ostatní důležitým zdrojem síly. Nejdůležitější věcí pro pacienty je věřit, že člověk existuje z nějakého důvodu, i když izolace může být obtížná. Protože mnoho pacientů dává smyslu prostředí bez choroboplodných zárodků, izolace se stává realitou s racionálními výhodami a mohou ji pak s vědomím přijmout. Mnoho pacientů se snaží obhajovat svou izolaci a jsou ochotni řídit se pokyny svého lékaře. Někteří pacienti se také domnívají, že izolace má význam, protože chrání jejich blízké. Proto se pomocí racionální perspektivy snaží hrát roli silných bojovníků jako způsob, jak emocionálně chránit sebe a ostatní. 3. Osoba nezavírá dveře do vnějšího světa Během izolace mohou pacienti zůstat v kontaktu vnějšímu světu prostřednictvím vztahů s ostatními. Vztahy s ostatními jsou pro pacienty během izolace důležité, nejen pro udržování kontaktu a udržování kontaktu s vnějším světem, ale také pro rozšiřování jiných myšlenek, než myšlenek na onkologické onemocnění a izolaci. Ve většině případů jsou vztahy pro pacienta během izolace nezbytné, protože právě díky vztahům mohou pacienti udržovat kontakt s vnějším světem, mimo média nebo internetovou službu. Pacienti, kteří dokážou udržovat každodenní fyzický kontakt se svými příbuznými, mohou mít méně problémů než ti, kteří zůstávají sami. Členové rodiny jsou zvláště důležití při posilování nitra a motivace pacientů, protože izolace může ovlivnit jejich náladu a perspektivu o světě. Během konkrétních okamžiků jejich zkušenosti s izolací však mohou pacienti raději zůstat sami. Stává se to, když vnímají ostatní jako břemeno a nemohou se o ně starat. Pacienti často přemýšlejí o světě mimo izolační místnosti, což možná odráží jejich touhu vrátit se domů a vrátit se ke svému obvyklému každodennímu životu. Tato touha může být podpořena obavami o své blízké (například rodiče nebo děti), které v důsledku toho zů- Vztahy s ostatními osobami 4.2 Ošetřovatelská péče a management TKB 86 4 Transplantace krvetvorných buněk stávají doma samy. Kontakt s personálem je také považován za důležitý pro udržování kontaktu s vnějším světem. Zejména pacienti často vidí vztahy se všeobecnými sestrami v příznivém světle, protože je často vnímají jako přátele. Protože izolovaní pacienti mohou potřebovat podporu ostatních, je pro ně velmi důležitá přítomnost blízkých skrz návštěvy. Pokud je to povoleno, mohou blízcí podporovat pacienty návštěvou. Za účelem překonání fyzické a emoční izolace jsou pacienti často připraveni informovat své blízké o tom, jak jim poskytnout podporu, například psaním dopisů o tom, jak se mají. Přítomnost dobrovolníků může někdy fungovat jako další zdroj podpory. Dobrovolníci mohou skutečně narušit monotónnost izolace, například nabídnutím své společnosti nebo hraním hry. 4.3 Ošetřovatelské diagnózy a intervence při TKB V následujícím textu se budeme věnovat ošetřovatelským diagnózám a ošetřovatelským intervencím vztahujícím se k TKB. Tyto ošetřovatelské diagnózy (Tabulka 24) a ošetřovatelské intervence budou určeny za pomoci standardizovaných klasifikačních systémů NANDA International a NIC. Doména 1 Podpora zdraví Nedostatek zájmových aktivit 00097 Snaha zlepšit management zdraví (snaha zlepšit péči o zdraví) 00162 Doména 2 Výživa Nevyvážená výživa: méně než je potřeba organizmu 00002 Porušené polykání 00103 Riziko nerovnováhy elektrolytů (Riziko dysbalance elektrolytů) 00195 Snížený objem tekutin (Dehydratace) 00027 Doména 3 Vylučování a výměna Zácpa 00011 Doména 4 Aktivita/odpočinek Narušený vzorec spánku 00198 Únava 00093 Intolerance aktivity 00092 Doména 5 Percepce/kognice Labilní ovládání emocí 00251 Nedostatečné znalosti 00126 Doména 6 Sebepercepce Beznaděj 00124 Riziko narušení osobní identity 00225 Situačně nízká sebeúcta 00120 Narušený obraz těla 00118 Doména 7 Vztahy mezi rolemi Narušené rodičovství 00056 Neefektivní vztah 00223 Neefektivní plnění rolí 00055 Zhoršená sociální interakce 00052 Doména 8 Sexualita Sexuální dysfunkce 00059 Doména 9 Zvládání/tolerance zátěže Úzkost 00146 Strach 00148 Bezmocnost 00125 Doména 10 Životní principy Konflikt při rozhodovaní 00083 Riziko zhoršené religiozity 00170 Duchovní strádání 00066 Doména 11 Bezpečnost/ochrana Riziko infekce 00004 Riziko pádu 00155 Poškozená sliznice ústní 00045 Riziko dekubitu 00249 Hypertermie 00007 Doména 12 Komfort Zhoršený komfort 00214 Akutní bolest 00132 Riziko osamělosti 00054 Sociální izolace 00053 Tabulka 24 Ošetřovatelské diagnózy klasifikace NANDA vztahující se k TKB Očetřovatelské diagnózy při TKB 4.6 Ošetřovatelské diagnózy a intervence při TKB 87 4 Transplantace krvetvorných buněk Z vybraných ošetřovatelských diagnóz uvedených v tabulce 25 jsme vybrali konkrétně jednu – Riziko infekce. K této ošetřovatelské diagnóze byly dohledané následující ošetřovatelské intervence z klasifikace NIC, které budeme dále konkrétně popisovat: Kontrola infekce 6540 Ochrana před infekci 6550 Kontrola infekce 6540 • Deleguj čištění prostředí po každém pacientovi. • Měň pacientovi zařízení a pomůcky podle standardu oddělení. • Izoluj pacienta s infekčním onemocněním. • Limituj počet návštěv u pacienta. • Edukuj pacienta o hygiene rukou. • Edukuj návštevy pacienta o mytí rukou před a po vstupu do pokoje pacienta. • Používej antimikrobiální mýdlo na umývání ruk. • Umývej si ruce před a po každém kontaktu s pacientem. • Nos rukavice jako jeden z prvků ochrany před infekci. • Pokud je to nutné, používej sterilní rukavice. • Meň venózní nebo centrální katétr podle standardů oddělení. • Urči riziko vzniku infekce dle měřícího nástroje. • Udržuj techniky izolace podle potřeby. • Implementuj univerzální preventivní ošetřovatelské intervence. • Podpoř odpočinek pacienta. • Podporuj bezpečné uchovávání a přípravu potravin. Ochrana před infekci 6550 • Monitoruj celkové a lokální příznaky infekce. • Posuď anamnézu pacientovho cestování do zahraničí. • Monitoruj množství granulocytů. • Limituj množství návštev pacienta. • Předcházej kontaktu mezi zvířetama a imunosupresivnými pacienty. • Skontroluj výskyt přenosných chorob u návštěv pacienta. • Zabezpeč aseptické postupy ošetřovatelské péče u pacienta s rizikem infekce. • Zabezpeč techniky izolace, ak jsou nutné. • Kontroluj kůži a sliznice z důvodu přítomnosti začervenání, extrémního tepla a vlhkosti. • Kontroluj stav poranění kůže pacienta. • Zabezpeč mikrobiologické vyšetření, pokud je indikováno. • Podporuj vhodný orálný příjem pacienta. • Povzbuď pacienta k pití tekutin během dne. • Podpoř odpočinek pacienta. • Monitoruj změny v úrovni energie a nevolnost pacienta. • Povzbuď pacienta ve zvýšené mobilitě. • Má-li pacient předepsaná antibiotika, edukuj pacienta o způsobu podání. Kontrola infekce 6540 Ochrana před infekcí 6550 4.6 Ošetřovatelské diagnózy a intervence při TKB 88 4 Transplantace krvetvorných buněk • Edukuj rodinu o příznacích infekce a rozdílech mezi bakteriálními a virovými infekcemi. • Eliminuj ve stravě pacienta čerstvé ovoce, zeleninu a koření. • Eliminuj přítomnost čerstvých květín a rostlín v okolí pacienta. • Je-li to nutné, zabezpeč samostatný pokoj pro pacienta. Kontrolní otázky a úkoly 1. Definujte pojem transplantace krvetvorných buněk, její typy a komplikace. 2. Popište jednotlivé kroky přípravy dárce a pacienta na transplantaci krvetvorných buněk. 3. Vysvětlete jak probíha samotná transplanatace krvetvorných buněk. 4. Popište jednotlivé intervence v potransplantační fáze. 5. Definujte pojem ochranná izolace. 6. Popište jednotlivé intervence, které sestra provádí u pacienta v ochranné izolaci. 7. Popište zkušnosti pacientů s ochrannou izolací. 8. Vyjmenujte alespoň pět ošetřovatelských diagnóz vztahující se k transplantaci krvetvorných buněk. 9. Vyjmenujte a popište jednotlivé ošetřovatelské intervencie vztahující se k ošetřovatelské diagnóze Riziko infekce 00004. Referenční seznam ke kapitole ABAD, C., FEARDAY, A. a SAFDAR, N., 2010. Adverse effects of isolation in hospitalised patients: a systematic review. Journal of Hospital Infection. 76(2), 97–102. ISSN 0195-6701. ANDRYKOWSKI, M. A. et al., 2008. Patients’ psychosocial concerns following stem cell transplantation. Bone Marrow Transplantation. 24(10), 1121–1129. ISSN 1476-5365. ARIZA-HEREDIA, E. J. a CHEMALY, R. F., 2014. Infection control practices in patients with hematological malignancies and multidrug-resistant organisms: special considerations and challenges. Clinical Lymphoma Myeloma and Leukemia. (14), S104–S110. ISSN 2152-2650. BEATTIE, S., LEBEL, S. a TAY, J., 2013. The influence of social support on hematopoietic stem cell transplantation survival: a systematic review of literature. PLoS ONE [online]. 8(4), e61586 [cit. 10.12.2019]. ISSN 1932-6203. DOI: 10.1371/journal.pone.0061586. BEVANS, M. et al., 2009. Hematopoietic Stem Cell Transplantation Nursing: A Practice Variation Study. Oncology Nursing Forum [online]. 36(6), E317–E325 [cit. 10.12.2019]. ISSN 1538-0688. DOI:10.1188/09.ONF.E317-E325. BIAGIOLI, V. et al., 2017. The experiences of protective isolation in patients undergoing bone marrow or haematopoietic stem cell transplantation: systematic review and metasynthesis. European 4.6 Ošetřovatelské diagnózy a intervence při TKB 89 4 Transplantace krvetvorných buněk Journal of Cancer Care (Engl) [online]. 26(5) [cit. 10.12.2019]. ISSN 1365-2354. DOI:10.1111/ecc.12461 BROWN, M., 2010. Nursing care of patients undergoing allogeneic stem cell transplantation. Nursing Standard. 25(11), 47–56. ISSN 0029-6570. CASELLI, D. et al., 2011. Preventing transmission of infectious agents in the pediatric inpatients hematology-oncology setting: what is the role for non-pharmacological prophylaxis? Pediatric Reports [online]. 3(1), e9 [cit. 10.12.2019]. ISSN 2036-7503. DOI: 10.4081/pr.2011.e9. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guidelines for preventing opportunistic infections among hematopoietic stem cell transplant recipients. MMWR Recommendations Reports 2000; 49(RR-10), 1–125,CE1–7. ISSN 1545-8601. ELSADR, C. B., NOUREDDINE, S. a KELLEY, J., 2009. Concept analysis of loneliness with implications for nursing diagnosis. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications. 20(1), 25–33. ISSN 1541-5147. FARSI, Z., NAYERI, N. D. a NEGARANDEH, R., 2012. The coping process in adults with acute leukemia undergoing hematopoietic stem cell transplantation. The Journal of Nursing Research. 20(2), 99–109. ISSN 1682-3141. GAFTER-GVILI, A. et al., 2006. Meta-analysis: antibiotic prophylaxis reduces mortality in neutropenic patients [published erratum in Ann Intern Med 2006; 144: 704]. Annals of Internal Medicine. 142(12 Pt 1),979–995. ISSN 1539-3704. GARRETT, D. a YODER, L. H., 2007. An overview of stem cell transplant as a treatment for cancer. MedSurg Nursing. 16(3), 183–189. ISSN 1092-0811. GOOLEY, T. A. et al., 2010. Reduced mortality after allogeneic hematopoietic-cell transplantation. The New England Journal of Medicine. 363(22), 2091–2101. ISSN 1533-4406. HAYES-LATTIN, B., LEIS, J. F. a MAZIARZ, R. T., 2005. Isolation in the allogeneic transplant environment: how protective is it? Review. Bone Marrow Transplantation. 36(5), 373–381. ISSN 1476-5365. HICHERI, Y. et al., 2013. Environmental prevention of infection in stem cell transplant recipients: a survey of the Infectious Diseases Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Transplant Infectious Disease 15(3), 251–258. ISSN 1399-3062. HOLY, O. a MATOUŠKOVÁ, I., 2012. The importance of cleanrooms for the treatment of haemato-oncological patients. Contemporary Oncology. 16(3), 266–272. ISSN 1897-4309. CHANG, C. C. et al., 2008. Preventing invasive fungal infection during hospital building works. Internal Medicine Journal. 38(6b), 538–541. ISSN 1445-5994. CHENG, H., QIN, L. a TEE, H., 2008. An exploratory study on the isolation experience of patients with haematological disorders. Singapore Nursing Journal. (35), 15–23. ISSN 0218-2475. 90 4 Transplantace krvetvorných buněk JONES, M. L., 2014. Protective isolation. British Journal of Healthcare Assistants. 8(4), 178–179. ISSN 2052-4420. KUNITOMI, A. et al., 2010. Insomnia and depression during protective isolation in patients with hematological disorders. Internal Medicine. 49(1), 17–22. ISSN 1349-7235. MOYA, R. et al., 2006. Evaluation of readmissions in hematopoietic stem cell transplant recipients. Transplantation Proceedings. 38(8), 2591–2592. ISSN 0041-1345. RESTAU, J. a CLARK, A. P., 2008. The neutropenic diet; does the evidence support this intervention? Clinical Nurse Specialist. 22(5), 208–211. ISSN 1538-9782. RINI, C. et al., 2011. Effectiveness of partner social support predicts enduring psychological distress after hematopoietic stem cell transplantation. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 79(1), 64–74. ISSN 1939-2117. RIZZO, J. D. et al. , 2006. Recommended screening and preventive practices for long-term survivors after hematopoietic cell transplantation. Biology of Blood and Marrow Transplantation. 12(2), 138–151. ISSN 1083-8791. ROBENSHTOK, E. et al., 2007. Antifungal prophylaxis in cancer patients after chemotherapy or hematopoietic stem-cell transplantation: systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Oncology. 25(34), 5471–5489. ISSN 1527-7755. SARIA, M. G., 2011. Preventing and managing infections in neutropenic stem cell transplantation recipients: evidence-based review. ClinicalJournalofOncologyNursing. 15(2), 133–139. ISSN 1092-1095. SCHLESINGER, A. et al., 2009. Infection-control interventions for cancer patients after chemotherapy: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Infectius Disease. 9(2), 97–107. ISSN 1473-3099. TECCHIO, C. et al., 2013. Predictors of anxiety and depression in hematopoietic stem cell transplant patients during protective isolation. Psycho-oncology. 22(8), 1790–1797. ISSN 1099-1611. VORLÍČEK, J. et al., 2012. Klinická onkologie pro sestry. Praha: Grada, ISBN 978-80-247-3742-3. YOKOE, D. et al., 2009. Infection prevention and control in health-care facilities in which hematopoietic cell transplant recipients are treated. BoneMarrowTransplantation. 44(8), 495–507. ISSN 1476-5365. ZAMANZADEH, V. et al., 2013. Life in limbo: experiences of Irania hematopoietic stem cell transplantation recipient patients and nurses in a qualitative study. International Journal of Hematology-Oncology and Stem Cell Research. 7(3), 25–33. ISSN 2008-2207. 91 Referenční seznam ABAD, C., FEARDAY, A. a SAFDAR, N., 2010. Adverse effects of isolation in hospitalised patients: a systematic review. JournalofHospitalInfection. 76(2), 97–102. ISSN 0195-6701. AISTARS, J., 2006. The validity of skin care protocols followed by women with breast cancer receiving external radiation. Clinical Journal of Oncology Nursing. 10(4), 487–492. ISSN 1092-1095. ANDRYKOWSKI, M. A. et al., 2008. Patients’ psychosocial concerns following stem cell transplantation. Bone Marrow Transplantation. 24(10), 1121–1129. ISSN 1476-5365. ARIZA-HEREDIA, E. J. a CHEMALY, R. F., 2014. Infection control practices in patients with hematological malignancies and multidrug-resistant organisms: special considerations and challenges. Clinical Lymphoma Myeloma and Leukemia. (14), S104–S110. ISSN 2152-2650. ARMSTRONG, J. A. a McCAFFREY, R., 2006. The effects of mucositis on quality of life in patients with head and neck cancer. Clinical Journal of Oncology Nursing, 10(1), 53–56. ISSN 1092-1095. BALANESCU, A. R. et al. Efficacy and safety of tanezumab added on to diclofenac sustained release in patients with knee or hip osteoarthritis: a doubleblind, placebo-controlled, parallel-group, multicentre phase III randomised clinical trial. Annals of Rheumatic Diseases. 73(9), 1665–1672. ISSN 1468-2060. BEATTIE, S., LEBEL, S. a TAY, J., 2013. The influence of social support on hematopoietic stem cell transplantation survival: a systematic review of literature. PLoS ONE [online]. 8(4), e61586 [cit. 10.12.2019]. ISSN 1932-6203. DOI: 10.1371/journal.pone.0061586. BECK, S. L. et al., 2010. Measuring the quality of care related to pain management: a multiple-method approach to instrument development. Nursing Research. 59(2), 85–92. ISSN 1538-9847. BENNETT, M. I. et al., 2013. Pregabalin for the management of neuropathic pain in adults with cancer: a systematic review of the literature. Pain Medicine. 14(11), 1681–1688. ISSN 1526-4637. BEUKEN-EVERDINGEN, M. H. van den et al., 2016. Update on prevalence of pain in patients with cancer: systematic review and meta-analysis. Journal of Pain and Symptom Management. 51(6), 1070–1090. ISSN 0885-3924. BEUKEN-EVERDINGEN, M. H. van den et al., 2017. Pharmacological treatment of pain in cancer patients: the role of adjuvant analgesics, a systematic review. Pain Practice. 17(3), 409–419. ISSN 1533-2500. BEVANS, M. et al., 2009. Hematopoietic Stem Cell Transplantation Nursing: A Practice Variation Study. Oncology Nursing Forum [online]. 36(6), E317–E325 [cit. 10.12.2019]. ISSN 1538-0688. DOI:10.1188/09.ONF.E317-E325. BIAGIOLI, V. et al., 2017. The experiences of protective isolation in patients undergoing bone marrow or haematopoietic stem cell transplantation: systematic review and metasynthesis. European Journal of Cancer Care (Engl) [online]. 26(5) [cit. 10.12.2019]. ISSN 1365-2354. DOI:10.1111/ecc.12461 BOLDERSTON, A. et al., 2006. The prevention and management of acute skin reactions related to radiation therapy: a systematic review and practice guideline. Support Care Cancer. 14(8), 802–817. ISSN 1433-7339. BOSTOCK, S., 2016. Improving management of radiotherapy-induced skin reactions: a radiographer’s perspective. Wounds UK. 12(3), 39–45. ISSN 1746-6814. BOSTOCK, S. a BRYAN, J., 2016. Radiotherapy-induced skin reactions: assessment and management. Br J Nurs. 25(4), 18–24. ISSN 2052-2819. 92 BRAY, F. N. et al., 2016. Acute and chronic cutaneous reactions to ionizing radiation therapy. Dermatology and Therapy. 6(2), 185–206. ISSN 2190-9172. BROWN, M., 2010. Nursing care of patients undergoing allogeneic stem cell transplantation. Nursing Standard. 25(11), 47–56. ISSN 0029-6570. BUTCHER, H. K. et al., 2018. Nursing Interventions Classification (NIC). USA: Elsevier. ISBN 978-0-323-58342-8. Cancer-Related Pain Management.Toronto (ON): Cancer Care Ontario; 2012 Apr 3 [Education and Information 2011 Sep]. Program in Evidence-based Care Evidence-based Series No.: 16-2 Education and Information 2011. Dostupné z: http://www.cancercare.on.ca CARLOTTO, A. et al., 2013. The economic burden of toxicities associated with cancer treatment: Review of the literature and analysis of nausea and vomiting, diarrhoea, oral mucositis and fatigue. Pharmacoeconomics [online]. 31(9), 753–766. [cit. 23.7.2019]. ISSN 1179-2027. DOI: 10.1007/s40273-013-0081-2 CASELLI, D. et al., 2011. Preventing transmission of infectious agents in the pediatric inpatients hematology-oncology setting: what is the role for non-pharmacological prophylaxis? Pediatric Reports [online]. 3(1), e9 [cit. 10.12.2019]. ISSN 2036-7503. DOI: 10.4081/pr.2011.e9. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guidelines for preventing opportunistic infections among hematopoietic stem cell transplant recipients. MMWR Recommendations Reports 2000; 49(RR-10), 1–125,CE1–7. ISSN 1545-8601. CLEELAND, C. S. a RYAN, K. M., 2016. The Brief Pain Inventory [online]. [cit. 10.12.2019]. Dostupné z: https://www.mdanderson.org/educationandresearch/departments- programs-and-labs/departments-and-divisions/symptom-research/symptomassessment-tools/BPI_UserGuide. Accessed on 1 March 2016. DALE, A. et al., 2011. Psychological Aspects of Pain. In: Ted, A. et al., ed. Pain Procedures in Clinical Practice [online]. 3. vyd. Philadelphia: Hanley & Belfus, s. 13–22 [cit. 10.12.2019]. ISBN 9781416037798. DOI: 10.1016/B978-1-4160-3779-8.10003-X DENDAAS, N., 2012. Toward evidence and theory-based skin care in radiation oncology. Clinical Journal of Oncology Nursing [online]. 16(5), 520–525. [cit. 10.12.2019]. ISSN 1092-1095. DOI:10.1188/12.CJON.520-525 DERRY, S. et al., 2017. Oral nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for cancer pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. (7), CD012638. ISSN 1469-493X. DÓMINE, M. et al., 2017. Association of performance status and pain in metastatic bone pain management in the Spanish clinical setting. Advances in Therapy. 34(1), 136–147. ISSN 0741-238X. DOWELL, D., HAEGERICH, T. M. a CHOU, R., 2016. CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain—United States, 2016. JAMA. 315(15), 1624–45. ISSN 1538-3598. DUPOIRON, D. et al., 2017. Long-term efficacy and safety of oxycodone-naloxone prolonged-release formulation (up to 180/90 mg daily) – results of the open-label extension phase of a phase III multicenter, multiple-dose, randomized, controlled study. Eur opean Journal of Pain. 21(9), 1485–1494. ISSN 1532-2149. DURAD, J. P. et al., 2012. Efficacy of venlafaxine for the prevention and relief of oxaliplatin-induced acute neurotoxicity: results of EFFOX, a randomized, double-blind, placebo-controlled phase III trial. Annals of Oncology. 23(1), 200–205. ISSN 0923-7534. EILERS, J., 2004. Nursing interventions and supportive care for the prevention and treatment of oral mucositis associated with cancer treatment. Oncology Nursing Forum, 31(4 Suppl),13–23. ISSN 1538-0688. EILERS, J., BERGER, A. M. a PETERSEN, M. C., 1988. Development, testing and application of the oral assessment guide. Oncology Nursing Forum,15(3), 325-330. ISSN 1538-0688. 93 EILERS, J. et al., 2014. Evidence-based interventions for cancer treatment-related mucositis: putting evidence into practice. Clinical Journal of Oncology Nursing [online]. 18 Suppl, 80–96. [cit. 23.7.2019]. ISSN 1092-1095. DOI: 10.1188/14.CJON.S3.80-96 EILERS, J. a MILLION, R., 2011. Clinical update: prevention and management of oral mucositis in patients with cancer. Seminars in Oncology Nursing [online], 27(4), e1–16. ISSN 0749-2081. [cit. 23.7.2019]. DOI: 10.1016/j.soncn.2011.08.001 ELSADR, C. B., NOUREDDINE, S. a KELLEY, J., 2009. Concept analysis of loneliness with implications for nursing diagnosis. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications. 20(1), 25–33. ISSN 1541-5147. ELTING, L. S. et al., Burden of illness head and neck writting committee. 2008. Patient-reported measurements of oral mucositis in head and neck cancer patients treated with radiotherapy with or without chemotherapy: demonstration of increased frequency, severity, resistence to palliation, and impact on quality of life. Cancer [online], 113(10), 2704–2713. [cit. 23.7.2019]. ISSN 1097-0142. DOI: 10.1002/cncr.23898 ERTURK, I. E. et al., 2012. Effect of the pruritus on the quality of life: A preliminary study. Annals of Dermatology [online]. 24(4), 406–412. [cit. 10.12.2019]. ISSN 1013-9087. DOI: 10.5021/ad.2012.24.4.406. FALLON, M. et al., 2018. Pain management in cancer center inpatients: a cluster randomized trial to evaluate a systematic integrated approach-the Edinburgh pain assessment and management tool. Journal of Clinical Oncology. 36(13), 1284–1290. ISSN 1527-7755. FARRINGTON, M., CULLEN, L. a DAWSON, C., 2010. Assessment of oral mucositis in adult and pediatric oncology patients: an evidence-based approach. ORL Head And Neck Nursing, 28(3), 8–15. ISSN 1064-3842. FARSI, Z., NAYERI, N. D. a NEGARANDEH, R., 2012. The coping process in adults with acute leukemia undergoing hematopoietic stem cell transplantation. The Journal of Nursing Research. 20(2), 99–109. ISSN 1682-3141. FEIGHT, D. et al., 2011. Putting Evidence Into Practice: Evidence-based interventions for radiation dermatitis. Clinical Journal of Oncology Nursing [online]. 15(5), 481–492. [cit. 10.12.2019]. ISSN 1092-1095. DOI:10.1188/11.CJON.481-492 FUZISSAKI, M. A. et al., 2019. Is there agreement between evaluators that used two scoring systems to measure acute radiation dermatitis? Medicine (Baltimore) [online]. Apr, 98(15), e14917. [cit. 10.12.2019]. ISSN 0025-7974. DOI: 10.1097/MD.0000000000014917. GAFTER-GVILI, A. et al., 2006. Meta-analysis: antibiotic prophylaxis reduces mortality in neutropenic patients [published erratum in Ann Intern Med 2006; 144: 704]. Annals of Internal Medicine. 142(12 Pt 1),979–995. ISSN 1539-3704. GARRETT, D. a YODER, L. H., 2007. An overview of stem cell transplant as a treatment for cancer. MedSurg Nursing. 16(3), 183–189. ISSN 1092-0811. GINOT, A. et al., 2010. Normal Tissue Tolerance to External Beam Radiation Therapy: Skin. Cancer Radiotherapie 14(4–5), 379–385. ISSN 1278-3218. GLOVER, D. a HARMER, V., 2014. Radiotherapy-induced skin reactions: assessment and management. British Journal of Nursing. 23(4), S28–35. ISSN 2052-2819. GODSELL, G., 2009. Introduction to skin cancer nursing. British Journal of Nursing. (18), 240–243. ISSN 2052-2819. GOOLEY, T. A. et al., 2010. Reduced mortality after allogeneic hematopoietic-cell transplantation. The New England Journal of Medicine. 363(22), 2091–2101. ISSN 1533-4406. GORDON, D. B. et al., 2010. Revised American Pain Society Patient Outcome Questionnaire (APS-POQ-R) for quality improvement of pain management in hospitalized adults: preliminary psychometric evaluation. JournalofPain. 11(11), 1172–86. ISSN 1526-5900. 94 GRECO M. T. et al., 2014. Quality of cancer pain management: An update of a systematic review of undertreatment of patients with cancer. Journal of Clinical Oncology [online]. 32(36), 4149–4154. [cit. 10.12.2019] ISSN 1527-7755. DOI: 10.1200/JCO.2014.56.0383. HAEFELI, M. a ELFERING, A., 2006. Pain assessment. European Spine Journal. (15) Suppl 1, S17–24. ISSN 1432-0932. HAYES-LATTIN, B., LEIS, J. F. a MAZIARZ, R. T., 2005. Isolation in the allogeneic transplant environment: how protective is it? Review. Bone Marrow Transplantation. 36(5), 373–381. ISSN 1476-5365. HEIJNEN V. C. a JANSSEN, D. J., 2016. Update on prevalence of pain in patients with cancer: systematic review and meta-analysis. Journal of Pain And Symptom Management. 51(6), 1070–1090. ISSN 0885-3924. HERDMAN, T. H. a KAMITSURU, S., 2015. Ošetřovatelské diagnózy, definice a klasifikace 2015–2017. Praha: Grada Publishing, a. s. ISBN 978-80-247-5412-3. HICHERI, Y. et al., 2013. Environmental prevention of infection in stem cell transplant recipients: a survey of the Infectious Diseases Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Transplant Infectious Disease 15(3), 251–258. ISSN 1399-3062. HOLLINWORTH, H. a MANN, L. 2010. Managing acute skin reactions to radiotherapy treatment. Nursing Standard. 24(24), 53–58. ISSN 0029-6570. HOLY, O. a MATOUŠKOVÁ, I., 2012. The importance of cleanrooms for the treatment of haemato-oncological patients. ContemporaryOncology. 16(3), 266–272. ISSN 1897-4309. HORNSBY, C., FLETCHER, J. a BLYTH, C. M., 2005. The production of a best practice statement in the skincare of patients receiving radiotherapy. Journal of Radiotherapy in Practice. 4(2–3), 126–130. ISSN 1467-1131. HUANG, C. J. et al., 2015. RTOG, CTCAE andWHO criteria for acute radiation dermatitis correlate with cutaneous blood flow measurements. Breast.24(3), 230–236. ISSN 0960-9776. HUI, D. a BRUERA, E., 2017. The Edmonton Symptom Assessment System 25 Years Later: Past, Present and Future Developments. Journal of Pain And Symptom Management. Mar, 53(3), 630–643. ISSN 0885-3924. CHANG, C. C. et al., 2008. Preventing invasive fungal infection during hospital building works. Internal Medicine Journal. 38(6b), 538–541. ISSN 1445-5994. CHENG, H., QIN, L. a TEE, H., 2008. An exploratory study on the isolation experience of patients with haematological disorders. Singapore Nursing Journal. (35), 15–23. ISSN 0218-2475. International Association for the Study of Pain, 2018. IASP Terminology [online]. [cit. 10.12.2019]. Dostupné z: http://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemN umber=1698, accessed 9 October 2018. JARA, C. et al., 2018. SEOM clinical guideline for treatment of cancer pain (2017). Clinical and Translation Oncology [online]. Jan, 20(1), 97–107 [cit. 10.12.2019]. ISSN 1699-3055. DOI: 10.1007/s12094-017-1791-2. JARONESKI, L. A., 2006. The importance of assessment rating scales for chemotherapy-induced oral mucositis. Oncology Nursing Forum, 33(6), 1085–1093. ISSN 1538-0688. JONES, M. L., 2014. Protective isolation. British Journal of Healthcare Assistants. 8(4), 178–179. ISSN 2052-4420. JONES, N. a COLVER, G. B., 2011. Skin Cancer Nurses – A Screening Role. Journal of Clinical & Experimental Dermatology Research [online]. 2(6). [cit. 10.12.2019]. ISSN 2155-9554. DOI: 10.4172/2155-9554.1000130. JONKMAN, K., van de DONK, T. a DAHAN, A., 2017. Ketamine for cancer pain: what is the evidence? CurrentOpinioninSupportiveandPalliativeCare. 11(2), 88–92. ISSN 1751-4266. 95 KEEFE, D. M., PETERSON, D. E. a SCHUBERT, M. M., 2006. Developing evidence-based guidelines for management of alimentary mucositis: process and pitfalls. Support Care Cancer, 14, 492–498. ISSN 1433-7339. KRISHNASAMY, M., 2008. Wound Management. In: CORNER, J. a BAILEY, C. D., ed. Cancer Nursing: care in context. 2. vyd. Oxford: Blackwell; s. 488-489. ISBN 978-1405122535. KUNITOMI, A. et al., 2010. Insomnia and depression during protective isolation in patients with hematological disorders. Internal Medicine. 49(1), 17–22. ISSN 1349-7235. KURUP, A. N. et al., 2013. Neuroanatomic considerations in percutaneous tumor ablation. Radiographics. 33(4), 1195–1215. ISSN 1527-1323. LALLA, R. V. et al., 2014. Mucositis guidelines leadership group of the multinational association of supportive care in cancer and international society of oral oncology (MASCC/ISOO). 2014. MASCC/ISOO clinical practice guidelines for the management of mucositis secondary to cancer therapy. Cancer [online], 120(10). 1453-61. ISSN 1097-0142. [cit. 23.7.2019]. DOI: 10.1002/cncr.28592 LANGFORD, R. M. et al., 2016. Is tapentadol different from classical opioids? A review of the evidence. British Journal of Pain. 10(4), 217–221. ISSN 2049-4645. LEBON, B., ZEPPETELLA, G. a HIGGINSON, I. J., 2009. Effectiveness of topical administration of opioids in palliative care: a systematic review. Journal of Pain And Symptom Management [online].37(5),913–917.[cit. 23.7.2019]. ISSN 0885-3924. DOI: 10.1016/ j.jpainsymman.2008.06.007 LUTZ, S. et al., 2017. Palliative radiation therapy for bone metastases: update of an ASTRO evidence-based guideline. Practical Radiation Oncology. 7(1), 4. ISSN 1879-8500. MAIDA, V. a DAENINCK, P. J., 2016. A user’s guide to cannabinoid therapies in oncology. CurrentOncology. 23(6), 398–406. ISSN 1718-7729. MARGARIT, C. et al., 2012. Breakthrough cancer pain – still a challenge. Journal of Pain Research. (5), 559–566. ISSN 1178-7090. McDONALD, R. et al., 2017. Effect of radiotherapy on painful bone metastases: a secondary analysis of the NCIC clinical trials group symptom control trial SC. 23. JAMA Oncology. 3(7), 953–959. ISSN 2374-2445. McGUIRE,D.B.etal.,2002.The20itemoralmucositisindex:reliabilityandvalidityinbonemar- rowandstemcelltransplantpatients.CancerInvestigation,20(7),893–903.ISSN0735-7907. McQUESTION, M., 2010. Radiation induced skin reactions. In: HAAS, M. A. a MOORE-HIGGS G. J., ed. Principles of skin care and the oncology patient. Pittsburg, PA: Oncology Nursing Society, s. 115–135. ISBN 978-1890504885. McQUESTION, M., 2011. Evidence-Based Skin Care Management in Radiation Therapy: Clinical Update. Seminars in Oncology Nursing. May, 27(2), e1–e17. ISSN 0749-2081. MERCADANTE, S., 2015. Opioid metabolism and clinical aspects. European Journal of Pharmacology. (769), 71–78. ISSN 0014-2999. MOYA, R. et al., 2006. Evaluation of readmissions in hematopoietic stem cell transplant recipients. Transplantation Proceedings. 38(8), 2591–2592. ISSN 0041-1345. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, 2017. Adult Cancer Pain.v. 2.2017. National Comprehensive Cancer Network. NICE. Palliative care for adults: strong opioids for pain relief. Clinical guideline.‘‘[Internet]. August 2016. Cited Jun 12 2017. Retrieved from https://www.nice.org.uk/guidance/cg140. NONZEE, N. J. et al., 2008. Evaluating the supportive costs of severe radiochemotherapy-induced mucositis and pharyngitis: results from a Northwestern University Cost of Cancer Program pilot study with head and neck and nonsmall cell lung cancer patients who received care at a county hospital, a veterans administration hospital, or a comprehensive cancer center. Cancer [online]. 113(6), 1446–1452. ISSN 1097- 0142. [cit. 23.7.2019]. DOI: 10.1002/cncr.23714 96 OWLIA, F., KAZEMEINI, S. K. a GHOLAMI, N., 2012. Prevention and Management of Mucositis in Patients with Cancer: a Review Article. Iran Journal of Cancer Prevention, 5(4), 216–220. ISSN 2008-2401. PAICE, J. et al., 2016. Management of chronic pain in survivors of adult cancers: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Oncology. 34(27), 3325–3345. ISSN 1527-7755. PATHAN, H. a WILLIAMS, J., 2012. Basic opioid pharmacology: an update. British Journal of Pain. 6(1), 11–16. ISSN 2049-4645. PATTERSON, P. et al., 2015. Validation of the distress thermometer for use among adolescents andyoungadultswithcancerinAustralia:amulticenterstudyprotocol. Vol. 5. s. 51–62. PETERSON, D. E. et al., Esmo guidelines working group, 2011. Management of oral and gastrointestinal mucositis: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology [online]. 22 Suppl 6, vi78–84. [cit. 23.7.2019]. ISSN 0923-7534. DOI: 10.1093/annonc/mdr391 PETERSON, D. E. et al., 2006. Alimentary tract mucositis in cancer patients: impact of terminology and assessment on research and clinical practice. Support Care in Cancer, 14, 499-504. ISSN 1433-7339. PÉREZ, C. et al., 2015. Prevalence of pain and relative diagnostic performance of screening tools for neuropathic pain in cancer patients: a cross sectorial study. European Journal of Pain. 19(6), 752–761. ISSN 1532-2149. PORTA-SALES, J. et al., 2015. Have we improved pain control in cancer patients. A multicenter study of ambulatory and hospitalized cancer patients. Journal of Palliative Medicine. 18(11), 923–932. ISSN 1557-7740. QUINN, B. et al., 2008. Guidelines for the assessment of oral mucositis in adult chemotherapy, radiotherapy and haematopoietic stem cell transplant patients. European Journal of Cancer, 44(1), 61–72. ISSN 0959-8049. RADVANSKY, L. J., PACE, M. B. a SIDDIQUI, A., 2013. Prevention and management of radiation-induced dermatitis, mucositis, and xerostomia. American Journal of HealthSystem Pharmacy. 70(15), 1025–1032. ISSN 1535-2900. RESTAU, J. a CLARK, A. P., 2008. The neutropenic diet; does the evidence support this intervention? Clinical Nurse Specialist. 22(5), 208–211. ISSN 1538-9782. RINI, C. et al., 2011. Effectiveness of partner social support predicts enduring psychological distress after hematopoietic stem cell transplantation. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 79(1), 64–74. ISSN 1939-2117. RIZZO, J. D. et al. , 2006. Recommended screening and preventive practices for long-term survivors after hematopoietic cell transplantation. Biology of Blood and Marrow Transplantation. 12(2), 138–151. ISSN 1083-8791. ROBENSHTOK, E. et al., 2007. Antifungal prophylaxis in cancer patients after chemotherapy or hematopoietic stem-cell transplantation: systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Oncology. 25(34), 5471–5489. ISSN 1527-7755. ROBERTO, A. et al., 2016. Prevalence of neuropathic pain in cancer patients: pooled estimates from a systematic review of published literature and results from a survey conducted in 50 Italian Palliative Care Centers. Journal of Pain and Symptom Management. 51(6), 1091–102. ISSN 0885-3924. ROSENTHAL, D. I. a TROTTI, A., 2009. Strategies for managing radiationinduced mucositis in head and neck cancer. Seminars in Radiation Oncology [online]. 19(1), 29–34. [cit. 23.7.2019]. ISSN 1053-4296. DOI: 10.1016/j.semradonc.2008.09.006 RYAN,J.L.etal.,2007.Post-treatmentskinreactionsreportedbycancerpatientsdifferbyrace, not by treatment or expectations. BritishJournalofCancer. 97(1), 14–21. ISSN 1532-1827. SALVO, N. et al., 2010. Prophylaxis and management of acute radiation-induced skin reactions: a systematic review of the literature. CurrentOncology. 17(4). 94–112, ISSN 1718-7729. 97 SARIA, M. G., 2011. Preventing and managing infections in neutropenic stem cell transplantation recipients: evidence-based review. Clinical Journal of Oncology Nursing. 15(2), 133–139. ISSN 1092-1095. SEKIGUCHI, K. et al., 2015. Randomized, prospective assessment of moisturizer efficacy for the treatment of radiation dermatitis following radiotherapy after breast-conserving surgery. Japanese Journal of Clinical Oncology [online]. 45(12), 1146–1153. [cit. 10.12.2019]. ISSN 1465-3621. DOI: 10.1093/jjco/hyv155 SHEINFELD GORIN, S. et al., 2012. Meta-analysis of psychosocial interventions to reduce pain in patients with cancer. JournalofClinicalOncology. 30(5), 539–547. ISSN 1527-7755. SCHLESINGER, A. et al., 2009. Infection-control interventions for cancer patients after chemotherapy: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Infectius Disease. 9(2), 97–107. ISSN 1473-3099. SCHNUR, J. B. et al., 2011. A systematic review of patientrated measures of radiodermatitis in breast cancer radiotherapy. American Journal of Clinical Oncology. 34(5), 529–536. ISSN 0277-3732. SCHUBERT, M. M. et al., 1992. Clinical assessment scale for the rating of oral mucosal changes associated with bone marrow transplantation. Development of an oral mucositis index. Cancer, 69(10), 2469-2477. ISSN 1097-0142. SINGH, M. et al., 2016. Radiodermatitis: a review of our current understanding. American Journal of Clinical Dermatology. 17(3), 277–292. ISSN 1179-1888. SMITH, E. M. et al., 2013. Effect of duloxetine on pain, function, and quality of life among patients with chemotherapy-induced painful peripheral neuropathy: a randomized clinical trial. JAMA. 309(13), 1359–1367. ISSN 1538-3598. Society of Radiographers, 2014. Skin Care Advice for Patients Undergoing Radical External BeamMegavoltageRadiotherapy. Dostupné z: https://bit.ly/2KYvWp1 (accessed 16.07.18). SONIS, S. T., 2007. Pathobiology of oral mucositis: novel insights and opportunities. Journal of Supportive Oncology, 5(9 Suppl 4), 3–11. ISSN 1544-6794. SONIS, S. T. et al., 1999. Validation of a new scoring system for the assessment of clinical trial research of oral mucositis induced by radiation or chemotherapy. Mucositis Study Group. Cancer, 85(10), 2103–2113. ISSN 1097-0142. SOPATA, M. et al., 2015. Efficacy and safety of tanezumab in the treatment of pain from bone metastases. Pain. 156(9), 1703–1713. ISSN 1872-6623. STEWART, S. J., 2014. The challenges of cancer pain assessment. The Ulster Medical Journal. 83(1), 44–46. ISSN 0041-6193. St. James Institute of Oncology. Managing Radiotherapy Induced Skin Reactions. Aspen 159(L) 09.11 XS295. SYRJALA, K. L. et al., 2014. Psychological and behavioral approaches to cancer pain management. Journal of Clinical Oncology. 32(16), 1703–1711. ISSN 1527-7755. TECCHIO, C. et al., 2013. Predictors of anxiety and depression in hematopoietic stem cell transplant patients during protective isolation. Psycho-oncology. 22(8), 1790– 1797. ISSN 1099-1611. The British Pain Society, 2010. CancerPainManagement [online]. [cit. 10.12.2019]. Dostupné z: https://www.britishpainsociety.org/static/uploads/resources/files/book_cancer_pain.pdf TOMLINSON, D. et al., 2011. Reliability and construct validity of the oral mucositis daily questionnaire in children with cancer. European Journal of Cancer [online]. 47, 383–388. [cit. 23.7.2019]. ISSN 0959-8049. DOI: 10.1016/j.ejca.2010.09.018 TRUEMAN, E., 2015. Management of radiotherapy-induced skin reactions. International Journal of Palliative Nursing. 21(4), 187–192. ISSN 2052-286X. TRUEMAN, E. a TAYLOR, L., 2014. Using a soft-silicone dressing to treat moist desquamation. British Journal of Nursing. 23(10), S32–37. ISSN 2052-2819. 98 VADALOUCA, A. et al., 2008. Opioid rotation in patients with cancer: a review of the literature. Journal of Opioid Management. 4(4), 213–250. ISSN 1551-7489. VADALOUCA, A. et al., 2012. Pharmacological treatment of neuropathic cancer pain: a comprehensive review of the current literature. PainPractice. 12(3), 219–251. ISSN 1533-2500. VARDY, J. a AGAR, M., 2014. Nonopioid drugs in the treatment of cancer pain. Journal of Clinical Oncology. 32(16), 1677–1690. ISSN 1527-7755. VARGAS-SCHAFFER, G., 2010. Is the WHO analgesic ladder still valid? Twenty-four years of experience. Canadien Family Physician. Jun, 56(6), 514–517. ISSN 1715-5258. VILLAQUIRAN, K., 2015. Effects of radiation therapy on skin and folds. Radiation Therapist. 24(1), 97–101. ISSN 1084-1911. VOKURKA, S. et al., 2006. Higher incidence of chemotherapy induced oral mucositis in females: a supplement of multivariate analysis to a randomized multicenter study. Support Care in Cancer, 14(19), 974–976. ISSN 0885-3924. VOKURKA, S., SKARDOVA, J. et al., 2010. Oropharyngeal mucositis pain treatment with transdermal buprenorphine in patients after allogeneic stem cell transplantation. Journal of Pain And Symptom Management [online]. 39(6), e4–6. [cit. 23.7.2019]. ISSN 0885-3924. DOI: 10.1016/j.jpainsymman.2010.02.003 VORLÍČEK, J. et al., 2012. Klinickáonkologieprosestry. Praha: Grada, ISBN 978-80-247-3742-3. WELLS, M. et al., 2004. Does aqueous cream or sucralfate cream affect the severity of erythematous radiation skin reactions? A randomised controlled trial. Radiotherapy and Oncology. 73(2), 153–162. ISSN 0167-8140. WENGSTRÖM, Y., GEERLING, J. a RUSTØEN, T., 2014. European Oncology Nursing Society guidelines. Breakthrough cancer pain. 2013. European Journal of Oncology Nursing [online]. 18(2), 127–131. [cit. 10.12.2019] ISSN 1462-3889. DOI: 10.1016/ j.ejon.2013.11.009. WHO guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain in adults and adolescents. Geneva: World Health Organization; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. WONG, R. K. et al., 2013. Clinical practice guidelines for the prevention and treatment of acute and late radiation reactions from the MASCCSkin Toxicity Study Group. Support CareCancer. 21(10), 2933–2948. ISSN 1433-7339. WYSE, J. M., CHEN, Y. I. a SAHAI, A. V., 2014. Celiac plexus neurolysis in the management of unresectable pancreatic cancer: when and how? World Journal of Gastroenterology. 20(9), 2186–2192. ISSN 2219-2840. YAN, P. Z. et al., 2014. Beyond neuropathic pain:gabapentin use in cancer pain and perioperative pain. Clinical Journal of Pain. (30), 613–29. ISSN 1536-5409. YANG, C. et al. 2019. Topical application of honey in the management of chemo/ radiotherapy-induced oral mucositis: A systematic review and network meta-analysis. International Journal of Nursing Studies [online], 89, 80–87. [cit. 23.7.2019]. ISSN 0020-7489. DOI: 10.1016/j.ijnurstu.2018.08.007 YOKOE, D. et al., 2009. Infection prevention and control in health-care facilities in which hematopoietic cell transplant recipients are treated. BoneMarrowTransplantation. 44(8), 495–507. ISSN 1476-5365. ZAMANZADEH, V. et al., 2013. Life in limbo: experiences of Irania hematopoietic stem cell transplantation recipient patients and nurses in a qualitative study. International Journal of Hematology-Oncology and Stem Cell Research. 7(3), 25–33. ISSN 2008-2207. ZHANG, Y., ZHANG, S. a SHAO, X., 2013. Topical agent therapy for prevention and treatment of radiodermatitis: a meta-analysis. Supportive care in cancer: official journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer. 21(4), 1025–1031. ISSN 1433-7339. 99 Seznam tabulek Tabulka 1 Rizikové faktory související s pacientem......................................................................11 Tabulka 2 Rizikové faktory související s onkologickou léčbou.................................................11 Tabulka 3 Intervence léčby OM...........................................................................................................16 Tabulka 4 Ošetřovatelské diagnózy klasifikace NANDA vztahující se k OM........................ 20 Tabulka 5 Rozdíl mezi reakci kůže na radioterapii a popáleninou..........................................29 Tabulka 6 Vnitřní faktory vzniku RD...................................................................................................29 Tabulka 7 Vnější faktory vzniku RD....................................................................................................30 Tabulka 8 Měřicí nástroje k posouzení kožních reakcí na radioterapii..................................31 Tabulka 9 Měřící nástroj NCI-CTCAE verze 4.03.............................................................................31 Tabulka 10 Měřící nástroj RTOG.............................................................................................................32 Tabulka 11 Obecná doporučení pro prevenci RD v oblasti hygieny ........................................33 Tabulka 12 Obecná doporučení pro prevenci RD v oblasti bezpečnosti paceinta .............34 Tabulka 13 Popis intervencí pro jednotlivé fází RD ........................................................................35 Tabulka 14 Ošetrovatelské diagnózy klasifikace NANDA vztahující se k RD.........................38 Tabulka 15 Klasifikace nádorové bolesti podle WHO ....................................................................44 Tabulka 16 Charakteristiky bolesti........................................................................................................45 Tabulka 17 Pokyny pro adekvátní posouzení pacienta s bolestí v jakémkoli stádiu onemocnění .............................................................................................................46 Tabulka 18 Analgetický žebříček WHO (1986)..................................................................................52 Tabulka 19 Nová adaptace analgetického žebříku.........................................................................53 Tabulka 20 Překážky v manažmentu nádorové bolesti z perspektivy profesionálů...........62 Tabulka 21 Překážky v manažmentu nádorové bolesti z perspektivy pacientů..................62 Tabulka 22 Ošetřovatelské diagnózy klasifikace NANDA vztahující se k nádorové bolesti ...............................................................................................................64 Tabulka 23 Potenciálně život ohrožující organismy.......................................................................76 Tabulka 24 Ošetřovatelské diagnózy klasifikace NANDA vztahujíce se k TKB ......................86 100 Mgr. Lenka Šáteková, Ph.D. Vybrané kapitoly z ošetřovatelství v onkologii Určeno pro studenty Výkonný redaktor Mgr. Šárka Vévodová, Ph.D. Odpovědný redaktor Bc. Otakar Loutocký Technická redakce Mgr. Šárka Rýznarová Obálku navrhla Karin Pavlíková Vydala Univerzita Palackého v Olomouci Křížkovského 8, 771 47 Olomouc www.vydavatelstvi.upol.cz www.e-shop.upol.cz vup@upol.cz 1. vydání Olomouc 2019 Edice – Skripta ISBN 978-80-244-5630-0 (online : PDF) DOI: 10.5507/fzv.19.24456300 VUP 2019/0443