obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 1 z 83
Neodkladná péče ve vybraných oborech
Ošetřovatelská péče v dermatovenerologii
Anotace předmětu:
Předmět je koncipován jako teoreticko-praktický celek. Je součástí komplexu předmětů
z klinického ošetřovatelství. Seznamuje studenty s klinickými stavy z hlediska ošetřovatelské
péče a potřeb pacientů změněných v souvislosti s onemocněními postihujícími kůži
a pohlavní orgány a seznamuje studenty s odlišnostmi multidisciplinární péče v rámci
ambulantních a lůžkových zdravotních služeb.
Garant předmětu:
doc. PhDr. Anna Mazalánová, PhD., MPH, RS
6 Ošetřovatelská péče u vybraných skupin onemocnění
Literatura:
CETKOVSKÁ, P., PIZINGER, K., ŠTORK, J. Kožní změny u interních onemocnění. Praha:
Grada Publishing, 2010. s. 229. ISBN 978-80-247-1004-4.
JIRÁSKOVÁ, M. Dermatovenerologie. Praha: Karolinum, 2003. s. 221. ISBN 80-246-0636-
4.
NIEDNER, R., ADLER, Y. Kožní choroby obrázkový atlas. Praha: Nakladatelství TRITON,
2010. s. 407. ISBN 978-80-7387-206-9.
NOVÁKOVÁ, I. Ošetřovatelství ve vybraných oborech Dermatovenerologie, oftalmologie,
ORL, stomatologie. Praha: Grada Publishing, 2011. s. 240. ISBN 978-80-247-3422-4.
ŠŤÁVA, Z., JIRÁSEK, L. Dermatovenerologie. Praha: Avicenum, 1982. s. 504
ZÁRUBA, F., VOSMÍK, F., ZÁHEJSKÝ, J., BUCHVALD, J., JIRÁSEK, L.
Dermatovenerologie. Praha: Scientia medica, 1994. s. 239. ISBN 80-85526-31-X.
6.1 Onemocnění kůže ze zevních příčin
Zevní faktory kožních nemocí dělíme na mechanické, fyzikální, chemické a biologické.
Výsledkem jejich působení je zánět – dermatitis. U akutní dermatitidy rozeznáváme tři stupně
intenzity:
1. stupeň dermatitis acuta erythematosa – projevuje se živě červeným erytémem a většinou
i edémem a infiltrátem různého stupně.
2. stupeň dermatitis acuta vesiculosa – k projevům prvního stupně přistupují puchýře
z počátku s čirým nebo opaleskujícím obsahem, který se kalí a může druhotně zhnisat.
Někdy obsahuje příměs krve. Po exkoriaci puchýřů vzniknou mokvající eroze, hojí se
epitelizací bez jizev.
3. stupeň dermatitis acuta escharotica, necrotica – destrukce kůže, nebo vystupňováním
zánětu i souvislým různě hlubokým nekrózám. Eschary se později odlučují demarkačním
zánětem a zanechávají vředy, které se hojí jizvou.
Chronické dermatitidy - projevy zánětu nejsou tak výrazné. Erytém je mírný, spíše tmavých,
hnědavých a fialových odstínu (pasivní hyperémie), zánět se projevuje infiltrací, deskvamací,
zhruběním kožní kresby, hyperplazií, hyperkeratózou, hyperpigmentací apod. Dermatitidy
vyvolané různými faktory – fyzikálními, chemickými, biologickými, mají různé názvy –
intertrigo vyvolané třením a zapařením kůže, solární dermatitida ultrafislovými paprsky,
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 2 z 83
popálenina teplem, omrzlina chladem, poleptání agresivními chemikáliemi, erysipel
streptokoky. Mnohé klinické jednotky podmíněné zánětem však mají od popsané základní
dermatitidy odlišný charakteristický vzhled. O všech kožních nemocech a projevech
pojednáme v následujících kapitolách.
6.1.1 Onemocnění kůže z mechanického vlivu
Drobné oděrky a ranky kůže – mohou být vstupní bránou infekcí (např. pyodermie, erysipel,
tetanus). Ošetření: očistění peroxidem vodíku, potření jodovou, Ajatinovou, nebo
Septonexovou tinkturou, Akutolem. Při ošetřování je třeba pamatovat na možnou alergii na
dezinfekční prostředky. Větší rány patří do péče chirurga a při první pomoci se pouze kryjí
sterilním obvazem.
Traumatická bula – kožní poškození s tvorbou puchýřů. Na nohou vznikají nejčastěji z těsné
nebo z volné obuvi a shrnuté ponožky, na rukou z náhle vykonané těžší práce bez předchozí
pozvolné adaptace. Ošetření: puchýř a jeho okolí potřeme jodovou tinkturou, puchýř
propíchneme sterilní jehlou a vypustíme jeho obsah, pak přiložíme rychloobvaz nebo jen
adhezívní náplast. (JIRÁSKOVÁ, 1994)
Mozol (otlak) – může druhotně zhnisat, u větších hyperkeratóz např. na patách vznikají
hluboké bolestivé fisury. Diferenčně diagnosticky musíme odlišit na nohou clavus a verrucae
plantares. Lokalizace profesionálních mozolů odpovídá vždy vykonávané práci (např. ve
dlani u pracovníků s lopatou, pilou, od hudebních nástrojů na rtech).
Obr. č. 4 Mozol (otlak)
Zdroj: http://www.grepl.com/index.asp?modul=prehledy&sek=66&prehledy=1#44
Kuří oko (clavus) je ztluštění kůže zvláštního uspořádání. Vzniká tlakem těsné a malé obuvi
na kůži hřbetní části kloubů prstů nohou. Tlakem vyvolává zánětlivé změny na kloubním
pouzdru a okolní vazivové tkáni. Působí výrazné bolesti. Vyskytuje se i mezi prsty a na
chodidlech, vzácně i na rukou. Prevence: vhodná obuv, správné velikosti a tvaru. Pokud jsou
příčinou kuřích ok, nebo mozolů kostní deformity, je vhodná léčba chirurgická – ortopedická.
Léčba se provádí 20-40% kyselinou salicylovou ve vazelíně nebo v kolodiu, po napaření
v horké koupeli se změkčená rohovina odstraňuje pedikérskými nástroji.
Obr. č. 5 Kuří oko (clavus)
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 3 z 83
Zdroj: http://zivot.azet.sk/clanok/12861/kurie-oko-nase-nohy-by-si-zasluzili-viac-
starostlivosti.html;
http://www.grepl.com/index.asp?modul=prehledy&sek=66&prehledy=1#46
Intertrigo (opruzení) je zánět způsobený třením styčným kožních ploch, vyskytuje se
nejčastěji u otylých a silně se potících lidí. Intertrigo se vykytuje na vnitřní ploše stehen,
perianálně, v axilách a pod prsy i v tříslech. Zároveň dochází i k maceraci potem. Živé
červené zduřelé plochy pálí a svědí, mohou i mokvat a druhotně se infikovat koky nebo
kvasinkami. Plenková dermatitida se často vyskytuje u kojenců. Prevence: prádlo jemné
tkaniny, volný vzdušný oděv, Aviril – zásyp. Léčení: oplachování a koupele v roztoku
hypermanganu, borové vody, Jarischův roztok, emulze, krémy, spreje, zásyp – ordinuje lékař.
Obr. č. 6 Intertrigo (opruzení)
Zdroj: http://www.zbynekmlcoch.cz/informace/texty/zdravi/opruzeniny-intertrigo-pricina-
lecba-faktory-vzniku
Proleženina (dekubitus) vzniká z více příčin, které se někdy kombinují. Je to zánětlivá
reakce až nekróza, způsobená tlakem a ischémií, téměř vždy za přispění trofických
oběhových, nervových, metabolických a jiných poruch. Proleženiny vznikají u těžkých,
většinou starších nemocných, kteří jsou delší dobu nehybně upoutaní na lůžko. Postižená
místa jsou nejčastěji krajina křížová, hrboly kosti sedacích, trny obratlů, paty, kotníky,
ramenní klouby. Dekubitus se projevuje na kůži silnou zánětlivou reakcí, která končí
rozpadem tkáně různého rozsahu a hloubky. Prevence: stanovit ošetřovací plán činností,
hygiena, úprava lůžka, polohování, rehabilitace. Léčení: speciální krytí určené právě pro
ošetřování dekubitů. Léčbu dekubitu ordinuje lékař.
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 4 z 83
Obr. č. 7 Proleženina (dekubitus)
Zdroj: http://www.zbynekmlcoch.cz/informace/medicina/nemoci-lecba/bercove-vredy-
prolezeniny-pricina-lecba-obrazek-fotografie
Neurotické škrábání a artefakty – jde o úmyslná sebepoškození u osob, které se snaží
dosáhnout určitých materiálních výhod, nebo psychopatů. Poškozená místa lze snadno
lokalizovat, jsou na dostupných místech. Léčba – spolupráce s psychiatrem.
6.1.2 Onemocnění kůže z termických vlivů
Popálenina (combustio) je způsobená plamenem, žhavými předměty, horkými tekutinami,
párou, elektrickým proudem. Podle výšky teploty, délky a způsobu expozice vzniknou
popáleniny I. II. III. stupně.
I. stupeň popálenin – bolestivý erytém a edém se dostaví už v prvních minutách po popálení
a odhojí se za několik dnů odlupováním a bez jizev.
II. stupeň popálenin – k předchozím příznakům přistoupí puchýře s čirým obsahem. Hojí se,
nedojede-li k druhotné infekci, rovněž bez jizvy.
III. stupeň popálenin – typickým projevem je nekróza. Příškvary jsou šedavé bílé, žluté až
černé, silně bolestivé. Odlučování začíná po několika dnech, vzniklé vředy se hojí několik
týdnů až měsíců atrofickou, nebo hypertrofickou, keloidní jizvou.
O popáleninách a jejich závažnosti nerozhoduje jen stupeň a hloubka postižení, ale i rozsah
procenta popálené kůže. Při větším rozsahu a intenzitě jsou popáleniny doprovázeny
celkovými příznaky.
Primární šok je bezprostřední reakce na bolest a leknutí, má charakter cirkulačního kolapsu
(zrychlený, měkký tep, snížený krevní tlak, studená bledá kůže). Závažnější je sekundární
šok, vzniká za několik hodin po popálení únikem plazmy do postižených tkáni a její ztrátou
při mokvaní rané plochy. Nastává porušení rovnováhy mezi proteiny a elektrolyty, zahuštění
krve, k snížení až zástavě močení. Překoná-li popálený tuto krizi, je v dalším průběhu
ohrožován otravou z rozpadových produktů postižené tkáně a sekundární rannou infekcí.
První pomoc: popálené plochy neošetřujeme, jenom kryjeme sterilními rouškami nebo
mulem a na obličeji má mít ošetřovaný roušku. K prevenci šoku je třeba splnit zásadu pěti T-
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 5 z 83
ticho, teplo, tekutiny, tišení bolesti, včasný transport na popáleninové nebo chirurgické
oddělení.
Léčení: popáleniny většího rozsahu a intenzity léčí chirurg, závaznější formy léčíme na
speciálních odděleních popálenin. U popálenin I. stupně aplikujeme obklady ze silného
odvaru čaje, borové vody, Jarischův roztok. Výborný efekt mají krémy, spreje s kortikoidy,
které jemně vetřeme ihned po popálení a pak opakovaně několikrát do postižených míst. Při
popálení elektrickým proudem, proudem vysokého napětí nebo bleskem se na kůži vytvoří
stromečkovitě se větvící, proužkované bělavé lesklé nebo modročervené až šedočerné
kresby. Popálení je doprovázeno obvykle šokem s hlubokým bezvědomím, kde pokusy
oživování je nutno provádět dvě až tři hodiny.
Obr. č. 8 Popálenina (combustio)
Zdroj: http://de.winelib.com/wiki/Verbrennung_(Medizin)
Omrzliny (congelatio) jsou akutní poškození kůže i podkožních tkání nízkými teplotami. O
výsledku stejně jako u popálenin rozhoduje stupeň chladu a doba jeho působení. Na rozdíl
od popáleniny záleží na individuální odolnosti organizmu. Omrzliny vznikají na akrálních
částech těla. Omrznutí usnadňuje nedostatečné a vlhké nebo těsné oblečení a obutí, tělesné
vyčerpání, požití alkoholu, ztráta krve apod. Na rozdíl od popálenin u omrzlin chlad přímo
ovlivňuje především cévy, proto je působení hlubší a průběh hojení pomalejší. Varovným
příznakem omrzliny je zbělení a necitlivost postižené kůže, kterou vystřídá po vybavení
z chladu přechodný svědivý nebo bolestivý erytém. Při intenzivnějším vlivu je trvalejší
překrvení, k němuž se přidruží zánětlivý otok. Při hlubším a intenzivnějším omrznutí se
vytvoří puchýře s čirým nebo s krvavým obsahem, nekróza s modročernými příškvary, tkáně
se pomalu odlučují. Odhojené partie jsou trvale citlivé na chlad a omrznutí.
První pomoc a léčení: zamítá se dříve doporučované tření sněhem, i rychlé zahřívaní
postižených partii, ty se mají postupně prohřívat vlažnou vodou, až se přejde na teplou vodu
do 38 °C. Osvědčilo se celkové zahřívání pomoci horkého čaje, kávy, malé dávky alkoholu,
horké obklady ne na postižené místa a světelné skříně. Těžší omrzliny se ošetřují na sucho,
pro nebezpečí vlhké gangrény. Po demarkaci je většinou nutné chirurgické snesení
odumřelých tkání.
Obr. č. 9 Omrzliny (congelatio)
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 6 z 83
Zdroj: http://www.epomed.cz/rubriky/vyuka/hodnoceni-zavaznosti/;
http://sestra.sk/S%C3%BAbor:Photo_3_(2)_-_Edit.jpg
6.2 Onemocnění kůže vyvolané parazity
Hlavní paraziti, kteří v našich krajinách vyvolávají, kožní změny jsou, zákožka svrabová,
trombidie, vši, blechy, štěnice, různý hmyz, v přírodě klíšťata a roupi.
Svrab (scabies) – je nakažlivé silně svědivé onemocnění, vyvolávané zákožkou svrabovou.
Svrab se přenáší nejčastěji z člověka na člověka na lůžku, při spaní z nečistého prádla, při
pohlavním styku. Oplodněná samička je dlouhá 0,3 mm, zavrtává se do epidermis, z vajíček
se líhne larva za 3 až 5 dní, dospělá zákožka se vyvine za 3 týdny. Za tepla, opouštějí
zákožky chodbičky, což pociťuje nemocný jako svědění. Sameček je menší žije na povrchu
kůže a vyvrtává povrchové a krátké chodbičky. Častá je nákaza infikovaným ložním prádlem,
dosti častá je profesionální infekce u zdravotnického personálu.
Příznak svrabu se objeví za 3 až 6 týdnů po infekci, zvyšuje se silné svědění, při zahřátí
večer na lůžku. Základní projev je světle červená papulka o velikosti špendlíkové hlavičky
v místě konce chodbičky, kde se zákožka nachází, často uvidíme papulku několik milimetrů
od ní o něco menší a tmavší, která představuje místo, začátku chodbičky, kudy zákožka do
kůže vnikla. Zřetelnou chodbičku vidíme jen zřídka. Projevy se často sekundárně infikují. U
čistotných lidí projevy bývají diskrétní a určení diagnózy je těžké. Diagnózu lze ověřit
mikroskopickým průkazem zákožky. Svrab podléhá povinnosti hlášení, vyžaduje většinou
několikadenní pracovní neschopnost.
Léčení: základními léky jsou síra ve vazelíně, nebo emulze Jacutin, Skabicid. Síra se vtírá
2x denně po dobu tří dnů do kůže celého těla, bez mytí, 4 den se pacient vykoupe, osobní
prádlo a šatstvo se musí v týž den vyměnit, použité prádlo se vypere, lůžkoviny se vyklepou
a dají se vyvětrat, postele a podlaha se vytřou dezinfekčním prostředkem. Dětem od 3–10
let se aplikuje Jacutin 2 dny po sobě na 3 hodiny a pak se smyje teplou vodou bez mýdla. Po
léčbě přetrvává někdy svědění 1–2 týdny, způsobené potíráním léčivými přípravky a
intenzivním mytím po léčbě. Proto je vhodně promazávat kůži mastným krémem. V případě
postižení jednoho člena rodiny se musí přeléčit celá rodina.
Obr. č. 10 Svrab (scabies)
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 7 z 83
Zdroj: http://www1.lf1.cuni.cz/~hrozs/elern01/scabies1.htm;
http://img.badman.sk/stories/Zdravie/svrab-scabies2_4.jpg
Zavšivení (pediculosis) na člověku parazitují tři druhy vší – veš vlasová (padiculus capitis),
veš šatní (pediculus vestimenti), veš ohanbí neboli muňka (pediculus phtirius).
Veš vlasová (padiculus capitis). Vši se živí krví hostitele, kterou sají několikrát denně.
Samička lepí vajíčka s chitinovým obalem, tzv. hnidy na vlasy, chlupy, nebo vlákna oděvu.
Z hnid se líhnou larvy a vyvíjejí se v dospělé vši podle okolní teploty za 2–6 týdnů.
Léčba: nejvhodnější je Jacutin gel nebo Ortosan BF 45 - šampón ve spreji (pěna), hnidy
potřeme 8% octem a vyčešeme hustým hřebenem. Tento postup opakujeme 2-3krát
v intervalu 8-9 dnů. Léčení následků patří opět do kompetence lékaře.
Obr. č. 11 Veš vlasová
Zdroj: http://www.zstravnik.cz/informace/vsi_0910/vsi.htm;
http://zdravoveda.blogspot.sk/2011/05/vsi.html
Veš šatní (padiculus vestimenti), je o něco větší než veš dětská, žije v záhybech prádla a
šatů, vajíčka lepí na vlákna textilu, vzácně na chlupy těla. Je nebezpečný přenášeč
skvrnitého tyfu, volyňské horečky a návratného tyfu. Léčba: Jacutin emulze, koupel,
dezinfekce, dezinsekce prádla a šatstva.
Veš ohanbí (pedikulus phtirius) je ze všech nejmenší. Přenos se uskuteční pohlavním
stykem, výjimečně půjčenými plavkami, nebo spaním na lůžku po nemocném. Postihuje
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 8 z 83
genitál, podpaží, vousy, obočí (u mužů silně ochlupených). Hnidy se lepí na chlupy. Léčba:
jakcutin emulze – nutno opakovat dvakrát během 14 dnů.
Klíště (Ixodes ricinus) přenáší různé infekční nemoci (klíšťová encefalitida, borelióza).
Kousnutí nezpůsobí bolest, svědění ani zánět. Při nesprávném odstranění klíštěte, může
vzniknout hnisavý zánět, nebo infekce. Na odstranění klíštěte jsou různé názory.
Roupi (oxyuriasis, enterobiasis) žijí v tenkém střevě u dětí. Samička klade v noci vajíčka
v okolí konečníku. K infekci dochází perorální cestou – nedostatečná osobní hygiena, přenos
vajíček z anální krajiny prsty do úst, nemytí zeleniny. Je nutné parazitologické vyšetření
stolice na vajíčka roupů. Léčení určí lékař, důležitá je pečlivá hygiena.
Obr. č. 12 Roupi (oxyuriasis, enterobiasis)
Zdroj: http://cs.wikipedia.org/wiki/Soubor:Threadworm.jpg?uselang=fa
6.3 Onemocnění kůže vyvolané houbami - mykózy
Dermatomykózy jsou kožní choroby, které jsou pravými civilizačními nemocemi vyvolanými
keratofilními houbami – dermofyty, kvasinkami – kandidami, mikroorganismy a výjimečně
jinými hubami. Mykózy můžeme diagnostikovat mikroskopicky v kožních šupinách,
nemocných vlasech, nehtech, krytbách a obsahu puchýřků. Většinu lze i kultivovat na
speciálních půdách. Dermatofyta nazýváme plísně, i když to není botanicky správné.
Vyšetřovací metody – vyšetřovaná místa nesmí být alespoň týden nebo 14 dní ošetřovaná
antimykoticky působícími prostředky. Při mykologickém vyšetření používáme sterilní nástroje
i laboratorní sklo. Postižená kůže se očistí 70% etanolem, při podezření na kvasinkové
onemocnění se očistí sterilním fyziologickým roztokem. Šupinky kůže se seškrabují
v dostatečném množství, z periferní oblasti ložiska do sterilní zkumavky nebo Petriho misky,
šupinky se můžou odebrat i adhezívní průsvitnou páskou, která se zabarví laktofenolem a
bavlníkovou modří a prohlíží se pod mikroskopem. Také se odebírá krytba puchýřů,
hnisavých papulek nebo jejich obsah. Ze záhybů nehtových valů se odebírají šupinky
špičatou kyretou, vyšetřují se mikroskopicky a kultivačně.
Mikroskopické vyšetření – vlasy, vousy, šupiny, malé části nehtu položíme na podložní
sklíčko do kapky 10-20% sodného nebo draselného louhu, přikryjeme krycím sklíčkem a
lehce zahřejeme nad kahanem. Pak krycí sklíčko lehce přitlačíme, změkčené objekty
rozprostřeme do tenké vrstvy, filtračním papírem odsajeme přebytečný louh. Tento nativní
louhový preparát prohlížíme suchým systémem, při silném zaclonění. Vlákna nebo spory hub
potvrzují diagnózu.
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 9 z 83
Kultivace se provádí v mykologických laboratořích na speciálních půdách obsahujících
glukózu, chloramfenikol, chlorhexidin (Sabourodovy půdy). Kultury rostou 2-3 týdny podle
druhu houby mají zvláštní tvar, barvu, povrch, růst a jiné vlastnosti.
Woodova lampa - vydává ultrafialové záření využívá se k orientační rychlé diagnostice při
hromadném vyšetřování mikrosporie a k ověření, zda je pacient vyléčen.
Trichofytinová reakce, obdoba reakce tuberkulínové.
Dermatomykózy jsou vyvolané keratofilními dermatofyty zařazenými botanicky do třídy
Deuteromycetes. Z epidemiologického hlediska je můžeme dělit na parazitující jen na
člověku, postihují primárně kůži zvířat a druhotně i člověka a vyskytují se převážně jako
saprofyty v půdě a druhotně infikují člověka nebo zvíře. Morfologicky konidii rozlišujeme na
tři druhy: Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton. Společnou vlastností všech
dermatofyt je konzumování keratinu. Postihuje kůži, vlasy, nehty. Organizmus reaguje, na
přítomnost dermatofyta v kůži zánětem. Některé houby vyvolávají svým vzhledem i
průběhem dosti charakteristické onemocnění. V poslední době se užívá pro dermatofytózy
obecný název tinea.
Kandidózy – Candidiasis – kvasinky (kandidy) jsou nozoparazitární houby, které žijí na kůži,
v dutině ústní, v pochvě, ve střevním traktu, na ovoci, rostlinách a na nejrůznějších
předmětech. Za vhodných podmínek jako je teplo, vlhko, macerace, změny pH, kožního
pláště – alkalizace, obezita, gravidita, cukrovka, porucha výživy, kachektizující nemoci,
aplikace širokospektrálních ATB, AIDS se pomnoží a vyvolávají chorobný stav. Kandidóza
postihuje kůži a sliznice, místa jsou zarudlá, ohraničená, na sliznicích jsou bílé povlaky.
Moučnivka – soor – projevuje se tenkými bílými až šedobílými povlaky na sliznici jazyka, až
hltanu. Proces může přejít i na sliznici rtů a obvykle přechází i na ústní koutky, kde se vytváří
– Anguli infectiosi – bolestivé ústní koutky, příčinou jsou kandidy nebo stafylokokové,
sifilitické, herpes simplex.
Vulvovaginitis candidosa se vyskytuje u starších obézních žen, nebo při diabetů, za
gravidity i při užívání antikoncepce. Projevuje se intenzívně rudou sliznicí pochvy, edémem
vulvy, bělavými povlaky, výtoky se silným svěděním. K infekci může docházet přenosem
z konečníku.
Balanitis candidosa se vyskytuje na žaludu, na předkožce, vytvářejí se červená erodovaná
ostře ohraničená svědící ložiska pokrytá bělavými povlaky. Nejčastěji se vyskytuje u
diabetiků. U postižených nesmíme nikdy opomenout vyšetření moči na cukr, glykémii i
glykemickou křivku.
Candidosis intertriginosa postihuje místa vlhké zapářky, inguiny, místa pod prsy, převislým
břichem, pupek. V těchto místech vznikají zarudlá ložiska až chorobné plochy, ostře
ohraničené s límečkově se odlučující epidermis. V okolí je výsev svědících puchýřků
s bělavým obsahem a zánětlivým lemem. Nejčastěji se vyskytují u diabetiků, je nutné
vyšetření glykémie v moči a krvi.
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 10 z 83
Erosi interdigitalis candidosa onemocnění je podmíněno určitými profesemi, postihuje
kuchařky, pekaře, cukráře, ženy v domácnosti, zaměstnance konzerváren. Vyskytuje se
nejčastěji v řase mezi 3. a 4. prstem na rukou, v sousedních meziprstích je rudá, svědící
eroze či ragáda s bělavou a zkancerovanou, límcovitě se odlučující pokožkou. Ke vzniku
přispívá macerace a cukr. Obdobné kandidové eroze mohou být i v meziprstí na nohou.
Paronychia candidosa projevuje se chronicky zánětlivým zduřením a zarudnutím
nehtového valu, z pod něhož lze vytlačit kapku bělavého exsudátu s masívním nálezem
kandid. Při delším trvání bývá nehet u lunuly příčně zvlněný nebo rýhovaný, hnědě zbarvený.
Léčení určí lékař. Sliznice potíráme borax-glycerinem nebo 1-2% vodním roztokem
genciánové violeti. Je důležité pamatovat i na suché mulové záložky v místech kožních
záhybů. U rozsáhlých forem se používají léky vnitřně. Jako doplněk k léčbě kandidóz se
zavádí dieta s omezením uhlohydrátů.
Obr. č. 13 Paronychia candidosa
Zdroj: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/dermatomykozy-450833
6.4 Onemocnění kůže vyvolané koky – pyodermie
Pyodermie jsou hnisavá kožní onemocnění. Vznikají vlivem streptokoků a stafylokoků, které
mohou vyvolat samotná kožní onemocnění, nebo druhotně infikovat jiné kožní choroby,
zejména svědivé – impetiginizace. Klinický obraz pyodermií – intenzita a průběh závisí jak
na virulenci koků, tak na rezistenci a reaktibilitě organizmu. Stafylokoky a streptokoky se
vyskytují i na zdravé kůži, ale zdravá kůže má autodezinfekční schopnost. Onemocnění
vzniká při porušení struktury nebo kontinuity kožního povrchu, při porušení ochranného
kyselého pláště a vlivem dalších faktorů (nedostatečná hygiena, vlhko, teplo, prach). Snížená
odolnost se vyskytuje u diabetiků, při nádorových onemocněních, AIDS, imunodeficientních
stavů, u kachektických onemocnění.
Pyodermie rozeznáváme:
a) povrchové – postihující epidermis – impentigo, contagiosa, bulla repens, anguli
infectiosi. Příčina: streptokoky, stafylokoky, i smíšené infekce.
Impetigo – příčina je ß hemolitický streptokok nebo stafylokok. Výskyt impentiga u dětí,
hlavně v kolektivech a v letních měsících a přenos je z člověka na člověka nebo z předmětů
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 11 z 83
(hračky, mycími a holícími potřebami apod.). Projevy bývají převážné na obličeji, a místech
přístupných doteku kontaminovaných rukou. Jde o drobné rychle praskající puchýřky,
pokrývající se medově žlutými strupy z tkáňového moku, provázené zduřením regionálních
lymfatických uzlin. Hojí se bez jizev s dočasnými červenými skvrnami a pigmentací. Léčení:
teplý roztok hypermanganu – tamponem mechanicky odstraníme puchýře a krusty a pak
aplikujeme masti (ordinované lékařem, např. salicylovou kyselinu – Saloxyl ung., nebo
antibiotika). Prevence: hygiena, dezinfekce předmětů, čistota prádla.
Obr. č. 14 Impetigo
Zdroj: http://www.dshs.state.tx.us/idcu/disease/impetigo/faqs/;
http://dermatlas.med.jhmi.edu/image/bullous_impetigo_4_080322
b) folikulární – ostiofolliculitis, folliculitis, folliculitis eczematosa barbae, sclerotisans nuchae,
furunkulus, furunkulosis, carbunculus. Příčina: stafylokoky.
Pyodermie folikulární - příčinou jsou stafylokoky, postihují ústí vlasových kořínků nebo celý
vlasový kořínek a popřípadě i jeho okolí – furunkl. U furunklu se šíří infekce do hloubky a
okolí, kde dojde k nekróze kořínku a okolí tkáně. Furunkl se vyskytuje kdekoliv na těle,
jednotlivě i mnohočetně. Nebezpečné jsou na rtech, nosů a v nosolícních rýhách, kde hrozí
přechod infekce do nitrolební dutiny a zánět mozkových blan. Furunkl se hojí s jizvou.
Karbunkl vzniká splynutím několika furunklů, vytvoří se bolestivý zánětlivý hrbol s infiltrací
podkoží. Po vyhnisání se abscesy vyprazdňují několika píšťalovitými otvory. Proces je
obvykle provázen teplotou, celkovou nevolností, třesavkou, slabostí, hrozí sepse. Je častý u
diabetiků a u mužů. Léčení: drobných povrchových pupínků – při koupeli v hypermanganu
otíráním a setřením krytby gázou, Solux nebo teplé obklady, zvýšená hygiena, další léčba
dle ordinace lékaře – chirurgický zásah a vysoké dávky antibiotik.
Obr. č. 15 Pyodermie folikulární
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 12 z 83
Zdroj: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/hnisave-kozni-nemoce-se-deli-napovrchova-a-hluboka-125358;
http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina-
priloha/hnisave-kozni-infekce-pyodermie-431510
c) potních a apokrinních žláz – ostioporitis (impentigo Bockhart), hydradenitis, suppuratíva
axilaris, periporitis. Příčina: stafylokoky.
Pyodermie potních žláz – ostioporitis –impentigo je to hnisavý zánět postihuje ústí potní
žlázy. Suppuratíva axilaris – hluboký zánět velkých potních žláz v podpaží způsobený
stafylokoky. Může postihnout velké potní žlázy v oblasti konečníku, genitálu nebo i na
prstních bradavkách. Projevuje se silnou bolestivostí zánětlivých hrbolů, někdy splývají až do
valovitých útvarů napříč axilou a píštělovitě se provalují, průběh je zdlouhavý s recidivami a
remisemi. Příčina je nejasná, průběh je zdlouhavý. Léčení: dle lékaře, hygiena, koupel
v hypermanganu. Periporitis jsou mnohopočetné abscesy potních žláz kojenců, vyskytující
se u zeslabených nebo špatně živených dětí v zátylku, na zádech, hýždích, které
tvoří polokulovité červené hrboly velikosti hrachu až oříšku, které postupně měknou a po
perforaci se z nich vyprázdní žlutý hnis. Léčení: dle lékaře, hygiena, koupel v hypermanganu,
důležitá je prevence.
d) hluboké postihující korium – erysipelas, ekthyma, phlegmona. Příčina: streptokoky.
Erysipelas – růže – akutní streptokokové onemocnění kůže a podkožního vaziva. Jeho
nejčastější lokalizace jsou bérce, obličej, může se vyskytnout kdekoli. Vstupní bránou infekce
jsou na obličeji ragády kolem nosu při streptokokové rýmě, meziprstní praskliny při mykóze,
drobné oděrky, bércové vředy. Příznaky – bolesti hlavy, kloubů, svalů, vysoké teploty,
zimnice, třesavka, schvácenost, nevolnost až zvracení. V místě postižení se objeví zarudnutí
a otok. Zánětlivá plocha se šíří do okolí lymfatickými cestami kůže, je ostře ohraničená,
plaménkovými výběžky. Často se zánět stupňuje do puchýřů až s krvavým obsahem, nebo
dojde k odumření postižené tkáně a k flegmóně. Léčení: odborným kožním lékařem – léčba
ATB, obklady. Ošetření záleží na stádiu choroby.
Obr. č. 16 Erysipelas
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 13 z 83
Zdroj: http://missinglink.ucsf.edu/lm/DermatologyGlossary/erysipelas.html;
http://www.healthinplainenglish.com/health/skin/erysipelas/index.htm
Flegmóna je akutní hnisavé onemocnění podkožní tkáně. Příčina: stafylokoky. Na kůži jsou
projevy plošného zduření, zarudnutí a nepřesné ohraničení vůči okolí, později se silnou
bolestivosti zvláště na dotek.
Může být provázená vysokou teplotou. Léčba jako u erysipelu – ATB, ordinace odborným
lékařem v spolupráci s chirurgem.
Obr. č. 17 Flegmóna
Zdroj:
http://bs.wikipedia.org/w/index.php?title=Datoteka:Cellulitis_Left_Leg.JPG&filetimestamp=2
0070102135710
e) vázané na nehty – paronychia coccogenes. Příčina: stafylokoky. Nehtový val je zduřelý,
živě červený, bolestivý. Zpod valu lze vytlačit hnis. Léčení: ordinace dle odborného lékaře ve
spolupráci s chirurgem. Léčba ATB, obklady – hypermanganové, jodová tinktura, salicylové
masti.
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 14 z 83
f) chronické – šankriformní pyodermie, pyodermia vegetans, granuloma pyogenicum,
teleangiektatický granulom, acne necroticans. Příčina: různá.
Pyodermia vegetans vzniká z poranění, z vředu a z jiných pyodermií. Nejčastěji se
vyskytuje na končetinách jako prominující ložisko různé velikosti s houbovitými granulacemi,
mezi nimiž vytéká po zatlačení z četných píšťalovitých otvorů hnis. Ten zasychá na povrchu
ložiska v krustě. Průběh je chronický, trvá i několik měsíců. Léčení: jako u jiných pyodermií.
Granulace odstraníme, dezinfekce s jodpolyvidonem, lokálně aplikujeme obklad – růžový
roztok hypermanganu, kyselina fusidinová v kréme, celkově antibiotika dle vyšetření citlivost.
Obr. č. 18 Pyodermia vedetans
Zdroj: http://www.corbisimages.com/stock-photo/rights-managed/IH056985/pyoderma-
vegetans
6.5 Kožní onemocnění vyvolané viry
Z klinického hlediska dělíme kožní onemocnění vyvolané viry:
Virové bradavice: ploché, obyčejné, kondylomata, moluska
Varrucae(bradavice) jsou benigní novotvary způsobené virem bradavic ze skupiny
papovavirů. Infekční agens se přenáší z člověka na člověka, autoinokulací, prostřednictvím
předmětů (plantární bradavice z podlah při koupání), pohlavním stykem (condylomata
acuminata). Inkubace je různá, od několika týdnů do několika měsíců.
Obr. č. 19 ploché bradavice
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 15 z 83
Zdroj: http://www.cureyourfeet.com/180/verruca-information/
Ploché bradavice, postihují hlavně děti a mladší nemocné. Jsou to ploché, kruhovité, oválné
papulky 2-4 mm v průměru, hladkého povrchu, barvy kůže nebo žlutohnědé, červené,
v hustém nepravidelném výsevu. Léčení: ordinace odborným lékařem. Léčebně odolné
onemocnění. Pokusit se o slupovací kůru s retinoidy nebo o kryoterapii, laseroterapii.
Obyčejné bradavice, zůstávají zanořené v kůži jako cvočkovité, kuřím okům podobné
bradavice, jsou bolestivé. Na obličeji rostou do délky – prstovité bradavice. Postihuje častěji
děti než dospělé. Léčení: tekutý dusík, salicylové náplastí, odstranění ostrou lžičkou po
zmrazení kelénem či tekutým dusíkem s následným poleptáním báze lápisem, při odstranění
mateřské veruky se ostatní často spontánně zhojí.
Ostrá kondylomata jedná se o bradavice vyvolané lidskými papilomaviry. Postihují mužský
i ženský zevní genitál v místě vlhké zapářky a perianálni krajiny, rozmnožení podporuje
nedostatečná hygiena, výtok, macerace. Léčení: fyzikálními metodami, kožní ordinace.
Pokud jsou bradavice malé a ploché, lze bradavice obarvit 1% kyselinou octovou, nebo
koagulace kyselinou trichloroctovou, rozsáhlé postižení elektrokauterizace: CO2, laser,
kryoterapie.
Molluscum contagiosum šíří se z člověka na člověka, vyskytuje se častěji u dětí, na
obličeji, krku, genitálu, v okolí řitního otvoru. Inkubační doba je týdny až měsíce. Onemocnění
je vyvolané virem příbuzným viru neštovic. Vyskytuje se izolovaně, nebo řídkém výsevu.
Papuly jsou polokulovité, hladké, o velikosti špendlíkové hlavičky až hrachu, barvy normální
kůže, žlutavé, růžové. Mohou druhotně hnisat a pokrýt se stroupky. Léčení: kryodestrukcí,
odstranění ostrou lžičkou, kauterem, diatermokoagulací.
Puchýřnatá onemocnění: herpes simplex a herpes zoster
Herpes simplex – vyskytuje se na rtech, tváři, vchod nosní, genitál, hýždě. Provokujícím
faktorem je horečnaté onemocnění, slunění, trauma, menstruace u ekzematiků. Ve formě
primo infekce i recidiv, přenáší se kapénkovou infekcí nebo přímým stykem. Začíná jako živě
červená plocha, palčivá nebo svědivá papula až ložisko. Hojí se několik dní, vznikne skupina
drobných puchýřků s napnutou krytbou a záhy mléčně zkaleným obsahem, puchýřky
splynou, prasknou, na vzniklé erozi zasychá tkáňový mok ve strupu, který odpadne a
zanechá dočasně červenou skvrnu bez jizvy. Léčení: o léčbě rozhoduje ošetřující lékař.
Lokální: v prodromálním stádiu- virostatika, jako aciklovir, idoxuridin. Ve stádiu puchýřků jsou
účinné protizánětlivé vysušující prostředky, např. tekutý zinkový pudr, rivanol, nebo
antiseptické či antibiotické tinktury. Při recidivách se doporučuje profylaktická léčba –
viristatiky, např. valaciklovirem.)V těžkých případech je nutná hospitalizace.
Obr. č. 20 Herpes zoster
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 16 z 83
Zdroj: http://www.vitalia.cz/katalog/nemoci/opar/
Herpes zoster je identický s virem varicely. Onemocnění může předcházet bolest v oblasti
postiženého nervu či chřipce podobné potíže. Na kůži se objeví červená zduřelá ložiska a
postupně puchýřky různého stáří s čirým obsahem. Puchýřky zasychají v krusty a během 2-
3 týdnů bez jizev nebo s povrchovými depigmentovanými jizvami se kůže hojí, při těžším
procesu hojení puchýřky nekrotizují a vzniklé příškvary se pomalu odlučují a hojí se jizvami.
Nejčastějí je herpes zoster na hrudníku, pak v oblasti 1. větve trigeminu, v této lokalizaci je
často postiženo i oko nebezpečným zánětem rohovky. Léčba: oftalmologem, odborným
lékařem. Zevně se ošetřují projevy potíráním organickými barvivy, chlorofilovým gelem,
později masti. B12, ATB, analgetika.
Virové zoonózy: stomatitis epidemica, hrboly dojičů
Noduli (tubera) mulgentium - infekční hrboly dojičů, jsou jednou z nejčastějších
profesionálních zoonóz, postihuje nejčastěji dojičky krav, přenáší se přímým stykem kůže
s nemocným vemenem nebo struky krav u krmičů skotu, veterinářů, řezníků se přenáší z
nemocného dobytka. Léčení: antiseptické masti, koupel v hypermanganu.
Virové exantémy: plané neštovice, pravé neštovice, spalničky, zarděnky
Plané neštovice – varicella začíná červenými skvrnami velikosti čočky postupně se
měnícími v papuly a puchýřky s centrální vkleslinou. Puchýřek zasychá v žlutavě hnědou
krustu, výsev je postupný, na kůži vidíme různé stadia. Postihuje trup, obličej, genitál,
zpravidla mírně svědí a bolí. Hojí se většinou bez jizev při druhotné infekci ojediněle
jizvičkami.
Obr. č. 21 Neštovice
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 17 z 83
Zdroj: http://zdravi.e15.cz/clanek/mlada-fronta-zdravotnicke-noviny-zdn/nejcastejsim-
infekcnim-onemocnenim-v-cr-jsou-plane-nestovice-461002?category=z-domova
Pravé neštovice – závažné celkové onemocnění, od roku 1979 nebyl hlášen jediný případ
výskytu.
Spalničky (morbilli) – červené skvrny velikosti špendlíkové hlavičky s centrální bělavou
nebo žlutavou tečkou většinou na sliznici tváří. Exantém začíná za boltci a na obličeji, pak na
trupu a končetinách. Mizí do měsíce.
Zarděnky (rubeola) – jde o skvrnky velikosti prosa, růžové až živě červené s bělavým
lemem. Současné zduření lymfatických uzlin, zvláště za ušima usnadňuje diagnózu.
6.6 Ekzémové onemocnění kůže
Ekzém je nejčastější kožní onemocnění, je také nejčastější kožní choroba z povolání. Ekzém
je neinfekční povrchové zánětlivé onemocnění kůže se změnami v epidermis, nejčastěji
alergické povahy, vyvolané nejrůznějšími zevními i vnitřními faktory. Jeho výrazným rysem
je sklon k recidivám, k dlouhému trvání s charakteristickým, i když velmi pestrým klinickým
obrazem.
Ekzém - jeho formy nebo typy dělíme podle různých hledisek. Podle průběhu rozlišujeme
ekzém akutní, subakutní, chronický. Ekzém většinou začíná akutně a z akutního stavu se
může zhojit nebo přejde do subakutního nebo chronického stádia. Jindy se vyvíjí od začátku
jako chronický ekzém. Základní a typický projev ekzému jsou drobné, živě červené skvrnky
a pupínky uspořádané do skupinek uprostřed hustých, na okraji se vytrácejí do okolí.
Stupňováním zánětu se z papulek vyvinou drobné puchýřky až velké puchýře. Stržením
vznikají mokvající ložiska. Prýštící tkáňový mok na nich zasychá v krustách, ustane-li
mokvání, zůstane postižená plocha obnažená, ale suchá, hladká, lesklá, zarudlá.
V chronické fázi se ložiska výrazně loupou. Při dlouhém trvání pokožka zhrubne a praská.
Postižení celého povrchu se nazývá erytrodermie. Kterákoliv forma ekzému se může
druhotně infikovat. Projevy ekzému svědí, na kůži vidíme důsledky škrábání. Pro úspěšné
léčení ekzému je důležité znát jeho příčinu. Etiopatogenetická klasifikace ekzému není
snadná.
Třídění ekzému:
1. eczema contactum allergicum
2. eczema microbiale
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 18 z 83
3. eczema nummulare
4. eczema dysidroticum
5.eczema solare
6. exanthema allergico-toxicum medicamentosum eczematoides
7. eczema atopicum
8. ekzémy z neznámých příčin
Vyšetřování: spočívá v podrobné osobní a pracovní anamnéze. Určitým vodítkem může být
i lokalizace a průběh ekzému, podezřelé alergeny se testují. Správně provedené, hodnocené
a interpretované epikutálnní testy jsou z nejspolehlivějších dermatologických vyšetřovacích
metod.
Léčení: lokální kortikoidy, v akutním stádiu se doporučují odpařující obklady. Celkově při
velké diseminaci, či těžkém průběhu, kortikoidy a antihistaminika. Důležitá je správná
diagnostika ekzému. Základem léčby je eliminaci pracovníka z pracovního prostředí a pro
možnost podrobnějšího vyšetření je vhodnější hospitalizace.
Hygiena, životospráva, zdravotně výchovná činnost. Pokud zjistíme alergen, pacientovi
vydáme „Alergologický průkaz“ který obsahuje údaje o alergenu, který informuje pacienta a
jeho lékaře o dalších postupech, jichž se má osoba vyvarovat.
Eczema atopicum – endogenní ekzém jde o dědičné onemocnění, podkladem jsou vrozené
alergie – atopická dermatitida, astma, astmoidní bronchitida, senná rýma, migréna. U atopiků
se může střídat s kožními projevy. Onemocnění citlivě reaguje na klimatické změny i na roční
období. Nemocný může projít od útlého věku až do dospělosti všemi stadii onemocnění.
Onemocnění je velmi úporné, má tři období:
a) fáze kojenecká začíná od 2–3 měsíce na obličeji, hlavně na tvářích, ve formě puchýřků,
strupů, šupin až mokvajících projevů. Projevy intenzivního svědění, neklid, nespavost vedou
k neurotizaci dítěte a někdy i celé rodiny. Nemoc může spontánně vymizet, nebo trvá do 2
let a také může přejít do fáze druhé.
b) v dětské fázi se projevy postupně lokalizují do loketních a podkolenních jamek a zápěstí.
Akutně zánětlivé změny se zmírní – převládají chorobné plochy šedohnědočervené,
infiltrované a zhrubělé, občas dochází k akutní exacerbaci. I v tomto období může dojít
k spontánnímu zhojení.
c) fáze mladistvých a dospělých
Obr. č. 22 Eczema atopicum
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 19 z 83
Zdroj: http://www.patient.co.uk/doctor/Atopic-Dermatitis-and-Eczema.htm;
http://www.huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/etxt/EczemaAtopicum.htm
6.7 Onkologická onemocnění kůže
Významnou úlohu při vzniku kožních nádorů má chronické dráždění, působení slunečního
světla. Kožní nádory patří nejčastějším novotvarům vůbec. Mnohé z kožních nádorů jsou
maligní (melanom, spinocelulární karcinom) a jejich včasná diagnóza má velký význam pro
prognózu pacienta. Sestra by měla znát základní rysy tak, aby mohla včas poradit pacientovi,
a pacient by měl vyhledat pomoc lékaře.
Základní charakteristika (podleTrapla):
1. vzhled málo zánětlivých, obvykle tužších papul, uzlů nebo hrbolů,
2. vzhled nehojících se erozí a ulcerací,
3. útvary podobné granulacím, snadno krvácející,
4. nereagování na běžnou zevní léčbu,
5. většinou nepřítomnost subjektivních příznaků.
Přesnou diagnózu kožních nádorů je možné stanovit jen histologickým vyšetřením, které se
se současným rozvojem imunologie, cytochemie, elektronové mikroskopie stává v některých
případech složitou záležitosti. Mezi benigními a maligními nádory nelze vést zcela ostrou
hranici. Na kůži se za benigní nádor považuje ohraničený, pohyblivý novotvar, který roste
velmi pomalu nebo je stacionární, nemá sklon k rozpadu a nemá metastázy. Jeho
histologická stavba se většinou neliší od tkáně, ze které vzešel. Za maligní nádor lze
považovat nádor, který roste rychle, má sklon k rozpadu, krvácení, vznik vředů, strupů anebo
útvarů podobných granulacím. Po odstranění mohou jak benigní, tak maligní nádory
recidivovat. Prognóza nádoru: závisí na biologických vlastnostech, velikosti, včasnosti
záchytu a účinnosti zákroku. Prevence kožních nádorů: Zahrnuje opatření depistážní,
odstraňování prekanceróz, dispenzarizaci, povinné hlášení maligních kožních nádorů.
Léčení: chirurgické, ionizující záření, aplikace lokálních cytostatik, imunoterapie určuje
odborný lékař
.
Nádory dělíme: 1. Nádory epitelové – benigní nádory – verruca seborrhoica, verruca senilis.
2. Maligní nádory – carcinoma spinocellulare (spinaliom), Morbus Bowen, Morbus Paget
(Pagetův karcinom), basaliom.
Basaliom, jde o nejčastější méně agresívní zhoubný novotvar. Může být lokálně silně
destruktivní, může rozrušovat nejen kůži, ale i chrupavku, cévy a kosti, metastazuje zcela
vzácně. Postihuje obvykle starší lidi, ojediněle mladší jedince, lokalizuje se hlavně na kůži,
nejčastěji ve střední části obličeje.
Obr. č. 23 Basaliom
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 20 z 83
Zdroj: http://de.wikipedia.org/wiki/Datei:Basalioma_02.jpg
Má několik forem: uzlovitá forma – pomalu rostoucí tuhé, lesklé, hladké papuly. Jizvící
forma – má vzhled plochého jizevnatého ložiska, s navalitým okrajem, zanechává za sebou
povrchovou jizvou. Sklerodermiformní forma – se projevuje bělavými tuhými destičkami
s lesklým atrofickým povrchem. Pigmentovaná forma – bazaliom s pigmentem, jsou hnědé
až modročerné papuly nebo hrboly, které napodobují melanoblastom, mohou se rovněž
rozpadnout ve vřed. Povrchová forma – na trupu, ostře ohraničená plocha, červenohnědá
ložiska se stroupky a šupinkami, jejich vzniku předchází užívání arzénu průběh je zdlouhavý
i mnohaletý, může vést k destrukcím a mutilacím, ale prognóza quoad vitam je většinou
dobrá. Léčení chirurgická – totální excize, lokální – rentgenové ozáření, chemoterapie,
kryoterapie.
3. Nádory adnexální – vycházejí z kožních žláz a folikulů. Jsou vzácné, převažně benigní.
4. Nádory mezenchymové – fibromy, hemangiom, granuloma pyogenicum, Kaposiho
sarkom.
5. Lymfomy – (retikulózy, hemoblastózy), mycosis fungoides.
6. Nádory neuroektodermové – melanoma malignum, metastatické nádory v kůži.
Melanoma malignum je nejmalignější nádor kůže a jeden z nejzhoubnějších nádorů vůbec.
Postihuje častěji ženy spíše v mladším věku, ale před pubertou je zcela ojedinělý. Umístěn
může být kdekoliv na těle. Klinický projev je pigmentová skvrna charakteru pigmentového
junkčního névu. Metastázy se propagují lymfatickou i krevní cestou. Diferenciální diagnóza
– je důležité odlišit různé pigmentové névy, reakce kůže na mikroorganismy, při traumatech,
nádorů z krevních cév (černý histiocytom). Prevence – rychlá návštěva u lékaře při nálezu
podezřelého útvaru na kůži, včasné odstranění nádoru, velmi důležitá je ochrana před
slunečním zářením, ochranné krémy. Rizikové skupiny – modroocí, kteří nepigmentují,
rezavý. Léčení: prevence, včasná diagnostika, komise složená s dermatologa, onkologa,
chirurga, radioterapeuta, imunologa.
Obr. č. 24 Melanoma malignum
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 21 z 83
Zdroj: http://medtube.net/general-surgery/medical-pictures/839-large-black-mole-
melanoma-malignum
6.8 Venerologické pohlavně přenosné choroby
Venerologické choroby jsou infekční onemocnění, která se přenášejí z člověka na člověka
přímým kontaktem, většinou pohlavním stykem. Přenos mimo pohlavní cestu je vzácný.
Pohlavní choroby je nutné hlásit, evidovat a léčit, provádí se depistáž a je navázána úzká
spolupráce s hygienickou službou. Mezi pohlavní choroby řadíme - syphilis – lues, kapavku
– gonorea, měkký vřed – ulcus molle, lymphogranulomatosis inguinalis a AIDS, přenášejí se
převážně pohlavním stykem. Jde o nemoci vyvolané zcela odlišnými mikroorganismy a
s rozdílnou patogenezí, průběhem i klinickými projevy (např. syphilis byl přiřazen k oboru
dermatologie, protože má ve všech stadiích nemoci bohaté a pestré kožní projevy). Výskyt:
převážně u homosexuálů a u osob žijících promiskuitním způsobem života. Prevence:
bezpečný sex, vyloučení promiskuitního chování. K účinné léčbě je nezbytné i přeléčení
partnera a případně dalších sexuálních partnerů, odborná léčba lékařem. Základní
farmakologickou skupinou jsou antibiotika, ordinují se dle citlivosti. V akutním stádiu je
doporučován tělesný klid a sexuální zdrženlivost.
Syphilis - lues, příjice
Způsobuje ji Treponema pallidum (Spirochaeta pallida), přenáší se pohlavním stykem,
intrauterinně, krevní transfuzí, nedodržením hygienických zásad. Má polymorfní příznaky,
neléčená přetrvává desetiletí a může vést k úmrtí.
Obr. č. 25 Syphilis
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 22 z 83
Zdroj: http://healthonlinetips.wordpress.com/2011/07/18/syphilis-venereal-disease-the-
malignant/
I. stadium – syphilis primaria lze považovat za onemocnění převážně lokální, vzniká po
prvním kontaktu s nákazou asi za 3 týdny. Onemocnění začíná v místě vstupu infekce tvrdý
vřed – ulcus durum tzv. primární infekt a lokální lymfadenitis, tzv. primární komplex. Ulcus
durum, který je lokalizován v oblasti genitálu, úst, rtů, prstů, u homosexuálů perianálně,
v ústech, krku. Neléčený vřed přechází do dalšího stadia
.
II. stadium – syphilis secundaria za 5–6 týdnů je stadiem rozsevu pomnožených
treponemat do krve a generalizovaných projevů příjice. Projeví se na kůži, sliznicích. Téměř
všechny projevy I. a II. stádia jsou vysoce infekční.
III. stadium – syphilis terciaria vzniká po různě dlouhé bezpříznakové latenci (více let),
postihuje jednotlivé orgány, svaly, kosti, mozek, vzniká zánět aorty. Projevuje se změnami
osobnosti. Vyšetření: BWR, vyšetřování mozkomíšního moku se provádí, kde je důvodné
podezření, že syfilis přešla do pozdního období a postihla nervovou soustavu. Léčba:
rozhodnutí patří specializovanému dermatovenerologovi. (celková: ATB – Penicilin G, u
alergie na PNC se podává Doxycyklin.
Gonorrhoea – kapavka je nejčastější pohlavní nemoc, častější než syphilis. Je to akutní
hnisavý zánět způsobený baktérií Neisseria gonorrhoeae, který postihuje primárně sliznici
urogenitálního ústrojí. Může způsobit i zánět oční spojivky, sliznice nosu, úst, faryngu a rekta.
Krevní cestou může vyvolat i onemocnění pohybového aparátu, oční duhovky, endokardu.
Obr. č. 26 Gonorrhoea
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 23 z 83
http://www.stdinfo.org/wp-content/uploads/2011/10/gonorrhoea.jpg
Gonorrhoea muže – příznaky při močení, nemocný pociťuje pálení v močové rouře zejména
při močení, brzy se objeví výtok, nejprve hlenový později hnisavý, žlutý, při silném
zánětu s příměsí krve. Neléčená nebo nedostatečně léčená, přejde v mírně probíhající
kapavku chronickou. Komplikací bývá urethritis postgonorrhoica, neplodnost jako následek
postižení kanálků nadvarlete nebo ductus defferens.
Gonorrhoea ženy – příznaky většinou nenápadné, protože ženská močová trubice je krátká,
obtíže jsou málo výrazné, kapavka zůstává často nepoznaná a přechází po několika týdnech
ve formu chronickou.
Cervicitis gonorrhoica – zánět hrdla děložního – k infekci dochází nejčastěji přímo při
koitu, příznaky: hrdlo je zarudlé, vychlípené, vytéká hlenový, později hnisavý sekret, po
přechodu do chronicity je sekret hlenohnisavý. Gonorrhoea může vyvolat septický rozsev s
příznaky gonokokové sepse – meningitida, pneumonie, endokarditida, artritida.
Volvovaginitis gonorrhoica – zánět zevních rodidel a pochvy – výskyt nejčastěji u malých
děvčátek, nebo u žen v graviditě, či v klimaktériu. Příznaky – zduřelá sliznice, páchnoucí
zelenožlutý hnis. Vyšetření: Mikroskopické – exsudát z močové trubice mužů, u žen
z děložního hrdla nebo z bartolinských žláz. Kultivační vyšetření – materiál se kultivuje na
speciálních půdách (čokoládový agar s přísadou antibiotik, při teplotě 37°C), zjištěním
citlivosti na ATB. Léčba: hlavním lékem je penicilín, jeho dávkování určí ošetřující
dermatovenerolog dle stadia a rozsahu postižení, rozhodnutí patří specializovanému
dermatovenerologovi.
6.9 Kožní choroby z poruch cirkulace
Kožní choroby podmíněné oběhovými poruchami dělíme na nemoci arterii, arteriol, vén a
kapilár.
Nemoci arterií a arteriol – postižení cévního řečiště tzv. polyarteriitis nodosa se
projevuje pestrými kožními projevy. Jiné je endarteriitis arteriosclerotica, která postihuje
starší nemocné s hypertenzí, diabetes, hypercholesterolémií. Akutní ucpání cév na dolních
končetinách vede ke gangréně postihující palce, ale i větší partie. Börgerova choroba začíná
migrující flebitidou, hlavním projevem jsou gangrény prstů dolních končetin. Projevuje se
záchvatovitou bolesti při chůzi
.
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 24 z 83
Nemoci vén patří k nejčastějším chorobám, postihuje zejména dolní končetiny. Náleží mezi
ně varixy, povrchové a hluboké tromboflebitidy.
Varixy – křečové žíly je rozšíření hlavních povrchových žil na dolních končetinách. Varixy
dělíme na primární a sekundární.
Obr. č. 27 Varixy
Zdroj: http://www.vitalia.cz/katalog/nemoci/krecove-zily/
Primární vzniká na podkladě vrozené méněcennosti vazivové tkáně žilní stěny, vrozená
nedomykavost žilních chlopní.
Sekundární varixy vznikají po trombóze hlubokých žil.
Léčba – chirurgická (odstranit nebo sklerotizace). Sestra edukuje pacienta o vhodné bandáži,
která zlepšuje odtok krve. Důležitá je edukace o dodržování hygieny a správné obuvi.
6.10 Onemocnění nehtů
Nehet je mrtvá hmota organického původu, změna nehtových plotének je způsobena
sekundárním poškozením. Změny nehtových plotének mohou být vrozené, mohou být
projevem nemocí kožních nebo nemocí celkových, jsou-li samostatnou nemocí, jejich příčina
bývá nezjistitelná nebo jsou to agresivní látky ze zevního prostředí. Málokdy jde o
samostatnou nemoc. Zmíníme se jen o některých změnách barvy a tvaru.
Změny barvy
Nehtové dyschromie vznikají působením exogenních chemikálií- hypermangan, barva na
vlasy, fotografické vývojky.
Leukonychia parcialis bílé oválné nebo proužkovité skvrny, které se růstem nehtu distálně
posunují. Leukonychia totalis – všechny nehty jsou bílé.
Změny tvarů
Koilonychie – lžičkovitý nehet- ploténka je ztenčená jako miska.
Onychodystrofie – ploténka je ztluštělá bez lesku, nehet se drobí.
Onychogryphosis – rohovinový útvar drápovitě zahnutý, který se tlakem obuvi vychyluje do
strany.
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 25 z 83
Paličkovité prsty – špičky prstů jsou zvětšené a ploténky se podobají hodinovému sklíčku.
Zarostlý nehet – silně klenutá nehtová ploténka, její okraje se zařezávají hluboko do
měkkých částí, reaktivní zánět okolí se sekundární infekcí. Řešení chirurgické.
6.11 Onemocnění mazových žláz
Sekreci kožního mazu ovládá mezimozek a žlázy s vnitřní sekrecí tak, že androgeny a
progesteron ji stimulují a estrogeny spíše tlumí. Do těchto přirozených pochodů zasahují
často rušivé vlivy emocionální, onemocnění centrálního nervstva a vlivy iatrogenní.
Nadměrná tvorba mazu je vrozená.
Seborea – mazotok, zvýšená sekrece kožního mazu, naopak snížená sekrece mazu –
sebostaza.
Obr. č. 28 Seborea
Zdroj: http://slobodni.net/t114667/
Seboroická dermatiris – probraná na základě morfologických podrobností v rámci ekzémů.
Acne vulgaris (juvenilis) – je zánětlivé onemocnění mazových žláz a vlasových folikulů, na
jehož vzniku se podílí řada faktoru vnitřních i zevních, hlavně vlivy genetické a hormonální.
Postihuje mladé lidi okolo puberty, po dvacátém roce spontánně mizí a v dospělosti se
vyskytuje zcela výjimečně. Predilekční lokalizací jsou místa seboroická: obličej, ramena,
záda, hruď. Onemocnění je doprovázeno mazotokem na kůži a kštici. Nejmírnější formy a
též akné v prepubertálním věku se projevují jen mazotokem a komedony. Obsah komedonu
lze vytlačit ve formě červíkovitého útvaru. V okolí komedonu vzniká další zánět, přidruží se
sekundární infekce, vznikají červenavé papulky a pustulky, ty se zvětšují v tuhé, bolestivé
červenofialové hrboly, fluktuující abscesy, hojí se atrofickými, nebo keloidními jizvami.
Léčení: retinoidy, ATB, hormony, koupaní, vodoléčba, dieta, prospívá slunce, dostatek
spánku.
Rosacea (acne rosacea, růžovka) – chronické onemocnění kůže, hlavně obličeje, pacienti
pociťují zohyzdění (červený nos), který je mylně u nich považován za příznak etylizmu.
Postihuje muže i ženy ve věku 30 a 50 let. Někdy ji předchází seborea, seboreická
dermatitida, acne vulgaris. Etiologicky se předpokládá vrozená labilita kapilár obličeje a sklon
k mazotoku. Vzniká při poruchách zažívacích, fokální infekci, hormonálních. Projevům škodí
chlad, sálavé teplo a různé vázodilatační inzulty-destiláty, horké nápoje. Léčení: určuje
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 26 z 83
dermatolog, preventivně je důležité chránit obličej před mrazem, teplem, dodržovat dietní
opatření (zákaz alkoholu, kávy, kořeněných dráždivých jídel, horkých i ledových nápojů).
Obr. č. 29 Rosacea
Zdroj: http://www.rosacea-ltd.com/picture_of_rosacea_on_man.php3
Dermatitis perioralis (dermatitis rosaceiformis) – postihuje převážně ženy mladšího věku.
Projevuje se různě hustým výsevem červenavých papulek, papulopustulek na
erytematózním podkladě. Vzniká při nevhodné zevní aplikaci fluorovaných kortikosteroidů
v mastech a krémech v oblasti obličeje a laické používaní kosmetických prostředků nebo
používáním fluorované zubní pasty a také při hormonální antikoncepci. Léčení: vysadit
všechny léky a kosmetiku. Důležité je zejména psychické působení na postiženou pacientku.
Terapii podle aktuálního stavu ordinuje ošetřující kožní lékař.
Obr. č. 30 Dermatitis perioralis
Zdroj: http://ibmi3.mf.uni-lj.si/mmd/derma/eng/sz-00/sldr00174.html
Ošetřovatelská péče o nemocné s onkologickými nemocemi
Anotace předmětu:
Předmět je koncipován jako teoreticko-praktický celek. Informuje o významu primární a
sekundární onkologické prevence, o etiologických a predispozičních faktorech
a o statistickém výskytu jednotlivých druhů nádorových onemocnění. Seznamuje
s odlišnostmi a charakterem pracovišť pro péči a léčbu onkologicky nemocných. Poskytuje
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 27 z 83
informace o jednotlivých klinických stavech z hlediska ošetřovatelské péče a potřeb pacientů
změněných v souvislosti s onkologickým onemocněním, které významně ovlivňují kvalitu
života onkologicky nemocného člověka a jeho rodiny.
Garant předmětu:
Doc. MUDr. Ladislav Horák, DrSc.
10 Nádorová bolest
Zkušenosti, tradice a celkové obecné povědomí jak v očích laické, tak i odborné společnosti
spojují každé onkologické onemocnění s představou bolesti, utrpení a smrti. Přes veškeré
moderní metody a řadu metodických doporučení se stále setkáváme s neadekvátní léčbou
bolesti na všech úrovních zdravotnického systému. Výskyt většiny druhů zhoubných
onemocnění stoupá. Bolest je velice častým příznakem těchto onemocnění. Nicméně léčba
bolesti spojené s onkologickými onemocněními je stále často nedostatečná a bohužel někdy
stojí na okraji zájmu zdravotnických pracovníků. V důsledku toho až třetina nemocných v
terminální fázi onkologického onemocnění trpí silnými, až nesnesitelnými bolestmi. Přitom v
době, kdy je onemocnění diagnostikováno trpí bolestí až 30 % nemocných, během léčby
kolem 60 % a v terminálních stadiích onemocnění prakticky všichni nemocní. Zvládání bolesti
souvisí s úspěšností léčby. Nedostatečně léčená bolest vede u nemocného ke stavům
úzkosti a beznaděje. Přitom současná medicína umí tyto bolesti zvládat obvykle bez ovlivnění
psychického stavu nemocných. Léčba bolesti je ovšem otázkou komplexní péče. Nejde jen
o vlastní podávání analgetik.
10.1 Příčiny onkologické bolesti
Pro pochopení celé problematiky uvádíme jednoduché dělení příčin nádorové bolesti.
Bolest související s vlastním onemocněním
Nejčastější příčinou bývá pochopitelně bolest způsobená vlastním nádorem.
Může jít o bolest způsobenou růstem nádoru a přímým tlakem na nervové pleteně (například
nádor slinivky břišní). Dále bolest způsobenou metastázami (metastázy do kostí, metastázy
do mozku).
Podle mechanizmu vzniku můžeme nádorovou bolest dělit na bolest způsobenou drážděním
nervových zakončení (nocinceptrorová bolest). Ta může být somatická (drážděna jsou
nervová zakončení ve svalech a kůži) nebo viscerální (drážděna jsou nervová zakončení v
dutině břišní a hrudní). V prvém případě nemocný bolest přesně lokalizuje, u viscerální bolesti
jde o bolest, která je nepřesně lokalizovaná, mnohdy je přenášena do jiné lokality (úporné
bolesti zad u nádorů slinivky břišní a žaludku).
Bolest související s diagnostikou a léčbou
Příčinou bolesti mohou být všechny léčebné a diagnostické procesy, kterými každý nemocný
prochází. Většina postupů, používaných v diagnostice a léčbě onkologických onemocnění,
vyvolává v menší či větší míře bolest. Ta je mnohdy zdravotníky podceňována. Příkladem
může být bolest při venepunkci, nebo lumbální punkci, biopsii kostní dřeně, implantaci portu
apod.
Výrazně bolestivé mohou být i stavy způsobené přímo onkologickou léčbou, Poměrně účinně
dokážeme tlumit pooperační bolesti. Naopak podceňujeme po amputační fantomové bolesti
a pozdní bolest po odstranění prsu, kterou vlastně také můžeme zařadit k fantomovým
bolestem. Stejně je často podceňována bolest související s lymfedémem končetin po
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 28 z 83
odstranění uzlin, nebo související s komplikacemi při radioterapii. I aplikace chemoterapie
může vést k řadě bolestivých stavů. Patří sem například enormně bolestivé nekrózy po
paravazální aplikaci některých cytostatik, polyneuropatie, bolestivé ulcerace v dutině ústní
spojené s nemožností perorálního příjmu potravy.
Bolest nesouvisející s nádorovým onemocněním
Řada nemocných s malignitou může trpět bolestí nenádorové etiologie (například chronické
bolesti zad, bolesti související s onemocněním kloubů).
Průlomová bolest
U onkologických pacientů rozlišujeme dva základní druhy bolesti – bolest základní a bolest
průlomovou. Průlomová bolest představuje závažný klinický problém s negativním
dopadem na celkovou úspěšnost analgetické léčby. Jde o epizodu náhlé nesmírně kruté
bolesti u nemocného, který je jinak dobře kompenzován základní analgetickou léčbou.
Charakter nádorové bolesti
Nádorová bolest v mnoha případech představuje prolínání mnoha vlivů. Nejde zpravidla o
izolovanou, a tedy jednoduše zvládnutelnou patologickou jednotku, ale o syndrom
kombinující různé typy bolesti.
Složité příčiny nádorové bolesti, jsou důvodem, proč velké množství onkologicky nemocných
nereaguje jednoduché postupy v její léčbě. Správným přístupem je komplexní léčba, obvykle
je nutná kombinovaná terapie.
Cíle léčby onkologické bolesti
Klasickým postupem je sledování tří základních cílů.
Prvním je zajištění bezbolestného spánku, což je v našich podmínkách cíl dosažitelný u
všech nemocných.
Zmírnění bolesti na snesitelnou míru v klidu je dalším cílem, dosažitelným u většiny
nemocných.
Úleva od všech bolestí při pohybu je třetím, někdy již složitěji zajistitelným přáním.
Hodnocení nádorové bolesti
Zhodnocení bolesti je prvním a důležitým článkem v léčbě bolesti. Zjišťujeme dobu trvání
bolesti, okolnosti jejího vzniku, typickou lokalizaci i propagaci bolesti, přesný charakter
bolesti, intenzitu a její změny během dne i noci, faktory vyvolávající její zmírnění či zhoršení,
ovlivnění pracovních a společenských aktivit, vliv na psychiku, spánek, náladu, chuť k jídlu,
vyprazdňování apod.
Při hodnocení intenzity bolesti je možné použít několik postupů.
Verbální hodnocení intenzity bolesti nemocným
Nemocný hodnotí bolest jako mírnou, středně silnou, silnou, nesnesitelnou.
Jde o jednoduché hodnocení. Důležité je vzájemné porozumění nemocného se
zdravotnickým personálem. Obě strany musí hovořit o tom samém.
Číselná škála
Subjektivní hodnocení pacientem se tak převádí na číselnou škálu od 1 do 10, kdy zpravidla
0 znamená stav bez bolesti a 10 nejhorší představitelnou bolest. Jde o jednoduchý postup,
kterému pacient snadno porozumí.
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 29 z 83
Visuální analogová škála:
Nemocný udává intenzitu bolesti na úsečce od žádné bolesti až po tu nejhorší.
Při jejím použití je třeba nemocného správně instruovat.
Dotazníky bolesti
Obvykle se používají ve výzkumných studiích. Pro běžnou klinickou praxi jsou relativně
složité a jejich vyplňování je zdlouhavé.
Vnímání intenzity bolesti může být významně modifikováno, vyšší intenzitu bolesti udávají
pacienti depresívní a úzkostní nemocní. Vyšší intenzitu obvykle také udávají nemocní s
předchozí negativní zkušeností s bolestí. Naopak nižší intenzitu bolesti mohou udávat
nemocní s některými onemocněními jater a ledvin, bradypsychičtí nemocní.
I protinádorová léčba sama o sobě může být spojena s velkými výkyvy v charakteru a
intenzity bolesti (například kolísající intenzita bolesti během a krátce po radioterapii). Spolu
s léčbou onemocnění je tedy nutná i kvalitní léčba bolesti. Může nastat i situace, kdy
onkologické onemocnění je považováno za zvládnuté a vyléčené, ale bolesti po určitou dobu
přetrvávají. Základem přístupu je to, že ošetřující personál musí nemocnému, který udává
bolest, uvěřit. Jakákoli bagatelizace vede nutně ke ztrátě důvěry nemocného!
10.2 Léčba bolesti
Základem léčby bolesti je podávání analgetik - farmakoterapie
Kromě podávání analgetik máme v léčbě nádorové bolesti dispozici škálu dalších postupů.
Radikální nebo paliativní chirurgické intervence
Samozřejmě radiální odstranění nádoru odstraní zdroj bolesti. Kromě toho ovšem existují
další možnosti paliativní chirurgické léčby, které vedou ke snížení intenzity bolesti. U
některých nádorových nemocnění jsou řešením výkony na splanchnických nervech (nádory
pankreatu) a neurochirurgické výkony (chordotomie u nádorů v malé pánvi).
Chemoterapie
Chemoterapie, je-li úspěšná, vede ke zmenšení nádorových hmot, vedlejším efektem může
být i snížení intenzity bolesti.
Radioterapie:
Je efektivní v léčbě bolesti u některých nádorů (například pankreas). Její efekt spočívá ve
zmenšení nádorových hmot a místní destrukci senzitivních nervů.
Technicky převažuje zevní radioterapie, možná je i cílená aplikace zářiče (brachyterapie). U
některých nádorů, které metastazují do skeletu, má kromě léčebného i výrazný analgetický
efekt celková aplikace radioizotopů, které jsou „vychytávány“ v kostech (například
Stroncium).
Hormonální léčba:
Je efektivní u některých nádorů jako cílená léčba (nádory prsu, prostaty).
V některých případech přináší analgetický efekt celkové podání kortikoidů (Prednison).
V některých případech je nutná psychoterapie.
Nelze opomenout rehabilitaci a fyzikální léčbu.
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 30 z 83
Z výše uvedeného výčtu vyplývá, že léčba nádorové bolesti je léčbou komplexní a
týmovou. Na indikaci vhodného postupu se má podílet onkolog, radioterapeut, chirurg
a lékař, který se zabývá léčbou bolesti (algeziolog), případně další odborník.
Nezastupitelnou roli v léčbě nádorové bolesti hraje farmakologická léčba.
Cílem podávání analgetik je zmírnění bolesti na subjektivně dobře snesitelnou úroveň (ne
vždy je možné dosažení absolutní eliminace bolesti).
Při nasazování analgetik postupujeme zpravidla podle obecně známého WHO schématu.
WHO schéma
WHO 1 mírná bolest. – podáváme neopiodní analgetika + koanalgetika. Intenzita bolesti
udávaná pacientem rozhoduje o konkrétním způsobu farmakoterapie
WHO 2 středně silná bolest – mírné opiáty + neopiodní analgetika
WHO 3 silná bolest. – silné opioidy + případně neopiodní analgetika
Nejčastější chybou je, že výše uvedené schéma je bráno jako dogma s tím, že vždy
zahajujeme léčbu neopiodními analgetiky. Opak je pravdou, léčbu zahajujeme preparátem,
který volíme podle intenzity bolesti.
Základní zásady platné pro podávání analgetik
a) Analgetika se podávají v pravidelných intervalech odpovídajících zvolené formě léku.
b) Je výhodné kombinovat opiáty a neopioidní léky.
c) Podle charakteru bolesti je nutné současně k analgetikům nasazovat další preparáty
(koanalgetika).
d) Při kolísání intenzity bolesti (průlomová bolest), je nutné nemocného vybavit analgetikem
s rychlým uvolňováním.
e) Doporučené a maximální dávky silných opioidů jsou spíše orientačním vodítkem,
stanovení jednotlivých dávek a celková dávka léku se vždy řídí stavem nemocného, příp.
nežádoucími účinky.
f) Přednost má jednoznačně neinvazivní způsob podání léků (například náplasti pro
transdermální podání).
g) V případě nutnosti podávat léky invazivně dáváme přednost kontinuálnímu podávání –
subkutánní, intravenózní, příp. epidurální cestou pomocí lineárních dávkovačů.
h) Nežádoucím účinkům lze předcházet mnoha farmakologickými i nefarmakologickými
způsoby, rotací léků apod. Neměly by být důvodem k přerušení podávání analgetik.
ch) Každý pacient by měl být plně seznámen s důvody nasazení léků, jejich příp.
nežádoucími účinky a možnostmi jak jim předcházet.
10.3 Způsoby podávání analgetik
Klasické intermitentní dávkování analgetik může přivodit u některých nemocných i nemalé
problémy díky kolísání účinné hladiny analgetik, zejména opioidů. Řešením může být
kontinuální podávání analgetik. Nejčastěji volíme podkožní, nebo intravenózní kontinuální
aplikaci pomocí infuzních pump, lineárních dávkovačů, nebo pomocí PCA systému (Pacient
Controlled Analgesia) – systému pacientem kontrolované analgezie. Jde o běžně dostupné
programovatelné dávkovací zařízení, které umožňuje kromě naprogramované pevné
kontinuální dávky léku bolusovou aplikaci léku, řízenou přímo pacientem. Tato léčba
vyžaduje i jistou schopnost spolupráce ze strany pacienta.
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 31 z 83
Častou, a v posledních letech již běžně využívanou, možností je intraspinální aplikace
lokálních anestetik a opioidů. Využíváme ji především tam, kde konzervativní postupy a
neinvazivní metody nedostatečně tlumí bolest, případně ke snížení celkové dávky opioidů.
Dlouhodobá epidurální a subarachnoidální aplikace analgetik pomocí lineárních dávkovačů,
nebo PCA pump umožňuje celkové snížení dávek opioidů, menší útlum pacienta, pobyt v
domácím prostředí a většinou jen minimální omezení hybnosti. Vyžaduje ale dobrou
spolupráci nejen samotného pacienta, ale i jeho rodiny.
Selhání analgetické léčby a možnosti řešení
Při nedostatečném efektu klasických metod farmakoterapie je nutno uvažovat o užití jiných
invazívních metod, jako jsou neurolytické blokády, neuromodulační techniky a
neurochirurgické antalgické metody. Předpokládají zapojení dalších odborníků, především
neurochirurgů a algeziologů V případě bolestí v epigastriu, bolestí u nádorů pankreatu,
tlustého střeva, jater, žaludku, žlučníku, je prováděna především blokáda plexus coeliacus.
Tu lze provést z laparotomie, či laparoskopicky, což znamená menší zátěž pro nemocného.
Možný je i neinvazivní postup blokádu zde pod CT kontrolu provádí radiolog. Efekt trvá 6-8
měsíců. Důležitá je včasná indikace, u preterminálních stavů tento zákrok ztrácí smysl.
Stejné pravidlo platí i pro neurochirurgické výkony - chordotomie, které jsou prováděny u
nádorů v malé pánvi.
10.4 Analgetika
10.4.1 Analgetika I. stupně žebříčku WHO
Používána v monoterapii k léčbě mírné a středně silné bolesti. Pokud po nasazení těchto
léků v maximální dávce není do 24-36 hodin dosaženo zmírnění bolesti na snesitelnou míru,
je indikován přechod na analgetika II., nebo přímo III. stupně žebříčku WHO. Zvyšování
dávek neopioidních analgetik nad uvedenou maximální denní dávku nevede k posílení
analgetického účinku, ale ke zvýšení rizika závažných nežádoucích účinků.
Neoipioidní analgetika se dělí do dvou základních skupin:
a) Analgetika – antipyretika
b) Nesteroidní antiflogistika
a) Analgetika – antipyretika
Salicyláty
Kyselina acetylsalicylová (ASA)
Salicyláty jsou kontraindikovány u alergie na ASA, hemoragické diatézy,
hypoprotrombinemie, trombocytopenie, současného podávání antikoagulancií, aktivní
vředové choroby gastroduodena. Opatrně by měly být voleny u pacientů s anamnézou
vředové choroby gastroduodena, astmatem, těžší hepatopatií nebo nefropatií.
Na trhu je řada kombinovaných preparátů s ASA (např. s kodeinem, kofeinem,
aminofenazonem apod.), které vzhledem k převažujícímu zvýraznění nežádoucích účinků,
nelze pro dlouhodobou analgetickou medikaci u onkologické bolesti doporučit.
Paracetamol (acetaminofen)
Výhodou je méně nežádoucích účinků ve srovnání s ASA - má minimální gastrointestinální
účinky, neovlivňuje krevní srážlivost, v běžných dávkách není prokazatelně nefrotoxický,
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 32 z 83
nealergizuje. Nebezpečí narůstá u dávek nad 4 g/den, toxický metabolit paracetamolu může
způsobit závažné poškození jaterních buněk. Kontraindikován je u akutní hepatitidy.
Paracetamol bývá vedle NSAIDs v angloamerických pramenech doporučován jako lék první
volby pro onkologickou bolest mírné a střední intenzity. Je vhodný spíše u periferních bolestí
nezánětlivého charakteru, dále pak jako pomocné analgetikum v kombinaci. Přednost má u
pacientů s kontraindikací nebo špatnou tolerancí ASA a NSA, u starších pacientů a diabetiků.
Obvyklé dávkování: 500–1000 mg po 4-6 hodinách, (udávané efektivní dávkové rozmezí
většinou mezi 2,5-4 g/den), maximálně 4 g/den, podle jiných autorů maximálně 6 g/den,
minimální interval mezi dvěma dávkami je 3 hodiny, podle jiných autorů 4 hodiny. Nabídka
kombinovaných přípravků je široká, ale pro dlouhodobou léčbu bolesti nevhodná. Novinkou
na trhu je paracetamol pro parenterální užití Perfalgan, který lze u akutní bolesti použít v
infuzi v dávce 500, nebo 1000 mg.
Metamizol
Metamizol je nejméně rizikovým preparátem této lékové skupiny. Jde o látku s vysokou
analgetickou účinností včetně vlivu na viscerální bolest, díky spazmolytickému účinku. Má i
protizánětlivý a antipyretický efekt. Jeho nežádoucí účinky se vyskytují poměrně zřídka, ale
je třeba počítat s možností alergické reakce, nevolnosti a zvracení, při dlouhodobém
podávání může dojít k útlumu krvetvorby až agranulocytóze, ve vyšších dávkách k poškození
ledvin. Trvání účinku je cca 8 hodin, maximální denní dávka je 6 g/den.
Kombinované preparáty - spasmoanalgetika jsou vhodná u bolestivých stavů se stahy
hladkého svalstva (bolestivé spasmy v oblasti gastrointestinálního nebo urogenitálního
traktu). Patří sem Algifen (metamizol 500 mg s pitofenonem a fenpiverinem) a Quarelin tbl.
(metamizol 400 mg s drotaverinem a kofeinem).
b) Nesteroidní antiflogistika (NSAIDs)
NSAIDs lze aplikovat perorálně, parenterálně i lokálně, dobře resorbují po perorálním podání.
Vedlejší účinky NSAIDs jsou obdobné jako vedlejší účinky salycilátů.
Indikace NSAIDs v léčbě nádorové bolesti
Analgetický efekt NSAIDs se uplatňuje tam, kde je součástí etiologie bolesti zánětlivý
proces: u bolestivých kostních metastáz, u postižení periostu, bolestí vyvolaných kompresí
svalů a šlach bez nervového postižení (sarkomy, uzlinové metastázy). Dále u bolesti při
infiltraci měkkých tkání například postižení hrudní stěny u karcinomu prsu nebo plicního
tumoru, u maligních vředů, infiltrace podkoží a u lymfangoitidy. Preparáty se uplatní i v
případech postižení výstelky dutiny břišní a hrudní (metastázy na pobřišnici a pleuře). Účinné
jsou u muskuloskeletálních bolestí, zánětlivých kloubních nebo svalových projevů a
nežádoucích účincích protinádorové léčby v těchto lokalizacích, u cévních komplikací i u
bolestí hlavy ze zvýšeného intrakraniálního tlaku.
Analgetická léčba NSAIDs by měla být racionálně zahájena buď naproxenem nebo
diclofenacem. Ibuprofen má méně nežádoucích účinků, ale je také méně účinný. Indometacin
není vhodný pro dlouhodobou medikaci vzhledem k jeho toxicitě, ale pro nárazovou bolest je
jedním z nejefektivnějších NSAIDs. Jeho užívání se v současnosti omezuje.
NSAIDs vhodná k léčbě nádorové bolesti
Diclofenac
má dobrý analgetický účinek, velmi dobrá tolerance, krátký biologický poločas (1-2 hodiny),
lze podávat dlouhodobě po měsíce.
Naproxen
Preparát s dobrým analgetickým účinkem. Výhodný je delší biologický poločas (13 hod).
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 33 z 83
Ibuprofen
má dobrý analgetický účinek, krátký biologický poločas (2 hod). Vzhledem k relativně velice
dobré gastrointestinální toleranci je, vhodný pro dlouhodobé podávání.
Indometacin
Je silné analgetikum s krátkým biologickým poločasem (2 hod) a výraznými nežádoucími
účinky (i psychickými - zmatenost, deprese, psychotické projevy). Je vhodný k nárazovému
a krátkodobému použití.
Meloxikam
Je preferenční inhibitor COX-2, s redukovanými nežádoucími účinky na trávicí trakt, s
dlouhým biologickým poločasem.
Nimesulid
Je další preferenční inhibitor COX-2 s poměrně dobrou gastrointestinální tolerancí.
Piroxicam
NSAID s dlouhým biologickým poločasem (30-70 hodin).
Kyselina tiaprofenová
NSAID s krátkým biologickým poločasem.
Ketoprofen
NSAID s relativně dobrou tolerancí. Biologický poločas 1-2 hodiny.
10.4.2 Analgetika II. stupně žebříčku WHO
Jsou indikována k léčbě středně silné a silné bolesti. Výhodné je kombinovat jejich podání s
neopioidními analgetiky a koanalgetiky. Další zvyšování jejich dávek obvykle nevede ke
zvýšení analgetické účinnosti, ale ke zvýraznění vedlejších nežádoucích účinků. Pokud jejich
podáním nezmírníme bolest na snesitelnou míru, je indikován přechod na analgetika III.
stupně žebříčku WHO.
Kodein
Je používán samostatně (Codein 15 a 30 mg tbl.), nebo v kombinaci s neopioidními
analgetiky, např. paracetamolem (Korylan tbl., Efferalgan Codeine tbl., Talvosilen tbl., supp.),
kyselinou acetylsalicylovou (Alnagon tbl.)
Dihydrokodein
Analgetikum, na trhu je v přípravku s prodlouženým uvolňováním po dobu 12 h (DHC
continuous 60, 90, 120 mg tbl. ret.).
Tramadol
Je velmi dobře snášený preparát s minimálním rizikem zácpy, vzniku závislosti a dechového
útlumu. Lék je vyráběn mnoha producenty pod různými názvy jako samostatný (Tramal,
Tralgit, Tramabene, Mabron, Ptrotradon, Tramadol, Tramundin, Tramagit), nebo v kombinaci
s paracetamolem (Zaldiar) ve formě tablet, r tablet s prodlouženým uvolňováním, čípků,
injekcí, kapek. Obvyklé dávkování je 50-400 mg denně.
10.4.3 Analgetika III. stupně žebříčku WHO
Základní lékovou skupinou pro léčbu silné bolesti jsou silné opioidy. Jsou indikovány vždy,
když se nepodaří zmírnit bolesti slabšími prostředky, bez ohledu na prognózu základního
onemocnění. Dávku postupně zvyšujeme podle analgetického účinku a míry nežádoucích
účinků. K počátečnímu nalezení účinné dávky léku jsou vhodnější lékové formy s rychlým
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 34 z 83
uvolňováním. Častá a výhodná je kombinace forem léků s pomalým uvolňováním s léky s
rychlým uvolňováním účinné látky. Lékové formy s rychlým uvolňováním používáme hlavně
pro léčbu průlomových bolestí.
Morfin
Jde o základní opioid v léčbě nádorové bolesti.
Na trh je dodáván pod různými názvy a v mnoha formách.
Tablety s prodlouženým uvolňováním (MST continus por. tbl. ret 10, 30, 60, 100 mg, Vendal
retard por. tbl. ret. 10, 30, 60, 100, 200 mg).
Tablety ve formě s normálním nezpomaleným uvolňováním (Sevredol por. tbl. 10, 20 mg).
V injekční formě (Morfin Biotika 1% inj. sol).
Fentanyl
Je používan v léčbě chronické bolesti v transdermální formě zajišťující délku účinku 72 hodin
(3 dny). Plný účinek nastává až po 6-8 hodinách. Jde o matrixové náplasti (Durogesic 1,
Matrifen) a o rezervoárové náplasti (Fentahexal drm. emp. tdr. Fentanyl Ratiopharm Fentanyl
Actavis .
Oxykodon
Je používán ve formě tablet (Oxycontin tbl.) s dvoufázovým uvolňováním, s počátečním
rychlým uvolněním k navození analgezie a následující fází pomalého uvolňování po dobu 12
hodin.
Pethidin
je používán v injekční formě, je nevhodný pro léčbu chronické bolesti pro krátkou dobu účinku
– kolem 2 h. Navíc má mnoho nežádoucích účinků jako třes, křeče, hyperpyrexie, nauzea.
Je dodáván jako Dolsin inj. 50 mg.
Piritramid
je používán spíše v léčbě akutní a pooperační bolesti. V injekční formě je dobře snášen, s
minimem nežádoucích účinků. Preparát je na trhu jako Dipidolor inj. 15 mg.
10.4.4 Koanalgetika
Termínem adjuvantní analgetika (AA nebo koanalgetika) označujeme velmi různorodou
skupinu léků, jejichž primární indikací není mírnění bolesti, přesto je však v léčbě některých
bolestivých stavů s úspěchem využíváme. Většinou je podáváme současně s analgetiky. U
některých bolestivých stavů (především u neuropatické bolesti) tyto léky podáváme jako léky
první volby, často jako jediný přípravek.
Kortikoidy
Kortikoidy jsou v onkologii používány v mnoha indikacích. Jsou součástí některých
chemoterapeutických režimů (především v hematoonkologii). Mají široké uplatnění v léčbě
řady symptomů u pokročilých stádií nádorů: přechodně zlepšují chuť k jídlu, tlumí nevolnost,
mírní pocit celkové slabosti. Mechanismy, kterými kortikoidy působí, jsou komplexní a
doposud málo probádané. Předpokládá se účinek protizánětlivý, vliv na redukci otoku a přímý
vliv na přenos vzruchů v poškozených nervech.
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 35 z 83
Indikací kortikoidů jsou např. bolesti z napínání jaterního pouzdra při jaterních metastázách,
bolesti hlavy při nitrolební hypertenzi, syndrom horní duté žíly při útlaku tumorem v mezihrudí.
Dále bolesti z útlaku míchy nádorem, bolestivé metastázy ve skeletu.
Nejčastějšími nežádoucími účinky mineralokortikoidů jsou hypertenze, retence tekutin a
ztráty draslíku, u glukokortikoidů jde především o diabetogenní aktivitu, ulcerace v horních
etážích GIT, imunosupresi, hypertenzi, progresi osteoporózy, psychické změny: euforie,
deprese, supresi kůry nadledvin.
Při užití kortikoidů v analgetické indikaci je vhodné podat na začátku vyšší dávky (např. 20
mg dexametasonu denně) a po několika dnech léčby zhodnotit efekt. Pokud je analgetický
efekt dobrý, snižujeme dávku postupně na nejnižší ještě účinnou hladinu. Pokud se
analgetický účinek nedostavil, je vhodné velmi rychle léčbu ukončit.
Antidepresiva
Indikacemi jsou především trvalé pálivé bolesti a parestezie nereagující na opioidy, neuralgie,
poruchy spánku u chronických bolestí a deprese.
Analgetický účinek se objevuje zpravidla po 4-7 dnech po dosažení účinné denní dávky.
Antidepresivní účinek nastupuje později, až po 2-3 týdnech. Analgetického účinku je obvykle
dosaženo nižšími dávkami, než jsou užívány k léčbě deprese. U starších a polymorbidních
pacientů se redukují doporučené dávky o 50 %. V léčbě neuropatických bolestivých
syndromů je účinnost nejvíce prokázaná u tricyklických antidepresiv (např. amitriptylin).
Analgetický účinek antidepresiv třídy SSRI je dle klinických studií menší. Nežádoucí účinky
jsou pestré a různě vyjádřené u jednotlivých skupin léků.
Antiepileptika – antikonvulsiva
Používají se především k ovlivnění neuropatické bolesti paroxysmálně-epizodického
charakteru, bolesti při tumorosní infiltraci v oblasti brachiálního a lumbosakrálního plexu a u
fantomové bolesti po amputacích.
Nežádoucími účinky bývá ospalost, únava, zmatenost, diplopie, závratě, poruchy srdečního
rytmu, svalová relaxace, dřeňový útlum, leukopenie, trombocytopenie, tolerance a psychická
závislost.
Pro spolehlivý efekt a nízký výskyt nežádoucích účinků je nejčastěji užívaným lékem této
skupiny gabapentin v dávce do 2400 mg za den. Dalšími léky je benzodiazepin clonazepam
v dávce do 3 mg denně, nebo karbamazepin do 600 mg denně.
Spasmolytika
Indikacemi pro jejich podání jsou bolesti při postižením GIT a urogenitální oblasti související
s hypertonií, hyperkinezí a častěji dyskinezí hladké svaloviny, kolikovité bolesti žlučníku,
ledvin, ureterů, močového měchýře, střev, bolestivé svalové spasmy konečníku.
10.5 Nežádoucí účinky opioidů
Nejčastější vedlejší účinky opioidů při léčbě akutní bolesti jsou od nepaměti nauzea,
zvracení, hypotenze, útlum dechového centra, tachykardie a paralytický ileus. Zatímco první
tři symptomy bývají celkem časté (a většinou snadno zvládnutelné), ostatní popsané
nežádoucí účinky jsou naštěstí vzácnější. Sama akutní bolest většinou představuje
dostatečný stimul dechové aktivity, takže s tolik obávaným útlumem dechového centra se v
klinické praxi setkáváme naštěstí jen velmi zřídka. Stejně tak spíše literární komplikací při
léčbě akutní bolesti pomocí opioidů je paralytický ileus, který při krátkodobé aplikaci vzniká
velmi vzácně.
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 36 z 83
V léčbě chronické bolesti však některé nežádoucí účinky opioidů představují častý problém.
Nejsou však důvodem k přerušení podávání analgetik, ale k léčbě a řešení těchto
nežádoucích účinků. Důležité je připravit nemocného na možný výskyt nežádoucích účinků
a stanovit plán jejich léčby.
Základní možností jejich řešení je také rotace opioidů a všechny postupy vedoucí ke snížení
celkové systémové dávky – tj. změna aplikační formy, regionální analgezie, využití všech
dalších analgetických možností, jako radioterapie, chemoterapie, zapojení dalších profesí –
ortopedů, fyzioterapeutů, psychoterapeutů. Důležitou součástí léčby je použití adjuvantních
léků.
Rotace opioidů
Významný počet pacientů nereaguje stejně na nejběžněji používaný opioid, morfin, stejně
tak i další opioidy vykazují významné rozdíly v odpovědi na léčbu a v toxicitě. V klinické praxi
je běžné titrování jednotlivých opioidů tak dlouho, dokud se nedosáhne buď analgezie, nebo
není zabráněno dalšímu zvyšování dávky vznikem nežádoucích účinků. Jak tyto nežádoucí
účinky, tak potíže plynoucí z rozličné vnímavosti nemocných vůči jednotlivým látkám,
můžeme překonat přechodem na jiný, alternativní opioid. Výměna opioidů je tedy užitečným
a pravidelně používaným klinickým krokem pro zlepšení kontroly bolesti a omezení
nežádoucích účinků léků.
Co patří mezi vedlejší účinky opoidů
Nevolnost a zvracení nebo zpomalená peristaltika jsou nejčastější v začátcích léčby opioidy
a při zvyšování dávek, po 7-10 dnech většinou dochází k toleranci.
Zácpa je častým symptomem, který vyžaduje léčbu šetrnými laxativy.
Sedace a delirium jsou nejčastější na začátku léčby, při použití vysokých dávek opioidů a při
náhlém vysazení.
Léčba – rotace opioidu, vysazení zbytečných léků, léčba možných příčin.
Případně podáváme tiapridal 300-1200 mg denně nebo haloperidol (Haloperidol inj., gtt., tbl.)
1,5-25 mg denně nebo risperidon (Risperdal tbl., inj.) 0,5-1,5 mg denně.
Útlum dechového centra je velmi vzácný, obvykle je doprovázen celkovou sedací.
Zvýšené riziko komplikace je u náhlého odstranění bolestivého stimulu a u současných
respiračních onemocnění. Léčba spočívá vysazení opioidu, monitoraci vitálních funkcí.
Podáváme antagonisty opioidů naloxon (Intrenon, Naloxone, Narcanti inj.).
Neuropatická nádorová bolest
Protože víme, že neuropatická bolest vzniká důsledkem postižení somatosenzorického
nervového systému kdekoliv na trase od vstupu periferního nervu do primárního
somatosenzorického kortexu, onkologické onemocnění má mnoho míst a možností, jak
nervový systém narušit.
Léčba neuropatické bolesti je opřena o antidepresiva, antikonvulziva, NMDA antagonisty,
topickou terapii, alfa2 agonisty (viz koanalgetika) a opioidy. Názory na používání, účinnost a
bezpečnost opioidů v léčbě neuropatické bolesti se neustále vyvíjejí a představují celou škálu
od nadšení po skepticismus. Nejnovější studie však jednoznačně potvrzují účinnou úlohu
opioidů.
Některé mýty, které souvisejí s léčbou nádorové bolesti
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 37 z 83
Na straně zdravotníků i nemocných se mýty týkají především podávání opioidů.
Patří sem pověry, které tvrdí například: po nasazení morfinu bude pacient trvale obluzený,
na morfin rychle vzniká tolerance, morfin a opioidy jsou indikovány pouze v terminálních
stavech,
Na straně nemocných patři mezi pověry: Stanu se narkomanem; jakmile začnu užívat opioid,
ztratím nad sebou kontrolu. Opioidy se podávají jen těm, kteří brzy zemřou.
Díky těmto mýtům, a také díky tomu, že zdravotníci mnohdy věnují léčbě bolesti jen malou
pozornost, je podle některých průzkumů nedostatečně léčeno až 50 % nemocných s
nádorovou bolestí.
Léčba průlomové bolesti
Průlomová bolest nastupuje velmi rychle během 3–5 minut, má krátké trvání. Vyžaduje proto
analgetikum s velmi rychlým nástupem a krátkou dobou účinku, které se vyznačuje
jednoduchou a bezpečnou aplikací. Parenterálně (i.m., i.v.) formy rychle nastupujících
analgetik (například Fentanyl), jsou pro léčbu této formy bolesti nevhodné. Důvodem je
pomalá doba nástupu účinku a možná kumulace dávek (nemocný trpí krutou bolestí, prvá
dávka nezabrala, je tedy podána další) Významnou překážkou je i byrokratický systém
spojený s podáním opioidů ve zdravotnickém zařízení. Navíc průlomová bolest postihuje i
nemocné, kteří nejsou hospitalizováni. Ideální jsou preparáty s rychlým nástupem účinku,
vstřebávané sliznicí. V naší republice je od roku 2011 dostupný fentanyl citrát v sublingvální
a intranazální aplikační formě. Především intranazální aplikační forma je ideální jak na lůžku,
tak především v ambulantní péči. Nutná je ovšem spolupráce nemocného, který má být řádně
poučen.
Role nelékařského zdravotnického personálu v léčbě nádorové bolesti
Při ošetřování pacienta, který trpí nádorovou bolestí, je třeba stanovit ošetřovatelskou
diagnózu a cíl a způsob intervence.
K tomu je třeba získat dostatečné informace o bolesti, její intenzitě, charakteru, šíření a trvání.
Je nutné si všímat, co provokuje vznik bolesti.
Nutné je ve spolupráci s nemocným stanovit intenzitu bolesti, nejlépe pomocí číselné škály.
Každopádně pro stanovení síly bolesti musíme použít metodiku, které nemocný rozumí!!
U nemocných po celkové operaci musíme počítat s tím, že nemocný nebude po výkonu
schopen přesně udat slovně údaje o bolesti jako takové. Proto si všímáme i nonverbálních
projevů (bolestivá gesta a grimasy).
Nutná je spolupráce s lékařem, ten musí být přesně informován o projevech a intenzitě
bolesti.
Ošetřovatelská péče v oftalmologii
Anotace předmětu:
Předmět je koncipován jako teoreticko-praktický. Rozšiřuje medicínské poznatky z oblasti
klinického ošetřovatelství. Důraz je kladen na preventivní péči o zrak a zabránění vzniku
vážnějšího zrakového postižení. Dále seznamuje s klinickými stavy z hlediska ošetřovatelské
péče a potřeb pacientů změněných v souvislosti s očním onemocněním a seznamuje
studenty s odlišnostmi multidisciplinární péče o nemocné a zrakově postižené v rámci
ambulantních a lůžkových zdravotních služeb.
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 38 z 83
Garant předmětu
doc. PhDr. Anna Mazalánová, PhD., MPH, RS
5 Úrazy oka
Každé poranění očí je potenciální příčinou ztráty zraku. Proto je nutné v takovém případě
vždy vyhledat lékařskou pomoc. S postupem času ubývá očních traumat způsobených při
práci. Je to také díky tomu, že se důsledněji sleduje dodržování zásad bezpečnosti při práci
a používání ochranných pomůcek. V důsledku toho se podařilo prakticky vyloučit
profesionální poškození zraku (např. sklářská katarakta) a snížit pracovní úrazy očí na
minimum. Poměrně vysokou se však stává mimopracovní úrazovost. Děje se tak především
při provádění domácích prací neodborným způsobem a bez adekvátních ochranných
pomůcek. Děti se taktéž stávají častou obětí očních traumat v důsledku nepozornosti rodičů,
ale i dětí samotných. Při poranění oka je nutné nejprve získat důkladnou anamnézu, jak k
poranění došlo, o jaký mechanismus úrazu se jedná, a poté neprodleně zahájit první pomoc.
Vždy by měl postižení vidět oční lékař, aby se předešlo velice nepříjemným následkům,
jakými mohou být vznik sekundární katarakty, odchlípení sítnice a v nejhorším případě i
oslepnutí. Oční traumata lze rozdělit do několika skupin, které se mohou i vzájemně
kombinovat. Patří sem poranění mechanickými vlivy, poleptání a popálení, poškození oka
zářením a poškození oka elektrickým proudem.
Obrázek 23 Poranění oka
Zdroj: http://www.ebaumsworld.com/pictures/view/80476331/
Literatura:
ANON. Oči a sport: Jsou zranitelné, ale můžete je chránit [online]. 2008. [vid. 2012_02_20].
Dostupné z: http://www.epuls.cz/zdravi/61-oi-a-sport-jsou-zranitelne-ale-mete-jechranit
ANON. Poranění očí [online]. 2009. [vid. 2012_02_26]. Dostupné z:
http://www.zdravcentra.cz/cps/rde/xchg/zc/xsl/65_2136.html
ANON. Úrazy oka [online]. 2008. [vid. 2012_02_29]. Dostupné z: http://www.lekari-
online.cz/ocnilekarstvi/novinky/úrazy-oka
BOGUSZAKOVÁ, J., RŮŽIČKOVÁ, E., PITROVÁ, Š. Urgentní stavy v oftalmologii. Praha:
Karolinum, 1998. 93 s. ISBN 80-7184-503-5.
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 39 z 83
HLINOVSKÁ, J. Edukace v ošetřovatelství – prostředek k získání aktivního přístupu
klienta/pacienta k vlastnímu zdraví [online]. 2006. [vid. 2012_02_30]. Dostupné z:
http://www.vzsp5.cz/vzs/aktivity/eu/cd/hlinovska.pps
HONZÁK, R. Komunikační pasti v medicíně. 2. doplněné vyd. Praha: Galén, 1999. ISBN 80-
7262-032-0.
HORNOVÁ, J. Oční propedeutika. Praha: Grada Publishing, 2011. 104 s. ISBN 978-80-247-
4087-4.
HYCL, J. Oftalmologie. 2. vyd. Praha: TRITON, 2006. 149 s. ISBN 80-7254-827-1.
KACEROVSKÝ, M. Nebezpečí očních úrazů [online]. 2001. [vid. 2012_03_20]. Dostupné z:
http://www.braillnet.cz/sons/casopis/2001/zora06.htm
KOLÍN, J. Oční lékařství. Praha: Karolinum, 2007. 106 s. ISBN 978-80-246-1325-3.
LUKÁŠ, J., DIBLÍK, P., VOSKA, P. a kol. Poranění obličeje z pohledu otorinolaryngologa,
oftalmologa a maxilofaciálního chirurga. Praha: Grada Publishing, 2001. ISBN 80-247-0232-
0.
NOVÁKOVÁ, I. Ošetřovatelství ve vybraných oborech Dermatovenerologie, oftalmologie,
ORL, stomatologie. Praha: Grada Publishing, 2011. 240 s. ISBN 978-80-247-3422-4.
5.1 Cizí tělísko v oku
Cizí těleso pod víčkem (corpus alienum sub palpebram)
Ve víčkové spojivce se po eversi horního víčka nalézá cizí tělísko, které je možné setřít
navlhčeným smotkem vaty. K tomuto úrazu dochází často při větrném počasí a obvykle ani
není nutná návštěva lékaře. Je však potřeba dát si pozor, aby nedošlo současně k erosi
rohovky.
Cizí tělísko v rohovce (corpus alienum corneae)
Jak je patrné již z názvu, cizí tělísko je zachyceno v rohovce. Pouze občas ho lze setřít
vlhkým smotkem vaty. Často k tomuto poranění dojde při práci bez ochranných pomůcek -
brýlí.
Terapie spočívá v opatrném vyškrábnutí pomocí ostrého nástroje. Tento zákrok se provádí
po důkladném vykapání oka lokálním anestetikem. Velkým nebezpečím je infiltrace rohovky
a následný vznik vředu. Následné ošetření se provádí vpravení instilací mydriatika a aplikací
antibiotické masti. Vzhledem k častosti výskytu tohoto traumatu je důležitá role sestry, jako
edukátorky.
Jejím cílem je zabránit opakovanému poškození očí. Toho dosáhne vhodnou komunikací s
pacientem, při níž mu objasní nutnost používání veškerých ochranných
pomůcek.
5.2 Tupá poranění oka
Zhmoždění bulbu (contusio bulbi) příčinou tohoto uzavřeného poranění oka bývá úder
tupým předmětem na oční bulbus. Tímto mechanismem poškození může dojít ke krvácení
do přední komory. To se projeví vytvořením tzv. hyphaemy – hladinky, která se rychle
vstřebává. Přistupuje se ke kontrole, zda nedošlo k hlubšímu poškození v komorovém úhlu.
Subluxace čočky se projeví při pohybech oka. Můžeme sledovat chvění duhovky a přední
komora je nepravidelná. Časem vede ke vzniku katarakty, která se obtížně operuje
v důsledku hrubého přerušení závěsného aparátu čočky. Podobně tak i úplná luxace čočky
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 40 z 83
se v průběhu týdnů až let může vyvinout v sekundární glaukom. Bezprostředně po úrazu je
vidět černá zornice, protože čočka se nalézá zcela mimo.
5.3 Otevřená poranění oka
Vznikají ostrým předmětem či prudce letícím předmětem, který uvízne v oku. I malé poranění
může vést ke ztrátě oka. Většinou jsou tato poranění očí indikací k okamžitému podávání
vysokých dávek intravenózních antibiotik z důvodu vzniku infekce. I nadále však ránu
sledujeme (např. spojivkové krvácení). Stane-li se, že je poraněno i pouzdro čočky, může
dojít k sekundární kataraktě (čočka se zakalí). Diagnostický průkaz se provádí za pomoci
skiagrafického vyšetření. Prognóza pronikajícího poranění oka závisí na rozsahu. Zasažení
centra oka nemá tak dobré vyhlídky jako poranění periferie. Vedle rozsahu také závisí na
materiálu, který poranění způsobil. Organické materiály (dřevo), zrezavělý kov apod. jsou
častější příčinou infekce než materiály jako sklo nebo plast. Sklo většinou uvízne v předním
segmentu oka, ale letící ocelová špona má dostatečnou kinetickou energii na prolétnutí všemi
obaly oka. V ambulancích se pak nezřídka stane, že pacient ani netuší, že má v oku cizí
materiál. Pokud nějaké takové tělísko pronikne do nitra oka, způsobí zde devastaci tkání.
Terapie těchto závažných úrazů spočívá v neodkladném odstranění cizího tělíska a
chirurgické revizi. Při laické první pomoci předměty pevně zaklíněné v oku neodstraňujeme,
přiložíme nejčistější krytí, co máme po ruce a raněného co nejdříve dopravíme k lékaři.
5.4 Poranění oka chemickými a fyzikálními vlivy
Poleptání oka - rozsah poškození způsobeného chemickými látkami závisí především na
druhu látky, koncentraci, množství a době působení. Příčinou bývá nedodržení postupů
bezpečnosti při práci. Lehčí poleptání se projeví překrvením spojivky až otokem s následným
odloučením rohovkového epitelu. Udává se, že nejhorší variantou je zasažení oka louhem.
Ten totiž proniká velmi hluboko do struktur oka, kde způsobí kolikvační nekrózu. Dalšími
mechanismy poškození se potom stávají: zasažení oka vápnem, cementem či kyselinou z
autobaterií. Masivní poleptání kyselinou způsobí koagulační nekrózu. Veškerá léčba
poleptání oka nemá právě uspokojivé výsledky, když není včas zahájena první pomoc, která
je navíc i velice obtížná. Terapie - oko vypláchneme čistou vodou, uložíme postiženého na
bok zraněné strany a výplach provádíme minimálně 10 minut. A okamžitě zařídíme převoz k
lékaři.
Poškození oka ultrafialovým zářením způsobí dotyčnému značné bolesti, má pocit „písku
v očích“. To je způsobeno povrchní lézí spojivky a rohovky. Projeví se s určitým časovým
odstupem cca 8 hodin a postižený pak přichází k lékaři většinou v noci. Je na něm patrné
křečovité svírání víček (blepharospasmus) a subjektivním příznakem je zmiňovaná intenzivní
bolest. Nejčastější příčinou tohoto poškození je záření vycházející při sváření, dalším
zdrojem pak může být i germicidní lampa či solux (tzv. horské slunce). Někdy se uvádí i
přirozený zdroj slunce vysoko v horských pásmech na sněhu. Potíže postiženého trápí
zhruba 12 hodin, pokud vyhledá lékařskou pomoc, jsou mu aplikována anestetika a
doporučen chladný obklad očí.
Poškození očí viditelným spektrem.
Sem patří např. přímé pozorování slunce bez dostatečných ochranných pomůcek, zásah
laserového paprsku a nakonec i pohled do centra atomového výbuchu (i z mnohakilometrové
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 41 z 83
vzdálenosti). Tato poškození jsou trvalého charakteru. V případě těchto úrazů hraje opět
největší roli prevence, a to nejen ochrana samotného pracovníka (při sváření), ale i těch, kteří
pracují okolo.
Poškození oka elektrickým proudem
Na oku při takovém úrazu vznikají změny tepelného charakteru nebo elektrická katarakta.
Veškerý průběh léčby a také prognóza závisí na době působení a teplotě.
Konečný stav pacientova zraku lze hodnotit až s odstupem času stejně jako u poleptání. V
současné době však toto poškození nebývá tak časté.
5.5 První pomoc při poranění oka
Každý se občas může ocitnout v situaci, kdy bude někdo v jeho blízkosti vyžadovat okamžitou
pomoc při poranění oka, eventuálně obou očí. Proto by bylo vhodné znát alespoň základní
úkony pro pomoc v takové situaci. Při prvním styku s dotyčným je vhodné zjistit minimální
informace o mechanismu vzniku úrazu. Oční štěrbinu rozevíráme opatrně. Nepoužíváme tlak
ani násilí, protože nikdy nevíme, co se pod víčky nachází, a mohli bychom pacienta ještě
více poranit. Postižený je neklidný, stěžuje si na pálení, řezání očí. Můžeme na něm
pozorovat slzení a v některých případech dokonce i krvácení z postiženého oka. V tomto
případě neprodleně vyhledáme pomoc očního lékaře.
Jestliže dojde k poranění mechanickými vlivy, pacient uvádí veškeré výše zmíněné potíže.
Navíc se může objevit světloplachost a křečovité svírání víček. Zásady pro první pomoc jsou
především výzva k postiženému, aby si postižené oko nemnul.
Poté palcem a ukazovákem oddálíme víčka a prohlédneme spojivkový vak. Horní víčko
prohlédneme tak, že provedeme everzi. Jednoduchým postupem uchopíme řasy, zlehka
stáhneme dolů a přes palec druhé ruky obrátíme víčko nahoru. Pokud tělísko volně pluje ve
spojivkovém vaku, použijeme k odstranění čistý smotek vaty nebo například kapesník. Další
možností je provedení výplachu oka čistou vodou. Zaseknutá tělíska nikdy neodstraňujeme,
ale vyhledáme pomoc očního lékaře.
Bolest, otok, pocit pacienta, že nemůže otevřít oko a hematom víček jsou příznakem tupého
poranění oka. Pokud se setkáme s takovýmto pacientem, zajistíme první pomoc překrytím
oka čistým obvazem (v terénu se využívají čisté mulové čtverce, kapesníky aj.), pokud máme
možnost, postižené oko ledujeme. Provedeme kontrolu základních životních funkcí, zda
nedošlo k většímu traumatu a zajistíme okamžitou kontrolu a ošetření erudovaným lékařem.
Poranění oka mají vždy velmi problematickou prognózu. Pacient udává velikou bolestivost a
pozorujeme křečovité stažení víček. V žádném případě se v přednemocniční první pomoci
nesnažíme odstranit cizí tělesa z oka. Nejúčinnější záchranou je co nejsterilnější překrytí
obou očí a okamžité dopravení k lékaři nebo zajištění RZP. Nikdy nenecháváme pacienta o
samotě. Obě oči zakrýváme z důvodu zabránění souhry pohybu obou očních bulbů, které by
měly za následek fatální poškození oka.
Poleptání oka je další z nebezpečných traumat poškozujících zrak. První pomocí je intenzivní
výplach oka vodou. Udává se doba výplachu minimálně 30 minut. Navíc se může stát, že
leptající látky se uchytí pod víčky. V takovém případě provedeme neprodleně everzi horního
víčka a zbytky látek se snažíme odstranit tak, aby na oční tkáň působila co možná nejkratší
čas. Po výplachu přiložíme na obě oči čistý obvaz a opět co nejdříve dopravíme k lékaři.
Správně provedený a včasný výplach oka má pro poškozeného veliký význam pro budoucí
léčbu a následnou prognózu.
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 42 z 83
Poškození oka zářením se u pacienta projeví zarudnutím spojivek, pálením očí, pocitem
písku v očích, bolestí a světloplachostí. V prvních hodinách po ozáření však ještě nemusí být
patrné. Udává se až 12 hodin od působení, kdy se ještě mohou potíže projevit. Poškozenému
zajistíme temnou místnost, na oči přikládáme chladné obklady, doporučují se i běžně
dostupná analgetika. Pokud se, ale stav výrazně nelepší, zajistíme vyšetření u lékaře. Tato
metoda první pomoci je účinná pouze u poškození ultrafialovým zářením (pobyt na horském
slunci, sváření elektrickým obloukem bez ochranných brýlí). Na infračervené záření platí
pouze prevence – nošení ochranných brýlí.
Úrazy očí elektrickým proudem bývají spojeny s celkovým postižením organismu. První
pomoc má za úkol přerušení působení elektrického proudu, styku s vodičem. Poté, aniž
bychom ohrozili sami sebe, zajistíme základní životní funkce a zavoláme RZP. U
poškozeného dojde na oční tkáni ke vzniku nehojících se hlubokých nekróz.
5.6 Vyšetření při úrazu oka
Anamnéza je v případě očních úrazů obzvláště důležitá a vyžaduje důslednost lékaře i sestry.
Zaměřujeme se při ní na subjektivní i objektivní příznaky, do kterých zahrnujeme červené,
překrvené oko, pocit rozmazaného vidění, viditelné změny na oku, bolestivost a zejména
pacientovo vyjádření, o jaký mechanismus úrazu se jednalo. V této souvislosti se také
zajímáme, zda nejde o úraz opakovaný a neopomeneme ani přidružená onemocnění. Z
chronických chorob nás zajímá hypertenze, diabetes mellitus (i rodinný výskyt), z očních
poruch refrakční vady, přidružená oční onemocnění (zákaly). Odběr anamnézy musí splnit
svůj cíl, který má vést k uzdravení oka bez funkčních poruch. Všechny činnosti, které sestra
u pacienta provede, se společně s výsledky zaznamenávají do zdravotnické dokumentace.
Důležité je vyšetření zrakové ostrosti neboli schopnosti vidění předmětů a tvarů. Pomocí
tohoto vyšetření lze hodnotit kvalitu centrálního vidění – zrakový vizus. Při samotném
vyšetření se hodnotí vizus na každém oku zvlášť, a to nejprve vizus do dálky bez korekce a
poté s korekcí (pokud pacient nosí brýle stále, hodnotí se nejprve vizus s dosavadní korekcí
a poté eventuelně s novými brýlemi na základě hodnot zjištěných při refraktometrii). Vyšetření
očního vízu provádí sestra za pomoci optotypů, které jsou umístěny v dostatečně dlouhé
místnosti. Minimální délka vyšetřovny se udává pět až šest metrů. Ke zjištění potřebných
hodnot se používají Snellovy tabulové optotypy, Landoltovy kruhy, Purovy, Jägerovy tabulky
apod. Snellovy optotypy jsou tabule se světlým pozadím, s možností osvětlení a černými
znaky (viz kapitolu 2). Optotypy jsou přizpůsobeny věku (existují i optotypy pro děti), berou
ohled na inteligenční kvocient pacienta (optotypy pro analfabety) a také jsou různé pro různě
veliké vyšetřovny. Největší znak na optotypech je nutno vidět ze vzdálenosti pěti až šesti
metrů, u ostatních je délka udána vždy po okraji optotypu. Zrakovou ostrost sestra
zaznamenává pomocí zlomku. V čitateli je vzdálenost, z níž pacient čte, a do jmenovatele
zapisuje číslici, kterou je označen příslušný řádek na optotypu a vyšetřovaný ho ještě celý
přečte. Proto, čte-li pacient řádek číslo 20 ze vzdálenosti šesti metrů, je vizus daného oka
6/20. Jestliže se stane, že pacient nepřečte ani největší řádek, zkracuje sestra vzdálenost
čtení. Pokud i toto je neúčinné, zkouší sestra rozeznávání prstu na černé podložce, velikost
prstu přitom odpovídá zhruba největšímu znaku na optotypu. Začíná ze vzdálenosti jednoho
metru a postupně se vzdaluje. Výsledek zapisuje v metrech, na nichž pacient rozeznal prst
na podložce. V případě, že ani na vzdálenost jednoho metru nerozliší prst, ale rozezná pohyb
(i na menší vzdálenost), zapisuje sestra do dokumentace, že pacient udává pohyb před
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 43 z 83
vyšetřovaným okem. Pokud pacient nevnímá ani světlo, mluvíme u něj o amaurose (úplné
slepotě). Je to stav, kdy již nevnímá ani světlo přicházející do oka. Tabulky (Jägerovy, Purovy
aj.) se používají během vyšetření zrakové ostrosti do blízka. V zásadě se jedná o tištěné
texty, které jsou opět označeny čísly. Pacient čte text z 30-36 cm. Na některých pracovištích
se lze setkat i s osvětlenými optotypy do blízka.
Práce sestry při vyšetření spočívá v důkladném vysvětlení postupu a samotném provedení.
Sestra vyzve pacienta, aby se postavil, popřípadě posadil do příslušné vzdálenosti a zakryje
mu nevyšetřované oko okluzorem. Při vyšetřování obou očí začíná pravým okem. Poté
pacient čte příslušné řádky na optotypu nebo z tabulek pro vyšetření nablízko. Sestra vše
důkladně zaznamenává do dokumentace dle výše zmíněných doporučení. Během vyšetření
zajišťuje vhodné osvětlení a kontroluje, zda je nevyšetřované oko dostatečně zakryté. Po
vyšetření není potřebná žádná zvláštní péče. Pro vyšetření spojivkového vaku je nutné
provést jednoduchou nebo dvojitou everzi víček. Dvojitá everze se provádí za pomoci
Desmaressovy lžíce. Prohlídkou pod horním víčkem můžeme zachytit drobná tělíska ve
spojivkovém vaku, ale obzvlášť důležité je prohlédnutí při poleptání vápnem a jinými látkami
poškozujícími zrak. Jak již bylo několikrát zmíněno, okamžité odstranění veškerých
zachycených látek má vliv na stupeň poškození a tím i na výsledný stav zachování zraku
pacienta. Za fyziologických okolností je spojivka vlhká a lesklá, patologií je změna barvy,
cévní náplně či zduření.
Vyšetření očního bulbu má za úkol posouzení tvaru, velkosti a napětí. Po prodělání některých
těžších úrazů můžeme na oku pozorovat zmenšení v důsledku změn na očním bulbu.
Společně s tímto vyšetřením se také měří nitrooční tlak. Hodnota nitroočního tlaku je
regulována složitými mechanismy a je ukazatelem pro výměnu nitrooční tekutiny. Normální
hodnoty tlaku se zhruba udávají mezi 2,12 kPa (od 1,33 do 2,7 kPa) nebo 16 mmHg (rozmezí
10 až 21 mmHg), kolísá v závislosti na denní době (ráno vyšší) a lze ho měřit několika
způsoby. Orientačně se provádí palpací, přičemž, pokud se palpují obě oči současně,
vynikne rozdíl mezi napětím obou očních bulbů. Používá se spíše pro počáteční úsudek.
Měření přístroji se nazývá tonometrie a existuje několik druhů tonometrů. Nitrooční tlak je tím
nižší, čím více se rohovka zploští. Nitrooční tlak je při očních úrazech snížen, zvláště u
těžkých perforujících úrazů a při odchlípení sítnice.
Vyšetření na štěrbinové lampě se provádí za účelem prohlédnutí předního a částečně i
zadního segmentu oka. Vyšetřovaný sedí a hlavu má opřenou o opěrku pro čelo a bradu.
Vyšetřující sedí proti němu a přes soustavu mikroskopů prohlíží spojivku, rohovku, přední
komoru, duhovku, čočku i zornici. Během vyšetření je rohovka anestezována a tkáně oka lze
barvit fluoresceinem pro lepší viditelnost. Toto vyšetření provádí lékař a sestra mu asistuje,
pacientovi vysvětlí postup a pomůže mu zaujmout polohu pro vyšetřování.
Dalším vyšetřením, které je možno provádět při podezření na oční úraz, je ultrazvukové
vyšetření. Využívá vysoké zvukové frekvence, které se různými tkáněmi šíří různou rychlostí.
Výsledné signály jsou zpracovány a znázorněny na obrazovce, kde je lékař hodnotí, přičemž
může přesně lokalizovat cizí tělísko, odhalit luxaci čočky nebo odchlípení sítnice. Často se k
doplnění ještě provádí vyšetření počítačovou tomografií, při které je pacient zatěžován
minimem rentgenových paprsků.
Rentgenologické vyšetření má význam při vniknutí cizího tělíska do oka pro jeho lokalizaci,
zjištění tvaru či velikosti. Při perforačních poraněních se musí provést i prostý snímek očnice.
Většina vyšetření se kombinuje s dalšími pro přesné stanovení diagnózy.
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 44 z 83
5.7 Edukace pacientů s úrazem oka
Nedílnou součástí péče o pacienta s poraněním očí se stává také velmi důležitá edukace.
Sestra edukátorka musí pacientovi vysvětlit nutnost ponechání obvazu na oku minimálně do
druhého dne po ošetření, pokud lékař neurčí jinak. Dále je na ní, aby pacientovi vysvětlila
úskalí, která na něj čekají vzhledem ke snížené schopnosti vidět. Nestačí pouze ošetření, ale
komplexní péče o úrazem postiženého člověka. V rámci této výchovy sestra plní kroky
edukačního procesu a navíc reaguje na další potřeby pacienta eventuálně i jeho rodiny.
Spolupráce s pacientovými blízkými může značně ulehčit péči a zabránit zbytečným
komplikacím. Každý pacient má právo na vhodnou edukaci.
Předpokladem edukace je, že pacient snáze pochopí svoji zdravotní situaci, stává se
zodpovědným za své zdraví. Sestra i rodinná opora navíc můžou značně pomoci redukovat
pocity nejistoty, obavy a úzkost. Od sestry se vyžaduje dostatek odborných znalostí,
praktických dovedností, empatie a v neposlední řadě i trpělivosti. Edukačním prostředím se
v případě úrazu očí, stávají především ambulance očních lékařů či lůžková oční oddělení. Co
se týče fyzikálního prostředí, není omezeno žádnými speciálními podmínkami, ale je důležité,
aby pacient byl ochoten spolupracovat. Z typů edukace se zde uplatňují především: základní
edukace, kdy se pacient s problémem setkává poprvé a nebyl ještě vůbec informován, a
reedukace, která zahrnuje opakování základních informací, doplnění předchozích vědomostí
a aktualizace při změnách podmínek.
Edukační proces má pět fází:
1. posouzení - sběr údajů,
2. stanovení edukační diagnózy a vymezení edukačních cílů
3. edukační plán
4. realizace
5. hodnocení – zhodnocení efektivity edukace.
5.7.1 Průběh edukace u pacienta s úrazem oka
Edukace pacientů s úrazem očí na očních ambulancích nebo lůžkových očních oddělení
bude probíhat během ošetřování nebo bezprostředně po ošetření poraněného oka. Vždy
bude probíhat individuálně, ústní formou. Edukátorka nejprve zhodnotí pacientovu ochotu ke
spolupráci, zjistí jeho potenciál pro učení se novým věcem a posoudí jeho schopnosti
vzhledem k věku, vzdělání a dalším faktorům. Po celou dobu edukace je nezbytné pacienta
motivovat. V dalším kroku sestra vymezí oblasti, v nichž chce na pacienta působit – edukační
témata. Těmi jsou péče o oči (obvaz očí, aplikace léků do očí), adaptace na nově vzniklou
situaci, spolupráce pacienta se zdravotnickým personálem a prevence, která by měla být
obzvlášť intenzivní u pacientů s opakovaným úrazem očí. Pokud si to žádá situace a sestra
má pocit, že není v silách samotného pacienta vše zvládnout v požadovaném rozsahu, zapojí
do procesu edukace i rodinu. Po zajištění těchto základních úkonů sestra přistoupí k
samotnému vysvětlení postupů ošetřování. Nechává pacientovi prostor pro zpětnou vazbu,
odpovídá na jeho dotazy a nechává si odpovídat na své. Zjišťuje, zda edukant vše dobře
pochopil. Optimální čas edukace určuje sám pacient. Při ambulantním ošetření má však
sestra kratší dobu na edukaci. Naproti tomu v případě pobytu v nemocnici může proběhnout
i opakování, souhrn či jiná formulace informací pro snazší pochopení. V poslední fázi,
zhodnocení proběhlého procesu, musí obě strany (edukátor i edukant) vyjádřit své
hodnocení, jak bylo dosaženo krátkodobých cílů a jak budou plněny cíle dlouhodobého
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 45 z 83
charakteru. Při objevení nedostatků se ještě společně zaměří na jejich řešení. Pro snadnější
orientaci může sestra využít např. „Záznam o edukaci“.
5.7.2 Faktory ovlivňující edukaci
Bolest snižuje schopnost koncentrace, neboť pacient upíná své myšlenky k jejímu zvládnutí.
Řešením je odstranění, nebo alespoň zmírnění bolesti před samotnou edukací. Věk může
přinášet změny schopnosti vnímat. Hlavně starší lidé můžou mít k samotnému úrazu ještě
přidruženou poruchu zraku, sluchu a zhoršenou motoriku. Menší děti zase mohou mít
problém s pochopením některých úkolů. Zde je nezastupitelná role rodičů, v případě starších
osob pak někoho z blízkých, kdo danou péči zvládne. Při edukaci musíme brát na vědomí
tyto okolnosti. Prognóza způsobí, že pacient se více soustředí na svou budoucnost, možné
komplikace a není schopen adekvátně přijímat nové informace. V takovém případě se
snažíme pokusit o spolupráci s rodinou, protože edukace v případě úrazu očí musí být
včasná. Proto se ji nesnažíme odkládat.
Biorytmus řídí tělesné i mentální schopnosti. Vybíráme proto vhodnou denní dobu, která
pacientovi vyhovuje.
City (emoce), z nichž převládá hlavně strach a úzkost, odvádějí pacientovu pozornost, snižují
jeho schopnost učit se a ubírají mu psychické i fyzické síly. V tomto případě musí sestra zjistit
důvod těchto emocí a odstranit možnou příčinu, která je způsobila. Ve většině případů je to
nedostatek informací, neúplné informace, obava z další léčby apod. Jazykové a etnické
bariéry jsou další z řady překážek v edukaci. Pokud sama sestra neovládá potřebný jazyk,
může využít názorných ukázek nebo obrázků. Mnohdy ani to nestačí a je zde vhodná
spolupráce s překladatelem. Iatrogenní překážkou se rozumí bariéry vytvářené samotným
edukátorem. Jsou to postoje, chování a jednání sestry, která vedou k pacientově nedůvěře
a neochotě ke spolupráci. Předpokladem efektivní edukace je prostředí, v němž se edukátor
i edukant cítí příjemně. Navození rovnocenné spolupráce a dostatek empatie jsou úspěchem
při učení novým věcem.
5.8 Zásady komunikace s pacientem s úrazem oka
Tyto zásady vychází z pravidel pro komunikaci se zcela nevidomým. Navíc se může stát, že
úraz utrpí někdo opakovaně nebo jsou postiženy obě oči a jeho schopnost vidění již může
být změněna. V každém případě k pacientovi přistupujeme bez projevů soucitu, jednáme s
ním jako se sobě rovným. I nevidomí lidé jsou zcela normální. Na základě akustických
podnětů se orientují v prostředí a vnímají okolní svět. Potíže vyvstávají většinou v prostředí,
kde jsou zbytečné zvukové kulisy, jako (např. puštěné rádio, televize apod.). Zúčastnění pak
musí mluvit hlasitěji a pro nevidomého se toto prostředí stává nevhodným. Při úrazu se navíc
musí pacient nejprve adaptovat na danou situaci. V krátkém časovém úseku je nucen začít
vnímat svět bez pomoci očí. Přistupujeme k němu vždy tak, aby o nás věděl. Zásady správné
komunikace dodržujeme i všeobecně. To znamená, že se vyvarujeme komunikačních chyb,
k nimž patří i nevhodná mimika, postoje a gesta. Používáme pouze výrazy, kterým pacienti
rozumí.
Veškeré prostory, kde se lidé se změnou zrakového vnímání pohybují, by měly být vhodně
upraveny. Před propuštěním z nemocničního prostředí domů se doporučují vhodné úpravy i
tam. Podlahy bez prahů, neostré hrany nábytku, nepoužívat koberce a předložky, o které by
mohli zakopávat – to vše může pacientovi usnadnit zvládání běžných denních činností, aniž
by přitom byla ohrožena jeho bezpečnost. Rozmístěný nábytek by neměl stát v cestě a rodinu
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 46 z 83
pacienta upozorníme, aby nikdy nepřestavovali nábytek bez vědomí pacienta. O všech
změnách ho musí v domácím prostředí informovat a v případě potřeby ho novým prostředím
provést.
Pravidla komunikace při jednání s nevidomými (MUDr. Radkin Honzák, CSc.)
1. Nevidomí jsou zcela normální lidé, vyvarujte se projevů soucitu.
2. Jednejte vždy přímo s nevidomým, i když má s sebou průvodce.
3. Představte se a uveďte své funkční zařazení.
4. Popisujte, co a jak (u)děláte.
5. Informujte vždy předem o nepříjemném nebo bolestivém zákroku a současně vysvětlete,
proč je nezbytný.
6. Vytvořte přijatelné akustické prostředí, odstraňte zdroje rušení a šumu.
7. Nepohybujte se tiše po místnosti – dávejte o sobě srozumitelně vědět.
8. Upravte ordinaci, odstraňte překážky a bariéry.
Specifika osobnosti jedince se zrakovým postižením
Vývoj zrakově postižených má svá specifika. Záleží na době vzniku poškození zraku. V
případě úrazu očí se jedná o náhlou ztrátu zraku, která je pro postiženého větší zátěží, než
kdyby se již s poruchou narodil. Již ve věku 5-7 let si dítě uchovává některé zrakové vjemy,
vybavuje si je, orientace v prostoru je snazší a mohou se vytvářet zrakové představy. I přes
to si dítě tuto nepříjemnost uvědomuje, je pro něj nesnadné adaptovat se, musí se najednou
vyrovnávat s mnoha překážkami, překonat počáteční šok a překlenout obavy z budoucího
života. V tuto chvíli hrají významnou roli nejbližší osoby, rodina a přátelé. Jejich vhodná a
cílená podpora zajistí dítěti adekvátní vývoj osobnosti.
5.9 Prevence očních úrazů
Prevence očních úrazů spočívá především v zodpovědnosti nejen k sobě samému, ale i vůči
okolí. Příkladem jsou rodiče zodpovědní za chování a jednání svých dětí. Spousta úrazů se
stává na dětských hřištích. Samo dítě může být ještě natolik malé, že si neuvědomuje
nebezpečí a svým zásahem může poranit jiné dítě. U dětí mohou mít i drobná poranění fatální
následky.
Kromě zajištění bezpečnosti svým chováním je také nezbytné používání ochranných
pomůcek. Speciální ochranné brýle slouží jako kryt před mechanickými vlivy, např. v
dřevařských závodech, při obrábění kovů apod. Na trhu jsou také k dostání brýle tmavé, ze
speciálních materiálů, využívané při sváření jako ochrana před intenzivním zářením. Dále je
možné se setkat s ochrannými štíty a kuklami, které plní stejnou funkci. Zaměstnavatel je ze
zákona povinen zajistit bezpečné prostředí, ochranné pomůcky a pomůcky k poskytnutí první
pomoci (lékárnička na pracovišti).
Také organizuje školení o bezpečnosti práce. Mohlo by se tedy zdát, že prevence se
dodržuje, ale bohužel tomu tak není. Stále ještě se setkáváme s místy, kde se předpisy
nedodržují. A navíc riziko existuje i při práci mimo zaměstnání. V poslední době se na očních
ambulancích setkávají i s kuriózními případy slepení očních víček vteřinovým lepidlem,
poranění očního bulbu při otvírání sektu apod. Je nutné nepodceňovat situaci a nepřeceňovat
své síly.
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 47 z 83
Ochranné pomůcky by měli používat i laikové při práci na zahradě i doma. Při jejich výběru
dbáme na doporučení prodejce a především na splňování evropských norem. Častost
zranění při sportu je rovněž velmi vysoká. Doporučuje se proto nošení ochranných brýlí. Ty
jsou upraveny speciálně tak, aby nejen chránily zrak před slunečními paprsky, ale i samotné
oko před letícími předměty, povětrnostními vlivy apod. Oční lékaři také doporučují při sportu
náhradu dioptrických brýlí za oční čočky. Dojde-li k rozbití dioptrických skel, může to mít
dalekosáhlé následky pro oči. U velkého procenta lidí totiž dojde k perforačnímu poranění
oka, které může mít osudné následky ve formě ztráty zraku. Investice do ochranných
pomůcek není v žádném případě zbytečná a může nám ušetřit spoustu nepříjemností.
Takovéto předcházení úrazu očí vede k záchraně zraku, snížení rizika na minimální možnou
míru nebo alespoň zmenšení rozsahu postižení. I široká veřejnost by měla mít základní
informace, co může udělat pro své zdraví. Sester se prevence očních úrazů týká rovněž. Do
jejich kompetencí totiž spadá i vhodná edukace v této oblasti. Navíc se předpokládá, že
pacienti s opakovaným úrazem očí, by měli být v prevenci poučeni ještě intenzivněji v
důsledku toho, že pravděpodobně už poprvé vzali svůj úraz na lehkou váhu.
5.10 Možné komplikace očních úrazů
Traumatická katarakta může vzniknout častěji po mechanickém úrazu, někdy se s ní lze
setkat i po poleptání chemickými látkami nebo poranění elektrickým proudem. Projevuje se
několika způsoby, ale základem je vždy zakalení čočky různé intenzity, které postihuje celou
čočku nebo pouze její část. Velmi vzácně se udává i vznik traumatické katarakty po vniknutí
cizího tělíska do oka. Tato příčina obvykle neovlivní zrakovou ostrost, ale někdy může
způsobit v oku zánětlivé komplikace. Všechny typy traumatických katarakt mohou zůstat
pouze v počáteční fázi minimálního zkalení, běžnější však je zkalení celé čočky s postupem
času a nutnost operace, kdy se provede náhrada nitrooční čočky. U pacienta se katarakta
projeví subjektivními příznaky snížení zrakové ostrosti a v pokročilém stadiu lze pouhým
okem pozorovat zakalení oka.
Potraumatická uveitida neboli nitrooční zánět duhovky, ciliárního tělíska a cévnatky je další
z možných komplikací očních úrazů a jejich léčby. V předním segmentu oka se projeví
světloplachostí, bolestivostí oka, slzením a poklesem zrakové ostrosti. U některých
penetrujících poranění oka je možnost vzniku chronických, opakovaných zánětů.
Odchlípení sítnice je další negativní následek úrazu oka. Během tupého úrazu dojde v sítnici
k hlubokým trhlinám, které po čase vedou k úplnému odchlípení sítnice. Pro diagnostiku
úrazu očí z toho vyplývá nutnost pečlivého vyšetření. Odchlípení sítnice se řeší chirurgickým
zákrokem, ale prognóza závisí hlavně na rozsahu traumatického poškození. Nejzávažnější
komplikací a stavem, který se po očních úrazech může vyskytnout, je bezesporu změna
vnímání (slabozrakost) nebo úplné oslepnutí (nevidomost). Oba tyto stavy se mohou
vyskytnout jako následek očního úrazu, a proto není možné na ně zapomínat. Pacient
úrazem podstupuje riziko, že právě u něj dojde k této nepříjemné situaci. Slabozrakost je
definována jako nevratný pokles zrakové ostrosti, přičemž na lepším oku je vizus pod 6/18
až 3/60 včetně, a nevidomost rovněž jako ireverzibilní pokles centrální zrakové ostrosti pod
3/60. Nevidomost má ještě několik dalších podrobnějších dělení a nejtěžším stupněm je
amauróza, což je plná slepota, kdy postižený může zcela ztratit světlocit. Při péči o zrakově
postižené je nejlepším postupem v první řadě analýza funkční ztráty, určení cíle
rehabilitačního postupu a poté volba pomůcek pro návrat do života. Jedná se tedy o péči
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 48 z 83
léčebnou a sociální. Určení míry funkční ztráty je především záležitost odborného lékaře,
který jako první stanoví pokles vidění a podle toho také prognózu onemocnění. Pacienta a
jeho rodinu poté citlivým způsobem informuje o dané skutečnosti a ve spolupráci se sestrou
zajistí pacientovi dostatek informací o možnostech rehabilitace.
Pomůcky pro nevidomé a slabozraké mají za úkol přiblížit zrakové vnímání k normálu
popřípadě zlepšit kvalitu života pacienta. Jako vodítko pro výběr vhodné pomůcky se užívá
zhodnocení zrakové ostrosti do dálky na méně postiženém oku. To je však pouze orientační
způsob. Mezi pomůcky pro pacienty s postižením slabozrakostí patří např. lupy,
hyperokulární skla, dalekohledové systémy a televizní čtecí lupy. Pro nevidomé je základem
získávání informací zejména bodové písmo (Braillovo) a s rozvojem v oblasti elektroniky také
využívání počítačů s hlasovým výstupem. Každá tato pomůcka má speciální použití a je
vázána na předpis, který vyžaduje značné zkušenosti. Je vždy důležité vybrat nejvhodnější
vybavení pro daného pacienta. Tato činnost už však přesahuje rámec běžné ordinace, a
proto je nutná návštěva specialisty. S žádostí o pomoc se pacienti mohou obrátit i na centra
pro lidi se zrakovým postižením, z nichž nejznámějšími jsou Tyfloservis a Tyflokabinet se
sídly v Praze, Brně, Českých Budějovicích, Hradci Králové, Jihlavě, Karlových Varech,
Liberci, Olomouci, Ostravě, Pardubicích, Plzni, Ústí nad Labem a Zlíně. Cílem těchto
organizací je vybavení lidí se zrakovým postižením dovednostmi a informacemi, které jim
budou stačit, aby mohli samostatně naplňovat své životní potřeby, rozvíjeli se a uměli v
případě potřeby požádat o pomoc. Podporují u nich také zdravé sebevědomí, upevňují
samostatnost a snaží se podporovat zájem společnosti o pomoc lidem se zrakovým
postižením.
Ošetřovatelská péče v otorinolaryngologii
Anotace předmětu:
Předmět je koncipován jako teoreticko-praktický. Rozšiřuje medicínské poznatky z oblasti
klinického ošetřovatelství. Důraz je kladen na preventivní péči o sluch a zabránění vzniku
vážnějšího sluchového postižení. Dále seznamuje s klinickými stavy z hlediska
ošetřovatelské péče a potřeb pacientů změněných v souvislosti s onemocněním
a seznamuje studenty s odlišnostmi multidisciplinární péče o nemocné s poruchami sluchu
a onemocněním sluchových orgánů v rámci ambulantních a lůžkových zdravotních služeb.
Garant předmětu:
MUDr. Petr Rambousek
5 Onemocnění v ORL
Literatura:
JAKUBÍKOVÁ, J. Vrozené anomálie hlavy a krku. Praha: Grada, 2012. ISBN 978-80-247-
4064-5
KABÁTOVÁ, Z.,PROFANT, M. a kol. Audiológie. Praha: Grada, 2012. ISBN 978-80-247-
4173-4.
LAMB, D. J. Celková náhrada, moderní postupy při ošetření pacienta. Praha: Quintessenz,
1995. ISBN 80-901024-7-6.
NOVÁKOVÁ, I. Ošetřovatelství ve vybraných oborech- dermatovenerologie, oftalmologie,
ORL, stomatologie. Praha: Grada, 2001. ISBN 978-80-247-3422-4.
ŠKEŘÍK, P. Otorinolaryngologie. Praha: Scientia Medica, 1993. ISBN 80-85526-13-1.
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 49 z 83
5.1 Onemocnění zevního ucha
Záněty podle lokalizace můžeme rozdělit na povrchové, hluboké, ohraničené a difúzní.
Záněty mohou přecházet vzhledem k anatomické stavbě z boltce na zvukovod a analogické
záněty vzniklé ve zvukovodu se snadno můžu šířit na boltec.
K častým ušním onemocněním patří záněty zevního ucha a záněty zevního zvukovodu.
5.1.1 Záněty boltce
Ze zánětů boltce se setkáváme nejčastěji s akutní perichondritidou a s erysipelem.
Při akutní perichondtritidě boltce (perichondritis ariculae acuta), která vzniká obvykle
z drobných poranění kůže, jde o flegmonózní zánět chrupavčité části boltce s prevalentním
postižením jeho přední plochy, ale vždy s vynecháním ušního lalůčku. Onemocnění je
způsobeno pyogenními stafylokoky, ale někdy i gramnegativní flórou, je výrazně bolestivé,
provázené zvýšenými teplotami až horečkou, též zpravidla zduřením regionálních
infraarikulárních lymfatických uzlin.
Diagnostika – palpace, pohled, bakteriologické vyšetření exudátu.
Terapie – antibiotická celková léčba, obklady s Rivanolem, při nepříznivém průběhu
onemocnění dochází k tvorbě abscesů s nekrózou a sekvestrací chrupavky.
Erysipel boltce (erysipelas auriculae) projevuje se náhlým začátkem spojeným s horečkou,
ohraničeným zduřením a zarudnutím celého boltce včetně lalůčku. Zduření je bolestivé,
obvykle méně než při perichondritidě.
Diagnostika – kultivační nález při febrilii s třesavkou, pozorujeme charakter vzhledu
postižené oblasti.
Terapie – celková antibiotická léčba penicilinové řady, lokálně studené obklady.
5.1.2 Záněty zevního zvukovodu
Hlavním příznakem je bolestivost chrupavčité části zvukovodu. Zvukovod v akutní zánětlivé
exsudativní fázi je edematózní, vyplněný zcela nebo zčásti epidermálním dentritem, může se
stát živnou půdou pro gramnegativní mikroby a anaeroby.
U chronické fáze zánětu je zvukovod spíše rozšířen, kůže je atrofická, vyskytují se šupiny
odloupaných epitelií. Příznakem je silný pruritus, který nutí pacienta k manipulaci s různými i
bizarními předměty ve zvukovodu s následnými traumaty a mikrotraumaty kůže zvukovodu,
je ideální vstupní branou pro superinfekci.
Patogeneze - uplatňují se různé exogenní faktory (macerace vodou mořskou nebo chemicky
upravenou, dále mechanická a chemická traumatizace, endogenní vlivy - alergie,
metabolické - nejčastěji diabetes). To vede ke snížení kvantity a kvality protektivního filmu
zvukovodu v důsledku redukce ceruminózních a sebaceózních žlázek, při delším trvání
k vysušení a porušení chemické rovnováhy kůže zvukovodu a redukci její elasticity. Pro
bakteriální a mykotickou prevenci má zásadní důležitost pH kůže, nemá být vyšší než 6,
absence macerace zvukovodu (neumožňuje růst anaerobů), dále teplota a vlhkost.
Diagnostika – otomikroskopie, otoskopie, bakteriologické vyš., ladičkové zkoušky, event.
audio, rtg Schüllerová projekce, event. CT pyramidy.
Terapie – evakuace detritu a sekrece odsátím či výplachem pod vizuální, nejlépe
mikroskopickou kontrolou, vysušení a aplikace širokospektrých antibiotik event.,
s kortikoidem ke zmenšení edému zvukovodu, u alergických reakcí na ATB a u mykóz,
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 50 z 83
osvědčují se také kapky s vysušujícím a pH snižujícím účinkem např. Boralkohol.
V podezření na šíření zánětu do středouší či boltce, eventuálně jiné struktury a u
imunosuprimovaných osob striktně systémová aplikace antibiotik.
5.1.3 Traumata zevního ucha
Zranění zevního ucha a chrupavčité části zvukovodu je potenciálně nebezpečné porušením
perichondria, tím i výživy chrupavky s následnou možnou nekrózou. Je nutné všechna řezná,
sečná, bodná, tržná a tržně zhmožděná zranění včetně amputačních včas řešit, tj. provést
resekci poškozených okrajů, suturu, tamponádu zvukovodu a antibiotické krytí.
Othematom – vzniká tupým úderem, či opakovanou mírnou traumatizací boltce a následným
výronem krve mezi chrupavku a perichondrium.
Omrzliny – 1. a 2. stupně řešíme konzervativně aplikací lokálních antibiotik, sterilním krytím,
eventuálně vazodilatancii, 3. stupeň omrzlin řešíme resekcí nekrotické části. Podobně
postupujeme i u popálenin boltce.
5.1.4 Cizí tělesa v zevním uchu a cerumen
Cizí tělesa si do uší zavádějí děti nebo psychiatričtí pacienti (korálky, kukuřice, kuličky
hrachu). Při zánětech dříve laicky používali česnek, který je při delší expozici nebezpečný
svým agresivním chemickým působením. Může způsobit nekrózu kůže, zvukovodu a
bubínku, ale též osteomyelitidu kůstek, purulentní mezotitidu a labyrintitidu s periferní
parézou n. VII. Podobně může působit svým tepelným účinkem okuje. Diagnózu určíme
anamnesticky, otomikroskopickou kontrolou. Nedoporučujeme výplach zvukovodu, zda není
perforace bubínku preexistující, způsobená cizím tělesem, výplachem bychom tuto perforaci
mohli způsobit. V případě zaklínění cizího tělesa do středouší je nutno řešit chirurgicky.
Cerumen je žlutavá až tmavě hnědá hmota složená ze sekretu ceruminózních a
sebaceózních žlázek, oloupaných epitelií a vlasů, prachu, obturující zvukovod. Řešením je
odstranění buď instrumentální, nebo odsátí, výplach se nedoporučuje z výše uvedených
důvodu.
5.1.5 Nádory zevního ucha
Benigní nádory – podle tkání, ze kterých vycházejí, můžeme rozlišovat nádory zahrnující
ateromy, dnavé tofy, keloidy, hemangiomy, lymfangiomy, lipomy, keratomy, papilomy a
fibromy boltce. Ve zvukovodu se jedná o spongiózní plošné hyperostózy o. tympanici a
kompaktní exostózy, často bizarních tvarů vycházející z okolí anulu na přední a zadní,
eventuálně horní stěně nebo dokonce zasahující středouší, jedná se o nepravý nádor.
Vyskytuje se vzácnější, než klasický osteom zvukovodu, kavernózní hemangiom a další
benigní nádory.
Terapie – u benigních nádorů je to chirurgická excize, respektive ablace u exostóz klinicky
významných, tj. po opakovaných zánětech zvukovodu nebo převodní nedoslýchavostí při
obstrukci zvukovodu.
Maligní nádory – prakticky přichází v úvahu jen rakovina, jejíž výskyt na boltci je velmi častý,
ve zvukovodu vzácný a ve středním uchu ojedinělý. Vyskytující se maligní nádory: morbus
bowen – jedná se o intraepidermální karcinom nemetastazujícího vzhledu hladkých
zarudlých jakoby zánětlivých papul,
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 51 z 83
bazocelulární karcinom – bazaliom – boltec- zvláště jeho okraje jsou častou lokalizací
tohoto nádoru polymorfního vzhledu, s navalitými okraji a často ulcerovaného, někdy též
verukózního tvaru, který metastazuje pouze výjimečně,
spinocelulární karcinom – je agresivnější, rychle a často exofyticky rostoucí ulcerovaný
tumor s invazí do hloubky s reálnou možností metastáz. Ve zvukovodu je vzácný, vychází
z oblasti kolem anulus fibrocartilagineus a vyznačuje se extrémní bolestivostí,
maligní melanom – má tmavě hnědou až černou barvu (pigmentový névus), často nodulární
vzhled, invaze do hloubky, vzdálené metastázy jsou časné, mohou být satelitní tumory.
Terapie – je včasná, radikální excize, exenterace spádových uzlin jsou-li postiženy, event.
podle druhu nádoru a stadia doplněná další onkologickou léčbou. U malých bazaliomů a
spinocelulárních karcinomů bez invaze a metastáz do 1 cm průměru je uváděna srovnatelná
úspěšnost primární aktinoterapie. Prognóza u pokročilejších stádií je velmi špatná.
5.2 Onemocnění středního ucha
Záněty středního ucha obvykle představují pokračování zánětů horních dýchacích cest,
jichž výchlipkou je středouší. Dělíme je podle průběhu na akutní a chronické, podle lokalizace
na tubotympanální, tympanomastoideální a epitympánální, podle nálezu na hnisavé a
katarální.
5.2.1 Akutní katar sluchové trubice (Catarrhus tubae auditivae acutus)
Vzniká při akutních zánětech horních dýchacích cest - rinofaryngitidách, přestupem infekce
z nosohltanu do sluchové trubice. Jde o časté onemocnění, provázející mimo jiné i sezonní
virózy s katary horních dýchacích cest. Akutní katar sluchové trubice se projevuje
nepříjemným tlakem, zalehnutím v uchu spojeným s nedoslýchavostí a zvýšenou autofonií, i
mírnou bolestí při smrkání a polykání. U dětí je to obvykle oboustranný proces a též porucha
sluchu u nich bývá výraznější než u dospělých. Otoskopicky se zjišťuje silně vpáčený, ale
bledý bubínek, často i s nastříknutím cév podél manubria.
Terapie je zaměřená na onemocnění v horních dýchacích cestách a současně i virózu. Jejich
léčbou u většiny nemocných je barofunkce sluchové trubice, ne-li, pak sluchovou trubici
zprůchodňujeme vzdušnými sprchami podle Politzera nebo katetrizaci. Činíme tak až po
odeznění akutních zánětlivých projevů v nose a nosohltanu, aby nedošlo k zanesení infekce
vzdušným proudem do bubínkové dutiny.
5.2.2 Akutní středoušní zánět (otitis media acuta)
Prudký středoušní zánět postihuje nejčastěji děti v kojeneckém, batolecím věku,
s přibývajícím věkem jeho výskytu ubývá a v dospělosti a stáří jsou onemocnění ojedinělá.
U malých dětí jsou záněty obvykle oboustranné. V případě častého výskytu zánětu
v ranějším věku bývá vyšší frekvence recidiv. Četnost výskytu je rozdílná podle ročních
období a sociálních podmínek.
Obdobně jako u katarů sluchové trubice jsou i při středoušním zánětu zdrojem infekce horní
dýchací cesty, odkud se zánět šíří percontinuitatem sluchovou trubici. To je usnadněno
zejména u kojenců a batolat - jejich sluchová trubice je krátká a prostorná. Primárně jde
obvykle o infekci virovou, ke které se často přidruží superinfekce bakteriální, tj. Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus pyogenes, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae,
Escherichia coli a další. Oproti tomu hematogenní cesta vzniku akutního středoušního zánětu
nebývá častá.
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 52 z 83
Příznaky jsou typické při průběhu akutního středoušního zánětu a již sama anamnéza nás
většinou vede k diagnóze. Onemocnění zpravidla navazuje na akutní rinofaryngitidu, během
jehož průběhu se objeví stupňující a pulzující bolest v uchu, horečka, nedoslýchavost na
postižené straně. Po spontánní perforaci bubínku nebo po paracentéze poklesne teplota a
bolest se zmírní nebo zcela ustane. Výtok z ucha při virové infekci zpočátku je serózní, vlivem
časté bakteriální superinfekce se mění na hnisavý. Ve stádiu regrese onemocnění ve výtoku
převládá hlenovitá složka. Otoskopicky je při akutní otitidě bubínek výrazně zarudlý a
vyklenutý, bez diferenciace jeho obvyklých struktur. Průběh akutního středoušního zánětu je
pochopitelně závislý na věku, druhu infekce, imunologickém stavu nemocného a na způsobu
léčby.
Terapie – je místní a celková a závislá na stadiu rozvoje nemoci. V počátečním stadiu často
vystačíme s nosními kapkami, popřípadě s analgetickými ušními kapkami. Při akutní otitidě
s hnisavou sekrecí, horečnatým nebo nepříznivým průběhem, léčba začíná obvykle s
antibiotiky po odběru sekretu na bakteriologické vyšetření. Jako prevence recidiv nebo vzniku
latentní otitidy má význam i dostatečná dávka a délka podávaní antibiotik nejméně po dobu
4-5 dnů po ukončení výtoku. U dětských recidivujících středoušních zánětů nebo u latentní
otitidy s akutními exacerbacemi je nedílnou součástí léčby i sanace zánětlivých ložisek
v paranazálních dutinách, v nosohltanu a při nálezu latentní mastoiditidy i v provedení
antromastoidektomie. Nezjistí-li se místní dispozice jako příčina častých recidiv otitid, je
nezbytné i vyšetření imunologické a alergologické.
5.2.3 Chronické středoušní záněty (otitis media chronica)
Rozdělují se z hlediska závažnosti průběhu na otitis media chronica mesotympanalis a otitis
media chronica cum ostitide et cholesteatomate.
Chronický středoušní zánět mezotympanální je to trvalá různě rozsáhlá perforace
bubínku, která nikdy nezasahuje jeho okraj - anulus fibrocartlagineus a proto se mluví o
perforacích centrálních. Nemocní mají trvalý, většinou hlenohnisavý výtok z ucha, který
zesiluje při akutních rinofaryngitidách nebo se výtok objevuje jen občas s klidovými intervaly.
Na bolesti ucha si nemocní nestěžují, mohou se dostavit při akutních exacerbacích zánětu,
při katarech horních dýchacích cest. Chronický mezotympanální středoušní zánět nemá
tendenci ke vzniku komplikací.
Terapie je místní, zajišťující udržování hygieny zvukovodu a středouší s aplikací různých
ušních kapek nebo v indikovaných případech operační, s cílem zabránit komplikacím a
mikrochirurgickými metodami dosáhnout podle možnosti zlepšení sluchu.
Chronický středoušní zánět s ostitidou a cholesteatomem – agresívní forma chronického
středoušního zánětu. Perforace bubínku při této formě zánětu je okrajová, zasahuje i anulus
fibrocartilagineus a zánět v různém rozsahu destruuje i okolní kost, velmi často i laterální
stěnu nadbubínkové dutiny. Vznikají někdy i rozsáhlé patologické dutiny ve spánkové kosti,
u zánětu s cholesteatomem bývají v perforaci nebo v patologické dutině patrné
charakteristické šedobělavé hmoty cholesteatomu. Výtok z ucha bývá hnisavý a zapáchá,
bolesti jsou u otitidy s ostitidou a cholesteatomem častější, rovněž porucha sluchu je obvykle
výraznější. Chronický středoušní zánět s ostitidou a cholesteatomem má vždy tendenci
k progresi a vážným komplikacím. Proto platí zásada, že dojde-li u nemocného s chronickou
otitidou s ostitidou a cholesteatomem k zesílení ušních bolestí, vzniku závratí, či porušení
inervace lícního nervu je to důvodem k bezodkladnému odeslaní pacienta k terapii.
Terapie - konzervativní léčba má jen přechodný efekt, operační léčba nemá byt odkládána.
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 53 z 83
Komplikace středoušních zánětů – k nejčastějším komplikacím akutního středoušního
zánětu patří akutní mastoiditida. Vyvíjí se při prudce probíhající akutní otitidě nebo až po
odeznění středoušního zánětu, kterému nebyla věnovaná dostatečná léčebná pozornost. Při
mastoiditidě vznikne během středoušního zánětu vzestup teploty, zintenzívněním bolesti a
zvětšením hnisavého výtoku z ucha. Někdy se retroaurikulárně vytvoří i subperiostální
absces a je pak hmatná fluktuace jeho obsahu.
Diagnostika – rtg snímku v projekci podle Schüllera, otoskopické vyšetření.
Terapie – včasná chirurgická a medikamentózní terapie.
5.2.4 Poranění středního ucha
Poranění středního ucha je někdy spojená i se zraněním vnitřního ucha, tato zranění se
vyskytují méně často, zhruba 3 % všech úrazů. Posuzujeme-li výskyt traumatických ušních
změn v souvislosti se zlomeninami lebeční báze, dochází při nich k poranění středního nebo
vnitřního ucha téměř u poloviny všech postižených. Takové úrazy se označují jako
laterobazální a bývají jednou ze součástí poškození zraněného při polytraumatech. Při
poranění lebky je nutné odborné otiatrické vyšetření k včasnému zjištění ušních úrazových
změn, které zpočátku mohou být překryty jinou, celkovou nebo intrakraniální
symptomatologií. Poranění bubínku a středního ucha mohou být buď izolovaná, nebo jak již
bylo uvedeno, spojená se zlomeninami spánkové kosti a lebeční spodiny.
Izolovaná poranění středního ucha – dochází k přímému poranění bubínku, nejčastěji při
čistění ucha nebo při neodborných pokusech o odstranění cizího tělesa. Jde buď o
samostatné poranění bubínku, nebo jsou při tom poraněny i sluchové kůstky, popřípadě
mediální stěna středouší nebo výjimečně i labyrint. K poranění bubínku častěji dochází
nepřímo, náhlým zvýšením tlaku vzduchu ve zvukovodu, např. při políčku, úder míčem, skok
do vody, tlaková vlna při explozích. Při atrofických změnách může být bubínek protržen i při
vzdušné sprše nebo při Valsalvově manévru. Zvláštním typem poranění středního ucha jsou
luxace či fraktury sluchových kůstek nebo rozpojení jejích skloubení za neporušeným
bubínkem a bez prokazatelné zlomeniny spánkové kosti. Jde o nečetné případy pozorované
po tupých úderech do lebky nebo po explozích.
Sdružená poranění středního ucha - k poranění středního ucha a bubínku dochází často
též v souvislosti s frakturami lebeční spodiny, kdy linie lomu prochází stěnami středního
ucha. Jedním z nejčastějších příznaků při tom bývá výron krve do bubínkové dutiny, méně
často ruptury bubínku postihující i anulus fibrocartilagineus nebo luxace sluchových kůstek.
Příznaky – bolestivost (často pulzující), nedoslýchavost převodní při traumatech
lokalizovaných na bubínku a středouší, kombinovaná až hluchota při zasažení vnitřního ucha,
někdy též paréza lícního nervu. Závratě, event. i s nystagmem při postižení labyrintu.
Diagnóza – otomikroskopie - většinou perforace bubínku ve tvaru L nebo úplná lacerace
s okraji překlopenými na vnitřní plochu bubínku, může být viditelný defekt kůstek,
perilymfatická fistula, respektive čirá sekerce, či krev ve zvukovodu, audiometrie -ukazuje
většinou kombinovanou nedoslýchavost, zobrazovací metody – RTG, HRCT při větším
rozsahu traumatického poškození.
Terapie – konzervativní: antibiotika, dekongesce sliznic, ošetření a repozice okrajů perforace
pod mikroskopem, k urychlení hojení se perforace překrývají sterilními blankami
s plastických hmot (např. silikonu) nebo doplněná nasazením bubínkové protézy nejčastěji
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 54 z 83
z cigaretového papíru. Chirurgická: časná v případě perilymfatické fistuly a parézy lícního
nervu, pozdní při defektu bubínku či kůstek.
5.2.5 Tumory středouší
Ve středním uchu se vyskytuje nejčastější tumor vyvíjecí se ze skupiny epiteliálních buněk
neuroektodermu obklopené stromatem s hojnou vaskularizací, a proto je velmi dobře
prokrvený. Predilekčními místy jeho vzniku jsou: bulbus venae jugularis, plexus tympanicus
a n. petrosus superficialis minor. Podle rozsahu postižení rozlišujeme tyto skupiny: 1. nádor
lokalizovaný do středouší, 2. do středouší a bulbus v. jugularis bez destrukce kosti, 3. nádor
destruující kost nepřesahující hranice pyramidy, 4. nádor s intrakraniální expanzí, 5. nádor
s expanzí do foramen jugulare a pod bazi lební.
Příznaky – jsou variabilní v závislosti od místa vzniku a rozsahu tumoru (pocit plnosti ucha
s tinnitem, který je synchronní s pulzem, nedoslýchavost, porucha rovnováhy).
Diagnostika – otomikroskopie, otoneurologické, neurologické, vyšetření, zobrazovací
metody – HRCT, MRI, DSA s možností embolizace přívodních artérií.
Terapie – chirurgická, nádory skupiny 1, 2, 3 jsou odstranitelné z otologického přístupu,
nádory skupiny 5 z kombinovaného krčního a otologického přístupu, nádory skupiny 4 ve
spolupráci s neurochirurgy, alternativou u menších nádorů je Leksellův gama nůž.
Mezi méně obvyklé nádory středního ucha patří karcinom - často se jedná o spinocelulární
karcinom vznikající na rozhraní bubínku a zvukovodu při anulus fibrocartilagineus s penetrací
do středouší, vzácně o adenokarcinom či adenoidně cystický karcinom sliznice středouší.
Příznaky – páchnoucí purulentní výtok z ucha, často se sanguinolentní příměsí, progresívní
nedoslýchavost, paréza lícního nervu, závratě a hemikranie v souvislosti s invazí tumoru.
Diagnostika – otomikroskopie, histologie, audiometrie, zobrazovací metody – HRCT.
Terapie – chirurgická, onkologická léčba.
5.3 Onemocnění vnitřního ucha
Záněty rozlišujeme podle rozsahu na ohraničené a difúzní labirintitidy.
5.3.1 Akutní labyrintitida
Nejčastěji se setkáváme s aseptickou formou vznikající na základě viremie při akutní viróze,
či v období bezprostředně následujícím. Hnisavá labyrintitida se vyskytuje velmi zřídka,
zejména díky včasné diagnostice akutních a chronických středoušních zánětů a jejich
adekvátní léčbě.
Příznaky – je přítomen spontánní nystagmus iritačního typu směřujícího k postiženému uchu,
nemocný má tendenci pádů s naznačenou směrovou prevalencí ke zdravému uchu. Jsou
přítomny i sluchové příznaky - nedoslýchavost a někdy i šelest. Tyto kochleární příznaky
někdy mohou dominovat a nemocný udává náhlou ztrátu sluchu, dokonce i hluchotu a mírné
závratě třeba nevnímá. Poruchu rovnovážného ústrojí pak zjistíme až v průběhu vyšetřování
pacienta.
Terapie – konzervativní spočívá ve zklidnění akutního stavu, infuzní terapie – vazoaktivními
léky a kortikoidy, u mladších pacientů je možné použít rehabilitační vestibulární techniky.
Prognóza je dobrá, onemocnění v případě včasného záchytu odpovídající léčbě
nezanechává trvalé následky na sluchovém ani rovnovážném ústrojí.
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 55 z 83
5.3.2 Méniérova nemoc
Je typickým představitelem prudké labyrintové poruchy s trojicí příznaků – závratí,
nedoslýchavostí a šelestem v uchu. Často předchází pocit tlaku v uchu. Záhy se přidružuje,
nauzea a zvracení. Jsou přítomny harmonické vestibulární jevy, percepční, často
apikokochleární porucha sluchu. Záchvat trvá minuty až hodiny, vzácně několik dnů a pomalu
odeznívá. Recidivy vznikají nejčastěji po několika měsících. S počtem záchvatů se
prohlubuje poškození labyrintu a ztráty sluchu a snížená vestibulární reflexibilita, stávají se
nezvratnými. V patogenezi méniérova onemocnění se předpokládá hydrops
endolymfatického prostoru vnitřního ucha, vedoucí k mechanickému podráždění a později
postupné atrofii jeho neuroepitelu. Příčinou hydropsu je buď zvýšená tvorby endolymfy nebo
ztížení jejího odtoku. Diagnostika – při vyšetření ENG nacházíme oslabení reaktivity
rovnováhy na kalorické a rotační stimuly. Diagnóza se opírá o vyhodnocení přítomnosti
uvedených symptomů onemocnění.
Terapie – je dlouhodobá - v akutním a klidovém stádiu je nutné především zvládnout závratě
a vegetativní problémy. K zmírnění hydropsu zvýšenou obměnou tekutin ve vnitřním uchu se
podávají obvykle infuze vazoaktivních látek, diuretika, ordinuje se neslaná dieta,
antivertiginóza a antiemetika a podpůrná léčba vitaminy A a E a skupiny B. V klidovém stadiu
se jako prevence doporučuje pravidelná životospráva bez pracovního přepínání
(nemocnému doporučujeme dostatek spánku, omezení přístup ke konzumaci alkoholu - malá
sklenička piva a žádný nikotin. Při častém opakování záchvatů a neúspěchu medikamentózní
léčby je možná léčba operační, spočívající v zajištění snadnějšího odtoku endolymfy.
V pokročilých stavech, kdy došlo již k praktické hluchotě, možno uvážit i destrukci labyrintu
zaměřenou na jeho rovnovážnou část. Plný léčebný úspěch nemohou zajistit operační
metody.
5.3.3 Krvácení do labyrintu
O krvácení do labyrintu mluvíme v případě, kdy náhle z pevného zdraví dochází k poruše
rovnováhy, která je velmi dramatická - Meniérově chorobě podobný obraz. Příznaky dochází
k prudkému rozvoji sluchové poruchy, může být přítomen i tinnitus. Porucha sluchu
je pantonální, napříč všemi frekvencemi. Na rozdíl od Ménierovy choroby nedochází k jejímu
zlepšení v rámci spontánního ústupu porucha je fixní.
Prognóza – není dobrá, pacient má trvalou sluchovou ztrátu. Příhoda je jednorázová,
následky na sluchu často bývají velmi vážné a trvalé.
Terapie – je obtížná, kromě standardního symptomatického postupu – autivertiginózna
léčba, kortikoidy, opatrně podávat vazodilatancia – abychom zabránili další apoplektické, ale
zároveň podpořili výměnu tekutin v labyrintu a odstranili toxické prostředí pro vláskové buňky.
5.3.4 Tumor statoakustického nervu
Je klasické organické onemocnění statoakustického nervu, má svůj původ v oblasti
neurilemmové infekce v oblasti vnitřního zvukovodu. V této oblasti se stýkají dva typy
nervové pochvy a tvoří predilekční místo pro vznik a růst benigního tumoru. Tumor roste
pomalu a v drtivé většině případů vychází z rovnovážné části osmého nervu. Klinický se
onemocnění projevuje jako zvolna progredující jednostranná nedoslýchavost s tinnitem a
občasnou mírnou instabilitou, jejíž výskyt je pouze fakultativní.
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 56 z 83
Diagnostika – objektivní audiometrie, nukleární magnetická rezonance s enhancováním
pomocí izotopu Gadolinia - rozlišovací schopnost tohoto zobrazovacího vyšetření je 1-2 mm
a potvrzuje přítomnost velmi malé expanze v mostomozečkovém úhlu.
Terapie – konzervativní a klasické chirurgické řešení spočívá v kraniotomii a odstranění
tumoru. Používá se Leksellův gamma nůž, kde radiodestrukcí lze dosáhnout regresivních
změn v nádoru a zastavení jeho růstu.
5.3.5 Poškození sluchu z nadměrného hluku
Hluk je každý zvuk vyvolávající nepříjemný či rušivý vjem nebo zvuk, který má škodlivý
účinek. Je definován z hlediska subjektivního vnímání. Závisí to na jeho frekvenčním obsahu,
přítomnosti impulzních krátkodobých nepravidelných zvuků a časového faktorů. Při měření
hluku se používají hlukoměry a akustické váhové filtry A/B/C/D, odpovídající křivkám stejné
hlasitosti pro 40, 70, 100 fónů. Míra škodlivosti hluku se udává na základě měření třidy hluku.
Měření hladin hluku N (dB) spolu s určením zařazeného váhového filtru je základní měření
podle hygienických předpisů. Hluková zátěž vyvolá přechodný či trvalý posun sluchového
prahu. Profesionální porucha sluchu má charakteristické klinické příznaky a audiometrický
obraz. Mimosluchový vliv hluku působí na kardiovaskulární i nervový systém. Klinicky se
profesionální nedoslýchavost projeví jako trvalé zvýšení sluchového prahu. Její postup a
průběh je závislý na hladině hluku, jeho parametrech a délce expozice v riziku hluku. Závisí
na faktorech endogenních a exogenních.
Absolutní kontraindikací zařazení na pracoviště s rizikem hluku je stávající percepční a
převodní porucha sluchu, perforace bubínku, tinnitus, onemocnění ústrojí rovnováhy,
heredodegenerativní sluchová anamnéza, profesionální porucha sluchu, či její agravace
nebo simulace, pro kterou byl pracovník vyřazen z rizika hluku. Relativní kontraindikací je
věk do 18 let a nad 40 let, progredující profesionální percepční nedoslýchavost, stavy po
komocích, zánětech mozku, meningitidě, neurózy, neurovegetativní dystonie, celkové
onemocnění kardiovaskulární, metabolické, nervového systému, vředová choroba. Terapie
– vzhledem k tomu, že kauzální léčba profesionální sluchové poruchy je nemožná, je kladen
důraz na preventivní opatření. Základem jsou technická opatření přímo ovlivňující zdroj
hluku, organizační opatření, zejména preventivní lékařské prohlídky.
5.3.6 Presbyakuse
Co do frekvence příčin percepční nedoslýchavosti stojí na prvním místě presbyakuse.
Porucha sluchu při ní bývá symetrická na obou uších, věk postižených při její klinické
manifestaci je značně individuální. Charakteristickým znakem presbyakuse je přecitlivělost
na nadměrnou intenzitu zvuku, kterou staří lidé vnímají až bolestivě, sice řeč slyší, ale špatně
jí rozumí – při neurální presbyakuzi dochází k zániku neuronů a v popředí je ztráta
srozumitelnosti.
Diagnóza – se opírá o audiometricky symetrickou percepční nedoslýchavost a oboustranný
tinnitus, někdy zhoršenou srozumitelnost a vyloučení jiné příčiny uvedeného stavu. Prevence
spočívá v omezení hlučnosti zevního prostředí a léčbě příčin, které působí svými
endogenními faktory.
Terapie – vitamíny skupiny B, A, E a podávaní vazoaktivních a nootropních léčiv, důležitá je
psychoterapie a včasná rehabilitací pomocí naslouchátek. Obvykle si nemocný musí na
sluchátka dlouhodobě zvykat.
5.3.7 Centrální vady sluchu
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 57 z 83
Vznikají lézemi sluchové dráhy, počínaje kochleárním jádrem. Funkcí sluchové dráhy je
integrace impulzů jednotlivých neuronů do určité funkčně sladěné celkové aktivity, přenos a
uchovávání dat a dekódování akustických signálů. Příčinou jsou léze nádorové, při krvácení
či degenerativních a demyelinizačních onemocněních, které způsobí degenerace a zánik
drah gangliových buněk a neuronů. Kromě uvedených příčin se jedná o stavy po traumatech
či metabolická postižení. Klinickým příznakem vad je postižení srozumitelnosti řeči a vnímaní
komplikovaných zvuků, vnímání čistých tónů nebývá výrazněji postiženo. CNS má značnou
schopnost kompenzace porušených funkcí. Terapie spočívá v rehabilitaci sluchu a
nácviku použití naslouchátek.
5.3.8 Geneticky dané poruchy sluchu
Genetické, hereditární poruchy jsou různého stupně a typu (převodní, percepční) mohou být
dominantně nebo recesívně dědičné a u nedoslýchavých partnerů s poruchou sluchu od
raného dětství by založení rodiny mělo vždy předcházet i vyšetření genetické. U geneticky
podmíněných vad jde většinou o sporadicky recesivní typ dědičnosti, kdy patologickoanatomickým
substrátem jsou různé typy degenerace hlemýždě či periferních kochleárních
neuronů.
Michelův typ – kompletní nevyvinutí vnitřního ucha.
Mondiniho typ – vyvinut jeden závit hlemýždě, sluch bývá různě postižen.
Scheibeho typ – částečná malformace sakulu a hlemýždě.
Bingův-Siebenmannův typ – labyrint kostní je normální, membranózní nevyvinutý.
Malformace středouší a zevního ucha – bývá postižen hlavně převodní aparát, někdy i
struktury nitroušní. Mnoho z těchto vad lze operativně částečně zlepšit, je nutno stanovit i
stupeň postižení funkce vnitřního ucha. Zde má značný význam objektivní audiometrie.
Převážně dědičná degenerativní nedoslýchavost je progresivní nepravidelný typ sluchové
poruchy, který se projevuje až v pubertě. Častá postižení sluchu jsou i ve spojení s jinými
dědičnými symptomy při postižení jiných orgánů.
Alportův syndrom – hereditární nefritida, spojená s nitroušní nedoslýchavostí.
Uscherův syndrom – kombinace retinitis pigmentosa a těžké nedoslýchavosti.
S výjimkou převodních poruch nejsou možnosti zlepšení sluchu, částečně lze úbytek sluchu
vyrovnat naslouchátky. K edukaci řeči se využívá podle velikosti ztrát sluchu též zraku, hmatu
a výcviku ve znakové řeči. Při rehabilitaci neslyšících je důležité zamezit jejich sociální izolaci,
a proto je vhodné udržet výchovu dítěte v rodině. Na druhé straně, jestliže sluch nezaručuje
rozvoj mluvené komunikace v rámci slyšící rodiny, je vhodné zařadit dítě do školy pro
nedoslýchavé a neslyšící. Včasný výcvik ve znakové řeči u dětí se zbytky sluchu zrychluje
mentální rozvoj. Zásadní význam, především z hlediska prevence, má genetické
poradenství.
5.3.9 Traumatické postižení vnitřního ucha
Úraz hlavy může vést k postižení sluchové funkce. Velmi často k poškození dochází v oblasti
předního aparátu, dochází při zlomeninách pyramidy, současně může dojít i k postižení
periferního sluchového analyzátoru, sluchového nervu i vyšších etáží sluchové dráhy.
Otřes labyrintu (commotio labyrinthi) – poškození tkání v pyramidě spánkové kosti může
vzniknout i bez kostní zlomeniny. Jde o organické změny blanité části vnitřního ucha
způsobené krátkodobou prudkou deformací jeho kostního pouzdra či prudkým výkyvem
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 58 z 83
ploténky třmínku směrem do labyrintu, jak k tomu dochází při prudkých nárazech na lebku.
Vznikají při tom drobné krevní výrony nebo ruptury jemných struktur vnitřního ucha. Otřes
labyrintu je obvykle spojen s komocí mozku, nemusí to být pravidlem. Projevuje se percepční
poruchou sluchu až hluchotou spojenou někdy s tinitem a velmi často závratěmi. Po lehčím
otřesu labyrintu bývají u mladých lidí potíže reverzibilní.
Diagnóza – anamnéza, normální otoskopický a rtg nález.
Terapie - podávání vitaminů skupiny B a přípravků s vasodilatačními účinky, kortikoidy,
antivertiginóza.
Akutrauma – způsobená explozí, intenzivním krátkodobým působením hluku. Projevuje se
bolestí v uchu, nedoslýchavostí, tinnitus a nevolností. Stupeň postižení a místo léze závisí
na úrovni akustického tlaku a frekvenčním spektru. Při explozi jsou změny i na bubínku krvácení,
ruptura.
Diagnóza – na základě anamnézy, otoskopického nálezu a audiogramu. Prognóza je
reverzibilní, často přetrvává tinnitus.
Terapie – infuzní s vazoaktivními látky, kortikoidy.
Barotrauma – vzniká změnou atmosférického tlaku, který způsobí podtlak ve středouší,
spojený s krvácením. V těžkých případech rupturu bubínku, či membrány okrouhlého
okénka. Příznaky – bolest, pulzující tinnitus, nedoslýchavost a závrať. Prognóza – při
nekomplikovaném průběhu dobrá.
Diagnóza – anamnéza – vyšetření sluchu, otoskopie, tympanometrie.
Terapie – nosní kapky anemizující, katetrizace tuby, vzdušné sprchy, analgetika,
antihistaminika, ATB v případě zánětů.
Kesonová nemoc – vzniká většinou při potápění po náhlém vynoření z hloubky větší než 10
m, v důsledku náhle změny atmosférického tlaku. Jeho podstatou je plynová embolie
v důsledku náhlého poklesu a následného vzestupu zevního tlaku. Příznaky – bolesti hlavy,
zvracení, progredující nedoslýchavost, tinnitus, v těžkých případech ztráta vědomí. Latence
několik minut až hodin po poklesu tlaku.
Diagnóza - na základě anamnézy, kombinovaná nedoslýchavost, nystagmus, ataxie,
celkové neurologické příznaky.
Terapie – hyperbarická komora.
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 59 z 83
Obr. č. 8
Zdroj: http://de.wikipedia.org/wiki/Otitis_externa
Obr. č. 9
Zdroj: http://www.topky.sk/gl/121895/1039880/Zenu-napadla-obrovska-kengura-a-roztrhala-
jej-usi-
5.4 Onemocnění nosu a vedlejších nosních dutin
Vývojové vady zevního nosu jsou vzácné, protože nedokončený vývoj nosu, lze řešit
zpravidla společné s plastickým chirurgem.
5.4.1 Vývojové vady
Anomálie můžeme rozdělit na rozštěpové vady, stenózy až atrézie.
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 60 z 83
Rozštěpové vady v oblasti nosu a horního patra dělíme na: rozštěp měkkého a tvrdého
patra, úplný rozštěp měkkého a tvrdého patra, rozštěp horní čelisti s rozštěpem rtu
zasahujícím až do nosní dutiny. Úplná rozštěpová vada je pro novorozence život ohrožujícím
stavem, protože sání při kojení je obtížné, potrava dráždí sliznici nosu, snadněji dochází k její
infekci a záněty se nezřídka šíří sluchovou trubicí do středouší. Později bývá porušen vývoj
chrupu i řeči projevující se huhňavostí.
Terapie: je komplexní, vedená plastickým chirurgem, ve spolupráci s foniatrem,
otorinolaryngologem, stomatologem a pediatrem.
Atrézie choan - představuje kostěný nebo membranózní uzávěr na předělu nosní dutiny a
nosohltanu. Oboustranná atrezie je stav ohrožující život novorozence protože nemůže dýchat
nosem během sání a není schopen přijímat potravu.
Terapie: chirurgická
Deformity nosní přepážky mohou byt jak vrozené, tak získané v pozdějším věku zpravidla
po úrazu. Nosní přepážky vyžadují léčbu pouze, pokud pacient má klinické obtíže opakované
záněty nosní sliznice, neprůchodnost nosní, opakované záněty vedlejších nosních dutin,
bolesti hlavy.
Terapie: chirurgická – septoplastika je funkční operace nosní přepážky, kde cílem je
obnovit přiměřenou nosní průchodnost. Rinoplastika je vytvoření tvaru nosů, který by
harmonoval s okolím obličejem.
5.4.2 Poranění a úrazy zevního nosu
Jsou relativně častá. Tržně zhmožděná poranění jsou zpravidla spojená se zlomeninami
nosních kůstek a zlomeninami nosní překážky. Terapie je chirurgická.
Zlomeniny nosních kůstek jsou častým poraněním. Podle mechanismu a rozsahu poranění
jde o zlomeninu krytů nebo otevřenou. Příznaky jsou deformace nosu, kořene nosu, krvácení
z nosu a místní otok, hematom a bolest. Ošetření poranění je chirurgické, podle diagnostiky
RTG, spojené s přešetřením celé lebky a oblasti obličejového skeletu je provedená repozice
nosních kůstek a jejich fixace tamponádou. V případě otevřené zlomeniny je poranění kůže
ošetřeno prostým šitím. Výsledný stav musí být rentgenologicky zkontrolován a popřípadě
opraven.
Poranění obličeje a horních dýchacích cest jsou mechanická, termická, chemická.
Poranění se vyskytnout mohou na měkkých tkáních, kostře nebo obojí. Poranění dolní čelisti
je doménou stomatologie. Poranění maxilofaciální a frontobazální krajiny jsou buď izolovaná,
nebo sdružená nejčastěji jako důsledek dopravních a sportovních nehod a rvaček. Vyšetření
rentgenologické, terapie podle stupně zasažení na základě obecných zásad chirurgie.
Zlomeniny obličejového skeletu jsou dělený dle Le Fortovy klasifikace na tři stupně:
I. zlomeniny centrální:
a) zlomeniny dolní vrstvy – zlomeniny avleolárního výběžku dolní subzigomatická zlomenina,
sagitální zlomeniny horní čelisti a kostěného patra,
b) zlomeniny horní vrstvy – zlomeniny nosní kostry, horní subzigomatická zlomenina,
hydraulická zlomenina spodiny očnice,
II. zlomeniny laterální:
a) zlomeniny jařmového oblouku,
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 61 z 83
b) zigomatikomaxilárního komplexu,
III. kombinované zlomeniny:
a) suprazygomatická zlomenina maxily,
b) jařmové kosti, (hraničí se zlomeninami, frontobazálními). Terapie chirurgická.
Cizí tělesa v horních dýchacích cestách - nejčastěji uváznou v nosní dutině u dětí a osob
s narušenou psychikou, ale ojediněle u dospělých, dále také po úraze. Diagnóza – přední a
zadní rinoskopie, rtg vyšetření paranazálních dutin a boční snímek epifaryngu.
Terapie - při odstranění cizích těles podáváme nosní kapky, po přidání anestetika můžeme
cizí těleso vyjmout pinzetou nebo tupým háčkem posunovat dopředu. Při zapadnutí tělesa
do zadní poloviny nosu je nebezpečí z aspirace a ošetření by měl provádět odborník - chirurg.
Přístup dle lokalizace cizího tělesa.
Krvácení z nosu – vzniká při poranění nosu, sliznice, u dětí a psychicky narušených osob
po manipulaci v dutině nosní a u nemocných s vysokým krevním tlakem, s poruchami krevní
srážlivosti, při podávání antikoagulační léčby, při onemocnění krve a nádorech v dutině
nosní. Při první pomoci se soustředíme na zastavení krvácení.
Terapie – přední a zadní tamponáda nosní.
Kožní onemocnění nosu a nosního vchodu – z hlediska otorinolaryngologie nejčastějším
onemocněním kůže je ekzém nosního vchodu, folikulitis a furunkl.
5.4.3 Ekzém nosního vchodu
Vzniká drážděním kůže nosních vchodů a horního rtu patologickým sekretem při akutních i
chronických rinitidách, sinusitidách, dále chemickými a fyzikálními vlivy nebo kontaktními
alergeny. Rozlišujeme akutní mokvavou formu s vezikulami a pustulami, která později
přechází v chronickou krustózní formu s tvorbou bolestivých ragád.
Terapie je zaměřená na odstranění vyvolávající příčiny. U mokvavé formy pomáhá omývání
odvarem heřmánku nebo Jarischovým roztokem, krusty se odstraňují po změkčení olejem a
jemnými mastmi, ragády se kryjí ophthalmoframykoinem a u suché formy se používají
kortikosteroidy.
Folikulitída je stafylokoková pyodermie začínající ve vlasových váčcích, často při výtoku
z nosu nebo při ekzému, zanesením infekce znečištěnými prsty. Projevuje se bolestivostí,
mírným zduřením a zarudnutím kůže.
Terapie – masti s antibiotiky a kortikosteroidy (Ophthalmo-framykoin com. ,ung. Saloxylová).
Furunkl nosu patří k potenciálně závažným onemocněním, protože jeho komplikace mohou
vážným způsobem ohrozit i život nemocného. Furunkl vzniká stafylokokovou infekcí
vlasových folikulů nebo mazových žlázek. Furunkl nosu je onemocnění bolestivé, provázané
horečkou, zduřením regionálních krčních uzlin, bolestí hlavy.
Terapie spočívá nebo v podávání antiflogistických nebo antibiotických mastí, potíraní
jodovou tinkturou nebo alkoholem. Při postupující infekci musí být nemocný hospitalizován a
podávají se protistafyloková antibiotika celkově i lokálně. Vzniklé komplikace se léčí podle
interních, neurologických a oftalmologických zásad.
Rýmy - záněty nosní sliznice patří k nejčastějším onemocněním, dělíme je podle průběhu
na akutní, subakutní, chronické a symptomatické. Akutní rýmy dělíme na katarální, hlenové,
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 62 z 83
hnisavé a krustózní. Subakutní a chronické rýmy dělíme na alergické a nealergického
původu. Nealergické rýmy rozdělujeme na vasomotorické, zánětlivé a atrofické.
Terapie akutní rýmy je symptomatická. Jde o virovou infekci, ke které se druhotně přidává
zánět bakteriální. V léčbě se snažíme především o potlačení otoku nosní sliznice a zmenšení
sekretu. Podáváme nosní kapky s dekongesčním účinkem a nosní mast. V případě
bakteriální suprainfekce podáváme nosní kapky s antibiotikem nebo lokální antibiotika.
Terapie chronických rým se liší podle jejich příčiny. Do těchto skupin patří alergická a
pylová rýma. Terapie alergických rým je medikamentózní - antialergická, lokální kortikoidy,
sprey. Chronická hypertrofická rýma je spojená s bakteriální infekcí. V terapii usilujeme o
potlačení infekce a zmenšení objemu sliznice, v krajním případě je prováděn chirurgický
výkon.
Oazéna infekční rinitida s tvorbou krust, rozpadem kosti se silným zápachem. Terapie je
konzervativní – antibiotika. Častá toaleta dutiny nosní a odstranění krust, vede k potlačení
zápachu.
5.4.4 Akutní zánět vedlejších nosních dutin
Označujeme jako akutní sinusitidu. Jsou-li postižené na jedné straně všechny dutiny –
čelistní, čelní, čichové sklípky, dutina kosti klínové, hovoříme o jednostranné pansinusitidě.
Terapie si vyžaduje potlačení bakteriální infekce antibiotiky, dekongesční nosní kapky.
V pokročilých stadiích je nutné evakuovat hnisavý obsah z dutin. Provádíme animizaci sliznic
s následným odsáváním pomocí podtlakové skleněné odsávačky. Při rozsáhlém nálezu
indikujeme punkci čelistní dutiny a její laváž. Zánět vedlejších nosních dutin se může
komplikovat šířením zánětlivých změn do okolí – zánět přestupuje na očnici, kde je ohrožen
zrak na postižené straně. V těchto případech je indikovaná endoskopická operace, či zevní
etmoidektomie.
5.4.5 Chronické záněty vedlejších nosních dutin
Patří k častým onemocněním. Čelistní dutina bývá postižená chronickým zánětem mnohdy
ve spojení předchozím stomatologickým zákrokem.
Terapie je konzervativní, podávají se dekongesční nosní kapky, aby byla průchodná
přirozená ústí, antibiotika. Při mykotickém onemocnění čelistní dutiny, které není neobvyklým
nálezem, indikujeme antimykotika. U chronického zánětu je preferovaná endoskopická
antrostomie. Chronický zánět může být komplikován vznikem mukokély, která může působit
až destrukcí skeletu čelistní kosti útlakem. Terapie je chirurgická – endoskopická
antrostomie. V některých případech může být indikovaná operace ze zevního přístupu dle
Caldwel Luca.
Onemocnění čelní dutiny jsou obdobná jako u čelistní. Terapie konzervativní podávaní
antibiotik a dekongesční nosní kapky, ev. v kombinaci s kortikoidy, které doplňujeme
odsáváním sekretu z dutin. Radikální řešení je operace – endoskopické rozšíření
přirozeného ústí dutiny, dále je možná punkce dle Becka a v neposlední řadě operace dle
Jansen–Rittera.
5.4.6 Nádory zevního nosu
Jsou shodné s nádory jinde na kůži. Na zevním nose se často nachází bazaliom a méně
často se objevuje dlaždicobuněčný karcinom, ale jeho léčbu je nutné vést radikálně.
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 63 z 83
V léčbě těchto nádorů je nutné především dbát na radikalitu chirurgické léčby a následuje
onkologická léčba. Nezhoubné bradavice a případně stopkaté hemangiomy,
postinfekční granulomy nacházíme v nosním vchodu, terapie je chirurgická – odstranění
tumoru.
Nezhoubné nádory jsou v oblasti vedlejších nosních dutin spíše výjimečné. Mezi časté patří
osteom, papilom, hemangiomy, lymfangiomy, juvenilní angiofibrom nosohltanu. Osteom
může být příčinou, spouštěcím bodem, u bolesti hlavy, terapie je chirurgická spočívá
v odstranění osteomu. Papilomy vyrůstají ze sliznice nosů i paranazálních dutin a mají
obdobnou skladbu a vzhled jako papilomy hrtanu. Invertovaný papilom má silný sklon
k recidivám a později i malignitách. Je nutná radikální resekce.
Hemangiomy a laymfangiomy bývají vrozené a často u nich dochází ke spontánní regresi.
Přestože se objevují v prvním roce života, terapie operační nebo až v 3. či 4. roku dítěte.
Juvenilní angiofibrom nosohltanu patří k nezhoubným nádorům, ale svým expanzivním
růstem a silným opakovaným krvácením z nosu, může ohrozit život nemocného. Vyskytuje
se u chlapců po 10 roce života, většinou spontánně regreduje v 20. až 25 letech. Příznakem
je opakované silné krvácení z nosu, ztížené dýchaní nosem, bolest hlavy. Diagnostika šetrná
palpace nosohltanu, zadní rinoskopie, rtg vyšetření včetně výpočetní tomografie,
selektivní angiografie, probatorní excize - vždy při hospitalizaci (nebezpečí silného krvácení).
Terapie chirurgická, pro rozsah nádoru většinou ze zevního širokého přístupu.
Zhoubné nádory zevního nosu a obličeje nejčastější je basaliom (ulcus rodens) vyskytuje
se na nosních křídlech někdy multycentricky. Začíná nenápadně jako zduření, později jako
krustou krytá ulcerace. Lehké krvácení po stržení krusty nebo při dotyku by mělo vést u
starších osob k biopsii. Nemetastazuje, recidivuje, zasáhne-li kost, destruuje ji, podrůstá a
nekontrolovaně se šíří. Terapie chirurgická, popřípadě se použije laser.
Spinocelulární karcinom (spinaliom) je druhý nejčastější zhoubný nádor zevního nosu,
roste rychle invazívně a destruktivně, metastazuje do regionálních uzlin. Léčba je radikálně
chirurgická, popř. aktinoterapie. Nemocné po terapii je nutné sledovat z hlediska možných
recidiv a pozdních metastáz.
Maligní melanom postihuje více ženy mezi 30–60. rokem. K diagnóze i určení
terapeutického postupu je nezbytné dermatologické konzilium. Probatorní excize jsou
kontraindikované pro nebezpečí rozsevu a aktivaci růstu. Terapie spočívá v radikálním útvaru
a doplňuje se následnou chemoterapií podle rozhodnutí onkologa.
Nádory dutiny nosní a paranazálních dutin převládají nádory epitelové, z nich nejčastěji
dlaždicobuněčné karcinomy, které vychází z čelistní dutiny, dále adenokarcinomy, častěji
rostou v dutině nosní a šíři se do okolí též do intrakrania adenoidně cystické karcinomy.
Terapie chirurgická, konzultaci s onkologickým odborníkem (chemoterapie, radioterapie).
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 64 z 83
Obr. č. 10
Zdroj: http://www.orl-lfuk.sk/nosove_polypy.php
5.5 Onemocnění hltanu a jícnu
Různá onemocnění hltanu zejména pokud jde o záněty, patří k častým příčinám pracovní
neschopnosti, většinou při tom jde o akutní záněty (angíny), ale ani chronická onemocnění
pro časté exacerbace i nebezpečí fokální infekce nelze zdaleka podceňovat.
Akutní záněty postihující nahromadění lymfoepitelové tkáně v oblasti hltanové branky se
nazývají angíny. Podle lokalizace výskytu se rozlišuje angina retronasalis - zánět
nosohltanové mandle, angina pharyngis lateralis - zánět postranních lymfatických hltanových
pruhů, angina granularis - zánět ostrůvků lymfatické tkáně pod sliznicí zadní stěny hltanu,
angina lingualis - zánět jazykové mandle. Angíny se rozdělují podle etiologie a patogeneze
a patologickoanatomického nálezu.
Etiologie – angíny bývají nejčastěji bakteriálního, méně virového a zřídka plísňového
původu.
Patogeneze – angíny se dělí na samostatné a sdružené. O samostatných angínách mluvíme
tehdy, když symptomatologie od změn na lymfoepitelovém hltanovém okruhu převládá a má
v klinickém obrazu dominantní ráz. Patří k nim převážná část angín vyvolaných hnisavými
mikroby. Sdružené angíny se dělí na symptomatické a druhotné. Symptomatické angíny jsou
příznakem celkového infekčního onemocnění, jeho původce je odpovědný za místní změny
v hltanové brance, jak tomu bývá u spály, spalniček, infekční mononukleózy a chřipky.
Druhotné angíny vznikají při vážných celkových onemocněních jako leukémiích,
agranulocytóze a dalších, ale etiologicky nezávisle na základním onemocnění.
Z patologicko-anatomického hlediska se angíny dělí: angina catarrhalis, vesiculosa,
follicularis, lacunaris, pseudomembranacea, ulceromembranacea, gangraenosa.
Terapie angín - nutno vždy věnovat náležitou pozornost pro poměrně vysoký výskyt místních
i vzdálených komplikací. U nemocných je vhodný klid na lůžku, obklady, dieta kašovitá,
tekutá, vitamíny, při větších bolestech analgetika, antibiotika. Po ukončení je třeba provést
kontrolu na bakteriologické vyšetření, sedimentaci erytrocytů, krevní obraz, kontrolní
vyšetření moči. Angíny nemají zdaleka typický nebo lehký průběh, v takovém případě při
podezření na komplikace je nutná hospitalizace.
5.5.1 Akutní záněty hltanu
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 65 z 83
Jsou virového původu při běžných sezónních virózách, dále jako symptomatické faryngitidy
při infekčních onemocněních (např. spále, spalničkách, rubeole, planých neštovicích). Akutní
faryngitida může vzniknout i následkem působení fyzikálně chemických vlivu (např. po
popálení přehřátými tekutinami nebo poleptáním žíravinami. Celkové příznaky - virózy jsou
provázené horečkami. Z místních příznaků stojí v popředí bolest v krku, stupňující se při
polykání, pocit sucha, pálení, pokašlávání, polykání naprázdno. Sliznice hltanu je difúzně
zarudlá, suchá, později se připojí sekundární bakteriální infekce, bývá kryta hlenohnisavým
sekretem. U akutních faryngitid s těžším průběhem, zejména u dětí, bývá bolestivé zduření
krčních regionálních lymfatických uzlin.
Diagnóza vyplývá z příznaků.
Terapie virových faryngitid je symptomatická. Používají se kloktadla, spreje (Stopangín),
orosolventní tabletky (Septisan, panthenol, vitamín C), zevně Priessnitzův obklad, potní kúry,
dieta kašovitá, zákaz kouření, při horečkách klid na lůžku. Antibiotika indikujeme jen při
bakteriální superpozici a horečnatém průběhu.
5.5.2 Chronické záněty hltanu
Setkáváme se s nimi více u mužů a jejich příčiny jsou zevní, jde o dlouhodobé působení
škodlivin (prašnost, chemikálie, střídaní teplot, kouření, alkoholové koncentráty, horké a
ledové nápoje), z vnitřních příčin faryngitid se uplatňují chronické bakteriální infekce (rinitidy,
sinusitidy, laryngitidy, tonzilitidy). Podle charakteru a pokročilosti zánětlivých změn
rozlišujeme pharyngitis chronica simplex, - hypertrophica,- atrophica.
Příznaky chronických faryngitid (pocit pálení, škrábání, sucha, zahlenění, pokašlávání).
Potíže se obvykle stupňují při polykání a u atrofické faryngitidy bývají zvláště úporné.
Intenzita subjektivních příznaků chronických faryngitid, často nekoreluje v plné míře
s objektivním nálezem.
Diagnostika - anamnéza vyplývající z místního nálezu potvrdí mikrobiologické vyšetření.
Terapie je zaměřená na vyloučení exogenních škodlivin a nezdravých návyku. Při lokální
léčbě se osvědčuje sprey (Stopangin), inhalace (Vincentka), mukolitika (Bromhexin),
lázeňská léčba (Luhačovice, Mariánské Lázně, Bardejov).
5.5.3 Nádory ústní časti hltanu
Nezhoubné nádory se v oblasti orofaryngu nevyskytují často, nejčastěji se s nimi setkáváme
spíše u malých dětí a mladých lidí. Jsou to zejména papilomy, hemangiomy, lymfangiomy,
fibromy, lipomy, myxomy, neurofibromy a nádory vyrůstající z drobných slizničních slinných
žlázek. Zvláštní skupinu tvoří nezhoubné nádory vyrůstající z parafaryngeálního prostoru,
např. lipomy, fibromy, neurofibromy.
Zhoubné nádory orofaryngu jsou častější než nádory nezhoubné. Z epitelových nádorů
nejčastěji jde o dlaždicobuněčné karcinomy, adenocystické karcinomy, maligní lymfomy typu
Hodgkinova. K nejčastější lokalizaci zhoubných nádorů ústní časti hltanu je oblast patrové
mandle a kořene jazyka. Terapie karcinomů nebo oblasti patrové tonzily záleží na rozsahu
nádoru, obvykle jde o kombinaci léčby chirurgické, záření a cytostatiky. Maligní lymfomy jejich
terapie je zpravidla neoperační (aktinoterapie, chemoterapie) řídí se podle klasifikace
nádoru i stavu jeho rozšíření.
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 66 z 83
Obr. č. 11
Zdroj: http://www.seznam.name/rss-clanek-7851633/2013-04-27/zapal-mandli.html
5.5.4 Nemoci jícnu
Záněty jícnu se dělí na akutní a chronické. Akutní zánět jícnu někdy provázejí infekční
exantémová onemocnění a přidružuje se i při těžších zánětech dýchacích cest nebo
gastritidách. Příčinou akutního zánětu sliznice jícnu jsou dráždivé a příliš horké nebo ledové
pokrmy a tekutiny, jde o záněty katarální. Příznakem je pocit pálení a lehká bolestivost za
sternem, stupňuje se při polykání. Terapie nedráždivá kašovitá dieta, při bolestech se podává
Antacida comp.
Chronický zánět jícnu vzniká častěji při současném postižení kardie dlouhotrvajícími
křečemi-spasmy. V důsledku toho v jícnu stagnuje potrava. Spasmy jícnového svalstva
v horní části mohou vést ke vzniku výchlipky sliznice mezi svalová vlákna - divertiklu. Při
nedostatku železa vzniká u nemocného zvláštní atrofický zánět sliznice jícnu až tzv.
achalázie. Terapie je symptomatická podáváme antacida a přípravky k doplnění chybějícího
železa.
Cizí tělesa jícnu a poranění jícnu
Cizí tělesa jsou organická (kosti, nerozkousaná potrava) a anorganická (různé předměty).
Polknutí může být náhodné (např. u lidí se zubní protézou) nebo záměrné při sebepoškození
(např. u duševně nemocných, vězňů). Nemocný přichází pro bolest při polknutí a event.
polykací obtíže - afagii. Vyšetření - RTG, kde je prokazatelné cizí těleso nebo neprůchodnost
pro kontrastní látku, vždy volíme vstřebatelnou kontrastní látku pro případ poranění
polykacích cest. Cizí tělesa odstraňujeme endoskopicky. Po odstranění cizího tělesa,
následně provádíme kontrolu vstřebatelnou kontrastní látkou.
Divertikly jícnu- podle lokalizace se výchlipky jícnu dělí na faryngoezofagické
(Zenkerův), parabronchiální a epifrenické. Podle způsobu vzniku na pulsní, trakční,
kongenitální a ojediněle i traumatické.
Faryngoezofagické (Zenkerův) divertikl – v krční oblasti vzniká výchlipka, je projevem
nedostatečnosti svalové vrstvy zpravidla vzniká vlevo, kde jsou příznivé anatomické
podmínky pro jeho vznik. Příznakem jsou polykací obtíže s občasným vydávením
nenatrávené potravy a hubnutí. Přesná diagnóza je stanovená po vyšetření RTG. Terapie je
chirurgická - resekce divertiklu.
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 67 z 83
Nádory jícnu - nezhoubné nádory jícnu jsou vzácné. Jde o leiomyomy, rabdomyomy,
fibromy, hemangiomy, lipomy, neurinomy, papilomy. Hlavním příznakem je dysfagie, obvykle
úměrná velikosti nádoru.
Zhoubné nádory jícnu – nejčastěji jde o karcinomy dlaždicobuněčné nebo v oblasti dolního
jícnového ústí o adenokarcinomy. Terapie zahrnuje chirurgické odstranění nádoru, je-li
možné, ozáření a chemoterapii. Prognóza onemocnění je závažná.
Obr. č. 12
Zdroj: http://www.zelenaambulancia.sk/diagnozy/gastroenterologicke/poruchy-funkcie-
pazeraka
5.6 Onemocnění slinných žláz
Zánětlivá onemocnění velkých slinných žláz se podle etiologie dělí na záněty a to virového a
bakteriální původu, podle průběhu na akutní a chronické.
5.6.1 Akutní záněty
Epidemická parotitis (zánět příušnic) je virového původu, jsou relativně časté v dětství.
Onemocnění může postihnout i ostatní velké slinné žlázy. Projevuje se bolestivým
zarudnutím a prosáknutím žlázových vývodů. Pro sníženou sekreci slin má pocit sucha
v ústech, teplota nepřesahuje nad 38 °C, onemocnění může probíhat i afebrilně. Terapie klid
na lůžku, dostatečný přívod tekutin, kašovitá dieta, ke zmírnění bolesti chladné obklady,
analgetika, antipyretika. U onemocnění epidemickou parotitidou mohou nastat i vážné
komplikace jako jsou zánětlivé změny centrálního nervového systému, pankreatu, orchitis,
poruchy sluchu až hluchota i poruchy rovnovážného ústrojí.
Bakteriální záněty (akutní sialoadenitidy) nejčastěji vznikají ascendentní infekcí z ústní
dutiny, tj. retrográdním šířením infekce vyvolanou slinnými cestami. Z celkových příčin k tomu
významně přispívá snížená tvorba slin u dehydratovaných nemocných, snížená odolnost u
dekompenzovaného diabetu, či při selhávaní ledvinových funkcí. Z místních příčin může jít o
přestup zánětlivých onemocnění při ulcerózní stomatitidě, nejčastěji při obstrukci vývodů,
zejména submandibulární žlázy při sialolitiáze. Z příznaků dominuje bolestivé zduření
postižené žlázy, zvýšená teplota někdy i vysoké horečky. Terapie konzervativní podáváme
antibiotika a léky podporující produkci slin. V případě opakovaní zánětu, je indikovaná
chirurgická léčba.
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 68 z 83
5.6.2 Chronické záněty
Projevují se víceméně trvalými potížemi nebo mají intermitentní ráz s opakovanými akutními
exacerbacemi. Chronická parotitis se vyskytuje převážně v příušní žláze, onemocnění je
obvykle jednostranné projevuje se nevelkou bolestivosti, většinou polotuhým až tuhým
zduřením postižené žlázy. Slin bývá méně, jsou zkalené, někdy i s příměsí hnisu. Při akutních
exacerbacích je bolestivost i zduření žlázy výraznější, bývá zvýšená teplota. Terapie - při
zvýšené teplotě se podávají celkově antibiotika, doporučují se pitné kůry.
Sialolitiázy
Slinné kaménky mohou být uloženy v intraglandulárních, i extraglandulárních vývodech
slinných žláz. Vyskytují se u dospělých a to převážně častěji u mužů než u žen. Slinné
konkrementy vznikají vypadáváním solí ze slin, jejich klinický význam závisí na zpomalení
nebo i znemožnění odtoku slin. Při jídle dochází k jejich opakovanému městnání s rychlým
zduřováním a bolestivosti postižené žlázy, které se po ukončení jídla obvykle zmenšuje.
Opakované městnání slin vytváří podmínky pro ascendentní infekci a vznik akutní nebo
chronické sialoadenitidy, která jako zánětlivá komplikace sialolitiázu, velmi často provází.
Terapie záleží na odstranění kaménku pomocí intraorální discize vývodu na zavedené
kovové sondě. Recidivy jsou časté, v takových případech je indikovaná exstirpace postižené
slinné žlázy.
5.6.3 Nádory slinných žláz
Patří k onemocněním relativně častým, postihuje dospělé jedince. Mezi benigními nádory
slinných žláz dominují cysty, pleiomorfní adenomy, cystadenolymfomy a monomorfní
adenomy. Terapie je chirurgická, spočívá v odstranění celé nebo části slinné žlázy, u recidiv
onemocnění v totálním odstranění slinné žlázy. Karcinomy slinných žláz jsou zastoupeny
adenokarcinomy, kde je léčba chirurgická. U zhoubných nádorů bývá chirurgická léčba
obvykle doplněna léčbou zářením, popřípadě i chemoterapií.
5.7 Nemoci štítné žlázy
Štítná žláza je endokrinní žláza umístěná na krku. Onemocnění štítné žlázy lze rozdělit na:
onemocnění spojená s poruchou funkce a onemocnění spojená se změnou morfologie žlázy.
Projevy patologie štítné žlázy jsou pestré. Při hypertyreóze je nervozita, neklid, nespavost,
pocení, hubnutí, bušení u srdce. U hypotyreózy se setkáváme s apatií, spavosti,
zimomřivostí, tloustnutím. Diagnostika se opírá o inspekci, palpaci, auskultaci, rtg, CT,
scintigrafii, zásadní je funkční endokrinologická diagnostika a vyšetření bioptické.
Struma představuje zvětšení štítné žlázy někdy difúzní, jindy uzlovité. Může působit obtíže
u dýchání a polykání. Příčiny jsou v nedostatku přívodu jódu, v regresních změnách
s tvorbou cyst při hypofunkci nebo hyperfunkci, v zánětech a nádorech. Terapie hypotyreóz
spočívá v substituci hormonů, hypertyreóz v radiojódu nebo v chirurgické resekci.
Thyreoiditis acuta jsou virového nebo bakteriálního původu. Léči se kortikosteroidy,
hormony štítné žlázy, antiflogistiky a antibiotiky. Vzácně dochází ke zhnisání a pak je nutná
incize.
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 69 z 83
Thyreoiditis chronika je autoimunní onemocnění, při kterém se používá v léčbě hormonů
štítné žlázy, kortikosteroidů a při velkých strumách se provádí chirurgická resekce.
Nádory – nezhoubné adenomy (polynodosní struma), cysty a pseudocysty jsou řešeny
chirurgickou cestou při selhání konservativní supresní terapie hormony štítné žlázy.
- zhoubné nádory - karcinomy (papilární, folikulární, medulární) jsou indikované k chirurgické
léčbě. Anaplastický karcinom je doporučován k léčbě zářením a ev. chemoterapii. Prognóza
pětiletého přežití je u papilárního a folikulárního karcinomu velmi dobrá z hlediska
dlouhodobého přežití, méně příznivá u medulárního karcinomu a velmi vážná u
anaplastického karcinomu.
5.8 Lymfatické uzliny
Uzlinový krční syndrom - nejčastěji jsou zduřením postiženy lymfatické uzliny v měkkých
částech krku. Příčinou zduření uzlin bývají akutní nebo chronické lymfonoditidy provázející
záněty v horních cestách dýchacích a polykacích, ale i lymfonoditidy specifické (tbc,
sarkoidóza) nebo lymfonoditidy jako součást celkových onemocnění, např. mononukleózy,
toxoplazmózy - nemoci z kočičího škrábnutí a další.
Zduření krčních uzlin bývá také více než polovině případů prvním klinickým projevem
maligních lymfomů hodgkinského i nehodkinského typu, jejich výskyt narůstá.
Příčinou zduření zevního krku mohou být změny mimouzlinové, patří sem laterální a mediální
krční cysty, benigní nádory, hemangiomy a lymfangiomy, neurogenní nádory a nádory
karotického glomu, dále různá onemocnění štítné žlázy a velkých slinných žláz.
Infekční mononukleóza – je angína a zduření krčních uzlin jedním z nejčastějších příznaků.
Onemocnění postihuje hlavně děti a mladistvé, nezabírá na běžnou antibiotickou léčbu, pro
vleklý průběh s remitujícími teplotami nebo přetrvávající subfebrilií. Diagnózu infekční
mononukleózy potvrdí Ericsonova nebo Paulova-Bunnelova serologická zkouška a
v krevním obraze nález zvýšeného počtu přechodných forem lymfomonocytů. Terapie –
symptomatická - klid na lůžku, antipyretika, zapářkové obklady na krk, hygiena dutiny ústní
a hltanu, šetřící dieta, vitamíny.
Toxoplazmóza – onemocnění způsobuje protozoon Toxoplazmóza gondii, jeho hostitelem
je kočka a nespecifickými nositeli jsou savci a někteří ptáci. Rozlišují se formy - konatální a
postnatální. Terapie - kombinuje se pyrimetamin se sulfadiazínem a spiramycinem.
V krevním obrazu bývá u subakutních forem lymfocytóza a monocytóza.
Nádory mízních uzlin mohou být primární nebo sekundární. Prvotní benigní lymfomy jsou
raritou, naopak maligní jsou poměrně časté. Maligní lymfomy se dělí patologickoanatomicky
na hodgkinovské a nehodgkinovské. Sekundárními nádory jsou metastázy. Diagnostika ultrazvuk,
CT, MR.
Lymphogranuloma malignum - Morbus Hodgkin
Onemocnění zpravidla začíná jako místní postižení krčních uzlin. Postižené uzliny jsou
indolentní, tuhé, pohyblivé s tvorbou konglomerátů. Klinická diagnóza vychází z místního
nálezu, vyšetření ostatních regionů mízních uzlin. Terapie časných stadií - používá se
radioterapie, v pozdních stadiích chemoterapie.
Nehodgkinovské lymfomy
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 70 z 83
Termín shrnuje početnou skupinu lymforetikulárních zhoubných nádorů, vycházejících
z buněk imunitního systému. Dělí se na lymfomy s nízkým a vysokým stupněm malignity.
Začleňuje se sem též chronická lymfatická leukémie. Udává se, že přes 75 % těchto lymfomu
se manifestuje nejdříve v oblasti krčních uzlin. Je velký sklon ke generalizaci. Diagnostika je
založená na hematologickém, histologickém, biochemickém vyšetření. Terapie – převažuje
chemoterapie, někdy v kombinaci s radioterapií.
5.9 Onemocnění krku
Záněty kůže jsou ohraničené (akné) případně růže (streptokokové infekce) nebo
flegmonami. Flegmona se šíří do okolí a je spojena s uzlinovou reakcí. Zvláštními typy zánětu
jsou specifické záněty (TBC, skrofulóza, zoonózy), kde uzliny mohou tvořit mnohočetné
píštěle.
Poranění krku (řezná, bodná, tržná), jsou spojená se zhmožděním tkání, ale také s možným
poraněním velkých cév krku (krkavice, jugulární žíly), provázeným vydatným krvácením.
Poranění krku může být spojeno s poraněním cest polykacích a především dýchacích. Při
poranění cest dýchacích je nutné jejich zajištění (intubace, tracheotomie).
Kůži krku postihují bradavice. Melanom se na kůži krku vyskytuje vzácněji, ale jde o nádor
zhoubný. Výskyt melanomu má vzestupnou tendenci a je dáván do přímé souvislosti se
sluněním. Basaliom a karcinom kůže je relativně častým zhoubným onemocněním také
v oblasti krku. Basaliom může probíhat nepříznivě, především na alarmující prvotní příznaky,
kde je jeho výskyt často bagatelizován a podceněn. Terapie - radikální odstranění, ozáření a
chemoterapie dle rozsahu nemoci.
Zduření na krku je podmíněno zvětšením uzlin. Tyto bývají hmatné a zvětšené u jakéhokoli
zánětu v oblasti hlavy a krku. Není-li ústup po odeznění infekce, musí být tyto uzliny řádně
vyšetřeny. Úkolem je odlišit zánět od hemoblastózy a metastáz nádorů v oblasti hlavy a krku.
Laterální a mediální krční cysty a píštěle patří mezi benigní nálezy indikované k chirurgické
léčbě. Laterální cysty jsou pozůstatky vývoje žeberních oblouků u laterálních cyst a píštělí a
ductus thyreoglossus u mediálních cyst a píštěl.
5.10 Obstrukční spánková apnoe
Je to obstrukce HCD (horních dýchacích cest) při spánku. Obstrukční spánková apnoe
postihuje všechny věkové kategorie, podstatně více jsou postiženi muži. OSA je
charakterizovaná repetičními epizodami úplné nebo částečné obstrukce horních cest
dýchacích ve spánku, které vedou k apnoím resp. hypopnoím, které jsou vyvolané poklesem
saturace hemoglobinu kyslíkem a jsou většinou ukončeny krátkou probouzecí reakcí. Apnoe
a hypopnoe trvá 20 a 30 s, ale trvá déle než 1 minutu. Noční příznaky jsou apnoe, hypopnoe,
chrápaní a nekvalitní noční spánek, nykturie, sucho v ústech, vytékání slin během spánku.
Denní příznaky jsou denní spavost, únava, snížení kognitivních funkcí. Denní spavosti si
nemocný nemusí být vědom.
Diagnostika - objektivní vyšetření, funkční vyšetření plic, rtg. kraniometrie, nazoendoskopie,
stomatologické vyšetření, diferenciální diagnostika (je nutné odlišit chrápaní).
Prevalence OSA postihuje všechny věkové kategorie, častěji jsou postiženi muži než ženy.
Nemocní s OSA mají vyšší mortalitu a morbiditu.
Komorbidita OSA způsobuje častější výskyt akutního infarktu myokardu, cévních
mozkových příhod, aterosklerózy, diabetes mellitus II typu a je nezávislý rizikový faktor
hypertenze.
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 71 z 83
Terapie znamená omezení obstrukce HCD. Účinná je redukce hmotnosti, spaní na boku,
vyloučení alkoholu a nevhodných léků, ukončení kouření. Nejlépe prokázanou účinnost má
trvalý přetlak v dýchacích cestách, aplikovaný nosní maskou (continuous positive airway
pressure-CPAP). Použití CPAP umožňuje dobrou průchodnost nosní. Kontraindikace při
zranění obličeje, akutní nebo rekurentní sinusitidě, mediootitidě. Snášení CPAP zlepšuje
zvlhčovač.
Chirurgická terapie v případě odstranění anatomické překážky,
- zprůchodnění nosu,
- tonzilektomie – provádí se u dětí
- tracheostomie - ultimum refugium s dokonalým terapeutickým účinkem
- maxilomandibulární advancement
- ortodontická progenie
- radiofrekvenční ablace jazyka – provádí se při makroglosii
- uvulopalatofaryngoplastika (UPPP) – nedoporučuje se u nemocných s nejzávažnější OSA.
Provádí se u zdravých neobézních nemocných bez retroglosického zúžení.
Nemocní s OSA vyžadují zvláštní dohled po výkonech v celkové anestézii a v případech
léčení CPAP je třeba jej aplikovat ihned po ukončení anestezie.
5.11 Foniatrie
Foniatrie je nadstavbový obor, který se věnuje fyziologii, patofyziologii, diagnostice, léčbě a
rehabilitace poruch komunikačního procesu člověka, který se skládá ze tří důležitých složekřeč,
sluch, hlas, tvoří nedílný celek komunikace. Foniatrie využívá při stanovení správné
diagnózy a následné péče multidisciplinární přístup a příbuznými obory, jako je logopedie,
dětská neurologie, klinická psychologie, dětská psychiatrie, lékařská genetika,
otorinolaryngologie.
5.11.1 Řeč
Lidská řeč je nejdokonalejším prostředkem komunikace. Spojuje v sobě všechny druhy
komunikace - zvukovou, chemickou, zrakovou, rozšířila komunikaci i na schopnost grafickou
a čtení. Z jazykovědného hlediska musíme přesně definovat tři pojmy - řeč (je obecná
biologická vlastnost předávat smysluplné informace pomocí zvukového, písemného nebo
jiného kódu), jazyk (je specifická vlastnost určité vymezené skupiny), mluva (nebo promluva
je jazykový projev v určitém okamžiku).
5.11.2 Vývoj řeči
Ke správnému vývoji řeči po stránce ontogenetického vývoje je bezpodmínečně nutné nepoškozený
CNS, normální sluch, nadaní pro řeč, normální intelekt, adekvátní sociální
prostředí.
Stadia vývoje řeči se projeví první komunikací dítěte s okolním světem novorozeneckým
křikem. Kolem 3. měsíce života začíná období, broukaní a žvatlání, podle Seemana právě
v tomto období dochází k vývoji akusticko-fonačního reflexu, důležitého pro správný vývoj
řeči. Mezi 8-9. měsícem života dítě, nejprve rozlišuje suprasegmentální složku řeči, z níž
rozpozná, zdá má sdělení pochvalný či káravý obsah, je to období rozumění řeči. Období
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 72 z 83
napodobování prvních slov pozorujeme od 9. měsíce, zpočátku se jedná o napodobování
zvuků a kolem 12 měsíce věku dítěte se objevuje opakování slov a ve 2 letech dochází
k tvorbě jednoduchých vět, které ve 3 letech je dítě schopno spojit v rámci samostatného
vyprávění. Abstraktní způsob myšlení se objevuje po 6. roce věku v rámci zahájení školní
docházky.
5.11.3 Porucha vývoje řeči
Porucha výslovnosti hlásek - dyslalie dnes označujeme jako poruchu výslovnosti bez
poškození percepce řeči a jemné motoriky mluvidel. Nejčastější poruchou výslovnosti
v českém jazyce je nesprávná výslovnost hlásky R nebo Ř - rotacismus, méně častá a její
výskyt se objeví jako varianta nářečí je porucha kmitných hlásek - nejčastěji výslovnost
hlásky L - lambdacismus(šišlání). Terapie – provádí klinický logopéd úpravou výslovnosti.
Vývojová dysfázie etiologie není jasná, uvažuje se o postižení vývoje kognitivních funkcí
vlivem pre-, peri-, post-, postižení mozku: – prenatálně (užívaní léku-antihistaminika,
kortikoidy, virové onemocnění matky, předčasný porod), perinatálně (asfyxie, porodní
trauma, nízká porodní hmotnost), postnatálně (virové onemocnění-rubeola, herpetické viry,
spalničky). Jedná se o vývojovou poruchu řeči, která se projevuje jak postižením hluboké
složky řeči, tak její složky povrchové. Diagnostika – foniatrická, audiometrická, neurologická
diagnostika, EEG vyšetření, psychologická diagnostika. Terapie je změřená na rozvoj
osobnosti, podílí se na ní odborníci z různých oborů (pediatr, dětský neurolog, klinický
psycholog, foniatr, klinický logopéd, rehabilitační pracovníci). Prognóza onemocnění záleží
na stupni postižení řeči a intelektové výbavě dítěte. Prakticky stejná jako u dysfázie je
vývojová porucha dysartrie.
5.11.4 Porucha řeči postihující povrchovou strukturu řeči organického původu
Anatomické odchylky iatrogenní - operativní zákroky v oblasti patra, jazyka, horní a dolní
čelisti, zubní protézy, rozsáhlé stomatochirurgické operace, operace v ORL – to vše vede
k poškození artikulačních orgánů, včetně jazyka. Je porušená funkce správné fonetické
realizace hlásek, narušení rezonančních prostorů. Důsledkem je otevřená huhňavost
(rhinophonia aperta), kterou již nelze upravit.
Anatomické odchylky vrozené – prodloužené frenulum linguae – poruchy kmitových
hlásek, indikace k excizi, efekt nevelký.
Poruchy skusu – otevřený skus (sykavky tvořeny interdentálně), předkus horní čelisti
(sykavky tvořeny addentálně), předkus dolní čelisti (sigmatismus, labiodemtalis). Správný
skus je důležitý u adeptů uměleckých škol s hereckým a pěveckým zaměřením. Terapie –
ortodontická péče s následnou úpravou výslovnosti u klinického logopeda.
Poruchy řeči při rozštěpových vadách – vrozené anomálie mluvidel způsobující těžké
poškození artikulace - stupeň postižení je podmíněn rozsahem tzv. velofaryngeální
insuficience VFI (nedokonalost patrohltanového uzávěru). Výskyt u celkového rozštěpu je
převaha chlapců a u izolovaných je převaha dívek. Oboustranné rozštěpy rtu, čelisti a patra
jsou dědičné. Na vznik rozštěpových vad ze zevních faktorů se podílejí: infekce (rubeola,
syfilis, toxoplazmóza), fyzikální faktory (záření), chemické faktory (toxiny, léky, alkohol),
mateřské faktory (metabolické produkty, věk nad 38 let, DM, výživa). Terapie – pediatrneonatolog,
foniatr, plastický chirurg, logoped, otorinolaryngolog.
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 73 z 83
Porucha řeči – řečové problematice předcházejí potíže nutriční vzhledem k rozštěpu rtu,
proto se jako první provádí operace rtu kolem 6. měsíce života. Příčiny poruchy řeči jsou: rozštěpová
vada - zabraňuje realizaci většiny hlásek, vzniká palatolalie (posunem
artikulačních míst směrem do faryngu a laryngu), hyperrinofonie (je způsobená průchodem
vzduchu do nosu během artikulace).
- potíže při artikulaci způsobené poruchami dentice,
- sekundární – v důsledku lehké a středně těžké nedoslýchavosti v rámci sekretorické
mediootitidy. Terapie – týmová práce (neonatolog, plastický chirurg, foniater, ortodont,
logoped, genetik, antropolog). V 6 měsících operace rtu, operace patra je ovlivněná několika
faktory,(lingvistické, požadavek na správnou fixaci řečových stereotypů z hlediska foniatra,
logopeda a ortodonta, aby se operace uskutečnila co v nejpozdějším termínu z důvodu
zamezení deformací čelisti při dalším růstu). Obecně platí, že nejvhodnější je období kolem
3. roku věku. Rehabilitace řeči - začínáme v rodinném prostředí, je nutno zajistit adekvátní
sociálně podnětné prostředí. Od 2 let následuje intenzívní systematická rehabilitace tak, aby
dítě před dovršením 3. roku, bylo schopno foukat na píšťalu. Po operaci patra by se
výslovnost měla nacvičit tak, aby dítě nebylo nutné zařadit do speciální školy, pro vadně
mluvící, ale do normální školy. Nedílnou součástí komplexní péče je sledování sluchu.
Poruchy řeči při poruchách sluchu
Sluch je nejdůležitějším smyslem pro správný vývoj řeči. U dítěte narozeného s jakýmkoliv
postižením sluchu, vývoj řeči nebude bez kompenzačně rehabilitačních zásahů optimální.
Stupeň postižení řeči je závislý na tíži sluchové vady. Kompenzace středně těžkých a těžkých
nedoslýchavostí závisí na tom, v jakém věku je sluchová vada diagnostikovaná, zda dítě již
umělo číst a psát a na intelektu dítěte. U dětí prelingválně ohluchlých stále častěji využíváme
možnosti kochleární implantace, postižených dětí s následným zařazením do společnosti.
5.11.5 Poruchy řeči při sníženém intelektu
Opožděný vývoj řeči je závislý na stupni postižení intelektu.
a) debilita – dochází mnohdy i k úplnému vývoji řeči a bez příznaků postižení artikulace,
b) imbecilita – výraznější porucha artikulace, porucha diferenciace samohlásek,
c) idiocie – nemusí dojít k vývoji řeči - mutitas idiotikca.
5.11.6 Poruchy plynulosti řeči - balbuties, koktavost
Balbuties je porucha plynulosti řeči, klinicky se projevuje jako tony, tonoklony nebo klony na
začátku slov, méně často i uprostřed slova. Je narušená iniciace mluvního pohybu,
v extrémních případech není pacient schopen artikulovat vůbec.
Etiologie:
a) psychologické - koktavost je psychickou reakcí na určitou situaci (např. strach z mluvení
– logofobie),
b) somatické – endogenní příčiny (např. hyperacidita, hyperkapnie),
c) dynamický faktor – spazmus v oblasti hlasivek, spazmus svalstva a vrozené dispozice
Diagnostika - foniatrické vyšetření, EEG vyšetření. Terapie – léčebná rehabilitace
(psychoterapeutická, farmakoterapie, nácvik nových mluvních stereotypů, psychoterapie
rodičů).
5.11.7 Afázie
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 74 z 83
Je jednou z forem centrální poruchy sluchu v důsledku postižení mozkové kůry v oblasti
sluchového analyzátoru. Vzniká porucha chápání lidské řeči, pacient nerozezná hlásky,
slabiky, slova a obecně známé zvuky. To má za následek postupný rozpad řeči a vzniká
dysphasia sensorica. Řeč se stává tichou a setřenou, pro poruchy jednoty zvuku a jeho
významu nedovede pacient ani opakovat, ukázat nebo pojmenovat. Při porušení motorických
korových ústředí řeči vzniká dysphasia až aphasia motorica. Je zvýšená hlasitost, tempo řeči
je zpomalené, jsou projevy zadrhávaní. Diagnostika – foniatrické vyšetření řeči. Terapie –
léčebná rehabilitace (audiovizuální pomůcky, slovník pro afatiky, grafomotorická cvičení a
celková tělesná rehabilitace).
5.11.8 Sluch
Je z hlediska pedaudiologie a foniatrie pro člověka nedílnou součástí komunikačního
procesu, informuje o stavu okolí, působí jako zpětnovazebný systém, který kontroluje řeč ve
všech jejich složkách. Stupeň postižení řeči jako důsledek sluchové vady je závislý na její tíži
a včasnosti diagnózy. Přesná diagnostika sluchových vad je možná pouze na základě
vyšetřovacích postupů, které zahrnují podrobnou anamnézu zaměřenou na reakci dítěte na
zvuky, rodinnou anamnézu, genetické vyšetření a baterii audiometrických testů.
Terapie a korekce sluchových vad – sluchová vada na rozdíl od sluchové poruchy je stav
trvalý bez tendence ke zlepšení. U hereditárních vad může naopak docházet k neustálému
zhoršování stavu sluchu. Protetické, kompenzační pomůcky pro sluchově postižené včetně
sluchadel, zaznamenali enormní pokrok, jak technologicky, tak i z hlediska velikosti
naslouchátek – postupná miniaturizace vedla k aplikaci naslouchátek do zvukovodu.
Zásady korekce sluchových vad u dětí se provádí po zjištění sluchové vady s ohledem na
vývoj řeči tak, aby bylo dítě připraveno k nástupu do školní docházky. Pokut se jedná o dítě
s vrozenou sluchovou vadou, přidělujeme naslouchátka již kolem 1. roku dítěte a vždy
binaurálně. Jde-li o získané poškození sluchu, závisí na věku dítěte a na momentálním stupni
vývoje řeči. Pokud dítě umí číst a psát, nečiní zpravidla rehabilitace problém. U dospělých
provádíme korekci sluchové vady tehdy, pokud mají potíže s rozuměním řeči (potíže
s rozuměním řeči v hlučném prostředí), tj. od prahu sluchu 40 dB a více. V naší zemi se
z ekonomických důvodů přiděluje pouze jedno naslouchátko, fyziologičtější je však nosit
naslouchátka binaurálně - lepší orientace v prostoru.
5.12 Hlas
Je součást komunikačního procesu a je výrazem anatomického, funkčního stavu, hlasového
ústrojí, tělesného zdraví a duševní pohody člověka. Na kvalitu hlasu v dnešní době jsou
kladeny vysoké nároky a to nemusíme být hlasoví profesionálové. Je pochopitelné, že této
oblasti věnujeme zvýšenou pozornost již od narození jedince.
Fonace – je fyzikální děj, který vede ke vzniku zvuku (interakcí vydechovaného proudu
vzduchu a hlasivek, které kmitáním tento proud vzduchu přerušují).
Hlas – je zvuk vznikající průchodem tónu (hrtanového tónu, který vzniká kmitáním hlasivek.
U hlasu rozlišujeme 4 základní kvality – výšku, hlasitost, kvalitu, barvu).
Vývoj hlasu – první hlasový projev jedince po narození je novorozenecký křik, je projevem
reflexním, jako reakce na podráždění chladem a nedostatkem kyslíku po přerušení pupeční
šňůry. V předškolním věku je výška hlasu u chlapců a děvčat stejná. V rámci puberty vznikají
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 75 z 83
u chlapců mutační změny, kdy dochází ke zvýšené produkci testosteronu, který způsobuje
zrychlený růst laryngu. Také u děvčat probíhají mutační změny. Za normálních okolností se
uskutečňují změny u chlapců mezi 14. a 16. rokem, u děvčat mezi 12. a 14. rokem.
Příznaky hlasové poruchy - základním je chrapot, který vzniká:
změnou hmoty hlasivek (dochází k nepravidelnosti jejich kmitání rozdílná frekvence i
amplituda kmitů, výsledkem je drsný, hrubý hlas nebo vlhký chrapot pokud se v hlasové
štěrbině vyskytne hlen,
změnou závěru hlasové štěrbiny (nedomykavost, při které uniká vzduch během fonace do
supraglotického prostoru, kde se vytvoří vír a výsledkem je hlas s dyšnou příměsí.
Diagnostika – anamnéza RA, OA, ORL, laryngostroboskopie, vyšetření fonační doby,
audiometrické, tympanometrické, psychologické vyšetření.
5.12.1 Organické poruchy hlasu
Poruchy hlasu u dětí při anomáliích hrtanu
Jde o nemocnění hrtanu a hlasivek vznikají na podkladě vrozených anomálií a spadající do
kategorie dysplastické dystonie:
hypoplazie laryngu-patrný nápadně malý hrtan bez patologického nálezu,
asymetrie hrtanu – asymetrie chrupavčitého skeletu hrtanu,
anomálie epiglotis – projeví se po narození jako stridor laryngis congenitus (typický sípot a
inspirační šelest),
diaphragma laryngis – je vazivová blána v oblasti mezi hlasivkami, v jejich přední třetině
nebo polovině.
Hlasové nápadnosti v kojeneckém věku – již po narození, ale také v kojeneckém věku se
vyskytují zvláštnosti hlasu během křiku, které upozorňují na nejrůznější patologické změny,
(intrakraniální krvácení, tumory mozku, meningitidu, kretenismus, hypoglykemii, Morbus
Down).
Zánětlivé změny v oblasti hrtanu a hlasivek – akutní subglotická laryngitida a akutní
epiglotitida, z hlediska postižení a alterace hlasu je důležitá diferenciální diagnóza s ohledem
na další léčebné postupy. Klinické příznaky – chrapot, štěkavý kašel a výrazný inspirační
stridor, u akutní epiglottitidy převládá obraz celkové alterace, horečky, dyspnoe a mívá život
ohrožující průběh.
Nádory – včasné stanovení diagnózy a následné radikální řešení. Laryngeání papilomatóza
- benigní nádorové onemocnění hrtanu (prvním příznakem je právě dysfonie, které přetrvává
i po antibiotické léčbě, teprve později se přidávají potíže dyspnoické. Terapie je chirurgická,
vzhledem k etiologii onemocnění, pak imunomodulační.
Endokrinologická onemocnění - hormonální poruchy hlasu při hypofunkci štítné žlázy hluboká
poloha hlasu s menším frekvenčním i dynamickým rozsahem. Laryngoskopicky
prosáknutí nejen hlasivek, ale i ventrikulárních řas. Po zahájení adekvátní léčby se příznaky
onemocnění rychle redukují.
Poruchy hlasu při onemocnění hypofýzy – eozinofilní hypofyzární adenom nadměrně
produkující somatotropní hormon je příčinou akromegalie, hlas je drsnější s hlubší polohou.
Laryngoskopicky nacházíme ztluštění sliznic nitra laryngu i hlasivek.
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 76 z 83
Úrazy hrtanu – hlasové poruchy jsou závislé na stupni poranění hrtanových struktur,
mechanismu a možnostech operativní rekonstrukce hrtanových struktur. Mezi hlavní
symptomy poranění hrtanu patří chrapot, bolest, dyspnoe a dysfagie. Terapie – laserová
chirurgie, foniatrická péče.
5.12.2 Funkční poruchy hlasu u dětí a mladistvých
Hlasové poruchy z přemáhání hlasu se vyskytují u dětí, tvoří značnou část pacientů
foniatrických ambulancí. Jsou charakterizovány zhoršenou kvalitou hlasu a patologickým
laryngoskopickým nálezem včetně zánětu hlasivek, hlasivkových uzlíků, polypů na
hlasivkách. Vznikají hlasovým přetížením a jsou, za předpokladu eliminace laryngeálního
přetěžování a tenze, reverzibilní. Terapie je konzervativní a radikální. K chirurgické terapie
jsou indikované u starších dětí a dětí, u nichž je konzervativní léčba neúspěšná.
5.12.3 Psychogenní poruchy hlasu
Psychogenní dysfonie, afonie vznikají na základě prodělaného stresového zážitku nebo
po akutním infektu horních i dolních dýchacích cest. Laryngoskopicky je typická hypomobilita
hlasivek, které neaddukují a zůstávají v paramediálním postavení. Při vyšetření rigidním
luppenlaryngoskopem nebo laryngoskopickým zrcátkem jsme schopni vyvolat zvučný kašel,
což svědčí o psychogenní příčině onemocnění. V rámci redukce hlasu, dokážeme hlas
navodit, ale z hlediska preventivního, je nutné provést psychologické vyšetření.
Mutatio prolongata – porucha se může vyskytovat u hypogenitalilismu, ale většinou má
funkční charakter. Objevuje se u chlapců, kteří jsou fixovaní na matku a nechtějí se smířit
s novým hlubším hlasem. Laryngostroboskopicky: zesílená cévní kresba, omezené
amplitudy kmitů, zkrácená nebo omezená fáze uzávěrů.
Terapie – spočívá v redukci hlasu, hlasové cvičení - jógové cviky vedoucí k nácviku dýchaní
a posazovaní hlasu.
Vocal Cords Dysfunction VCD – paradoxní pohyby hlasivek, inspirační křeč hlasivek,
parakineze hlasivek. Z etiologického hlediska je možno klasifikovat VCD jako organické nebo
psychogenní. Terapie – psychoterapeutickou intervencí.
5.12.4 Poruchy řeči u hlasových profesionálů
Pod pojem hlasový profesionál rozumíme osoby, které pro výkon svého povolání potřebují
dokonalou hlasovou funkci. Rozlišujeme 4 skupiny hlasových profesionálu, podle doporučení
Unie evropských foniatrů - UEP.
1. Zpěváci – sólisté, sboroví, požadavek na kvalitu hlasu je absolutní. Diskutabilní je
postavení některých zpěváků popmusic, u nichž je mnohdy charakteristické zabarvení hlasu,
které vytváří osobitou image daného zpěváka. V tomto případě je úkolem foniatra upozornit
na možnost vzniku organických změn v oblasti hlasového ústrojí s možnými trvalými
následky.
2. Herci, profesionální spíkři, učitele – v této skupině je nutná kvalita hlasu.
3. Skupina, kterou tvoří řada profesí – manažeři, politici, zdravotničtí pracovníci, soudci,
telefonisté, duchovní a další.
4. Prodavači, kameloti – zde se uplatňuje kvantita nad kvalitou.
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 77 z 83
Osvojení hlasové techniky a správné používání hlasu pod vedením hlasových pedagogů
využívají první dvě skupiny. Skupiny 3 a 4 mohou vykonávat i jiná zaměstnání, která
nevyžadují tak extrémní hlasovou námahu.
5.12.5 Onemocnění hlasových profesionálů
Organická onemocnění - rhinitis acuta, chronika, allergica, sinusitis acuta, chronik, laryngitis
acuta, chronika - haematoma plicae vocalis, hyperaemia plicae vocalis.
Například u akutní rinitidy či sinusitidy příznaky huhňavost, která je způsobena překrvením
a edémem sliznic HCD (horních cest dýchacích) s následnou neprůchodností nosní. U
zpěváků může být neschopnost hlavové rezonance jako důsledek. Terapie – podle etiologie
symptomatická léčba nebo ATB, s využitím dekongescenčních přípravků lokálních i
celkových k obnovení průchodnosti nosní a k odstranění edémů sliznic.
Funkční poruchy hlasu u hlasových profesionálů – hiperkinetická dysfonie hlasových
profesionálů je přemáhaní hlasu (hlasová námaha, nadměrné zvyšování intenzity hlasu,
špatná hlasová technika, nedostatečný odpočinek, nikotinismus patří k nejčastějším příčinám
poškození hlasu u 3. a 4. skupiny hlasových profesionálů. Hlas je zastřený, s dušnou příměsí,
unavitelný. V laryngostroboskopickém nálezu dominuje zvýšené napětí hlasivek, postupně
dochází ke ztluštění, které je lokalizováno ve středné délce hlasivek a mnohdy přechází
k vytvoření hlasového uzlíku. Také v případě při nedodržení hlasové hygieny dojde vzniku
hematomu, který se v okamžité léčebné intervenci zorganizuje do polypu. Terapie –
konzervativní terapie pokud není úspěšná ve většině případů chirurgická (za použití laseru).
Insuficientia m. vocalis – nedomykavost hlasové štěrbiny vzniká přemáháním hlasu.
V tomto případě v nálezu dominuje snížené napětí hlasivek, vzniká v důsledku atrofie m.
vocalis. Hlas má charakteristickou dyšnou příměs a je zvýšeně unavitelný. Terapie je
výhradně konzervativní, (vitamín B), hlasová cvičení zaměřené na správné posazení a
používaní hlasu.
Prevence poruch hlasu u hlasových profesionálů
Primární prevence: Správně používat hlas je třeba od dětství. Nezastupitelná je pro dítě
rodina její vzor chování. Při poruchách (s hyperkinetickou dysfonií - vzniklou přemáháním
hlasu) je třeba upozornit na to, že v rodině není něco v pořádku. Děti se samy na sebe snaží
upoutat pozornost překřikováním kolektivu při hře doma i ve škole.
Sekundární prevence: Sanace infektů HCD, hlavně v době virových a chřipkových epidemií,
zamezení kombinaci akutních infektů a hlasového přetížení, omezení konzumování
chladných nápojů, vyhýbaní se prudkým změnám teploty a eliminování aktivního či pasivního
nikotinismu.
V rámci prevence léčebných programů se osvědčilo podávání preparátů systémové
enzymoterapie na konci léta nebo na podzim, kdy začíná divadelní a koncertní sezona, která
přináší zvýšený výskyt virových infektů horních cest dýchacích. Efektní a včasné zahájení
léčby může zabránit přechodu do chronicity, eventuálně vzniku trvalých následků na
hlasovém ústrojí.
Psychogenní poruchy hlasu
Psychogenní dysfonie a afonie – příčina v aktuálním či dlouhodobě nepříznivém
psychickém stavu jedince vyžadující foniatrickou i psychologickou intervenci.
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 78 z 83
Prodloužená mutace – vzniká u mladých mužů, kteří používají vyšší chlapeckou polohu
hlasu, (tj. nevhodnou výchovou ze strany matky). Terapie foniatrická a eventuálně
psychoterapie.
Ventrikulární hlas – psychoemocionální příčiny, hlas je nepřirozeně hluboký, hrubý, při
laryngostroboskopickém vyšetření dominuje hypertrofie ventrikulárních řas, které vibrují při
fonaci a překrývají pravé vazy hlasové. Terapie je dlouhodobá, jde o obnovení správného
posazení hlasu a uvolňování zevního i vnitřního hrtanového svalstva.
Ošetřovatelská péče ve stomatologii
Anotace předmětu:
Předmět je koncipován jako teoretický. Rozšiřuje medicínské poznatky v oblasti
profesionálního klinického ošetřovatelství v oblasti péče o dutinu ústní. Seznamuje
s preventivní péčí ve stomatologii u dětí a dospělých a nejčastějšími klinickými stavy
a onemocněními dutiny ústní.
Garant předmětu:
doc. PhDr. Anna Mazalánová, PhD., MPH, RS
6 Ošetřovatelský proces u vybraných onemocnění ve stomatologii
Ošetřovatelský proces je systematická, racionální metoda plánování a poskytování
ošetřovatelské péče. Skládá se z pěti fází, které se prolínají (posuzování, diagnostika,
plánování, realizace, vyhodnocení) a jeho cílem je kvalitní ošetřovatelská péče – uspokojení
individuálních biologických, psychologických, sociálních a duchovních potřeb pacienta. I u
vybraných onemocnění ve stomatologii je ošetřovatelský proces neoddělitelnou částí
ošetřovatelské péče, kde sestry pracují podle jednotlivých fází ošetřovatelského procesu.
Kvalitní ošetřovatelská péče není možná bez kontaktu mezi zdravotníkem a pacientem, bez
vzájemné důvěry, porozumění, objektivního posouzení diagnosticko-terapeutických metod a
úzké spolupráce s příbuznými. Významnou roli hraje profesionální přístup, který je základem
ošetřovatelské péče zdravotnických pracovníků.
Literatura:
BENCKO,V. a kol. Hygiena a epidemiologie 1. vyd. Praha: Karolinum, 2006. 178 s. ISBN 80-
246-1129-5.
DOENGES, M. E., MOORHOUSE, M. F. Kapesní průvodce zdravotní sestry. 2. vyd. Praha:
Garda, 2001. 568 s. ISBN 80-247-0242-8.
DOSTÁLOVÁ, T., SEYDLOVÁ, M. a kol. Stomatologie. Praha: Grada, 2008. s. 190. ISBN
978-80-247-2700-4.
JEDLIČKOVÁ, J. a kol. Ošetřovatelská perioperační péče. 1. vyd. Brno: NCO NZO, 2012.
268 s. ISBN 978-80-7013-543-3.
KILIÁN, J., a kol. Stomatologie pro studující všeobecného lékařství. Praha: Karolinum, 2003.
s. 101. ISBN 10:80-246-0772-7
LAMB, D. J. Celková náhrada, moderní postupy při ošetření pacienta. Praha: Nakladatelství
Quintessenz, 1995. S. 159. ISBN 80-901024-7-6.
MAZÁNEK, J., URBAN, F. a kol. Stomatologické repetitorium. I. vyd. Praha: Garda, 2003. s.
456. ISBN 80-7169-824-5.
MERGLOVÁ, V. a kol. Stomatologie pro studující bakalářských oborů lékařské fakulty. Praha:
Karolinum, 2000. s. 89. ISBN 80-246-0094-3.
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 79 z 83
NANDA International. 2010. Ošetřovatelské diagnózy, definice a klasifikace 2009 – 2011. 1.
vyd. Praha: Garda, 2010. 480 s. ISBN 978-80-247-3424-1.
NOVÁKOVÁ, I. Ošetřovatelství ve vybraných oborech- dermatovenerologie, oftalmologie,
ORL, stomatologie. Praha: Grada, 2001. ISBN 978-80-247-3422-4.
WEBER, T. Memorix zubního lékařství. 2. vyd. Praha: Garda, 2006. 456 s. ISBN 80-247-
1017-X.
6.2 Ošetřovatelský proces u pacienta s úrazy ve stomatologii
Vyšší frekvencí dopravních nehod dochází často ke zraněním v orofaciální oblasti. Příčinou
úrazů zubů a čelistí jsou také napadení druhou osobou, pracovní a sportovní úrazy
(především kolektivní sporty), sebevraždy, rány po kousnutí zvířetem, v poslední době
stoupá i počet střelných poranění.
Úrazy zubů jsou časté u dětí, zlomeniny čelistí se vyskytují u mužů až 5x častěji než u žen,
s maximem výskytu ve 2. až 4. deceniu.
Zlomeniny dolní čelisti jsou 2x častější než v horní čelisti, v 10-15 % případů jsou postiženy
obě čelisti současně.
Rozdělení - poranění měkkých tkání a zubů
- zlomeniny střední obličejové etáže
- zlomeniny dolní čelisti
- poranění čelistního kloubu, krční páteře, polytrauma
Klinický obraz zranění v orofaciální oblasti:
- bolest (spontánní, funkční, tlaková)
- deformity obličeje (otok, krevní výron, emfyzém, deformace skeletu)
- poruchy okluze (mezičelistních vztahů – nedovíravý nebo zkřížený skus)
- poruchy funkce (žvýkání, polykání, dýchání, řeč, diplopie…)
- patologická pohyblivost a krepitace úlomků
- zápach z úst, soor, poškození hlavových nervů, osychání jazyka apod.
Diagnostika – klinické vyšetření, RTG vyš. (včetně CT, MR, Clementschitsch)
Terapie – repozice, konzervativní nebo operační fixace, je bezprostředně nutné odstranění
nebezpečí, které hrozí z asfyxie, krvácení, traumatického šoku a poranění CNS.
Poranění zubů
Nejčastěji se vyskytují úrazy zubů v dětském věku, nejexponovanější částí chrupu je horní
frontální úsek.
Rozdělení:
Kontuze zubu - lehké poškození závěsného aparátu zubu, mírná viklavost, zachovaná
pozitivní reakce zubu na chlad. Terapie - šetřící režim, kašovitá strava.
Subluxace zubu - větší poškození periodoncia a částečné přetržení periodontálních vazů,
viklavost zubu, vychýlená korunka, ale zůstává v lůžku, gingiva edematózně prosáklá, někdy
potrhaná, podél zubu často vytéká z alveolu krev. Terapie - repozice zubu a následná fixace
pryskyřičnou dlahou po dobu 3 týdnů, nutné hlídat vitalitu dřeně a v případě jejího odumření
ošetřit kořenový kanálek.
Luxace zubu - úplné uvolnění zubu ze zubního lůžka, při nepoškození alveolární kosti či
vlastního zubu je možná replantace zubu = opětovného vsazení do zubního lůžka, poté fixace
zubu např. pryskyřičnou dlahou, u ztráty vitality zubu nutno vhodně konzervačně ošetřit.
Prognóza replantace - závisí na délce času mezi úrazem a ošetřením zubu (nejpozději do 2
hod.) a závisí také na prostředí transportu zubu, nutno uchovat ve vlhkém prostředí transport
v nádobce s fyziologickým roztokem nebo v dutině ústní pacienta (nelze ale
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 80 z 83
doporučit u dětí - hrozí aspirace nebo polknutí zubu). Nelze replantovat zuby s resorbovanými
kořeny.
Zlomeniny zubů - zlomeniny zubní korunky - pokud zlomenina zubní korunky zasahuje do
skloviny - zábrus ostré hrany, při obnaženém dentinu - nutné překrytí lomné plochy pastou s
hydroxidem kalcia a nahrazení chybějící části zubu výplní či korunkou, u otevřené dřeňové
dutiny je vždy ohrožena vitalita zubu a ošetření se přizpůsobí věku pacienta a stupni vývoje
kořene zubu.
Zlomeniny kořene zubu - nutné provedení RTG vyšetření - je-li prognóza nepříznivá, terapie
- extrakce zubu, jinak resekce kořenového hrotu v apikální třetině zubu.
Poranění měkkých tkání
Jsou izolovaná nebo kombinovaná s traumatem i tvrdých tkání obličeje a úst (čelistních kostí
a zubů). Orofaciální oblast má určitá specifika, která ovlivňují, jak ošetřování, tak i průběh
hojení ran: - bohaté cévní zásobení měkkých tkání
- husté větvení nervových vláken
- komunikace rány s ústní dutinou
- estetické následky zranění obličeje
- možnost poranění velkých slinných žláz s následným vytvořením slinné píštěle
Rozlišení: kontuze, exkoriace, řezné, tržné a tržně zhmožděné rány, rány kousnutím,
střelné, defektní (ztrátové), kombinovaná poranění
Terapie: - toaleta rány – dezinfekce rány, oplach fyziolog. roztokem, odstranění krevní
sraženiny a cizích těles, citlivé odstranění nekrotické tkáně a zastavení krvácení
- sutura rány – rány tržné či tržně-zhmožděné se zpravidla drénují
- přiložení obvazu (mastný tyl + mul)
- antitetanická profylaxe, ATB léčba, u pokousání zvířetem – nebezpečí vztekliny, nutné
veterinární vyš. zvířete (i vlastního)
Zlomeniny střední obličejové etáže
Střední obličejová třetina – oblast horní čelisti, nosních a jařmových kostí a přilehlých okrajů
očnice je tvořena mnohočetnými tenkými lamelami kosti a systémem dutin. Zlomeniny
vznikají hlavně přímým mechanismem a jsou často tříštivého charakteru, často spojeny
s rozsáhlejším poraněním hlavy a CNS a alterací celkového stavu.
Rozdělení: - zlomeniny alveolárních výběžků horní čelisti
- dolní subzygomatická zlomenina (Le Fort l)
- sagitální zlomenina horních čelistí
- zlomeniny nosních kostí a nazomaxilárního komplexu
- horní subzygomatická zlomenina - pyramidová (Le Fort ll)
- zlomenina zygomatikomaxilárního komplexu a lícního oblouku
- izolované zlomeniny očnice
- suprazygomatická zlomenina (Le Fort lll)
Klinický obraz: rozsáhlý otok obličeje, brýlový hematom očnic, miskovitý obličej,
subkonjuktivální hematomy, diplopie, emfyzém, třaskání při palpaci, patologická pohyblivost
alveolárních výběžků a maxily
Vyšetření: klinické, RTG, CT
Terapie: repozice, fixace destičkami a šrouby, ATB léčba, tekutá strava, ledovat, pacient
nesmí smrkat (zabránění emfyzému), nosní kapky
Zlomeniny dolní čelisti
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 81 z 83
Lokalizace: alveolární výběžek, ozubená část čelisti v oblasti špičáků, premolárů a molárů,
za zubní řadou a v úhlu čelisti, kloubní a svalový výběžek, ztrátové a střelné zlomeniny.
Rozdělení: dislokované x nedislokované
jednoduché x dvojité x vícečetné
zavřené x otevřené
ztrátové
Klinický obraz: dislokace a poruchy okluze, abnormální pohyblivost úlomků, omezené
otvírání úst, poškození měkkých tkání obličeje, výrazná bolestivost, zkřížený nebo otevřený
skus
Diagnostika: klinické a RTG vyšetření
Terapie: - konzervativní ošetření dentálními dlahami s mezičelistní fixací
- osteosyntéza (drátem, kovovými ploténkami se šrouby nebo pryskyřičnými dlahami)
Poranění čelistního kloubu - kontuze a distorze; luxace
Kontuze a distorze čelistního kloubu - léze artikulárního disku s porušením chrupavky
kloubních ploch nebo i porušení vazivového pouzdra a ligamentárního aparátu, spontánní i
pohmatová bolest, posun dolní čelisti ke zdravé straně.
Terapie: konzervativní - studené obklady
- funda
- analgetika
- antipyretika
Luxace čelistního kloubu - kloubní hlavice opustí kloubní jamku do nefyziologického
postavení, kde se zafixuje a v této pozici je zaklíněna křečí žvýkacích svalů a napnutými
kloubními vazy (může být i oboustranná). Luxace habituální - často se opakující vykloubení
mandibuly při sebemenším podnětu.
Příčina: zpravidla nadměrné spontánní otevření úst
Terapie: manuální repozice Hippokratovým manévrem (někdy i při i. v. aplikaci Diazepamu,
nebo také v celkové anestézii)
Polytrauma
U rozsáhlejších úrazů (dopravní, pracovní) bývá závažné poranění obličeje kombinováno i
se zraněním CNS (např. mozková komoce, kontuze, intrakraniální krvácení), také s
poraněním vnitřních orgánů, páteře, končetin apod. Tato polytraumata obvykle ohrožují život
zraněného. Zranění s těžkými úrazy jsou transportováni na oddělení emergency, ARO či
traumatologii nebo chirurgii velkých nemocnic, kde se pacient komplexně vyšetří, zajistí se
jeho vitální funkce a stabilizuje jeho stav. Ošetření maxilofaciálního poranění je v těchto
souvislostech odložitelné. Přivolaný stomatochirurg zraněného vyšetří, případně odstraní z
ústní dutiny úlomky zubů a náhrad, zastaví krvácení a provede provizorní fixaci zlomenin.
Definitivní stomatochirurgické ošetření závisí na celkovém stavu pacienta. Operační výkon
stomatochirurgů nastupuje obvykle až na závěr po neurochirurgickém, chirurgickém či
ortopedickém výkonu. Někdy bývá povolán k operaci i lékař ORL oddělení oftalmolog.
Intubace před zavedením celkové anestézie se provádí pokud možno nosem, mezičelistní
fixaci musíme někdy o 1-2 dny odložit, např. pro nebezpečí aspirace zvratků při mozkové
komoci. Pokud je pacient s polytraumatem hospitalizován v menší nemocnici, ve které není
součástí stomatochirurgické oddělení, překládá se na specializované pracoviště až po
základním traumatologickém ošetření a stabilizaci stavu, méně často pak vyjíždí
stomatochirurgický tým k provedení výkonu do této nemocnice. Na oddělení ústní, čelistní a
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 82 z 83
obličejové chirurgie se odesílají primárně pouze pacienti s izolovaným zraněním orofaciální
oblasti.
První pomoc a nutná opatření při maxilofaciálním poranění
V důsledku zúžení nebo obstrukce dýchacích cest nastává život ohrožující stav, který je
způsoben posunutím jazyka dorzálně (zlomeniny bradové části DČ, oboustranné zlomeniny
kloubních výběžků DČ), otokem měkkých tkání nebo při aspiraci (krve, zubů, kostních
fragmentů, částí zubních protéz apod.).
Terapie
- nachýlení hlavy dopředu
- vytažení jazyka z úst
- vyčištění dutiny ústní a orofafyngu
- zastavení krvácení kompresním obvazem
- intubace
- ošetření měkkých tkání
- krevní náhrady
- stabilizovaná poloha před transportem pacienta
Chyby při ošetřování pacienta s obličejovým zraněním
- operační řešení poranění bezprostředně po úrazu
- postup pořadí chirurgických výkonů se neřídí podle naléhavosti a rozsahu výkonu
- urgentní indikace výkonů, které mohou svým rozsahem zhoršit celkový stav pacienta nebo
i exitus
- realizace operačních výkonů bez patřičné erudice a zkušeností lékaře
- opomenutí RTG vyšetření plic (možnost aspirace zubů a fragmentů protéz)
- předčasný a neuvážený transport pacienta na specializační pracoviště nevhodným
transportním prostředkem apod.
Ošetřovatelský proces monitoring na základě získávaní informací – posouzení
- sběr informací o pacientovi (identifikační údaje)
- anamnestické údaje
- fyzikální vyšetření dle údajů pacienta, příbuzných, svědků úrazu
- RTG vyšetření (OPG, i. o. snímky, CT, MR, RTG plic)
- na základě monitoringu problému pacienta určíme ošetřovatelskou diagnózu
- situační analýza problému pacienta
Ošetřovatelská diagnóza je určená dle priority pacienta a jeho problému a potřeby.
Ošetřovatelské diagnózy podle NANDA Taxonomie II – diagnostická doména:
Bolest akutní
Strach
Poškozená ústní sliznice
Zhoršená verbální komunikace
Nedostatečná výživa
Porušený tělesný obraz
Deficit znalostí
Riziko vzniku infekce
Bolest akutní kód 00132
obor Zdravotnický záchranář – Neodkladná péče ve vybraných oborech
Stránka 83 z 83
Bolest akutní z důvodu základního onemocnění - chirurgického zákroku projevující se
(verbalizací bolesti, bolestivým výrazem v obličeji, poruchami polykání).
Cíl ošetřovatelské péče: pacient je bez bolesti, nebude pociťovat bolest
Intervence sestry: - posuďte příčiny bolesti a vyvolávací faktory, monitorujte bolest
- edukujte pacienta o mechanismech snížení bolesti
- edukujte pacienta o podání léků na bolest a zaujímání úlevové polohy
- posuzujte bolest vždy znovu, kdykoliv se objeví, dle stejné škály
- edukujte pacientku o nutnosti ledování operační rány
- podávejte léky dle ordinace lékaře
- sledujte účinek podaných léků
- zajistěte klidné prostředí, tělesnou a psychickou pohodu
- zaznamenejte veškeré změny u pacienta do dokumentace
Realizace: dle intervence sestry, určení časového hlediska při jednotlivých výkonech.
Hodnocení: Určení cílů, zda byl zcela splněn nebo byl splněn částečně anebo cíl splněn nebyl
a v naplánovaných činnostech je nutné pokračovat.
Celkové hodnocení onemocnění: popisujeme celkové hodnocení pacienta s daným
onemocněním a ošetřovatelskou péči o pacienta v řešení stanoveného problému, jeho
důkladné zaznamenání do dokumentace.
Obr. č. 16
Zdroj: http://www.karateweb.sk/print.php?l=zlomenezuby&id=