Urgentní a válečná medicína
TEXT PRO POSLUCHAČE ZDRAVOTNICKÝCH OBORŮ
VESELÁ Katarína a Jaroslav PEKARA
Praha 2015
Vysoká škola zdravotnická, o. p. s.
Vysokoškolská skripta - text k předmětu Urgentní a válečná medicína
 Katarína Veselá a Jaroslav Pekara
Vydavatel: VŠZ, o. p. s., Duškova 7, Praha 5
S. 268
ISBN 978-80-905728-8-1
Obsah
1 Historie a vývoj ZZS, záchranářství, medicíny katastrof
a hromadných neštěstí, urgentní medicíny. Válečná medicína. Etika
v urgentní a válečné medicíně......................................................................8
1.1 Historie záchranářství ve světě............................................................... 8
1.2 Historie ZZS a záchranářství v ČR.......................................................... 8
1.3 Historie medicíny katastrof a hromadných neštěstí............................ 10
1.4 Historie urgentní medicíny.................................................................... 11
1.5 Válečná medicína................................................................................... 12
1.6 Etika v urgentní a válečné medicíně..................................................... 13
2 Koncepce ZZS, řízení sítě ZZS, technické podmínky činnosti ZZS ...15
2.1 Organizace a řízení sítě záchranné služby v ČR.................................. 16
2.2 Technické podmínky činnosti ZZS ....................................................... 16
3 Záchranný systém rezortu zdravotnictví v ČR. Mezinárodní
spolupráce v oblasti neodkladné péče ......................................................26
3.1 Mezinárodní spolupráce v oblasti neodkladné péče ........................... 28
4 Integrovaný záchranný systém – jeho obligatorní složky, vzájemná
součinnost. Indikace zásahu ZZS, indikace k výjezdu RLP, RZP,
nasazení LZS. Spolupráce s ostatními subjekty v lokalitách...................32
4.1 Součinností složek IZS.......................................................................... 33
4.2 Indikace výjezdu ZZS............................................................................. 36
4.3 Spolupráce IZS s ostatními subjekty v lokalitách................................ 39
5 Kategorie pracovníků, kompetence jednotlivých kategorií pracovníků
v ZZS a systém jejich vzdělávání. Bezpečnost a ochrana zdraví
pracovníků v ZZS.........................................................................................41
5.1 Kategorie jednotlivých kategorií pracovníků v ZZS a systém jejich
vzdělávání.......................................................................................................... 41
5.2 Kompetence zdravotnického záchranáře............................................. 46
5.3 Bezpečnost a ochrana zdraví pracovníků ZZS .................................... 49
6 Problematika financování ZZS, úhrada činnosti ZZS ze
zdravotnického pojištění, administrativní práce na ZZS (statistika,
dokumentace, vystavení faktury u samoplátců) .......................................51
6.1 Zdravotnická dokumentace na ZZS...................................................... 53
6.2 Statistika na ZZS.................................................................................... 56
6.3 Vystavení faktury u samoplátců ........................................................... 57
7 Právní problematika se vztahem k urgentní medicíně. Soudně
lékařská problematika – soudní lékařství, smrt, úmrtí v terénu, náhlé
úmrtí..............................................................................................................58
7.1 Souhlas pacienta s doporučenou péčí................................................. 59
7.2 Psychokompetentní pacient ................................................................. 60
7.3 Odmítnutí doporučené intenzívní péče ................................................ 61
7.4 Přítomnost laiků při výkonech přednemocniční neodkladné péče .... 61
7.5 Dokumentace ......................................................................................... 62
7.6 KPR a právní problematika ................................................................... 63
7.7 Soudně lékařská problematika – soudní lékařství, smrt, úmrtí
v terénu, náhlé úmrtí ......................................................................................... 63
8 Systém pojištění u nás i v zahraničí vztahující se zejména
k neodkladné péči........................................................................................69
8.1 Systém pojištění v zahraničí................................................................. 71
8.1.1 Německo.............................................................................................. 71
8.1.2 Velká Británie....................................................................................... 72
8.1.3 Rakousko............................................................................................. 74
8.1.4 Státní zdravotnické programy v USA.................................................... 76
9 Hygienický a protiepidemický režim v podmínkách přednemocniční
neodkladné péče..........................................................................................79
9.1 Vybavenost zdravotnických pracovišť................................................. 79
9.2 Hlášení a vyhledávání............................................................................ 80
9.3 Protiepidemický a hygienický režim..................................................... 80
9.4 Výchova a metodické vedení zdravotnického personálu.................... 80
9.5 Ochranné pomůcky pracovníků Zdravotnické záchranné služby ...... 81
9.6 Udržování čistoty prostředí................................................................... 81
10 Technika v neodkladné péči – zdravotnická, datové přenosy,
radiokomunikační techniky. Transportní prostředky. Materiální
prostředky. ...................................................................................................83
10.1 Technické vybavení vlastních mobilních prostředků.......................... 83
10.2 Zdravotnická přístrojová technika........................................................ 85
10.3 Transportní a fixační pomůcky ............................................................. 86
10.4 Datová komunikace v PNP.................................................................... 87
11 Manipulace s přístrojovou technikou: základní technické vybavení
v neodkladné péči, péče o přístrojovou techniku a pomůcky, příprava
přístrojové techniky (glukometr, kapnometr, EKG, PEEP ventil, UPV
poloautomaty, UPV automaty aj.) bezpečnost práce při manipulaci
s přístroji, tlakovými nádobami ..................................................................88
11.1 Ventilátor................................................................................................ 92
11.2 Kapnometrie........................................................................................... 93
11.3 Glukometr............................................................................................... 94
11.4 Pulzní oxymetr ....................................................................................... 95
11.5 EKG......................................................................................................... 95
11.6 Bezpečnost práce při manipulaci s kyslíkem a tlakovými lahvemi
v PNP............................................................................................................... 98
11.7 Používání transportní techniky............................................................. 99
11.7.1 Vakuová matrace ............................................................................. 99
11.7.2 Scoop rám...................................................................................... 101
11.7.3 Páteřní deska................................................................................. 102
11.7.4 Evac chair ...................................................................................... 103
11.7.5 Transportní košová nosítka............................................................ 105
12 Problematika hromadných úrazů a postižení, léčebné třídění,
traumatologický plán.................................................................................107
12.1 Základní pojmy a definice ................................................................... 107
12.2 Třídění metodou START ( Snadné třídění a rychlá terapie ) ............. 114
12.3 Třídění pomocí třídicích a identifikačních karet ................................ 115
12.4 Postup při ošetřování většího počtu osob postižených na zdraví ... 120
13 Náhlé postižení zdraví v přednemocniční etapě, základní vyšetření,
sledování a monitorování postižených ....................................................124
13.1 Sledování a monitorování postižených .............................................. 126
13.1.1 Vědomí .......................................................................................... 126
13.1.2 Dýchání a monitorování pacienta napojeného na UPV................... 127
13.1.3 Krevní oběh.................................................................................... 128
14 Prvotní neodkladné postupy v přednemocniční neodkladné péči
včetně neodkladné resuscitace................................................................130
14.1 A – airway – zajištění průchodnosti dýchacích cest ......................... 130
14.2 B – breathing – arteficiální náhrada dýchání pacienta...................... 133
14.3 C – circulation – zástava velkého zevního krvácení a neodkladná
resuscitace ...................................................................................................... 133
14.3.1 Základní NR................................................................................... 134
14.3.2 Rozšířená NR zahrnuje.................................................................. 135
15 Neodkladné stavy v jednotlivých klinických oborech.......................138
16 Neodkladné stavy interního charakteru .............................................141
16.1 Onemocnění oběhového systému...................................................... 141
16.1.1 Synkopa......................................................................................... 141
16.1.2 Anafylaktická reakce ...................................................................... 142
16.1.3 Akutní koronární syndrom .............................................................. 142
16.1.4 Arytmie........................................................................................... 150
16.1.4.1 Tachyarytmie........................................................................................... 150
16.1.4.1.1 Sinusová Tachykardie....................................................................... 150
16.1.4.1.2 SVES – SupraVentrikulární ExtraSystoly.......................................... 151
16.1.4.1.3 SVT - SupraVentrikulární Tachykardie.............................................. 151
16.1.4.1.4 FLS – Flutter Síní .............................................................................. 152
16.1.4.1.5 FS – Fibrilace Síní............................................................................. 152
16.1.4.1.6 KES – Komorové Extra Systoly......................................................... 152
16.1.4.1.7 KT – Komorová Tachykardie............................................................. 153
16.1.4.1.8 KF – Komorová Fibrilace................................................................... 154
16.1.4.2 Bradyarytmie ........................................................................................... 154
16.1.4.2.1 Sinusová bradykardie........................................................................ 154
16.1.4.2.2 Sinoatriální blokáda – sinus arest ..................................................... 155
16.1.4.2.3 Nodální – Junkční rytmus.................................................................. 155
16.1.4.2.4 AV blok – Atrioventrikulární blokáda ................................................. 155
Suprafascikulární blokáda (proximální) ............................................. 155
Infrafascikulární blokáda (distální) ..................................................... 156
16.1.4.2.5 EMD – Elektro-Mechnická Disociace................................................ 156
16.1.4.2.6 Asystolie – isolinie, srdeční zástava.................................................. 156
16.1.4.3 Kombinace tachykardie bradykardie....................................................... 157
16.1.4.3.1 Respirační arytmie ............................................................................ 157
16.1.4.3.2 SSS – Sick Sinus Syndrom – Syndrom chorého sinu....................... 157
16.1.5 Terapie ARYTMIÍ ........................................................................... 157
16.1.5.1 KPCR – u maligních arytmií.................................................................... 157
16.1.5.2 Ovlivnění příčiny arytmie......................................................................... 157
16.1.5.3 Farmakoterapie ....................................................................................... 157
16.1.5.4 Chirurgická léčba .................................................................................... 158
16.1.5.5 Elektroimpulzoterpie................................................................................ 158
16.1.5.6 Dočasná terapie ...................................................................................... 158
16.1.5.7 Trvalá terapie - kardiostimulátor.............................................................. 158
16.1.5.8 Transplantace srdce................................................................................ 159
16.1.6 Plicní embolie................................................................................. 159
16.1.7 Akutní žilní trombóza...................................................................... 160
16.2 Onemocnění dýchacího systému ....................................................... 161
16.2.1 Akutní exacerbace asthma bronchiale............................................ 161
16.2.2 Akutní exacerbace CHOPN............................................................ 162
16.3 Akutní život ohrožující stavy v oblasti endokrinního systému......... 162
16.3.1 Hypoglykemie ................................................................................ 162
16.3.2 Hyperglykemie ............................................................................... 163
16.3.3 Thyreotoxikoza............................................................................... 163
16.3.4 Hypothyreoza a myxedémové koma .............................................. 164
17 Neodkladné stavy chirurgického charakteru.....................................165
17.1 Akutní stavy v hrudní chirurgii – penetrující a tupá poranění hrudníku
.............................................................................................................. 165
17.2 Akutní stavy v břišní chirurgii............................................................. 172
17.2.1 Příznaky NPB................................................................................. 173
17.2.2 Neúrazové NPB ............................................................................. 174
17.2.3 Úrazové NPB ................................................................................. 177
17.2.4 Úrazy břicha................................................................................... 178
18 Neodkladné stavy v neurologii ...........................................................182
18.1 Poruchy vědomí................................................................................... 182
18.1.1 Synkopa, kolaps............................................................................. 184
18.2 Cévní mozková příhoda....................................................................... 186
18.3 Epilepsie............................................................................................... 187
18.4 Infekčním onemocnění CNS – meningitida........................................ 188
19 Kritické stavy v pediatrii......................................................................189
19.1 Akutní epiglotitida................................................................................ 189
19.2 Akutní subglotická laryngitida............................................................ 191
19.3 Aspirace cizího tělesa ......................................................................... 193
19.4 Febrílie a febrilní křeče........................................................................ 194
19.4.1 Horečka ......................................................................................... 194
19.4.2 Febrilní křeče ................................................................................. 194
19.5 Epilepsie v dětském věku.................................................................... 195
19.6 Intoxikace u dětí................................................................................... 197
19.7 Popáleniny v dětském věku ................................................................ 198
19.7.1 Terapie v přednemocniční péči ...................................................... 199
20 Naléhavé stavy u psychicky nemocných...........................................200
20.1 Psychóza .............................................................................................. 200
20.2 Delirium ................................................................................................ 200
20.3 Mrákotný stav (obnubilace)................................................................. 202
20.4 Akutní psychotické stavy v rámci schizofrenie a jí příbuzných stavů
203
20.4.1 Akutní a přechodné psychotické poruchy s daleko menším negativním
nábojem. 203
20.5 Akutní psychotické stavy u afektivních poruch ................................ 204
20.6 Psychogenně podmíněné poruchy připomínající psychotický stav 205
20.7 Agresivní pacient v PNP...................................................................... 206
21 Neodkladné stavy v gynekologii a porodnictví .................................212
21.1 Akutní stavy v gynekologii.................................................................. 212
21.1.1 Šokové stavy.................................................................................. 212
21.1.2 Gynekologické krvácení ................................................................. 213
21.1.3 Náhlé příhody břišní v gynekologii.................................................. 214
21.1.4 Úrazy v gynekologii........................................................................ 214
21.2 Akutní stavy porodnické ..................................................................... 214
21.2.1 Překotný porod............................................................................... 215
21.2.2 Porodnické krvácení....................................................................... 215
21.2.3 EPH gestosa.................................................................................. 216
21.2.4 Embolie plodovou vodou................................................................ 216
21.3 Znásilnění v PNP.................................................................................. 216
22 Neodkladné stavy v ORL .....................................................................219
22.1 Krvácení v ORL oblasti........................................................................ 219
22.2 Dušnost a dušení................................................................................. 221
22.3 Záněty a jejich komplikace.................................................................. 223
22.4 Náhle vzniklé poruchy sluchu a rovnováhy....................................... 223
23 Neodkladné stavy v očním lékařství...................................................225
23.1 Úrazy oka.............................................................................................. 225
23.2 Glaukomový záchvat ........................................................................... 227
23.3 Okluze centrální sítnicové tepny ........................................................ 228
24 Neodkladné stavy vzniklé z fyzikálních příčin...................................229
24.1 Přednemocniční neodkladné péče u popáleninového traumatu...... 232
24.2 Elektrotrauma....................................................................................... 234
24.3 Poranění bleskem ................................................................................ 236
24.4 Chladové trauma – omrzliny ............................................................... 236
24.5 Přehřátí organismu.............................................................................. 238
24.6 Crush syndrom .................................................................................... 241
24.7 Blast syndrom...................................................................................... 242
25 Ostatní naléhavé stavy ........................................................................244
25.1 Intoxikace............................................................................................. 244
25.1.1 Intoxikace CO ................................................................................ 247
25.1.2 Intoxikace dráždivými plyny............................................................ 247
25.1.3 Intoxikace kyanidy.......................................................................... 248
25.1.4 Intoxikace houbami ........................................................................ 248
25.1.5 Akutní intoxikace po požití léků ...................................................... 249
25.2 Akutní stavy v urologii ........................................................................ 254
25.2.1 Renální kolika ................................................................................ 254
25.2.2 Močová retence.............................................................................. 255
25.2.3 Syndrom akutního skrota ............................................................... 255
25.3 Akutní stavy v traumatologii/ortopedii............................................... 256
25.3.1 Poranění vazů................................................................................ 256
25.3.2 Poranění kloubů............................................................................. 256
25.3.3 Zlomeniny kostí (fraktury)............................................................... 257
25.3.4 Polytrauma..................................................................................... 258
8
1 Historie a vývoj ZZS, záchranářství, medicíny
katastrof a hromadných neštěstí, urgentní medicíny.
Válečná medicína. Etika v urgentní a válečné
medicíně
1.1 Historie záchranářství ve světě
Během historie lidstva se odehrálo přibližně 15000 válek. Raněný voják či
civilista byl však ponechán svému osudu. D.J. Larrey, Napoleonův chirurg,
poskytoval pomoc zraněným vojákům bez ohledu na jejich příslušnost k
bojující straně. Henri Dunant, ženevský obchodník, který viděl osud raněných
během tažení Napoleona do Itálie r. 1859 zjistil, že o raněné se nikdo nestará,
tak jim pomáhal a po svém návratu domů sepsal své vzpomínky do knihy
(Vzpomínky na Solferino), kterou rozeslal všem evropským panovníkům a
vojevůdcům. V roce 1863 zakládá mezinárodní organizaci Červený kříž. V 50.
letech dochází k rozvoji oboru anesteziologie, v souvislosti s ní se rozšiřuje i
propagace a výuka neodkladné resuscitace. V 70. letech v USA se začíná
rozvoj oboru urgentní medicína. Výsledkem rozvoje urgentní medicíny jsou
záchranné služby s maximálním technickým a technologickým vybavením,
umožňujícím udělat pro postiženého jedince maximum na místě, kde nastala
porucha zdraví.
1.2 Historie ZZS a záchranářství v ČR
Nejstarší záchrannou službou ve střední Evropě je Pražská, založená 8. 12.
1857, tj. šest let před založením mezinárodního červeného kříže, kdy byl na
popud tehdejšího ředitele c. k. Policie pražské barona Páumanna ustaven
Pražský dobrovolný sbor ochranný. Jeho zakládajícími členy bylo 36
dobrovolníků nejrůznějších profesí. Pouze tři členové sboru však byli
zdravotníky. Cílem tohoto sboru bylo „ochrániti, co jest ochrany hodno,
zachránit v každém druhu nebezpečí jak životy lidské, tak i majetek
spoluobčanů dobrovolně, neohroženě a nezištně“. Členové družstva byli
označeni červeno-bílou stuhou na levé paži, později sborovým odznakem.
9
Nepřetržitá služba byla zavedena v roce 1890, kdy také byly schváleny
stanovy a získány první dopravní prostředky. Po vzoru Prahy je 18. 8. 1858
založen obdobný sbor v Rumburku. 22. 10. 1890 byla v dolní části
Václavského náměstí v Praze zprovozněna první „Ochranná stanice“. V
prosinci 1903 byla zřízena záchranná stanice v Karlíně.
Snaha o organizovanou pomoc ohroženým však existovala na území hlavního
města Prahy již předtím. Prováděla se i preventivní opatření při „hromadných
akcích“. Tak například při korunovační slavnosti Františka II., konané roku
1792, byla zřízena pohyblivá stanoviště lékařů, ranhojičů a porodních bab.
Péče o raněné a na zdraví náhle postižené byla do konce II. světové války
stavěna především na bázi dobrovolných zdravotníků Červeného kříže, tzv.
samaritánů, kterou vedle ČSČK zabezpečovaly rovněž hasičské spolky a
Sokol.
Systém zdravotnictví se v ČR změnil po roce 1945. V 50. letech 20. století se
značně zúžil význam zdravotní aktivity dobrovolných zdravotníků. Státní
zdravotní správa postupně budovala rozsáhlou síť zdravotnických zařízení,
prudkým tempem přibývalo lékařů a ostatních profesionálních zdravotnických
pracovníků.
Odborná zdravotní služba se stávala každým rokem dostupnější jak ve
městech, tak na venkově. Od 50. let v menších městech mimo ordinační dobu
zajišťovali přednemocniční neodkladnou péči obvodní lékaři a ambulantní
střední zdravotnický personál, tzv. lékařskou službu první pomoci.
Vytváření zdravotnické záchranné služby začalo v prosinci 1974 podle
Metodického opatření Ministerstva zdravotnictví, které bylo na tehdejší dobu
velmi pokrokové. Počátky činnosti záchranné služby byly spjaty s odděleními
ARO. Na výjezd vyjížděly sestry a lékaři z ARO, traumatologických
ambulancí. Vznikají první zdravotnické záchranné služby: ZZS Rokycany (1.
10. 1966); ZZS Plzeň (1974); ZZS Příbram (1976); Klatovy (1976); Karlovy
Vary (1977); Pardubice (1977); Valašské Meziříčí (1978); Zlín (1979);
Uherské Hradiště (1979); Hradec Králové (1980); Domažlice (1988).
Zásadním zlomem v budování a organizaci záchranných služeb, tehdy ještě v
10
ČSFR, se stala vyhláška MZ ČR, která nabyla platnosti od 1. 1. 1993 o
zdravotnické záchranné službě.
Vznikají samostatné organizace záchranné služby a nastal trend
osamostatňování středisek záchranné služby a jejich vyčlenění z nemocnic.
Významnou změnu pro občany tohoto státu přineslo zejména ustanovení o
dostupnosti PNP („Síť zdravotnické záchranné služby musí být
organizována tak, aby byla zabezpečena dostupnost přednemocniční
neodkladné péče a její poskytnutí do 15 minut od přijetí tísňové výzvy s
výjimkou případu hodných zvláštního zřetele“).
Od roku 1993 začalo fungovat 10 územních středisek záchranné služby
(ÚSZS) s posádkami v systému RLP a LSPP (lékařská služba první pomoci),
vyjma ZZS hl. m. Prahy, pod správou ministerstva zdravotnictví. Postupně se
pak začaly budovat pod záštitou okresních středisek záchranné služby
oblastní výjezdové skupiny v systému RLP, která si spravovala stránku
vybavenosti a financování svých spádových posádek.
Další zlom nastal 1. 1. 2003, kdy vzniklo 14 krajských územních středisek
záchranné služby a 1. 1. 2004, kdy přešly veškeré OSZS (okresní střediska
záchranné služby) pod přímé vedení ÚSZS v daném kraji. Tato střediska,
zřizovaná nyní krajskými úřady, odpovídají za poskytování přednemocniční
neodkladné péče (za záchrannou službu) na území kraje.
1.3 Historie medicíny katastrof a hromadných neštěstí
Moderní historie medicíny katastrof a hromadných neštěstí začíná přibližně v
70 letech minulého století. Tehdy šlo hlavně o poskytování neodkladné péče v
průběhu vojnových operací. Do této doby vlastně možno mluvit jen o
vysvobozování raněných a jejich transport na obvaziště a se základních
principů poskytování první pomoci se používalo jen přikládání škrtidla na
zastavení velkého zevního krvácení (známe od roku 1674, zavedl Morel). Za
otce PNP se považuje chirurg baron Jean Domnique Larrey, který zavedl
tzv. lítající ambulance pro poskytování první pomoci blízko bojiště. Po
primárním ošetření poranění byli pacienti odvážení do lazaretů a obvazišť.
Zavedl také nosítka pro převoz raněných. Doporučil také včas ošetřit,
11
resekovat a drénovat, tento postup nazval debridement. Válečná chirurgie
svým vývinem tak položila základy medicíny katastrof v dnešním pojetí.
Medicína katastrof a hromadných neštěstí jako taková tvoří vlastně přechod
mezi civilním a vojenským zdravotnictvím. V r. 1976 bol v Mohuči založený
klub Mainz, kterého cílem je jediná úloha. A to vytvořit optimální podmínky pro
vypracování organizačních, edukačních a léčebných postupů při hromadném
neštěstí. Zakladateli tohoto klubu byli prof. Safar a prof. Kjuvenhofen.
V průběhu následujících let byl stále větší a větší zájem o členstvo v tomto
klube a tento se později proměnil ve Světové sdružení pro medicínu akutních
stavů a hromadných neštěstí WADEM – World assotiation of emergency
disaster medicine. V Evropě vznikla v r. 1991 mezinárodní společnost IMSO –
International medical associaty, která se zabývá plánováním a realizací
mezinárodních styků a humanitárních akcí v medicíně a ve farmacii při
katastrofách.
1.4 Historie urgentní medicíny
Urgentní medicína má nejdelší historii v USA, kde první urgentní příjmy začaly
vznikat v 60. letech 20. století. Vznik oboru můžeme chápat i jako reakci na
členění medicíny do stále užších specializací. Urgentní příjmy začaly vznikat
v nemocnicích jako oddělení, která byla schopna se postarat o pacienty mimo
ordinační hodiny praktických lékařů a o nepojištěné pacienty. Systém
přednemocniční péče je ve Spojených státech založen na nelékařském
personálu s různým stupněm výcviku – od tzv. EMT basic (emergency
medicine technician) po paramediky s výcvikem v rozsahu 600 až
3 000 hodin, vždy však tento personál pracuje na základě standardů
a protokolů vypracovaných vedoucím lékařem konkrétní záchranné služby.
V Evropě je vývoj urgentní medicíny na velmi různé úrovni a s různým
profesním zázemím lékařů: v zemích východní Evropy se na vzniku oboru
podíleli převážně anesteziologové a intenzivisté, ve Velké Británii byli první
oboroví lékaři s chirurgickým výcvikem a v jižní Evropě spíše internisté.
V posledních deseti letech přibývá zemí, kde se obor stává základní
specializací. Počátkem roku 2013 byla urgentní medicína základním oborem
12
ve 14 zemích z 27 států Evropské unie a od roku 2014 přibude ještě Švédsko.
V dalších pěti zemích je obor nástavbovou specializací, jen 7 států EU nemá
urgentní medicínu jako lékařskou specializaci. V Evropě se také pacient
daleko častěji než ve Spojených státech, Austrálii či Asii setká s lékařem již
v terénu, systémy přednemocniční péče jsou zajištěny podle tradic
jednotlivých zemí různě, od dobrovolníků až po lékaře se specializovaným
výcvikem.
V ČR je urgentní medicína samostatnou lékařskou specializací od roku 1998.
Nejprve se strukturovala oblast přednemocniční neodkladné péče, urgentní
příjmy jakožto klinická základna oboru začínají vznikat ve větším měřítku až
v posledních několika letech.
1.5 Válečná medicína
Válečná medicína a medicína katastrof je mezioborová zdravotnická
odbornost, která využívá vědecké poznatky a zkušenosti ostatních lékařských
oborů při mimořádných událostech v rámci záchranných, likvidačních i
asanačních akcí. Praktické postupy, které byly uplatněny při HN a
katastrofách, jak přírodních, tak civilizačních, jsou analyzovány pro případ
dalších mimořádných událostí, které lidstvo postihnou. Tento obor je založen
na prognózování a přípravě postupů pro nejúčinnější, nejrychlejší a
nejefektivnější pomoc raněným nebo zasaženým v místě vzniku mimořádné
události s jediným základním cílem: omezit ztráty na lidských životech, snížit
utrpení postižených a poškození zdraví na co nejmenší míru.
Historicky neměnným a stálým hlavním úkolem válečné medicíny zůstává
zabezpečit pomoc raněným ve válce nebo v jiných mimořádných podmínkách,
snížit co nejvíce jejich mortalitu a invaliditu a navrátit co největší počet
raněných zpět do aktivního života.
Vojenská medicína představuje souhrn vědomostí, praktických dovedností a
schopností spojených s poskytováním zdravotnické péče v mimořádných
nebo ve válečných podmínkách, vědomostí o úkolech a kapacitě vojsk a
znalostí koordinace činnosti vojsk s jinými organizacemi. Předpokládá tedy
efektivní syntézu medicínských znalostí a dovedností s řadou
13
jiných všeobecně vojenských a vojensko-odborných znalostí a schopností,
včetně řízení a velení pracovním zdravotnickým týmům. Samostatnou a velmi
specifickou oblast představuje ve vojenské medicíně problematika výzkumu a
vývoje. V bojových podmínkách je hlavním cílem předsunutých
zdravotnických etap především záchrana života, končetin a zraku raněných,
jejich stabilizace a zajištění transportu na vyšší zdravotnickou etapu. V
ostatních zahraničních misích zaměřených i na pomoc místnímu obyvatelstvu
se cíle přibližují mírovým aspektům odborné medicínské činnosti.
1.6 Etika v urgentní a válečné medicíně
Morálně uvědomělý, etický přístup lékaře k naplňování jeho poslání při péči o
nemocné je základního významu. Je formulován v Etickém kodexu České
lékařské komory. Specifické aspekty urgentní medicíny, zejména v
přednemocniční etapě zdůrazňují vysoké nároky na etiku zdravotníka, který
se rozhodne pracovat v ZZS. Zdravotnický pracovník ZZS potřebuje
k úspěšné práci vedle odborných znalostí, dovedností a zkušeností stejnou
měrou i vůli pomáhat co nejlépe, a to i za náročných, obtížných okolností,
osobám postiženým akutním onemocněním nebo úrazem s využitím všech
jemu dostupných prostředků. Za nejdůležitější morální - etické – vlastnosti
pracovníka ZZS urgentní medicíny lze považovat: vědomí odpovědnosti,
odhodlanost k náhle požadovaným výkonům a schopnost správného
rozhodování při řešení akutního případu. Vědomí odpovědnosti vede
pracovníky ZZS a urgentní medicíny k obětavosti zejména při zásazích v
rizikovém prostředí, např. účastí na ošetřování obtížně přístupných osob a při
jejich vyprošťování, při nutnosti zásahu v zamořeném prostředí, při ohrožení
infekcí apod. Zde je třeba upozornit na § 207, odst. 21 trestního zákona, který
stanoví všem zdravotnickým pracovníkům povinnost poskytnout potřebnou
pomoc každému, kdo je v nebezpečí smrti nebo jeví známky vážné poruchy
zdraví bez výslovné klauzule o riziku pro zachránce - na rozdíl od znění odst.
1 téhož paragrafu, kde se připouští pro laika možnost neposkytnout pomoc v
případě vlastního ohrožení. Důležitou, bohužel ne vždy dodržovanou etickou
povinností lékaře ZZS je poskytnutí informace o zjištěném stavu
14
nemocného/raněného jemu samotnému, pokud je při vědomí a jeho
nejbližším, jsou-li na místě. Nepřetržitá pohotovost k bezodkladnému výjezdu
a zásahu u akutního případu jakékoliv povahy je dalším morálně náročným
prvkem práce v ZZS. Morální vlastnosti lékaře se velmi závažně podílejí na
jeho rozhodování při plnění úkolů urgentní medicíny. Přijaté rozhodnutí, zda
má být ošetřený nemocný ponechán v domácím ošetřování, nebo převezen
do nemocnice, je nevyhnutelně spojeno s odpovědností za další vývoj
akutního onemocnění. Může to být případ akutního zhoršení terminálního
stavu těžce nemocného, kdy je nutno vážit prognózu, význam domácího
prostředí pro nemocného a jeho blízké, a v dohodě se zúčastněnými volit
nejvhodnější postup. Může to být bezchybně na místě zvládnutý astmatický
záchvat, kdy lékař nemá pochybnosti o možnosti ponechat postiženého
doma. Může to být akutně vážně nemocné dítě, a rozhoduje se o jeho
převozu s matkou či bez ní. Velice významná rozhodování přísluší lékaři
urgentní medicíny při poskytování neodkladné resuscitace. Ze zkušeností
lékařů ZZS je známo, že okolí nemocného postiženého náhlou zástavou
krevního oběhu nezřídka vyžaduje zahájení a provádění NR přesto, že jsou
zjištěny známky smrti. Lékař při nejistotě o délce trvání anoxie NR zahájí. Je-li
si však jist, že postižený zemřel, nemá připustit »alibistickou« NR, ale šetřit
klid zemřelého a situaci přítomným členům rodiny postiženého vysvětlit. Práce
v urgentní medicíně je velice náročná jak na odbornost, tak i na morální
vlastnosti lékaře. Úspěchy dosahované po správném vyřešení jednotlivých
složitých případů a při zvládnutí hromadného výskytu raněných přinášejí
oprávněné uspokojení z úspěšné záchrany ohrožených životů.
Etika ve váleční medicíně je úzce spjatá s tématem hromadného výskytu a
třídění zraněných. Pokud dojde k situaci, kdy počet zraněných je větší než
počet zachránců, je důležité zraněné roztřídit do skupin podle stupně
naléhavosti jejich poranění a začít se věnovat nejprve těm nejnaléhavějším.
Tím se rozdělí dostupná pomoc těm, kteří z ní mají největší profit. Cíle je
přežití co největšího počtu zraněných.
15
2 Koncepce ZZS, řízení sítě ZZS, technické podmínky
činnosti ZZS
Zdravotnické záchranné služby jsou jak v celé střední Evropě, tak i v České
republice (ČR) koncipovány jako záchranné služby s lékařem. To znamená,
že na palubě sanitního vozidla, které vyjíždí k pacientovi je přítomen lékař –
v posádce rychlé lékařské pomoci (RLP). Tento systém je ale z pohledu
světového měřítka spíše unikátní. Ve většině vyspělých států – USA,
Nizozemí, Velká Británie zajišťují akutní přednemocniční péči školení
profesionálové bez lékařského vzdělání – záchranáři, kteří jsou připraveni k
provádění nejdůležitějších život zachraňujících úkonů. V České republice,
patrně vzhledem k zvyšující se potřebě dostupnosti a kvality přednemocniční
péče, se začíná rozvíjet a nabývat na významu systém záchranné služby, kdy
na palubě sanitního vozidla nemusí být přítomen lékař. Poskytovaná
přednemocniční neodkladná péče, může být provedena pouze středním
zdravotnickým pracovníkem. Tyto posádky jsou nejčastěji nasazovány ve
výjezdových situacích, kdy stav pacienta bezprostředně nevyžaduje ošetření
lékařem. Za zmínku stojí i nižší cena práce středního zdravotnického
pracovníka (SZP) a snížení případné dojezdové doby nasazením většího
počtu sanitních vozidel se SZP tak, aby splňoval limit daný vyhláškou o
provozu zdravotnické záchranné služby. Zejména ve velkých městech je pak
užíván systém rendez-vous (RV). V systému rendez-vous vyjíždí malý vůz s
lékařem, řidičem - záchranářem a kompletním vybavením. V druhém pořadí
vyjíždí velký vůz s posádkou bez lékaře (RZP – rychlé zdravotnické pomoci).
Ta po základním zajištění na místě stabilizovaného pacienta kvalifikovaně
transportuje do nemocnice. Lékař v tomto systému doprovází do nemocnice
pacienty závažně postižené, nezbytně vyžadující jeho přítomnost. V lehčích
případech je uvolněn a připraven reagovat na další výzvu. Výhodou tohoto
systému je možnost většího a vhodnějšího rozložení výjezdových skupin po
obhospodařované oblasti a rychlejší dostupnost záchranné služby.
Nesporným benefitem uvedeného systému je situace, kdy lékař stabilizuje
pacienta, a ten může být do nemocnice transportován pouze za doprovodu
středního zdravotnického pracovníka a lékař je připraven pro další zásah.
16
Samozřejmostí je vyšší počet vozidel se zdravotnickými záchranáři, nežli
vozidel s lékařem.
2.1 Organizace a řízení sítě záchranné služby v ČR
Zdravotnickou záchrannou službu v ČR provozují Územní střediska
záchranné služby zřizované jednotlivými kraji, ty se dále organizačně člení na
Oblastní střediska záchranné služby a jednotlivá výjezdová stanoviště. ZZS
zaměstnává asi 6500 pracovníků. 14 krajských středisek vzniklo dne 1. 1.
2003. Tato střediska, zřizovaná krajskými úřady, jsou odpovědná za
poskytování přednemocniční neodkladné péče na území zřizovatele.
Organizace jednotlivých krajských středisek záchranných služeb je ovšem
nejednotná. V některých krajích byla nastavena cesta pro sjednocení všech
oblastí do jediné, řízené centrálním dispečinkem. Jiné kraje si zvolili systém
několika menších oblastí, podřízených lokálním operačním střediskům.
Výjimku tvoří Zdravotnická záchranná služba hlavního města Prahy, jejímž
zřizovatelem je Magistrát hlavního města Prahy.
Financování zdravotnické záchranné služby je zajištěno z několika zdrojů.
Hlavním zdrojem financí pro územní střediska záchranné služby jsou dotace
od zřizovatele – krajského úřadu. Tyto prostředky se pohybují mezi 60 a 70%
nákladů potřebných na fungování organizace. Nestátní záchranné služby
taktéž mohou získávat od krajského úřadu dotace na svůj provoz. Zmíněné
finance znamenají ale pouze zlomek kapitálu, jež nestátní zdravotnické
zařízení k své existenci potřebuje. Dalším zdrojem peněžních prostředků u
zmíněných institucí jsou úhrady od zdravotních pojišťoven. V tomto systému
financování záchranné služby, jsou nestátní poskytovatelé nuceni získávat
potřebné peněžní zdroje na své fungování i alternativními cestami, které
může tvořit podnikatelská a komerční aktivita, případně činnost v oblasti
sociálních služeb. V dnešní ekonomické situaci je ovšem častokrát složité tyto
finanční prostředky získat, a tak se mnoho nestátních zdravotnických
záchranných služeb pohybuje na hranici svých existenčních možností.
2.2 Technické podmínky činnosti ZZS
Jsou dány Vyhláškou č.92/2012, o požadavcích na minimální technické a
17
věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče.
Společné požadavky na technické a věcné vybavení zdravotnického zařízení
zdravotnické záchranné služby
1. Základní provozní prostory zdravotnického zařízení zdravotnické
záchranné služby jsou:
a) pracoviště zdravotnického operačního střediska,
b) pracoviště pomocného operačního střediska, pokud je zřízeno,
c) prostor pro výpočetní a spojovou techniku,
d) pracoviště krizové připravenosti,
e) výjezdové základny se stanovištěm dopravních prostředků,
f) vzdělávací a výcvikové středisko.
2. Vedlejší provozní prostory zdravotnického zařízení zdravotnické záchranné
služby jsou:
a) místnosti pro odpočinek zaměstnanců,
b) sanitární zařízení pro zaměstnance4),
c) skladovací prostory.
Výjezdové základny mají vedlejší provozní prostory uvedené v písmenech b)
a c).
3. Skladovací prostory se zřizují pro oddělené skladování osobních
ochranných pomůcek, zdravotnických prostředků, prádla, uklízecích potřeb a
dezinfekčních prostředků; skladovací prostory lze nahradit vhodnými
skříněmi. Skladování materiálu musí být zajištěno tak, aby nedošlo ke
kontaminaci čistého materiálu znečištěným materiálem.
II.
Zvláštní požadavky na technické a věcné vybavení zdravotnického zařízení
zdravotnické záchranné služby
1. Pracoviště zdravotnického operačního střediska
Vybavení:
a) bezdrátové komunikační prostředky k signalizaci a vyrozumění o výjezdu
výjezdové skupiny,
b) vstupní telefonní linky pro příjem volání z pevné i mobilní veřejné telefonní
sítě na národní číslo tísňového volání 155 (dále jen „číslo tísňového volání“) a
18
výzev předaných operačním střediskem jiné základní složky integrovaného
záchranného systému, a to nejméně
- tři linky, pokud průměrný počet příchozích volání na číslo tísňového volání je
do 10 volání za hodinu,
- čtyři linky, pokud průměrný počet příchozích volání na číslo tísňového volání
je do 20 volání za hodinu,
- šest linek, pokud průměrný počet příchozích volání na číslo tísňového volání
je do 40 volání za hodinu,
- sedm linek, pokud průměrný počet příchozích volání na číslo tísňového
volání je do 60 volání za hodinu,
- osm linek, pokud průměrný počet příchozích volání na číslo tísňového volání
je více než 60 volání za hodinu,
c) radiostanice pro radiové spojení se všemi výjezdovými skupinami
zdravotnického zařízení zdravotnické záchranné služby na území operačního
řízení zdravotnického operačního střediska,
d) telefonní přístroj s možností obousměrného volání na každém
operátorském pracovišti,
e) přímé spojení s krajským operačním střediskem Policie České republiky a
operačním a informačním střediskem hasičského záchranného sboru kraje
dostupné na každém operátorském pultu,
f) nejméně jedna telefonní linka pro komunikaci s ostatními zdravotnickými
operačními středisky na každém operátorském pultu,
g) panel organizačně-provozního radiového systému,
h) digitální záznamové zařízení s možností záznamu a archivace časových
údajů, tj. zařízení pro trvalý záznam obsahu všech hovorů na všech
telefonních linkách používaných pro zajištění zdravotnické záchranné služby
a všech radiových relací se záznamem časového údaje a možností
okamžitého přístupu k hovorům a relacím nejméně za 4 hodiny zpětně na
každém operátorském pultu,
i) technologie pro příjem a zobrazení datových zpráv z telefonního centra
tísňového volání 112 na každém operátorském pracovišti,
j) zařízení pro komunikaci s neslyšícími osobami,
k) přístroj pro příjem faxů,
l) počítač s připojením k internetu a tiskárna,
19
m) nábytek pro práci zdravotnických pracovníků a jiných odborných
pracovníků,
n) systém náhradního zásobování elektrickou energií schopný zajistit
neomezený provoz technologií operátorských pracovišť zdravotnického
operačního střediska nejméně po dobu 24 hodin,
o) televizní přijímač a rozhlasový přijímač,
p) umyvadlo.
Průměrný počet příchozích volání na číslo tísňového volání se stanoví jako
průměrný počet příchozích volání včetně volání předávaných z telefonního
centra tísňového volání 112 za 24 hodin.
2. Pracoviště pomocného operačního střediska
Vybavení:
a) bezdrátové komunikační prostředky k signalizaci a vyrozumění o výjezdu
výjezdové skupiny,
b) nejméně dvě vstupní telefonní linky pro příjem volání na číslo tísňového
volání z pevné i mobilní veřejné telefonní sítě,
c) radiostanice pro radiové spojení se všemi výjezdovými skupinami
zdravotnického zařízení zdravotnické záchranné služby na území operačního
řízení pomocného operačního střediska,
d) digitální záznamové zařízení s možností záznamu a archivace časových
údajů, tj. zařízení pro trvalý záznam obsahu všech hovorů na všech
telefonních linkách používaných pro zajištění zdravotnické záchranné služby
a všech radiových relací se záznamem časového údaje a možností
okamžitého přístupu k hovorům a relacím nejméně za 4 hodiny zpětně na
každém operátorském pultu,
e) systém náhradního zásobování elektrickou energií schopný zajistit
neomezený provoz technologií operátorských pracovišť zdravotnického
operačního střediska nejméně po dobu 24 hodin,
f) umyvadlo,
g) nábytek pro práci zdravotnických pracovníků a jiných odborných
pracovníků.
3. Pracoviště krizové připravenosti
Vybavení:
a) připojení k veřejné telefonní síti pevné a mobilní,
20
b) počítač s připojením k internetu a tiskárna,
c) kopírka,
d) skenovací zařízení,
e) nástěnné zobrazovací zařízení propojitelné s počítačem (např.
dataprojektor, projekční televize, monitor nebo televize s velkou úhlopříčkou),
f) radiostanice pro radiové spojení se všemi výjezdovými skupinami zařízení
zdravotnické záchranné služby ve stanovené spádové oblasti,
g) nábytek pro práci zdravotnických pracovníků a jiných odborných
pracovníků,
h) náhradní zdroj elektrické energie,
i) umyvadlo.
4. Výjezdové základny
Vybavení:
a) připojení k veřejné telefonní síti pevné a mobilní,
b) bezdrátové komunikační prostředky k signalizaci a vyrozumění o výjezdu
výjezdové skupiny,
c) radiostanice pro radiové spojení se všemi výjezdovými skupinami
zdravotnického zařízení zdravotnické záchranné služby ve stanovené
spádové oblasti podle plánu pokrytí území kraje výjezdovými základnami,
d) umyvadlo,
e) dřez na mytí pomůcek, pokud je prováděno mytí a čištění pomůcek
použitých k manipulaci s biologickým materiálem; dřez na mytí pomůcek
nelze umístit v sanitárním zařízení pro zaměstnance4),
f) nábytek pro práci zdravotnických pracovníků.
Požadavky na technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení přepravy
pacientů neodkladné péče
1. Základní provozní prostory zdravotnického zařízení přepravy pacientů
neodkladné péče jsou:
a) stanoviště dopravních prostředků,
b) pracoviště pro komunikaci se zdravotnickým operačním střediskem a
pomocným operačním střediskem poskytovatele zdravotnické záchranné
služby, s dalšími poskytovateli zdravotních služeb a vlastními dopravními
prostředky. Toto pracoviště se nezřizuje ve zdravotnických zařízeních
přepravy pacientů neodkladné péče ozbrojených sil, pokud jsou k poskytování
21
přepravy pacientů neodkladné péče využívána výhradně vozidla ozbrojených
sil9), a ve zdravotnických zařízeních přepravy pacientů neodkladné péče
Vězeňské služby.
2. Vedlejší provozní prostory zdravotnického zařízení přepravy pacientů
neodkladné péče jsou:
a) místnost pro odpočinek zaměstnanců,
b) sanitární zařízení pro zaměstnance,
c) skladovací prostory.
3. Vybavení pracoviště pro komunikaci se zdravotnickým operačním
střediskem poskytovatele zdravotnické záchranné služby, s dalšími
poskytovateli zdravotních služeb a vlastními dopravními prostředky:
a) připojení k veřejné telefonní síti pevné a mobilní,
b) radiostanice pro radiové spojení s dopravními prostředky,
c) nahrávací zařízení rádiových a telefonních relací s časovým údajem,
d) náhradní zdroj elektrické energie.
4. Další vybavení:
a) umyvadlo,
b) dřez na mytí pomůcek, pokud je prováděno mytí a čištění pomůcek
použitých k manipulaci s biologickým materiálem,
c) nábytek pro práci zdravotnických pracovníků,
d) počítač s připojením k internetu a tiskárna.
Toto vybavení lze umístit libovolně v prostorách uvedených v bodě 1 písmenu
b) nebo bodě 2 písmenu a) nebo c) této přílohy.
5. Skladovací prostory se zřizují pro oddělené skladování zdravotnických
prostředků, prádla, uklízecích potřeb a dezinfekčních prostředků; skladovací
prostory lze nahradit vhodnými skříněmi. Skladování materiálu musí být
zajištěno tak, aby nedošlo ke kontaminaci čistého materiálu znečištěným
materiálem.
Mobilní prostředky, které dnes ZZS používá, jsou spolehlivé a velmi dobře
vybavené pojízdné ambulance dávající zdravotníkům předpoklady pro
účinnou léčbu na místě zásahu a zahájení transportu pacienta až po
poskytnutí zdravotnické první pomoci a stabilizaci jeho vitálních funkcí.
22
Mezi mobilní prostředky zdravotnické záchranné služby zařazujeme sanitní
vozidla, vrtulníky a letadla, které jsou pro činnost ZZS uzpůsobeny
a vybaveny. Podle typu posádky a činnosti, pro kterou jsou určeny, je
rozdělujeme na RLP, RZP, rendezvous – systém, vrtulníky a letadla, případně
LSPP a DRNR. Poslední dva typy zmiňuji pro úplnost, protože jsou záložními
prostředky ZZS a mnohé organizace ZZS tuto činnost zajišťují. Vyhláška MZ
ČR č. 51/1995 Sb., pak stanovuje požadavky na provoz a vybavení vozidel
a leteckých dopravních prostředků. Požadavky dané uvedenou vyhláškou se
dají nazvat nutným minimem. V praxi je vybavení vozidel ZZS často mnohem
širší a jeho rozsah je ovlivněn různými faktory. Např. typem mobilního
prostředku (především pak velikostí vnitřního prostoru), dojezdovým časem
do nemocnice, finančními možnostmi organizace, erudicí personálu,
spoluprací se složkami IZS atd.
Vybavení mobilních prostředků ZZS lze rozdělit takto:
1. technické vybavení vlastních mobilních prostředků,
2. zdravotnická přístrojová technika,
3. zdravotnické pomůcky, nástroje a spotřební materiál,
4. léky a infuzní roztoky.
Technické vybavení vlastních mobilních prostředků
Vozidlo musí bezpodmínečně splňovat požadavky dané výše uvedenou
vyhláškou pro sanitní vozidlo, jako je zřetelné označení firmou provozovatele
na bocích, vybavení výstražným světelným a zvukovým zařízením, pevnou
střední přepážkou mezi kabinou řidiče a prostorem pro pacienty opatřenou
posuvným oknem, protismykovou podlahou atd. Jelikož je práce ZZS často
prováděna v extrémních podmínkách, jsou naše nároky na výbavu sanitního
vozu nadstandardní. To se týká jak technického vybavení vozu, tak vybavení
vnitřního. Vůz musí být spolehlivý a mít maximum bezpečnostních prvků, jako
je protismykový systém ABS, ochranný rám, bezpečnostní samonavíjecí pásy
na všech sedadlech, kvalitní pneumatiky atd. Vnitřní vestavba vozu je
nezbytnou a důležitou součástí sanitního vozu ZZS. Musí posádce v malém
prostoru umožňovat provádět potřebná vyšetření a terapeutické zákroky.
K tomu je potřeba, aby splňovala základní ergonomické požadavky pro danou
činnost. Celý prostor vozu musí být dostatečně osvětlen přirozeným i umělým
světlem, ale zároveň je nezbytné omezit průhlednost bočních oken, která jsou
23
často doplňována oknem střešním. Držáky na přístroje jsou umísťovány
v místech předpokládaného používání daného přístroje s viditelností na
displej, resp. jeho ovládací prvky. Vnitřní vestavba, která bývá nábytkového
typu, musí být funkční. Má obsahovat dostatek úložného prostoru pro veškeré
vybavení, ale také držáky na infuze, přístroje či kyslíkové láhve. Nesmírně
důležité jsou ve vnitřní vestavbě bezpečnostní prvky. Všechny hrany a rohy
mají být zaobleny, z každého místa musí být možnost se zachytit madla, ve
voze má být minimum volných předmětů a veškeré skleněné předměty mají
být v obalech.
Nezbytným vybavením mobilních prostředků ZZS je radiokomunikační
zařízení. To bývá provozováno v pásmu 74 MHz, neboť zdravotnická
operační střediska musí podle Základního spojovacího řádu, který je přílohou
č. 1 Vyhlášky MZ ČR 175/1995 Sb., disponovat jedním kmitočtem z pásma
74 MHz pro řízení a koordinaci výjezdových skupin a provozním kanálem
74,725 MHz určeným k zabezpečení součinnosti mezi jednotlivými mobilními
prostředky výjezdových skupin. Jelikož dosud není funkční hromadná
radiokomunikační síť PEGAS, určená pro operativní spojení mezi operačními
středisky a výjezdovými skupinami jednotlivých subjektů záchranného
systému, je tato potřeba místně nahrazována mobilními telefony nebo
souběžnou radiokomunikační sítí v rámci IZS či HZS. Tyto radiokomunikační
sítě mají však téměř vždy pouze lokální použitelnost a neumožňují spojení
s jinými subjekty ZZS.
Poslední skupinou z technického vybavení vozidel, o které bych se chtěl
zmínit, jsou pomůcky technické první pomoci. Do této skupiny vybavení
mobilních prostředků ZZS zařazujeme hasicí přístroje, vyprošťovací soubory
a popruhy, lana, navijáky, lopaty, sekery, zdroje světla, přilby atd. Vybavení
vozů těmito prostředky se značně liší podle místních geografických poměrů
a spolupráce s HZS.
Zdravotnická přístrojová technika
Defibrilátor s možností monitorování EKG (pro RLP včetně záznamu EKG
a stimulátoru srdečního rytmu), automatický dýchací přístroj pro umělou plicní
ventilaci, ruční dýchací přístroje s maskami pro všechny věkové kategorie,
účinná odsávačka s motorovým pohonem, elektronický glukometr a pro RLP
pulzní oxymetr jsou základním přístrojovým vybavením mobilních prostředků
24
ZZS. Častým “nadstandardem” především u RLP bývá lineární dávkovač či
infuzní pumpa, kapnometr, ventilometr, nebulizátor, termobox, elektronický
tonometr či kardiopumpa. Především na techniku se vztahují specifické
požadavky, o kterých se zmíním na závěr.
Zdravotnické pomůcky, nástroje a spotřební materiál
Zdravotnické pomůcky, nástroje a spotřební materiál jsou objemem,
množstvím a četností používání nejrozšířenější složkou vybavení mobilních
prostředků ZZS. I zde bychom mohli uměle vytvořit několik podskupin, které
se ale v praxi často překrývají a doplňují.
Základní vyšetřovací pomůcky a nástroje
Mezi ně řadíme fonendoskop, tonometr, lékařský teploměr, neurologické
kladívko a zdroj světla či špátli.
Základní léčebné pomůcky a spotřební materiál
Ve voze ZZS nemůže chybět vybavení pro zajištění volné průchodnosti
dýchacích cest včetně endotracheální intubace všech věkových skupin
a oxygenoterapii. Tzn. laryngoskopy, zavaděče, kleště dle Magilla,
vzduchovody, rozvěrače úst, sety na koniopunkci, inhalační polomasky atd.
Dalším vybavením jsou pomůcky a často soupravy či sety pro účinné stavění
krvácení, ošetření popálenin, vedení porodů, infuzní terapii, včetně
přetlakové. U RLP pak trojcestná žaludeční sonda či set pro hrudní drenáž.
Podstatnou složkou výbavy mobilních prostředků ZZS jsou fixační pomůcky,
které uvedu společně s pomůckami transportními, neboť jejich funkce se
často doplňují.
Do klasického spotřebního materiálu, bez kterého by práce ZZS byla
nemyslitelná, zařazujeme především veškerý obvazový materiál, injekční
a infuzní materiál, včetně přístupu do periferního a centrálního cévního řečiště
nebo intraoseálně, materiál pro odsávání, udržování průchodnosti dýchacích
cest a ochranné pracovní pomůcky pro posádku, jako jsou rukavice
a ústenky.
Transportní a fixační pomůcky
Výbavou každého vozidla ZZS jsou polohovatelná nosítka umožňující
v podélné ose sklon 30°, transportní křeslo, scoop vyprošťovací rám, límce
pro fixaci krční páteře, extenční dlaha na dolní končetinu a fixační dlahy
Kramerovy, dále dlahy pneumatické nebo vakuové. Vakuová matrace se dnes
25
stala často ideálním fixačním a zároveň transportním zařízením, podobně
jako scoop rám s popruhy. Ve stísněných prostorách se s výhodou využívá
transportní plachta nebo sedačka.
Další materiál
Mezi další výbavu vozů ZZS patří například emitní miska, fólie pro zemřelé,
přikrývka s povlečením, prostěradlo, náhradní baterie, podložní mísa,
označení pro hromadné neštěstí, mapa a zdroj světla.
Lékařský kufr
Povinným vybavením vozidla v rámci RLP je lékařský kufr (někdy
nahrazovaný batohem), za jehož obsah a vybavení odpovídá odborný
vedoucí příslušné záchranné služby. Kufr musí být vybaven skupinami léků
s možností jejich nitrožilního podání v minimální skladbě dané výše uvedenou
vyhláškou. Vybavení lékařského kufru je často různé podle místních zvyklostí,
ale má zcela zásadní význam pro okamžitou léčbu mimo sanitní vůz či
vrtulník, a proto mu bývá věnována z řad pracovníků ZZS maximální
pozornost.
Léky a infuzní roztoky
Skupiny léků a infuzních roztoků jsou v minimální skladbě opět uvedeny ve
vyhlášce MZ ČR č. 51/1995 Sb. Tato skladba je pochopitelně pouze
skupinová a konkrétní složení je určeno místně a průběžně se mění. Obecně
lze říci, že ve vozech ZZS je široká paleta léků. Jsou preferovány léky
s rychlým nástupem účinku, s možností nitrožilního podání a minimem
nežádoucích účinků.
Mobilní prostředky, které dnes ZZS používá, jsou podstatně dokonalejší než
před 10 lety a stejně tak je tomu s jejich vybavením. Výrobci v mnohém splnili
naše nároky na kvalitu vozu i jeho vestavbu. Základními požadavky zůstávají:
bezpečnost, jednoduchost, spolehlivost, odolnost proti otřesům a vlivům
počasí, malá váha, okamžitá použitelnost, nezávislost na cizím zdroji energie
atd.
26
3 Záchranný systém rezortu zdravotnictví v ČR.
Mezinárodní spolupráce v oblasti neodkladné péče
Záchranná služba je v dnešní době plnohodnotnou součástí integrovaného
záchranného systému. Zajišťuje odbornou přednemocniční neodkladnou péči.
Tísňová linka ZZS má v Česku číslo 155. Přednemocniční neodkladná péče (
PNP) je definována jako péče o postižené na místě jejich úrazu nebo
náhlého onemocnění, v průběhu jejich transportu k dalšímu odbornému
ošetření a při jejich předání do zdravotnického zařízení. PNP je
poskytována při stavech, které bezprostředně ohrožují život postiženého,
způsobí bez rychlého poskytnutí odborné první pomoci trvalé následky,
mohou vést prohlubováním chorobných změn k náhlé smrti, působí
náhlé utrpení a bolest, působí změny chování a jednání, ohrožující
postiženého nebo jeho okolí. Přednemocniční neodkladnou péči zajišťují
výjezdové skupiny:
1. rychlá zdravotnická pomoc (RZP), v níž je nejméně
dvoučlenná posádka ve složení řidič-záchranář a zdravotnický
záchranář
2. rychlá lékařská pomoc (RLP), s nejméně tříčlennou posádkou
ve složení řidič-záchranář, zdravotnický záchranář a lékař (min.
1 atestace v oboru chirurgie, vnitřní lékařství, všeobecné
lékařství, anesteziologie a resuscitace nebo pediatrie, avšak
nejvhodnější je atestace v oboru urgentní medicína)
3. rychlá lékařská pomoc v systému Rendez-Vous (RV) s
nejméně dvoučlennou posádkou ve složení řidič-záchranář
a lékař, která pracuje nejčastěji v součinnosti s výjezdovými
skupinami rychlé zdravotnické pomoci ve víceúrovňovém
setkávacím systému
4. letecká záchranná služba (LZS), v níž je zdravotnická část
osádky nejméně dvoučlenná ve složení zdravotnický záchranář
a lékař.
27
Rozhodnutí o vyslání jednotlivých výjezdových skupin je výhradně v
kompetenci operátora. V případech, kdy reálně hrozí nebo došlo k
selhání základních životních funkcí (dýchání, krevní oběh, vědomí), je na
místo události vysílána posádka RLP nebo LZS. V ostatních případech může
být pacient kvalifikovaně ošetřen posádkou RZP.
PNP je garantována státem a hrazena ze státního rozpočtu a zdravotního
pojištění. Zdravotnická operační střediska – kvalifikovaný příjem, zpracování,
vyhodnocení a předaní tísňových výzev.
Mezi další činnosti v oblasti záchranného systému v ČR patří doprava
raněných, nemocných a rodiček (DRNR), doprava související s transplantační
činností, doprava materiálů pro radiologii, vyžadujících zvláštní podmínky
přepravy, rychlá doprava krve, repatriační transporty raněných a nemocných z
a do zahraničí, přednemocniční neodkladná péče při hromadných neštěstích
a katastrofách, spolupráce s dalšími složkami integrovaného záchranného
systému, výuková činnost v poskytování odborné přednemocniční péče.
Převozová služba DRNR (doprava raněných, nemocných a rodiček) zajišťuje
pouze převozovou službu pacientů z domova do zdravotnického zařízení a
zpět, případně mezi dvěma zdravotnickými zařízeními. Pro potřeby služby
DRNR bývá užíváno sanitních vozidel třídy A1 nebo A2, která nedisponují
téměř žádným zdravotnickým vybavením. Jediným členem posádky DRNR
bývá řidič. Převozovou službu poskytují většinou soukromé firmy nebo
některé nemocnice, avšak v některých místech ji zajišťují i samotné
záchranné služby.
Zdravotnické záchranné služby zajišťují i nadále na území České
republiky provoz LPS (lékařské pohotovostní služby). Do roku 2006 byla LPS
zajišťována záchrannými službami celoplošně, dnes se o tuto službu dělí v
mnoha regionech se spádovými nemocnicemi. LPS poskytuje v nezbytném
rozsahu ambulantní péči občanům v případech náhlého onemocnění nebo
zhoršení zdravotního stavu v době mimo pravidelný provoz ordinací
praktických lékařů (obvykle v nočních hodinách a mimopracovních dnech).
Od 1. ledna2008 je zpoplatněna částkou 90,- Kč.
28
Letecká záchranná služba (LZS) hraje v systému poskytování
přednemocniční neodkladné péče důležitou roli. Česko je pokryto sítí 10
stanic letecké záchranné služby. Osm stanic provozují soukromí
provozovatelé (společnosti DSA a Alfa Helicopter), jednu stanici
provozuje Armáda ČR a jednu Letecká služba Policie ČR. Leteckou
záchrannou službu jako takovou nezajišťují tedy jednotlivé krajské
příspěvkové organizace. Územní záchranné služby zajišťují pouze
zdravotnickou část osádky LZS, piloti a ostatní techničtí pracovníci jsou
zaměstnanci provozovatelů. Výjimku tak tvoří pouze letecká záchranná služba
v Plzeňském kraji (Kryštof 07), kde je i zdravotnická část osádky součástí
Armády ČR.
Zdravotnická záchranná služba není v Česku zajišťována soukromými
organizacemi, ale příspěvkovými organizacemi zřizovanými krajskými úřady.
Zdravotnická záchranná služba má tak charakter služby garantované státem
a spravované prostřednictvím samosprávných krajů. Na některých místech
Česka provozují záchrannou službu i nestátní organizace, avšak
přednemocniční neodkladná péče je zajištěna smluvně s územní záchrannou
službou příslušného kraje nebo jsou výjezdové skupiny zařazeny do systému
poskytování odborné přednemocniční neodkladné péče podle zákona
240/2000 Sb. o krizovém řízení.
K 1. 1. 2003 vzniklo 14 krajských Územních středisek záchranné služby. Tato
střediska, zřizovaná nyní krajskými úřady, odpovídají za poskytování
přednemocniční neodkladné péče (tj. za záchrannou službu) na území kraje.
Perspektiva organizace záchranných služeb na území krajů je ovšem
nejednotná: v některých krajích jsou činěny velmi konkrétní kroky pro
sjednocení všech záchranek do jediné, centrálně řízené organizace, v
některých si zřejmě zachovají bývalé okresní záchranné služby větší či menší
autonomii.
3.1 Mezinárodní spolupráce v oblasti neodkladné péče
Na území ČR je poskytována zdravotní péče cizincům na základě
dvoustranných mezinárodních smluv o sociálním zabezpečení vztahujících se
rovněž na poskytování zdravotní péče, uzavřených mezi ČR a jejich
29
domovským státem, a dále na základě dvoustranných dohod o spolupráci v
oblasti zdravotnictví obsahujících ustanovení o bezplatně poskytované
zdravotní péči, kterými je ČR vázána. Jedná se především o dohody o
spolupráci, které mj. upravují vzájemné bezplatné poskytování lékařské péče
při přechodném pobytu na území druhé smluvní strany v případě akutního
onemocnění nebo úrazu, a to s následujícími státy, resp. třetími zeměmi:
Jemen a Kuba. Pro uplatnění nároku na zdravotní péči na základě těchto
dohod postačí prokázat občanství např. cestovním pasem. Poskytovanou
zdravotní péči hradí Ministerstvo zdravotnictví ČR. Bližší informace ohledně
příslušného smluvního vztahu lze získat na požádání u Ministerstva
zdravotnictví ČR a Ministerstva zahraničních věcí ČR. Druhým typem smluv
jsou smlouvy o sociálním zabezpečení, jejichž součástí je také poskytování
zdravotní péče. Na jejich základě dochází k přenosu nároku ze zdravotního
pojištění na území druhého smluvního státu. Péče poskytovaná na základě
těchto smluv je omezena a většinou zahrnuje péči nutnou a neodkladnou. Po
předchozím schválení příslušnou zdravotní pojišťovnou může být
poskytována i v širším rozsahu. Na základě smlouvy o sociálním zabezpečení
se státy Černá Hora, Makedonie, Srbsko, Turecko a Izrael je pro uplatnění
nároku na čerpání zdravotní péče nejdříve nutné předložit české zdravotní
pojišťovně příslušný formulář, který si cizinec nechá vystavit u zahraniční
instituce, u které je pojištěn. Poté česká zdravotní pojišťovna cizinci vystaví
tzv. Potvrzení o registraci nebo Průkaz pojištěnce smluvního státu
pobývajícího v ČR, se kterým se prokáže u poskytovatele zdravotních služeb.
Přesná úprava podmínek, za kterých je péče poskytována, jakým způsobem a
v jakých případech, je uvedena ve správních ujednáních, která jsou součástí
těchto smluv. Podmínky se v jednotlivých smlouvách mohou lišit. Před
odcestováním do ČR by se měl každý cizinec informovat u příslušných
orgánů, zda splňuje podmínky pro pojištění vyplývající z mezinárodní
smlouvy. Pokud se cizinec neprokáže u lékaře příslušným dokladem, na
základě kterého je čerpaná zdravotní péče uhrazena, musí si ji cizinec hradit
z vlastních prostředků. V případě nutné a neodkladné zdravotní péče je tato
cena regulována maximální cenou bodu, tj. 1,12 Kč/bod.
30
ZZS Plzeňského kraje, za výrazné podpory svého zřizovatele Plzeňského
kraje buduje a rozvíjí od roku 2011 přeshraniční spolupráci se zdravotnickými
záchrannými službami v Bavorsku. Velmi důležitým mezníkem tohoto
partnerství byl podpis Rámcové smlouvy dne 4. dubna 2013 v Plzni v budově
Krajského úřadu Plzeňského kraje tehdejšími ministry zdravotnictví České
republiky a Spolkové republiky Německo. Jde o racionální dohodu, která tvoří
návod pro denní praxi zdravotnických záchranných služeb v oblasti
přednemocniční neodkladné péče. Hlavní prioritou této spolupráce je, aby u
akutně stonajícího zasahovala vždy nejbližší výjezdová skupina buď
z Plzeňského kraje, nebo z Bavorska a zajistila jeho transport vždy do
mateřské země. Dalším velmi dobrým příkladem této spolupráce byl 1. ročník
mezinárodního sympozia zdravotnických záchranných služeb dne 14. 3. 2014
ve Furth im Wald. V odborné části konference představili zástupci
zdravotnických záchranných služeb systém péče o nemocné s akutním
infarktem myokardu, cévní mozkovou příhodou a závažným úrazem
v Plzeňském kraji a Bavorsku. V měsíci květnu 2014 uspořádala ZZS
Plzeňského kraje v Plzni pro záchranáře z oblasti Furth im Wald jednodenní
odborný kurz s názvem management akutních stavů v přednemocniční
neodkladné péči. Spolupráce mezi ZZS Plzeňského kraje a ZZS Bavorska má
i další slibné perspektivy a tou je výstavba nového výjezdového stanoviště ve
Furthu im Wald s plánovanou německo-českou výjezdovou skupinou, v nové
budově je plánovaná též seminární místnost pro společné vzdělávací akce,
péče o know- how je klíčem k dalšímu smysluplnému rozvoji naší spolupráce.
Další příkladem spolupráce je pozvání na dvě společenské události
v listopadu 2014. Dne 8. 11. proběhne ve Furthu slavnostní akt k příležitosti
25 let otevření hranic. Dne 13. 11. se uskuteční v Mariánských Lázních tzv.
Mariánskolázeňské dialogy 2014. Česko-německá spolupráce je jedním ze
strategických cílů přednemocniční neodkladné péče v Plzeňském kraji. Cílem
spolupráce je přiblížit a zajistit dostupnost včasné přednemocniční
neodkladné péče všem obyvatelům v příhraničních částech Plzeňského
regionu a příhraničních částí Bavorska a to konkrétně v těchto přeshraničních
oblastech: Klatovsko – Zwiesel; Domažlicko – Cham; Tachovsko – Weiden.
31
Mimo území České republiky může být přednemocniční neodkladná péče
poskytována subjekty zdravotnické záchranné služby ČR v rámci řešení úkolů
repatriací, transplantačního programu, přepravy odborníků k zabezpečení
neodkladné péče do zdravotnických zařízení, případně v rámci týmů
záchranářů při řešení následků katastrof, havárií ap.
32
4 Integrovaný záchranný systém – jeho obligatorní
složky, vzájemná součinnost. Indikace zásahu ZZS,
indikace k výjezdu RLP, RZP, nasazení LZS.
Spolupráce s ostatními subjekty v lokalitách
Integrovaný záchranný systém je koordinovaný postup složek IZS při
přípravě na mimořádné události a při provádění záchranných a likvidačních
prací. Koordinací postupu složek při společném zásahu se rozumí koordinace
záchranných a likvidačních prací včetně řízení jejich součinnosti. IZS se řídí
zákonem č. 239/2000 Sb., o integrovaném záchranném systému a o změně
některých zákonů. Zákon je sestaven ze třech částí a 36ti paragrafů. Definuje
jednotlivé pojmy v souvislosti s IZS, určuje jeho jednotlivé složky, systém
financování, koordinace a organizace pomoci.
Základními složkami integrovaného záchranného systému jsou Hasičský
záchranný sbor České republiky, jednotky požární ochrany zařazené do
plošného pokrytí kraje jednotkami požární ochrany, poskytovatelé
zdravotnické záchranné služby a Policie České republiky.
Ostatními složkami integrovaného záchranného systému jsou vyčleněné síly
a prostředky ozbrojených sil, ostatní ozbrojené bezpečnostní sbory, ostatní
záchranné sbory, orgány ochrany veřejného zdraví, havarijní, pohotovostní,
odborné a jiné služby, zařízení civilní ochrany, neziskové organizace a
sdružení občanů, která lze využít k záchranným a likvidačním pracím. Ostatní
složky integrovaného záchranného systému poskytují při záchranných a
likvidačních pracích plánovanou pomoc na vyžádání.
V době krizových stavů se stávají ostatními složkami integrovaného
záchranného systému také poskytovatelé akutní lůžkové péče, kteří mají
zřízen urgentní příjem. Pokud poskytovatelé zdravotních služeb uvedení ve
větě první uzavřou s místně příslušným poskytovatelem zdravotnické
záchranné služby nebo krajským úřadem dohodu o plánované pomoci na
vyžádání, začlení je hasičský záchranný sbor kraje do poplachového plánu
integrovaného záchranného systému kraje a stanou se ostatními složkami
integrovaného záchranného systému i pro období mimo krizový stav.
33
Základní složky integrovaného záchranného systému zajišťují nepřetržitou
pohotovost pro příjem ohlášení vzniku mimořádné události, její vyhodnocení a
neodkladný zásah v místě mimořádné události. Za tímto účelem rozmísťují
své síly a prostředky po celém území České republiky.
Složky integrovaného záchranného systému jsou při zásahu povinny se řídit
příkazy velitele zásahu, popřípadě pokyny starosty obce s rozšířenou
působností, hejtmana kraje, v Praze primátora hlavního města Prahy (dále jen
"hejtman") nebo Ministerstva vnitra, pokud provádějí koordinaci záchranných
a likvidačních prací.
Personál a prostředky základních a ostatních složek jsou za válečného stavu
označeny mezinárodně platnými rozpoznávacími znaky pro zdravotnickou
službu, duchovní personál a civilní ochranu.
Koordinování záchranných a likvidačních prací v místě nasazení složek
integrovaného záchranného systému a v prostoru předpokládaných účinků
mimořádné události a řízení součinnosti těchto složek provádí velitel zásahu,
který vyhlásí podle závažnosti mimořádné události odpovídající stupeň
poplachu podle příslušného poplachového plánu integrovaného záchranného
systému. Pokud zvláštní právní předpis nestanoví jinak, je velitelem zásahu
velitel jednotky požární ochrany nebo příslušný funkcionář hasičského
záchranného sboru s právem přednostního velení.
Pokud na místě zásahu není ustanoven velitel zásahu podle odstavce 1, řídí
součinnost těchto složek velitel nebo vedoucí zasahujících sil a prostředků
složky integrovaného záchranného systému, která v místě zásahu provádí
převažující činnost.
4.1 Součinností složek IZS
Rozumí se jí sladění činnosti co do času, prostoru a cílů v zájmu úspěšného
splnění úkolů. Součinnost se uskutečňuje uvnitř jednotlivých složek IZS i mezi
nimi. Součinnost organizují a udržují po celou dobu činnosti složek IZS
součinnostní orgány nebo řídící (odpovědní, vedoucí) pracovníci (velitelé)
všech stupňů, kterým byla svěřena pravomoc a převzali odpovědnost za
koordinování specifických funkcí nebo činností.
34
Podle úrovně lze rozlišit strategickou, operační a taktickou součinnost.
Strategická součinnost spočívá ve sladěné a společné činnosti velkých
seskupení sil a prostředků (dále jen „SaP“), které zasahují při mimořádných
událostech (dále jen „MU“) přesahujících státní hranici ČR a je nutná
součinnost záchranných a likvidačních prací nad rámec příhraničních styků,
nebo MU přesahuje rámec kraje a velitel zásahu vyhlásil nejvyšší stupeň
poplachu, nebo o tuto spolupráci požádal velitel zásahu, starosta obce
s rozšířenou působností nebo hejtman kraje. Strategická součinnost složek
IZS v rámci záchranných a likvidačních prací při společném zásahu IZS je
organizována a řízena ze strategické úrovně řízení – Ministerstvem vnitra ČR
resp. Operačním a informačním střediskem (dále jen „OPIS“) Hasičského
záchranného sboru (dále jen „HZS“) ČR, hejtmanem kraje nebo starostou
obce s rozšířenou působností.
Operační součinnost spočívá ve sladěné a společné činnosti seskupení SaP
složek IZS na místě (místech) zásahu na území postiženém MU. Operační
součinnost v rámci záchranných a likvidačních prací při společném zásahu
IZS je organizována a řízena z operační úrovně řízení – OPIS IZS (OPIS
HZS) kraje. Za obsah, formu a aktuálnost informací odesílaných z místa
zásahu na územně příslušné OPIS odpovídá velitel zásahu.
Taktická součinnost spočívá ve sladěné a společné činnosti složek IZS na
místě zásahu s cílem efektivně naplnit obsah záchranných a likvidačních
prací na místě MU. Taktická součinnost složek IZS v rámci záchranných a
likvidačních prací při společném zásahu IZS je organizována a řízena
velitelem zásahu.
Součinnost složek IZS při společném zásahu spočívá v zajišťování
následujících činností:
- vyhodnocení druhu a rozsahu MU a jí vyvolaných ohrožení za využití
výsledků souběžně organizovaného průzkumu,
- uzavření místa zásahu a omezení vstupu osob na místo zásahu, jejichž
přítomnost zde není potřebná,
-záchrana bezprostředně ohrožených osob, zvířat nebo majetku,
popřípadě jejich evakuace,
- poskytnutí neodkladné zdravotní péče zraněným osobám,
- přijetí nezbytných opatření pro ochranu životů a zdraví zasahujících osob
35
ve složkách, které zahrnuje
◦ rozdělení místa zásahu na zóny s charakteristickým nebezpečím
a stanovení odpovídajícího režimu práce a způsobu ochrany života
a zdraví sil včetně použití ochranných prostředků,
◦ zohlednění zvláštností místa zásahu při činnosti složek, jako jsou
technologie výrob, konstrukční a dispoziční řešení objektů a vlastností
přítomných nebo vznikajících látek,
◦ vytvoření týlu podmínkami pro odpočinek zasahujících a stanovení
odpovídajícího režimu práce a odpočinku a pokud to velitelé nebo
vedoucí složek vyžadují, také organizace společného materiálního a
finančního zabezpečení složek,
◦ přerušení záchranných prací, pokud jsou bezprostředně ohroženy
životy
a zdraví sil nebo by záchrannými pracemi vznikly závažnější
nepříznivé
následky než ty, které hrozí vzniklou MU,
- přerušení trvající příčiny vzniku ohrožení vyvolaných MU, například
provizorní opravou, zamezením úniku nebezpečných látek, vyloučením
nebo omezením provozu havarovaných zařízení,
- omezení ohrožení, která MU vyvolala a stabilizace situace v místě
zásahu, například hašením požárů, ochlazováním konstrukcí, ohraničením
uniklých látek, odstraněním staveb a porostů nebo provedením terénních
úprav,
- přijetí odpovídajících opatření v místech, kde se očekávají účinky při
předpokládaném šíření MU, které zajistí
◦ průzkum šíření mimořádné události,
◦ informování nebo varování obyvatelstva na území ve směru šíření
MU, která by je mohla ohrozit svými účinky,
◦ evakuaci obyvatelstva, případně též zvířat,
◦ vyhledání zraněných nebo bezprostředně ohrožených osob,
◦ ošetření zraněných osob,
◦ poskytnutí pomoci osobám, které nelze evakuovat,
◦ regulaci volného pohybu osob a dopravy v místě zásahu a v jeho okolí,
◦ střežení evakuovaného území a majetku,
36
- poskytnutí nezbytné humanitární pomoci postiženým osobám,
- poskytnutí neodkladné veterinární péče zraněným zvířatům,
- poskytování informací příbuzným osob výrazně postižených MU,
- podávání nezbytných informací o MU a prováděných záchranných a
likvidačních pracích sdělovacím prostředkům a veřejnosti;
- dokumentování údajů a skutečností za účelem zjišťování a objasňování
příčin vzniku MU a
- dokumentování záchranných a likvidačních prací, které obsahuje základní
přehled o nasazených složkách a časový sled prováděných činností.
Pro organizování a řízení součinnosti – a to jak na strategické, operační, tak i
taktické úrovni – je nezbytné znát určení (poslání) a schopnosti základních i
ostatních složek IZS.
4.2 Indikace výjezdu ZZS
Stanovuje vyhláška č. 434 / 1992. Výčet indikací pro zásah ZZS je velký a
operátor musí rozlišovat priority mezi těmito indikacemi a počtem prostředků,
které má okamžitě k dispozici. Přednost mají primární výjezdy před
sekundárními výjezdy. Indikace k primárním zásahům ZZS na základě volání
tísňové linky je poskytována při stavech, které:
• bezprostředně ohrožují život
• mohou vést prohlubováním chorobných změn k náhlé smrti
• způsobí bez rychlého poskytnutí odborné první pomoci trvalé chorobné
změny
• působí náhlé utrpení a náhlou bolest
• působí změny chování a jednání postiženého, ohrožující jeho samotného
nebo jeho okolí
Další činnost ZZS v PNP
• kvalifikovaný příjem, zpracování a vyhodnocení tísňových výzev
• doprava raněných, nemocných a rodiček v podmínkách přednemocniční
neodkladné péče mezi zdravotnickými zařízeními
• doprava související s plněním úkolů transplantačního programu
37
• přednemocniční neodkladná péče při likvidaci zdravotních následků
hromadných neštěstí a katastrof
• zajištění rychlé dopravy odborníků k zabezpečení akutní péče do
zdravotnických zařízení, která jimi nedisponují
• výuková a vědecká činnost
Stanovit jednoznačné indikace k výjezdu toho, či onoho typu posádky je velmi
obtížné a záleží na individuálních okolnostech, jako například na dopravní
situaci, stavu vytížení posádek, popisovaných problémech pacienta a vyslání
dané posádky závisí na ZOS. Indikace k výjezdu RLP, RV mohou být stavy
ohrožení života - bolesti na hrudi, dušnost, kolapsové stavy, arytmie,
hypoglykemie, nejasné bezvědomí, CMP, EPI, dušení, závažná traumata,
polytraumata, KC trauma, DN, krvácení, porod, eklampsie, intoxikace, opilost,
suicidia, psychózy a jiné poruchy chování. Za indikace k výjezdům posádky
RZP lze považovat lehčí traumata, koliky, bolesti břicha, nekomplikovaný
porod.
Indikační kritéria pro nasazení LZS jsou daná Doporučeným postupem č. 16
České lékařské společnosti J. E. Purkyně Společnosti urgentní medicíny a
medicíny katastrof z 1. 6. 2013. Zajištění primárních zásahů k úrazovým a
neúrazovým stavům v terénu je pro poskytovatele LZS prioritou. Vzlety jsou
indikovány na základě kvalifikovaného příjmu tísňového volání, příp. na
základě žádosti pozemní výjezdové skupiny ZZS. Hlavním cílem nasazení
LZS u závažných úrazů je zkrácení přednemocniční fáze léčby. Tento postup
snižuje letalitu pacientů s traumaticko-hemoragickým šokem bez možnosti
ošetření zdroje krvácení mimo nemocnici. Zdravotnické operační středisko
(ZOS) musí být schopné na základě vyhodnocení mechanizmu úrazu a
dalších dostupných informací indikovat vzlet vrtulníku bez jakékoliv prodlevy.
Při aktivaci LZS na základě posouzení anatomických a fyziologických
kritérií výjezdovou skupinou na místě zásahu je nutné vyžádat nasazení LZS
neprodleně po dojezdu první výjezdové skupiny na místo.
Indikace nasazení LZS:
1. Náhle vzniklé zhoršení zdravotního stavu s bezprostředním rizikem selhání
nebo selháním vitálních funkcí (např. náhlá zástava oběhu, asfyxie, aspirace)
při reálném předpokladu rychlejšího poskytnutí život zachraňující léčby oproti
zásahu nejbližší pozemní výjezdové skupiny ZZS. Primární vzlet LZS musí
38
být v takovém případě podpořen současným výjezdem pozemní výjezdové
skupiny.
2. Vznik poranění, kde je podle zvláštního předpisu (Věstník MZ ČR částka
6/2008 Traumatologická péče v ČR) předpokládané a/nebo indikované
směrování pacienta do traumacentra nebo jiného specializovaného centra
(např. popáleninové centrum, replantační centrum) z místa vzniku úrazu a
nasazení LZS významně zkrátí dostupnost takové péče.
3. Náhle vzniklé zhoršení zdravotního stavu ohrožující vitální funkce při
aktuální nedostupnosti pozemních posádek z důvodu jejich vytížení jinými
zásahy (např. náhle vzniklá kvantitativní porucha vědomí, náhle vzniklá bolest
na hrudi pravděpodobně kardiálního původu, náhle vzniklá dušnost apod.).
LZS však nesmí systémově nahrazovat nedostatečné pokrytí České republiky
pozemními výjezdovými skupinami ZZS.
4. Událost s větším nebo hromadným výskytem postižených (např. dopravní
nehoda s větším počtem zraněných, mimořádná událost), kdy lze
předpokládat nepoměr mezi počtem zasahujících prostředků a/nebo
kapacitou nejbližších zdravotnických zařízení.
5. Náhle vzniklé onemocnění nebo úraz ve specifických lokalitách (např.
obtížně přístupný horský terén, místo vyžadující využití lanového podvěsu,
dálnice nebo rychlostní komunikace), pokud nasazení vrtulníku významně
zkrátí dobu do poskytnutí ZZS a/nebo zabrání překročení dojezdové doby nad
20 minut.
6. Rekognoskační let v případě potřeby upřesnit lokalizaci místa zásahu
(např. ve volném terénu, na vodních plochách nebo v horských oblastech)
a/nebo rozsah události.
7. Mezinemocniční převoz pacienta ohroženého transportním traumatem
(např. nestabilní zlomenina páteře s neurologickými příznaky, akutní krvácení
do CNS s nutností chirurgické intervence apod.) za předpokladu, že nedojde
k prodloužení celkového transportního času nebo pokud by transport pozemní
cestou mohl z důvodu jeho délky, nešetrnosti nebo jiných důvodů s velkou
pravděpodobností způsobit závažné zhoršení zdravotního stavu.
8. Speciální indikace s ohledem na lokální geografická a klimatická specifika
spádové oblasti (např. závažná potápěčská příhoda s předpokladem
39
směrování pacienta do centra hyperbarické medicíny, lavinová nehoda, život
ohrožující podchlazení vyžadující léčbu pomocí mimotělního oběhu apod.).
Kontraindikace nasazení LZS
1. Ohrožení bezpečnosti letu v důsledku vnějších příčin (např. letové
podmínky, počasí, technická závada) nebo vnitřních příčin (agresivní nebo
neklidný pacient, riziko kontaminace vrtulníku vysoce virulentní infekcí,
nebezpečnou látkou apod.).
2. Stav pacienta vyžadující během převozu provedení život
zachraňujících výkonů, které nelze na palubě daného vrtulníku provést nebo
je lze provést pouze s vysokým rizikem komplikací (např. bezprostředně
hrozící porod). Vedoucí výjezdové skupiny LZS musí v takovém případě
posoudit všechny okolnosti, např. typ použitého vrtulníku nebo dostupnost
speciálních pomůcek (např. přístroje pro mechanickou srdeční masáž).
4.3 Spolupráce IZS s ostatními subjekty v lokalitách
IZS v případě mimořádné události musí spolupracovat zejména s obecními a
krajskými úřady. Zákon o IZS stanovuje zásady koordinace složek
integrovaného záchranného systému při společném zásahu, spolupráce
operačních středisek základních složek integrovaného záchranného systému
a podrobnosti o úkolech operačních a informačních středisek IZS.
Pokud zóna havarijního plánování zasahuje území více než jednoho
správního obvodu obce s rozšířenou působností vlastního kraje nebo
zasahuje na území kraje z území jiného kraje, zpracovává krajský úřad ve
spolupráci s dotčenými obecními úřady obcí s rozšířenou působností plán k
provádění záchranných a likvidačních prací v okolí zdroje nebezpečí (dále jen
"vnější havarijní plán"). V případě, že zóna havarijního plánování zasahuje
území více krajů, zabezpečuje koordinaci zpracování vnějšího havarijního
plánu a společné řešení mimořádné události krajský úřad, na jehož území se
zdroj nebezpečí nachází. Zákon o IZS stanoví orgánům obce, aby zajišťovaly
připravenost obce na mimořádné události a podílely se na provádění
záchranných a likvidačních prací a na ochraně obyvatelstva. Za tím účelem
obecní úřad každé obce organizuje přípravu obce na mimořádné události,
40
podílí se na provádění záchranných a likvidačních prací s IZS, zajišťuje
varování, evakuaci a ukrytí osob před hrozícím nebezpečím, pokud zvláštní
právní předpis nestanoví jinak, hospodaří s materiálem civilní ochrany,
poskytuje HZS kraje podklady a informace potřebné ke zpracování
havarijního plánu kraje nebo vnějšího havarijního plánu, podílí se na zajištění
nouzového přežití obyvatel obce, vede evidenci a provádí kontrolu staveb
civilní ochrany nebo staveb dotčených požadavky civilní ochrany v obci.
41
5 Kategorie pracovníků, kompetence jednotlivých
kategorií pracovníků v ZZS a systém jejich
vzdělávání. Bezpečnost a ochrana zdraví
pracovníků v ZZS
5.1 Kategorie jednotlivých kategorií pracovníků v ZZS a
systém jejich vzdělávání
Na záchranné službě pracuje několik kategorií zaměstnanců:
 Lékaři
 Zdravotničtí záchranáři
 Řidiči vozidla zdravotnické záchranné služby
Způsobilost k výkonu povolání je dána Zákonem č. 96/2004 Sb. + Vyhláškou
č. 39/2005 Sb., kterou se stanoví minimální požadavky na studijní programy
k získání odborné způsobilosti k výkonu nelékařského zdravotnického
povolání.
Odborná způsobilost k výkonu povolání zdravotnického záchranáře se
získává absolvováním
a) akreditovaného zdravotnického bakalářského studijního oboru pro přípravu
zdravotnických záchranářů,
b) nejméně tříletého studia v oboru diplomovaný zdravotnický záchranář na
vyšších zdravotnických školách, nebo
c) střední zdravotnické školy v oboru zdravotnický záchranář, pokud bylo
studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 1998/1999.
Zdravotnický záchranář, který získal odbornou způsobilost podle odstavce 1
písm. c), může vykonávat své povolání bez odborného dohledu až po 3 letech
výkonu povolání zdravotnického záchranáře. Do té doby musí vykonávat své
povolání pouze pod odborným dohledem.
Odbornou způsobilost k výkonu povolání zdravotnického záchranáře má také
zdravotnický pracovník, který získal odbornou způsobilost k výkonu povolání
všeobecná sestra podle § 5 a specializovanou způsobilost v oboru sestra pro
intenzivní péči a byl členem výjezdové skupiny zdravotnické záchranné služby
42
nejméně v rozsahu alespoň poloviny týdenní pracovní doby po dobu 5 let v
posledních 6 letech.
Za výkon povolání zdravotnického záchranáře se považuje činnost v rámci
specifické ošetřovatelské péče na úseku neodkladné, anesteziologickoresuscitační
péče a akutního příjmu. Dále se zdravotnický záchranář podílí na
neodkladné léčebné a diagnostické péči.
Odborná způsobilost k výkonu povolání zdravotnického záchranáře se
získává absolvováním akreditovaného studijního programu nebo
akreditovaného vzdělávacího programu. Programy mají standardní dobu
studia nejméně 3 roky, z toho praktické vyučování činí nejméně 1500 hodin.
Studium v programech poskytuje znalosti a dovednosti stanovené v § 3 a dále
obsahuje
a) teoretickou výuku poskytující znalosti v
1. oborech, které tvoří základ potřebný pro poskytování neodkladné
zdravotní péče, a to v anatomii, fyziologii a patofyziologii, patologii,
epidemiologii a mikrobiologii (bakteriologie, virologie, parazitologie),
biofyzice, biochemii, v základech radiologie včetně základů radiační
ochrany, ve farmakologii a základních znalostech zdravotnických
prostředků, toxikologii, v základech radiační ochrany,
2. klinických oborech a dalších specifických oborech souvisejících s
poskytováním neodkladné péče, a to v urgentní a válečné medicíně, v
medicíně krizových stavů20), integrovaném záchranném systému,
práci ve zdravotnickém operačním středisku, anesteziologii,
resuscitaci a intenzivní péči, ošetřovatelství ve vztahu k internímu,
chirurgickému, neurologickému a specializovanému lékařství, v
pediatrii, gynekologii a porodnictví, psychiatrii včetně závislostí na
návykových látkách, v gerontologii, neodkladné péči při akutních a
kritických stavech, zdravotnických a dalších přístrojích používaných
převážně v přednemocniční neodkladné péči,
3. sociálních a dalších souvisejících oborech, a to v psychologii a
komunikaci včetně řešení náročných životních situací, v
telekomunikační technologii, základech informatiky, statistiky a
metodologie vědeckého výzkumu,
43
b) praktické vyučování poskytující dovednosti a znalosti v přednemocniční
neodkladné péči, v situacích charakteristických pro urgentní a válečnou
medicínu a krizové stavy v součinnosti se složkami integrovaného
záchranného systému, v instruktážích k poskytování laické první pomoci
včetně instruktáží na dálku, v řidičských a navigačních dovednostech a
dalších fyzických dovednostech nutných pro práci v záchranné službě, v
ošetřovatelství, a to především ve vztahu k ošetřovatelství v chirurgii,
vnitřním lékařství, pediatrii, neurologii, intenzivní péči, gynekologii a
porodnictví, psychiatrii včetně zvládání agresivního pacienta; praktické
vyučování probíhá ve zdravotnických zařízeních poskytujících
neodkladnou péči včetně pracovišť, která mají charakter akutního příjmu,
dále v lůžkových zdravotnických zařízeních a na pracovištích ostatních
složek integrovaného záchranného systému.
Odborná způsobilost k výkonu povolání řidiče vozidla zdravotnické
záchranné služby se získává absolvováním akreditovaného kvalifikačního
kurzu v oboru řidič vozidla zdravotnické záchranné služby, řidič vozidla rychlé
zdravotnické pomoci nebo řidič vozidla rychlé lékařské pomoci.
Za výkon povolání řidiče vozidla zdravotnické záchranné služby se považuje
činnost v rámci přednemocniční neodkladné péče, zdravotnické dopravní
služby a přepravy pacientů neodkladné péče, kdy se pod odborným dohledem
podílí na poskytování zdravotní péče na úseku neodkladné péče.
Odborná způsobilost k výkonu povolání řidiče vozidla zdravotnické záchranné
služby se získává absolvováním vzdělávacího programu kurzu. Program
zahrnuje nejméně 440 hodin teoretické výuky a nejméně 340 hodin
praktického vyučování. Studium v programu poskytuje znalosti a dovednosti
stanovené v § 3 a dále obsahuje
a) teoretickou výuku poskytující znalosti v
1. oborech, které tvoří základ potřebný pro poskytování přednemocniční
neodkladné zdravotní péče, a to v základech somatologie, patologie,
farmakologie, zdravotnických prostředků a toxikologie,
2. klinických oborech a dalších specifických oborech souvisejících s
poskytováním neodkladné péče, a to v urgentních stavech a
neodkladné ošetřovatelské a léčebné péči, zejména ve vnitřním
44
lékařství, chirurgii, gynekologii a porodnictví, pediatrii, psychiatrii,
zdravotnických a dalších přístrojích používaných v přednemocniční
neodkladné péči, v integrovaném záchranném systému a medicíně
katastrof,
3. sociálních a dalších souvisejících oborech, a to v psychologii a
komunikaci včetně řešení náročných životních situací, v základech
pedagogiky, v informačních a telekomunikačních technologiích,
b) praktické vyučování poskytující dovednosti a znalosti v neodkladné péči v
situacích charakteristických pro urgentní medicínu i pro mimořádné
události v součinnosti se složkami integrovaného záchranného systému
včetně řidičských a navigačních dovedností a fyzických dovedností
nutných pro práci v záchranné službě, v základní ošetřovatelské péči;
praktické vyučování probíhá ve zdravotnických zařízeních poskytujících
neodkladnou péči včetně pracovišť, která mají charakter akutního příjmu,
dále v lůžkových zdravotnických zařízeních a na pracovištích ostatních
složek integrovaného záchranného systému.
Lékař na záchranné službě musí mít kromě odborné způsobilosti, která ho
opravňuje k výkonu povolání lékaře na území České republiky pod odborným
dohledem i minimálně ukončený kmen v jednom ze základních oborů. Ideální
je specializovaná způsobilost, která opravňuje lékaře k samostatnému výkonu
povolání na území České republiky bez odborného dohledu. Pro potřeby ZZS
se doporučuje specializovaná způsobilost v oboru urgentní medicína a
medicína katastrof nebo v základním oboru (ARO, praktické lékařství pro
dospělé, interní lékařství, chirurgie, pediatrie). Lékaři jsou vzdělávání
v šestiletém studiu všeobecného lékařství na lékařských fakultách.
Vzdělávání je ukončeno státní rigorózní zkouškou a po jejím úspěšném
složení získává absolvent titul MUDr. Po ukončení lékařské fakulty, se mladý
lékař přihlašuje do specializačního vzdělávání, které je ukončeno atestační
zkouškou. Základní část specializačního vzdělávání je končí absolvováním
tzv. kmene.
Cílem bakalářského studijního oboru Zdravotnický záchranář je připravit
vysokoškolsky kvalifikovaného odborníka pro samostatnou činnost v rámci
45
specifické ošetřovatelské péče na úseku neodkladné péče, akutního příjmu a
všude tam, kde jsou nemocní a zranění bezprostředně ohroženi na životě.
Absolventi studijního oboru Zdravotnický záchranář na základě svých
vědomostí a dovedností z ošetřovatelských, medicínských a humanitních
oborů a na základě zkušeností z odborné praxe budou schopni zhodnotit
aktuální stav a bio-psycho-sociální potřeby klienta a poskytovat neodkladnou
péči postiženým všech věkových skupin v omezeném časovém intervalu – na
místě vzniku náhlé příhody, během transportu do zdravotnického zařízení a
na odděleních urgentních příjmů. Absolventi studia najdou uplatnění ve
zdravotnických záchranných službách a jiných typech záchranných služeb
souvisejících s poskytováním zdravotnické odborné první pomoci – horská,
báňská, vodní a na odděleních urgentních příjmů.
Studijní obor diplomovaný zdravotnický záchranář připravuje absolventy
vyšších odborných zdravotnických škol pro činnost v oblasti neodkladné péče,
jmenovitě v systému zdravotnické záchranné služby a pro činnost v jiných
typech záchranných služeb souvisejících s poskytováním zdravotnické
odborné první pomoci (horská, báňská, vodní apod.). Připravuje absolventy
pro řešení život zachraňujících zákroků, k organizaci řešení hromadných
neštěstí a v rámci kompetencí k rozhodování o naléhavosti poskytování
neodkladné péče. Absolventi získají informace o právních a etických
aspektech zdravotní péče.
Cílem specializačního vzdělávání v oboru Urgentní medicína je získání
specializované způsobilosti s označením odbornosti Zdravotnický záchranář
pro urgentní medicínu osvojením si potřebných teoretických znalostí,
praktických dovedností, návyků týmové spolupráce i schopnosti
samostatného rozhodování pro činnosti stanovené platnou legislativou.
Dlouhodobý kurz připraví absolventy k výkonu povolání řidiče vozidla rychlé
záchranné pomoci s kvalifikací nižšího zdravotnického pracovníka pro činnost
ve zdravotnickém zařízení provozujícího zdravotnickou záchrannou službu.
Kvalifikační kurz připravuje jednotlivce k získání odborné způsobilosti k
výkonu povolání řidiče vozidla zdravotnické záchranné služby pro činnosti
v oblasti neodkladné péče a zdravotnické dopravy, kdy se pod odborným
46
dohledem bude podílet na poskytování zdravotní péče na úseku neodkladné
péče.
5.2 Kompetence zdravotnického záchranáře
Jsou dány Vyhláškou č. 55/2011 Sb.
(1) Zdravotnický záchranář vykonává činnosti podle § 3 odst. 1 a dále bez
odborného dohledu a bez indikace poskytuje v rámci přednemocniční
neodkladné péče, včetně letecké záchranné služby, a dále v rámci
anesteziologicko-resuscitační péče a v rámci akutního příjmu specifickou
ošetřovatelskou péči. Přitom zejména může:
a) monitorovat a hodnotit vitální funkce včetně snímání
elektrokardiografického záznamu, průběžného sledování a hodnocení poruch
rytmu, vyšetření a monitorování pulzním oxymetrem,
b) zahajovat a provádět kardiopulmonální resuscitaci s použitím ručních
křísicích vaků, včetně defibrilace srdce elektrickým výbojem po provedení
záznamu elektrokardiogramu,
c) zajišťovat periferní žilní vstup, aplikovat krystaloidní roztoky a provádět
nitrožilní aplikaci roztoků glukózy u pacienta s ověřenou hypoglykemií,
d) provádět orientační laboratorní vyšetření určená pro urgentní medicínu a
orientačně je posuzovat,
e) obsluhovat a udržovat vybavení všech kategorií dopravních prostředků,
řídit pozemní dopravní prostředky, a to i v obtížných podmínkách jízdy s
využitím výstražných zvukových a světelných zařízení,
f) provádět první ošetření ran, včetně zástavy krvácení,
g) zajišťovat nebo provádět bezpečné vyproštění, polohování, imobilizaci,
transport pacientů a zajišťovat bezpečnost pacientů během transportu,
h) vykonávat v rozsahu své odborné způsobilosti činnosti při řešení následků
hromadných neštěstí v rámci integrovaného záchranného systému,
i) zajišťovat v případě potřeby péči o tělo zemřelého,
j) přejímat, kontrolovat a ukládat léčivé přípravky, manipulovat s nimi a
zajišťovat jejich dostatečnou zásobu,
47
k) přejímat, kontrolovat a ukládat zdravotnické prostředky a prádlo,
manipulovat s nimi a zajišťovat jejich dezinfekci a sterilizaci a jejich
dostatečnou zásobu,
m) provádět neodkladné výkony v rámci probíhajícího porodu,
n) přijímat, evidovat a vyhodnocovat tísňové výzvy z hlediska závažnosti
zdravotního stavu pacienta a podle stupně naléhavosti, zabezpečovat
odpovídající způsob jejich řešení za použití telekomunikační a sdělovací
techniky,
o) provádět telefonní instruktáž k poskytování první pomoci a poskytovat další
potřebné rady za použití vhodného psychologického přístupu.
(2) Zdravotnický záchranář v rámci přednemocniční neodkladné péče, včetně
letecké záchranné služby, a dále v rámci anesteziologicko-resuscitační péče
a v rámci akutního příjmu může bez odborného dohledu na základě indikace
lékaře vykonávat činnosti při poskytování diagnostické a léčebné péče. Přitom
zejména může:
a) zajišťovat dýchací cesty dostupnými pomůckami, zavádět a udržovat
inhalační kyslíkovou terapii, zajišťovat přístrojovou ventilaci s parametry
určenými lékařem, pečovat o dýchací cesty pacientů i při umělé plicní
ventilaci,
b) podávat léčivé přípravky, včetně krevních derivátů,
c) asistovat při zahájení aplikace transfuzních přípravků a ošetřovat pacienta
v průběhu aplikace a ukončovat ji,
d) provádět katetrizaci močového měchýře dospělých a dívek nad 10 let,
e) odebírat biologický materiál na vyšetření,
f) asistovat při porodu a provádět první ošetření novorozence,
g) zajišťovat intraoseální vstup.
Pro zdravotnické záchranáře, kteří vystudují vzdělávací program s názvem
Záchranář pro urgentní medicínu, jsou určeny velmi rozšířené kompetence
48
stanovené nově v § 109. Zdravotnický záchranář pro urgentní medicínu
vykonává činnosti podle § 17 a § 54 písm. a) a dále poskytuje specifickou
ošetřovatelskou péči a neodkladnou diagnosticko-léčebnou péči na úseku
neodkladné péče, anesteziologicko-resuscitační péče a v rámci akutního
příjmu. Přitom zejména může
a) bez odborného dohledu a bez indikace lékaře
1. zajišťovat dýchací cesty dostupnými pomůckami u pacienta staršího 10 let
při prováděné kardiopulmonální resuscitaci,
2. zahájit a provádět kardiopulmonální resuscitaci pomocí použití přístrojů k
automatické srdeční masáži, včetně defibrilace srdce elektrickým výbojem po
provedení záznamu elektrokardiogramu, a podání léčiv pro resuscitaci
bezprostředně nezbytných,
3. odebírat biologický materiál na vyšetření,
4. zavádět a udržovat kyslíkovou terapii,
5. zajišťovat intraoseální vstup,
6. zajišťovat stálou připravenost pracoviště, včetně funkčnosti speciální
přístrojové techniky a materiálního vybavení; sledovat a analyzovat údaje na
speciální přístrojové technice, rozpoznávat technické komplikace a řešit je,
7. provádět zdravotnickou část záchranných a likvidačních prací při
mimořádných událostech v součinnosti s velitelem zásahu
b) bez odborného dohledu na základě indikace lékaře
1. provádět měření a analýzu fyziologických funkcí pomocí přístrojové
techniky, včetně využití invazivních metod,
2. provádět externí kardiostimulaci,
3. provádět tracheobronchiální laváže pacientů s tracheální intubací,
4. zavádět gastrickou sondu a provádět výplach žaludku u pacienta při
vědomí,
5. zavádět gastrickou sondu a provádět výplach žaludku u pacienta staršího
10 let v bezvědomí se zajištěnými dýchacími cestami,
6. provádět extubaci tracheální kanyly.
49
Řidič vozidla zdravotnické záchranné služby vykonává činnosti podle § 3 odst.
3 a dále pod odborným dohledem lékaře nebo jiného zdravotnického
pracovníka způsobilého k poskytování neodkladné péče bez odborného
dohledu
a) vyprošťuje osoby v havarijních situacích v součinnosti s ostatními složkami
integrovaného záchranného systému,
b) spolupracuje při provádění diagnosticko-třídící činnost v místě zásahu,
c) provádí jednoduché výkony v rámci neodkladné přednemocniční péče a to:
1. první ošetření ran, včetně zástavy krvácení,
2. neinvazivní zajištění dýchacích cest a nepřímou srdeční masáž,
3. přemísťování a polohování pacientů,
4. imobilizaci,
5. udržuje inhalační kyslíkovou léčbu,
6. sleduje vitální funkce,
d) zabezpečuje odborný transport pacientů,
e) udržuje rádiovou komunikaci se zdravotnickým operačním střediskem,
případně i s jinými složkami integrovaného záchranného systému,
f) obsluhuje a udržuje vybavení všech kategorií zdravotnických vozidel, řídí je,
a to i v obtížných podmínkách jízdy s využitím výstražných zařízení,
g) podílí se na přejímání, kontrole, manipulaci a uložení léčivých přípravků,
h) podílí se na přejímání, kontrole a uložení zdravotnických prostředků a
prádla, na manipulaci s nimi a dále se podílí na jejich dezinfekci a sterilizaci a
na zajištění jejich dostatečné zásoby.
Řidič vozidla zdravotnické záchranné služby asistuje pod přímým vedením
lékaře nebo jiného zdravotnického pracovníka způsobilého k poskytování
neodkladné péče bez odborného dohledu při provádění dalších zdravotních
výkonů v rámci přednemocniční neodkladné péče.
5.3 Bezpečnost a ochrana zdraví pracovníků ZZS
Bezpečnost a ochrana zdraví při práci (BOZP) je souhrn opatření
stanovených legislativou a zaměstnavatelem, která mají předcházet
ohrožení nebo poškození lidského zdraví v pracovním procesu a chránit
50
firemní majetek. Tato oblast vyplývá ze zákona pro každou organizaci,
která je povinná své zaměstnance včas a dostatečně v tomto ohledu
proškolit. Zaměstnavatel je povinen na vyžádání prokázat, že zaměstnanec
byl řádně proškolen a seznámen s předpisy bezpečnosti a ochrany zdraví
při práci.
Školení BOZP upravuje ZP § 37 odst. 5: Při nástupu do práce musí být
zaměstnanec seznámen s pracovním řádem a s právními a ostatními
předpisy k zajištění BOZP, jež musí při své práci dodržovat. Zaměstnanec
musí být také seznámen s kolektivní smlouvou a vnitřními předpisy. Podle
§ 103 odst. 2 a 3 ZP musí zaměstnavatel zajistit školení o právních a
ostatních předpisech k zajištění BOZP, které doplňují odborné předpoklady
zaměstnanců a požadavky pro výkon práce, které se týkají jimi
vykonávané práce a vztahují se k rizikům, s nimiž může přijít zaměstnanec
do styku na pracovišti, na kterém je práce vykonávána, a soustavně
vyžadovat a kontrolovat jejich dodržování. Obsah, četnost školení a osobu
školitele stanovuje zaměstnavatel. O provedeném školení vede
dokumentaci.
Pokud zaměstnanci jezdí firemními automobily nebo používají vlastní pro
služební účely, musí absolvovat i školení řidičů. Ze zvláštních právních
předpisů vyplývají specializovaná školení – například práce ve výškách,
vazačů a jeřábníků, tlakových nádob, plynových zařízení, školení podle
vyhlášky č. 50/1978 Sb., o odborné způsobilosti v elektrotechnice.
Podle § 104 odst. 5 zákoníku práce osobní ochranné pracovní prostředky,
mycí, čisticí a dezinfekční prostředky a ochranné nápoje přiděluje
zaměstnavatel zaměstnancům bezplatně podle vlastního seznamu
zpracovaného na základě vyhodnocení rizik a konkrétních podmínek
práce. Bližší podmínky poskytování OOPP jsou uvedeny v nařízení vlády
č. 495/2001 Sb.
51
6 Problematika financování ZZS, úhrada činnosti ZZS
ze zdravotnického pojištění, administrativní práce
na ZZS (statistika, dokumentace, vystavení faktury
u samoplátců)
Financování záchranné služby je stanoveno § 22 Zákona o ZZS Financování
činnosti poskytovatele zdravotnické záchranné služby.
Činnosti poskytovatele zdravotnické záchranné služby při poskytování
zdravotnické záchranné služby a činnosti k připravenosti poskytovatele
zdravotnické záchranné služby na řešení mimořádných událostí a krizových
situací jsou financovány
a) z veřejného zdravotního pojištění, jde-li o hrazené zdravotní služby,
b) ze státního rozpočtu, ze kterého se hradí náklady na
1. připravenost na řešení mimořádných událostí a krizových situací;
výši úhrady stanoví vláda nařízením v závislosti na počtu osob s
trvalým nebo hlášeným pobytem na území příslušného kraje,
2. provoz letadel pro zdravotnickou záchrannou službu,
c) z rozpočtů krajů, ze kterých jsou hrazeny náklady nehrazené podle písmen
a) a b), a to odděleně od jiných zdravotních služeb a dalších činností.
Financování záchranné služby je tedy koncipováno jako vícezdrojové. V
současné době převažujícím zdrojem je dotace na provoz poskytovaná
zřizovatelem, tj. příslušným krajem. Dalším zdrojem jsou úhrady za
poskytnutou péči, která je hrazena zdravotními pojišťovnami na základě
ohodnocení výkonů tzv. bodovými hodnotami pod odborností 709 – urgentní
medicína. Výše hodnoty bodů se každoročně stanovuje na základě
dohodovacího řízení. Největší podíl na financování by však měl být z
veřejného zdravotního pojištění, dalším zdrojem by měl být státní rozpočet a
rozpočet kraje. Z veřejného zdravotního pojištění jsou hrazeny vlastní výkony,
to je výjezdy a zásahy ZZS, a z rozpočtu zřizovatele - většinou jsou to nyní
kraje, jsou hrazeny ostatní provozní a režijní náklady, tedy včetně pasivní
připravenosti, kterou dokrývá zřizovatel. Veřejné zdravotní pojištění by mělo
hradit náklady na provoz výjezdových skupin, a to úhradou za kilometry ujeté
v souvislosti se poskytováním PNP, které by byly kalkulovány ze
52
skutečných nákladů, bodovým ohodnocením jednotlivých výkonů a úhradou
za zvlášť účtovaný materiál. Stanovení sazby za kilometr vychází z
kvalifikované analýzy. Ze státního rozpočtu jsou hrazeny náklady na činnost
zdravotnického operačního střediska, činnosti k připravenosti na řešení
krizových situací, provoz letadel pro zdravotnickou záchrannou službu.
Financování nákladů na ZOS přímo ze státního rozpočtu je novou koncepcí a
nový je i způsob stanovení paušální výše nákladů. Vychází jednak z výše
předpokládaných průměrných mezd a jednak z počtu obyvatel kraje. Kalkuluje
se s 5 zaměstnanci (operátory) na každých započatých 150 000 obyvatel.
Předpokládá se, že s vyšším počtem obyvatel se zvyšují i fixní náklady nutné
na provoz. Vývoj paušální výše úhrady je vázán na vývoj průměrné mzdy.
Výši úhrady na krizovou připravenost stanoví vláda nařízením rovněž v
návaznosti na počet obyvatel s trvalým pobytem na území kraje. Financování
provozu letadel (vrtulníků) je hrazeno ministerstvem, kdy hradí provoz v plné
výši přímo společnostem, které leteckou přepravu provozují. Z rozpočtů krajů
jsou hrazeny ostatní náklady na provoz, především na fungování ředitelství a
dalších pomocných útvarů, na vzdělávání zaměstnanců a na vybavení
stanovišť ZZS. Z rozpočtů krajů jsou hrazeny i investice do majetku
záchranných služeb. Z návrhu zákona o ZZS je zřetelná snaha přeskupit
úhradu nákladů od rozpočtů krajů směrem k státnímu rozpočtu a k veřejnému
pojištění. Tím dochází k sjednocení struktury převážné části finančních
prostředků plynoucích na provoz záchranných služeb.
Vzhledem ke způsobu financování je dalším klíčovým zákonem pro ZZS
zákon č. 48/1997 Sb. o zdravotním pojištění ve stávajícím znění.
V roce 2014 vydalo Ministerstvo zdravotnictví „Metodiku pro přidělování
finančních prostředků na financování nákladů na připravenost poskytovatelů
zdravotnické záchranné služby na řešení mimořádných událostí a krizových
situací“ stanovující financování nákladů na připravenost poskytovatele
zdravotnické záchranné služby v souladu s § 22 zákona č. 374/2011 Sb., o
zdravotnické záchranné službě a nařízením vlády č. 148/2012 Sb., o
stanovení výše úhrady nákladů na připravenost poskytovatele zdravotnické
záchranné služby na řešení mimořádných událostí a krizových situací. Cílem
poskytování finančních prostředků je hrazení nákladů spojených se zajištěním
připravenosti poskytovatele ZZS na řešení mimořádných událostí a krizových
53
situací a zajištění jeho akceschopnosti a materiálně technického vybavení,
včetně provádění taktických a prověřovacích cvičení, nácviků, školení a
dalších vzdělávacích akcí vztahujících se k uvedené problematice.
Poskytovatel ZZS obdrží od MZ každoročně finanční prostředky na stanovený
účel formou investiční a neinvestiční dotace a může je využít pouze v souladu
s ustanovením § 20 zákona č. 374/2011 Sb., a dalšími právními předpisy,
zejména se zákonem č. 218/2000 Sb., a zákonem č. 250/2000 Sb., a
uvedenou metodikou.
6.1 Zdravotnická dokumentace na ZZS
Do zdravotnické dokumentace na ZZS patří:
• zvukový záznam o příjmu volání na národní číslo tísňového volání 155
a výzev předaných operačním střediskem jiné základní složky integrovaného
záchranného systému;
• záznam operátora v digitální formě;
• kopie záznamu o výjezdu;
• identifikační a třídicí karta;
• záznam o hromadném odsunu pacientů;
• prohlášení o odmítnutí zdravotního výkonu (negativní revers) ;
• list o prohlídce mrtvého;
• předběžné oznámení úmrtí.
6.1.1 Záznam o výjezdu
Musí být vyplněn čitelně, přehlednosti napomáhají kolonky, které se
zatrhávají. Originál záznamu se předává s nemocným do zdravotnického
zařízení nebo je ponechán na místě ošetření pacienta. Kopie zůstává pro
potřeby archivace na záchranné službě. Každá krajská organizace ZZS má
svůj vlastní tiskopis. Jednotný tiskopis nebyl zatím schválen a zaveden do
praxe (pozn. na Slovensku je již zaveden jednotný vzor záznamu
o zhodnocení zdravotního stavu pacienta). Na některých pracovištích se
zavádí elektronické vyplňování výjezdového záznamu do mobilního počítače
(notebooku). Výjezdový záznam je vytištěn v tiskárně ve vozidle. Úplné,
54
správné a čitelné vyplnění dokumentace tvoří základ postupu lege artis.
Nedodržením těchto pravidel se zdravotník vystavuje závažným forenzním
důsledkům. Obsahuje datum; čas hlášení; pořadové číslo výzvy k výjezdu;
osobní údaje pacienta, minimálně jméno, popříp. jméno, příjmení a datum
narození, pokud lze tyto údaje zjistit; čas výjezdu a příjezdu výjezdové
skupiny zdravotnické záchranné služby na místo; stručný popis klinického
stavu; pracovní diagnózu; popis poskytnuté zdravotní péče (při podání léků
zaznamenat název, dávku a způsob podání); čas a místo předání pacienta do
zdravotnického zařízení, včetně identifikačních údajů přijímajícího
zdravotnického zařízení nebo čas a místo ukončení výjezdu, pokud pacient
nebyl předán do zdravotnického zařízení; osobní údaje a podpis vedoucího
zásahu.
6.1.2 Identifikační a třídicí karta
Používá se při situacích s hromadným postižením zdraví. V ČR je doporučeno
třídění. Obsahuje jedinečné registrační číslo pacienta (kombinace písmene
označujícího kraj a pořadové číslo karty); stupeň naléhavosti ošetření
pacienta; čas vytřídění pacienta; pracovní diagnózu; čas předání pacienta
odsunovému prostředku; druh transportu v návaznosti na složení výjezdové
skupiny; stav životně důležitých funkcí (stav vědomí podle GCS, krevní tlak
a pulzová a dechová frekvence) a graficky znázorněná lokalizace poranění;
záznam léčby (podané léčivé přípravky, příp. provedení dekontaminace);
stupeň naléhavosti odsunu.
6.1.3 Záznam o hromadném odsunu pacientů
Vyplňuje velitel odsunu. Ponechává si také dolní část třídicí karty (označena
jako ZZS) každého pacienta předaného k transportu do zdravotnického
zařízení. Obsahuje jedinečné registrační číslo pacienta; prioritu odsunu; čas
předání pacienta odsunovému prostředku.
6.1.4 Prohlášení o odmítnutí zdravotního výkonu (negativní revers)
Dokument je užíván v případech, kdy pacient odmítá navrhnutou zdravotní
péči a/nebo nesouhlasí s převozem do zdravotnického zařízení. Zdravotnický
pracovník je povinen poučit pacienta o možných rizicích spojených
55
s odmítnutím zdravotní péče a toto musí také výslovně uvést. Negativní
revers může podepsat pouze ten, kdo je k tomu v daný moment způsobilý.
Osoba pod vlivem návykových látek nebo s duševní chorobou je považována
za právně nezpůsobilou podepsat negativní revers. Obsahuje údaj
o zdravotním stavu pacienta a potřebném zdravotním výkonu; údaj
o možných následcích odmítnutí potřebného zdravotního výkonu pro zdraví
pacienta; záznam vyjádření pacienta, že údaje podle předchozích bodů mu
byly zdravotnickým pracovníkem sděleny a vysvětleny, že jim porozuměl a že
měl možnost klást doplňující otázky, které mu byly zdravotnickým
pracovníkem zodpovězeny; písemné prohlášení pacienta, příp. záznam
o tomto prohlášení, že i přes poskytnuté vysvětlení potřebný zdravotní výkon
odmítá; místo, datum, hodina a podpis pacienta; podpis zdravotnického
pracovníka, který pacientovi informace poskytl; nemůže-li se pacient
s ohledem na svůj zdravotní stav podepsat nebo odmítá-li záznam
o prohlášení podepsat, opatří se záznam jménem, příp. jmény, příjmením
a podpisem svědka, který byl projevu odmítnutí přítomen, uvedou se důvody,
pro něž se pacient nepodepsal, a dále se uvede, jakým způsobem projevil
svou vůli. Nezletilému pacientovi a pacientovi zbavenému způsobilosti
k právním úkonům se zdravotní služby poskytují se souhlasem jeho
zákonného zástupce, s výjimkou případů, kdy lze zdravotní služby poskytovat
bez souhlasu. Vždy je však třeba zjistit názor nezletilého pacienta, který je
s ohledem na svůj věk schopen vnímat situaci a vyjadřovat se, a názor
pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům. Je-li shoda v odmítnutí
poskytnutí zdravotní péče, zákonný zástupce podepíše revers. Odmítá-li
zákonný zástupce revers podepsat, opatří se jménem, popřípadě jmény,
příjmením a podpisem svědka, který byl přítomen odmítnutí, a uvedou se
důvody, pro něž se zákonný zástupce nepodepsal. POZOR! Jde-li o zdravotní
služby, které lze poskytovat bez souhlasu a jsou-li nezbytné k záchraně života
nebo zdraví pacienta a odpírají-li rodiče nebo jeden z nich nebo jiný zákonný
zástupce souhlas, rozhodne o poskytnutí zdravotních služeb ošetřující lékař
nebo jiný zdravotnický pracovník, určený poskytovatelem.
6.1.5 List o prohlídce mrtvého
56
Úřední konstatování smrti osoby je dáno vyplněním listu o prohlídce mrtvého
prohlížejícím lékařem. Formulář je vyplňován ve čtyřech vyhotoveních.
Důležité je upozornit na nutnost stanovení konkrétního data a hodiny úmrtí,
a to i v případě, kdy je to z lékařského hlediska vyloučené (prohlížející lékař
v takovém případě stanoví datum úmrtí na základě svého uvážení
s přihlédnutím k okolnostem zjištěným Policií ČR).
6.2 Statistika na ZZS
Ústav zdravotnických a informací a statistiky ČR je organizační složkou státu,
zřizovatelem je Ministerstvo zdravotnictví. Zabývá se sběrem, kontrolou a
zpracování dat z oblasti zdravotnictví. ÚZIS vydává každoročně Závazné
pokyny pro vyplňování statistického formuláře A (MZ) 1-01: Roční výkaz o
činnosti poskytovatele zdravotních služeb pro obor zdravotnické záchranné
služby (ZZS). Sleduje se evidenční počet zaměstnanců a počet
zaměstnavatelů vybraných kategorií pracovníků, přehled o organizaci
zdravotnické záchranné služby (počet linek 155, počet výjezdových základen
včetně LVS, počet výjezdových skupin v nepřetržitém provozu (RLP, RV,
RZP), počet výjezdových skupin v omezeném provozu (RLP, RV, RZP). Dále
se sledují pacienti ošetřeni na základě tísňové výzvy - Exitus = úmrtí před
příjezdem nebo kdykoliv v péči zdravotnické záchranné služby, počet hovorů
na tísňových linkách počet událostí řešených na základě tísňové výzvy, počet
ostatních zásahů (bez tísňové výzvy), všechny ostatní výjezdy (plánované
transporty v podmínkách přednemocniční neodkladné péče ( PNP),
ambulanční lety atd.), počet řešených událostí s hromadným výskytem
raněných / postižených (10 a více mrtvých nebo těžce zraněných v rámci
jedné události), řešené události v rámci mezikrajské spolupráce, řešené
události v rámci přeshraniční spolupráce, počty pacientů podle povahy
nejzávažnějšího stavu řešeného výjezdovou skupinou ZZS, traumata,
somatická onemocnění, jiné a neznámé, celkový počet pacientů, počty
ošetřených pacientů se sledovanou diagnostickou skupinou. Sledují se zde
pouze ti pacienti, kterým byla jako hlavní stanovena uvedená dg., AKS - I20x,
I21x, I249 AKS = akutní koronární syndromy, PCI = perkutánní koronární
57
intervence, CMP - I60x, I61x, I62x, I63x, I64 CMP = cévní příhoda mozková
IC = iktové centrum, Polytraumata - T07, TC = traumacentrum, Psychiatrická
onemocnění – Fxxx, počty ošetřených pacientů - pro sebevraždy a
sebevražedné pokusy. Z dalších kvalitativních a kvantitativních údajů je
sledována dojezdová doba v minutách celkem, počet zahájených KPCR,
počet primárně úspěšných KPCR, počet sekundárně úspěšných KPCR, počet
výjezdů ZZS (bez misí LVS), počet odkladných sekundárních výjezdů (bez
misí LVS), počet vozidel a letecké výjezdové skupiny.
6.3 Vystavení faktury u samoplátců
V rámci EU je platná zásada, že je každý pojištěn ve veřejném systému
pouze jednou. Nutností je stanovit, v které zemi má být pacient pojištěn.
Pouze v této zemi pak má povinnost platit pojistné, pouze právní předpisy této
země určují, jaké má v rámci pojišťovacího systému daného státu povinnosti
a práva v sociální oblasti. Aby mohla být úhrada za ošetření pacienta
nárokována v jedné z vybraných ZP ČR, je třeba, aby pacient předložil
některý z následujících dokumentů: Evropský průkaz zdravotního
pojištění (EPZP) – mezinárodní zkratka EHIC, Potvrzení dočasně nahrazující
Evropský průkaz zdravotního pojištění, Potvrzení o registraci vystavené
zdravotní pojišťovnou ČR, která bude péči hradit některý z formulářů E.
Pokud pacient nemá žádný z uvedených dokladů, je považováni za
samoplátce a je mu vystavena faktura za ošetření. V případě, že pacient
nemá zdravotní pojištění, nebo je nemůže doložit (zpravidla cizinci
z východních zemí), je mu zdravotní péče a doprava vyúčtována jako
samoplátci dle sazebníku, který odpovídá výši hodnot účtovaných zdravotním
pojišťovnám. Posádka ZZS je vždy povinna samoplátci vystavit doklad o
vyúčtování. Pokud samoplátce neuhradí vyúčtovanou péči na místě, posádka
mu vystaví uznání dluhu, na kterém uvede vypočtenou částku a nechá jej
pacientem podepsat. Jedno vyhotovení uznání dluhu je přiloženo k výjezdu a
jedno vyhotovení se předá pacientovi. Ten, pokud v určeném termínu
nezaplatí požadovanou částku, vystavuje se soudnímu vymáhání dlužné
částky.
58
7 Právní problematika se vztahem k urgentní
medicíně. Soudně lékařská problematika – soudní
lékařství, smrt, úmrtí v terénu, náhlé úmrtí
Pojem lege artis (lat.) vznikl zkrácením z de lege artis medicinae (lat.),
tedy podle pravidel umění lékařského. V současnosti je obvykle vykládán jako
takový preventivní, diagnostický nebo terapeutický postup, který odpovídá
nejvyššímu dosaženému vědeckému poznání.
V právnické literatuře pojem lege artis není zcela jasně definován. Podle
ustanovení § 28 odst. 2 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a
podmínkách jejich poskytování, má pacient právo na poskytování zdravotních
služeb na náležité odborné úrovni. Tou se pak ve smyslu ustanovení § 4 odst.
5 uvedeného zákona míní „poskytování zdravotních služeb podle pravidel
vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality
pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti“.
Zdravotní péče poskytovaná v rámci přednemocniční péče má řadu
závažných specifik a problémů především medicínských. V poslední době se
při poskytování urgentní péče dostávají do popředí také problémy a
nejasnosti v oblasti právní a etické, které nelze opomíjet. Pro přednemocniční
péči je charakteristická především urgentnost poskytované zdravotní péče a
některá specifika ošetřovaných, která nepochybně kladou na poskytovatele
této péče zvýšené nároky, a to jak na jejich odbornost, tak i na jejich lidské
kvality, v řadě případů pak i na jejich fyzickou i psychickou odolnost a v
neposlední řadě i na správnou organizaci poskytované péče a materiálnětechnické
vybavení.
Více než v jiných medicínských oborech vystupuje v urgentní medicíně do
popředí neopakovatelnost, ojedinělost a výjimečnost každého konkrétního
případu s požadavkem na individuální přístup. Je proto oprávněný požadavek
odborníků i laiků, aby tato péče byla poskytována na co nejvyšší úrovni v
souladu se stanovenými postupy lege artis, což lze zajistit především tím, že
se zdravotníci na tuto oblast poskytování zdravotní péče specializují.
59
Stanovení intenzívní medicíny jako oboru má také oporu v právním předpise,
který stanovuje, že zdravotní péči poskytují zdravotnická zařízení na základě
účelné spolupráce a dělby práce při zachování jednoty odborné péče o zdraví
člověka a osobní odpovědnosti za poskytovanou péči. Efektivitu urgentní
péče, poskytované kvalifikovanými odborníky, dokládají výsledky péče a
dostatečně zdůvodňují účelnost vyčlenění této činnosti jako samostatného
oboru.
Přednemocniční péče je často poskytována za podmínek, které nejsou pro
poskytování optimální, a činnost pak lze označit za takovou, kterou ošetřující
provádí v časové, personální, materiálně-technické tísni či krajní nouzi. Tato
nouze může v některých případech vést ke škodě nebo k činu, který by bylo
možné za jiných okolností označit za trestný čin (mutilující výkony). Právní
předpisy i na tyto případy pamatují a ošetřující chrání, když občanský zákoník
stanovuje, že kdo způsobil škodu, když odvracel přímo hrozící nebezpečí,
které sám nevyvolal, není sám za ni odpovědný, leda, že bylo možné toto
nebezpečí za daných okolností odvrátit jinak. Trestní zákon pak stanovuje, že
čin jinak trestný, kterým někdo odvracel nebezpečí přímo hrozící zájmu
chráněnému tímto zákonem, není trestným činem.
7.1 Souhlas pacienta s doporučenou péčí
Základním předpokladem poskytování zdravotní péče, urgentní péči
nevyjímaje, zejména konkrétních výkonů, je souhlas poučeného pacienta s
doporučenou léčbou, který je prezentován jako právo fyzické osoby o sobě
svobodně rozhodovat, včetně rozhodování o tom, zda se léčbě podrobí nebo
ji odmítne, což pacient vyjádří ve svém písemném stanovisku, pozitivním
reverzu, jestliže doporučenou léčbu akceptuje při odmítnutí péče v negativním
reverzu.
Souhlas nebo nesouhlas s doporučenou péčí je nesporně právním úkonem,
neboť jako projev vůle směřuje ke vzniku, změně nebo zániku práv a
povinností nebo způsobuje jiné právní následky, které právní předpis s
takovými projevy vůle spojují, a jako právní úkon musí být učiněn
nezpochybnitelným způsobem, a to, jak zákon požaduje, vážně, určitě a
60
srozumitelně, jinak je neplatný. To však může učinit jen fyzická osoba, která je
způsobilá a schopná právního úkonu. Medicínský i právní problém spočívá v
posouzení schopnosti pacienta ke způsobilosti rozhodovat, a to jak obecně u
pacientů, kterým je pro závažný stav přednemocniční neodkladná péče
poskytovaná, tak i v konkrétním případě.
7.2 Psychokompetentní pacient
V současné době je při řešení kolizí při poskytování zdravotní péče vznášen
dotaz, zda ošetřovaný byl pacient psychokompetentní. Tento pojem je širší
pojem než fyzický osoba způsobilá k právním úkonům. Ten jen užíván
především právníky a vhodně a výstižně označuje fyzickou osobu, pacienta,
který i přes svoje zdravotní obtíže a zdravotní stav je schopen srozumitelně
vyjádřit své potřeby, stesky a subjektivní obtíže, posoudit svůj stav a zejména
nemá omezenou rozlišovací a ovládací schopnost.
Problém psychokompetence pacientů, kterým je poskytována intenzívní
zdravotní péče, spočívá v tom, do jaké míry je psychokompetence pacienta
ovlivněna zdravotním stavem a do jaké míry indikovaně podávanou medikací.
Tedy do jaké míry poskytovaná medikace ovlivňuje rozlišovací a ovládací
schopnost pacienta, a tím jak validitu souhlasu nebo nesouhlasu s
doporučenou léčbou, tak i informace o subjektivních obtížích.
Jsou-li pochybnosti o psychokompetenci pacienta, je nutné pro závazné
rozhodnutí stanovisko psychiatrického konziliáře, případně klinického
psychologa. Za pacienta, který není psychokompetentní, zásadně rozhoduje
pouze ošetřující lékař v souladu s platným předpisem, který stanovuje, že bez
souhlasu nemocného lze provádět vyšetřovací a léčebné výkony a je-li to
podle povahy nemocného třeba, převzít nemocného do ústavní péče, není-li
vzhledem ke zdravotnímu stavu nemocného možno souhlas získat a jde-li o
neodkladné výkony nutné k záchraně života či zdraví. Nebo se jedná o osobu
jevící známky duševní choroby nebo intoxikace, kdy ohrožuje sebe nebo své
okolí.
61
7.3 Odmítnutí doporučené intenzívní péče
Je projevem svobody rozhodování pacienta doporučenou léčbu přijmout nebo
odmítnout. Doporučenou, potřebnou neodkladnou péči odmítá jednak pacient
psychokompetentní, kterého lze v dokumentaci popsat jako pacienta, který je
orientován časem, místem, osobou, v dobrém či uspokojivém celkovém stavu,
s náležitými hodnotami TK, tepové frekvence, frekvence dýchání, známek
oxygenace. Znamená to, že je oprávněn a schopen rozhodovat o sobě a je
oprávněn akceptovat nebo odmítnout konkrétní výkon, konkrétní lék nebo i
léčbu jako celek nebo i hospitalizaci. Svoje stanovisko k léčbě vyjadřuje
zákonem stanovenou, vždy písemnou formou negativního reverzu. Pokud se
nejedná o život zachraňující výkony, je povinností pacientovi vyhovět a jeho
rozhodnutí respektovat.
Pacient, u kterého není jednoznačné, že je v daném čase
psychokompetentní, a tedy schopný právního úkonu a odmítá život
zachraňující výkon, to znamená, že má-li ošetřující lékař jakékoliv
pochybnosti o tom, že vzhledem ke zdravotnímu stavu či jiným závažným
okolnostem rozhodnutí pacienta je svobodné a vážné, určité a srozumitelné,
výkon provede i bez jeho souhlasu nebo dokonce i proti jeho vůli. Při kolizi je
z pohledu obhajoby snazší obhájit lékaře, že zachránil život, byť bez souhlasu
pacienta, než obhajovat lékaře z nedbalostního trestného činu ublížení na
zdraví s následkem smrti.
7.4 Přítomnost laiků při výkonech přednemocniční
neodkladné péče
Tým poskytující intenzívní péči, zejména pak lékař provádějící konkrétní
výkon, potřebuje pro úspěšnou činnost klid, prostor a spolupráci s týmem.
Přítomnost laiků potřebný klid narušuje, omezuje prostor, ve kterém je péče
poskytována a více či méně nevhodnými zásahy laiků samotný výkon
narušuje. Při poskytování intenzívní péče je zdravotník oprávněn požadovat
62
pomoc od kteréhokoliv zdravotnického zaměstnance zdravotnického zařízení,
ale je také oprávněn požádat, aby při poskytování péče laici prostor opustili.
Lékař v žádném případě nemůže odmítnout provádět výkony, resuscitaci
proto, že diváci odmítají odejít. Je skutečností, že to, co se ošetřujícímu lékaři,
který péči poskytuje, jeví v daném čase a v daném místě jako správné jednání
a postup, může laiky být, a často bývá, hodnoceno negativně, zejména pokud
je výsledný efekt léčby neúspěšný.
Nelze ani opomíjet skutečnost, že i vysoce profesionální přístup se může jevit
laikům jako přístup necitlivý, neetický, zejména pokud dojde ke komplikacím.
Laici, a to ani rodinní příslušníci, nemají oporu v žádném platném právním
předpisu aktivně se účastnit nebo jen přihlížet poskytování zdravotní péče,
pokud s tím lékař výkony provádějící nesouhlasí. Je tedy pouze a jedině na
lékaři, který výkon provádí, zda přítomnost dalších osob připustí či ne. Pokud
lékař přítomnost laiků odmítne a osoby vyloučí, nepostupoval ani protiprávně
ani neeticky.
7.5 Dokumentace
Právní předpis stanovuje povinnost poskytovatele zdravotní péče vést
dokumentaci a stanovuje také obsah a formu dokumentace. V současné době
je třeba akcentovat nezastupitelnou úlohu zdravotnické dokumentace při
kolizích a obhajobě poskytovatelů zdravotní péče, neboť dobře vedená
zdravotnická dokumentace kromě jiných předložených dokumentů dokládá,
že ošetřující personál postupoval správně. Proto je oprávněný požadavek,
aby dokumentace při poskytování urgentní péče byla podrobná, věcná a
čitelná a pravdivě popsala zjištěný stav, včetně časových údajů.
Právní předpis zakotvuje pacientovi právo a zdravotnickému zařízení
povinnost seznámit pacienta a oprávněné osoby s obsahem zdravotnické
dokumentace. Pacient má právo pořídit si opis, výpis a fotokopie zdravotnické
dokumentace s tím, že se z dokumentace nesmí dozvědět nic o třetích
osobách. Konziliáři nejsou třetí osobou. Náklady spojené s pořízením kopií
hradí pacient.
63
7.6 KPR a právní problematika
Poskytování přednemocniční neodkladné péče, vč. KPR nezakládá právo
postupovat non lege artis. Problémem při KPR se stává několik oblastí –
poučení pacienta, souhlas/nesouhlas s výkonem, požadavky pacienta.
Důrazně se doporučuje pečlivé vedení dokumentace, která slouží jako doklad
správnosti postupu. Indikace nezahájení KPR jsou dány Guidelines 2010 pro
KPR a jsou jimi přítomny jisté známky smrti, zranění a postižení neslučitelné
se životem, ohrožení zachránce, stav, kdy je nemocný je v terminálním stádiu
svého onemocnění a smrt je přirozeným a očekávaným důsledkem známého
neřešitelného základního onemocnění, „předem vyslovené přání“ (právně
platné písemné odmítnutí KPR pacientem, ověřený podpis, platnost 5 let,
písemné poučení PL). Ukončení základní neodkladné resuscitace je možné
v případě předání postiženého profesionálnímu týmu, úplné vyčerpání
zachránců, „probuzení“ postiženého (hýbe se, otevírá oči...), ukončení
rozšířené neodkladné resuscitace, lze pokud ALS prováděna déle než 20
minut při asystolii po vyloučení všech reverzibilních příčin (resp. 10 minut u
novorozence po porodu). Existují však i výjimky založené na subjektivním
klinickém úsudku. KPR nelze ukončit dokud trvá defibrilovatelný rytmus.
7.7 Soudně lékařská problematika – soudní lékařství, smrt,
úmrtí v terénu, náhlé úmrtí
Soudní lékařství (též soudní patologie nebo forenzní patologie)
je lékařský obor podílející se na preventivní péči, především zjišťováním
příčin náhlých a neočekávaných úmrtí, vypracováváním zdravotních posudků
a některými dalšími činnostmi. Jde o obor na pomezí mezi
medicínou a právem.
Smrt je nevratná ztráta celovztaženého uspořádání organizmu (Šikl) –
ireverzibilní, nevratná zástava všech funkcí organizmu. Smrt je většinou
způsobena porušením některého z řídících systémů (atria mortis –
srdce, plíce, mozek). Tkáně jsou v okamžiku smrti morfologicky nezměněny,
64
ale postupně u nich dochází k vyrovnání fyzikálních a chemických potenciálů,
jež v tkáni způsobují posmrtné (kadaverózní) změny.
Vzhledem k tomu, že je umírání různě dlouhý proces, nemusí být smrt
zřetelná a snadno odlišitelná od smrti zdánlivé (vita minima). K rozpoznání
smrti slouží celá řada příznaků.
Nejisté známky smrti jsou takové známky, které jsou sice u mrtvých obvyklé,
ale mohou se vyskytovat i u živých. Obecně platí, že přítomnost nejistých
známek smrti sice činí smrt pravděpodobnou, ovšem ne jistou. Patří sem
zejména bledost, chlad, neprůkaznost pulsové aktivit, neslyšitelná srdeční
činnost, neslyšitelné dýchání, svalová slabost, areflexie, Tonelliho příznak (za
1-2 hodiny po smrti opět vymizí).
Jisté známky smrti jsou takové známky, jejichž přítomnost jednoznačně
znamená smrt. Patří sem zejména posmrtné skvny (livores mortis), posmrtná
ztuhlost (rigor mortis), hnilobné změny.
Postup při úmrtí v terénu je dán zákonem č. 372/2011 Sb.
§ 83
(1) Úmrtí osoby nebo nález těla zemřelého mimo zdravotnické zařízení
poskytovatele se oznamuje poskytovateli nebo lékaři uvedenému v § 84 odst.
2 písm. a) nebo b). Nejsou-li poskytovatelé nebo lékaři podle věty první
známi, oznámí se úmrtí nebo nález těla zemřelého na jednotné evropské číslo
tísňového volání 112. Nález části těla zemřelého mimo zdravotnické zařízení
poskytovatele se oznamuje na jednotné evropské číslo tísňového volání 112.
(2) Oznamovací povinnost podle odstavce 1 má každý, kdo se o úmrtí
dozvěděl nebo nalezl tělo zemřelého nebo jeho část a neví, zda úmrtí nebo
nález těla nebo jeho části již bylo oznámeno.
§ 84
(1) Prohlídku těla zemřelého je třeba provést vždy; jejím účelem je zjistit smrt
osoby, pravděpodobné datum a čas úmrtí, pravděpodobnou příčinu smrti a
dále určit, zda bude provedena pitva. V rámci provedení prohlídky těla
zemřelého je provedeno označení těla zemřelého.
(2) Prohlídky těl zemřelých jsou povinni zajišťovat
65
a) poskytovatelé v oboru všeobecné praktické lékařství a v oboru praktické
lékařství pro děti a dorost u svých registrovaných pacientů v rámci provozní
doby a v rozsahu provádění návštěvních služeb; provedení prohlídky nesmí
vést k narušení poskytování zdravotních služeb,
b) nejde-li o postup podle písmene a), lékař vykonávající lékařskou
pohotovostní službu nebo poskytovatel nebo lékař, se kterým má kraj pro tyto
účely uzavřenu smlouvu,
c) poskytovatel, v jehož zdravotnickém zařízení došlo k úmrtí,
d) poskytovatel zdravotnické záchranné služby v případě, kdy k úmrtí došlo
při poskytování přednemocniční neodkladné péče.
Prohlídky provádějí lékaři se specializovanou způsobilostí.
§ 85
Prohlídky osob, které zemřely ve výcvikovém prostoru nebo zařízení
ozbrojených sil nebo při výkonu služby, provádějí lékaři ozbrojených sil.
Prohlídku osob, které zemřely ve výkonu vazby, trestu odnětí svobody nebo
zabezpečovací detence, provádí lékař Vězeňské služby, je-li k dispozici,
popřípadě jiný poskytovatel podle § 84 odst. 2.
§ 86
(1) Lékař provádějící prohlídku těla zemřelého
a) vyplní příslušné části Listu o prohlídce zemřelého a zajistí předání jeho
jednotlivých částí subjektům stanoveným prováděcím právním předpisem,
b) určí, zda bude provedena patologicko-anatomická nebo zdravotní pitva
podle tohoto zákona,
c) o úmrtí nebo nálezu těla zemřelého informuje osobu blízkou zemřelému, jeli
mu tato osoba známa; součástí informace je sdělení o určení provedení
pitvy a identifikační údaje poskytovatele, který pitvu provede,
d) vyznačí v případech, v nichž je tímto zákonem stanovena povinnost
provést pitvu, nebo v případech, kdy určil provedení pitvy, její provedení v
Listu o prohlídce zemřelého,
e) v případech, kdy určil provedení pitvy, zajistí převoz těla zemřelého k pitvě,
f) v případech, kdy neurčil provedení pitvy, předá zprávu o úmrtí registrujícímu
poskytovateli v oboru všeobecné praktické lékařství nebo v oboru praktické
lékařství pro děti a dorost, je-li mu znám, pokud lékař provádějící prohlídku
těla zemřelého není současně tímto registrujícím poskytovatelem,
66
g) neprodleně informuje Policii České republiky, jde-li o
1. podezření, že úmrtí bylo způsobeno trestným činem nebo sebevraždou,
2. zemřelého neznámé totožnosti,
3. úmrtí, ke kterému došlo za nejasných okolností;
lékař provádějící prohlídku těla zemřelého provede jen nezbytné úkony tak,
aby nedošlo ke zničení nebo poškození možných důkazů nasvědčujících
tomu, že byl spáchán trestný čin, nebo že jde o sebevraždu,
h) informuje Policii České republiky, jestliže mu není známa osoba blízká
zemřelému nebo ji nebylo možné o úmrtí vyrozumět, a to za účelem vyhledání
osoby blízké zemřelému a předání informace o úmrtí.
(2) Prostřednictvím Listu o prohlídce zemřelého je rodné číslo zemřelého
pacienta předáváno matrice ve lhůtě podle jiného právního předpisu38),
Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky, Českému
statistickému úřadu a provozovateli pohřební služby.
(3) Má-li lékař provádějící prohlídku těla zemřelého podezření, že příčinou
úmrtí je nebezpečná infekční nemoc nebo že jde o pacienta s touto nemocí,
byla-li příčinou úmrtí taková nemoc, nebo jde-li o úmrtí pacienta s touto
nemocí, neprodleně oznámí tuto skutečnost příslušnému orgánu ochrany
veřejného zdraví. Orgán ochrany veřejného zdraví neprodleně stanoví
podmínky pro přepravu zemřelého, provedení pitvy a pro pohřbení; do doby
stanovení těchto podmínek nesmí být tělo pohřební službě vydáno.
(4) Má-li lékař provádějící prohlídku těla zemřelého podezření na kontaminaci
zemřelého radioaktivní látkou, nebo v případě, že má podezření, že byla
příčinou úmrtí pacienta kontaminace radioaktivní látkou, nebo jde-li o úmrtí
pacienta kontaminovaného radioaktivní látkou, neprodleně oznámí tuto
skutečnost Státnímu úřadu pro jadernou bezpečnost a orgánu ochrany
veřejného zdraví. Státní úřad pro jadernou bezpečnost neprodleně stanoví
podmínky pro přepravu zemřelého, provedení pitvy a pro pohřbení; do doby
stanovení těchto podmínek nesmí být tělo pohřební službě vydáno.
Instituce koronera byla v Praze zřízena v polovině října 2012 na základě
požadavků vycházejících z reformních zákonů, zákona O zdravotních
službách č. 372 Sb., a O zdravotnické záchranné službě č. 374 Sb. Zde je
upravena praxe prohlídky zemřelých mimo zdravotnické zařízení, kdy lékař
ZZS provádí prohlídky pouze u pacientů, které sám ošetřoval a léčil. Ostatní
67
zemřelé a to i ty, u kterých šlo na počátku o nejasný stav a je volána ZZS, kdy
lékař konstatuje pouze smrt, pak ohledává praktický lékař. Dalším důvodem je
zachování skutečně odborného posouzení cizího zavinění a násilných činů,
kde další osud vyšetřování závisí často na prvotním posouzení lékařem, který
prohlídku zemřelého provádí.
Instituce koronera
V České republice umožnily vznik instituce koronera nové zákony z
roku 2011 – Zákon o zdravotních službách č. 372/2011 Sb. a Zákon o
zdravotnické záchranné službě č. 374/2011 Sb., které upravují praxi prohlídky
zemřelých mimo zdravotnické zařízení.
V Praze jsou podmínky pro tuto činnost praktických lékařů složitější, a proto
byla zřízena a městem schválena koncepce ohledání zemřelých mimo
zdravotnické zařízení koronerem. Z praktického hlediska je pak organizačně
výhodné přičlenění k Zdravotnické záchranné službě hl. m. Prahy, neboť
většina požadavků na tuto službu je realizována prostřednictví jeho
zdravotnického operačního střediska, ať už u jasných úmrtí, tak i nejasných
stavů, kde laici nejsou schopni jasně určit, zda jsou u postiženého přítomny
jasné známky smrti. V každém takovémto případě pak na místo vyjíždí vždy
nejbližší skupina RLP a pokud se jedná skutečně o úmrtí, konstatuje pouze
smrt. Lékař RLP pak neprovádí vlastní časově poměrně náročnou prohlídku a
ohledání a je poté, co konstatuje smrt, k dispozici na další akutní výjezd.
K prohlídce zemřelého je pak vyslán koroner, který provádí další nezbytné
úkony, administrativní činnost a posuzuje případ i z forenzního hlediska
s nařízením pitvy, případným přivoláním PČR a dalších úkonů souvisejících
např. s vyšetřováním násilné smrti apod. Jako první je koroner vysílán
k ohledání kosterních ostatků, částí těl apod., tam, kde se jedná skutečně o
jasnou smrt.
Náhlým úmrtím se rozumí smrt přirozená (z chorobných příčin) osoby
zdánlivě zdravé. Onemocnění se během života buď vůbec neprojevilo, nebo
příznaky trvaly jen krátce a nebyly tak výrazné, aby jim postižený věnoval
pozornost a vyhledal lékaře. Smrt proto obvykle nastává zdánlivě uprostřed
plného zdraví.
68
Prohlížející lékař, který často nezná anamnézu postiženého, se může jen
těžko vyjádřit k příčině smrti, zvláště když často ani nezná klinický obraz před
smrtí. V těchto případech je jeho povinností nařídit pitvu. Závěrem jeho
prohlídky zemřelého bývá pak nejčastěji “Mors subita orig. ignotae” – náhlá
smrt nejasného původu.
K náhlému úmrtí může dojít kdekoliv – doma, cestou do práce, v zaměstnání,
na sportovišti, veřejné místnosti či dopravním prostředku. Smrtící
dekompenzaci skrytého nebo podceňovaného chorobného stavu
podporuje nadváha, neadekvátní jednorázová námaha, rozrušení, prudké
teplotní extrémy, meteorologické vlivy, virové epidemie – zákonitě i utajovaná
závislost na drogách.
Náhlá úmrtí vzniklá mimo zdravotnické zařízení mohou vzbudit podezření z
jednání druhé osoby. V některém prostředí smrti předchází hádka, pád
umírajícího či bizarní předsmrtná křeč (nález pokousaného jazyka či
přítomnosti krve v ústech při ohledání!). Stopy krve nalézáme v různém
rozsahu v okolí zemřelého u náhle vzniklých smrtících zevních krvácení
veškeré etiologie.
Soudní lékaři upozorňují na občasná podezření z trestného činu u pacientů
s hemorhagickou diatesou, u kterých snadno vznikají mnohočetné podlitiny.
Přibývají letální krvácení z arodovaných plicních cév při nepoznané pokročilé
tuberkulose.
Předsmrtná symptomatologie je pro posádky záchranných služeb obtížně
objektivizovatelná, ne vždy validní údaje příbuzných či svědků události o
nejasných bolestech hlavy, zvracení, komatu či agonii vyvolává podezření
z otravy. Na druhé straně teprve soudní pitva prokáže skutečně závažnou
intoxikaci u naoko přirozených úmrtí. Klinický obraz předcházející náhlé smrti
závisí na činnosti a dekompenzaci postiženého orgánu – známe
uváděné náhle vzniklé bolesti za hrudní kostí, dyspnoe, ztráty vědomí,
zvracení, opakované průjmy, opocení, bolesti hlavy, stupňující se únavu či
podceňované bolesti břicha. Dle většiny statistik a pitevních nálezů jsou na
prvním místě při náhlé smrti choroby srdce a cév.
69
8 Systém pojištění u nás i v zahraničí vztahující se
zejména k neodkladné péči
Zdravotní pojištění v České republice (ČR) je druh zákonného pojištění, na
jehož základě je zdravotní pojišťovnou hrazena lékařská péče poskytnutá
pojištěnci. Zdravotní pojištění nemá charakter komerčního pojištění a
nevzniká tedy na základě smlouvy, ale podle zákona. Ze zákona musí být v
České republice povinně zdravotně pojištěna každá osoba, která má na
území ČR trvalý pobyt (bez ohledu na státní občanství této osoby). Osoba,
která trvalý pobyt na území ČR nemá, se stává účastníkem zdravotního
pojištění pouze v období, ve kterém je zaměstnána u zaměstnavatele se
sídlem na území ČR a pracovněprávní vztah je uzavřen podle právních
předpisů ČR. Stát je plátcem pojistného na zdravotní pojištění u těchto osob:
 nezaopatřené děti (nevýdělečně činné děti do 26. roku věku)
 poživatelé důchodů (osoby, kterým byl v ČR přiznán např. starobní
důchod)
 ženy na mateřské nebo rodičovské dovolené
 osoby pečující celodenně a osobně alespoň o jedno dítě do 7 let věku
nebo nejméně o dvě děti do 15 let věku
 příjemci rodičovského příspěvku (státní sociální podpora)
 uchazeči o zaměstnání (nezaměstnaní v evidenci úřadu práce)
 osoby pobírající dávky sociální péče z důvodu sociální potřebnosti
 osoby převážně nebo úplně bezmocné a osoby o ně pečující
 osoby pečující o dlouhodobě těžce zdravotně postižené děti nebo
částečně bezmocné rodinné příslušníky starší 80 let
 osoby ve vazbě nebo výkonu trestu
 mladiství umístění ve školských zařízeních pro výkon ústavní výchovy
a ochranné výchovy
 osoby, které dosáhly věku potřebného pro nárok na starobní důchod,
ale nesplňují podmínky jeho přiznání (nemají odpracované roky a
nemají žádný příjem)
70
 osoby s trvalým pobytem na území ČR, které jsou příjemci dávek
nemocenského pojištění a za které neplatí pojistné zaměstnavatel a
ani stát a nejsou osobami samostatně výdělečně činnými
 Zákon určuje tři typy plátců pojistného:
 zaměstnavatel (odvádí pojistné za zaměstnance)
 stát (odvádí pojistné za určité skupiny osob)
 samotný pojištěnec:
o osoba samostatně výdělečně činná (odvádí částku
odvozenou z příjmů z vlastní samostatné výdělečné činnosti)
o osoba bez zdanitelných příjmů (odvádí pojistné v minimální
výši, osoba, za kterou neplatí pojistné zaměstnavatel ani stát
a není ani samostatně výdělečně činná)
Minimální výše zdravotního pojištění je vypočítána jako 13,5 % z platné
minimální mzdy, v ostatních případech se vypočítává stejným procentem z
hrubé mzdy zaměstnance nebo z hrubého příjmu osoby samostatně
výdělečně činné.
Kromě zákonem stanoveného výčtu osob, které musí mít v České republice
zdravotní pojištění, nabízí některé zdravotní pojišťovny osobám bez
povoleného trvalého nebo dlouhodobého pobytu v ČR možnost uzavřít
smlouvu na krátkodobé smluvní zdravotní pojištění. Krátkodobé smluvní
zdravotní pojištění cizinců (maximálně na dobu do 90 dnů) nabízí úhradu
nákladů nutného a neodkladného léčení v ČR, úhradu nákladů na repatriaci
pojištěnce do mateřské země a úhradu nákladů na převoz tělesných ostatků.
Pro cizince pobývajícího v ČR déle než 90 dní, který nemá ze zákona
povinnost si platit pojistné, nabízí některé zdravotní pojišťovny možnost
uzavřít smlouvu na dlouhodobé smluvní zdravotní pojištění. Uzavření této
smlouvy předchází vstupní lékařská prohlídka. Ošetření se provádí pouze u
smluvních lékařů pojišťovny.
71
8.1 Systém pojištění v zahraničí
8.1.1 Německo
Výchozím zákonem pro sociální zabezpečení je federální Zákon o sociálním
zabezpečení (SGB). Tento zákon společně s návaznými zákonnými normami
stanoví základní předpisy a schémata sociálního zabezpečení. Hlavními
subjekty v systému zdravotního pojištění jsou nemocniční fondy, které
proplácejí poskytovanou zdravotní péči. Podle zákona mají právo a povinnost
zvýšit příspěvek, jestliže si to vyžaduje krytí nákladů zdravotní péče. Jejich
posláním je vyjednat jménem svých pojištěnců ceny, rozsah a kvalitu hrazené
péče s poskytovateli. Takto vyjednaný rozsah péče je obvykle dostupný pro
všechny pojištěnce fondu bez omezení. V některých případech musí
nemocniční fond získat odborný posudek o nezbytnosti léčby od Lékařské
posudkové komise, která je společnou institucí nemocničních fondů. Toto
povolení je například nezbytné pro preventivní lázeňskou léčbu, rehabilitaci a
krátkodobou ošetřovatelskou domácí péči. Všichni občané mají právo si
vybrat nemocniční fond, u kterého chtějí být pojištěni. Změnit ho mohou
jednou ročně. Nemocniční fondy jsou organizovány na regionální nebo
federální úrovni. V roce 1999 bylo v Německu registrováno 72 miliónů
pojištěnců u 453 zákonných nemocničních fondů. Financování fondů je
založené na výši příspěvků, která musí odpovídat výši vynaložených nákladů.
Podle tohoto modelu se vypočítává výše příspěvku, který fond stanovuje pro
své pojištěnce. Zabezpečuje zároveň rizikové kompenzační mechanismy.
Výše příspěvků má vliv na množství pojištěnců daného fondu. Ze základního
pojištění byl v roce 1996 vyčleněn určitý rozsah poskytované neakutní péče.
Záměrem bylo snížit příspěvek na zdravotní pojištění pro méně nemocné
pacienty a rozšířit manévrovací prostor pro stanovení výše příspěvku mezi
jednotlivými fondy. Příspěvky povinného zdravotního pojištění placené
nemocničním fondům jsou hlavním zdrojem financování zdravotní péče v
Německu. Do nemocničních fondů jsou povinni přispívat zaměstnanci, jejichž
hrubý příjem nepřesahuje stanovenou hranici (40 500 eur za rok, 2002).
Osoby samostatně výdělečně činné (OSVČ) a všichni, kteří mají příjmy vyšší
než je daná částka, jsou z povinného zdravotního pojištění vyloučeni a
72
uzavírají soukromé zdravotní pojištění. Příspěvky jsou rozděleny stejným
dílem mezi pojištěnce a jeho zaměstnavatele. Byl-li v roce 2002 průměrný
příspěvek 13,99 %, pojištěnec platil ze svého příjmu před zdaněním 6,995 %
a zaměstnavatel odvedl stejnou částku. Maximální výše příspěvku v roce
2002 činila 3 375 eur za měsíc. Pojistné se vztahuje jak na pojištěnce, tak na
nezaopatřené osoby, které jsou na něm závislé (manželka v domácnosti,
děti), pokud jejich příjmy nebyly vyšší než 325 eur za měsíc. V případě
důchodce nebo nezaměstnané osoby přebírá povinnost platit pojistné
příslušný státní fond. Spoluúčast pacientů na zdravotní péči má v Německu
dlouholetou tradici. Doplatky pacientů jsou limitovány zákonnými pravidly,
týkají se zejména dětí, studentů, sociálních slabých osob a chronicky
nemocných pacientů. Doplácejí se především léky (10 % z ceny, minimálně 5
eur a maximálně 10 eur). U zdravotní a dentální péče se od pacientů očekává
ordinační poplatek (10 eur za čtvrtletí), doplatek ceny transportu (10 % z
ceny, minimálně 5 eur a maximálně 10 eur) a denní poplatek při pobytu v
nemocnici (10 eur). Z povinného pojištění je hrazen základní balíček zdravotní
péče, který obsahuje preventivní péči, vyšetření, léčbu (ambulantní, zubní,
léky, PZT, nemocniční, ošetřovatelskou domácí, některé oblasti rehabilitační
léčby) a převoz pacienta. Každý lékař i fond by měl být schopen pacienta
informovat o bezplatné a hrazené dávce, respektive o výši doplatku k
bezplatné dávce. Soukromé zdravotní pojištění v Německu má dva aspekty:
plné krytí pro část populace, která nespadá do povinného zákonného
zdravotního pojištění, a doplňkové připojištění. Doplňkové připojištění je
zaměřeno na oblasti, které nehradí nemocniční fondy, to znamená
nemocniční péči (nadstandardní pokoje, léčba vedoucím oddělení), zubní
korunky, umělý chrup a podobně. Nemocniční fondy nemohou toto pojištění
poskytovat ze zákona.
8.1.2 Velká Británie
Výchozím právním dokumentem pro veřejné zdravotnictví ve Velké Británii je
takzvaný White Paper, který spolu se zákonem o zdraví z roku 1999 upravuje
podmínky pro poskytování zdravotní péče ve Velké Británii. Administrativní
výkonnou složkou veřejného zdravotnictví jsou zdravotní úřady, kterých je
zhruba sto a které odpovídají za nasmlouvání zdravotní péče s poskytovateli
73
a také za její proplácení. Veřejné zdravotnictví ve Velké Británii je
financováno hlavně z daní a zákonného pojistného. Takto získané finance
kryjí jak zdravotní péči, tak sociální dávky. Zákonné pojistné platí pracující
osoby, jejichž příjmy přesahují hranici 344 liber měsíčně (2003). Existují čtyři
třídy příspěvků a jejich úprava probíhá jednou ročně v dubnu (zjednodušeně):
První příspěvková třída platí pro zaměstnance a příspěvek je strháván z jejich
hrubé mzdy zaměstnavatelem. Zaměstnanec hradí 11 % a zaměstnavatel
12,8 %. Druhá třída příspěvků je pro OSVČ, pokud zisk dosáhne určité
hranice. Příspěvek je fixní měsíční nebo čtvrtletní částka placená zpětně. Do
třetí příspěvkové třídy spadá dobrovolné pojištění nezaměstnaných. A
poslední čtvrtá třída je určena pro OSVČ a příspěvek se vypočítá z výše jejich
zisku. Platí se společně s daní z příjmu na konci zdaňovacího období (konec
března) a činí 8 %.
Mezi doplňkové zdroje financování zdravotní péče patří spoluúčast pacientů a
soukromé pojištění. Finanční spoluúčast je nutná zejména v nemocnicích (za
nadstandardní pokoje) a dále u některé běžné zdravotní péče. Například
doplatek na recept činil v roce 1999 5,80 liber. V oblasti zubní péče se doplácí
až 80 % nákladů do stanovené maximální částky, která byla v roce 2000 348
liber. Ze spoluúčasti jsou vyjmuty určité skupiny osob (například děti do 16 let,
staří lidé, osoby s nízkými příjmy a podobně). Všechny osoby trvale bydlící ve
Velké Británii mají právo na zdravotní péči poskytovanou veřejným
zdravotnictvím. Britské zákony nikde přesně nepopisují seznam poskytované
zdravotní péče. Odpovědnost za dostupnou zdravotní péči (primární,
sekundární, terciální) leží na zdravotních úřadech. Jejich povinností je zajistit,
aby v jejich regionu fungovala lékařská péče na přijatelné úrovni podle
požadavků místí populace. Primární zdravotní péči ve Velké Británii zajišťují
praktičtí lékaři. Pacient si může vybrat svého lékaře, ale výběr je omezen
místem bydliště. Málokdy se stane, že pacient změní svého lékaře (pouze,
když se přestěhuje). Do nemocnice a k nemocničním specialistům se dostává
pacient na doporučení praktického lékaře. Sekundární a terciární zdravotní
péči zajišťují nemocnice. Ve Velké Británii jsou poměrně dlouhé čekací doby
na speciální zdravotní péči, například na operace. Soukromé zdravotní
pojištění má dvě základní formy: zaměstnavatelské a individuální. Je jím kryto
74
asi 11 procent populace spíše z vyšších příjmových vrstev a je využíváno
hlavně ke krytí nehrazené zdravotní péče.
8.1.3 Rakousko
Podle rakouské ústavy leží odpovědnost za většinu oblastí systému zdravotní
péče (s určitými výjimkami stanovenými v zákonech) na federální vládě.
Nejdůležitější výjimka se týká nemocničního sektoru. V této oblasti vláda sice
odpovídá za legislativu, ale odpovědnost za provádění a implementaci zákonů
leží na devíti zemských správách.
Systém sociálního pojištění je oddělený od zbytku zdravotnictví. Sociální
pojištění zahrnuje zdravotní pojištění, penzijní pojištění a pojištění pracovních
úrazů. Je povinné podle zákona o všeobecném sociálním zabezpečení. Kryje
i nezaopatřené rodinné příslušníky a stanovuje specifické podmínky pro různé
kategorie osob (poplatky, osvobození od poplatků, hranice minimálních příjmů
a podobně).
V Rakousku funguje 25 pojišťovacích fondů. Není zde žádná konkurence,
protože vše je předepsáno zákonem. Existuje zde penzijní fond pro dělníky a
kancelářské pracovníky, všeobecná pojišťovna pro zaměstnance, devět
regionálních fondů zdravotního pojištění (podle zemí, pro zaměstnance kromě
státních úředníků), všeobecný fond pojištění pracovních úrazů (kromě
státních úředníků), fond zdravotního pojištění a pojištění pracovních úrazů pro
pracovníky ve státní službě, pojišťovací fond pro horníky a pojišťovací fond
pro železničáře. K tomu je nutné připočítat ještě dva fondy sociálního pojištění
pro OSVČ a zemědělce a osm zaměstnaneckých fondů zdravotního pojištění
Téměř 80 procent populace spadá do systému pojištění podle zákona o
sociálním zabezpečení. Příspěvek na zdravotní pojištění se pohybuje mezi
6,4 % - 9,1 % (podle typu fondu) ze základu stanoveného podle výše příjmů.
Jednu polovinu hradí pojištěnec a druhou polovinu zaměstnavatel. Placením
zákonného příspěvku do sociálních pojišťovacích fondů získávají občané
oprávnění na léčbu podle zákona. Rakušané si mohou vybrat svého
všeobecného lékaře nebo specialistu, nemohou si ale vybrat pojišťovací fond.
Rakouský systém zdravotní péče je stejný pro každého bez ohledu na jeho
příjem. Sociálně-zdravotní pojištění kryje primární zdravotní péči, léky a
75
zdravotnickou techniku, zubní léčbu, nemocniční léčbu, domácí péči, dávky v
nemoci a mateřství, rehabilitaci, ochranu zdraví a prevenci, lázně,
diagnostiku, převozní a cestovní náklady. Spoluúčast pacienta tvoří v
současné době zhruba 25 % nákladů zdravotní péče. V oblasti primární péče
jde například o poukazy, které si pojištěnec koupí za určitou částku (3,63 eur
v roce 2003) a které jej opravňují k návštěvě smluvního lékaře podle svého
výběru. Doba platnosti poukazu je 3 měsíce. U zaměstnanců vydává tento
poukaz zaměstnavatel. Smluvní lékař může pacienta poslat ke specialistovi
nebo na ambulantní kliniku, kde pacient přispívá na péči 10,6 eur u smluvního
lékaře. Jde-li pacient ke specialistovi přímo, zaplatí 18,17 eur. Maximální
částka spoluúčasti pacienta je stanovena na částku 72,67 eur. U nesmluvního
lékaře pacient zaplatí ošetření celé v hotovosti a fond mu následně uhradí 80
% poplatku, který by jinak zaplatil u smluvního lékaře. Poplatky u smluvních
lékařů jsou mnohem nižší než u nesmluvních. Pro určité skupiny obyvatel
(například děti a důchodci) existují v placení spoluúčasti výjimky. Spoluúčast
se běžně vyžaduje u zubních lékařů, nesmluvních lékařů, terapeutů,
psychologů, a podobně. Některé výkony či prostředky (například zubní
můstky) si pacient hradí sám v plné výši. U nemocniční péče si každý pacient
přispívá během prvních 28 dnů v nemocnici kolem 8 eur denně (podle
regionu). Nezaopatření rodinní příslušníci pojištěnce hradí 10 % z denní
sazby. Dále jsou zavedeny poplatky za lázeňskou léčbu a rehabilitace. Na
léky se doplácí 4,25 eur na jeden předpis. Primární péči v Rakousku
zabezpečují nezávislí soukromí lékaři. Z větší části jsou smluvními lékaři
nějakého fondu. Nemocnice nabízejí ambulance pouze v omezené míře.
Pacient může změnit svého lékaře, ale pouze jednou za čtvrtletí a se
souhlasem fondu. Sekundární a terciální péče je zajišťována na
specializovaných klinikách a v nemocnicích. Doplňkové soukromé zdravotní
připojištění kryje náklady na zdravotní péči, která není proplácena povinným
zdravotním pojištěním, a nabízí i možnost krytí nadstandardní péče. Toto
pojištění je nabízeno ziskovými pojišťovacími společnostmi a podmínky a
výše pojistného se liší. Tyto společnosti využívají také zaměstnavatelé, kteří
tak přispívají svým zaměstnancům. Soukromým zdravotním pojištěním je
zajištěna zhruba jedna třetina Rakušanů.
76
8.1.4 Státní zdravotnické programy v USA
Ze státních programů je hrazena téměř polovina veškeré zdravotní péče.
o Medicare - Důchodci, tělesně postižení; významná spoluúčast v
ambulantní péči, stejné podmínky ve všech státech USA.
o Medicaid - Základní péče pro chudé; rozdíly mezi jednotlivými státy.
o Veterans Health care Administration - Pro vojáky, válečné veterány a jejich
rodiny, vysoké státní úředníky.
o Indian Health Care - Pro původní americké obyvatele, Indiány a
Eskymáky; zdravotní péče poskytována bezplatně.
Neodkladná péče v ohrožení života není bezplatná, musí být však vždy
poskytnuta, a to bez ohledu na solventnost pacienta. Zdravotní pojištění v
USA je dobrovolné a nenárokové. Pojišťovna nemá povinnost žadatele pojistit
resp. pojistit v plném rozsahu, v případě již existujících zdravotních problémů
žadatele. Existuje ve dvou formách, a to jako zaměstnanecké nebo
individuální zdravotní pojištění.
Změna, kterou přineslo členství v Evropské unii, neznamenala pouze získání
nároku na zdravotní péči v jiných členských zemích EU, zásadním způsobem
též ovlivnilo samotnou příslušnost k českému systému zdravotního pojištění.
V rámci EU je platná zásada, že je každý pojištěn ve veřejném systému
pouze jednou. Nutností je stanovit, v které zemi má být pacient pojištěn.
Pouze v této zemi pak má povinnost platit pojistné, pouze právní předpisy této
země určují, jaké máte v rámci pojišťovacího systému daného státu
povinnosti a práva v sociální oblasti.
Poskytování zdravotní péče v rámci Evropské unie je upraveno Nařízeními
Rady EHS č. 1408/7 a 574/72 (dále jen „Nařízení“), která provádí i nečlenské
státy EU Švýcarsko, Norsko, Island a Lichtenštejnsko. V České republice jsou
tato Nařízení platná od 1. května 2004.
Celá péče podle právních předpisů státu, kde je poskytována – rozumí se
zdravotní péče, na kterou má nárok místní pojištěnec v příslušném členském
77
státě EU, lékařsky nezbytná zdravotní péče s přihlédnutím k povaze
onemocnění a předpokládané době pobytu na území jiného státu – rozumí se
zdravotní péče, kterou vyžaduje zdravotní stav osoby po dobu pobytu v jiném
státě EU.
Země, na něž se vztahují uvedená nařízení, jsou Belgie, Bulharsko, Dánsko,
Estonsko, Finsko, Francie, Irsko, Itálie, Kypr, Litva, Lotyšsko, Lucembursko,
Maďarsko, Malta, Německo, Nizozemsko, Polsko, Portugalsko, Rakousko,
Rumunsko, Řecko, Slovensko, Slovinsko, Španělsko, Švédsko, Velká Británie
a dále země EHS – Norsko, Lichtenštejnsko, Švýcarsko, Island, Turecko,
Srbsko, Černá Hora.
Podle platné mezivládní dohody mezi ČR a Tureckem se i občané této země
mohou prokazovat „Potvrzením o registraci“ vydaným českou zdravotní
pojišťovnou (musí se předem registrovat u některé z českých zdravotních
pojišťoven) a pak mají nárok na stejné ošetření jako každý jiný pojištěnec této
pojišťovny. Pokud se prokáží formulářem TR/CZ 111, pak lze postupovat
v případech PNP stejně jako u občanů EU. Pokud nemají žádný
z uvedených dokladů, jsou považováni za samoplátce.
Aby mohla být úhrada za ošetření pacienta nárokována v jedné z vybraných
ZP ČR, je třeba, aby pacient předložil některý z následujících dokumentů:
o Evropský průkaz zdravotního pojištění (EPZP) – mezinárodní
zkratka EHIC
o Potvrzení dočasně nahrazující Evropský průkaz zdravotního pojištění
o Potvrzení o registraci vystavené zdravotní pojišťovnou ČR, která bude
péči hradit
o některý z formulářů E
Občané Slovenské republiky musí mít EHIC, případně náhradní certifikát
k EPZP
Pokud se tedy pacient v případě ošetření a/nebo transportu zdravotnickou
záchrannou službou neprokáže žádným z výše uvedených dokladů, pak je
považován za samoplátce a je povinností organizace požadovat po něm
úhradu za poskytnuté služby, viz ceník organizace. Jestliže pacient později
doloží správný doklad, vztahující se k datu jemu poskytnuté PNP, budou mu
78
finanční prostředky vráceny a náklady následně vyúčtovány zvolené české
zdravotní pojišťovně (registrující pojišťovně).
Systém pojištění v USA je postavený na tržním zdravotnictví. Je to
zdravotnický systém založený na individuální odpovědnosti občanů. Stát
negarantuje zdravotní péči pro všechny, pouze pro některé sociální skupiny, a
to formou státních zdravotnických programů. Týkají se důchodců nad 65 let a
chudých lidí, tj. těch, jejichž příjem je nižší než oficiálně stanovená hranice
životního minima a některých dalších skupin. Náklady na zdravotnictví jsou
hrazeny z komerčního (soukromého) zdravotního pojištění. Veřejné (povinné)
zdravotní pojištění neexistuje. Modelovým příkladem je tržní zdravotnictví
USA (liberální model zdravotnictví).
79
9 Hygienický a protiepidemický režim v podmínkách
přednemocniční neodkladné péče
Hygienickým a protiepidemickým režimem rozumíme takový způsob
organizace práce a všech činností při provádění zdravotnických výkonů, který
vyloučí nebo alespoň na minimum sníží nebezpečí vzniku nozokomiální
nákazy. Základním požadavkem je oddělení provozu čistého a nečistého.
Hygienická a protiepidemická hlediska ve zdravotnickém provozu zahrnují tyto
úseky:
• péči o pacienty;
• péči o zdravotnický personál;
• udržování čistoty prostředí;
• manipulace s prádlem;
• odstraňování tekutých a pevných odpadů;
• sterilizaci;
• dezinfekci.
9.1 Vybavenost zdravotnických pracovišť
Technické a věcné vybavení je základ k uplatnění režimových opatření. Již při
projektování a výstavbě nových zdravotnických zařízení nebo při jejich
rekonstrukcích by měly být prosazovány zásady prevence nozokomiálních
nákaz. Při řešení základních provozních vztahů a dispozičních vazeb zařízení
vždy spolupracuje vedení zdravotnického zařízení s pracovníky hygienické
služby. Mezi provozní vztahy spadají zejména doprava materiálu prádla, jídla,
odpadků, dále pohyb pacientů, personálu či návštěvníků. Samozřejmě
základním předpokladem úspěšné prevence nozokomiálních nákaz je
materiálně technické vybavení, např. dostatek zdravotnických pomůcek,
sterilizačních aparatur, dezinfekčních prostředků atd.
80
9.2 Hlášení a vyhledávání
Předpokladem dalších represivních opatření je včasná a přesná rozpoznání
nozokomiálních nákaz. Vždy je třeba věnovat pozornost známkám infekce, i
když nesouvisí se základní diagnózou. Povinnost evidence nozokomiálních
nákaz vychází z platné legislativy. Kdy jsou vedoucí klinik, oddělení i
ostatních zdravotnických pracovníků povinni evidovat a hlásit epidemiologovi
hromadný výskyt nozokomiálních nákaz, nozokomiální nákazu, která vedla k
úmrtí pacienta, dále klinicky závažnou nozokomiální nákazu, která může
způsobit těžké poškození zdraví a sledování incidence nebo prevalence
nozokomiálních nákaz.
9.3 Protiepidemický a hygienický režim
Zahrnuje opatření zaměřené na činnost zdravotnického personálu a kvalitu
provozu oddělení. Prvky prevence nozokomiálních nákaz mají být písemně
vypracované v provozním řádu, schválené epidemiologem a dostupné pro
každého v provozním řádu. Mezi základní opatření patří hygienické mytí
rukou (obrázek viz příloha č. 1), které je považováno za nejdůležitější metodu
v prevenci nozokomiálních nákaz. (Mytí rukou mechanické, hygienické a
chirurgické). Mezi další základní opatření patří používání ochranných
pomůcek (sterilní maska, rukavice, pokrývka hlavy, dlouhý empír),
dekontaminace nemocničního prostředí, sterilizace, izolace pacientů,
manipulace s prádlem, manipulace s biologickým materiálem. Každý
pracovník si má být vědom své povinnosti nahlásit své infekční onemocnění.
Jako další opatření lze uvézt očkování, změna režimu návštěv a nelze
opomenout opatření týkající se manipulace se stravou a likvidace odpadu.
9.4 Výchova a metodické vedení zdravotnického personálu
Důležitý je správný postoj zdravotnického personálu, především vedoucích
pracovníků, kteří jsou příkladem svým podřízeným. Podceňování nebo
dokonce zlehčování rizika nákaz může mít značně nepříznivé důsledky. Je
81
potřeba prohlubování znalostí o patřičných infekcích, jejich prevence a
dodržování nezbytných hygienických a aseptických postupů při práci
zdravotnického personálu.
9.5 Ochranné pomůcky pracovníků Zdravotnické záchranné
služby
Pracovníci se ve své praxi setkávají s infekčním onemocněním, avšak
mnohdy se o něm dozvědí pozdě. Zejména lékaři a sestry, kteří pracují na
oddělení centrálního příjmu, nebo záchranáři, převážející klienta do
nemocnice, nemají šanci zjistit, čím pacient trpí. Proto je používání
ochranných pomůcek nesmírně důležité. Nepoužití ochranných pomůcek je
velmi nezodpovědné. Mezi ochranné pomůcky patří ochranné rukavice,
ochranné brýle, ústenka, ochranný oblek. Tyto pomůcky chrání pracovníka
před vstupem infekce. Nedílnou součástí je
ochranná přilba, která chrání zdravotníka před úrazem.
9.6 Udržování čistoty prostředí
Postupy:
• provádění úklidu zdravotnických automobilů (sanitek), vrtulníku, nosítek,
vozíků, nábytku, pracovních ploch, povrchu přístrojů, dalšího vybavení,
podlah, příjmových a zákrokových místností, záchodů, koupelen a šaten, a to
zásadně na vlhko s použitím dezinfekčních prostředků se širokým spektrem
účinnosti, s frekvencí stanovenou v provozním režimu;
• čištění použitých nástrojů a pomůcek, zejména kontaminovaných krví, po
předchozím uložení do dezinfekčního prostředku s virucidním účinkem
(jednorázové pomůcky likvidovat spálením);
• diferenciace a vyčlenění úklidových pomůcek pro jednotlivé druhy prostorů
(např. pro pacientský prostor sanitek, jiné pro kabinu řidiče, jiné pro pobytové
místnosti personálu). Musí být označeny, aby nedošlo k jejich záměně, a
ukládány na sucho;
82
• při kontaminaci prostor biologickým materiálem se provede dezinfekce
okamžitě, potřísněné místo (krví, exkrety, zvratky) se překryje mulem nebo
papírovou vatou zvlhčenou účinným dezinfekčním prostředkem. Po expozici
(délka podle použitého prostředku) se místo umyje obvyklým způsobem;
• mycí a dezinfekční prostředky se vybírají po konzultaci s odborníkem,
dezinfekční prostředky střídat, používat ochranné pomůcky.
Odstraňování tekutých a pevných odpadů je upraveno zvláštním právním
předpisem (zákon Č. 238/1991 Sb., o odpadech, v nyní platném znění).
• Jednorázový materiál po použití a materiál s nízkou pořizovací cenou se
ihned po použití ukládá do nepropustných obalů k tomu určených a bez další
manipulace se denně transponuje na místo určené k likvidaci spálením.
Ostatní, tzv. komunální odpad (obaly od léků, potravin apod.) se denně
ukládá do popelnic či kontejnerů.
• Pro likvidaci biologického odpadu (např. odňatých orgánů po operaci) se ve
zdravotnických zařízeních stanoví zvláštní opatření jako součást provozního
řádu zařízení.
Preventivní opatření proti nemocničním nákazám jsou součástí hygienického
a protiepidemického režimu jednotlivých zdravotnických odděleni a pracovišť.
Opatření musí být vždy specifikována podle charakteru práce na daném
pracovišti. Závazné hygienické předpisy MZ ČR stanoví, že »Zdravotničtí
pracovníci jsou povinni při své práci dodržovat hygienické a protiepidemické
zásady a postupovat při ošetřování, vyšetřování, léčení, operacích a dalších
činnostech tak, aby nemohlo docházet ke vzniku a šíření nemocničních
nákaz«. Každý pracovník musí být se stanoveným režimem dobře
obeznámen; tento režim i znalosti pracovníků musí být soustavně
aktualizovány. Každý vedoucí pracovník je povinen dodržování zásad režimu
důsledně vyžadovat a kontrolovat. Z těchto důvodů musí být součástí
provozních pokynů pracovišť.
83
10 Technika v neodkladné péči – zdravotnická, datové
přenosy, radiokomunikační techniky.
Transportní prostředky. Materiální prostředky.
Mobilní prostředky, které dnes ZZS používá, jsou spolehlivé a velmi dobře
vybavené pojízdné ambulance dávající zdravotníkům předpoklady pro
účinnou léčbu na místě zásahu a zahájení transportu pacienta až po
poskytnutí zdravotnické první pomoci a stabilizaci jeho vitálních funkcí. Mezi
mobilní prostředky zdravotnické záchranné služby zařazujeme sanitní vozidla,
vrtulníky a letadla, které jsou pro činnost ZZS uzpůsobeny a vybaveny. Podle
typu posádky a činnosti, pro kterou jsou určeny, je rozdělujeme na RLP, RZP,
rendezvous – systém, vrtulníky a letadla. Vyhláška MZ ČR č. 51/1995 Sb.,
pak stanovuje požadavky na provoz a vybavení vozidel a leteckých
dopravních prostředků. Požadavky dané uvedenou vyhláškou se dají nazvat
nutným minimem. V praxi je vybavení vozidel ZZS často mnohem širší a jeho
rozsah je ovlivněn různými faktory. Např. typem mobilního prostředku
(především pak velikostí vnitřního prostoru), dojezdovým časem do
nemocnice, finančními možnostmi organizace, erudicí personálu, spoluprací
se složkami IZS atd.
Vybavení mobilních prostředků ZZS lze rozdělit na technické vybavení
vlastních mobilních prostředků, zdravotnickou přístrojovou techniku,
zdravotnické pomůcky, nástroje a spotřební materiál, léky a infuzní roztoky.
10.1Technické vybavení vlastních mobilních prostředků
Vozidlo musí bezpodmínečně splňovat požadavky dané výše uvedenou
vyhláškou pro sanitní vozidlo, jako je zřetelné označení firmou provozovatele
na bocích, vybavení výstražným světelným a zvukovým zařízením, pevnou
střední přepážkou mezi kabinou řidiče a prostorem pro pacienty opatřenou
posuvným oknem, protismykovou podlahou atd. Jelikož je práce ZZS často
prováděna v extrémních podmínkách, jsou naše nároky na výbavu sanitního
vozu nadstandardní. To se týká jak technického vybavení vozu, tak vybavení
vnitřního. Vůz musí být spolehlivý a mít maximum bezpečnostních prvků, jako
84
je protismykový systém ABS, ochranný rám, bezpečnostní samonavíjecí pásy
na všech sedadlech, kvalitní pneumatiky atd. Vnitřní vestavba vozu je
nezbytnou a důležitou součástí sanitního vozu ZZS. Musí posádce v malém
prostoru umožňovat provádět potřebná vyšetření a terapeutické zákroky.
K tomu je potřeba, aby splňovala základní ergonomické požadavky pro danou
činnost. Celý prostor vozu musí být dostatečně osvětlen přirozeným i umělým
světlem, ale zároveň je nezbytné omezit průhlednost bočních oken, která jsou
často doplňována oknem střešním. Držáky na přístroje jsou umísťovány
v místech předpokládaného používání daného přístroje s viditelností na
displej, resp. jeho ovládací prvky. Vnitřní vestavba, která bývá nábytkového
typu, musí být funkční. Má obsahovat dostatek úložného prostoru pro veškeré
vybavení, ale také držáky na infuze, přístroje či kyslíkové láhve. Nesmírně
důležité jsou ve vnitřní vestavbě bezpečnostní prvky. Všechny hrany a rohy
mají být zaobleny, z každého místa musí být možnost se zachytit madla, ve
voze má být minimum volných předmětů a veškeré skleněné předměty mají
být v obalech.
Nezbytným vybavením mobilních prostředků ZZS je radiokomunikační
zařízení. To bývá provozováno v pásmu 74 MHz, neboť zdravotnická
operační střediska musí podle Základního spojovacího řádu, který je přílohou
č. 1 Vyhlášky MZ ČR 175/1995 Sb., disponovat jedním kmitočtem z pásma
74 MHz pro řízení a koordinaci výjezdových skupin a provozním kanálem
74,725 MHz určeným k zabezpečení součinnosti mezi jednotlivými mobilními
prostředky výjezdových skupin. Jelikož dosud není funkční hromadná
radiokomunikační síť PEGAS, určená pro operativní spojení mezi operačními
středisky a výjezdovými skupinami jednotlivých subjektů záchranného
systému, je tato potřeba místně nahrazována mobilními telefony nebo
souběžnou radiokomunikační sítí v rámci IZS či HZS. Tyto radiokomunikační
sítě mají však téměř vždy pouze lokální použitelnost a neumožňují spojení
s jinými subjekty ZZS.
Poslední skupinou z technického vybavení vozidel, jsou pomůcky technické
první pomoci. Do této skupiny vybavení mobilních prostředků ZZS
zařazujeme hasicí přístroje, vyprošťovací soubory a popruhy, lana, navijáky,
85
lopaty, sekery, zdroje světla, přilby atd. Vybavení vozů těmito prostředky se
značně liší podle místních geografických poměrů a spolupráce s HZS.
10.2Zdravotnická přístrojová technika
Defibrilátor s možností monitorování EKG (pro RLP včetně záznamu EKG
a stimulátoru srdečního rytmu), automatický dýchací přístroj pro umělou plicní
ventilaci, ruční dýchací přístroje s maskami pro všechny věkové kategorie,
účinná odsávačka s motorovým pohonem, elektronický glukometr a pro RLP
pulzní oxymetr jsou základním přístrojovým vybavením mobilních prostředků
ZZS. Častým “nadstandardem” především u RLP bývá lineární dávkovač či
infuzní pumpa, kapnometr, ventilometr, nebulizátor, termobox, elektronický
tonometr či kardiopumpa. Především na techniku se vztahují specifické
požadavky, o kterých se zmíním na závěr.
Zdravotnické pomůcky, nástroje a spotřební materiál jsou objemem,
množstvím a četností používání nejrozšířenější složkou vybavení mobilních
prostředků ZZS. I zde bychom mohli uměle vytvořit několik podskupin, které
se ale v praxi často překrývají a doplňují.
Mezi základní vyšetřovací pomůcky a nástroje řadíme fonendoskop, tonometr,
lékařský teploměr, neurologické kladívko a zdroj světla či špátli.
Ve voze ZZS nemůže chybět vybavení pro zajištění volné průchodnosti
dýchacích cest včetně endotracheální intubace všech věkových skupin
a oxygenoterapii. Tzn. laryngoskopy, zavaděče, kleště dle Magilla,
vzduchovody, rozvěrače úst, sety na koniopunkci, inhalační polomasky atd.
Dalším vybavením jsou pomůcky a často soupravy či sety pro účinné stavění
krvácení, ošetření popálenin, vedení porodů, infuzní terapii, včetně
přetlakové. U RLP pak trojcestná žaludeční sonda či set pro hrudní drenáž.
Podstatnou složkou výbavy mobilních prostředků ZZS jsou fixační pomůcky,
které uvedu společně s pomůckami transportními, neboť jejich funkce se
často doplňují.
Do klasického spotřebního materiálu, bez kterého by práce ZZS byla
nemyslitelná, zařazujeme především veškerý obvazový materiál, injekční
86
a infuzní materiál, včetně přístupu do periferního a centrálního cévního řečiště
nebo intraoseálně, materiál pro odsávání, udržování průchodnosti dýchacích
cest a ochranné pracovní pomůcky pro posádku, jako jsou rukavice
a ústenky.
10.3Transportní a fixační pomůcky
Výbavou každého vozidla ZZS jsou polohovatelná nosítka umožňující
v podélné ose sklon 30°, transportní křeslo, scoop vyprošťovací rám, límce
pro fixaci krční páteře, extenční dlaha na dolní končetinu a fixační dlahy
Kramerovy, dále dlahy pneumatické nebo vakuové. Vakuová matrace se dnes
stala často ideálním fixačním a zároveň transportním zařízením, podobně
jako scoop rám s popruhy. Ve stísněných prostorách se s výhodou využívá
transportní plachta nebo sedačka.
Mezi další výbavu vozů ZZS patří například emitní miska, fólie pro zemřelé,
přikrývka s povlečením, prostěradlo, náhradní baterie, podložní mísa,
označení pro hromadné neštěstí, mapa a zdroj světla.
Povinným vybavením vozidla v rámci RLP je lékařský kufr (někdy
nahrazovaný batohem), za jehož obsah a vybavení odpovídá odborný
vedoucí příslušné záchranné služby. Kufr musí být vybaven skupinami léků
s možností jejich nitrožilního podání v minimální skladbě dané výše uvedenou
vyhláškou. Vybavení lékařského kufru je často různé podle místních zvyklostí,
ale má zcela zásadní význam pro okamžitou léčbu mimo sanitní vůz či
vrtulník, a proto mu bývá věnována z řad pracovníků ZZS maximální
pozornost.
Skupiny léků a infuzních roztoků jsou v minimální skladbě opět uvedeny ve
vyhlášce MZ ČR č. 51/1995 Sb. Tato skladba je pochopitelně pouze
skupinová a konkrétní složení je určeno místně a průběžně se mění. Obecně
lze říci, že ve vozech ZZS je široká paleta léků. Jsou preferovány léky
s rychlým nástupem účinku, s možností nitrožilního podání a minimem
nežádoucích účinků.
87
Mobilní prostředky, které dnes ZZS používá, jsou podstatně dokonalejší než
před 10 lety a stejně tak je tomu s jejich vybavením. Výrobci v mnohém splnili
nároky na kvalitu vozu i jeho vestavbu. Základními požadavky zůstávají:
bezpečnost, jednoduchost, spolehlivost, odolnost proti otřesům a vlivům
počasí, malá váha, okamžitá použitelnost, nezávislost na cizím zdroji
energie.
10.4Datová komunikace v PNP
Přenos dat je přenos digitálních zpráv nebo digitalizovaného analogového
signálu pomocí fyzického dvoubodového nebo vícebodového přenosového
média, kterým může být metalický kabel, optický kabel nebo bezdrátový
přenos[. Datové přenosy se v PNP uplatňují zejména v několika oblastech,
a to při integraci s Telefonním centrem tísňového volání – číslem 112
umožňuje příjem datové věty z TCTV112. V případě potřeby automatické
vytvoření akce v informačním systému ZZS z přijaté datové věty z TCTV112.
Protože však TCTV112 provozuje Hasičský záchranný sbor, nejedná se o
vyškolené zdravotnické pracovníky a tak vyslání správného prostředku ZZS
probíhá s jistým zdržením. Dále při diagnostice akutního koronárního
syndromu – možnost datového přenosu EKG do kardiocentra, kde dojde
k jeho vyhodnocení a zhodnocení indikace k provedení primární kardiologické
intervence. Využívání datových přenosů v PNP je jistě jednou z mnoha
výzev zlepšování přednemocniční péče v budoucnosti.
88
11 Manipulace s přístrojovou technikou: základní
technické vybavení v neodkladné péči, péče
o přístrojovou techniku a pomůcky, příprava
přístrojové techniky (glukometr, kapnometr, EKG,
PEEP ventil, UPV poloautomaty, UPV automaty aj.)
bezpečnost práce při manipulaci s přístroji,
tlakovými nádobami
Technické a přístrojové vybavení v PNP je dáno vyhláškou č. 296 o
požadavcích na vybavení poskytovatele zdravotnické dopravní služby,
poskytovatele zdravotnické záchranné služby a poskytovatele přepravy
pacientů neodkladné péče dopravními prostředky a o požadavcích na tyto
dopravní prostředky.
Poskytovatel zdravotnické záchranné služby musí být vybaven dopravními
prostředky, které splňují tyto požadavky na technické a věcné vybavení,
označení a barevné provedení:
A. Vozidlo rychlé lékařské pomoci
1. Vozidlem rychlé lékařské pomoci se rozumí sanitní vozidlo splňující
podmínky pro provoz motorových vozidel na pozemních komunikacích podle
jiných právních předpisů,
2. Vozidlo musí být vybaveno
2.1. nosítky s podvozkem vybavenými zádržným systémem pro děti a
dospělé,
2.2. vakuovou matrací,
2.3. zařízením pro přepravu sedícího pacienta, pokud funkci tohoto zařízení
nemají nosítka s podvozkem,
2.4. transportní plachtou,
2.5. přikrývkami a lůžkovinami,
2.6. termoizolační fólií pro udržování tělesné teploty,
2.7. fólií nebo vakem pro zemřelé,
2.8. přenosným defibrilátorem s monitorem a 12-ti svodovým záznamem EKG
křivky a stimulátorem srdečního rytmu,
89
2.9. ručním dýchacím přístrojem s příslušenstvím pro novorozence, děti a
dospělé s možností připojení ke zdroji medicinálního kyslíku,
2.10. přenosným přístrojem pro umělou plicní ventilaci,
2.11. dvěma tlakovými lahvemi na kyslík, každá s obsahem 10 l s
příslušenstvím k inhalačnímu podávání kyslíku včetně polomasky,
průtokoměru a redukčního ventilu,
2.12. dvěma tlakovými lahvemi na kyslík, každá s obsahem 2 l,
2.13. sadou pomůcek pro zajištění dýchacích cest - laryngoskop s různými
velikostmi lžic, endotracheální kanyly pro všechny věkové skupiny pacientů,
Magillovy kleště, zavaděč do endotracheální kanyly, supraglotické pomůcky,
souprava pro koniotomii,
2.14. pomůckami pro zvlhčování dýchacích cest a aplikaci léčiv,
2.15. ventilem pro vytvoření pozitivního tlaku v dýchacích cestách na konci
výdechu (PEEP ventil),
2.16. přenosnou bateriovou odsávačkou s kapacitou minimálně 1l,
2.17. zařízením pro ohřev infuzí na teplotu 37 °C ± 2 °C,
2.18. vybavením pro podávání injekcí a infuzí včetně vhodných kanyl,
2.19. vybavením pro podání infuze přetlakem,
2.20. zařízením pro upevnění infuze,
2.21. infuzní pumpou nebo dávkovačem stříkačkovým,
2.22. pomůckami pro intraoseální vstup pro děti a dospělé,
2.23. soupravou pro hrudní punkci,
2.24. jehlou k punkci perikardu,
2.25. kapnometrem,
2.26. tonometrem s různými velikostmi manžety,
2.27. pulzním oxymetrem,
2.28. stetoskopem,
2.29. glukometrem,
2.30. vybavením k měření tělesné teploty,
2.31. pohotovostní porodní soupravou,
2.32. odběrovou zkumavkou pro odběr hemokultury,
2.33. pomůckami pro znehybnění krční páteře,
2.34. pomůckami pro imobilizaci,
2.35. materiálem pro ošetření ran,
90
2.36. materiálem pro ošetření popálenin,
2.37. diagnostickým světlem,
2.38. nádobou na moč,
2.39. jednorázovými sáčky na zvratky nebo jednorázovými emitními miskami,
2.40. kontejnerem na zdravotnický odpad,
2.41. odpadkovým košem,
2.42. sterilními chirurgickými rukavicemi - 6 párů,
2.43. jednorázovými rukavicemi - 25 párů,
2.44. vyprošťovacím zařízením (vestou), spinálním nebo scoop rámem,
2.45. bezpečnostní přilbou,
2.46. bezpečnostními (pracovními) rukavicemi,
2.47. osobním ochranným vybavením proti infekci pro všechny členy
výjezdové skupiny,
2.48. náhlavní osvětlovací soupravou pro všechny členy výjezdové skupiny,
2.49. přenosným reflektorem pro vyhledávání osob v terénu,
2.50. nůžkami na oděvy, obuv a bezpečnostní pásy,
2.51. dezinfekčními prostředky na ruce a na zdravotnické pomůcky,
2.52. vozidlovou radiostanicí,
2.53. přenosnou radiostanicí,
2.54. připojením k veřejné telefonní síti prostřednictvím radiostanice nebo
mobilního telefonu,
2.55. zařízením pro vnitřní komunikaci mezi řidičem a osobami v prostoru pro
pacienty, pokud vnitřní uspořádání vozidla neumožňuje přímou komunikaci
mezi nimi,
2.56. zvláštním výstražným světlem modré barvy2) doplněným zvláštním
zvukovým výstražným zařízením.
Vozidlo rychlé lékařské pomoci v setkávacím systému
1. Vozidlem rychlé lékařské pomoci v setkávacím systému se rozumí osobní
automobil s uzavřenou karosérií splňující podmínky pro provoz motorových
vozidel na pozemních komunikacích podle jiných právních předpisů1).
2. Vozidlo je určeno pro rychlou přepravu zdravotnických pracovníků na místo
poskytnutí přednemocniční neodkladné péče v rámci setkávacího systému.
91
3. Vozidlo musí být vybaveno jako vozidlo rychlé lékařské pomoci podle části
II.A.2 této přílohy, vyjma vybavení uvedeného v bodech 2.1, 2.3 až 2.5, 2.11,
2.17, 2.20, 2.32, 2.38, 2.44 a 2.55, které se nevyžaduje. Vybavení uvedené v
části II.A.2 bodě 2.12 této přílohy musí být doplněno příslušenstvím k
inhalačnímu podávání kyslíku včetně polomasky, průtokoměru a redukčního
ventilu.
4. Ve vozidle musí být prostor pro bezpečné uložení přepravovaného
materiálu
Vozidlo rychlé zdravotnické pomoci
1. Vozidlem rychlé zdravotnické pomoci se rozumí sanitní vozidlo splňující
podmínky pro provoz motorových vozidel na pozemních komunikacích podle
jiných právních předpisů1).
2. Vozidlo musí být vybaveno jako vozidlo rychlé lékařské pomoci podle části
II.A.2 této přílohy, vyjma vybavení uvedeného v bodech 2.23 a 2.24, které se
nevyžaduje.
Péče o přístrojovou techniku by měla zahrnovat pravidelnou údržbu a očistu
displejů a povrchů všech přístrojů, jejich uskladnění na suchém, tmavém a
bezpečném místě, dále jejich pravidelnou, výrobcem danou revizi a kalibraci.
Pomůcky se v PNP používají převážně jednorázové, opakovaně použitelné
pomůcky je po použití potřeba mechanicky očistit a dezinfikovat dle
hygienického režimu daného výrobcem anebo hygienickém režimem a
zvyklostmi každého pracoviště.
Samostatnou skupinou jsou přístroje spadající do zdravotnických prostředků
dle Zákona č. 123/2000. Tento právní předpis uděluje povinnost provozovateli
přístroje zajištění pravidelných kontrol a servisu. Mezi tyto prostředky patří
různé terapeutické či diagnostické zařízení, jako je EKG, ale i technicky
jednoduché přístroje – fonendoskop. Servis technicky složitějších zařízení
musí provést řádně vyškolený personál. Údržbu o technicky jednodušší
přístroje může provádět sám provozovatel. Kontroly a údržba jsou prováděny
dle technických norem a pokynů výrobce zdravotnického prostředku. Výrobce
určuje i časové intervaly pravidelných kontrol. Nicméně u elektrických
zdravotnických přístrojů doporučuje Český elektrotechnický svaz, který
92
vychází 30 z technických norem, přesné termíny kontrol. U přístrojů, jako
EKG, je doporučená kontrola každý rok.
11.1Ventilátor
Ventilátor je mechanický přístroj, který částečně nebo úplně zajišťuje průtok
plynů dýchacím systémem. Ventilátor se skládá ze zdroje pohonu, který je
buď elektrický, nebo pneumatický, pohonného zařízení, které transformuje
energii zdroje na transrespirační tlakový gradient, přičemž průtok plynů do
okruhu ventilátoru je regulován řídícími výstupními ventily, zařízení k
formování expiria. Moderní ventilátory jsou PEEP ventily řízeny
mikroprocesorem, u starších ventilátorů je externí PEEP ventil.  ovládacích
prvků, ty zajišťují komunikace mezi obsluhou ventilátoru a řídící jednotkou. 
monitorovací jednotky, mezi které patří alarmy, možnost analytické funkce a
zpětného sledování hodnot.  snímače tlaku a průtoku.  bezpečnostního
zařízení, které obsahuje hlavně záložní zdroj elektrické energie, záložní
ventilační režim apod. Kvalitní ventilátor určený pro potřeby ZZS by měl být
kompaktní a odolný. Měl by mít logické členění ovládacích prvků tak, aby
nově příchozí zdravotnický záchranář byl schopen po krátké instruktáži jeho
obsluhy. Na ventilátoru by měla být možnost plynulého nastavení dechové
frekvence, a také dechového objemu nezávisle na frekvenci. Dále by měl mít
manometr k monitoraci tlaku v dýchacích cestách možnost připojení PEEP
ventilu. Na ventilátoru by měly všechny spojovací prvky a rychlospojky
odpovídat jak českým, tak mezinárodním normám, zejména rychlospojky a
nástavec pacientské části pro masku a tracheální rourku, případně LMA,
kombitubus. V současné době existuje několik forem umělé plicní ventilace.
Mezi nejrozšířenější patří ventilace pozitivním přetlakem, ta se jako jediná
užívá v PNP. Při této formě ventilace je vytvářen inspirační průtok plynů
cyklickým zvyšováním tlaku na vstupu do dýchacích cest. Tento průtok plynů
je u řízené ventilace řízen ventilátorem. Po dosažení určité hodnoty tlaku
dochází k proudění plynů do dýchacích cest pacienta. Velikost tlaku, který je
nutný k zajištění dostatečného inspiračního průtoku, je dán velikostí tlaku
potřebného k překonání resistence inspirační části, rourky i dýchacích cest.
93
Dále velikostí tlaku potřebného k rozepnutí plic a hrudní stěny, coţ je tzv.
compliance hrudníku a plic, a k překonání end-expiračního alveolárního tlaku.
Ventilační režim je způsob provedení ventilace pozitivním přetlakem pomocí
ventilátoru. Ventilační režim je určen algoritmem činností ventilátoru, které
závisí na velikosti tlaku nebo průtoku plynů okruhem ventilátoru. Samotná
výměna plynů v dýchacích cestách a plicích pacienta je dána změnou
tlakového gradientu na ústí dýchacích cest alveoly. Označení jednotlivých
ventilačních režimů pro UPV není z mnoha důvodů jednotné. Proto je nutné
seznámit se s manuály jednotlivých ventilátorů UPV před jejich použitím.
Pozitivní end-expirační tlak
Pozitivní end-expirační tlak – positive end-expiratory pressure, dále jen PEEP
– je stav, kdy na konci expiria je v dýchacích cestách vyšší tlak než tlak
atmosférický. Zařazení PEEP do ventilačního režimu je významnou součástí
nastavení ventilačního režimu. PEEP – ventil umožňuje regulovat odpor při
výdechu a udržovat na konci výdechu pozitivní tlak v dýchacích cestách. Tím
brání předčasnému uzávěru terminálních průdušinek a podporuje výměnu
plynu udržením dostatečného průsvitu bronchiálního stromu po celou dobu
výdechu Použití PEEP je významné prakticky u všech ventilovaných pacientů.
Do popředí se ovšem dostává u pacientů s akutním plicním a oběhovým
selháním a dále pak u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí.
V PNP se používá ve většině případů PEEP ventil jako externí pomůcka,
připojitelná mezi orotracheální kanylu a dýchací okruh. Velikost PEEP se
nastavuje manuálně.
11.2Kapnometrie
Monitorování ETCO2 je suverénní metodou ověření polohy endotracheální
kanyly a účinnosti ventilace. Pomocí kapnometru můžeme hodnotit úroveň
ventilace na základě stanovení parciálního tlaku CO2 na konci výdechu.
Snímač umožňující kontinuální měření ETCO2 může být součástí monitoru.
Kapnometrie je spektrofotometrické měření CO2 ve vzduchu 35 na konci
výdechu – endexpirační koncentrace CO2, dále jen ETCO2. Fyziologická
94
hodnota CO2 na konci výdechu je 35–45 mmHg nebo 4,5–6 %. Kapnometr
může být součástí pacientského monitoru nebo jako externí část připojující se
mezi monitor a pomůcku, kterou jsou zajištěny dýchací cesty pacienta.
Napájení externího kapnometru je ze dvou standardních baterií typu AAA,
které poskytují až 8 hodin normálního provozu. Je mobilní a zajišťuje
pohodlné používání a zvýšenou bezpečnost pro pacienta. Je vybaven alarmy
pro apnoickou pauzu (No Breath Detected), odpojený adaptér (No Adapter) a
nastavitelné horní a dolní limity pro alarm CO2. Dobře viditelný segmentový
sloupec poskytuje zpětnou kontrolu koncentrace CO2, dechové aktivity a
alarmových situací. Má robustní, vodě odolnou konstrukci, pohlcující nárazy.
Je snadno použitelný - jednoduché zapnutí napájení, připojení k
endotracheální kanyle, respiračnímu vaku nebo k dýchacímu okruhu. Po
připojení přístroj začne okamžitě měřit.
11.3Glukometr
Pomůcka k měření hladiny cukru nejčastěji v kapilární krvi je přítomna na
každém voze RLP i RZP.
Uskladnění a použití testovacích proužků 1. Chraňte před slunečním světlem.
2. Testovací proužky skladujte na chladném, suchém místě. Neuchovávejte v
chladničce. 3. Při prvním otevření tuby napište na štítek datum, kdy jste tubu s
testovacími proužky otevřeli. Testovací proužky spotřebujte do 6 měsíců od
otevření tuby. 4. Po vyjmutí testovacího proužku z tuby ji opět pevně
uzavřete. 5. Nepoužívejte testovací proužky po uplynutí doby trvanlivosti,
výsledky pak mohou být zkreslené. Doba trvanlivosti je uvedena na obalu
nebo tubě. 6. Zamezte, aby se na testovací proužky dostala špína, jídlo a
voda. Nedotýkejte se testovacích proužků mokrými rukami. Testovací proužky
neohýbejte, neřežte ani jiným způsobem neupravujte. 7. Testovací proužky
jsou jen na jedno použití. 8. Více informací naleznete v návodu u balení
testovacích proužků. 9. Použité testovací proužky likvidujte opatrně, aby se
zabránilo možné infekci.
Krok 1. • Do otvoru v glukometru "zasuňte" testovací proužek. • Glukometr se
automaticky zapne. Glukometr automaticky rozpozná kód testovacích proužků
95
a nastaví se podle něj. • Poté se zobrazí blikající symbol testovacího proužku.
Nyní je glukometr připraven k měření. Poznámka: Pokud vložíte testovací
proužek do glukometru špatnou stranou, glukometr se zapne, ale nebude
měřit.
Krok 2. • Přiložte horní hranu testovacího proužku k místu, kde chcete
odebrat krev. • Vzorek krve se automaticky nasaje do kanálku testovacího
proužku. • Jakmile je v kanálku dostatek krve, glukometr začne automaticky
odpočítávat čas.
Krok 3. • Po zvukovém signálu se test spustí automaticky a výsledek se
zobrazí za 5 vteřin. Odpočítávání probíhá na displeji od 5 do 1 vteřiny. Po
vyjmutí testovacího proužku se glukometr automaticky vypne. Jehlu a
testovací proužek opatrně vyhoďte.
11.4Pulzní oxymetr
Přístroj k neinvazivnímu měření saturace hemoglobinu kyslíkem. Může
fungovat jako samostatný přístroj velikosti větší peněženky nebo může být
součástí monitorovací techniky.
11.5EKG
EKG je nejstarší elektrodiagnostická metoda snímající elektrické potencionály
v průběhu srdeční činnosti. Během srdečního cyklu dochází ke čtyřem fázím
elektrických změn membrán vláken myokardu: polarizace, depolarizace,
transpolarizacea repolarizace. Napěťové změny šířící se k povrchu těla ve
fázích depolarizace arepolarizace lze snímat správně situovanými
elektrodami. Standardně se využívá tří svodový nebo dvanácti svodový
záznam. Tří svodové EKG je jedna z nejčastěji užívaných diagnostik téměř ve
všech klinických situacích. Tří svodové monitorování, zaznamenané
prostřednictvím končetinových svodů, je určeno hlavně ke kontinuálnímu
sledování srdeční frekvence a základního rytmu. Pro získání co nejvíce údajů
o elektrické aktivitě myokardu se využívá svodů končetinových
96
a hrudních, jež poskytnou dvanácti svodový záznam. Každý svod představuje
jeden úhel pohledu na srdce. Svody končetinové zprostředkovávají pohled na
srdce ve frontální rovině, která je rovnoběžná s čelem. Jednotlivé elektrody
jsou barevně rozlišeny a je důležité jejich správné umístění. K pravé horní
končetině náleží červený kabel, levé horní končetině žlutý a levé dolní
končetině patří kabel zelený. Elektroda na pravé dolní končetině s kabelem
černým slouží jako uzemnění. Místa určené k přiložení elektrod se musí
navlhčit vodou nebo EKG gelem. Zajistí se tak ideální kontakt mezi pokožkou
a elektrodou. Bipolární končetinové svody značené I, II, III tvoří dle svého
zakladatele tzv. Einthovenův trojúhelník. Snímají elektrické fenomény vždy
mezi dvěma elektrodami. Svod I je mezi pravou a levou horní končetinou.
Svod II vzniká mezi pravou horní a levou dolní končetinou. Svod III je mezi
levou horní a levou dolní končetinou. Unipolární končetinové svody
(Goldbergovy) jsou značeny jako aVR, aVF, aVL a mají jiné propojení.
Snímající je pouze jedna elektroda, druhá indiferentní elektroda vzniká
spojením kabelů zbývajících končetin. Hrudní svody (Wilsonovy) jsou také
unipolární, tzn. snímající rozdíl elektrických potencionálů na stejném principu
jako unipolární končetinové svody. Jejich označení je V₁ – V₆ a umístění je
na hrudníku v oblasti srdce od pravého okraje hrudní kosti po levou podpažní
jamku. Svody hrudní zachycují pohled na srdce v rovině horizontální, která je
kolmá k rovině frontální. Elektrická činnost srdce snímána správně
umístěnými elektrodami je přístrojem zprostředkována do grafického
záznamu – elektrokardiogramu. Přístroj – elektrokardiograf registruje na
principu galvanometru elektrické proudy, jejich směr a velikost společně s
frekvencí srdečních stahů. Výsledkem je EKG křivka zaznamenávána na
pohybující se pruh speciálního papíru. Standardní rychlost posunu papíru je
25 mm/s. Papír je opatřen znázorněnou sítí složenou z malých a velkých
čtverců. Velký čtverec o velikosti 5 x 5 mm představuje časový interval 0,20 s.
Malý čtverec tvořen slabými liniemi ve vzdálenosti 1 mm odpovídá času 0, 04
s. Při klinickém hodnocení EKG křivky se sledují i intervaly a úseky mezi
jednotlivými vlnami a kmity. Při každém monitorování pomocí EKG je třeba
myslet na to, že se mohou vyskytnout rušivé změny na křivce. Artefakty
ztěžují vyhodnocování EKG záznamu, a proto je dobré jim předcházet,
umožňuje-li to situace. Vznikají například při zvýšeném napětí svalů a třesu
97
vyšetřovaného. Příčinou může být neklid a obava neinformovaného pacienta.
Na křivce se tyto podněty projeví jako rychlé nepravidelné kmity o nízké
amplitudě. Artefakty mohou být vytvářeny i jízdou ve vozidle, pohyby
sanitního vozidla. Pro kvalitní záznam je doporučeno nepřikládat hrudní
elektrody nahodile. Vyhmatání příslušných mezižebří a přiložení elektrod do
správné linie snižuje možnost chybného závěru při vyhodnocení. Rušiteli
křivky mohou být i zkřížené kabely nebo přehozené EKG svody.
Soustředěnost a kontrola přiložených elektrod mohou tedy značně ovlivnit
kvalitu vyšetření. Zdravotnický záchranář se v PNP poměrně často setkává
s pacienty trpícími poruchami srdeční činnosti. EKG má v diagnostice
srdečních poruch zásadní význam, zvláště dvanácti svodový záznam. EKG
monitor umožňuje sledovat srdeční frekvenci, rytmus a jejich případné
poruchy a dnes již také umožňuje přenos dat do kardiocentra. Přímo v terénu
je tedy možná konzultace s kardiologem. I přes všechny tyto výhody jsou v
PNP diagnostické metody omezené oproti možnostem ve zdravotnickém
zařízení. Nelze například s jistotou říci, o jaký typ arytmie se jedná a je
důležité nevycházet jen z EKG křivky, nýbrž se musíme také soustředit na
samotného pacienta a jeho projevy. Požadavky na monitory používané v
terénu se poněkud liší od nároků na monitory používané v nemocničních
zařízeních. K základním požadavkům na monitory pro ZZS patří: mechanická
odolnost, rychlá a jednoduchá obsluha a odečet dat, možnost zápisu dat,
tisku a uchování dat v paměti, nízká energetická náročnost. Důležitá je také
přiměřená velikost a hmotnost, což se týká také možnosti přenosu monitoru k
pacientovi. Monitor se tedy musí dát snadno a rychle vyjmout z uchycení v
držáku sanitního vozu. Musí mít vhodný obal a popruhy. V neposlední řadě
patří k požadavkům i neinvazivní metody měření a jejich přesnost s
přijatelnou odchylkou v případě správné údržby a kalibrace.
Vybavení sanitního vozidla je dáno evropskou normou ČSN EN 1789 a1
Zdravotnické dopravní prostředky a jejich vybavení – Silniční ambulance.
98
11.6Bezpečnost práce při manipulaci s kyslíkem a tlakovými
lahvemi v PNP
Jelikož je kyslík plyn, je jeho podání podmíněno několika bezpečnostními
pravidly. Při dodržování těchto pravidel se sníží výskyt komplikací popřípadě
nehod, které můžou vznikat špatnou manipulací nebo skladování tohoto
plynu. Aplikace kyslíku by měla záležet na indikaci lékaře, kromě stavů při
poskytování první pomoci jako je např. kardiopulmonární resuscitace.
I když poskytovatel zdravotní péče disponuje centrálním rozvodem kyslíku,
měl by každý zdravotník znát zásady při manipulaci a skladování tlakových
nádob. Tlakové lahve obsahující kyslík se musí skladovat v místnosti k tomu
určené, zároveň musí být zabezpečeny proti pádu např. řetízkem. V blízkosti
se nesmí nacházet topná tělesa či jiné zdroje sálavého tepla, které by
způsobily ohřátí láhve. Při manipulaci s nimi by nemělo docházet ke smýkání
jejich spodní stěny o zem, odvalování po plášti či přenášení držením za ventil.
Samozřejmě se lahve nesmí shazovat volným pádem. Při odběru plynu musí
být láhev zajištěna proti pádu, umístěna vertikálně s ventilem nahoru. Při
manipulaci s kyslíkovými lahvemi či při aplikaci kyslíku bychom se měli
vyvarovat hygienickým prostředkům, které jsou na bázi alkoholu nebo oleje,
neboť hrozí riziko exploze. To platí i pro ostatní maziva, tuky či jiné organické
látky. Samozřejmě i krémy na ruce jsou rizikem výbuchu, a proto by si
zdravotník měl před manipulací s kyslíkem pečlivě ruce umýt. V PNP je
tomuto doporučení těžké vyhovět, avšak používáním ochranných rukavic se
dá možným komplikacím předejít. Ložní prádlo, deky nebo oděv pacienta by
neměly být z materiálů, jako je vlna či syntetické látky. Tyto materiály totiž
vytvářejí statickou elektřinu. V prostředí, kde dochází ke kontaktu s
vysokotlakými lahvemi nebo tam, kde se kyslík aplikuje, je zakázáno kouřit a
je rovněž zakázána manipulace s otevřeným ohněm. Na tento zákaz bychom
měli upozornit nejen pacienta, ale také jeho blízké. Pokud se jedná o PNP,
měli bychom dbát na zvýšený zřetel, především u poskytování zdravotní péče
u polštářů a pacientů s popáleninami, a tím předejít výbuchu. Doporučená je
také kontrola elektrických přístrojů, kde je riziko vzniku jisker a následně
exploze. Toto doporučení platí také při používání defibrilátoru. Proto bychom
99
měli před podáním výboje přítomné upozornit a aplikátor kyslíku či kyslíkovou
láhev vzdálit minimálně 1 m. Pro redukci tlaku v lahvi, tj. 15 MPa, na tlak
pracovní se využívá redukční ventil, pomocí kterého je pak možný odběr
kyslíku pomocí dávkovače přímo pacientovi nebo pro potřeby ventilátoru.
Pokud potřebujeme zjistit aktuální objem zbývajícího kyslíku v lahvi,
vypočítáme jej jako násobek objemu lahve v litrech a aktuálního tlaku
udaného v atmosférách. Důležitá je také pravidelná kontrola hladiny plynu,
aby se tak předešlo komplikacím z jeho nedostatku.
11.7Používání transportní techniky
11.7.1 Vakuová matrace
Vakuová matrace je jednou ze základních imobilizačních a transportních
pomůcek používaných v přednemocniční neodkladné péči při poskytování
základní první pomoci. Vakuovou matraci najdeme prakticky ve všech vozech
ZZS. Patří do povinné výbavy transportních prostředků ZZS dle vyhlášky č.
296/2012 o požadavcích na vybavení poskytovatele zdravotnické dopravní
služby, poskytovatele zdravotnické záchranné služby a poskytovatele
přepravy pacientů neodkladné péče dopravními prostředky a o požadavcích
na tyto prostředky. Vakuová matrace plně zajistí imobilizaci celého těla
zraněného a komfort během transportu z místa nehody transportním
prostředkem. Vakuová matrace je mnohonásobně použitelný prostředek pro
šetrnou stabilizaci a fixaci poraněných částí i celého těla v požadované
poloze. Jedná se o výrobek, který kopíruje tvar lidského těla, proto vychází z
jeho rozměrů. Délka se pohybuje v rozmezí 200 cm až 210 cm. Její hmotnost
se udává kolem 6 kg. Krycí obal a povrch je tvořen dokonale omyvatelným a
dezinfikovatelným povrchem. Součástí vakuové matrace jsou čtyři fixační
popruhy, které umožňují upnutí zraněného. Tyto popruhy fungují pomocí
suchého zipu a pomáhají fixovat zraněného ve čtyřech oblastech, a to: v
oblasti ramen k fixaci hrudníku, v oblasti pánevní kosti, v oblasti stehenní
kosti, v oblasti bérce. Na povrchu většiny vakuových matrací je vyobrazena
silueta člověka ke správnému umístění zraněného. Jakmile se připraví do
požadovaného tvaru, z prostoru se sypkým materiálem se odsaje vzduch a
100
vytvoří se tak dokonalý kompaktní obtisk těla (na úrovni sádry). Takto
zafixovaný zraněný je transportován do místa konečného ošetření, kde může
být ještě v zafixovaném stavu zrentgenován, neboť tyto fixační prostředky
dokonale propouštějí rentgenové paprsky. Vpuštěním vzduchu do odsátého
prostoru a rovnoměrným rozmístěním granulátu po celé matraci je pomůcka
připravena k dalšímu použití. Výhodou vakuové matrace je její využitelnost v
širokém rozsahu teplot a výborná tepelná izolace zraněného. Při vlastní
imobilizaci pacienta do vakuové matrace je zapotřebí dbát tohoto postupu: 1.
Vakuovou matraci umístit na rovnou podložku bez větších nerovností a
ostrých předmětů. 2. Šetrně přemístit zraněného na vakuovou matraci. 3.
Vytvarovat vakuovou matraci dle charakteru zranění a jednotlivých
poraněných částí. 4. Provést fixaci zraněného pomocí fixačních popruhů. 5.
Provést odsátí vakuové matrace do ½ pomocí pumpy. 6. Provést dotažení
fixačních popruhů a dotvarování matrace. 7. Dokončit odsátí matrace. Při
dodržení výše uvedeného postupu máme jistotu dokonalé imobilizace
zraněného ve vakuové matraci a eliminujeme možné komplikace při dalším
transportu a možný vznik transportního traumatu. Při transportu zraněného ve
vakuové matraci je zapotřebí čtyř až šesti záchranářů, abychom co nejvíce
zabránili otřesům a nežádoucím komplikacím stavu zraněného. V rámci
předcházení transportního traumatu zraněného z důsledku nekvalitního 20
zpevnění vakuové matraci, i přes 100 % odsátí vzduchu, se doporučuje
kombinace s transportní pomůckou scoop rám, která zajistí tvrdý podklad pro
vakuovou matraci v případě náhlého porušení podtlaku. Během transportu je
nutné několikrát kontrolovat dokonalost odsátí. Existují dva typy vakuových
matrací a to tzv. jednokomorové a dvoukomorové vakuové matrace.
Vylepšené dvoukomorové vakuové matrace obsahují kromě dutiny s
kuličkami, které jsou určené k odsátí, dutinu určenou k nafouknutí. To
způsobuje, že mezi ztvrdlými poli jsou po nafouknutí vzduchem naplněné
dutiny, které vytvářejí polštářek a zvyšují tím komfort i kvalitu fixace
zraněného. Postup umístění a imobilizace zraněného do dvoukomorové
vakuové matrace je stejný jako u jednokomorové vakuové matrace.
Vakuová matrace je ideální pomůckou pro znehybnění páteře. Při podezření
na poranění páteře je doporučeno umístit zraněného do vakuové matrace v
takové poloze, ve které ho zachránci našli, aby nedošlo k sekundárnímu
101
poškození vlivem nešetrné manipulace. Takovéto umístění zraněného na
vakuovou matraci, je možné provést jen v případě, pokud to povaha zranění a
lokalizace místa vzniku nehody dovolí, a pokud nejsou ohroženy základní
životní funkce. Společně s vakuovou matrací se často využívá k celkové fixaci
zraněného i krční límec, pro důkladnější imobilizaci krční páteře. Další
indikací je poranění pánevní oblasti, kde se využívá kombinace vakuové
matrace s pánevním pásem. Do vakuové matrace se umisťuje zraněný s
frakturami femuru či bérce. Zraněný musí být před imobilizací pomocí
vakuové matrace řádně ošetřen a mít zajištěné veškeré invazivní vstupy.
Pečlivým vytvarováním matrace před transportem rozložíme tlak matrace na
větší plochu těla a předejdeme případnému útlaku tkání, a tím sníženému
prokrvení do periferie.
11.7.2 Scoop rám
Scoop rám je pomůcka umožňující záchrannému týmu co nejšetrněji přemístit
zraněného a s co nejmenším pohybem jej přenést na transportní nosítka,
nebo upevnit i s rámem do vakuové matrace. Každý výrobce používá vlastní
technologii výroby, a tak i materiál, ze kterého je scoop rám vyroben.
Nejčastěji se jedná o kombinaci hliníku a plastu nebo je pomůcka vyrobena z
polyetylénového materiálu. Základní myšlenka je její lehkost a snadná
manipulace při zásahu. Scoop rám je podélně rozložitelný na dvě základní
části. Obě části jsou snadno spojitelné jednoduše ovladatelnými kovovými
sponami na obou koncích, a to v hlavové a končetinové části. Délka pomůcky
se dá snadno nastavit pomocí dalších spon podle výšky zraněného.
Nastavená délka se velice lehce zaaretuje pomocí kovového kolíčku. Po
celém obvodu této pomůcky jsou vytvarovaná místa (úchyty) pro snadnou
manipulaci se zraněným. Maximální nosnost se udává 160 kg. Rozměry jsou
dány nastavitelnou délkou, kde minimální délka je 165 cm a maximální 202
cm. Pro důkladnou imobilizaci zraněného na páteřním rámu je nutná důsledná
fixace pomocí fixačních popruhů, které jsou standardně připevněny na
každém zařízení. Použití pomůcky je velice jednoduché a účelné. V praxi
můžeme využít trojího použití: 1. „Rozevřeme aretační zařízení na konci
tohoto prostředku a celé zařízení rozevřeme jako velké nůžky. Přiložíme k
102
nohám zraněného a pomalým a šetrným zavíráním nabíráme tělo zraněného
do celého zařízení až do vlastního uzavření a opětovného zajištění celého
zařízení pomocí aretačního kolíku.“ 2. „Zařízení rozdělíme na dvě stejné
podélné poloviny a každou polovinu přikládáme k tělu zraněného. Následně
celé zařízení zajistíme pomocí aretačního kolíku.“ 3. „Celé zařízení
nerozevíráme a používáme pouze jako celek. Zraněného na zařízení
umístíme pomocí natažení. V případě, kdy zraněný leží v poloze na boku,
přiložíme páteřní rám k tělu zraněného a následně ho šetrně i s celým
zařízením přemístíme do ležící polohy na zádech. Toto řešení je využíváno ve
stísněných prostorách, dolech, závalech a hlavně u dopravních nehod.“
Scoop rám patří k hlavním pomůckám pro šetrné zajištění a krátký transport
zraněného se spinálním traumatem. Ke spinálním a míšním poraněním
dochází nejčastěji při dopravních nehodách a u pádů z výšky. Tato poranění
vznikají zejména jako důsledek zlomenin páteře při přímém nárazu na páteř,
nebo při násilném ohnutí páteře vzad nebo vpřed. Mezi příznaky poranění
míchy patří porucha citlivosti a hybnosti pod místem poranění. Indikací pro
imobilizaci je: poranění páteře a míchy, poranění pánevního kruhu, fraktury
dlouhých kostí dolních končetin a fraktury krčku femuru. Z důvodu podezření
na poranění míchy je nutná imobilizace krční páteře zraněného pomocí
krčního límce před umístěním na páteřní rám. Pro zajištění dokonalého
znehybnění zraněného se používá kombinace vakuové matrace a páteřního
rámu.
11.7.3 Páteřní deska
Páteřní deska se používá u pacientů s podezřením na poranění páteře nebo
míchy. Jedná se o pomůcku vyhotovenou z lehkého a vysoce pevného
materiálu. Většinou jde o polyetylenovou, hliníkovou, ocelovou nebo
plastovou konstrukci. Typů páteřních desek je velká škála. Vyrábí se skládací
vyprošťovací zádové desky, krátké zádové desky a dlouhé páteřové desky.
Základní parametry pomůcky určuje výrobce. Pomůcka je kompatibilní s
rentgenovým zářením, tudíž lze zraněného sundat z páteřní desky až po
provedení rentgenových snímků nebo vyšetření mozku. Páteřní deska díky
svému složení plave na vodní hladině a může se použít jako pomůcka pro
103
VZS. Hmotnost pomůcky je cca 8 kg. Využívá se ke znehybnění zraněného v
rovné, neutrální poloze a nejčastěji je v kombinaci s přídavným zařízením
určeným k fixaci páteře a hlavy. Lze ji použít, jak pro přepravu dospělých, tak i
dětí. Podél celého obvodu pomůcky se nachází řada otvorů, které slouží k
vyzvednutí a transportu zraněného z místa nehody zachránci, a dále pro
možnost umístění fixačních pásů. Zraněného zabezpečíme připevněním k
páteřové desce pomocí fixačních pásů se suchým zipem. Fixační pásy
umožnují vertikální zvednutí pacienta během vyprošťování nebo transportu v
obtížných podmínkách. V případě, že klient začne dávit, je možné otočit
nosítka o 90° a tak zabránit případné aspiraci tekutin. Novinkou v oblasti
imobilizace páteře a jejích pomůcek je transportní prostředek zvaný The
SafeCare SpineBoard, který bezpečně a prakticky s minimálním pohybem
transportuje zraněného z jednoho místa na druhé. Jedná se o
zautomatizovanou dlouhou páteřní desku, která se podsune pod zraněného
na místě nehody. Funguje na principu ručního dálkového ovládání, kdy se co
nejšetrněji zasune pod zraněného a plynule s minimálním pohybem ho
přesune na transportní plochu. Zařízení je speciálně určeno pro oběti po
srážce s automobilem a sportovní úrazy, kde je velké riziko následného
ublížení a prohloubení zranění při pohybu se zraněným. Jedná se o zcela
zautomatizované zařízení, vyžadující menší počet osob při imobilizaci
zraněného. Je bezpečnější než vakuová matrace nebo scoop rám. Pomůcka
může být efektivně použita na jakémkoli druhu povrchu – asfalt, tráva, led,
interiérové podlahové materiály a bahno. Na zařízení je možné připevnit
upínací popruhy pro dostatečnou a bezpečnou imobilizaci zraněného s
ohledem na zranění. Transportní zařízení se využívá u kraniocerebrálních
poranění, u traumatizovaných pacientů, pří popáleninách, při zlomeninách a u
obézních pacientů. V dnešní době existují dvě velikosti tohoto zařízení.
Nevýhodou transportního zařízení je jeho neskladnost a napájení přes
baterie.
11.7.4 Evac chair
Evac chair neboli schodolez, je hojně využívanou pomůckou v PNP. Je to
sedačka sloužící k transportu zraněného s omezenou hybností nebo
104
zdravotně postiženého člověka. Tato pomůcka slouží hlavně k sestupu dolů,
kdy sklon sestupu nepřesahuje 40°. Schodolez je navržen tak, aby
manipulace s ním byla co nejjednodušší a intuitivní. Tato pomůcka vypadá
jako jednoduché kolečkové křeslo sloužící hlavně k transportu zraněného ze
schodů. Transportní pomůcka je vyrobena z hliníkového rámu. Sedací potah
a hlavová opěrka jsou vyrobeny z nehořlavého PVC a zesíleného nylonu. Pro
bezpečné uchycení zraněného do transportní pomůcky slouží popruh v oblasti
hrudi. Nosnost transportní pomůcky se pohybuje v rozmezí 140-150 kg a jeho
váha nepřesahuje 10 kg. Schodolez je navržen, tak aby byl dobře složitelný, a
mohl se pohodlně uložit v sanitním voze. Jeho uložení bývá na vnitřní straně
zadních dveří sanitního vozu. Pro manipulaci se schodolezem je velice
důležité dodržovat doporučený postup: 1. Umístit nohu na spodní lištu
konstrukce evac chair, tím zajistit pomůcku proti zpětnému pohybu při
nasednutí zraněného. Pomůcku zvednout do vzpřímené polohy a sedačku do
vodorovné polohy. V této fázi je pomůcka připravená pro transport zraněného.
2. Zatáhnout ze strany dozadu za prodlouženou rukojeť a rozmístit váhu
zraněného na dvě hlavní kolečka, které jsou vpředu konstrukce. Tato fáze se
nazývá „rovnovážná poloha“. 3. Zarovnat evac chair přímo se schodištěm
poblíž zábradlí. Důležité je nechat evac chair ve svislé poloze a za použití
mírné brzdné síly sjet o dva schody níže. 4. Přehmátnout si na hořejšek
prodloužené rukojeti. 5. Zatlačit dolů na prodlouženou rukojeť směrem k
nohám, to zajistí hladkou a plynulou jízdu. 6. Jakmile se přední kolečko
dotkne odpočívadla, je nutné zastavit a držet evac chair ve fázi rovnovážné
polohy. Dále musíme evac chair otočit do směru dalšího sestupu ze schodů a
opakovat krok č. 3. 7. Pokračovat v tomto postupu až dosáhneme konce
schodiště. Pokud je povrch rovný, je možné rozložit podvozek konstrukce a
takto transportovat zraněného do sanitního vozu. Je důležité dbát na
zvýšenou opatrnost při sestupu ze schodů a plynulost jízdy. Při nasednutí do
transportní pomůcky má zraněný pocit, že padá. To je způsobeno velkou
prohlubní v sedací části. Dále pak v okamžiku samotného transportu ze
schodů zraněný pociťuje nedostatečné zabezpečení (trhavý pohyb) a má
tendenci zachytávat se zábradlí, to by mohlo vést ke zranění horní končetiny.
105
11.7.5 Transportní košová nosítka
Existují obchodní názvy tohoto transportního prostředku jako např.:
STRETCHER (firma Ferno USA), TOBOGA (firma Meber Itálie) nebo košová
nosítka značky SHELL (firma Spencer Itálie). U nás je nejvíce známou firma
Ferno, která vyrábí kvalitní duralová nosítka určená pro ZZS. Pro další
potřeby záchrany zraněného z těžko přístupného terénu vyrábí firma Ferno
upravené, odlehčené a jednoduché konstrukce. Tyto prostředky jsou
vyráběny z upraveného polymeru jakékoli barvy (nejčastěji je to oranžová
nebo jasně červená barva) po obvodu doplněné vestavěným hliníkovým
rámem, který je zhotoven pro velké zatížení a jsou bez možnosti polohování,
bez podvozku jen s pojezdem. U některých typů je možnost příčného dělení
transportního prostředku z důvodu lepšího skladování nebo pro přepravu na
zádech. Pro ruční pozemní transport zraněného jsou po obvodu celé
konstrukce vyrobeny úchyty a mosazné průchodky, které slouží k použití
popruhů pro závěs. Na spodní části je zkonstruována tzv. lyžina pro pozemní
transport a sunutí na nerovném a pevném povrchu. Tento transportní
prostředek je opatřen čtyřmi fixačními popruhy a nožní opěrkou využívanou
při vertikálním transportu. Využití tohoto transportního prostředku je velice
rozšířené díky masivní konstrukci, kvalitní fixaci a možnosti doplnění
konstrukce o popruhy potřebné pro horizontální i vertikální transport. Možnosti
využití jsou např.: důlní havárie, horské terény, sesuvy budov, průmyslové
komplexy a také vodní plochy. Transportní prostředek se použije při drobných
poranění až těžkých polytraumat, kde je nutnost transportu z těžko
dostupných míst. Díky velké šíři transportního prostředku je možné
transportovat zraněného ve velkém rozsahu transportních poloh, a to
zabraňuje vzniku transportního traumatu. Je zapotřebí kombinace s vakuovou
matrací, aby se zajistil dostatečný komfort zraněnému při transportu a
zabránilo se tak rozvoji sekundárního poškození. V případě zhoršených
povětrnostních podmínek je nutné tento set doplnit ještě o tzv. svozný vak,
který má zabránit podchlazení zraněného během transportu. Tento
transportní prostředek patří mezi standartní vybavení záchranných vozidel
HS. Obecně lze říci, že tento transportní prostředek je určen výhradně pro
ležícího pacienta nebo je možná jen mírná elevace končetin, trupu nebo
celého těla zraněného s ohledem na rozsah a druh poranění. Při transportu
106
pod vrtulníkem je nutné dbát na proudění rotorových proudů pod vrtulníkem a
uzpůsobit délku celého podvěsu, aby nedocházelo k rotaci celého prostředku.
Při nedodržení zásad správného zacházení s transportním prostředkem je
zde možnost fatálních následků jak pro zraněného, tak i pro zachránce, který
je se zraněným po celou dobu zásahu, ale i pro posádku vrtulníku.
107
12 Problematika hromadných úrazů a postižení,
léčebné třídění, traumatologický plán
12.1Základní pojmy a definice
Mimořádnou událostí se rozumí škodlivé působení sil a jevů vyvolaných
činností člověka, přírodní vlivy a také havárie, které ohrožují život, zdraví,
majetek nebo životní prostředí a vyžadují provedení záchranných a
likvidačních prací.
Mimořádná událost s hromadným postižením osob je událost, při které je
obvykle pro povahu nebo rozsah události nutné vyslat k poskytnutí
přednemocniční neodkladné péče 5 a více výjezdových skupin současně,
nebo událost, kde se nachází více než 15 osob postižených na zdraví. Jedná
se tedy o mimořádnou událost, při níž došlo k hromadnému postižení osob na
zdraví. Řešení této situace vyžaduje zvláštních postupů, které umožní
záchranné práce u většího počtu osob postižených na zdraví, dále učiní
možným odsun těchto osob prostřednictvím zvýšeného počtu zasahujících
posádek a zároveň připraví poskytovatele zdravotních služeb na ošetření již
zmíněného většího počtu osob. Tyto postupy ve zdravotnictví zahrnuje
traumatologický plán.
Traumatologický plán stanoví opatření a postupy uplatňované
poskytovatelem zdravotnické záchranné služby při zajišťování a poskytování
přednemocniční neodkladné péče v případě mimořádné události.
Traumatologický plán rovněž počítá se spoluprací s ostatními kraji, pokud to
bude situace vyžadovat. Jinými slovy účelem plánu je co nejrychlejší
organizace všech dostupných, využitých, i nevyužitých jednotek, a to jak v
přednemocniční, tak i nemocniční péči.
Je hned několik cest, které vedou od příjmu tísňového volání až k vyhlášení
plnění situace dle traumatologického plánu. Všechny cesty jsou zařízené tak,
aby pracovníka zdravotnického operačního střediska dovedly k aktivaci
traumatologického plánu. Jedním způsobem je přijetí tísňového volání
108
zdravotnickým operačním střediskem, které je posléze posádkou, která první
dorazí na místo, vyhodnoceno jako mimořádná událost s hromadným
postižením osob a vyžaduje posílení kapacit záchranného systému. Další
možností je přijetí tísňového volání od zdravotnického operačního střediska
sousedního kraje. Třetí varianta je výzva operačních a informačních středisek
integrovaného záchranného systému. Závažnost situace však musí být ještě
potvrzena výjezdovou skupinou, která dojede na místo události jako první.
Poslední variantou je výzva Ministerstva zdravotnictví České republiky,
konkrétně tedy krizového štábu, nebo výzva k účasti v pořádané humanitární
pomoci v zahraničních státech. Při řešení mimořádné události s hromadným
postižením osob společnými silami složek integrovaného záchranného
systému je traumatologický plán plněn současně s listinou integrovaného
záchranného systému. Jedná se o typové činnosti při společném zásahu, kde
hlavní složkou je Hasičský záchranný sbor České republiky. Před úkoly
zadané traumatologickým plánem se tedy musejí upřednostnit pokyny velitele
zásahu. Ty jsou totiž legislativně nadřazené.
Důležitá je také provázanost a bezchybná spolupráce zařízení poskytujících
zdravotnické služby, které spolupracují na řešení mimořádných událostí.
Konkrétně je tedy důležitý soulad mezi přednemocniční neodkladnou péčí,
zastupovanou zdravotnickou záchrannou službou, a následující fází
nemocniční neodkladné péče, v nejlepším případě směřované na, v dnešní
době nejvíce žádaný, urgentní příjem. Do celého dění se dále připojují orgány
veřejného zdraví. Tím je vytvořen hlavní kořen zdravotnické části řešící
události s hromadným výskytem postižení osob a jako fungující celek se
včleňuje do integrovaného záchranného systému, tedy celku pracujícího na
území České republiky. Ten se uplatňuje nejen při záchranných pracích,
nýbrž i při likvidaci vzniklých mimořádných událostí.
Počátek zahájení záchranných a likvidačních prací začíná tísňovým volání o
vzniku mimořádné události, které je směřované na některé zdravotnické
operační středisko. V obecném případě tísňové volání může dorazit na
operační středisko integrovaného záchranného systému, kde se provede
vyhodnocení, a následně operační středisko uvede v pohotovost příslušné
složky integrovaného záchranného systému. Pokud by však vzniklá
mimořádná událost zjevně vykazovala, že převažují zdravotnické následky,
109
mohlo by být přímo kontaktováno zdravotnické operační středisko. Úkolem
zdravotnického operačního střediska je okamžité vyhodnocení tísňového
volání a vyslání výjezdové skupiny zdravotnické záchranné služby, volené
podle charakteru události. Pokud operátor z informací od volajícího zjistí, že
by se mohlo jednat o mimořádnou událost s hromadným postižením osob, je
jeho základní povinností zjistit, co možná nejpřesněji, počet osob postižených
na zdraví a zároveň závažnost jejich zdravotního stavu. Aby zjišťování
informací a zároveň další nutné po sobě jdoucí úkony vedoucí k řešení
situace byly co možná nejrychlejší, je nutné práci rozdělit mezi několik
operátorů. O tom, jak tato dělba probíhá, je rozhodnuto předem v
traumatologickém plánu. Správné vyhodnocení tísňového volání je důležité
hlavně proto, aby operační středisko dokázalo celou situaci zvládnout jak
kvalitativně, tak i kvantitativně, z hlediska vyslání správného počtu
výjezdových skupin. Obzvláště je důležité tento proces zvládnout, pokud
dojde ke vzniku mimořádné události s hromadným postižením osob. K tomuto
účelu slouží ucelený algoritmus, podle kterého se operátoři řídí. Prvním
krokem algoritmu je tedy příjem tísňového volání a jeho správné vyhodnocení.
Následuje vyslání patřičné výjezdové skupiny na místo události a svolání
pracovníků, kteří mají za úkol řešit vzniklé mimořádné události. Třetím krokem
je posouzení informací, jež byly zjištěny výjezdovou skupinou, která jako první
dorazila na místo události. Na jejich základě je posléze spuštěn
traumatologický plán odpovídajícího aktivačního stupně potřebného pro
zvládnutí situace. Po aktivaci všech potřebných posádek naváže zdravotnické
operační středisko kontakt s poskytovateli zdravotních služeb a společně
naplánují kapacitní stránku věci. A to tak, aby nebyla zařízení zahlcena
raněnými, a tím pádem jim nebylo znemožněno podat osobám postiženým na
zdraví dostatečně kvalitní péči. Proto musí také zdravotnické operační
středisko jako poslední krok zalarmovat krizové manažery poskytovatelů
zdravotních služeb, aby byl včas aktivován krizový management těchto
zařízení. Pokud situace bude vyžadovat účast letecké výjezdové skupiny,
zdravotnické operační středisko má pravomoc na místo události vyslat jak
vrtulník patřící danému poskytovateli zdravotnické záchranné služby, tak i
vrtulníky ostatních sousedících krajů. Další povinností zdravotnického
operačního střediska je udržovat kontakt s vedoucím zdravotnické složky na
110
místě události a na jeho požádání případně zprostředkovat docházející
zásobu léčiv, či případně zajistit vyžádanou technickou podporu.
První výjezdová skupina, která dorazí na místo nahlášené události, konkrétně
vedoucí výjezdové skupiny má za povinnost ohlásit zdravotnickému
operačnímu středisku, že jsou přítomni na místě. Uvede lokalizaci místa,
popřípadě určí nějaký vztyčný bod, podle kterého se můžou ostatní posádky
orientovat. Následně ještě popíší stručně událost, například jakého
dopravního prostředku se havárie týká. To vše kvůli lepší orientaci
zdravotnického operačního střediska, a také z toho důvodu, aby nedošlo k
záměně dvou různých událostí vzniklých ve stejném časovém rozmezí. Po
nahlášení musí výjezdová skupina podrobněji zmapovat celé okolí. Členové
posádky se tedy rozdělí a postupně prohledávají celý terén. Zaměřují se
zejména na bezpečnostní rizika, zda je terén přístupný většímu počtu
posádek a v neposlední řadě zjišťují počet osob zapojených do nehody.
Výjezdová skupina následně provede zhodnocení veškerých kritérií na místě
události a poté zdravotnickému operačnímu středisku předá upřesněné
informace. Operátor zdravotnického operačního střediska dle nich vyhodnotí
počet prostředků potřebných pro zvládnutí situace. Potom zdravotnické
operační středisko uvede do chodu traumatologický plán a informuje o něm
všechny zúčastněné složky. Při vyhodnocování počtu a charakteru
jednotlivých zranění se záchranáři řídí zpravidla hodnotící škálou National
advisory committee on aeronatutics score (dále jen NACA). Přitom největší
zřetel věnují osobám, které na základě zdravotního stavu spadají do skupiny
NACA 4 a výš. Jakékoliv zdravotnické operační středisko má během řešení
pochopitelně právo, pokud to situace vyžaduje, přizvat potřebnou složku
integrovaného záchranného systému. A to díky stálému propojení a
spolupráci všech operačních středisek.
Podstatou traumatologického plánu je uvedení zdravotnické záchranné služby
ze zcela běžného chodu do stavu, kdy záchranáři budou vyvíjet enormní
snahu zachránit co nejvíce lidských životů. Zdravotnická záchranná služba se
dostává do situace, kdy čelí nepoměru posádek oproti vysokému počtu osob
postižených na zdraví. Je tedy nezbytné zajistit co nejvíce zdravotnických
posádek, především tedy zaktivovat všechny posádky od rychlé zdravotnické
pomoci přes dopravu rodiček, nemocných a raněných až po leteckou
111
výjezdovou skupinu, je-li to nutné. Popřípadě lze využít i sil zdravotnických
záchranných služeb sousedních krajů. Zaměstnáním velkého počtu posádek
řešením mimořádné události může dojít k omezení chodu běžné péče
zdravotnické záchranné služby. Ve výsledku to znamená například odložení
lehčích případů, než bude mimořádná událost zažehnána. Z toho vyplývá, že
je naprosto důležité důkladně zvážit situaci s ohledem k tomu, zdali je
opravdu nezbytné traumatologický plán aktivovat Rozhodnutí o aktivaci
traumatologického plánu je ovlivněno dvěma základními faktory. V první řadě
celkovým počtem osob postižených na zdraví a následně také charakterem
neboli závažností vzniklých stavů.
Aktivační stupně:
1. Stupeň
Celkový počet postižených nepřesahuje 5 osob. Zároveň 1 až 3 osoby jsou ve
stavu s označením NACA 4 a více. Situace se dá zvládnout za pomoci
sloužících jednotek z více základen zdravotnické záchranné služby, bez
povolání záloh.
2. Stupeň
Počet postižených nepřesahuje 50 osob. Jednat se může např. o dopravní
nehodu autobusu.
Do řešení se musí zapojit posádky ze všech výjezdových základen. V
pohotovosti musejí být i zálohy. Od tohoto stupně se předpokládá spolupráce
více složek integrovaného záchranného systému.
3. Stupeň
Dochází ke zranění kolem stovky osob. Hrozí při havárii letadla či železniční
dopravy. Situace si vyžaduje povolání všech prostředků daného kraje včetně
povolání záloh.
4. Stupeň
Součet postižených přesahuje 100 osob. Nasazeny jsou všechny prostředky
kraje včetně záloh za materiální a personální výpomoci sousedních krajů.
Je však potřeba brát v potaz, že každé zařízení poskytovatele zdravotnické
záchranné služby má vlastní strukturu aktivačních stupňů a ty se můžou lišit i
svým názvem. Hlavním aspektem je ale vždy počet osob postižených na
112
zdraví. Traumatologický plán může obsahovat také část o úpravě kompetencí.
Zejména v případech, kdy je na místě události nízký počet lékařů a
zdravotničtí záchranáři tak můžou mít v některých situacích svázané ruce. V
těchto případech je velitel zásahu nebo jiná plánem určená osoba oprávněna
rozšířit lékařské kompetence na nelékařský zdravotnický personál. Současně
rozhoduje o rozsahu kompetencí a zároveň i o konkrétním personálu, na který
budou kompetence rozšířeny. Na aktivaci traumatologického plánu reagují
také poskytovatelé lůžkové péče. Ti mají také vypracované plány na
podobném principu, aby po dovezení raněných byli schopni uzpůsobit chod
zařízení tak, aby osoby postižené na zdraví dostaly potřebnou péči. Vše tedy
zaleží na komunikaci zdravotnického operačního střediska, jen tak se situace
zvládne bez problémů. Z důvodu závažnosti může řízení situace převzít
starosta obce, hejtman kraje, nebo dokonce některé z ministerstev, vnitra či
zdravotnictví, pod velením krizového štábu či přímo ministra.
Vedoucím zdravotnické složky se může stát jakýkoli vedoucí výjezdové
skupiny, kterého určí zdravotnické operační středisko nebo pomocné
operační středisko. Povinností vedoucího zdravotnické složky je přesně
vykonávat úkoly tohoto postu, tak aby zvládal koordinaci zdravotnické složky
na místě zásahu. A to buď do samého ukončení záchranné akce, či dokud ho
nevystřídá jiný člen zdravotnické záchranné služby. Jeho povinností je mimo
jiné dohlížet na průzkum, třídění raněných, následné ošetření a poté odsun do
zařízení poskytující lůžkovou péči. Aby všechny výše zmíněně úkony
probíhaly tak, jak by měly, vedoucí zdravotnické složky provede tzv.
zónování. Tedy určí pro jednotlivé činnosti zóny, ve kterých budou probíhat.
Tím se práce na místě události nejen urychlí, ale zejména zpřehlední. Z
důvodu rozsáhlosti povinností má vedoucí zdravotnické složky právo zvolit
vedoucího lékaře, který bude zodpovědný za zdravotnickou péči
poskytovanou raněným. Bude tedy řídit jak práci třídících skupin, tak i
samotné ošetřování raněných, kteří k tomu budou identifikační a třídící kartou
určeni a dopraveni na stanoviště skupiny přednemocniční neodkladné péče.
O chod na stanovišti skupiny odsunu postižených osob se bude starat naopak
vedoucí skupiny odsunu postižených osob, který také podléhá přímo
vedoucímu zdravotnické složky a byl jím určen. Tím vzniká prostor vedoucímu
113
zdravotnické složky pro organizaci záchranných a likvidačních prací na místě
události.
Zároveň však musí vedoucí zdravotnické složky spolupracovat s veliteli
ostatních složek integrovaného záchranného systému a s velitelem zásahu.
Zkrátka se podílet na plánování dalšího postupu při likvidaci mimořádné
události. Ve většině případů se vedoucí zdravotnické složky stává členem
štábu velitele zásahu, tak aby byla zajištěna co nejefektivnější spolupráce
složek integrovaného záchranného systému. Další povinností vedoucího
zdravotnické složky je neustálý kontakt se zdravotnickým operačním
střediskem. Zejména ve fázi odsunu osob, kdy je důležité rozplánovat
rozdělení osob postižených na zdraví do jednotlivých zařízení poskytujících
lůžkovou péči. Ve své kompetenci má vedoucí zdravotnické složky i
provádění kontroly průběhu záchranných prací. Může tedy nařídit případné
přetřídění raněných či kontrolu ošetření nebo odsunu. Těmito kroky pak může
zabránit chybám, které mohly vzniknout důsledkem stresu či určitým
nedorozuměním mezi jednotlivými zdravotníky. Opakovanou triáží se pak
můžou odhalit osoby postižené na zdraví, které buďto byly špatně roztříděny,
nebo se jejich stav v průběhu zásahu změnil.
Zóna, kde dochází ke třídění, může být v mnoha případech různá. V praxi
záleží na typu situace, která v daný moment nastane. Nejjednodušeji třídění
probíhá, pokud k němu dochází přímo v ohnisku události. Raněné si tedy
lékaři snadno vyhledají a přistoupí přímo k samotnému třídění. Toto probíhá
ale pouze za předpokladu, že k osobám postiženým na zdraví je z hlediska
terénu dobrý přístup a zachráncům nehrozí žádné nebezpečí. V opačném
případě se situace musí řešit zřízením stanoviště třídících skupin mimo
nebezpečnou zónu, kde teprve dojde ke třídění identifikační a třídící kartou. V
praxi se může jednat například o dopravní nehodu, které se zúčastní i
automobil s nebezpečným nákladem. Tato situace striktně vyžaduje
spolupráci s ostatními složkami integrovaného záchranného systému, které
budou operovat v nebezpečné zóně. Pokud je na místě nehody stanovena
nebezpečná zóna, zdravotníci nemají do této oblasti přístup a nacházejí se v
zóně bezpečné, kde mají zřízena svá stanoviště. Neúčastní se tedy prvního
kontaktu s osobami postiženými na zdraví. Třídění provádí členové
Hasičského záchranného sboru České republiky metodou START. Jedná se
114
ve skutečnosti o formu předtřídění raněných, jelikož po dopravení do
bezpečné zóny, přesněji stanoviště třídících skupin, dochází k opětovnému
přetřídění. Tentokrát už identifikační a třídící kartou, a to již zdravotnickými
pracovníky. Stejný postup, tedy použití přednostně metody START a
následné přetřídění identifikační a třídící kartou, může být použit i v případě,
že místo události není nebezpečného charakteru. Jedná se o událost, kde je
velmi výrazný nepoměr zasahujících zdravotníků vůči osobám postiženým na
zdraví. K zásahu tak jsou povolány i další jednotky integrovaného
záchranného systému, aby zvýšily počet zachránců. Z důvodu spolupráce
vícero složek tedy přichází v úvahu pouze metoda START.
12.2Třídění metodou START ( Snadné třídění a rychlá terapie )
Jedná se o metodu takzvaného předtřídění. A to zejména proto, že tato
metoda není konečná, navazuje na ni posléze třídění zdravotnické, tedy
identifikační a třídící karta. Z toho vyplývá, že v případě metody START se
jedná o způsob třídění vhodný pro nezdravotnické pracovníky, především
tedy pro členy integrovaného záchranného systému, kteří se tímto způsobem
mohou podílet na řešení mimořádné události s hromadným postižením osob.
Nejčastěji se používá triáž START, která je tedy totožná pro všechny složky
integrovaného záchranného systému v případech, kde je velké množství osob
postižených na zdraví, zpravidla počet osob větší než sto; nebo když se na
likvidaci hromadného neštěstí podílí celý integrovaný záchranný systém.
Velitel zásahu udává pokyn k zahájení třídících prací pomocí metody START
v několika případech. Zaprvé, pokud je terén v místě události zčásti či úplně
nepřístupný a k pohybu v této lokalizaci je potřeba zvláštní technika a
vybavení. Další mimořádná událost vyžadující metodu START je ta, kde v
místě vzniku hrozí zachráncům bezprostřední nebezpečí. Jedná se zejména o
problematiku tzv. chemical, biological, radiological, and nuclear defense (dále
jen CBRNE). V obojím případě je ohnisko události označeno jako nebezpečné
neboli jako červená zóna. Členům zdravotnické složky je tato zóna
nepřístupná, třídící práce tedy musejí provádět pracovníci Hasičského
záchranného sboru České republiky již zmíněnou metodou START. Jako
115
poslední případ je označována mimořádná událost, kde nepoměr osob
postižených na zdraví vůči zachráncům je tak vysoký, že situace vyžaduje
součinnost minimálně dvou složek integrovaného záchranného systému.
Výhodou tohoto třídění je zejména jednoduchost a přehlednost při přidělování
karet pro hromadné postižení osob. Díky tomu se třídění mohou zúčastnit i
nezdravotničtí pracovníci. Zpravidla to bývají proškolení pracovníci patřící do
složek integrovaného záchranného systému. Podstatou této triáže je
vyhledání těch osob postižených na zdraví, které musejí být co nejdříve v péči
zdravotnické složky. Tyto osoby jsou charakterizovány selhávajícími vitálními
funkcemi a dostávají označení číslem jedna či červenou barvou. Osoby s
fyziologickými hodnotami životních funkcí, které jsou pouze neschopné
pohybu, dostávají označení skupiny dvě, žluté barvy. Osoby, které se
dokážou pohybovat samostatně, se zpravidla na výzvu dopraví na určené
místo, tudíž jsou následně označeny zelenou barvou skupiny číslo tři, která
nevyžaduje v danou chvíli žádnou péči. Poslední, čtvrtou neboli černou
skupinou jsou označeny ty osoby, které nejeví známky života. Rozdělování do
zmiňovaných skupin probíhá na základě změření hodnot životních funkcí.
Vyšetřuje se tedy v první řadě dech, kdy na záporný nález reagujeme
záklonem hlavy a zprůchodněním dýchacích cest. Za druhé se kontroluje tep,
dále kapilární plnění, metodou stisku nehtového lůžka, a stav vědomí. Dále se
u tříděných osob postižených na zdraví provádějí pouze život zachraňující
úkony, jako je zástava masivního krvácení, již výše zmíněný záklon hlavy, a v
případě zachovalého dýchání, uvedení do polohy na boku.
12.3Třídění pomocí třídicích a identifikačních karet
Nejpoužívanější metodou třídění osob postižených na zdraví při mimořádných
událostech je pro zdravotnickou záchrannou službu využití identifikační a
třídící karty. Jeho hlavní devízou je větší propracovanost z lékařského
hlediska. A to z toho důvodu, že tento postup je zpracován pro zdravotnické
pracovníky a také systém vyplňování identifikačních a třídících karet je
lékařsky podrobnější. To má za důsledek lepší přehlednost osob a ve
výsledku zaměření intenzivní péče na ty osoby postižené na zdraví, jejichž
116
stav to opravdu vyžaduje. Jako příklad lze uvést rozdělení osob postižených
na zdraví s označením urgentní stabilizace životních funkcí na osoby, které
lze stabilizovat na místě mimořádné události, a na osoby upřednostněné pro
urgentní odsun bez možnosti stabilizace vitálních funkcí na místě. Lékařům to
tedy zvýší přehled nad stavy jednotlivých osob postižených na zdraví a
usnadní určování pořadí osob pro odsun. Identifikační a třídící karta slouží
jako prostředek k provedení třídících prací. Její pomocí postižené roztřídíme
do čtyř skupin, z nichž jedna se rozděluje ještě do dvou podskupin. Kritérií,
podle kterých se osoby postižené na zdraví rozdělují, už je ale více, než tomu
bylo v metodě START. Posuzuje se nejenom stav vitálních funkcí, ale i
zranění, které osoby utrpěly, a stanovuje se předběžná diagnóza. Na lékař i
už pak závisí rozhodnutí, zda lze osobu postiženou na zdraví ošetřit ještě na
místě události, s ohledem na dostupný materiál, nebo je lépe ji předat k
odsunu do zařízení poskytujícího zdravotní péči. Osoby postižené na zdraví,
které jsou ve velmi závažném stavu, ale zároveň je možné jejich stav řešit
přímo na místě, jako je třeba masivní zevní krvácení nebo pneumotorax, jsou
roztříděny do skupiny I. Tato skupina vyznačuje přednostní terapii. Osoby
postižené na zdraví, které jsou ve stavu, se kterým zdravotníci na místě
události nemohou nic udělat – příkladem mohou být úrazy břicha či hrudníku s
podezřením na vnitřní krvácení –, jsou zařazeny do skupiny II.a. Osoby s
tímto označením vyžadují přednostní odsun. Do skupiny označené II.b pak
patří osoby postižené na zdraví, které mají například zavřené zlomeniny kostí
a kloubů. Ti jsou určeny k odsunu s možností odložení ošetření. Osoby, které
mají jen lehká zranění, jako je lehká zlomenina či lehký úraz hlavy, jsou
umisťovány do skupiny III. Tyto osoby postižené na zdraví nejsou ohroženy
na životě, a proto jsou transportovány až jako poslední. V některých
případech se mohou podílet na záchranné akci, pokud to jejich stav dovoluje.
Poslední skupinou číslo IV. jsou již mrtvé osoby. Zdravotnická péče už u nich
není nutná. Úkolem zdravotníků je pouze identifikace.
Každý poskytovatel zdravotnické záchranné služby má ve svém vybavení
identifikační a třídící karty pro využití při řešení mimořádné události.
Zřizovatelem jsou však kraje, a ty odpovídají za jejich dostupnost. Jenže z
tohoto důvodu má každý kraj nikoliv stejné, ale pouze obdobné karty jako jiný
kraj. To v praxi způsobuje zmatek při jejich vyplňování, zejména při spolupráci
117
dvou krajů. Nicméně základní segmenty identifikační a třídící karty jsou u
všech stejné.
1. Přední strana
Obsahuje vždy číslo, které je jedinečné a slouží k identifikaci osob
postižených na zdraví. Dále identifikační a třídící karta obsahuje oddíl
diagnózy, kde se zhodnotí stav vitálních funkcí, graficky se vyznačí všechna
viditelná poranění a stanoví předběžná diagnóza. Lékař na jejím základě určí,
do jaké skupiny bude postižený zařazen.
2. Zadní strana
Zde je místo určené pro terapii. Na levé straně třídící lékař postupně
zaznamená ošetřovatelské úkony, které je nutné u raněného provést.
Dokonce vyznačí i oddělení, kam raněný musí být směřován. Toto ovšem při
trendu zřizování urgentních příjmů začíná pozbývat smyslu. A konečně na
pravé straně identifikační a třídící karty pak zdravotník pracující na stanovišti
skupiny přednemocniční neodkladné péče zaškrtnutím stvrdí provedení
zadaných výkonů.
3. Útržek „ZZS“
Tento útržek vyplňuje a zároveň si ponechá vedoucí skupiny odsunu
postižených osob. Do údajů zanese číslo a název domovského střediska
vozu, které provádí odsun postiženého. Nesmí také chybět časový údaj, kdy
byl odsun započat.
4. Útržek „Dopravce“
Jeho přední stranu vyplní ještě vedoucí skupiny odsunu postižených osob.
Zaznamená název nemocnice a oddělení, na které má dle visačky být raněný
odsunut. Člen odsunové posádky zapíše pouze časový údaj předání na
oddělení, případně zaznamená změnu v přesměrování odsunu. Útržek si
posléze ponechá.
5. Vnitřní obsah
Identifikační a třídící karta ve svém vnitřku obsahuje ještě papírovou obdobu
karty a samolepky znázorňující nebezpečí, kterým mohla být osoba postižená
na zdraví vystavena. Jedná se zejména o problematiku CBRNE. Další obsah
se může lišit, zaleží na výrobci dané identifikační a třídící karty.
118
Činnost zdravotnické složky je organizována do třech stanovišť, ve kterých
postupně probíhají třídící práce, poskytování přednemocniční neodkladné
péče a odsun osob postižených na zdraví.
a) Stanoviště třídících skupin
Stanoviště třídících skupin se liší ve svém umístění, pokud je místo
mimořádné události označeno za nebezpečné a zdravotníci nemohou
provádět třídící práce přímo v místě nehody. Situaci proto musejí jako první
řešit členové Hasičského záchranného sboru České republiky, kteří provedou
třídění pomocí metody START a osoby postižené na zdraví vyprostí z
nebezpečné či kontaminované zóny. Všechny osoby postižené na zdraví
shromáždí na stanovišti třídících skupin v bezpečné zóně, kde proběhne
přetřídění, tentokrát však už zdravotnickými pracovníky a pomocí identifikační
a třídící karty. Třídění se ujímají tedy lékaři ve spolupráci se zdravotnickými
záchranáři nebo společně dva záchranáři, kteří si rozdělí své role. Takto ve
stanovišti třídících skupin pracuje hned několik týmů pod vedením vedoucího
lékaře. Jejich úkolem je ujmout se podle triáže START nejrizikovější skupiny,
tedy červené skupiny jedna, a provést přetřídění identifikační a třídící kartou
postupně všech osob postižených na zdraví. Společně s přidělením skupiny a
její priority, lékař dále určí léčebně výkony a medikaci, která bude na
stanovišti skupiny přednemocniční neodkladné péče osobě postižené na
zdraví podána. Pokud však na místě události není nutná účast Hasičského
záchranného sboru České republiky z důvodu bezpečnosti, samotné
vyhledávání a třídění osob postižených na zdraví provádí zdravotnická
záchranná služba. Celý proces se tak zrychlí, jelikož se třídění provádí rovnou
identifikační a třídící kartou. Místo mimořádné události je zprvu rozděleno na
sektory vedoucím zdravotnické složky. Postupně přijíždějící výjezdové
skupiny poté po konzultaci s vedoucím zdravotnické složky tyto sektory
obsazují a provádějí zde třídění. Posádky tedy tvoří třídící týmy, které jsou
vybaveny sety pro hromadné postižení zdraví. Jejich postup musí být rychlý,
zpravidla věnují 1 až 2 minuty každému raněnému. Samotný průběh třídění
vypadá tak, že zdravotnický záchranář má identifikační a třídící kartu a
postupně čte její obsah lékaři, který osobu postiženou na zdraví vyšetřuje.
Lékař zjišťuje informace do identifikační a třídící karty a následně je nadiktuje
záchranáři. Ten po vyplnění pověsí identifikační a třídící kartu každé osobě na
119
viditelné místo a postupují s lékařem na dalšího raněného. Další záchranář
postupuje za nimi se škrtidly z důvodu zástavy masivního krvácení. Osoby
postižené na zdraví se zachovalým dýcháním a poruchou vědomí uvede do
stabilizované polohy. Přímo z místa události nebo ze stanoviště třídících
skupin se po roztřídění ranění přesouvají, buď na stanoviště skupiny
přednemocniční neodkladné péče, nebo na stanoviště skupiny odsunu
postižených osob, podle toho, jaké priority jim určí třídící týmy.
Největší pozornost se tedy upírá na místo zvané stanoviště skupiny
přednemocniční neodkladné péče. Do tohoto prostoru se seskupí všechny
osoby, které potřebují urgentní ošetření přímo na místě. Je zde totiž také
umístěn všechen materiál, který k ošetření bude zapotřebí. Zároveň tím také
docílíme usnadnění pozorování stavu jednotlivých osob postižených na
zdraví, situace bude přehlednější. Péče, kterou na místě zásahu
poskytujeme, je velmi specifická u každé mimořádné události. Vždy záleží na
daných podmínkách, okolnostech a prostředcích, které jsou k dispozici. O
stavu materiálního vybavení musí jako první vědět třídící týmy. Těmto
informacím pak přizpůsobí samotné třídění a ordinovanou léčbu. V případě
náhlého nedostatku materiálu či nebrání zřetele třídících týmů na dostupné
materiální vybavení, může vedoucí zdravotnické složky nařídit přetřídění.
Závažnost situace může vést k rozšíření kompetencí pro zdravotníky pracující
ve stanovišti skupiny přednemocniční neodkladné péče ze strany velitele
zásahu nebo vedoucího zdravotnické složky. Může to tak být uvedeno i přímo
v traumatologickém plánu poskytovatele zdravotnické záchranné služby. V
praxi to poté může znamenat, že i zdravotnický záchranář může zajišťovat
dýchací cesty způsoby, jako je například endotracheální intubace. Ta však do
běžných kompetencí záchranáře nespadá. Dalšími příklady rozšíření
kompetencí může být větší spektrum léků a forem podání nebo nastavení
režimů umělé plicní ventilace. Zdravotníci na stanovišti sledují stav osob
postižených na zdraví a reagují případným přetříděním na jeho změnu.
Zároveň také určí pořadí odsunu. Pro lepší přehlednost se proto ranění
ukládají na stanovišti podle taktických pravidel. Snáz se tak zajistí
jednosměrný přesun raněných ze stanoviště. Rozčlenění je taktické i z
důvodu materiálního. Ranění s nejvyšší prioritou by tak měli být umístěni co
nejblíže u monitorovací techniky a zdravotnického materiálu.
120
Medicína při řešení mimořádné události s hromadným postižením zdraví
dostává úplně jiný rozměr. Veškerá léčba se přitom odvádí až po seskupení
všech raněných na stanovišti nebo, pokud je dostatek personálu, jsou zvlášť
vyčleněni zdravotníci pro práci na stanovišti skupiny přednemocniční
neodkladné péče. Následná léčba spočívá pouze v urgentní stabilizaci
vitálních funkcí, tak aby raněný byl schopný absolvovat transport do
příslušného zdravotnického zařízení. Jiné léčebné procesy se neprovádí.
Každý léčebný výkon, který je podle doporučení třídícího lékaře proveden,
musí být stvrzen zaškrtnutím. Do identifikační a třídící karty se zaznamenávají
i výkony, které byly nutné vykonat na základě změny stavu, přestože v
doporučení třídícího lékaře nebyly.
12.4Postup při ošetřování většího počtu osob postižených na
zdraví
1. Etapové ošetření – jak z názvu vyplývá, ošetřování probíhá v etapách. To
znamená, že nejprve u všech osob postižených na zdraví s označením I. na
identifikační a třídící kartě se provede zajištění dýchacích cest, zkontroluje se
efektivita spontánní ventilace, oběhová stabilita a případně se provede
zástava zevního krvácení. Až poté se zahajuje druhá etapa ošetřování,
postupně u všech osob postižených na zdraví. V ní spočívá fixace páteře a
poraněných končetin či krytí ran. Každý léčebný úkon se přitom zaznamenává
do identifikační a třídící karty i s časovým údajem provedení.
2. Rozsah péče – v souhrnu jde tedy o zajištění dostatečné ventilace, zástavu
zevního krvácení, aby nedošlo ke zborcení krevního oběhu, dále o fixaci krční
páteře, analgezii, zajištění termoregulace, imobilizace a na závěr nejnutnější
infuzní terapie. Než dojde k transportu všech osob, všechny osoby postižené
na zdraví setrvávající na místě události monitorujeme a hodnoty zaneseme do
identifikačních a třídících karet.
3. Osoby postižené na zdraví s označením II.a se nijak neléčí, pouze se
zajistí jejich přednostní odsun. Tento symbol totiž mívají ranění například s
vnitřním krvácením. Zkrátka ti se stavem, se kterým se v přednemocniční
neodkladné péči nic nesvede.
121
4. Ranění s označením II.b se pouze připraví k transportu, popřípadě se u
nich provede fixace, krytí rán nebo podání analgezie.
5. Osoby postižené na zdraví označené III. se vyšetří až po stabilizaci všech
ostatních.
Role stanoviště skupiny odsunu postižených osob spočívá v tom, provést co
nejrychleji a nejefektivněji odsun do zařízení poskytujícího zdravotnickou péči.
Hlavním aktérem je vedoucí skupiny odsunu postižených osob, který ve
spolupráci se zdravotnickým operačním střediskem vyhodnotí, kam osoby
postižené na zdraví transportovat, tak aby byly dopraveny na definitivní
vyšetření na odpovídající oddělení. Zejména proto, aby nedošlo k zahlcení
nejbližších zařízení poskytujících zdravotní péči. Transport se zahájí na pokyn
vedoucího zdravotnické složky. Není to však dříve, než bude ošetřeno takové
množství raněných, aby bylo možné uvolnit část personálu pro odsun.
Stanoviště skupiny odsunu postižených osob musí být uzpůsobeno tak, aby
bylo možné raněné nakládat do sanitních vozů co nejrychleji. K tomu musí být
zároveň uzpůsobena i odsunová trasa, aby nedocházelo ke kumulaci sanitek
v místě události a tím i ke zdržení celého odsunu. Podle priorit určených
tříděním jsou osoby postižené na zdraví odsunovány z místa události v
daném pořadí. Lékař podle stavu osoby postižené na zdraví předem určí, na
jaké oddělení má být transportována, společně s druhem posádky. Pořadí
odsunu:
1. První se transportují osoby postižené na zdraví s označením II.a, jakožto
osoby s největší prioritou odsunu. A také díky tomu, že jsou převáženy
posádkou RZP, a lékaři tudíž mohou zůstat na místě mimořádné události.
2. Potom jsou odsunuty osoby postižené na zdraví s kombinací I. a II.a
posádkami RLP. Musejí tedy být už zajištěny vitální funkce u všech osob
postižených na zdraví.
3. Posléze jsou posádkou RLP ještě transportovány osoby s kombinací I. a
II.b.
4. Osoby postižené na zdraví označeny pouze II.b souběžně odsunou
posádky RZP.
122
5. Osoby postižené na zdraví označené III. transportují, buďto už v průběhu
nebo na závěr, posádky DRNR a sekundární vozy, za průběžné pomoci
posádek RZP.
6. Osoby označené IV. již zdravotnická záchranná služba netransportuje.
Celý probíhající odsun je důsledně dokumentován vedoucím stanoviště
skupiny odsunu postižených osob. Zároveň se vyplňují i všechny útržky na
identifikačních a třídících kartách a ponechávají se na příslušných
segmentech zdravotnické péče, pro pozdější vyhodnocení a dokumentaci.
Ukončení akce na místě zásahu z pohledu zdravotnické složky nastává v
okamžiku odsunu poslední osoby postižené na zdraví. O osoby, které byly
lékařem prohlášeny za mrtvé, se už dále stará soudní lékařství, které musí být
na místo události přivoláno policií ČR. Finální ukončení zásahu pro
záchranáře ale přichází až po předání poslední osoby postižené na zdraví do
péče předem určeného poskytovatele zdravotnické péče. Vedoucí
zdravotnické složky má poté za úkol vypracovat zprávu o činnosti
zdravotnické složky na místě mimořádné události s hromadným postižením
osob. Zpráva musí obsahovat určená kritéria. Jejím hlavním aspektem je
kompletní popis celé akce z hlediska časových údajů, od samého počátku
akce až po její konec, tedy po odvoz poslední osoby postižené na zdraví z
místa události. Dále je obsahem zprávy popis způsobu, kterým bylo
provedeno prvotní zhodnocení na místě události a jaký byl jeho výsledek. Do
zprávy vedoucí zdravotnické složky zaznamenává také časy příjezdů dalších
posádek a způsob jejich nasazení. Uvede počet osob postižených na zdraví a
popíše charakter jejich zranění. Počet uvede i u personálu účastnícího se
záchranných a likvidačních prací, včetně spolupracujících členů ostatních
složek integrovaného záchranného systému. A jako poslední část zprávy
uvede všechny ostatní okolnosti, které ovlivňovaly záchranné práce
zdravotnické složky.
Označení členů zdravotnické složky a stanovišť skupin v místě mimořádné
události s hromadným postižením osob
Nejvyšší činitel zdravotnické složky v místě mimořádné události, tedy
„vedoucí zdravotnické složky“, je označen totožným nápisem na zadní straně
reflexní vesty. Vedoucí na stanovišti třídících skupin a stanovišti skupiny
přednemocniční neodkladné péče je označen na zadní straně vesty nápisem
123
„vedoucí lékař“ nebo páskou na ruce s označením „VL“. Vedoucí stanoviště
skupiny odsunu postižených osob je označen podobně, jen s odpovídajícími
nápisy „vedoucí odsunu“ či „VO“ na levé paži. Členové třídících skupin nesou
označení „třídění“, opět na zadní straně vesty nebo na ruce bílou pásku s
nápisem „TR“. Stanoviště jsou vytyčována páskou a dále také značkou s
nápisy odpovídajícími charakteru a druhu prací, které se na daném pracovišti
provádějí. Tedy „třídění“, „stanoviště neodkladné péče“ a „stanoviště odsunu“.
Poskytovatel zdravotnické záchranné služby vede po celou dobu akce
dokumentaci prakticky o každém kroku, který se při likvidaci mimořádné
události provádí. Nejhlavnějším aspektem je přehled o počtu osob
postižených na zdraví v místě události. Proto se během záchranných prací
vše zaznamenává do identifikačních a třídících karet. Dále jsou osoby
postižené na zdraví sledovány i po roztřídění, tak aby byly správně ošetřeny a
odsunuty dle jejich stavu. O tom celém musí tedy vzniknout dokumentace,
aby bylo možné veškeré záznamy o jednotlivých osobách postižených na
zdraví zpětně dohledat. Tento protokol je konečnou složkou charakterizující
kompletní průběh celé události, proto se na jeho vzniku podílí jak poskytovatel
zdravotnické záchranné služby, tak i poskytovatelé zdravotnické péče,
společně s dalšími složkami integrovaného záchranného systému. Protokol
tedy neobsahuje jen zprávu o průběhu záchrany osob postižených na zdraví
na místě události, ale i o jejich předání do nemocniční péče, s uvedením
přesného názvu cílového zařízení poskytující zdravotnickou péči, kde určí do
protokolu prvotní hodnocení stavu či diagnózu. Dále protokol obsahuje i
záznamy o případném vyžádání pomoci, ať už personální nebo materiální z
jiných složek či sousedních krajů. To znamená, že musí vzniknout i přesný
záznam počtu léků, ošetřovatelského materiálu a přístrojového vybavení,
které bylo využito během ošetřování.
124
13 Náhlé postižení zdraví v přednemocniční etapě,
základní vyšetření, sledování a monitorování
postižených
Přednemocniční neodkladná péče je definována jako péče o postižené na
místě jejich úrazu, akutního zhoršení základního onemocnění nebo náhlého
postižení zdraví včetně péče v průběhu transportu až do předání k dalšímu
odbornému ošetření ve zdravotnickém zařízení dle spádu nebo závažnosti a
specifičnosti poranění nebo onemocnění. Náhlé postižení zdraví je
neočekávaná příhoda, která může nastat kdykoli a kdekoli. K náhlému
postižení zdraví je ve většině případů volána laiky záchranná služba. Každý
výjezd záchranné služby za pacientem je vždy jiný, je něčím neopakovatelný,
specifický, vyžaduje individuální přístup i přesto, že jsou pevně stanoveny
postupy pro poskytování přednemocniční neodkladné péče. Tyto postupy jsou
shrnuty v doporučeních a pravidelně revidovány a upravovány, aby péče byla
poskytována v souladu se současným vědeckým poznáním a ekonomickou
dostupností, tzv. lege artis – podle zákona lékařského umění, na úrovni doby
a v souladu s poznatky ověřenými klinickou praxí.
Základní vyšetření v přednemocniční neodkladné péči lze rozdělit na prvotní a
druhotné vyšetření. Prvotní vyšetření by nemělo zkušenému zdravotníkovi
zabrat více než 30 s. Hodnotí se vědomí, dýchání, krevní oběh, krvácení a
život ohrožující stavy. Vědomí se hodnotí podle základního systému AVPU
(Alert – bdělý, Voice (hlas) – somnolence, Pain (bolest) – sopor,
Unresponsive (nereaguje) – koma), později GCS (otvírání očí, verbální
kontakt, motorika). Při hodnocení dýchání se sleduje frekvence,
charakteristika a funkčnost. U zhodnocení krevního oběhu se sleduje zejména
pulz (periferně a centrálně), krevní tlak (orientačně palpačně a. radialis,
brachialis, femoralis, carotis), kapilární návrat, barva kůže (cyanóza) a teplota
akrálně. Krvácení může být vnitřní (do dutin), zevní (z ran a tělesných otvorů),
skryté (zlomeniny).
Druhotné vyšetření trvá cca 1-2 min a patří do něj základní anamnéza a
vyšetření od hlavy k patám. Anamnesticky se zjišťuje co, kde, kdy, jak se
125
stalo. Jak dlouho to trvá a zda byly podobné příznaky i minule. Cíleně se
ptáme na onemocnění, léky, alergie, poslední jídlo a etiologii úrazu. U bolesti
lze použít mnemotechnickou pomůcku OPQRST: onset, palliative/provoking,
quality, radiation, severity, time. Je důležité nepokládat sugestivní otázky (byl
jste v bezvědomí?), ale spíš (kdo vám pomohl vstát?), místo dýchá se vám
těžko? Jak se vám dýchá? Anamnézu je možno odebrat i od rodiny nebo
věrohodných svědků. Vždy zapsat čas vzniku obtíží ve formátu HH,MM.
Součástí druhotného vyšetření je i měření vitálních funkcí a skórování (TK, P,
fD, SpO2, GCS, teplota, glykémie, kapilární návrat, EKG, EtCO2 , TS a RTS).
TK za jízdy palpačně systolický, dechovou frekvenci indirektně, pulz prsty, TT
rukou střídavě. Opakované měření vitálních funkcí při stabilním pacientovi á
15 minut, při nestabilním pacientovi á 5 minut. Zhodnocením vitálních funkcí
lze stav pacienta arbitrálně rozdělit na stabilní (vitální funkce v normě,
přiměřené věku a přidruženým onemocněním), nestabilní (jedna a více
vitálních funkcí je mimo normální rozmezí - P=60-90/min, TK normální nebo
snížený o nejvíce 20 % systolické hodnoty, např. ze 200 na 160, ze 180 na
150, ze 150 na 120) a stabilizovaný (po léčbě dvě hodnoty vitálních funkcí
v normálním rozmezí při měření každých 5 minut až do stabilizace). Při
každém měření TK a P s neobvyklými hodnotami je potřebné zjišťovat
obvyklé hodnoty v klidu nebo porovnat s dokumentací a až poté začít
s případnou korekcí.
Vyšetření od hlavy k patám: hlava – pátrá se po deformitách, poraněních ve
vlasové části, hematomech; oči – zorničky, velikost, izokorie, fotoreakce,
deviace bulbů, nystagmus, spojivky; uši, nos, ústa – rány, výtok (druh,
množství), cizí tělesa; krk – náplň krčních žil, podkožní emfyzém, pohyblivost;
hrudník – deformity, rány (pronikající!), krepitus, nestabilní hrudník, cizí
tělesa, eflorescence, tlak ve dvou rovinách; břicho – rovina, průběh dýchací
vlny, odřeniny, hematomy, cizí tělesa, napětí svalstva, 4 kvadranty, zvratky a
stolice; končetiny – otoky, deformity, barva kůže, symetrie vzhledu, citlivosti,
síly, pohyblivosti; záda a páteř.
Mezi komplexní základní vyšetření patří i orientační neurologické vyšetření:
oči, symetrie/asymetrie v obličeji (oční víčko, koutek), jazyk, symetrie citlivosti,
pohyblivosti a síly končetin, v bezvědomí pád končetin, opozice šíje.
126
13.1Sledování a monitorování postižených
Pacienti v přednemocniční neodkladné péči vyžadují často kontinuální
sledování a monitorování základních životních funkcí. Dnes existuje řada
možností, jak tyto funkce sledovat a zaznamenávat, a to jak pomocí vlastních
smyslů, tak pomocí přístrojového vybavení.
13.1.1 Vědomí
Stav vědomí se hodnotí podle reakce postiženého na oslovení a bolestivý
podnět. Poruchy vědomí se obecně dělí na kvalitativní a kvantitativní. Mezi
kvantitativní patří sopor, somnolence a koma. Podle toho, jak se nemocný
horší nebo případně zlepšuje, přechází plynule z jednoho stadia do druhého.
Mezi poruchy kvalitativní patří amentní stavy a deliria. Somnolence je lehčí
porucha vědomí, při které dochází u pacienta k snížené bdělosti. Postižený
reaguje na oslovení i na bolestivý podnět, vyhoví výzvě. Bez vnější stimulace
opět usíná. Sopor je těžší porucha vědomí, pacient je probuditelný jen silným
algickým podnětem. Na oslovení nereaguje dostatečně, nebo nereaguje
vůbec. Koma je nejtěžší formou poruch vědomí. Postižený není schopen
reagovat ani na oslovení, ani na bolestivý podnět. K hodnocení kvantitativních
poruch vědomí je obecně používaná škála tzv. Glasgow coma scale. Bodová
škála hodnotí nejlepší motorickou, slovní odpověď a otvírání očí. Sleduje se
rychlost a kvalita obranných pohybů i to, zda dochází k flexní nebo extenzní
odpovědi končetin na bolestivé podněty u osob v lehčím nebo středně
hlubokém bezvědomí. Nejvyšší bodové hodnocení je 15, kdy je pacient při
plném vědomí, nejnižší skóre 3 značí hluboké kóma. Pacient s Glasgow skóre
pod 8 má již těžkou poruchu vědomí, a i při zachovalém dýchání se
doporučuje zajištění dýchacích cest intubací. GCS 13-14 bývá při lehké
poruše vědomí, 9-12 při středně těžké. Poruchy vědomí mohou být nejen
kvantitativní, ale i kvalitativní. Základním projevem bývá dezorientace. Mezi
kvalitativní poruchy vědomí patří amence (porucha vědomí, která je
způsobená obvykle organickým poškozením CNS úrazem, nádorem nebo
nemocí), delirium (porucha vyznačující se zmateností, halucinacemi,
127
poruchou pozornosti, bludy) a obnubilace (mrákotný stav).
13.1.2 Dýchání a monitorování pacienta napojeného na UPV
Charakteristiku, frekvenci i funkčnost spontánního dýchání je možno zhodnotit
sledováním dechových exkurzí a barvy kůže. Dýchání může být lapavé,
povrchné, mělké, hluboké, se zapájením pomocných dýchacích svalů. Dle
frekvence lze určit, zda je dýchání pravidelné nebo nepravidelné, zpomalené
nebo zrychlené. Komplexním zhodnocením dýchání lze definovat, zda je
dýchání dostatečné nebo nedostatečné.
U pacientů s nedostatečným dýcháním je nutno zajistit umělou plicní ventilaci,
kdy sledujeme dechovou frekvenci, dechový objem a minutový dechový
objem a maximální inspirační tlak v dýchacích cestách. Jednoduché
transportní ventilátory měří pouze maximální inspirační tlak. Kvalitnější
transportní ventilátory mají v sobě zabudovaný modul pro měření a zobrazení
většinou minutové ventilace a dechové frekvence a též alarmy, které
upozorní, pokud umělá plicní ventilace nedosahuje nastavených hodnot
ventilace. V posledních letech se do používání v sanitních vozech pomalu
rozšiřuje i kapnometrie, pomocí níž zjišťujeme hodnoty koncentrace CO2 ve
vdechované a vydechované směsi plynů. Naměřené hodnoty jsou
zobrazovány na displeji přístroje nebo obrazovce monitoru společně
s kapnografickou křivkou.
Pulsní oximetrie je dnes v PNP rozšířenou neinvazivní metodou zjišťování
saturace periferní kapilární krve kyslíkem. Pulsní oximetry zpracovávají údaje
zjištěné fotometrickou metodou pomocí snímače umístěného na periferii, buď
na prstu horní, nebo dolní končetiny, případně na ušním lalůčku. Přístroje jsou
poměrně malé, samostatné nebo jsou součástí modulární konfigurace
monitorů nebo defibrilátorů. Pulsní oximetry též při detekci pulsové vlny na
periferii počítají tepovou frekvenci. Rozšíření této metody do přednemocniční
neodkladné péče umožnilo hodnotit úroveň okysličení organismu u mnoha
závažných stavů jak při spontánní ventilaci, tak při umělé plicní ventilaci.
Pulsní oximetrie však selhává při závažné hypotenzi, výrazné periferní
vazokonstrikci.
128
Kapnometrie má význam ve spojení s pulsní oximetrií pro hodnocení umělé
plicní ventilace převáženého pacienta, pomůže včas odhalit poruchy
technického rázu, jako rozpojení dýchacího systému, ucpání endotracheální
rourky nebo změna uložení endotracheální rourky v dýchacích cestách apod.
13.1.3 Krevní oběh
Monitorace tepu a tepové frekvence patří mezi základní údaje, které
sledujeme u každého pacienta. Kvalitu hodnotíme stále palpačně, nejlépe na
a. radialis, tepovou frekvenci měří každý EKG monitor nebo pulsní oximetr.
Údaj o hodnotě krevního tlaku u ošetřovaných pacientů je velmi důležitý.
Transport musí být šetrný. Odstředivé síly v rychle projížděných zatáčkách
a prudké brždění mají velmi negativní vliv na oběh. Pro správné posouzení
změn, ke kterým může dojít v průběhu transportu, musíme mít vždy zjištěnu
výchozí hodnotu krevního tlaku před zahájením transportu. V průběhu
transportu je pak podle potřeby nutno měření opakovat. Krevní tlak měříme
nepřímou metodou pomocí manžety a hodnoty určujeme palpačně,
auskultačně, případně sledováním oscilací na manometru. Přesné měření TK
za jízdy je velmi obtížné a někdy je nutno, hlavně u hypotenze, z důvodu
přesného určení hodnoty TK i zastavit. Nejlépe se osvědčují tonometry
s aneroidním manometrem. Digitální manometry, které měří na
oscilometrickém principu, nejsou pro transporty v sanitním vozidle vhodné,
protože sebemenší pohyb ruky pacienta a otřesy vozu za jízdy způsobují
artefakty, které znemožňují měření.
Monitorováním EKG v PNP se míní sledování nejčastěji II. končetinového
svodu na obrazovce kardiomonitoru nebo na obrazovce defibrilátoru.
Kontinuální sledování tohoto svodu slouží hlavně k diagnostice poruch
srdečního rytmu, sledování efektu zevní kardiostimulace při transportu
pacienta s AV blokádou III. st., je možno registrovat těžší hypoxické změny
myokardu při depresi úseku ST, taktéž elevace úseku ST při ložiskové
ischemii a samozřejmě určování frekvence srdeční. Kardiomonitory, které
jsou schopny snímat 12svodové EKG, mají většinou pěti žílový snímací kabel
a výběrem na monitoru lze zobrazit požadovaný svod s nejvýraznějšími
změnami na EKG křivce. Vybraný hrudní svod určujeme umístěním elektrody
129
pro snímání hrudních svodů do polohy V1 až V6. Kvalitní kardiomonitory
ukládají snímané informace v předem nastavených intervalech a dokáží pak
vyhodnotit vývojové trendy, např. úseku ST. Všechny informace též ukládají
do paměti a po skončení transportu lze souhrnné informace vytisknout
a založit do dokumentace.
Orientačně se sleduje i kapilární návrat, stlačením nehtového lůžka.
Prodloužený kapilární návrat nad 2 sekundy poukazuje na možné skryté
krvácení a hrozící šokový stav.
Mezi další možnosti monitorace v přednemocniční neodkladné péči patří
měření tělesné teploty (orientačně rukou nebo nejčastěji bezdotykovým
teploměrem), glykémie (glukometrem). Průběžně se hodnotí a sleduje
neurologický stav pacienta a jeho změny – AVPU, GCS.
130
14 Prvotní neodkladné postupy v přednemocniční
neodkladné péči včetně neodkladné resuscitace
Mezi prvotní neodkladné postupy v PNP lze zařadit život zachraňující
výkony, které je nutné provádět již při diagnostice zásadního problému
v prvotním vyšetření.
14.1A – airway – zajištění průchodnosti dýchacích cest
Pokud je třeba zajistit dýchací cesty, je většinou málo času na výběr metody a
provedení zákroku. Nelze očekávat s jistotou, že první zvolená metoda bude
proveditelná nebo dostačující. Zajištění dýchacích cest je většinou nutné při
nedostatečné spontánní ventilaci pacienta, rozvinutá, nebo zhoršující
se poruše vědomí, vyčerpání nadměrnou dechovou prací při selhávání dechu,
ucpání horních dýchacích cest (poranění obličeje, otok
jazyka, laryngospazmus, rozsáhlých traumatech a úrazech. Dýchací cesty je
možno zajistit bez pomůcek (záklon hlavy, předsunutí čelisti, trojitý manévr)
nebo s pomůckami (vzduchovod, supragotické pomůcky, OTI, invazivní vstup
do dýchacích cest – koniotomie, koniopunkce).
Při obtížích s udržením průchodnosti dýchacích cest mezi nejjednodušší
pomůcky patří ústní a nosní vzduchovody. Je třeba zvolit vzduchovod
přiměřené velikosti. Krátký vzduchovod dýchací cesty neuvolní, dlouhý
naopak dráždí v okolí vchodu do hrtanu a může tím vyvolat zvracení nebo
vznik laryngospasmu, který vede ke zhoršení průchodnosti dýchacích cest
nebo k jejich úplné obstrukci. Ústní vzduchovod se zavádí ústy vnitřní stranou
ohybu směrem nahoru a po zavedení ke kořeni jazyka se rotuje o 180 stupňů
a tím se usadí do správné polohy. Náležitou délku ústního vzduchovodu lze
odhadnout podle vzdálenosti od ušního lalůčku k ústnímu koutku. Při jeho
užití musí být hlava udržována v záklonu.
Laryngeální maska se používá v anesteziologii a v neodkladné medicíně.
Moderní typ LM ProSeal má dvě lumina. Jedno pro dýchání, druhé dovolí
odsávání regurgitovaného žaludečního obsahu z hltanu nebo zavedení
žaludeční sondy. Laryngeální maska je dostupná v pěti velikostech pro celé
131
věkové spektrum. Zavádí se v celkové anestezii naslepo ústy. Je třeba vybrat
odpovídající velikost. Pro snazší zavedení se užívá lubrikační gel. Před
zaváděním se odsaje vzduch z těsnící manžety, po zavedení do náležité
polohy se odpovídajícím množstvím vzduchu naplní těsnící manžeta a tak LM
obemkne vchod do hrtanu. Při použití LM je možno v případě potřeby
nemocného intubovat naslepo skrze lumen tracheální rourky. U dětí se uvádí
při užití LMA vyšší výskyt komplikací. LM nemůže zabránit vdechnutí
regurgitovaného žaludečního obsahu, zvratků a krve do plic. LMA‐ Fastrach
je konstruována pro usnadnění intubace, skrze lumen se zavádí tracheální
rourka
Tracheální intubace je nejčastějším způsobem bezpečného zajištění
průchodnosti dýchacích cest, který se užívá nejen v anesteziologii, ale též v
urgentní medicíně a intenzivní péči. Často bývá definitivním zajištěním
průchodnosti dýchacích cest. Jedná se o zavedení tracheální rourky ústy
nebo nosem přes hrtan do průdušnice. Špička tracheální rourky je umístěna v
průdušnici nad jejím větvením (bifurkací). Podle způsobu zavedení dělíme
intubaci na orotracheální a nazotracheální. V urgentní medicíně se užívá u
nemocných v bezvědomí při GCS ≤ 8, při úrazech obličeje a krku a u
nemocných, kteří vyžadují umělou plicní ventilaci (UPV). Při intubaci se
zavádí do dýchacích cest tracheální rourka vhodného průsvitu. Rourky jsou
vyrobené z plastických materiálů, které nedráždí dýchací cesty. Tracheální
rourky (TR) pro dospělé jsou ve své distální části opatřeny prsténčitou těsnící
manžetou, která po naplnění vzduchem utěsní rourku v dýchacích cestách a
tím zabrání úniku vzduchu při umělé plicní ventilaci a chrání nemocného před
aspirací. Distální konec tracheální rourky je opatřen šikmým úkosem pod
úhlem 45˚. U dětí do věku 8 ‐ 12 let se používají tracheální rourky bez těsnící
manžety, protože sliznice dýchacích cest je v dětském věku snáze zranitelná
a má vyšší tendenci k otoku. Tracheální intubace se provádí v celkové
anestezii, v místním znecitlivění, v místním znecitlivění v kombinaci s lékovou
analgosedací, bez anestezie u nemocných v hlubokém komatu.
Tracheální rourka se zavádí v přímé laryngoskopii za přímé zrakové kontroly.
Při laryngoskopii se používá laryngoskop, který se skládá z rukojeti a lžíce.
Lžíce je opatřena ve své dolní části malou žárovkou. Laryngoskop je
konstruován pro uchopení levou rukou. Zavádí se pravým ústním koutkem a
132
jazyk je odsunut do levé části dutiny ústní. Špička laryngoskopu se zavádí do
valekuly před hrtanovou příklopku (epiglotis), kde je menší reflexní odpověď
než při podráždění zadní strany epiglotis. Pod zrakovou kontrolou se
tracheální rourka svým úkosem zavede mezi hlasivky a dále přes hrtan do
trachey. Její špička by měla být umístěna asi 3–4 cm nad větvením
průdušnice (karinou). Tomu odpovídá u dospělého zavedení rourky do
hloubky 20–24 cm od řezáků. Při odlišných anatomických podmínkách je
někdy nutné užít tuhý zavaděč, který se zavádí na celou délku tracheální
rourky, ale jeho špička nesmí vyčnívat, protože by mohla poranit dýchací
cesty. Po průniku rourky do vchodu hrtanu je nutné zavaděč ze stejného
důvodu během zavádění vytahovat z rourky. Po intubaci a naplnění těsnící
manžety přiměřeným množstvím (několik ml) vzduchu speciálním
manometrem nebo stříkačkou je nutné poslechem fonendoskopem ověřit, zda
je dýchání na obou plících symetrické. Při hlubším zavedení tracheální rourky
hrozí riziko endobronchiální intubace, u dospělých do pravé hlavní průdušky,
která je téměř přímým pokračováním trachey. Malé děti mají symetrické
větvení průdušnice, proto u nich je stejná pravděpodobnost intubace doleva i
doprava. Těsnící manžeta musí být naplněna připojenou hadičkou (opatřenou
pilotním balónkem) jen takovým množstvím vzduchu, které zabrání úniku
vzduchu při UPV. Pilotní balónek na plnící hadičce slouží k orientačnímu
ověření tlaku v těsnící manžetě pohmatem. Přeplnění manžety může způsobit
poškození sliznice průdušnice tlakem a následným zhoršením kapilárního
prokrvení. Po ověření polohy tracheální rourky poslechem fonendoskopem je
třeba náležitě rourku fixovat pomocí náplasti a tkanice nebo speciální fixační
pásky. Skousnutí tracheální rourky lze zabránit vložením mezičelistní vložky.
Laryngoskopy jsou opatřeny různými tvary lžíce, která se volí podle
konfigurace obličeje nemocného. Zuby, struma, zhoršená pohyblivost hlavy,
úraz krční páteře, poranění obličeje a zánětlivá onemocnění krku a spodiny
dutiny ústní mohou být vážnou překážkou intubace. Tracheální rourka
podobně jako laryngeální maska, kombi rourka a další pomůcky k zajištění
průchodnosti dýchacích cest jsou podle ISO norem opatřeny kónusem s
jednotným rozměrem 15mm, kterým se napojují na anesteziologický přístroj,
na ventilátor nebo dýchací (např. samorozpínací) vak. Tracheální intubace
vyžaduje zkušenost, nejčastěji ji provádí lékař. Při obtížné intubaci pomůže
133
někdy zavaděč, který po vložení do lumina tracheální rourky se vytvaruje do
potřebného zakřivení. V neodkladné medicíně je přednostně užívána
orotracheální intubace. Podle současných doporučení pro kardiopulmonální
resuscitaci (KPR) může v průběhu KPR intubaci provádět pouze zkušený
záchranář, který dokáže intubovat během několika vteřin tak, aby nedošlo k
dlouhému přerušení srdeční masáže.
Chirurgické invazivní metody zajištění průchodnosti dýchacích cest jedná
se o vzácně používané metody zprůchodnění dýchacích cest užívané
jako poslední možnost u nemocných s příznaky těžkého dušení z obstrukce v
oblasti krku nebo hrtanu, kde selžou všechny výše popsané metody (např. při
úrazu, otoku při těžké alergické reakci…). Dříve jediná chirurgická metoda
koniotomie je v současné době nahrazena koniopunkčními metodami s
využitím speciálních setů, kdy se tenká kanyla (4 mm pro dospělé a 2 mm pro
děti) zavádí přes punkční jehlu nebo přes drátový zavaděč do místa mezi
štítnou a prsténcovou chrupavkou Improvizovaně lze užít širokou žilní
kanylu/y.
14.2B – breathing – arteficiální náhrada dýchání pacienta
Obličejovou maskou a samorozpínacím vakem nebo napojením pacienta na
UPV.
14.3 C – circulation – zástava velkého zevního krvácení a
neodkladná resuscitace
Zastavení velkého zevního krvácení kompresí. Omezení vnitřního krvácení
imobilizací zlomenin pánve a dlouhých kostí, (nejlépe celkovou imobilizací).
Náhlá zástava oběhu (NZO) je situace, při které došlo z jakéhokoliv důvodu
k neočekávanému přerušení cirkulace krve v systémovém krevním oběhu.
Neodkladná resuscitace (NR) je souborem na sebe navazujících
diagnostických a léčebných postupů sloužících k rozpoznání selhání vitálních
funkcí a k neprodlenému obnovení oběhu okysličené krve u osob postižených
134
náhlou zástavou oběhu (NZO) s cílem uchránit před nezvratným poškozením
vitálně důležité orgány, zejména mozek a srdce. Kardiopulmonální
resuscitace (KPR) – termín lze používat pro NR jako synonymum.
14.3.1 Základní NR
Všichni laici by měli být schopni poskytnout základní NR bez speciálního
vybavení a pomůcek podle zásady „vše, co je potřeba, jsou dvě ruce".
Základní NR poskytují ve stejném rozsahu i zdravotničtí pracovníci, nejsou-li
vybaveni žádnými pomůckami. Absence pomůcek určených k poskytování
základní NR (např. resuscitační roušky) neopravňuje k nezahájení NR, ale
může vést v rámci poskytnutí první pomoci k volbě odlišného postupu (např.
resuscitaci bez umělého dýchání).
Základní NR zahrnuje:
o Přivolání pomoci (tísňová linka 155)
o Polohování postiženého (na zádech, pokud možno na rovné a tvrdé
podložce) a zprůchodnění dýchacích cest záklonem hlavy a zvednutím
brady (zdravotníci mohou jako alternativní postup použít předsunutí dolní
čelisti, zejména při úrazových stavech a nemožnosti vyloučit poranění
krční páteře)
Rozpoznání zástavy oběhu = postižený nereaguje na zevní podněty (hlasité
oslovení a zatřesení ramenem) a nedýchá normálně (ve více než polovině
případů přítomno terminální lapavé dýchání, zejména u kardiální etiologie
NZO)
o Nepřímá srdeční masáž
o Umělé dýchání (pouze v případě že byl zachránce v provádění umělého
dýchání vyškolen a je ochotný jej v konkrétní situaci použít – v takovém
případě je prováděno v kombinaci s kompresemi hrudníku v poměru 30:2)
Použití automatizovaného externího defibrilátoru (AED)
Použití automatizovaného externího defibrilátoru (AED), pokud je přístroj
v blízkosti postiženého k dispozici. Uložení AED je doporučeno na veřejných
místech i v obytných zónách, zejména však v místech s omezenou
dostupností zdravotnické záchranné služby (ZZS). Ve zdravotnických
zařízeních by měly být defibrilátory rozmístěny tak, aby byl výboj proveditelný
do 3 minut od kolapsu. Použití AED v nemocnicích je vhodné, pokud zde není
135
jiný defibrilátor nebo pokud personál není dostatečně vyškolen v jeho obsluze.
Použití AED nevyžaduje předchozí nácvik a může jej použít kdokoliv, včetně
laiků. Je doporučeno oznámit umístění AED na veřejném místě příslušnému
operačnímu středisku ZZS. Operační středisko by mělo brát tuto informaci v
úvahu při organizování pomoci v případech podezření na výskyt NZO.
Rozšířená NR [angl.: Advanced Life Support (ALS)]
Profesionální týmy zdravotnických pracovníků provádějící činnost v místě
selhání základních životních funkcí. Vedoucím týmu je v posádkách rychlé
lékařské pomoci (RLP) a na urgentních příjmech lékař – specialista oboru
urgentní medicína (UM), v posádkách rychlé zdravotnické pomoci (RZP)
zdravotnický záchranář, v ostatních situacích lékař proškolený v postupech
provádění rozšířené NR. Úkolem týmu je poskytnutí rozšířené NR v
návaznosti na základní NR prováděnou svědky NZO. Cílem NR je obnovení
spontánního oběhu (Return of Spontaneous Circulation, ROSC), stabilizace
základních životních funkcí a transport nemocného do nejbližšího
zdravotnického zařízení, které je schopné mu poskytnout odpovídající
poresuscitační péči. Provádění rozšířené NR vyžaduje vybavení zachránců
speciálními přístroji a pomůckami. K dosažení maximální kvality poskytované
péče je nezbytný dokonalý výcvik a souhra všech členů týmu. K poskytování
rozšířené NR v PNP nejsou komplexně vybaveni ani vycvičeni praktičtí
lékaři, ambulantní specialisté ani další lékaři prvního kontaktu. Všichni lékaři
poskytující primární péči by však měli být schopni (kromě postupů základní
NR bez pomůcek) provádět umělé dýchání pomocí samorozpínacího vaku s
obličejovou maskou, zajistit vstup do cévního řečiště, aplikovat základní léky,
případně provést defibrilaci pomocí AED nebo manuálního defibrilátoru,
pokud jsou v místě NZO tyto pomůcky dostupné.
14.3.2 Rozšířená NR zahrnuje
– monitorace elektrické činnosti srdce a analýza srdečního rytmu
(asystolie, fibrilace komor, bezpulzová komorová tachykardie, bezpulzová
elektrická aktivita)
– defibrilace při fibrilaci komor nebo bezpulzové
komorové tachykardii, příp. zevní kardiostimulace při bradykardii spojené se
136
závažnými příznaky (šok, synkopa, ischémie myokardu, srdeční selhání) při
selhání farmakologické léčby
– v případě dostatečných
praktických zkušeností zachránců a dostupném vybavení je indikováno
zajištění průchodnosti dýchacích cest metodou tracheální intubace (lékaři),
příp. pomocí jiných dostupných pomůcek (lékaři i NLZP)
onitorace EtCO2) k ověření správné polohy
tracheální rourky, prevenci její dislokace (např. při překládání), ověření kvality
prováděné NR a časné detekci ROSC
loučení a léčbu potenciálně reverzibilních příčin NZO (tzv. 4H a 4T)
všemi dostupnými metodami (např. dekomprese hrudníku při tenzním
pneumotoraxu, zahřívání pacienta při náhodné hypotermii apod.)
Všechny výše uvedené výkony musí být provedeny v prvních minutách od
zahájení rozšířené NR. Prioritou základní i rozšířené NR je kvalitní a
minimálně přerušovaná srdeční masáž. Přerušení masáže k provedení
nezbytných úkonů rozšířené NR (defibrilace, tracheální intubace apod.) je
přijatelné pouze na co nejkratší dobu. Lékař poskytující rozšířenou NR musí
být vycvičen v provádění všech výkonů, které může být nucen v souvislosti s
prováděním NR zajistit, zejména v alternativních způsobech zajištění
průchodnosti dýchacích cest, zajištění intraoseálního vstupu, zevní
kardiostimulaci, punkci a drenáži hrudníku, punkci perikardu, vyhodnocení
12svodového záznamu EKG, indukci mírné terapeutické hypotermie apod.
Po zajištění dýchacích cest tracheální intubací je prováděna srdeční masáž
bez přerušování kompresí, asynchronně s umělou plicní ventilací. Ventilační
parametry by měly být nastaveny tak, aby bylo dosaženo normoventilace
(normální hodnota EtCO2) při dechové frekvenci 10 dechů za minutu. Při
použití supraglotické pomůcky lze provádět nepřerušované komprese
hrudníku pouze při jejím dostatečném utěsnění. Při úniku vzduchu je
doporučeno pokračovat nadále v NR v poměru 30:2.
Potenciálně reverzibilní příčiny NZO (tzv. 4H a 4T)
137
Hypoxie, Hypovolémie, Hypokalémie, hyperkalémie nebo jiné metabolické
příčiny, Hypotermie
Trombóza (koronární tepny nebo plicní embolie), Tamponáda srdeční,
Toxické látky (intoxikace), Tenzní pneumotorax
Indikací k zahájení NR je náhlá zástava oběhu při absenci kontraindikací.
Kontraindikace zahájení NR - reálné riziko ohrožení zdraví nebo života
zasahujících zachránců, přítomnost jistých známek smrti, terminální stádium
nevyléčitelného chronického onemocnění, poranění neslučitelná se životem
(např. dekapitace). V případě nejistoty je nutné zahájit NR vždy!
Indikace ukončení NR - obnovení spontánního oběhu (ROSC), přetrvávající
asystolie, pokud rozšířená NR prováděná déle než 20 minut nevedla k
obnovení spontánního oběhu a zároveň byly vyloučeny všechny reverzibilní
příčiny NZO (4H a 4T), přetrvávající fibrilace komor nebo bezpulzová
komorová tachykardie, pokud rozšířená NR prováděná déle než 60 minut
nevedla k obnovení spontánního oběhu, byly vyloučeny všechny reverzibilní
příčiny NZO (4H a 4T) a není indikován převoz do zdravotnického zařízení za
pokračující NR a naprosté vyčerpání zachránců (pouze v průběhu základní
NR). V případě závažné náhodné hypotermie by měla být NR ukončena až po
dosažení normální tělesné teploty (teplota tělesného jádra nad 35 stupňů). Při
podezření na plicní embolii a léčbě pomocí systémové trombolýzy musí
rozšířená NR pokračovat minimálně 60 minut od podání trombolytika. Ukončit
rozšířenou NR může výhradně lékař!
138
15 Neodkladné stavy v jednotlivých klinických
oborech
Následující tabulka poskytuje ucelený komplexní přehled akutních stavů
v jednotlivých klinických oborech. Vyjadřuje jejich závažnost, směřování a
doporučení k výjezdů posádky RZP/RLP. Každý akutní stav je však
individuální, může se kombinovat několik onemocnění, a proto je důležité na
každého pacienta pohlížet a přistupovat k němu individuálně. (Viz tabulka)
Akutní stav
Závažnost
v PNP
RZP/R
LP Pracoviště Poznámka
Akutní stavy ve vnitřním lékařství
Synkopa ! RZP interna
Anafylaxe !!! RLP interna/JIP/ARO
Akutní koronární syndrom !!! RLP koronární jednotka
Akutní uzávěr periferní
arterie ! RZP interna
Arytmie !!! RLP interna/JIP
Plicní embolie !!! RLP interna/JIP/ARO
Akutní žilní trombóza !! RZP interna
Akutní exacerbace CHOPN !! RLP interna/plicní
Astmatický záchvat !! RLP interna/plicní
Hypoglykémie !! RLP
interna/metabolická
j.
Hyperglykémie !! RZP
interna/metabolická
j.
Myxedémové kóma !! RLP
interna/metabolická
j.
Thyreotoxikóza !! RLP
interna/metabolická
j.
Akutní stavy v chirurgii
Penetrující poranění
hrudníku !!! RLP chirurgie
Tupá poranění hrudníku !!! RLP chirurgie
PNX !!! RLP chirurgie
NPB !! RZP chirurgie
Akutní stavy v gynekologii
GEU RLP gynekologie
Gynekologické krvácení RZP gynekologie
NPB RZP
gynekologie/chirurgi
e
Porod RLP porodnice
EPH RLP porodnice
Porodnické krvácení RLP
porodnice/gynekolog
ie
139
Znásilnění RLP gynekologie PČR
Akutní stavy v ORL
Krvácení v ORL oblasti !! RZP ORL
Dušnost a dušení z ORL
příčin (laryngospazmus) !!! RLP ORL
Záněty v ORL oblasti !! RZP ORL
Náhle vzniklé poruchy sluchu
a rovnováhy !! RZP ORL/interna
Akutní stavy v psychiatrii
Psychóza !!! RLP psychiatrie
Delirium !!! RLP psychiatrie
Agresivní pacient !! RLP psychiatrie PČR
Deprese ! RZP psychiatrie
Akutní stavy v pediatrii
Epiglotitída !!! RLP ORL dětské
Laryngitída !! RLP ORL dětské
Aspirace cizího tělesa !!! RLP ORL dětské
Horečka ! RZP pediatrie
Epilepsie !!-!!! RLP pediatrie
Febrilní křeče !! RLP pediatrie
Intoxikace !!! RLP
metabol.
Jednotka/JIP
Popáleniny !-!!! RLP
chirurgie/popálenino
vá kl.
Akutní stavy v urologii
Renální kolika ! RZP urologie/interna
Retence moči ! RZP urologie
Syndrom akutního skrota ! RZP urologie
Akutní stavy v neurologii
Poruchy vědomí !-!!!
RZP/R
LP neurologie
Synkopa ! RZP neurologie
CMP !! RZP neurologie
Epilepsie !! RZP neurologie
Meningitída !!! RLP neurologie/infekční
Akutní stavy v očním lékařství
Poranění jednotlivých vrstev
oka ! RZP oční
Glaukomový záchvat ! RZP oční
Okluze centrální sítnicové
tepny ! RZP oční
Neodkladné stavy vzniklé z fyzikálních příčin
Popáleniny a poleptání
dle
rozsahu
RZP/R
LP
chirurgie/popálenino
vá kl.
Omrzliny ! RZP chirurgie
Pochlazení !! RZP interna/JIP
Přehřátí !! RZP interna/JIP
140
Úraz bleskem !!!
RZP/R
LP
dle převažujících
příznaků
Crush syndrom !!! RLP traumacentrum
Blast syndrom !!! RLP traumacentrum
Akutní stavy v ortopedii/traumatologii
Poranění vazů ! RZP ortopedie
Poranění kloubů ! RZP ortopedie
Zlomeniny !! RZP
ortopedie/traumacen
trum
Polytrauma !!! RLP traumacentrum
Nezařazené jinde
Intoxikace !!! RLP
metabol.
Jednotka/JIP
Náhlá zástava oběhu !!! RLP ARO
Poznámka závažnost: při
standartním průběhu
! Nezávažné
!! Závažné
!!! Život ohrožující
Poznámka směřování:
Dle zvyklostí ZZS
Poznámka RZP/RLP:
individuálně, v tabulce doporučení při
nekomplikovaném průběhu
141
16 Neodkladné stavy interního charakteru
Neodkladné stavy interního charakteru je velmi rozsáhlá kapitola urgentní
medicíny. Případy interního charakteru tvoří většinu výjezdů záchranné
služby. Pro výukové účely je tyto stavy možné rozdělit následovně:
16.1Onemocnění oběhového systému
Patří sem zejména oběhové selhání-nestabilita, synkopy, dekompenzovaná
hypertenze, bolest na hrudi a akutní koronární syndrom, akutní ischemie
končetin, akutní žilní trombóza.
16.1.1 Synkopa
Synkopa je definována jako symptom přechodné ztráty vědomí v důsledku
nedostatečného průtoku krve mozkem. Kolaps je charakterizován poněkud
obecněji než synkopa, zastřešuje jak synkopu, tak stavy synkopu
připomínající. Patofyziologickou příčinou synkopy je vždy náhlé přechodné
snížení mozkové perfuze, zatímco příčin kolapsu může být více. Příčiny
kolapsu: • synkopa různé etiopatogeneze; • psychogenní (hyperventilační
syndrom, hysterie); • kataplexie (záchvatovitý krátký výpadek svalového tonu,
např. při emočním vzrušení); • epilepsie; • krvácení do CNS úrazového
a neúrazového původu; • metabolické poruchy; • intoxikace; • eklampsie; •
úraz; • jiné. Rozdělení synkop: • Reflexní (neurogenní) synkopa – vazovagální
synkopa (spouštěcím mechanizmem je často emoční rozrušení, dlouhé stání
v nevětraném prostředí); – hypersenzitivita karotického sinu (prudké otočení
hlavy, pozor na dopravní nehody při couvání); – defekační a mikční synkopa.
• Synkopa při ortostatické hypotenzi – hypovolemie (průjem, krvácení, léčba
diuretiky, Addisonova choroba); – dysautonomie (léze autonomního
nervového systému), – dilatace venózního a arteriálního řečiště
(postprandiální hypotenze, vazodilatační léčba, gravidita, užití drog
a alkoholu). • Kardiální synkopa – arytmogenní (dysfunkce sinusového uzlu,
supraventrikulární tachykardie, komorová tachykardie, poruchy na úrovni
převodního systému, porucha trvalé kardiostimulace); – obstrukční
142
(kardiomyopatie, chlopenní vady, onemocnění perikardu, plicní embolie). •
Neurologická synkopa – cerebrovaskulární (steal syndrom); – CMP.
Diagnosticko-léčebný postup: • primární a sekundární vyšetření; • kompletní
anamnéza, včetně rodinné anamnézy (např. náhlá smrt u příbuzného); • EKG
12svodové (i u prvního záchytu epilepsie); • léčebná opatření se odvíjejí podle
vyvolávající příčiny: • vhodné polohování (elevace dolních končetin, polosed),
• krystaloidní roztoky, • efedrin (5–10 mg i. v.), • antiarytmická léčba • v rámci
diferenciální diagnózy vyloučit kardiální příčinu jako první pomocí dostupných.
16.1.2 Anafylaktická reakce
Jedná se o akutní alergickou reakci, jejíž nejtěžší formou je anafylaktický šok.
Nejčastější příčinou jsou léky, potraviny nebo bodnutí hmyzem. Alergická
reakce může probíhat ve 4 různých stadiích, dle klinických příznaků volíme
vhodnou léčbu. Při přetrvávajícím bronchospazmu zvážit podání MgSO4 1 g i.
v. a aminophyllinu (Syntophyllin) 240 mg i. v., děti 6 mg/kg i. v. Léčba
anafylaktické reakce - Stadium I erytém, pruritus, urtikarie, edém, cefalea,
vertigo, anxieta Dithiaden 1–2 mg i. v., dětem do 1 roku nepodáváme, 1–6 let
0,5–1 mg i. v. Stadium II hypotenze, tachykardie, nauzea, zvracení, bolest
břicha, průjem stadium I Dithiaden 1–2 mg i. v., dětem do 1 roku
nepodáváme, 1–6 let 0,5–1 mg i. v. Hydrocortison 200–500 mg i. v., děti 25–
100 mg i. v. krystaloidy 500–1000 ml i. v. Stadium III šok, dyspnoe, stridor,
bronchospazmus Adrenalin/Epipen 0,15–0,5 mg i. m. ā 15 min + jako II
krystaloidy 1000–3000 ml, děti 20 ml/kg i. v. koloidy 500 ml i. v. (pokud nebyly
příčinou alergické reakce!) zvážit zabezpečení DC a UPV Adrenalin 5–10
μg/kg i. v., děti 1 μg/kg i. v., titračně opakovaně Stadium IV bezvědomí,
zástava oběhu Adrenalin 1 mg (co nejdříve) neodkladná resuscitace.
16.1.3 Akutní koronární syndrom
Diagnostika při podezření na AKS v přednemocniční péči se opírá především
o anamnestické údaje. Mezi charakteristické obtíže patří bolest na hrudi,
eventuálně v dalších blízkých oblastech. Velmi časté jsou různorodé tzv.
vegetativní projevy, jako nausea, zvracení, slabost a pocení. Palpitace
mohou, ale nemusejí souviset s případnými arytmiemi. Dušnost provází
143
běžně jakoukoli výraznou obtíž, tím spíše i bolest na hrudi. Může však být již
projevem komplikace AIM v podobě srdečního selhání.
Vedoucím příznakem je bolest na hrudi, eventuálně v epigastriu, zádech,
krku, dolní čelisti nebo v pažích. Typická je bolest za středním sternem ve
větší oblasti odpovídající minimálně velikosti pěsti. Charakteristická je
propagace do levé horní končetiny zasahující zejména až do malíkové hrany.
Bolest ale může postihovat obě horní končetiny nebo se šíří do krku až dolní
čelisti, zad či epigastria. Bývá nemocnými popisována jako pálivá, svíravá,
tupá, silná, někdy ji však nemocní nejsou schopni charakterizovat a rádi
přitakají na dotaz, zda je bolest neurčitá. Tradičně se za alarmující délku
bolesti i u nemocných trpících anginou pectoris udává 20 minut. Tento údaj je
ale jen velmi nespolehlivým vodítkem. Při NAP je bolest zhoršována
pohybem, při AIM je již většinou trvalá bez ohledu na polohu, dýchání nebo
pohyb, kterému se stejně nemocný pokud možno vyhýbá. Intenzita bolesti
může být nulová až velmi intenzivní. Bolest začíná v úplném klidu, ve spánku,
nebo naopak při velké námaze či rozrušení a budí větší podezření.
Zhoršování bolesti změnou polohy či dýchání není obvyklé. Úlevu může
přinášet sublinguálně podaný nitrát. Za účinek nitrátu lze ale považovat jen
vymizení či změnu bolesti začínající do zhruba 5 minut. Nitrát ovšem pomáhá
jako spasmolytikum i od bolestí jiné etiologie a nezanedbatelný je také
psychogenní účinek. Například současná doporučení pro resuscitaci proto
zrazují od podávání nitrátu jako pomůcky v diferenciální diagnostice bolesti na
hrudi.
Odběr širší anamnézy se může zdát při podezření na AIM neadekvátní.
Pravděpodobnost AKS ale výrazně stoupá u nemocného, který již infarkt
myokardu prodělal nebo se u něj koronární ateroskleróza manifestovala
anginou pectoris, srdečním selháním nebo arytmiemi. Malou pomůckou může
být i riziková anamnéza v podobě časného výskytu infarktu myokardu v
příbuzenstvu, současné diagnózy diabetes mellitus, hypertenze, obezity,
hypercholesterolémie a kouření. Tyto údaje stojí za zjišťování zejména u
mladších nemocných, kde je sice možné AIM považovat za málo
pravděpodobný, ale u 32letého muže, jehož bratr zemřel ve 35 letech náhlou
smrtí, pravděpodobnost výrazně roste.
144
Fyzikální vyšetření může přispět především v diferenciální diagnostice
nálezem budícím podezření na jinou než koronární příčinu. Lokální bolestivost
činí vysoce pravděpodobnou muskuloskeletální etiologii obtíží.
Charakteristický fyzikální nález je u pneumothoraxu. Přínosný může být
fyzikální nález při herpes zoster, perikarditidě, pleuritidě, eventuálně
pneumonii. Bledost pokožky a především spojivek může informovat o anémii,
pokud tento obraz není důsledkem centralizace oběhu při šokovém stavu.
Eventuální anémie může přispívat k anginózním obtížím. Je také velmi
limitující v následující antiagregační a z tohoto důvodu i revaskularizační
léčbě. Dalším užitečným údajem je palpační či poslechové zjištění arytmie.
Možnost vyšetřit krevní tlak bývá i v ambulanci neinterních oborů. Poslední
dva údaje nám sice přímo nepomáhají v diagnostice AKS, pro postup péče
ale mohou být významné.
Pokud anamnestické údaje a fyzikální nález neukazují s vysokou
pravděpodobností na jinou příčinu obtíží, je k pacientovým obtížím třeba stále
přistupovat jako k možnému AIM. Plicní embolizace nebo disekce aorty, které
přicházejí diferenciálně diagnosticky v úvahu a jejichž definitivní diagnostika
také vyžaduje pomocné vyšetřovací metody, zasluhují stejně intenzivní a
rychlou péči jako AIM.
EKG vyšetření musí být samozřejmě okamžitě provedeno. Vyšetření EKG
bohužel také není dostatečně spolehlivou metodou pro potvrzení či vyloučení
AKS. Při převažujícím klinickém podezření na AKS je i přes zcela normální
nebo obtížně hodnotitelé EKG k nemocnému třeba přistupovat jako k člověku
s AIM. Akutní infarkt myokardu je možno definitivně vyloučit až po
opakovaném vyšetření bio chemických markerů myokardiální nekrózy.
Vyloučení NAP může být ještě obtížnější. Současné velmi citlivé markery
myokardiální nekrózy jsou však alespoň lehce zvýšeny u většiny AKS, a stavy
jsou tedy většinou hodnoceny jako AIM, nikoli jako NAP.
Základem přednemocniční léčby při podezření na AKS jsou léky přispívající k
obnovení nebo zachování průtoku postiženou tepnou. Standardně se podává
kyselina acetylsalicylová, heparin, eventuálně clopidogrel. Za určitých
okolností je na místě trombolytická léčba. Samozřejmě je tlumena bolest a
145
nemocný je zklidňován i za přispění farmakoterapie. Při hypoxii je inhalován
kyslík. Další farmakoterapii zasluhuje případná hypertenze a srdeční selhání.
Častým problémem je nausea a zvracení. Specifickou terapii si mohou v
přednemocniční fázi vyžádat arytmie a šok.
Kyselina acetylsalicylová se podává většinou i. v. v podobě ampule
Kardégicu o obsahu 500 mg účinné látky. Alternativně je možno podat 200–
500 mg kyseliny acetylsalicylové perorálně. Nástup účinku je ale pomalejší a
roste riziko vyzvracení medikace při nevolnosti a dráždění žaludeční sliznice
již zatížené stresovou situací. Nefrakcionovaný standardní heparin se podává
při STEMI a navazující PCI v dávce 100 j./kg i. v., při NSTEMI/NAP 60–70
j./kg, celkem do 5 000 j. Po podání nízkomolekulárního heparinu s. c. se
typicky dostavuje pomalejší nástup účinku a především jeho delší trvání, což
může znamenat nevýhodu při potřebě chirurgické intervence nebo při zjištění,
že příčinou obtíží je jiné onemocnění, například krvácející peptický vřed. Při i.
v. podání heparinu, ať už nefrakcionovaného nebo nízkomolekulárního, lze v
případě potřeby ukončit jeho působení podáním protaminu. V současných
doporučeních pro léčbu AKS je doporučováno ještě podání dalšího
antiagregans, blokátoru destičkových receptorů ADP typu P2Y, přispívajícího
zejména k udržení průchodnosti tepny ošetřené pomocí PCI s implantací
stentu. V Čechách se nyní podává výhradně thienopyridin clopidogrel v dávce
300 mg, při chystané urgentní koronarografi i 600 mg p. o. Při obavě ze
žaludečních problémů u rizikových nemocných může být zahajovací dávka
poloviční. V blízké budoucnosti bude pro tuto indikaci k dispozici i výhodnější
ticagrelor. Léčba by měla být podána co nejdříve tak, aby v době eventuální
následující PCI již začínala působit. Doporučuje se proto podávání již
posádkami rychlé zdravotnické pomoci. Kombinace clopidogrelu s kyselinou
acetyl salicylovou však znamená větší riziko dráždění žaludeční sliznice až
vzniku peptického vředu. U nemocného s nauseou nebo zvracením tuto léčbu
v úvodní přednemocniční péči musíme oželet. Duální antiagregace také
znamená několikadenní větší dispozici ke krvácení například při potřebě
chirurgické intervence. Pokud je diagnóza hodně nejistá a anamnestická
rizika komplikací duální antiagregace vysoká, je lepší podání clopidogrelu
odložit až na dobu potvrzení diagnózy. Velmi často jsou dnes s duální
146
antiagregační terapií podávány preventivně inhibitory protonové pumpy. U
nejběžnějšího inhibitoru omeprazolu není vyloučeno snížení účinku
antiagregace. Data jsou však rozporuplná. V poslední době převažuje názor o
malé významnosti negativního působení omeprazolu. Alternativně je však
možno podávat neinterferující pantoprazol nebo famotidin. To však již
většinou bývá předmětem následné nemocniční léčby.
Nitráty jsou podávány k dilataci koronárních tepen u pacientů s anginou
pectoris, působí také jako vazodilatancia při léčbě hypertenze, respektive proti
tlakovému přetížení levé komory, a snižují tak srdeční práci. Nemocný často z
vlastních zásob ještě před kontaktem se zdravotníkem vdechne jedenkrát až
dvakrát nitrát podaný sublinguálně nebo užije tabletu nitroglycerinu
sublinguálně. Při recidivujících obtížích a dostatečně vysokém krevním tlaku
je sublinguální podání nitrátu možno zopakovat. V následné léčbě je většinou
podáván neředěný isosorbid dinitrát nebo trinitroglycerin kontinuálně i. v. v
dávce 1–10 ml za hodinu. Léčba je podle hodnot krevního tlaku většinou
zahajována dávkou 2–4 ml/h a v případě nedostatečného účinku může být
zvyšována již po 5 minutách. Při vyšší dávce může být léčba již v časném
období limitována bolestí hlavy. Dalším důvodem k omezení léčby je pokles
systolického krevního tlaku pod 120 mm Hg. Někdy je tolerovatelný, ba
žádoucí i nižší krevní tlak.
Pokud k odeznění stenokardie nestačí antitrombotická léčba a podání nitrátu,
je dalším lékem volby opiát. Účinný a relativně výhodný je v této indikaci
fentanyl v dávce 50–100 μg (1–2 ml) i. v. Oproti morfinu vyvolává trochu
sporadičtěji nauseu a zvracení. Nicméně bolus 5–10 mg morfinu i. v. je na
řadě pracovišť standardní léčbou.
Nejsou-li podávány opiáty, je správné pokud možno vždy
podání benzodiazepinu (diazepam 5–10 mg většinou p. o.) nebo jiné
sedativně působící medikace.
Další tradiční součástí léčby snižující metabolické nároky srdce, a tím
přispívající k odstranění stenokardií, jsou beta-blokátory. Beta-blokátory
zároveň zpomalením srdeční frekvence zlepšují prokrvení subendokardiálních
vrstev myokardu zásobovaných jen v diastole. Některé beta-blokátory mají
147
antiarytmický membranostabilizační účinek. Žádoucí může být i snížení
krevního tlaku. Pokud je to možné, mají být podány i. v. Intravenózní betablokátory
jsou ale v éře primárních PCI podle studií přínosné jen při
tachyarytmiích a tachykardii a u nemocných, kteří je dosud neužívali. Nemají
být podávány paušálně. Většinou se aplikuje pomalu podle účinku i. v. 1–10
mg metoprololu. K dispozici je i vysoce selektivní ultrakrátce působící esmolol
s možností rychlé a přesné titrace potřebné dávky (25–300 μg/kg/min) a s
rychlým odezníváním eventuálních nežádoucích účinků.
Oxygenoterapie je na místě při hypoxii. Maximální saturace krve kyslíkem
zvyšuje naději na přežití myo cytů v hypoxickém myokardu. Aplikace kyslíku
má často i příznivý psychologický dopad. Nesmíme však opomenout úskalí
oxygenoterapie. U nemocných s chronickou těžší globální respirační insufi
ciencí vzniká při zmírnění chronické hypoxie nebezpečí hyperkapnie.
Hyperoxie je zase škodlivá zejména po kardiopulmonální zástavě a
resuscitaci.
Léčba nausey nebo zvracení je symptomatická, podáváme thiethylperazin
nebo metoclopramid i. v. Při dyspepsii na podkladě výraznější vagotonie s
bradykardií může pomoci také podání atropinu 0,5–1 mg i. v.
Bradyarytmie při AKS mohou vždy zhoršovat perfuzi myokardu. Pokud vedou
k hypotenzi nebo srdečnímu selhání a nereagují dostatečně na podání
atropinu, respektive jsou vyššího stupně s potenciálem fatální progrese,
vyžadují transkutánní stimulaci pomocí defi brilátoru a posléze dočasnou
intravazální stimulaci. Rychlá revaskularizace však odstraní řadu
bradyarytmií, jejichž výskyt je proto v posledních letech mnohem sporadičtější
než před érou primárních PCI.
Fibrilaci komor a komorovou tachykardii léčíme elektrickou defibrilací.
Následně jsou ke snížení rizika opakování maligních arytmií podávány i. v.
beta-blokátory (metoprolol), event. amiodaron jako pomalý i. v. bolus 150–300
mg s možností navazující kontinuální léčby dávkou 900–1 200 mg/24 hodin.
Méně závažné arytmie, především fibrilace síní, jsou v případě negativního
hemodynamického dopadu léčeny podobně jako maligní arytmie.
148
Komplikující šokové stavy jsou léčeny se zaměřením na rychlou
revaskularizaci, jinak se snahou o podpoření snížené kontraktility myokardu.
V přednemocniční péči se většinou využívá dopamin nebo noradrenalin
kontinuálně i. v. Při infarktu pravé komory a některých dalších mechanických
komplikacích AIM může být zásadní dostatečná hydratace až hyperhydratace.
Hydratace je většinou zahajována krystaloidy, při kritickém stavu mohou být
podávány primárně i škroby.
Při STEMI je nejpřínosnější součástí léčby okamžitá revaskularizace, ke které
vše směřuje. Neuplynulo-li více než 12 hodin od začátku obtíží, je prioritním
postupem primární PCI provedená do 90 minut od stanovení diagnózy. Pokud
trvají bolesti nebo se rozvíjí šokový stav, žádný časový limit nehraje roli.
Přednemocniční trombolýza je v ČR indikována u nemocných s trváním
příznaků AIM do dvou hodin a při nemožnosti provedení PCI do 90 minut od
vyšetření EKG. V prvních hodinách AIM je totiž brzká reperfuze obzvláště
přínosná. Přestože Česká republika disponuje nejhustší sítí vysoce
kapacitních center PCI a dojezdové vzdálenosti dobře fungující rychlé
zdravotnické pomoci jsou malé, občas dochází ke zdržení v době, kdy by již
podání trombolytika bylo namístě. Bohužel v takových situacích, například při
obsazení katetrizačního sálu jiným nemocným s AIM nebo při zimní
nesjízdnosti silnic, na podání trombolytika většinou nikdo ani nepomyslí. Vozy
rychlé zdravotnické pomoci však nejsou v ČR rutinně trombolytikem
vybaveny, natož výhodným bolusově podávaným trombolytikem.
Dokud není provedeno vyšetření EKG, musíme počítat s možností STEMI, a
spěchat proto jako při potvrzené diagnóze STEMI. K zajištění rychlého
provedení vyšetření EKG je většinou nejlepší cestou přivolání vozu rychlé
zdravotnické pomoci vybaveného EKG přístrojem. Ke kvalifikovanému
vyhodnocení EKG by měl být k dispozici transtelefonní přenos. Možnost
vyhodnocení EKG v centru funguje a využívá se spíše v oblastech s větší
dojezdovou vzdáleností a jednou spádovou nemocnicí. Ve velkém městě,
jakým je např. Praha, není tato možnost transtelefonního přenosu do
spádového nebo centrálního dispečinku vyřešena a přenos EKG se
nevyužívá také s ohledem na malou dojezdovou vzdálenost. Neprovedení
149
vyšetření EKG nebo jeho nesprávné hodnocení však často generuje zbytečné
nemocniční zdržení při předávání nemocného z centrálního příjmu do
katetrizační laboratoře, kde mohl nemocný tou dobou již 10–20 minut být. V
rámci ekonomizace provozů rychlé záchranné pomoci také stále častěji
zasahuje jen tým bez lékaře. Při bolesti na hrudi by v takové situaci mělo být
EKG jistě odesláno k vyhodnocení lékařem. K avizované bolesti na hrudi by
stejně měl raději primárně vyjíždět lékař – kvůli eventuální potřebě podání
léků, které zdravotník-nelékař nemůže indikovat. Vlastní transport oběhově
stabilního nemocného s pravidelným srdečním rytmem již tým bez lékaře
zajišťovat může. Pro případ komplikací však musí být systémem „randezvous“
v záloze lékař. Že je transport nemocných se STEMI do centra PCI i na
větší vzdálenost účinný i bezpečný, dokázaly například výsledky studie
PRAGUE. Při zásahu rychlé záchranné pomoci v blízkosti „okresní“
nemocnice bez katetrizačního centra je nemocný v současnosti nezřídka
převážen nejdříve do tohoto zařízení k provedení vyšetření EKG. Teprve
poté, při nálezu elevací úseků ST na EKG, následuje urgentní převoz do
centra PCI. Kdyby bylo vyšetření EKG provedeno zdravotníkem-nelékařem v
terénu a vyhodnoceno centrální službou, mohl by být postup transportu i léčby
účinnější i levnější.
Při podezření na AKS je v přednemocniční péči důležitá co nejpřesnější
diagnostika a zhodnocení rizika nemocného na základě anamnestických
údajů. Fyzikální vyšetření pomáhá především v diferenciální diagnostice a při
rozeznávání rozvoje komplikací. Již v této fázi, i když ještě není dostupné
EKG, je při silném klinickém podezření na AKS vhodné zahájení
farmakoterapie. Nález změn na EKG spolu s charakteristickými obtížemi
pravděpodobnost diagnózy AIM výrazně zvyšuje a může zásadně předurčit
další postup péče. Provedení vyšetření EKG však nemusí být vůbec přínosné.
Následný přesun nemocného do centra PCI přímo do katetrizační laboratoře
či na jednotku intenzivní péče nebo akutní příjem spádového interního
zařízení probíhá ve spolupráci s rychlou zdravotnickou pomocí. Přesun musí
probíhat za souběžného monitorování životních funkcí a s možností rozšířené
kardiopulmonální resuscitace, i když to nemusí nutně znamenat trvalou
přítomnost lékaře, ale jen jeho rychlou dostupnost na vyžádání.
150
Akutní uzávěr periferní arterie je farmakologicky léčen podobně jako akutní
infarkt myokardu.
16.1.4 Arytmie
V přednemocniční péči léčíme pouze ty arytmie, které jsou hemodynamicky
závažné a/nebo ohrožují pacienta na životě! Příznaky hemodynamické
nestability: • bezvědomí; • bolesti na hrudi; • dušnost; • systolický tlak pod 90
mm Hg; • tepová frekvence nad 200/min; • těžká bradykardie pod 40/min; •
srdeční insuficience; • prekolapsový stav; • synkopa.
Normální rytmus: Sinusový
1. Poruchy z tvorby vzruchu / Poruchy vedení vzruchu / Kombinace
2. Disrytmie Primární / Sekundární
3. Tachykardie / Bradykardie
4. Asymptomatické (Benigní)
Symptomatické (Hemodynamická porucha)
Symptomatické (Maligní ╬ )
16.1.4.1 Tachyarytmie
16.1.4.1.1 Sinusová Tachykardie
Puls nad 90´ QRS normální, interval PT diastolická pauza minimální
Etio: zvýšený tonus sympatiku, léky, teploty, hyperthyreóza, kompenzace
hypoxie, srdečního selhání a šokového stavu. Fyziologicky při zátěži.
Následek: Vyčerpání myokardu, zhoršení perfuze myokardu, projevy AP až
MI, synkopa, srdeční selhání L+P, kardiogenní šok, akutní oběhová zástava.
151
16.1.4.1.2 SVES – SupraVentrikulární ExtraSystoly
Předčasný stah celého myokardu (S+K) vzruch z jiného místa než SA uzel.
QRS vždy přítomno, P je deformována, je inverzní, je bifázická nebo zcela
chybí
Po SVES nastupuje normální stah, kompenzační pauza je zkrácená RRR
≠RR1R
16.1.4.1.3 SVT - SupraVentrikulární Tachykardie
 Štíhlý QRS komplex, vlna P je skryta v QRS komplexu, P = 200/min
 Přichází v záchvatech – Paroxysmální
 Obraz šoku, srdečního selhání, až zástavy
Etio: - Podněty z ektopického centra jako u SVES
- ReEntry mechanismus – krouživé kontrakce. Srdeční svalovina není
stejně polarizována, vzruch se šíří jedním směrem (může se vrátit), ARF
je krátká, VZ je širší
- Geneticky zkrácený Kentův svazek - obchází A-V uzel,
- Syndrom WPW – preexcitace
EKG: kratší PQ, delta vlna, někdy RBBB
152
16.1.4.1.4 FLS – Flutter Síní
Frekvence až 300/min, frekvence komor blokována X:1, 2:1, 3:1.
Etio: SVES, SVT,
deblokovaný flutter síní 1:1 – velmi závažná arytmie  srdeční selhání,
zástava.
16.1.4.1.5 FS – Fibrilace Síní
Frekvence 500/min, zcela chaotická komorová akce, akce komor
nepravidelná, frekvence komor 50-150-min.
Kompletní arytmie – vede k srdečnímu selhání, TrombEmbolické Nemoci.
Th: antiagregační a antikoagulační léčby
16.1.4.1.6 KES – Komorové Extra Systoly
Předčasný stah komor na podnět z ektopického centra, Impuls aktivuje jednu
komoru a pak druhou, proto se projevuje jako blok opačného raménka než je
počátek vzruchu.
QRS>0,1 sec. Není P před KES, kompenzační pauza je úplná RRR= RR1R
Unitopní – pouze z jednoho místa, tvar KES je stejný,
Zdroj z LK – RBBB
153
Zdroj z PK – LBBB
Polytopní – více zdrojů, LK i PK – různé tvary
<6/min benigní - asymptomatické
>6/min, nebo v salvách - symptomatické
Bigeminie, salvy, trigeminie (1 stah + 2 KES, 2 stahy + 1 KES)
Fenomén R na T – často spouští KF, KT.
Komorová extrasystola - salvy
16.1.4.1.7 KT – Komorová Tachykardie
Frekvence komor 200/min, vlna P není, QRS širší než 0,1 sec. Pravidelné
široké QRS,
Etio: KES > 6/min, bigeminie, trigeminie, R na T, ReEntry, Syndrom
prodlouženého QT nad 0,4 sec., hypotermie, hypothyreoza, hypokalcemie,
hypokalemie,
TORSADES DES POINTES – tančící body (prodloužené QT)
Klin: zpocený, bledý, anginózní potíže, obraz šoku, náhlá smrt.
154
16.1.4.1.8 KF – Komorová Fibrilace
Klin: chaotická elektrická srdeční aktivita bez hemodynamické odezvy, vede
k náhlé smrti.
Etio: Primární – AIM
Sekundární – rozvrat vnitřního prostředí
16.1.4.2 Bradyarytmie
16.1.4.2.1 Sinusová bradykardie
Vychází z primárního pacemakeru, křivka má normální tvar, je prodloužená
diastolická pauza.
Etio: zvýšený tonus PSM, léky, podchlazení, hypothyreóza, myokarditida,
ICHS, Fyziologicky u sportovců.
Následek: hypotenze  hypoperfuze  synkopa, oběhové selhání  šok
155
16.1.4.2.2 Sinoatriální blokáda – sinus arest
Vzruch vznikne v primárním pacemakeru, ale nepřenese se, nebo se vzruch
vůbec nevytvoří, vypadne celý QRS komplex. Vede k synkopě.
16.1.4.2.3 Nodální – Junkční rytmus
Vzruch vznikne někde v síti mimo primární pacemaker, frekvence pod
60/min, tvar P je dán místem vzniku impulzu (bifazické, monofazické, chybí)
QRS normální.
16.1.4.2.4 AV blok – Atrioventrikulární blokáda
Částečný/úplný blok převodu vzruchu ze síně na komory
I – prodloužené PQ, QRS norm.
II Mobitz I – Wenckelbachovy periody, PQ se postupně prodlužuje, až
postupně QRS vypadne, poměr x:(x-1) 4:3
II Mobitz II – PQ prodloužené, ale vždy stejně dlouhé, QRS vypadává
v poměru x:(x-1)
III – kompletní porucha převodu vzruchu mezi síní a komorou. činnost síní
a komor je naprosto nezávislá.
 Suprafascikulární blokáda (proximální) – QRS štíhlé, blok před
rozdvojením Tawarových ramének. Frekvence komor 40 – 60/ min
156
 Infrafascikulární blokáda (distální) – QRS široké, spontánní
aktivita jedné komory, která retrográdně aktivuje druhou komoru.
Frekvence komor <40/min. frekvence síní normální. Obraz bloku
raménka L nebo P.
Projevy: synkopy – MAS – Morgani Adams Stokes syndrom.
Idioventrikulární rytmus – síně nefungují, P není, pouze QRS – závažná
arytmie
▲AV I ▼ AV II Mobitz II ▲AV II Mobitz I ▼AV III
16.1.4.2.5 EMD – Elektro-Mechnická Disociace
Agonální rytmus, elektrická aktivita srdce bez hemodynamické odezvy. Končí
náhlou smrtí
16.1.4.2.6 Asystolie – isolinie, srdeční zástava
157
16.1.4.3 Kombinace tachykardie bradykardie
16.1.4.3.1 Respirační arytmie
Při nádechu rychlejší rytmus než při výdechu. Různě dlouhá diastolická
pauza. Fyziologický rytmus u mladých lidí.
16.1.4.3.2 SSS – Sick Sinus Syndrom – Syndrom chorého sinu
Ektopická aktivita (KES, SVES), AV bloky, Tachykardie (SVT, KT)
Porucha vzniku, převodu, vzruchu, blokáda. Různé projevy. Maligní arytmie
16.1.5 Terapie ARYTMIÍ
Je komplexní, řídí se podle klinického stavu pacienta!
 Symptomatické
 Symptomatické
 Maligní (KF, KT, SVT, AV III, EMD, SSS)
16.1.5.1 KPCR – u maligních arytmií
ALS/BLS
16.1.5.2 Ovlivnění příčiny arytmie
Léčba ICHS (revaskularizace), léčba metabolických poruch a poruch
minerálového rozvratu, zvýšení tonu sympatiku/parasympatiku. Léčba zánětu
srdečního svalu.
16.1.5.3 Farmakoterapie
Metoda pokus-omyl. Zásadou v PNP je trvalá monitorace.
Antiarytmika
158
1. ovlivňující Na+ kanál – Mesocain, Prolekofen
2. βblokátory selektivní/neselektivní – Breviblok, Trimepranol
3. ovlivňující K- kanál – Amiodaron
4. ovlivňující Sympatikus/Parasympatikus – Atropin, Adrenalin, Digoxin,
Adenosin – SVT
Antiagregancia, antikoagulancia – prevence TEN
16.1.5.4 Chirurgická léčba
Provádí se na otevřeném srdci, někdy při extrakorporálním oběhu.
Ablace – snesení nebo protětí abnormálního svazku.
Katetrizace – PTCA
16.1.5.5 Elektroimpulzoterpie
Používá se před farmakoterapií.
1. Defibrilace – Stejnosměrný proud, vysoké napětí 5000 V, 3-4 J/kg
Provádí depolarizaci svalu, primární pacemaker se ujme své
práce.
 Monofázická 360 J
 Bifázická se strmou křivkou 200 J
 Bifázická s pravoúhlou vlnou 120 J
2. Kardioverze – Terapie SVES, FS, FLS, 2J/kg
S premedikací, krátkodobá anestezie i. v., prevence TEN,
antiarytmika, nutné upravení minerálů K+, pH
3. Kardiostimulace – umělé řízení srdeční činnosti
V PNP u AV III, prodlouženého PQ, transtorkální stimulace.
Postupné zvyšování stimulačního prahu. Postupné zvyšování
frekvence (až na 200´(overdriving – přerušení závažné
tachykardie)
16.1.5.6 Dočasná terapie
 Jícnové elektrody
 Transtorakální
 Invazivní přes CŽK do pravého srdce
16.1.5.7 Trvalá terapie - kardiostimulátor
Kardiostimulátor je všit pod kůži pod klíček – fixní provoz – nebezpečí
interference
159
– on demand – na přání
Stimulace síní – převod síně  komory zachován
Stimulace komor – při AV bloku, P pracuje normálně, QRS na impulz
Stimulace bifokální – stimulace síní i komor
Označení kardiostimulátoru AA0 – DDD
Může být se zabudovaným defibrilátorem – ICD – Implantable Cardioverter
Defibrilator
Porucha stimulátoru – selžou baterie, program, dislokace elektrody, EMP –
radar, alarm, mobil, centrální zamykání, holící strojky…
16.1.5.8 Transplantace srdce
V terminálním stadiu choroby pacient zařazen na čekací listině u registru
dárců.
16.1.6 Plicní embolie
Akutní plicní embolie způsobuje náhlou obstrukci plicního řečiště.
Patofyziologickým podkladem klinického obrazu je dysfunkce pravé komory
srdeční. Nejčastější příčinou je uvolněný trombembolus z oblasti hlubokých žil
dolních končetin nebo malé pánve. Vzácněji bývá plicní embolie (PE)
způsobena maligními buňkami, tukovými buňkami, plodovou vodou, průnikem
většího množství vzduchu do žilního řečiště, kontaminovanými drogami nebo
cizím tělesem. Anamnesticky lze v některých případech zjistit důležité indicie
vedoucí ke stanovení této diagnózy – imobilizace více než 3 dny, operace v
posledních 4 týdnech, aktivní maligní proces, jednostranná bolest v dolní
končetině.
Léčba plicní embolie:
• midazolam (Dormicum) sedace v dávce 2–5 mg i.v. nebo diazepam
(Apaurin) 5–15 mg i.v.;
160
• morf n 5–15 mg i.v.;
• heparin 80 IU/kg i.v. (5000–10 000 IU), následuje infuze 18 IU/kg/hod. i.v.,
heparin se v PNP podává jen při akutní masivní plicní embolii, při lehčích
formách PE se podává antikoagulační léčba až v ZZ;
• noradrenalin, dobutamin při výrazné hypotenzi, není doporučen agresivní
přívod náhradních roztoků;
• trombolýza se provádí při fulminantním průběhu PE vedoucímu k zástavě
oběhu a následné neodkladné resuscitaci látkami streptokináza, altepláza
nebo tenektepláza, po podání TL se prodlužuje resuscitační doba minimálně
na 60 min, realizace trombolýzy v PNP je v současné době postup „off label“.
16.1.7 Akutní žilní trombóza
Definice: vznik trombu v hlubokých žilách, nejčastěji dolních končetin,
provázený zánětlivou reakcí. Možná komplikace je utržení trombu –
embolisace do plic. ŽT nedostatečně léčená vede k chronické žilní insuficienci
(viz CHŽI, potrombotický syndrom).
Anamnesticky zjišťujeme výskyt v rodině, dobu vzniku jednotlivých příznaků,
prodělaná ŽT, protrombotické podněty.
Klinické vyšetření: otok jednostranný, změřit obvody končetin nad kotníkem,
lýtko, stehno (pozitivní je rozdíl nad 1,5-2cm), bolestivost na pohmat při
hluboké palpaci lýtka, vnitřní straně stehna a plosky (při došlápnutí), zvýšení
žilního tlaku (náplň žil na dorzu nohy u ležícího pacienta), kolaterály na břiše
(u stojícího pacienta) hýždích, na přední straně bérce (Prattovy žíly), zvýšená
teplota kůže. Tzv. Homansovo znamení (rychlá dorzální flexe nohy vyvolá
bolest v lýtku), jak je dnes prokázáno, je jen málo specifické pro diagnostiku
akutní ŽT. Při přítomnosti alespoň tří známek je ŽT pravděpodobná. Je nutno
vyšetřovat nemocného ležícího i stojícího. V diferenciální diagnostice přichází
v úvahu lymfatický otok, natržení svalu, svalový hematom, Bakerova cysta
tlačící na v. poplitea
Léčba nefrakcionovaným heparinem. Po stanovení diagnózy nejprve
aplikujeme bolus 5.000-10.000j i.v. ještě v přednemocniční péči. Komplikace
léčby heparinem: riziko krvácení je větší při větších dávkách heparinu a u
starších nemocných.
161
Trombolytická léčba
Výhodou této léčby je rychlejší rozpuštění trombu než při léčbě heparinem.
Dnes se trombolytiky léčí především rozsáhlé ileofemorální ŽT a to hlavně u
mladých nemocných, plicní embolizace provázené šokem, hypotenzí nebo
srdečním selháním. Léčba může být úspěšná i po delší době od vzniku ŽT
(do 1 až 2 týdnů). Komplikací trombolytické léčby může být alergická reakce
po léčbě streptokinázou a krvácivé komplikace, které jsou častjěší než při
heparinu..
16.2Onemocnění dýchacího systému
16.2.1 Akutní exacerbace asthma bronchiale
Akutní exacerbace asthma bronchiale znamená rychlé zhoršení dyspnoe,
kašle, pískotů a tísně na hrudníku. Anamnesticky zjišťujeme počet
hospitalizací za poslední rok (rizikové, pokud více než 2krát), počet
spotřebovaných balení krátkodobě působících betamimetik, abúzus cigaret
a alkoholu, další přidružená onemocnění. Postup v uvedeném pořadí vychází
vždy z klinického stavu pacienta a jeho reakce na jednotlivé kroky terapie.
Léčba akutní exacerbace asthma bronchiale: • salbutamol (Ventolin Inhaler)
3–6krát nastříkat, druhá aplikace s odstupem 20 minut, event. salbutamol
(Ventolin roztok k inhalaci) 1 ml do 2 ml aqua, nebulizovat; • terbutalin
(Bricanyl) 0,5 mg i. v. pomalu během 5 minut; • ipratropium (Atrovent) 2krát
nastříkat; • aminofyllin (Syntophyllin) 5 mg/kg i. v.; • hydrokortizon 1–2 mg/kg
i. v. nebo metylprednisolon (Solu-Medrol) 1 mg/ kg i. v.; • MgSO4 1–2 g i. v.;
možné nechat nebulizovat MgSO4 se salbutamolem; • epinephrin (Adrenalin)
1 mg do 10 ml FR nebulizovat, event. 0,05–0,1 mg i. v. titračně při „tichém
hrudníku“; • zvážení UPV, indikace k OTI – dechové frekvence (Df) nad
40/min, výrazný pulsus paradoxus, únava, vyčerpání, narůstající porucha
vědomí, nárůst pCO2 se zhoršením klinického stavu (měření pokud je
kapnometrie dostupná), „tichý hrudník“ přes inspirační úsilí, zástava dechu
a oběhu; • iniciální nastavení ventilátoru UPV – objemově řízená ventilace,
dechový objem 6 ml/kg, Df 10/min s postupným zvyšováním Df, prodloužení
162
doby exspiria, PEEP 10–15 cm H2O, pmax 50 cm H2O (obvykle postačí do
35 cm H2O).
16.2.2 Akutní exacerbace CHOPN
Nejčastější příčinou tohoto závažného stavu je infekce dýchacích cest nebo
inhalace dráždivých látek. Anamnesticky zjišťujeme počet epizod za rok,
přidružená onemocnění, poslední léčbu antibiotiky, používání domácí
oxygenoterapie. Hospitalizován by měl být pacient – pokud přetrvává dyspnoe
i přes náležitou léčbu, progreduje hypoxie a hyperkapnie, je přítomna porucha
vědomí pacienta a/nebo je přítomna oběhová nestabilita. Léčba akutní
exacerbace CHOPN: (viz léčba akutní exacerbace asthma bronchiale) •
nebulizace vzduchem; • neinvazivní plicní ventilace (indikujeme časně,
tlaková podpora až 20 cm H2O, obvykle se začíná na tlakové podpoře 10 cm
H2O a postupně se zvyšuje), použití je nutné vysvětlit pacientovi (potřebná
jeho spolupráce), farmakologická sedace považována za kontroverzní
(vhodné malé dávky morfinu 2–5 mg i. v., benzodiazepiny jsou
kontraindikovány).
16.3Akutní život ohrožující stavy v oblasti endokrinního
systému
Vyskytují se nejčastěji jako problémy spojené s diabetem mellitem a
onemocněním štítné žlázy, ostatní problémy bývají spíše chronického
charakteru.
16.3.1 Hypoglykemie
U všech pacientů s poruchou vědomí (včetně traumatického podkladu stavu)
musí být vyloučena jako příčina bezvědomí hypoglykemie. Naměřená
hodnota glykemie z kapilární krve může být zkreslena u pacientů s tkáňovou
hypoperfuzí nebo při krevním odběru ze stejné končetiny, do které byla
podána glukóza i. v. Velkou pozornost věnujeme stavům s podezřením na
intoxikaci inzulinem, perorálními antidiabetiky (PAD), spojenými s užitím
alkoholu a dalších návykových látek. Léčba hypoglykemie: • sladký nápoj,
pokud je pacient při vědomí; • glukóza 40% (G–40), 40–60 ml u pacienta
163
s poruchou vědomí, po podání změříme hladinu glykemie, vyvarujeme se
extrémně vysokým dávkám glukózy u pacientů s diabetem II. typu (toto může
vést ke zvýšení produkce endogenního inzulinu a následnému vzniku
rekurentní hypoglykemie); • glukagon 1 mg i. v., u dětí 20–30 μg/kg i. v.
(alternativa glukózy).
16.3.2 Hyperglykemie
V předklinické etapě zdravotní péče se setkáváme se dvěma základními typy
– ketoacidotická hyperglykemie (u DM typ I) nebo hyperosmolární
hyperglykemie (u DM typ II). Oba tyto stavy souvisí s absolutním (DM typ I)
nebo relativním (DM typ II) nedostatkem inzulinu. Základním léčebným
opatřením v PNP je tekutinová resuscitace náhradními roztoky –
hypovolemie bývá značná. Léčba hyperglykemie: • krystaloidní roztoky 20
ml/kg i. v., u dětí 10–20 ml/kg i. v.; • inzulin se v PNP nepodává, pokles
glykemie musí být pozvolný, rychlý pokles může vést k rozvoji mozkového
edému, proto je terapie rychle působícím inzulinem podaným i. v. záležitostí
ZZ.
Všechny endokrinopatie jsou diagnostikovatelné pomocí laboratorních
vyšetření, bohužel v PNP jsou zdravotnící odkázáni na symptomy a základní
vyšetření.
16.3.3 Thyreotoxikoza
Thyreotoxikoza je vystupňovaná hyperthyreoza, která ohrožuje pacienta na
životě. Vyskytuje se při infekci, nerozpoznané nemoci, nedostatečné léčbě,
traumatu. K nadprodukci hormonů dochází nejčastěji při autoimunitních
onemocněních (Graves-Basedovowa nemoc), při zánětech žlázy, intoxikaci
lékovými analogy hormonů štítné žlázy. Anamnesticky je nutné pátrat po
užívání thyreostatík, náhlém hubnutí, změnách nálady. Mezi subjektivní
příznaky patří svalová slabost, palpitace, pocení, psychomotorický neklid,
halucinace, průjem, nechutenství. Objektivní příznaky dle klíče KLMNOP
(kůže – opocená, teplá, labor – snížená výkonnost, metabolismus – pokles
hmotnosti, průjem, nechutenství, neuropsychické příznaky – myšlenkový
trysk, nevozita, oběhové příznaky – tachykardie, protruze bulbů). Pacienta
164
kromě dysrytmií ohrožuje i dehydratace a kóma. Diferenciálně diagnosticky
odlišit od úzkostné panické poruchy. V PNP zavést PVK, při neklidu podat
Diazepam, Betaloc při tachykardii, Dexametazon, Paracetamol. Nepodávat
salicyláty, vytěsňují hormony štítné žlázy z vazby na bílkoviny.
16.3.4 Hypothyreoza a myxedémové koma
Myxedémové koma je porucha vědomí způsobená nedostatečným
množstvímhormonů štítné žlázy nebo jejich nedostatečným účinkem ve
tkáních. Vyskytuje se u neléčených pacientů s hypothyreozou. Může se
vysytnout i při správné léčbě, pokud byl pacient vystaven nadměrnému
stresu, chladu, infekci, anestezii nebo alkoholu. Anamnesticky se zjišťuje
užívání substitučních hormonů, zpomalení myšlení, poruchy paměti, přibírání
na váze, ospalost, slabost. Objektivní příznaky opět dle klíče KLMNOP (kůže
– vosková, žlutá, těstovitá; labor – nízká výkonnost, spavost; metabolismus –
intolerance chladu; nervový systém – deprese, hyporeflexie, parestézie,
kóma; oběh – zpomalená cirkulace, bradykardie; porucha ventilace,
hypoventilace). Často pozorovatelná struma. V PNP podat 500 ml Glc 5%,
ideálně ohřátou, OTI+UPV (retence CO2), podat hydrokortizon a směřovat na
intenzivní lůžko. Pacienta tlumit minimálně, velmi nízká tolerance sedativ.
CAVE! Na častou hypokalemii.
165
17 Neodkladné stavy chirurgického charakteru
Úrazy hrudníku a břicha bývají velmi často postiženi pacienti s polytraumaty či
s poraněními sdruženými. Tyto úrazy jsou mnohdy příčinou smrti. U obou
skupin úrazů můžeme najít některé podobnosti. Úrazům břicha i úrazům
hrudníku je v pregraduální výchově věnována poměrně značná pozornost,
avšak hlavně z hlediska diagnostiky a ošetřování již ve zdravotnických
zařízeních. Těsná anatomická blízkost je častým důsledkem společného
postižení obou oblastí, zvláště u úrazů těžkých. Jako příklad poslouží úraz
břicha s rupturou bránice a herniací žaludku či kliček střevních do dutiny
hrudní. Na straně druhé bodná rána do hrudníku může postihnout nejen
orgány dutiny hrudní, ale může zasáhnout i orgány uložené
v břiše. U zraněného s traumatickým šokem a nejasným zdrojem krvácení je
nutné vždy pátrat po možném krvácení do dutiny břišní, retroperitonea, dutiny
hrudní či do perikardu. Stejné je i dělení úrazů hrudníku a břicha na
penetrující a nepenetrující, na lehká a těžká.
17.1Akutní stavy v hrudní chirurgii – penetrující a tupá
poranění hrudníku
Exkoriace a kontuze hrudní stěny. Pokud nejsou příliš rozsáhlé
a neohrožují pacienta omezením dechových exkursí, jedná se o stav, který
lze zvládnout konzervativním ošetřováním. Při větším rozsahu a při
komplikacích je nutný zajištěný transport na odborné oddělení. Poloha
v polosedě či vsedě, inhalace kyslíku, analgetika (dle možnosti ne opioidy).
U všech pacientů s poruchou hemokoagulace je nezbytný velmi obezřetný
postup, hematom může způsobit velkou krevní ztrátu s rozvojem šoku. Na
poruchy hemokoagulace je nutno pomýšlet nejen u pacientů s defektem
vrozeným, ale i u pacientů léčených protisrážlivými léky či u pacientů
s abúzem některých analgetik. Velká pozornost musí být věnována
hematomům v prsech, zvláště u těhotných.
Zlomenina jednoho či více žeber. Někdy lze diagnózu učinit lehce
z anamnézy pacienta (bolest při nádechu), palpační citlivosti, občas lze
166
dokonce palpovat a auskultačně diferencovat typický drásavý zvuk,
způsobený pohybem kostí v místě zlomeniny - krepitaci. Pacient s frakturou
žeber by měl být vždy odborně vyšetřen. Terapeuticky, kromě úlevové polohy
pacienta, podat analgetika, eventuálně inhalace kyslíku. Náplasťové či
elastické cirkulární fixace mohou omezit dýchání a v současnosti se
nepoužívají. Sériové fraktury žeber vedou ke ztrátě stability hrudního koše.
Zvláštním případem jsou blokové zlomeniny, tj. dvojité zlomeniny sousedních
žeber v řadě nad sebou s dvířkovým vylomením části stěny hrudní. Dochází
k tzv. paradoxnímu dýchání. Během inspiria vpadává postižená část hrudní
stěny. Vydýchaný vzduch z plíce na postižené straně se nasává do plíce
zdravé. Při výdechu se postižená hrudní stěna dostává do postavení
inspiračního, plíce na postižené straně se plní vydechovaným vzduchem ze
strany zdravé. Při dalším dechovém cyklu se situace opakuje. Důsledkem je
rozvoj akutní respirační insuficience. Terapeuticky je indikována časná
intubace a zahájení UVP po předchozí preoxygenaci, intravenózní anestezii
a relaxaci. U zlomenin žeber je nutné pacienta opakovaně sledovat a pátrat
po vzniku pneumotoraxu (PNO) či hemotoraxu (HT). Při ošetřování
nekomplikovaných zlomenin žeber bývá doporučována interkostální blokáda
nervů, podle potřeby opakovaná. Je nutné upozornit na možnost
nebezpečí iatrogenního PNO, zvláště u velmi hubených jedinců s tenkou
stěnou hrudní. Zlomeniny klíčků bývají často přehlédnuty. Při působení
velkého násilí a dislokaci je důležitá anatomická blízkost klíčku
a podklíčkových cév.
Zhmoždění plic vznikají působením násilí velké intenzity, při kterém je plíce
stlačována. Zvláštním případem je násilí na hrudník a stlačení plic při zavřené
štěrbině hlasové. Kontuzní ložiska jsou prokrvácená, nevzdušná. Při větším
rozsahu dochází k rozvoji akutní respirační insuficience. Vždy inhalace
kyslíku, monitorace, při zhoršování stavu včasná intubace. Po intubaci je
nutné již v PNP odsát. Nález krve bývá častým překvapením, a to
i u pacientů s negativním poslechovým nálezem. Kontuzi plic doprovázejí
u dospělých zlomeniny žeber. Pacienta je nutné sledovat a opakovaně pátrat
po časných známkách nastupujícího PNO či HT.
Traumatický pneumotorax. Jedno z nejnebezpečnějších, přitom velmi
častých hrudních poranění. PNO vzniká průnikem vzduchu do dutiny
167
pohrudniční. Vždy dochází k většímu či menšímu útlaku plíce a ke zvětšení
plicních zkratů. PNO se dělí na otevřené a zavřené. U otevřených je
komunikace dutiny hrudní s vnějším prostředím. Kolaps plíce a její vyřazení
z funkce je jistě důležité, ale ještě nebezpečnější je tzv. vlání mediastina. Při
výdechu dochází k posunu mediastina ke zraněné straně, při vdechu se
mediastinum pohybuje ke straně zdravé. Tento pohyb má závažné
hemodynamické důsledky, které v kombinaci s hypoxemií mohou pacienta
zahubit. Nejnebezpečnější situace však nastává, jestliže z fyzikálních důvodů
dojde ke vzniku záklopky, kdy se s každým dalším dechovým cyklem zvyšuje
množství vzduchu v pohrudniční dutině. Tento stav se může objevit jak
u otevřeného, tak i u zavřeného PNO. Plíce na postižené straně je
zkolabována a stlačena, stlačována je i zdravá plíce. Mediastinum je tlačeno
ke straně zdravé, dochází k ostrému ohnutí velkých žil, stlačení síní a pravé
komory. Neléčený stav vede k obstrukčnímu šoku (v některých sděleních
bývá tento typ šoku uváděn pod šokem kardiogenním). Diagnostika PNO není
lehká. Ani diagnostika otevřeného PNO nemusí být snadná. Z prvotního
vyšetření v terénu nemusí být zcela jasné, zdali rána do dutiny hrudní proniká,
či nikoliv. Sondáž rány v terénu je kontraindikována s jedinou výjimkou otevřený
PNO již způsobil záklopkovým mechanismem tenzní PNO a stav je
natolik kritický, že se lékař rozhodne pro urgentní odstranění přetlaku
v hrudníku přímo v ráně.
Zavřený PNO lze diagnostikovat při opožďování pohybů hrudníku na
postižené straně. Poklepově bývá hypersonorní poklep, poslechově dýchání
oslabené či vymizelé. Ne vždy bývá na místě zásahu klid, proto poklep
a poslech nemusejí být spolehlivé. Při kombinaci PNO a HT (pneumohemotorax)
záleží při fyzikálním vyšetření na tom, která složka převládá.
Spolehnout se nelze ani na opožďování pohybů postiženého hemitoraxu. Při
rozvoji tenzního PNO může být naopak postižená strana hrudníku trvale
v „inspiračním“ postavení. Pomocným vodítkem může být deviace průdušnice
ke zdravé straně. Dochází k posunu úderu srdečního hrotu. U štíhlých může
být vidět vyklenování mezižebří. Pokles saturace hemoglobinu kyslíkem je
u závažnějších PNO pravidlem. Novější přístroje umožňují měření hodnoty
hladiny oxidu uhličitého během dechového cyklu se zápisem křivky
i u spontánně dýchajících pacientů (kapnografie). V prvých fázích lze
168
nalézt hypokapnii z hyperventilace, ve stadiích plného rozvoje
PNO hyperkapnii. Je-li pacient při vědomí, udává dechovou tíseň, častý je
i neklid, tachykardie, zvýšená náplň krčních žil. Důležitou známkou tenzního
PNO je podkožní emfyzém na hrudníku, který může zasahovat kraniálně na
krk a obličej, kaudálně přes břicho až k dolním končetinám. Dle mých
zkušeností je podkožní emfyzém příznakem relativně pozdním. Je důležité
myslet na to, že v přednemocniční neodkladné péči neléčíme kosmeticky
vzniklý emfyzém, ale tenzní PNO. Tedy v prvé fázi nikoliv jehly do podkoží,
ale drén do hrudníku. Drenáž PNO se provádí ve 2. nebo 3. mezižebří
v medioklavikulární čáře. V urgentní situaci musíme drenáž hrudníku provést
co nejrychleji, a to silnou intravenózní kanylou, např. síly G 14 či G 12. Je-li
alespoň trochu času a je-li pacient při vědomí, mělo by být místo vpichu
infiltrováno lokálním anestetikem a pacientovi postup alespoň stručně
vysvětlen. Při této urgentní drenáži se technické provedení liší od postupů,
běžně doporučovaných traumatology. Postup z učebnic uvádí, že směr
punkce má být na horní okraj kaudálního žebra. Po kontaktu s tímto žebrem
se troakár či drenážní set skloní a zavádí při horním okraji žebra kaudálního
tak, aby nedošlo k poranění mezižeberních cév. Pokud takto postupujeme při
urgentní drenáži intravenózní kanylou, dochází snadno k jejímu zalomení se
všemi důsledky opětného obnovení PNO tenzního. Z tohoto důvodu je nutné
při drenáži i.v. kanylou směřovat do hrudníku přímo mezižeberním prostorem
nad horním okrajem kaudálního žebra. Kanyla je ve směru dorzokraniálním.
Někdy je bezprostředně po zavedení slyšet „odfouknutí“ vzduchu. Záleží však
na tlaku vzduchu v pohrudniční dutině, na hluku v místě zákroku a na průsvitu
kanyly. Stav pacienta by se již neměl zhoršovat, ale nutno vzít v úvahu,
že tenzní PNO byl drenáží změněn na PNO otevřený. Nutno upozornit, že
tenká kanyla se často ucpává krví, při výrazně rozvinutém podkožním
emfyzému může dojít k jejímu nadlehčení a k povytažení z dutiny hrudní.
Povytažena může být i při nasazování rukavicového drénu nebo infuzního
setu. Z těchto důvodů je postupem lege artis co nejdříve zavést místo
intravenózní kanyly řádnou hrudní drenáž silnějším originálním nitrohrudním
drénem. Velkou pomocí jsou sety různých firem na jedno použití
s připravenými zavaděči, což výrazně zkrátí čas punkce. Na konec kanyly lze
nasadit jednocestnou tzv. Heimlichovu chlopeň, rukavicový drén nebo hadici,
169
jejíž set se zavádí pod hladinu tekutiny, v terénu například do sterilního
infuzního roztoku (Bülauova drenáž). Otevřený PNO se u pacientů spontánně
ventilujících ošetřuje sterilním krytím a polopropustným obvazem ve tvaru
obráceného U. Cílem je vytvořit jednocestnou chlopeň. Právě obavy
z nebezpečného tenzního PNO vedly k tomu, že se upustilo od dříve
doporučovaného neprodyšného překrytí rány ve stěně hrudní. Pacienti uměle
ventilovaní mohou mít ránu krytou obvazem prodyšným. V přednemocniční
neodkladné péči by obavy z rozvoje PNO neměly být důvodem k odložení
intubace. Je pravdou, že po zahájení umělé ventilace plic se může tenzní
PNO rozvinout až hrozivě rychle. Není výjimkou, že se rozvine PNO na obou
stranách. Zažil jsem situaci, kdy jsme drénovali jeden hemitorax před intubací
a druhý bezprostředně po intubaci a zahájení umělé ventilace plicní. Každý
lékař pracující v PNP musí být připraven teoreticky, musí mít potřebné
vybavení, a hlavně musí mít odvahu provést drenáž PNO pouze na základě
důvodného podezření. Čekání na RTG verifikaci v nemocnici může mít
katastrofální následky. Ostatně ani na RTG snímku nemusí PNO poskytnout
jednoznačný nález, RTG nález nemusí vést k potvrzení či vyloučení
podezření na PNO. Nejdůležitější je klinický stav pacienta. Počet
sekundárních transportů zraněných pacientů je stále vysoký. Při překladu
z lůžka na nosítka nesmí dojít k zaštípnutí hrudního drénu, zvláště u pacientů
s umělou plicní ventilací.
Mediastinální emfyzém vzniká tím, že vzduch z poraněných plic a průdušek
prochází do mediastina a posléze na krk a obličej. Typický je
nezapomenutelný obraz rozsáhlého podkožního emfyzému s rozšířenými
krčními žílami, cyanózou, dechovou tísní, neklidem a úzkostí pacienta. Terapií
je tzv. kolární mediastinotomie, což je protětí krčních fascií v jugulární jamce
skalpelem a tupé proniknutí prstem za sternum. Tento knižně zcela
jednoduchý chirurgický zákrok již vyžaduje chirurgické nástroje a určitou
operační zručnost. Viděl jsem tuto malou operaci provádět nesporně
zkušeným a erudovaným chirurgem - traumatologem a musím zcela upřímně
konstatovat, že se můj názor na jednoduchost provedení tohoto zákroku
zachraňujícího život změnil. Pokud velké množství vzduchu zhoršuje žilní
návrat, pokud dochází k útlaku, přeplňování krčních žil a rozvoji syndromu
modré masky, zavádí se do podkoží série jehel či krátkých nitrožilních kanyl.
170
Vzduch z okolí jimi lze vytlačit. Není-li situace hrozivá, vzduch se během
několika dní vstřebá sám.
Hemotorax vzniká při poranění cév hrudníku a následném krvácení do dutiny
pohrudniční. Podle množství krve lze HT rozdělit na malý s množstvím do 350
ml krve, střední s 350 až 1500 ml a závažný s více než 1500 ml krve.
Diagnostika je na základě oslabeného až vymizelého dýchání na postižené
straně a zkráceného poklepu. Závažný HT se většinou při krátkých
dojezdových časech RLP v České republice rozvine až v nemocničním
zařízení nebo během delšího sekundárního transportu. Terapií je hrudní
drenáž v 5. či 6. mezižebří ve střední axilární čáře silným drénem. Množství
vypuštěné krve a hodinové ztráty krve je nutné změřit pro rozhodnutí o dalším
postupu v nemocničním zařízení.
Pronikající poranění hrudníku, kdy zraňující předmět vězí v hrudníku (nůž,
šíp, tyč apod.). Nevytahovat, ale dobře zafixovat tak, aby při transportu
nedocházelo k sekundárním poškozením v důsledku pohybů zraňujícího
předmětu. Analgezie, eventuálně intubace, umělá plicní ventilace. Transport
na specializované oddělení.
Poranění srdce
Kontuze srdce bývá diagnostikována mnohem méně často, než se vyskytuje.
V lehčích případech je obraz nevýrazný a ne zcela typický. Na tuto diagnózu
je nutno diferenciálně diagnosticky pomýšlet, zvláště v případech dysrytmií
včetně nevysvětlitelné tachykardie, fibrilace síní, komorových extrasystol,
změn ST úseku, srdečního selhání či kardiogenního šoku po těžkém úrazu
hrudníku. Tamponáda srdeční se naštěstí v PNP vyskytuje jen ojediněle. Již
100 až 150 ml tekutiny může způsobit obraz tamponády. Klinické příznaky
tamponády srdeční jsou známky kardiogenního šoku: špatná perfúze
periferie, hypotenze, která nereaguje na volumosubstituci a na podání
vasopresorů, změny psychiky. Mohou být známky ischemie na EKG, které
jsou kombinovány s naplněnými žílami na krku. Při inspiriu může docházet
k dalšímu zvýšení náplně krčních žil. Toto tzv. Kussmaulovo znamení je pro
perikardiální tamponádu patognomické. Aby diagnostika nebyla pro lékaře tak
snadná, nemusí být zvýšená náplň žil v akutních traumatologických případech
s větším množstvím ztracené krve přítomna. Další z příznaků je tzv. pulsus
paradoxus, což je pokles systolického tlaku o více jak 10 mmg Hg (1,3 kPa)
171
při inspiriu. Elektromechanická disociace je při srdeční tamponádě již
příznakem terminálním. Při důvodném podezření na srdeční tamponádu
a závažném stavu pacienta je nutno provést punkci perikardiálního vaku,
v případě potřeby i opakovanou. Lze použít delší jehlu pro punkci centrálního
řečiště. Infiltrace tkání lokálním anestetikem je vhodná. Je-li dostupné
vybavení, lze se pokusit zavést Tuohyho jehlou tenký katetr, používaný
anesteziology pro kontinuální epidurální blokádu. U pronikajících poranění
jsou terapeutické možnosti v PNP velmi omezené. Pacienta jsou schopni
zachránit pouze lékaři specializovaných oddělení, např. kardiochirurgie či
traumacentra. V terénu by se bez zbytečného zdržování mělo provést jen
nezbytné základní zajištění, následované rychlým transportem na oddělení,
které je schopné se o pacienta komplexně postarat. Nesnažit se
volumosubstitucí „normalizovat“ krevní tlak!
Úrazy velkých cév hrudníku
V PNP lze vyslovit pouze podezření, platí totéž, co o pronikajících
poraněních srdce.
K úrazům hrudníku nutno zařadit i traumatické perforace jícnu a poranění
ductus thoracicus s chylotoraxem. V PNP nebývají diagnostikovány. Léčba
v nemocničním zařízení.
Blast syndrom - poranění tlakovou vlnou. Nejen ve válce či při teroristických
útocích, ale i při výbuších z jiných příčin (propan-butan). Zranění plic závisí na
více faktorech. Terapie je symptomatická, vysoké procento postižených
potřebuje umělou plicní ventilaci. Drenáž hrudníku při rozvoji PNO.
Poleptání či popálení hrudníku, často v kombinaci s inhalačním
traumatem. Tato oblast přesahuje rozsah zadání pro toto sdělení a je
uvedena pouze pro kompletnost.
Hovoříme-li o úrazech hrudníku a břicha, nesmíme zapomínat vyšetřit a při
podezření včas fixovat páteř. Úrazové poškození míchy se projeví při
orientačním neurologickém vyšetření. V terapii jsou používány vysoké dávky
kortikoidů.
172
17.2Akutní stavy v břišní chirurgii
Náhlá příhoda bříšní je náhlá, vážná bolest břicha trvající méně než 24 hodin,
která v mnoha případech vyžaduje urgentní specifické diagnostikování a
často také chirurgickou léčbu. Náhlá příhoda břišní se někdy používá i jako
synonymum k peritonitidě, není to tak úplně nekorektní, nicméně
specifičtějším termínem je právě peritonitida, označující zánět pobřišnice
(peritonea). Diagnostikuje se palpačně (pohmatem), a to jako bolest v
okamžiku uvolnění tlaku (nikoli při jeho aplikaci). Peritonitida se může
vyvinout v důsledku výše uvedených onemocnění, zejména apendicitidy a
pankreatitidy. Pod pojmem náhlá příhoda břišní se označují onemocnění
břicha, které nastupují prudce, nečekaně a nemocného postihují většinou v
plném zdraví. Postiženou osobu mohou ohrožovat na životě. Často se stává,
že vyšetřující anamnézu podcení, špatně nemocného vyšetří a chybně
zhodnotí určité příznaky (pozor u dětí, seniorů a těhotných žen).
Bolest je první známkou náhlé příhody břišní (dále jen NPB). Rozlišujeme 2
typy bolesti: Viscerální (orgánová bolest) je vedena hlavně splanchnickými
nervy, vznikají hlavně u dutých orgánů a to parenchymatózních (při rozpínání,
při křečích hladkého svalstva a napínání pouzdra). Bolesti nelze přesně
lokalizovat. V nadbřišku se projevuje bolest duodena, žaludku, pankreatu a
jater v okolí pupku lokalizujeme bolesti apendixu, slepého střeva, tenkého a
tlustého střeva. V podbřišku se hlavně u žen jedná o bolest vnitřních
pohlavních orgánů, tlustého střeva, močového měchýře. Dále se projevují buď
tupě nebo tlakem, svíravě či kolikovitě, silně (riziko vzniku šoku). Viscerální
bolesti se lépe snáší vleže na boku s pokrčenými dolními končetinami. Není to
bolest stálá, ale přichází ve vlnách.
Peritoneální (somatické bolesti) vznikají drážděním pobřišnice, čímž dále
dráždí mezižeberní a brániční nervy. Vznikají podrážděním peritonea, toto
podráždění je vyvolané tlakem nebo tepelnými, chemickými podněty.
Lokalizace je zde jednodušší, protože bolesti jsou ostré, řezavé a bodavé.
Tyto bolesti jsou způsobeny hlavně zánětem apendixu, pankreatu, pokud
dojde k výpotku u akutní pankreatitidy nebo u pokročilého ileu a podrážděním
peritonea. Bolest se utiší při klidové poloze (omezuje všechny polohy, brání
173
se vyšetření). Tyto somatické bolesti mají trvalý charakter. Při hodnocení je
nutné myslet na změny intenzity bolesti a její stěhovavost. Také každá osoba
vnímá bolest jinak. Starší osoby vnímají bolest méně než děti a mladší osoby.
17.2.1 Příznaky NPB
Nechutenství, nauzea, zvracení patří mezi další typické příznaky, které
řadíme k NPB. Ne vždy se objeví současně. U dětí se přednostně projevuje
nechutenství s následným zvracením. U dospělých často pozorujeme nejprve
nauzeu až poté zvracení. Zvracení často provází břišní koliky, reflexní
podráždění mezenteriálních cév, uskřinutá kýla, strangulační ileus způsobený
adhezemi. Dále u embolií a trombóz mezenteriálních cév, při zánětech
břišních orgánů přestupující na peritoneum, při vylití žaludečního obsahu do
peritoneální dutiny, u střevní obstrukce. Samozřejmě charakter je pokaždé
jiný. Ublinkávání pozorujeme u vysokých ileů, kde se vyskytuje překážka na
jejunu. U brániční kýly, těžké gastritidy, krvácení z žaludečních vředů a
nádorů žaludku pozorujeme hematemézu, tedy krev ve zvratcích. Masivně se
projevuje u jícnových varixů. Kopiózní zvracení (tzn. emeze velkého množství
žaludečních šťáv a nenatrávených zbytků) se objevuje u gastrektáziích ze
stenóz pyloru. U obstrukčního ileu lze sledovat zvracení fekulentního obsahu.
Při zvracení je tedy nutné sledovat frekvenci, objem, barvu, zápach, složení a
v neposlední řadě množství. Aby se snížilo riziko aspirace, je nutné zavést
žaludeční sondu a odčerpat žaludeční obsah.
Jak ileózní tak zánětlivé NPB se projevují zástavou plynů a stolice. Záněty se
nejprve manifestují průjmy, ale s rozvojem onemocnění dochází k ochrnutí
střeva. Žlučová kolika a renální kolika je znakem paralytického ileu. U dětí při
invaginaci se objevuje krev s malým množstvím řídké stolice. Projevy:
vzedmuté břicho, případně při nízko sedících střevních uzávěr se objeví
prázdná rektální ampule.
Při poruchách močení je nutné provést vyšetření poklepem nebo pohmatem
močového měchýře jestli nepřesahuje symfýzu. Vyskytuje se u zánětu
vývodných močových cest (zaklíněný konkrement a močový písek) a
projevem je tlaková bolest v bederní oblasti. Rozlišujeme zde retenci
174
(zadržení) a anurii (zástava tvorby a vylučování) moči. Vycévkovat pacienta je
nutné při retenci.
Až s rozvojem NPB se hodnoty pulzu, krevního tlaku, dechu mění. Pulz se
zrychlí až na 120–150/min při rozvinuté peritonitidě a při krvácení. Zpomalení
nastává při vylití žluči do břicha (perforace žlučníku, gastroduodenálního
vředu). Normální hodnoty jsou časté u apendicitidy, pankreatitidy nebo
cholecystitidy a ileózních příhod (obstrukční, paralytický). Poruchu pulzu
sledujeme u strangulačního ileu. Změny dechu znamenají záněty pobřišnice,
plicního parenchymu, ileu. Posuzujeme frekvenci a hloubku.
Na začátku NPB nelze dle vzhledu obličeje nemocného zjistit přesný typ, druh
či závažnost onemocnění. S rozvojem patologického procesu teprve dochází
ke změnám, které jsou více či méně vyznačeny pro dané onemocnění. Při
nápadné bledosti obličeje lze usuzovat, že jde o anémii (krvácení do břišní
dutiny po ruptuře aneurysmatu velkých cév v dutině břišní nebo léze sleziny a
jater), nebo o šokový stav s bledými a chladnými tvářemi. Nažloutle zbarvená
kůže a sliznice nás informuje o zvýšené hladině bilirubinu v krvi, což
signalizuje zánětlivé onemocnění jater, žlučových cest, žlučníku a pankreatu.
Cyanotické zbarvení rtů, ušních lalůčků a nehtového lůžka značí špatné
prokrvení a okysličení tkání (např. septický šok při rozvinuté peritonitidě nebo
oběhová insuficience u kardiaků). Dále je nutno sledovat vzhled a barvu
jazyka, která nás informuje o hydrataci pacienta.
Náhlé příhody břišní (dále jen NPB) se dělí dle příčiny vzniku na úrazové a
neúrazové. Neúrazové jsou zánětlivé, ileózní, krvácení do gastrointestinálního
traktu, gynekologické. Naopak mezi úrazové řadíme perforace
gastrointestinálního traktu, hemoperitoneum, perforace + hemoperitoneum.
17.2.2 Neúrazové NPB
Zánětlivé – jsou ohraničené na konkrétní orgán. V přednemocniční péči je
důležitá appendicitis acuta (též chronica), ileus a mimoděložní těhotenství.
Appendicitis acuta se vyskytuje se u všech věkových skupin. Počínající bolest
v nadbřišku později přechází a lokalizuje se v pravém podbřišku. Dále je
provázena nechutenstvím, nauzeou až zvracením (ne vždy), zvýšenou
teplotou (do 38,5 °C) a pulsem. Nejčastěji se vyskytují záněty červu ve formě
175
katarální (zánět sliznice), flegmonózní (postihuje v celé tloušťce stěnu
apendixu), gangrenózní často doprovázen perforací stěny. Zánět může
přecházet do okolí. Onemocnění začíná z plného zdraví náhlou atakou a to i z
probíhajícího chronického zánětu v akutní. Náhlý pocit tlaku ve středním
nadbřišku trvající několik hodin s přidruženou nauzeou, nechutenstvím a
zvracením. Viscerální bolest lokalizována v pravém podbřišku, při pohybu se
zvyšuje (i při kašli), meteorismus, následná zástava peristaltiky. Zlepšení
stavu není výjimkou. Zde je nutné stanovení fáze apendicitidy (při teplotě nad
38,5 °C, hrozí difúzní zánět pobřišnice).
Appendicitis dětská se řadí se mezi nejčastější NPB vůbec. Vzácně u dětí do
2 let věku. Klinicky se projevuje jako vzedmuté břicho a tak je zaměňována a
léčena jako dyspepsie s průjmy dále zvýšena TT, zvracení, průjem (riziko
dehydratace), noční neklid, nevýrazná bolestivost v podbřišku. Nutno správně
diagnostikovat je zde až 50% mortalita z důvodu perforace střevního obsahu
do pobřišnice a následný akutní zánět. Menší objem extracelulární tekutiny
zrychluje nástup toxémie. U starších dětí se projevuje jako u dospělých.
Appendicitis stařecká je méně častá, ale ne výjimečná, a tím pádem v
přednemocniční péči důležitá. Kvůli sníženému vnímání bolestivosti a
problémům s peristaltikou střev je nezbytné na ni v diagnostice pomyslet. U
starších osob jsou často přidružené choroby a ty také mohou maskovat
příznaky apendicitidy. Během života ubývá lymfatická tkáň, stěna fibrotisuje a
tím dochází k perforaci a gangréně. Je možné, že se apendix vyskytne i v kýle
(hernii). Stařecká apendicitida má typ gangrenózní, flegmonózní (nejčastěji),
chronický. Často je možná záměna s tumorem. Bolestivost je typicky
lokalizována v pravém podbřišku, ale je často velmi slabá. Typickým
příznakem je zde zástava plynů a stolice.
Appendicitis těhotenská se vzácně se vyskytuje v období do 12. týdnů
gravidity. Ohrožen je život matky i plodu. Nebezpečí gangrény červu z důvodu
hormonálních změn. Zánět se neohraničí a snadno přechází na dělohu a
způsobuje vznik děložních kontrakcí. Obtížná bývá diagnostika kvůli změně
polohy červu v důsledku zvětšující se dělohy. Klinický obraz nauzea,
zvracení, poruchy peristaltiky, tachykardie, stažení svalů není přítomno vlivem
zvětšení dělohy, nedochází ke kontaktu červu s pobřišnicí. V přednemocniční
176
péči nutno myslet na to, že tyto příznaky provází běžně fyziologické
těhotenství a proto je zde nutno nepodcenit důkladnou diagnostiku.
Základní vyšetřovací metoda pro všechny appendicitidy je pohmatové
vyšetření břicha. Pleniés - poklepová bolestivost, Blumberg - bolestivost se
projeví po odtažení ruky, Rowsing - při stlačení v levém podbřišku a rychlém
odtažení ruky bolest na postiženém místě.
Ileózní – zde řadíme hlavně ileus mechanický, neurogenní a cévní.
Ileus, neboli střevní neprůchodnost může být úplná nebo neúplná. Důvodem
vzniku je buďto mechanická nebo funkční překážka, dále se může jednat o
získanou patologii. Jednotným znakem je zde bolest břicha, vomitus, zástava
odchodu plynů a stolice. Často postihuje osoby vyššího věku, vede k poruše
vnitřního prostředí a tím stoupá riziko mortality.
Mimoděložní těhotenství (graviditas extrauterina) se definuje se jako uložení
oplozeného vajíčka mimo dělohu. Uložení může probíhat na různých místech
pohlavních orgánů. Nejčastěji je to ve vejcovodech ve střední části (37,5 %), v
dutině břišní (1,3 %), cervikální (0,1 %), ovariální (0,1 %), v děložním rohu
(0,6 %), fibriální (4,5 %). Příčiny mohou být obecné, jako jsou infekce,
endometritida, malformace tuby, operační výkony na vejcovodech,
fertilisované vajíčko, užívání progesteronové kontracepce, malformace
pohlavních orgánů (hlavně genitálií), tubární ruptura, potrat. Dále se může
vyskytnout příčina ze strany plodu a to buď endogenní (imunologické poruchy,
inkompatibilní krevní skupina…) nebo exogenní (infekce, nedostatek kyslíku).
Příznaky: subjektivně žena pociťuje slabé krvácení po asi 6 týdnech od
poslední menstruace (při ruptuře dochází k masivnímu krvácení), vynechání
menstruace, bolesti konečníku, podbřišku vystřelující pod lopatku, nauzea až
zvracení, zduření prs. Celkově zde lze sledovat mdloby, kolaps (příznaky
oběhového selhání), bledost v obličeji, rtů a spojivek, zpocená kůže,
tachykardie, dušnost, je zde bezprostřední ohrožení života! Rozlišujeme
prasklé nebo zachované mimoděložní těhotenství. Zachované je typické pro
chybění peritoneálního dráždění, děloha je prosáklá a vedle ní lze vyhmátnout
rezistenci. Přítomen je nahnědlý výtok. Prasklé mimoděložní těhotenství je
charakteristické výrazným kolapsovým stavem a peritoneálním drážděním z
důvodu masivního krvácení. Na mimoděložní těhotenství je nutné myslet u
177
všech reproduktivních žen u, kterých se projeví jakýkoliv výše uvedený
příznak. V PNP je nesmírně důležité při podezření na GEU zajištění alespoň
2 venózních vstupů, hradit tekutiny a zabránit vzniku šokového stavu.
17.2.3 Úrazové NPB
Vznikají na základě násilí působícího na břišní dutinu a to buď přímo, nebo
nepřímo. Dělíme je dle charakteru úrazu na: tupá, otevřená nepenetrující do
břicha nebo penetrující. Dle příčiny dělíme úrazové NPB na: krvácení do
dutiny břišní, perforace GIT a smíšené formy. V přednemocniční péči je
důležité brát zřetel hlavně na syndrom úrazového hemoperitonea.
Úrazové hemoperitoneum je stav, kdy dochází ke krvácení z poraněného
jaterního nebo slezinného parenchymu, další příčiny jsou krvácení z
mezenterických žil a prosakování krve z hematomu vzniklém v retroperitoneu.
Klinický obraz: bolest, zástava plynů a stolice, zvracení, většinou známky
hypovolemického šoku, hematomy, oděrky a rány v místě kde působilo násilí,
stažení svalů, peritoneální dráždění se vyskytuje, až později po úraze. Občas
může dojít k netypickému hemiperitoneu vlivem krvácení do jaterního a
slezinného pouzdra. Tomuto je nutno věnovat pozornost, protože se zde
nevyskytují typické příznaky pro hemoperitoneum.
Při poranění jater, vzhledem k uložení tohoto orgánu a jeho bohatému
prokrvení, je vysoká pravděpodobnost jeho poškození při působení násilí.
Poranění toho orgánu je velmi závažné a i v dnešní moderní době má stále
vysoké procento mortality. Nejvyšší výskyt je u dopravních nehod a pádů z
výšek, kde dochází vlivem setrvačnosti při nárazu ke kontuzi dolní části
hrudníku a následné ruptuře žeber, které může způsobit rupturu, odtržení,
rozdrcení nebo hematom části jater. Dalším faktorem vzniku poranění je riziko
trhliny jater zlomenými žebry.
Těžké krvácení do retroperitonea a poškození jaterních žil vstupujících do
dolní duté žíly vzniká na podkladě nepřímého mechanismu vlivem
setrvačnosti jater při prudkém nárazu. Dále může být na játrech poškozena
pouze vnitřní struktura bez poškození jaterního pouzdra a tím dochází k
tvorbě hematomu. Klinický obraz: šok, bolest lokalizována na pravé polovině
hrudníku a podžebří, postupný rozvoj příznaků hemoperitonea a biliární
178
peritonitidy. Někdy dochází k tomu, že obtíže jsou minimální a až po delší
době například 6–7 dní se objeví poruchy střevní pasáže, břicho mírně
nadmuté a nebolestivé ani dráždění pobřišnice není přítomno. Hlavně u
dopravních nehod a pádů z výšky je nutné myslet na možný výskyt ruptur
jater. Pohledem a pohmatem lze zjistit hematomy, zlomeniny hrudníku a rány
v místě uložení jater. Důležitá je zde anamnéza a urgentní chirurgická
operace.
K poranění sleziny může dojít přímým i nepřímým mechanismem. Patologicky
zvětšená je více náchylná ke vzniku poranění. V menší míře jde o izolované
poranění samotné sleziny, spíše bývá součástí polytraumatu. Může být
poškozeno slezinné pouzdro, parenchym nebo odtržena slezina od cévního
zásobení. Zranění sleziny se může vyskytovat při zlomenině 8. a 9. levého
žebra, nárazech u autonehod, pádech z výšky nebo při násilném napadení.
Klinický obraz bývá rozličný, od minimálního nálezu až po pokročilý
hypovolemický šok. Bolest pod levým obloukem žeberním vystřeluje do
levého ramene (tzv. Kehrův příznak) a je typickým příznakem poranění.
Léčba může být konzervativní, chirurgická. Konzervativní léčba se
upřednostňuje u dětských traumat.
17.2.4 Úrazy břicha
V přednemocniční traumatologii břicha jsou terapeutické možnosti lékařů
mnohem menší než u úrazů hrudníku. Důležitá je pečlivá, ale především
opakovaná diagnostika. Břicho se vyšetřuje nejen vpředu, ale i v laterálních
a dorzálních partiích se zvláštním zaměřením na bederní krajinu.
V hypogastriu a mezogastriu se pátrá po možné větší graviditě. Krvácejí-li děti
a štíhlí lidé do dutiny břišní, lze někdy vysledovat zvětšování břicha již během
transportu. Udává se, že poklepem lze prokázat nahromadění a přemístění
krve v dutině břišní. U bezvědomých pacientů záleží na hloubce bezvědomí.
Pokud se nejedná o hluboké kóma či o spinální lézi, lze i při poruše vědomí
vyšetřit défense a citlivost. Na paměti je nutno mít skutečnost, že ve větších
statistikách se uvádí až 20 procent pacientů s akutním hemoperitoneem, kteří
měli při prvém vyšetření na oddělení urgentního příjmu na břiše negativní
nález. Nelze se spokojit s pouhým vyšetřením břicha. Je třeba současně
179
vyšetřit pánev se zaměřením na pevnost a citlivost lopat kostí kyčelních
a symfýzy. Opomíjeno bývá pečlivé vyšetření hráze - prolaps orgánů či
krvácení. Je nutno pátrat po přítomnosti krve v ústí trubice močové. V interní
propedeutice bývá doporučováno u pacientů s náhlými příhodami břišní
vyšetření per rectum a per vaginam. Vyšetření per vaginam se stále více
stává výlučnou záležitostí gynekologů. Vyšetření per rectum nemusí být
v PNP provedeno v případě, že je pacient odeslán na odborné vyšetření do
nemocnice. V běžných situacích, kdy nepřesahují dojezdové časy z místa
zásahu do nemocnice 25 až 30 minut, lze toto vyšetření přenechat
odborníkům do nemocničního zařízení. V případě delších dojezdových časů
(sněhová kalamita), při pochybnostech či v případech, kdy je pacient
ponechán po vyšetření doma (na místě), musí být vyšetření per rectum
provedeno. I při pečlivě provedeném vyšetření nemusí být diagnóza jasná.
Podezřelé je omezení pohybů břišní stěny při inspiriu, tzv. šetření
břicha. Někdy je břicho vzedmuté. Stažení stěny břišní při poklepu (Pleniés)
svědčí o dráždění peritonea krví či obsahem trávicího ústrojí. Bývá oslabená
či vymizelá peristaltika. Někdy si pacienti stěžují na bolesti v rameni. Jedná se
o tzv. frenikový (Kehrův) příznak. Při těžkých úrazech může být zraněna jak
stěna břišní, tak i všechny orgány břišní dutiny i retroperitonea.
Exkoriace, kontuze a hematomy stěny břišní. Pečlivé vyšetření,
v indikovaných případech observace v nemocničním zařízení. Terapie
symptomatická.
Roztržení bránice s herniací orgánů dutiny břišní do hrudníku při působení
velkého násilí. Může způsobit rozvoj akutní respirační insuficience.
Poslechově lze někdy na hrudníku slyšet zvukové fenomény typické pro břišní
dutinu. V PNP terapie symptomatická, transport do specializovaného
zařízení.
Krvácení do dutiny břišní s rozvojem traumatického šoku. Terapie
traumatického šoku, tlak krevní udržovat u normotoniků kolem 90 až 100 mm
Hg, u těhotných vyšší. Hypertonikům se toleruje snížení maximálně o 40 mm
Hg oproti výchozí hodnotě.
Hematom v pochvě přímých svalů břišních je vzácný. V PNP
symptomatická terapie.
Poranění pankreatu, které může později vyvolat rozvoj ARDS.
180
Poranění s výhřezem orgánů dutiny břišní. V PNP sterilní krytí a analgezie,
léčba úrazového šoku. Při mimořádně nepravděpodobné kombinaci uskřinutí
vyhřeznutých orgánů v ráně a dlouhých dojezdových časů do nemocnice
(sněhová kalamita) je nutno se po analgezii pokusit o uvolnění.
Perforace trávicí roury mohou mít v počátečních fázích minimum příznaků.
Důležité je, že těchto zranění bude pravděpodobně přibývat jako
tzv. pásových zranění. Při jakýchkoliv pochybnostech je lépe pacienta odeslat
k observaci.
Pro úzkou vazbu zažívacího traktu a urogenitálního ústrojí dochází často
k poranění ledvin, močovodů, močového měchýře a trubice močové,
genitálu. Poranění genitálu často silně krvácejí. Důležité je, že v některých
případech bývá volána odborná pomoc až ve stadiu rozvinutého
hemoragického šoku. U těhotných žen při úrazech dochází k poranění dělohy.
Těžké krvácení do retroperitonea při zlomeninách pánve. V PNP fixace,
analgezie, volumosubstituce. Co nejdříve transport na pracoviště, které je
schopno provést časnou stabilizaci pánve.
Zcela obecně lze konstatovat, že pro ošetřování závažných úrazů hrudníku
a břicha platí nikoliv pět, ale sedm T.
 Teplo: péče o tepelnou pohodu pacienta. Pacienti s těžkými úrazy
inklinují k podchlazení i v teplých dnech.
 Ticho: zajistit pacientovi klid. Do této skupiny by měla být zařazena
péče o „duši“ pacienta, je-li při vědomí.
 Teplé Tekutiny parenterálně: součást léčby traumatického šoku.
 Tišení bolesti: analgetika u těžkých úrazů vždy. Používat však
krátkodobě působící opioidy.
 Transport nejen šetrný, ale do zařízení, které je schopno se o pacienta
komplexně postarat, optimálně do traumacentra.
Jakýkoliv těžký úraz i mimo oblast břicha a hrudníku úzce souvisí s orgány
těchto dvou dutin. Hypoperfúze plic a splanchniku s vyplavením mediátorů
doprovází traumatický šok z krevních ztrát i do zdánlivě bezpečných oblastí,
např. do míst zlomených končetin.
Bouřlivý rozvoj urgentní medicíny spolu s vývojem přenosných diagnostických
přístrojů a terapeutických pomůcek na jedno použití umožnil přenesení
181
zákroků zachraňujících život z nemocnice až k pacientovi. Na lékaře PNP
jsou pak kladeny velké nároky odborné i etické. Největší odměnou za
nelehkou práci jsou pacienti, kteří svá těžká zranění dnes přežívají. Před osmi
či deseti roky by se tito nemocní do nemocnice živí nedostali. Většina z nich
by zemřela na místě, nebo během transportu. Velké procento zraněných, kteří
by se do nemocnice dostali ještě živí, by pak následně zemřelo na důsledky
komplikací těžkého traumatického šoku. Vědomí skutečnosti, že dnes
některým těžce zraněným pacientům pomoci dokážeme, však pro nás musí
být zavazující.
182
18 Neodkladné stavy v neurologii
Nervová soustava je nejsložitějším systémem lidského organismu. Je složena
ze dvou částí, centrální a periferní. Základním projevem nervové činnosti je
dráždivost (excitace), která je reakcí na vnitřní nebo vnější podněty. Mozek je
hlavním „řídícím orgánem“, který je bohatě zásoben krví a spotřebuje až 1/3
minutového objemu krve. Jeho dalším energetickým zdrojem je glukóza.
Podmínkou správné činnosti je neporušená stavba nervových buněk a funkční
krevní oběh, který zajišťuje zmíněné energetické zdroje.
18.1Poruchy vědomí
Vědomí je funkcí CNS. Jestliže je člověk plně při vědomí, má zachované
všechny obranné reakce a dokáže pohotově vnímat a registrovat své okolí.
Pokud dojde k porušení metabolické rovnováhy organismu nebo k
nedostatečnému zásobování energetickými zdroji, dochází k částečné nebo
úplné ztrátě funkce CNS. Ty se projevují poruchami vědomí a jsou
odstupňovány podle závažnosti. Poruchy vědomí vznikají buď náhle, nebo se
mohou postupně rozvíjet několik hodin a dní. Poruchy vědomí se u pacientů
záchranné služby vyskytují poměrně často. Vzhledem k zhoršeným
diagnostickým možnostem v prostředí přednemocniční neodkladné péče, je
proto nesmírně důležité správně určit příčinu bezvědomí. Jen tak je možné
neprodleně zahájit správnou terapii s cílem odstranění vyvolávající příčiny,
případně provést všechna dostupná opatření proto, aby byly odvráceny
možné komplikace bezvědomí.
Poruchy vědomí se obecně dělí na kvalitativní a kvantitativní. Mezi
kvantitativní patří sopor, somnolence a kóma. Podle toho, jak se nemocný
horší nebo případně zlepšuje, přechází plynule z jednoho stadia do druhého.
Mezi poruchy kvalitativní patří amentní stavy a deliria. Somnolence je lehčí
porucha vědomí, při které dochází u pacienta k snížené bdělosti. Postižený
reaguje na oslovení i na bolestivý podnět, vyhoví výzvě. Bez vnější stimulace
opět usíná. Sopor je těžší porucha vědomí, pacient je probuditelný jen silným
algickým podnětem. Na oslovení nereaguje dostatečně, nebo nereaguje
183
vůbec. Kóma je nejtěžší formou poruch vědomí. Postižený není schopen
reagovat ani na oslovení, ani na bolestivý podnět. K hodnocení kvantitativních
poruch vědomí je obecně používaná škála tzv. Glasgow coma scale. Poruchy
vědomí mohou být nejen kvantitativní, ale i kvalitativní. Základním projevem
bývá dezorientace. Mezi kvalitativní poruchy vědomí patří amence (porucha
vědomí, která je způsobená obvykle organickým poškozením CNS úrazem,
nádorem nebo nemocí), delirium (porucha vyznačující se zmateností,
halucinacemi, poruchou pozornosti, bludy) a obnubilace (mrákotný stav,
charakterizovaný automatickým konáním, které si nemocný nepamatuje).
Vyšetření nemocného s poruchou vědomí se liší od běžného neurologického
vyšetření již proto, že spolupráce s nemocným je výrazně omezena nebo
zcela chybí. V první řadě je nezbytně nutné vyšetření a zajištění základních
životních funkcí (A-airway, B-breathing, C-circulation). Až po jejich stabilizaci
je možné přistoupit k základnímu sekundárnímu vyšetření, jehož součástí je i
odběr anamnestických dat a orientační neurologické vyšetření. Anamnesticky
je nutné pátrat po možných příčinách vedoucích k současnému stavu
pacienta. O úrazovém ději napoví mnohé svědci události, rodina většinou
přispěje informacemi o chronickém onemocnění pacienta, léky, alkohol,
injekční stříkačky vypovídají o dalších možných příčinách bezvědomí. Je však
důležité si uvědomit, že ani na první pohled jasná příčina bezvědomí,
neznamená, že stav nemohl být způsobený jinou noxou. Orientační
neurologické vyšetření u nemocných s poruchou vědomí hodnotí míru této
poruchy na základě různých zachovalých či postižených kmenových funkcí,
dále hybnosti, svalového tonu, typu dýchání a případných ložiskových
příznaků. Vzhledem k tomu, že u osob v bezvědomí vždy hrozí nebezpečí z
prodlevy, a že bez ohledu na možné příčiny bezvědomí musí být vždy
zajištěny základní životní funkce, nelze od sebe oddělit diagnostické, léčebné
a preventivně zaměřené činnosti. Komplexní vyšetření představuje zdroj
neobyčejně cenných informací o celkovém stavu pacienta a o rozsahu
postižení CNS. Stanovení diagnózy u pacienta v bezvědomí není jednoduché.
Primární komplikací je nespolupracující pacient a mnohokrát chybějící
jakékoliv informace o předchorobí. Základní neurologické vyšetření se
zaměřuje především na vyslovení pouze pracovní diagnózy. Dobiáš uvádí
mnemotechnickou pomůcku pro rychlé zhodnocení neurologického stavu
184
pacienta tzv. FAST schéma. Face (obličej), Arms (horní končetiny), Senzitivity
a Speech (citlivost a řeč), Taxia a Time (taxe a čas). F- Hodnotí se oči a
mimika, zejména její symetrie, A-hodnotí se pohyblivost a čití horních
končetin, S-hodnotí se citlivost a porucha řeči, T-hodnotí taxi prst-nos, čas
znamená nutnost aktivace tísňové linky v případě pozitivity příznaků. Cílem
podrobnějšího neurologického vyšetření u pacienta v bezvědomí je stanovit
hloubku a závažnost poruchy vědomí. Informace se získávají pozorováním
pacienta a vyšetřením standardního souboru reflexů včetně provokačních
zkoušek.
Bezvědomí je stav, kterému může předcházet řada akutních, ale i chronických
důvodů. Obecně je možné poruchy vědomí klasifikovat na kvantitativní a
kvalitativní (jak již bylo zmíněno výše), dle časového trvání na krátkodobé a
dlouhodobé a z hlediska možných příčin na bezvědomí úrazového a
neúrazového původu. Krátkodobé bezvědomí je bezvědomí trvající řádově v
minuty až desítky minut. Mezi krátkodobé bezvědomí lze zařadit kolaps,
synkopu, mdloby a svým způsobem i hypoglykemické kóma či bezvědomí
způsobené epilepsií a podobně. Do kategorie dlouhodobého bezvědomí je
možné zařadit bezvědomí trvající několik hodin až několik let. Bezvědomí
neúrazového charakteru bývá způsobeno náhlou příhodou nebo zhoršením
chronického zdravotního stavu. Ve většině případů jde o záležitosti interního
či neurologického původu. Zahrnuje poruchy CNS, kardiovaskulární
onemocnění, respirační poruchy, metabolická onemocnění, intoxikace apod.
Zvláštní kategorii tvoří bezvědomí na podkladě psychiatrické poruchy,
bezvědomí vzniklé v graviditě a poruchy vědomí u dětí. Úrazy mají na vzniku
bezvědomí nemalý podíl. Nejčastěji jde o kraniocerebrální traumata. Ať je
původ bezvědomí jakýkoliv, je potřeba ho neprodleně odhalit a řešit již od
přednemocniční neodkladné péče.
18.1.1 Synkopa, kolaps
Synkopa je definována jako symptom náhlé dočasné úplné ztráty vědomí
spojené se ztrátou posturálního tonu, po které následuje rychlá, spontánní
úprava stavu. Synkopa je stavem, který je způsobený krátkodobým snížením
mozkové perfúze. Kolaps je rovněž označení pro krátkodobou reverzibilní
ztrátu vědomí, avšak považuje se za obecnější termín. Jde o poměrně častý
185
důvod volání záchranné služby. Dle Framinghamské studie, která
zaznamenává 17 let trvající pozorování dospělé populace, se synkopa
vyskytuje u 10 % sledovaných osob. Příčin vedoucích ke kolapsu (synkopě) –
náhle ztrátě vědomí bez křečí s poměrně rychlou spontánní úpravou je
mnoho. Za nejčastější je možno považovat nedodržování životosprávy,
ortostatickou hypotenzi, vazovagální příčiny, organické cerebrovaskulární
příčiny, kardiální příčiny nebo kombinace několika důvodů najednou. Synkopy
sez hlediska prognózy dělí na kardiální, nekardiální a synkopy nejasného
původu. Kardiální synkopy jsou způsobené arytmiemi nebo strukturálním
onemocněním srdce a cévního systému (např. chlopenní vady). Jsou
prognosticky mnohem závažnější, než synkopy nekardiálního původu.
Synkopy způsobené nekardiální příčinou jsou mnohem častější. Lze sem
zařadit vasovagální reflexní synkopy (vznikají při nedostatku spánku, dlouhém
stání a jsou způsobené buď poklesem tlaku nebo tepové frekvence nebo
obojí). Dalším důvodem bývá ortostatická hypotenze (přechodný pokles
krevního tlaku do 3 minut po postavení, anamnesticky lze u pacienta zjistit
hypovolémii, průjmy, dehydrataci). Nekardiální příčinu synkopy je možno
hledat i v cerebro-vaskulárních onemocněních, jakými jsou vertebrobazilární
insuficience, či ateroskleróza mozkových cév. Mezi nekardiální synkopy se
řadí i krátkodobé ztráty vědomí způsobené hypersenzitivitou sinus caroticus,
nechtěně při tlačení na stolici, izometrické fyzické námaze, kašli, či kýchání.
Příznaky synkopy bývají poměrně charakteristické. Mezi ty subjektivní patří
zívání, pocení a náhlá bledost ve tváři, pocit tepla, pocit nedostatku vzduchu,
poruchy zraku (mžitky, neostré vidění, skotomy). Objektivně lze pozorovat
pád, krátkodobou ztrátu vědomí, lepkavý studený pot. Do přednemocniční
neodkladné péče o pacienta se synkopou patří kontrola vitálních funkcí, odběr
anamnézy (se zaměřením na možnost zjištění základního chronického
onemocnění a kolapsových stavů v minulosti), základní prvotní a druhotné
vyšetření, orientační neurologické vyšetření. Vhodná je poloha na zádech se
zvednutými horními končetinami. Tato poloha umožňuje rychlejší zvýšení
perfúzního tlaku v mozku. Farmakoterapie většinou není nutná. Obecně se
doporučuje doplnění objemu tekutin intravenózním podáním 500 ml
krystaloidů, v krajním případě při přetrvávání potíží i malé dávky vasotonika
(například Coffeinum 50-100 mg i. v.) či některého z vasopresorů (nap.
186
Ephedrin 5-10 mg i. v.)
18.2Cévní mozková příhoda
Mozkový iktus – apoplexie, mozkový infarkt, cévní mozková příhoda – je
akutní ložiskové nebo difúzní poškození mozkových funkcí vznikajících na
podkladě cévní etiologie, které trvá více než 24 hodin nebo vyvolá smrt
nemocného. Incidence vzniku cévní mozkové příhody je 318 nových
onemocnění na 100 000 obyvatel ročně. Je to třetí nejčastější příčina smrti.
Ateroskleróza mozkových tepen bývá základní příčinou vyvolávající cévní
mozkové příhody. Uzavřením mozkové tepénky dochází k ischemické
nekróze příslušné oblasti mozku, kterou zásobuje. Obecně známé je dělení
cévních mozkových příhod na hemoragické, které tvoří 15 % a ischemické,
tvořící 85 % všech cévních mozkových příhod. Hemoragie bývá způsobená
nejčastěji rupturou aneurysmatu v oblasti WIllisova okruhu, nebo krvácením
intracerebrálním či subarachnoideálním. Mozková ischemie může být
trombotického nebo embolizačního původu. Způsobená může být rovněž
hypoperfuzí mozkové tkáně na podkladě jiného onemocnění (například
srdečního selhávání). Pro základní pracovní diagnózu cévní mozkové příhody
stačí přítomnost triády: dysartrie, asymetrie ve tváři a hemiparéza končetin.
Rozvoj klinického obrazu napoví i o etiologii apoplexie. Hemoragie se
většinou prezentuje prudkými příznaky, mezi které patří především rychlý
rozvoj bezvědomí. Vzniká většinou u pacientů ve středním věku, po fyzické
nebo psychické námaze. Iktus způsobený ischémií má příznaky méně
výrazné, subjektivně se může objevit náhlá slabost, brnění nebo necitlivost
části tváře, ramena, ruky, nohy nebo jedné části těla, dysartrie, zakalení
zraku, vertigo, bolesti hlavy. Vyskytuje se u starších pacientů v klidu, i ve
spánku. Do přednemocniční neodkladné péče o pacienta s podezřením na
cévní mozkovou příhodu patří zajištění základních životních funkcí, odběr
základních anamnestických dat, prvotní, druhotné vyšetření, včetně bazálního
neurologického vyšetření. Specifická farmakoterapie pro léčbu iktu v
přednemocniční neodkladné péči neexistuje. Důležité je zajištění žilního
vstupu, podání krystaloidního roztoku a zabezpečení dostatečného
mozkového perfuzního tlaku. Hodnoty krevního tlaku korigovat až při hodnotě
187
nad 220/120 mmHg. Pacient s podezřením na cévní mozkovou příhodu by
měl být dopraven na specializované pracoviště – iktovou jednotku.
18.3Epilepsie
Epilepsie je neurologické onemocnění charakterizované abnormální
mozkovou aktivitou spojenou s křečí a přechodným bezvědomím. Epileptický
záchvat je projevem závažné poruchy činnosti mozku. Jedná se o
elektrochemickou a metabolickou poruchu, která u primárně generalizovaných
záchvatovitých stavů postihne naráz převážnou většinu mozkových struktur a
vede k bezvědomí a generalizovaným křečím. Epilepsie může být
onemocněním primárním, ale i sekundárním, na podkladě úrazu nebo jiného
onemocnění (např. mozkový nádor). Epileptický záchvat se vyznačuje pěti
okruhy klinických příznaků. Patří mezi ně reverzibilní krátkodobá porucha
vědomí (po ní dochází k návratu vědomí s možnou amnézií a zmateností),
motorické projevy (tonicko-klonické křeče, nebo jen mimovolné koordinované
pohyby, či ztráta svalového tonu), somatosenzorické příznaky (optické,
akustické, olfaktorické senzace), vegetativní projevy (vomitus, nauzea) a
psychické projevy (strach, neklid, změna nálady). Každý epileptický záchvat
může přejít do epileptického stavu. Generalizovaný konvulzivní status
epilepticus je definován jako situace, kdy záchvatovitá aktivita přetrvává bez
přerušení déle než 30 minut, nebo se v této době vyskytnou dva nebo více
záchvatů bez návratu k plnému vědomí v mezidobí. Diagnostika probíhajícího
epileptického záchvatu bývá bez větších problémů. Posádka záchranné
služby však již většinou přijíždí po ukončení tonicko-klonických křečí.
Anamnézu je možné získat od svědků, kteří často barvitě líčí příznaky
záchvatu. Nemocný bývá po záchvatu zmatený a má amnézii, přesto však
někteří epileptici mají u sebe náramky či průkazku onemocnění, se kterým se
léčí. Po zajištění základních životních funkcí, prvotním a druhotném vyšetření
od hlavy k patě, základním neurologickém vyšetření, je vhodné pátrat po
zraněních a poraněních, které si postižený mohl způsobit během záchvatu.
Po záchvatu, je-li pacient při vědomí, je možné perorální podání chronické
antikovulzivní medikace. Za lék první volby se u epileptického záchvatu
188
považuje Diazepam v dávce 0,2-0,3 mg/kg, obvykle však 10-20 mg i. v.
Rutinní podávání Diazepamu během záchvatu není doporučováno. Jeho
podání je indikováno jen při status epilepticus. Pokud záchvat přetrvává a
pacientovi hrozí protrahovaná hypoxie, je dobré uvést ho do celkové
anestezie s podáním svalového relaxancia a napojit jej na umělou plicní
ventilaci. Transport do nemocničního zařízení je vhodný u pacienta s prvním
epileptickým záchvatem, poraněním hlavy, eklampsií, přetrvávajícími
poruchami mentálních funkcí, ložiskovými příznaky a infekcí CNS. Je-li
pacient plně při vědomí, bez neurologické symptomatologie,
kradiopulmonálně kompenzovaný, bez viditelných zranění a záchvat nebyl
jeho první, transport do nemocničního zařízení není nutný.
18.4Infekčním onemocnění CNS – meningitida
Meningitida je infekční onemocnění CNS způsobené virovým nebo
bakteriálním agens. Meningitida, zejména bakteriální, může probíhat záludně
rychle. Její prognóza je vždy vážná, zvláště při pozdním zahájení léčby.
Antibiotická léčba má být zahájena do 30 min po vyslovení podezření.
Každých 5 min odkladu léčby zhoršuje vyhlídky pacienta na úzdravu bez
komplikací. Etiologicky se uplatňuje zejména gramnegativní diplokok
Neisseria meningitidis. Podezření na toto infekční onemocnění je možné
pojmout z několika základních příznaků. Objevuje se velmi charakteristický
exantém (rychle přibývající červenofialové petechie a sufúze), celková
vyčerpanost, vysoká horečka, bolesti hlavy, meningeální příznaky, poruchy
vědomí až bezvědomí, oběhová a respirační nestabilita. Po urychleném
vyšetření a zajištění základních životních funkcí je nesmírně důležité
neopomenout možnost meningokokového onemocnění. Terapie v
přednemocniční péči musí rychlá a efektivní. Po zajištění žilního vstupu je
indikováno podání kyslíku a krystaloidů, farmakologické dávky kortikoidů.
Antibiotikem volby je podání G-PNC, není ale chybou podání cefalosporínu III.
generace – Cefotaxim 50mg/kg/dávku i. v. Transport do adekvátně
vybaveného nemocničního zařízení má být bez prodlení.
189
19 Kritické stavy v pediatrii
Urgentní stavy postihující dětské pacienty tvoří v přednemocniční péči
necelých 10 % naléhavých situací vyžadujících odborný zdravotnický zásah.
Čím je pacient mladší, tím rychleji nastupující a hůře rozpoznatelné jsou
klinické symptomy ve většině případů vedoucí k závažné celkové poruše
organizmu. K jejich správnému vyřešení je třeba disponovat patřičnými
znalostmi, zkušenostmi, zručností a pracovat rychle a rozvážně.
Mezi nejčastější akutní stavy v dětském věku, se kterými při své každodenní
činnosti přichází záchranná služba do styku, patří febrilní stavy (někdy
zahrnují febrilní křeče), epilepsie, akutní infekce dýchacích cest, infekce CNS,
alergické reakce, intoxikace, koliky, zvracení a průjmy vedoucí k dehydrataci,
úrazy, termická postižení aj. Dispečink a posádky zdravotnické záchranné
služby se u dětí nejčastěji setkávají s epiglotitidou a akutní subglotickou
laryngitidou. Jedná se prakticky o případy, kdy se rodiče s tímto stresujícím
momentem setkávají poprvé a volají na linku 155. Dále v opakujících se
případech nebo v takových, kde domácí léčba nemusí být plně efektivní.
19.1Akutní epiglotitida
Jedná se o rychle progredující zánět epiglottis neboli příklopky hrtanové a
okolních supraglotických tkání. Tento flegmonózní zánět epiglottis a
aryepiglotických řas může abscedovat. Nejčastější příčinou akutní epiglotitidy
je hemofilová infekce, bakterie Haemophilus influenzae sérotyp B. Méně
často je způsobena jiným typem bakteriální infekce (Staphylococcus aureus,
Staphylococcus pyogenes a Streptococcus pneumoniae). Akutní epiglotitida
se typicky rozvíjí po nebo při právě probíhající infekci horní části dýchacího
traktu (viróza, nachlazení). Může se také objevit z plného zdraví a bez
prodromů. Rozvíjí se náhle, během něhou kolika hodin nebo i desítek minut.
K nákaze dochází obvykle vzdušnou cestou, bakterie se po vdechnutí usadí
na sliznici dýchacích cest a začnou se množit.
Akutní epiglotitidou jsou nejvíce ohroženy děti od 2 do 7 let. Častěji onemocní
chlapci. U dětí je průběh akutní epiglotitidy daleko dramatičtější než u
190
dospělých. Akutní epiglotitida nemá sezonní průběh (výskyt není vázán na
roční období).
Příznaky akutní epiglotitidy jsou rychle narůstající dušnost (dyspnoe), kašel se
zpravidla v klinickém obraze neobjevuje (dítě se bojí kašlat pro bolest v krku),
pokud ano, je nevýrazný, polykací obtíže, bolest v krku (odynofagie) při
polknutí, proto často dítěti vytékají z úst sliny. Dítě nemluví (afonie), nebrečí
(dýchání je obtížné), pokud mluví, má tichý, huhňavý a chraptivý hlas
(dysfonie), tzv. „knedlíková“ řeč, tělesná teplota mezi 38 a 40 °C, dítě je z
úporného dýchání unavené, schvácené, zaujímá vynucenou polohu vsedě s
mírným předklonem a lehce zakloněnou hlavou s pootevřenými ústy, brání se
položení, při změně polohy na záda se dušnost zhoršuje, je nápadně klidné,
soustředí se na dýchání, není schopno udýchat jakoukoli větší fyzickou
námahu, dýchání je opatrné, povrchní. Pacient má úzkostný (anxiózní) výraz,
má až septický (toxický) vzhled, při auskultačním vyšetření tichý inspirační
stridor (vlhký a bublavý) a prodloužené inspirium, v těžším stavu stridor i při
exspiriu (bifazický), závažným stavem je tichý hrudník v inspiračním
postavení, při stlačení kořene jazyka zjevná edematózní, zarudlá epiglottis,
rychlý vývoj lokálního nálezu (během několika minut), nahromaděný hlen
(vyšetření provádí lékař). Vyskytuje se cyanóza různého stupně a hrozí
bezvědomí se zástavou oběhu. Při diferenciální diagnostice je nutné akutní
epiglotitidu odlišit od jiných stavů s obstrukcí dýchacích cest s některými
podobnými příznaky vyskytujícími se u dětí, jako je např. akutní subglotická
laryngitida, sufokující laryngotracheitida, peritonzilární absces, para- nebo
retrofaryngeální absces či flegmona, bakteriální tracheitida, asthma
bronchiale, aspirace cizího tělesa, akutní tonzilitida, Quinckeho edém,
úrazový děj aj.
Dítě je nutno udržovat vsedě (polosedě), případně v předklonu, protože jedině
tak se mu „dobře“ dýchá. Nikdy nepokládat na záda, jelikož se začne akutně
dusit, oteklá příklopka hrtanová totiž utěsní přístup do dýchacích cest. Pokusit
se dítě uklidnit. Rodiče by neměli sami transportovat dítě do zdravotnického
zařízení. Nutný je zajištěný odborný transport posádkou ZZS. Transport rodiči
vlastními silami a prostředky je vysoce rizikový a kontraindikovaný.
Přednemocniční neodkladná péče v rámci zdravotnické záchranné služby
navazuje na laicky poskytovanou první pomoc. Léčebné intervence by měly
191
reagovat na klinický stav dítěte. Vyšetření se především upírá ke kvalitě
dýchání. Měříme saturaci periferní krve kyslíkem. Obličejovou maskou
podáváme kyslík (oxygenoterapie). Pokud je nutné, zajišťujeme v rámci
PNP vstup do žilního řečiště, například je-li nutná intravenózní analgosedace
(Dormicum). V případě hrozící sufokace zajišťujeme dýchací cesty intubací
(rychle, vsedě a nejlépe při vědomí). Volíme kanylu o 1 mm menší než
adekvátní. Při obtížné nebo neproveditelné intubaci provádíme urgentní
koniotomii. Bezpečně, šetrně a rychle transportujeme podle stavu dítěte na
JIP/ARO. V nemocničním zařízení co nejdříve zahájíme účelnou ATB terapii.
Prognóza akutní epiglotitidy je při včasném a správném postupu, adekvátním
zajištění dýchacích cest a zamezení závažných komplikací příznivá. V dnešní
době lze nechat děti očkovat proti infekcím vyvolaným právě Haemophilem
influenzae. Toto očkování je již součástí základního očkovacího schématu v
ČR. Nedostatečně diagnostikované a léčené onemocnění vede k progresi
respirační insuficience, sufokaci a zástavě dýchání a oběhu. I v současné
době může mít při nesprávné diagnóze a léčbě fatální důsledky. Neadekvátně
léčená epiglotitida má až 25% mortalitu.
19.2Akutní subglotická laryngitida
Akutní subglotická laryngitida (laryngitis acuta subglottica) je akutní zánětlivé
onemocnění laryngu (hrtanu) a subglotických prostor (část dýchacích cest
těsně pod epiglottis, tedy příklopkou hrtanovou). Jde o submukózní edém v
subglotickém prostoru, který je u menších dětí nejužším místem dýchacích
cest. Již jeho zúžení o 1 mm redukuje plochu o 50–70 % a může tak působit
obstrukce. Může jej doprovázet i spasmus adduktorů vazových svalů výrazně
zhoršující celkový stav. Vyvolavatelem akutní subglotické laryngitidy bývá
nejčastěji virová nákaza (ve více než 50 % RS viry a parainfluenza 1–3, dále
influenza A, B, adenoviry apod.), která nezřídka postihne i ostatní části
dýchacích cest vzestupně i sestupně. Vzácnější letní formy Mycoplasma
pneumoniae a enteroviry (Coxsackie a echoviry). Akutní subglotická
laryngitida je onemocnění vyskytující se ve všech věkových skupinách.
192
Zatímco u starších dětí a dospělých probíhá v podobě lehkých obtíží
projevujících se bolestí v krku, kašlem, dysfoníí apod., u malých dětí se
vyskytuje s proměnlivou formou závažnosti, a to hlavně u menších dětí ve
věku zhruba mezi 5. měsícem a 6. rokem života (více u kojenců a batolat). U
dětí školního věku již nemá tak dramatický průběh (vzhledem k anatomickým
odlišnostem). Častěji se vyskytuje u chlapců. U některých dětí se může
vyskytovat i opakovaně. Vyskytuje se sezonně, hlavně v chladnějších
měsících na jaře, na podzim a v zimě (listopad až duben). Vzácněji v létě.
Dítě je bez klasických projevů virózy během posledních několika dnů nebo s
nimi (popotahování nosem, rýma, kašel, bolesti v krku, náznak stridoru, může
být i zvýšená teplota, chrapot), uléhá ke spánku, v pozdních nočních
hodinách (samozřejmě ataka onemocnění může přijít v kteroukoli dobu) se
dítě probouzí nejčastěji s těmito příznaky: suchý, „štěkavý“, dráždivý,
intenzivní, spíše neproduktivní kašel; chrapot, dysfonie až afonie; ostrý
inspirační stridor sílící při křiku, v horších případech může být přítomen
bifazický stridor; dítě je výrazně motoricky neklidné a plačtivé; je bledé s
úzkostlivým výrazem; může být přítomna zvýšená teplota (neznamená
výraznější alteraci stavu); v mírnějších případech mohou obtíže ustoupit, aby
se vrátily znovu, typicky v brzkých ranních hodinách,
při vyšetření krku po stlačení kořene jazyka špátlí katarální zánět, epiglottis
štíhlá, málo sekretu (vyšetření provádí lékař), méně často s narůstáním
obstrukce může stav přejít do závažného stadia. Dítě je silně úzkostné a
agitované s ventilační tísní si pomáhá zvýšeným dechovým úsilím zapojením
axilárního svalstva – objektivně můžeme pozorovat zatahování měkčích částí
hrudníku: jugula, nadklíčků, mezižeberních prostor, alární souhyb (vlání
nosních křídel), zřídkakdy pak může situace kvůli protrahované obstrukci s
usilovným dýcháním dojít k hypoventilaci s následnou hypoxií a progredovat
do kritického stadia respirační nedostatečnosti, apatií až letargií. Mohou se
vyskytnout známky vyčerpanosti, cyanóza různého stupně.
Oblečené dítě necháme dýchat chladný a zvlhčený vzduch u otevřeného
okna, na balkoně, terase nebo venku, možno i u otevřeného mrazáku
(vazokonstrikce kapilár v místě a okolí otoku). K jeho zmírnění eventuálně
může dopomoci studený zábal, chlazený nápoj, pokud je to možné vzhledem
ke stavu dítěte. Snažíme se jej uklidnit. Zajistíme alespoň mírně zvýšenou
193
polohu těla. Potíže většinou ustoupí nebo se zmírní. Poučení rodiče mohou
podat kortikoidy v rektální formě (Rectodelt) v dávce 1 čípek (100 mg). Pokud
tato opatření nejsou efektivní, je doporučeno přivolání záchranné služby. Na
výše uvedenou terapii navazuje nebo současně s ní probíhá odborná
zdravotnická pomoc. Urgentní zásah zajištění dýchacích cest intubací není
častý, týká se zhruba 1 % postižených. Postupujeme podle závažnosti.
Řídíme se klinickými projevy dítěte, zkušenostmi a zdravým rozumem.
Pomocnou jednotkou nám může být například tabulka dělící obstrukce
dýchacích cest podle závažnosti podle Downese. Obdobou této tabulky je
Westleyho skóre (používáno především v USA). Potřeba zajistit vstup do
žilního řečiště se také řídí klinickým obrazem dítěte. Mimo i. v. podání
medikamentů je možné i. m., per rectum, perorální a inhalační. Prognóza
bývá dobrá. Úmrtnost bývá raritou. Pro dobrou prognózu je nezbytná včasná
diagnóza. Výše uvedené postupy lze sice považovat za běžně užívané,
zůstávají ale jakýmsi obecným náčrtem, mohou fungovat jako doporučení.
Výběr farmakologické intervence, forma aplikace a veškeré další postupy
zůstávají na jednotlivcích a odpovídají zvyklostem daného pracoviště.
19.3Aspirace cizího tělesa
Aspirace znamená spontánní a nežádoucí proniknutí nefyziologického obsahu
do dýchacích cest. Aspirace přichází nejčastěji u dětí do 3 let věku.
Přítomnost cizí látky v dýchacích cestách může přispět k rozvoji neinfekčního
plícního zánětu – aspirační pneumonie. Mezi typické příznaky patří kašel,
dušnost, změna prokrvení obličeje – překrvení a poté cyanóza, retrakce
hrudníku v průběhu inspiria, poslechově jsou slyšet netypické fenomény jako
pískoty a vrzoty, případně oslabené dýchání nad neventilovaným úsekem plic.
V akutní fázi se doporučuje použití některého z manévrů k odstranění cizího
tělesa (Heimlichův manévr), u dětí do 6 let se doporučuje několik úderů mezi
lopatky v poloze „přes koleno“ hlavou dolů. Při neúspěšném odstranění tělesa
je nutná intubace a umělá plicní ventilace
194
19.4Febrílie a febrilní křeče
19.4.1 Horečka
Patří k hlavním chorobným projevům v dětství. Provází v první řadě infekce,
ale také řadu dalších zánětlivých a onkologických onemocnění. Horečku u
člověka je možno definovat jako vzestup tělesné teploty nad 38 ºC při pobytu
v přiměřeně temperovaném prostředí. Nejčastější příčinou akutní febrilie u
dětí (více než 90%) jsou infekční onemocnění, která lze klinickým vyšetřením
ve většině případů diagnosticky zařadit. Z nich pak největší skupinu
představují virové infekce respiračního traktu. Horečka se projevuje
především zimnicí, třesavkou, zrychleným pulsem, někdy i vyšším krevním
tlakem, zarudnutím v obličeji, lesklostí oči, celkovou únavou, schváceností.
Diagnostikovat horečku je možné z klinických projevů a typickým měřením
teploty axilárně nebo intrakavitálně. Axilární měření je opakovaně prokázáno
jako nespolehlivé. Přesnou informaci lze získat pouze měřením
intrakavitálním, tedy rektálně, vaginálně nebo orálně. Měření aurikulární (v
uchu) nelze považovat za přesné. Mezi fyzikální metody léčby horečky patří:
studené zábaly a obklady na hrudník a bříško, nechat volné končetiny. Nikdy
nedáváme zábaly, když má dítě mramorovanou kůži na těle nebo studené
končetiny. Nejčastější medikamentózní léčbou horečky u dětí je podaní
paralenového čípku v dávce 10mg paracetamolu/ kg hmotnosti dítěte. U
hyperpyrexie (teplota nad 41 ºC) je také možno použít: Aplikace infúze přes
led, léky s alfalytickým účinkem - chlorpromazin 0,5-1 mg/kg i. v. nebo i. m.,
případně kortikoidy - metylprednisolon (10-15 mg/kg). Součástí základních
opatření u febrilních kojenců a batolat může být prevence febrilních křečí diazepam
0,3–1 mg/kg per os, per rectum, i. v.
19.4.2 Febrilní křeče
Jsou většinou úvodem do horečnatého onemocnění a jejich typickým
projevem jsou převážně generalizované tonicko-klonické křeče. Postihují asi 3
% dětí od 6 měsíců do 6 let při horečkách na 38 ºC. Příznaky u febrilních
křečí se u dětí projevují v podobě třesu, pěny u úst, vysoké teploty (horké
čelo, pocení), překrvením obličeje „vyvrácené oči“, nepravidelným povrchním
195
dýcháním a po odeznění křečí bývá slabost a dezorientace. V diferenciální
diagnostice je nutno především odlišit neuroinfekci, epileptický záchvat
vznikající v rámci horečnatého infektu, febrilní synkopu, ale mnohdy i
třesavku, která je rodiči interpretována jako křeče. Opakované a těžké febrilní
křeče mají tendenci k rozvoji chronické epilepsie. Pozvolné ochlazení dítěte
(zábaly, zejména dolních končetin). Podání antipyretik např. paracetamol 10
mg/kg nebo ibuprofen 5 mg/kg. Aplikace kyslíku a podání diazepamu 0,3–0,5
mg/kg (ideálně p.r.). Jestliže křeče do 5 minut po aplikaci diazepamu
nepřestanou, dávka se doporučuje zopakovat. Neměla by být však
překročena celková dávka 1 mg/kg. Diazepam lze aplikovat také i. v. v dávce
0,2 – 0,3 mg/kg. Křeče po aplikaci ustanou z 80 % do 5 minut. Z alternativních
léků lze aplikovat i. v. clonazepam (Rivotril – dětem do 3 let 0,5–1 mg a dětem
starším 1–1,5 mg, dávku lze event. po 20–30 min opakovat) nebo fenobarbital
(Luminal, Gardenal) 5–10–(20) mg/kg, i. v., maximálně 300 mg na dávku,
možno opakovat po 20 minutách. Po odeznění křečí přetrvává neurologická
symptomatika nebo větší psychická alterace, a proto je indikováno
neurologické dovyšetření.
19.5Epilepsie v dětském věku
Patří mezi nejčastější dětská onemocnění. V celosvětové populaci trpí
epilepsii asi 3 % obyvatel. Epilepsie je chronické neurologické onemocnění
typické vznikem náhlých vůlí neovlivnitelných epileptických záchvatů, které
jsou způsobeny nadměrnou elektrickou aktivitou mozku spojenou s křečemi a
bezvědomím. Příčiny mohou být genetické nebo získané po infekcích,
úrazech a nádorech mozku. Příznaky vypadají dramaticky a na lidi, kteří
epileptický záchvat v nikdy životě neviděli, působí přímo hrůzostrašně.
Projevy jsou také závislé na typu záchvatu (lokalizovaný, generalizovaný,
malý záchvat, velký záchvat). Každý velký záchvat je spojen s křečí svalů
celého těla a bezvědomím, po němž následuje zmatenost a ztráta paměti na
období kolem záchvatu. Příznaky a projevy lze rozdělit do sedmi bodů: 1.
Aura – akustický, čichový, chuťový nebo jiný pocit, který může předcházet
záchvatu. 2. Vznik hlubokého bezvědomí s pádem. 3. Tonicko-klonické křeče,
196
které netrvají většinou déle než 3-5 minut. 4. Zrychlené, namáhavé a chrčivé
dýchání s modravým zbarvením rtů s tvorbou pěny u úst ze slin. 5. Po
skončení křečí se postižený pomalu probírá do stavu zmatenosti. Do 30-60
minut dochází k úplnému zotavení. 6. Záchvat může být spojen s
mimovolným odchodem moči a stolice. 7. Následkem pádu bývá rána na
hlavě, odřenina obličeje a může dojít k pokousání jazyka.
Lokalizovaný (fokální, parciální) záchvat začíná vzrůstem svalového napětí,
následují různé automatismy (mlaskání, žvýkání, olizování, polykání),
stereotypní gesta. Záchvatu může předcházet aura. Generalizovaný záchvat
se projevuje různými poruchami vědomí a motoriky. U tzv. malého záchvatu
(petit mal) dochází k náhlému přerušení činnosti a zahledění do prázdna,
případně může dojít k záškubům víček a mimických svalů. Dále následuje
série bleskových křečí (flexe hlavičky, zkřížení končetin) a klonické křeče
obličeje. U starších dětí může dojít ke ztrátě svalového tonu a pádu. U tzv.
velkého záchvatu (grand mal) dochází k pádu na zem, kterému může
předcházet aura. Nejprve se objevují tonické křeče (až 30 sekund), pak
následují klonické (až 3 minuty), v této fázi často dochází k tvorbě pěny u úst,
pokousání jazyka, pomočení a pokálení. Po křečích následuje komatózní fáze
(minuty až hodiny) přecházející ve spánek nebo zmatenost a amnézii.
Nakupení záchvatů bez nabytí vědomí nebo jakýchkoliv záchvatů delších než
20-30 minut se nazývá status epilepticus (epileptický stav). Normálně
probíhající epileptický generalizovaný záchvat s tonicko-klonickými křečemi
nevyžaduje nezbytně aplikaci diazepamu či jiného antiepileptika parenterálně
nebo rektálně. Pacient ani nemusí být převezen do zdravotnického zařízení,
pokud pacientovi nějaká blízká osoba zařídí dohled. Pouze pokud křeče
přetrvávají nebo je pacient po záchvatu neklidný a zmatený, podává se
diazepam (Apaurin, Diazepam inj.) v dávce 5-10 mg i. v. u dětí, 10-20 mg i. v.
u dospělých. Dále eventuelně klonazepam (Rivotril inj.) 0,5 mg i. v. dětem, 1
mg i. v. dospělým. Dále případně fenytoin (epanutin) 250-500 mg i. v.,
barbituráty (tiopental 1-3 mg/kg); k uvedenému lze přidat 2 g MgSO4
(magnézium sulfát). Při prvotním záchvatu s bezvědomím a křečemi je
vhodné provést pacientovi CT mozku.
197
19.6Intoxikace u dětí
Intoxikace (otrava) je stav, kdy jedovatá látka po proniknutí do organismu
vyvolává chorobné změny narušující stav zdraví a mohou bát příčinou zániku
organismu (smrti). Jed je organická nebo anorganická látka, která svým
chemickým nebo fyzikálně chemickým složením již v malém množství
vyvolává otravu. Jed může být pevného, kapalného nebo plynného
skupenství. Toxická látka může vstupovat do organismu perorálně (ústy) –
nejčastěji, perkutánně (kůží), inhalačně (vdechováním) a parenterálně
(injekce i. v., i. m., s. c.). Mezi základní příčiny intoxikací patří zejména
suicidální úmysly, nejčastější u adolescentů, mívají demonstrativní charakter
a jde často o kombinace farmak a alkoholu. Dále pak náhodné požití (omyl),
otravy dětí 1-5 let), průmyslové otravy, nenáhodné požití – experimentování
s drogou, iatrogenní, zneužívání osob. Dle klinických příznaků lze rozdělit
intoxikace na akutní, subakutní, subchronické a chronické. Akutní – rychlý
průnik toxické látky do organismu s rychlým nástupem příznaků otravy.
Subakutní – pozvolný průnik toxické látky, příznaky v průběhu několika dní.
Subchronické – pozvolný průnik toxické látky, opakované malé dávky jedu,
pomalý rozvoj příznaků. Chronické – dlouhodobý průnik jedu (i několik let),
opakovaný kontakt s toxickou látkou přesahující přípustnou normu. Látky,
které nejčastěji působí akutní intoxikace jsou léčiva (psychofarmaka,
hypnotika, Paralen), domácí chemie (čistící prostředky, peroxid vodíku,
chlornan sodný, kyseliny, louhy, kationaktivní tenzidy), zahradní chemie
(insekticidy, herbicidy), průmyslové chemické látky a ostatní (CO, návykové
látky, alkohol, houby, rostliny). Dle účinku na organismus lze jedy rozdělit na
krevní jedy, které poškozují krvetvorbu nebo vyzrálé krevní elementy (benzen,
olovo, cytostatika), dráždivé látky, které dráždí kůži, mohou vyvolat záněty
kůže a sliznic nebo alergie (sloučeniny chromu, nikl, formalín, dehet,
organická rozpouštědla). Dále jsou to hepatotoxické látky, které způsobují
poškození jaterních buněk, mají tlumivý účinek na CNS (chloroform),
hepatonefrotoxické látky způsobující poškození jater a ledvin, hepato-renální
syndrom (tetrachlormetan) a neurotoxické látky způsobující poškození CNS
(sirouhlík, rtuť, arzén, sloučeniny manganu). Při podezření na intoxikaci lze
pozorovat některé příznaky dle orgánových systému: CNS - porucha vědomí,
198
spavost, excitovanost, změna svalového napětí, změna chování, řeči; zornice
- mioza (opiáty), mydriaza (benzodiazepiny); oběh - hypo/hypertenze, arytmie
(antihistaminika); dýchací systém - hypoventilace, apnoe (opiáty, barbituráty,
benzodiazepiny, alkohol), hyperventilace; GIT - zvracení (syntophyllin), foetor
ex ore; kůže a sliznice - barva, vpichy; poruchy termoregulace –hypotermie.
Při podezření na intoxikaci je nutné zjištění času, druhu a množství požité
látky, získat svědky intoxikace, údaje o klinickém stavu před přijetím do
zdravotnického zařízení, zajistit zbytky léků, rostlin, chemických látek. Mezi
základní terapeutické kroky přednemocniční neodkladné péče patří zajištění
pacienta, hospitalizace JIP, JIRP, ARO, žilní vstup, monitoring základních
vitálních funkcí (CNS vědomí, zornice, reakce, ventilace, cirkulace, tělesné
teplota, vodní bilance), zajištění vitálních funkcí. Pro toxikologické vyšetření je
vhodné zajistit žaludeční obsah (zvratky) hladiny látky v krvi metabolity v moči
a identifikaci toxických látek, rostlin, hub… Rovněž se doporučuje zabránění
dalšího vstřebávání a eliminace toxické látky z organizmu, výplach žaludku
v PNP, podání carbo adsorbens v PNP.
19.7Popáleniny v dětském věku
Popáleninový úraz je poškození kůže teplem, chemikáliemi, elektrickým
proudem (dále el. proudem) nebo zářením. U dětí jde nejčastěji o poškození
kůže teplem. U dětí mladších pěti let je nejčastější úraz způsobený vřelou
tekutinou, u dětí starších pěti let jsou to hlavně úrazy způsobené plamenem a
případně vdechováním zplodin hoření. U závažného popáleninového úrazu se
rozvíjí nemoc z popálení, která ohrožuje nemocného na životě zpočátku, a to
již za několik desítek minut, popáleninovým šokem a posléze sepsí.
Závažnost popáleninového úrazu v praxi hodnotíme především jeho
rozsahem, plochou zasaženého kožního povrchu (BSA). U dětí do 2 let života
je závažná popálenina > 5 % BSA, u dětí 2–15 let > 10 % BSA a starších dětí
a u dospělých 20 % BSA. Jedno procento popáleného tělesného povrchu
odpovídá ploše ruky (dlaň + prsty) dítěte. Závažné jsou popáleniny na obličeji,
rukou, nohou, perineu, hýždích, genitálu. Popáleninový úraz el. proudem je
závažný bez ohledu na rozsah popálené plochy a lokalizaci. Hloubka
199
popáleniny, stupeň, nehraje při úvaze o závažnosti popáleniny při prvním
kontaktu s dítětem nejdůležitější roli. Její určení může být obtížné, navíc se
může během času měnit, bohužel i horšit, především v souvislosti s kvalitou
péče. Každý závažný úraz má co nejdříve ošetřit odborník: pediatrický
chirurg, chirurg s odbornou způsobilostí, pediatr s odbornou způsobilostí. Při
rozpacích, zda jde nebo nejde o závažný úraz, je na místě vždy volat RLP a
zařídit odbornou péči. Dítě se závažným popáleninovým úrazem patří do
centra pro léčbu popálenin, do pediatrického traumacentra nebo na pracoviště
dětské chirurgie. Jestliže by takové centrum nebylo dostupné do 60 min. po
úraze, pak je třeba na nejbližším chirurgickém oddělení nebo pediatrické JIP
provést základní zajištění dítěte a rozhodnout o tom, kde a jak bude dále
léčeno
19.7.1 Terapie v přednemocniční péči
Zabránit působení tepla – svléknout horkou vodou nasáklý oděv, při hoření
oděvu – nemocný přitom často utíká, nebo se točí a tluče rukama kolem sebe
– platí „stop, drop, roll“ – zastavit, povalit a válením uhasit hořící oděv. Sterilní
krytí popálených ploch, nejlépe současně s chlazením. Chlazení popálených
ploch na rukou, nohou, v obličeji a na hýždích a genitálu pomocí sterilních
roušek smáčených v ledové vodě – celková chlazená plocha nemá
přesahovat 5 % BSA. Analgosedace. Jako doplnění objemu podáváme 1/1
Hartmannův roztok rychlostí 20–40 ml/kg/hodinu. U všech dětí, jež mají podle
BSA závažný úraz, je třeba předpokládat rozvoj šoku a infuzní léčbu! I během
transportu sledovat krevní tlak a diurézu. Při známkách postižení dýchacích
cest (nemocný s vysokým rizikem: popáleniny krku a obličeje, tachypnoe,
stridor, chrapot, pískoty a vrzoty na plicích, porucha vědomí, respirační
insuficience) provést tracheální intubaci a zahájit umělou plicní ventilaci.
200
20 Naléhavé stavy u psychicky nemocných
20.1Psychóza
Je závažný duševní stav, který lze definovat jako neschopnost chovat se a
jednat v souladu s okolnostmi. Je to vlastně disociace mezi vnímáním,
chováním a prožíváním. Mění se vztah nemocného k realitě.
Pro psychotickou poruchu je typická přítomnost halucinací, bludů a
nápadných změn v chování a osobnosti pacienta. Za akutní se považuje
rychlý rozvoj psychopatologických příznaků, většinou během 48 hodin,
nejdéle však do dvou týdnů od manifestace prvních, třeba ještě
nepsychotických projevů. Akutní psychotické stavy mohou mít nejrůznější
příčinu; s přihlédnutím k 10. revizi Mezinárodní klasifikace nemocí je můžeme
zařadit do kapitol pojednávajících o organicky podmíněných duševních
poruchách (F 0x.x), o poruchách vyvolaných užíváním psychoaktivních látek
(F 1x.x), o schizofrenii a jí příbuzných stavech (F 2x.x) a o afektivních
poruchách (F 3x.x), psychotickou poruchu mohou imitovat i některé
psychogenně navozené disociativní stavy (F 44). Vesměs jde o stavy, které
vyžadují okamžitý zákrok, neboť mohou vážně ohrozit jak zdraví a život
pacienta, tak i jeho okolí.
Organicky podmíněné duševní poruchy a poruchy vzniklé v důsledku
dlouhodobého užívání psychoaktivních látek
20.2Delirium
Stav zmatenosti, stav obluzeného vědomí je syndrom charakterizovaný
kvalitativní změnou vědomí. V klinickém obrazu dominuje časová a místní
dezorientace, pacient je bezradný, nevyzná se v situaci, mnohdy je úzkostný
a naléhavý, odchází z místnosti, reaguje na podněty, které mohou
pozorovateli unikat; jde o typické iluzívní vnímání, pod jehož vlivem dochází k
záměně osob a zkreslenému interpretování i zcela indiferentních dějů.
Vyskytují se však i pravé halucinace převážně zrakového a sluchového rázu.
Průběh deliria bývá bouřlivý s rychlým nástupem během několika hodin a s
vrcholem pozdě večer a v noci. Podle vyvolávající příčiny a závažnosti stavu
201
se trvání pohybuje od několika dnů až po několik týdnů. Po odeznění bývá na
proběhlou poruchu vědomí úplná nebo ostrůvkovitá amnézie.
Příčiny deliria: hypoxie mozku na podkladě aterosklerózy, zejména u
ischemicko-vaskulárních demencí, při kardiální dekompenzaci a zástavě
srdeční, po strangulaci aj.; pooperační stavy; atroficko-degenerativní procesy
-m. Alzheimer; dehydratace (myslit na ni u starých lidí, kteří ztrácejí pocit
žízně!); akutní infekce (zejména u malých dětí febrilní delirium); orgánová
selhávání (ledviny, játra!) s celkovou intoxikací organismu a iontovou
dysbalancí; odvykací stavy (alkohol, benzodiazepiny); akutní intoxikace
(halucinogeny, otrava některými houbami); podávání léků s anticholinergním
působením (tricyklická antidepresiva, spazmolytika, antiparkinsonika),
kortikoidy.
Terapie: především se snažíme odstranit vyvolávající příčinu - rehydratace,
úprava iontové nerovnováhy, kardiální kompenzace, tišení bolesti,
antipyretika. Úprava režimu - dostatek světla, informování pacienta
jednoduchým a srozumitelným způsobem ke zlepšení orientace, podle situace
kontakt s příbuznými k uklidnění, k tomu lze úspěšně využít i pacientovy
zvýšené sugestibility. Medikamentózně injekční antipsychotika - spolehlivý a
bezpečný je tiaprid 100-200 mg i. m., velmi účinný je haloperidol 5 mg i. m. zde
nutno počítat s možností vyvolání extrapyramidových příznaků. Z
fenothiazinových antipsychotik lze v injekční formě použít chlorpromazin
(50100 mg i. m.) a levopromazin (25-50 mg i. m.), oba tyto preparáty však
tlumí dechové centrum a vyvolávají hypotenzi - proto u starších pacientů jen
výjimečně a velmi opatrně. K rychlému zklidnění vede i aplikace
benzodiazepinů (diazepam 10-30 mg i. m. nebo pomalu i. v.) - i zde
pamatovat na možný dechový útlum a interakci s jinými psychofarmaky nebo
alkoholem!
Svérázný klinický obraz poskytuje delirium tremens, odvykací stav u
alkoholiků nápadný vedle poruchy vědomí hrubým třesem. Obvykle propuká
ve večerních hodinách po 12denní abstinenci, i když jsou známy případy, kdy
se manifestuje během nezřízeného příjmu alkoholu. Postižený jedinec jeví
nepokoj, nejistě se rozhlíží, odpovídá na podněty, které okolí neregistruje, je
dezorientován, nálada bývá úzkostná, někdy naopak expanzívní; vnímání je
zkreslené ve smyslu zrakových a sluchových iluzí, časté jsou zrakové
202
halucinace malých zvířat (mikrozoopsie), jsou přítomny výrazné vegetativní
příznaky - zarudlý obličej, pocení, tachykardie, vzestup TK, spánková inverze.
Stav může být komplikován epileptiformními paroxyzmy, kardiální
dekompenzací nebo bronchopneumonií - i v dnešní době se vyskytne letální
zakončení. Obdobný klinický obraz poskytuje odvykací stav při náhlém
vysazení nebo prudkém snížení dávek benzodiazepinů - zde je výskyt
záchvatů typu grand mal ještě častější. Terapie spočívá v podávání kapslí
klomethiazolu (Heminevrin) 300 mg - první den zpravidla 3 kapsle po 4-5
hodinách, postupné snižování dávky do vymizení psychotického stavu během
3-5 dnů. Akutně lze podat i tiaprid nebo diazepam.
20.3Mrákotný stav (obnubilace)
Je méně častý případ kvalitativní poruchy vědomí, která se manifestuje
náhlým začátkem a ukončením - řadí se mezi záchvatovité jevy, proto se s ní
také nejčastěji setkáváme u epilepsie.
Příznaky: může jít o akutní deliriózní formu s halucinacemi, neklidným i
agresivním chováním a zvýšenou afektivitou. Při stuporózní formě je pacient
nehybný, nereaguje na dotazy, nepřijímá potravu. Velmi vzácná je
vigilambulantní (automatická) forma, kdy je chování nenápadné, jednotlivé
úkony jsou vykonávány jakoby strojově, automaticky, pozorné okolí může
však zaregistrovat ztrnulý pohled a nápadně bledou tvář. Na proběhlý
mrákotný stav je kompletní amnézie. Trvání od několika okamžiků až po
několik dnů, výjimečně týdnů.
Příčiny: epilepsie, hypoglykémie, patická opilost, interakce některých léků a
alkoholu, úžeh, patický afekt, hladovění, komoce mozku.
Terapie: injekčně benzodiazepiny, úprava metabolických poměrů.
Alkoholová halucinóza se může dostavit v průběhu mnohaletého abúzu;
typické je slyšení hlasů, které mívá ráz antagonistických halucinací (jeden
hlas pacienta chválí, druhý ho haní); zhoršení ve večerních a nočních
hodinách, neklid, úzkost, nespavost.
Terapie: antipsychotika (haloperidol.).
203
20.4Akutní psychotické stavy v rámci schizofrenie a jí
příbuzných stavů
Jde o poměrně časté psychotické příhody, které se projevují halucinacemi,
bludy, nápadnostmi v psychomotorice, někdy se může objevit i přechodná
kvalitativní porucha vědomí. V rámci prvé pomoci bývá obtížné stanovit
přesnou diagnózu - mohou se objevit i klasické schizofrenní příznaky, při
prvém setkání s pacientem by však bylo předčasné je diagnostikovat jako
schizofrenii, tedy onemocnění, které je společensky vnímáno nepříznivě.
Současná klasifikace proto uvádí pod kódem F 23x jednotku
20.4.1 Akutní a přechodné psychotické poruchy s daleko menším negativním
nábojem.
Vedle akutního začátku se za diferenciálně diagnosticky cennou považuje
rychlá měnlivost příznaků - během několika hodin se mění emotivita od
projevů hluboké deprese a úzkosti až do extatických stavů blaženosti, v
myšlení se objevují prchavé bludné nápady, někdy i krátké kvalitativní změny
vědomí. Asi v polovině případů je vyvolávající příčinou prožití náhlé a těžké
stresové události; jako časové kritérium se uvádí vznik psychotické epizody
nejpozději do dvou týdnů po stresujícím prožitku.
Jednotlivé klinické obrazy mohou probíhat jako akutní polymorfní psychotická
porucha bez příznaků schizofrenie - vedle rychle se střídajících afektivních
projevů jsou přítomny halucinace a bludné nápady, které nesplňují kritéria pro
schizofrenní příznaky; maximální trvání této formy nepřesahuje tři měsíce.
Pokud se objeví klasické schizofrenní příznaky, pak lze diagnostikovat akutní
polymorfní psychotickou poruchu s příznaky schizofrenie; přesáhneli její trvání
jeden měsíc, je poté třeba změnit diagnózu na schizofrenii. Podobně je tomu i
v případě akutní schizoformní psychotické poruchy, která postrádá výraznější
měnlivost symptomů a probíhá pod obrazem kratičké schizofrenní epizody.
Pro všechny uvedené typy platí základní kritérium, že porucha dokonale
odezní.
Máme-li před sebou pacienta, o němž víme, že trpí schizofrenií, pak
samozřejmě neváháme s diagnostikováním další akutní schizofrenní epizody
(ataky). V klinickém obrazu se nejčastěji znovu objeví nebo zintenzívní již
204
existující hlasy, typická je paranoidní symptomatika s bludy
pronásledovanosti, ovlivňování myšlení a řada dalších typických
schizofrenních příznaků, které mívají vliv na pacientovo chování. Její
vystupňování a velká emoční tenze mohou vést až k schizofrennímu raptu,
který mívá tragické následky, zejména je-li pacient ozbrojen. Autoagresivita je
častá, uvádí se, že až 10 % nemocných schizofrenií končí sebevraždou.
Terapie: při zvládání akutních psychotických stavů je třeba jednat rychle,
proto upřednostňujeme antipsychotika (AP) v injekční formě. Z klasických AP
I. generace je stále velmi dobrý haloperidol ze skupiny butyrofenonů. K jeho
hlavním výhodám patří rychlý antipsychotický účinek, velká bezpečnost,
minimální vedlejší hypnoticko-sedativní a kardiovaskulární účinky; nepříjemný
je častý výskyt nežádoucích extrapyramidových příznaků, zejména u mladých
pacientů. Dávku 5 mg i. m. (1 amp.) lze opakovat do celkové d. d. 20 mg. Z
klasických AP máme zpravidla k dispozici ještě levopromazin (Tisercin) v
ampulkách po 25 mg; tento preparát má velmi silný hypnosedativní účinek, je
vhodný při zvládání akutního neklidu s agresivitou (1-2 amp. i. m.).
Z fenothiazinové skupiny lze použít ještě chlorpromazin (Plegomazin, 25 mg v
1 amp.) v dávce 50-100 mg i. m. Z nežádoucích účinků fenothiazinů je nutno
mít na paměti ortostatickou hypotenzi a tachykardii, proto u starších pacientů
raději nepodávat. Účinný je též zuklopentixol (Cisordinol-acutard) v dávce 50-
100 mg i. m., žádoucí efekt nastupuje sice až po několika hodinách, přetrvává
však 2-3 dny.
20.5Akutní psychotické stavy u afektivních poruch
V popředí těchto poruch je vystupňovaná patická nálada.
Manická epizoda se projevuje chorobně zvýšenou aktivitou, mnohomluvností
až logoreou, kdy se řeč stává pro myšlenkový trysk nesouvislou, zvýšeným
sebevědomím, množstvím nepromyšlených plánů, lehkomyslností, rizikovým
sexuálním chováním, rozhazováním peněz, sníženou potřebou spánku;
expanzívní nálada u psychotické mánie vede k megalomanickým bludům,
mohou se objevit i halucinace extatického rázu. Subjektivně se většinou cítí
205
výborně, „tak jako nikdy“, takže jeho přesvědčování o nutnosti terapeutického
zásahu bývá dosti náročné.
Terapie: v akutní fázi nutno aplikovat injekční antipsychotika I. nebo II.
generace, možno použít i vyšší jednorázové dávky benzodiazepinů
(Diazepam), zajistit psychiatrickou hospitalizaci. Podávání stabilizátorů nálady
za účelem okamžitého zklidnění stavu nepřinese žádoucí efekt
Depresivní epizoda vyžaduje rychlé řešení, pokud se její symptomatika
prohloubí do psychotického obrazu s melancholickými bludy -ty mohou mít
nejčastěji ráz hypochondrický nebo autoakusační s velmi vážnými
sebevražednými úmysly nebo odmítáním přijímat potravu. Takový stav
bezprostředně ohrožuje život, pacient je zcela bez náhledu, mnohdy odmítá
komunikovat, takže v rámci prvé pomoci je třeba zajistit bezodkladnou
psychiatrickou hospitalizaci; pro převoz je vhodné injekčně aplikovat
antipsychotika nebo benzodiazepiny ve výše uvedených dávkách.
20.6Psychogenně podmíněné poruchy připomínající
psychotický stav
Lze sem zařadit poruchy disociativního a konverzního rázu, které vznikají jako
obranná reakce na tíživou, těžko řešitelnou stresovou situaci; jedinec není
schopen se vyrovnat s určitým psychickým obsahem, který proto odštěpí od
ostatní psychiky nebo transformuje, konvertuje do somatických symptomů.
Nedochází proto k emočnímu prožívání traumatu, které je ze vzpomínky
vytěsněno. Pro správné diagnostikování je třeba prokázat časový vztah mezi
manifestací poruchy a stresovou událostí; musíme se též ujistit, že nejde o
projevy somatického onemocnění. Poruchy tohoto typu probíhají často velmi
nápadně a budí u laického okolí značnou pozornost.
Z řady klinických obrazů lze uvést disociativní křeče („hysterický záchvat“), při
kterých se subjekt sesouvá na zem, zachovává částečný kontakt s okolím, na
jehož zájem reaguje zintenzívněním záškubů a jiných neobvyklých
motorických projevů. Na rozdíl od epileptického záchvatu zůstává zachována
reakce zornic, při pádu nedochází k poranění ani k pomočení nebo pokálení.
Disociativní poruchy motoriky se projevují neschopností pohybovat
končetinami, může být přítomen hrubý třes a ataxie, někdy psychogenní
206
afonie (při té je zachována schopnost zakašlat). Disociativní poruchy se
mohou objevit i v oblasti senzorické (poruchy citlivosti kůže, psychogenní
hluchota a slepota) a paměťové.
Terapie: v rámci prvé pomoci jsou nejúčinnější anxiolytika.
20.7Agresivní pacient v PNP
Není mnoho doporučení, jak mají zdravotníci postupovat v případě nutnosti
medicínského zásahu u pacientů, kteří vyžadují neodkladnou psychiatrickou
intervenci v přednemocniční etapě. Při ošetřování agresivních nemocných by
se vždy v úvahách mělo na prvém místě vycházet z toho, jsou-li splněné
všechny zákonné předpoklady. Pokud ano, pak můžeme – a v řadě případů
musíme – pacienta ošetřit i proti jeho vůli, neměli bychom však přivodit jeho
zbytečné zranění ani zranění sebe či kohokoliv ze zdravotnického týmu.
Právě proto by měl zdravotnický tým v potenciálně nebezpečných situacích
zasahovat vždy společně s policií. Je ideální a neztrácí se čas, je-li
zdravotnický dispečink na takové odborné úrovni, aby zavolali policii již na
základě tísňové výzvy. Raději mnohokrát tzv. pro jistotu, než riskovat možnou
tragédii. Policisté se často do zásahu příliš nehrnou a vše pečlivě zvažují.
Bohužel nejen na místě příhody, ale též při velmi časté medializaci divácky
atraktivních zásahů. Pokud jsou policisté zdravotníky o pomoc požádáni, musí
být pro tuto žádost naprosto jednoznačná indikace lékaře. Agresivní pacient
pochopitelně souhlas s nedobrovolnou hospitalizací nepodepíše. Nejen z
těchto důvodů není velmi pečlivé vedení dokumentace jak zdravotnické, tak i
dokumentace zasahujících policistů zbytečným alibizmem, ale naprostou
nutností. Podrobně a čitelně vedená dokumentace je důležitá nejen pro právní
ochranu všech na zásahu zúčastněných při případných následných
stížnostech, ale nejednou může pomoci při diagnostice i psychiatrům, zvláště
v případech, kdy se z různých důvodů budou lišit tvrzení o ději, který
předcházel transportu pacienta do léčebny (de facto se jedná o anamnézu
nynějšího onemocnění). Samostatnou kapitolou je přítomnost představitelů
hromadných sdělovacích prostředků na místě zásahu. Zdravotníci mají vždy
vystupovat profesionálně, korektně a slušně. Akutní stavy v přednemocniční
207
neodkladné péči můžeme rozdělit do dvou základních skupin: akutní stavy
subjektivní a akutní stavy objektivní. U subjektivních akutních stavů pacient
sám pociťuje potřebu pomoci. Je však třeba si uvědomit, že rozhodnutí
požádat o psychiatrickou pomoc se mu nečiní lehce. Pacient si uvědomuje, že
situaci není schopen řešit sám a že potřebuje pomoc (volání o pomoc – cry
for help).
Kromě běžných otázek, které musí každý lékař před zahájením jakékoliv
farmakoterapie pacientovi položit a které se kromě dotazů na alergii týkají
možných lékových interakcí, je u psychofarmak ještě jeden zásadní rozdíl. I
jejich plně indikované podání například při stresové reakci na přepadení,
ztrátu či těžké zranění blízkého člověka při havárii může v těchto forenzně
závažných situacích způsobit ztrátu časového schématu či dokonce amnézii.
Bohužel nelze vyloučit ani situaci, kdy by u psychicky postiženého a lékařem
správně zaléčeného pacienta vůbec nedošlo k amnézii či k ovlivnění vědomí,
ale v případném soudním sporu by se mohla objevit snaha obhájce pachatele
výpověď postiženého vzhledem k podané medikaci zpochybnit. Velmi
obávanou oblastí přednemocniční neodkladné péče jsou zásahy u objektivně
akutních psychiatrických pacientů. Nemocní bývají neklidní, častá je
agresivita jak vůči věcem, tak i vůči osobám, ohrožování vlastní osoby či
okolí. Jaké jsou cíle, které má každý lékař, byv požádán o zásah u objektivně
akutního psychiatrického pacienta? Podle pořadí důležitosti se dají shrnout do
šesti bodů: 1. Přežít zásah ve zdraví. Tento cíl se při až příliš častém
napadání zdravotníků někdy redukuje na „přežít“. 2. Podle svých nejlepších
schopností pomoci postiženému pacientovi. 3. Postupovat tak, aby při
případném forenzním projednávání tohoto zásahu nebyl napadnutelný. 4.
Neztratit odborný kredit u přihlížejících. 5. Neztratit sebevědomí a víru ve
vlastní schopnosti. 6. Neztratit odvahu zasáhnout v budoucnu při podobné
situaci. Přestože není mnoho doporučení, jak postupovat u objektivně
akutního agresivního psychiatrického pacienta, určitá recentní doporučení
byla již i v naší literatuře publikována či jsou těsně před knižním vydáním: …
„Pokud však nelze dosáhnout v reálném čase komunikace, pacient začne být
agresivní vůči sobě, vůči svému okolí, hrozí ohrožení zdraví, případně života,
pak je okamžitě indikována fyzická imobilizace a farmakologická trankvilizace.
K fyzické imobilizaci je třeba pěti osob. Jedna z nich má za úkol dohlížet, aby
208
pacient neutrpěl poranění hlavy. Medikaci volíme nejčastěji ze tří přípravků:
haloperidol 5–10 mg i. m., levopromazin (Tisercin) 25–50 mg i. m., diazepam
10 mg i. m. Nejtěžší stavy neklidu (vyskytující se zpravidla při schizofrenii,
trvalých duševních poruchách s bludy a akutních přechodných psychotických
poruchách) stěží umožňují intravenózní podání psychofarmak, jak se někdy
doporučuje. Přes námitky proti špatnému vstřebávání ze svalu nebývá jiná
než intramuskulární aplikace jako první možná. Lze se pokusit o zklidnění
samotným benzodiazepinem (klonazepam 2 mg i. m., diazepam 20 mg do
deltoidního svalu). Další alternativa je podání 5 mg haloperidolu do svalu.
Často užívaná a razantní je kombinace obou typů farmak (např. 5 mg
haloperidolu + 20 mg diazepamu i. m. nebo 5 mg haloperidolu a 2 mg
klonazepamu i. m.). Zmíněné tři látky (haloperidol, diazepam, klonazepam)
nejlépe vyhovují požadavku na okamžitý efekt a malá rizika komplikací
(včetně provokace záchvatů, možných inkompatibilit).
Zklidnění však může být jen přechodné. Pokud je zásah prováděn s asistencí
policie, tato místnost nikdy neopouští. I když aktuálně nepotřebuje zasahující
lékař od policistů pomoc, přesto stojí připraveni v blízkosti nemocného. Pokud
jsou z nějakého důvodu aplikována psychofarmaka intramuskulárně,
nastupuje zklidnění později, takže dochází k většímu zdržení všech
zasahujících týmů na místě. Dávky farmak bývají větší a ztrácí se výhoda
titračního podání, čímž může mnohem snadněji dojít k předávkování. Hrozí
hlavně útlum dechu.
Dávku farmak, podávaných intravenózně, je naproti tomu možné snadno
titrovat. Podmínkou je zajištění spolehlivé žilní linky plastikovou kanylou.
Pokud je na kanylu nasazena spojovací hadička, tzv. „dětský set“, což lze jen
doporučit, je třeba počítat s tím, že vnitřní objem nejpoužívanější z nich je asi
1,8 ml. Z tohoto důvodu – a nejen z něj – je vhodné podávat v neodkladné
psychiatrii farmaka naředěná, nejlépe do 20 ml stříkačky a jednotlivou
podanou dávku vždy spláchnout fyziologickým či jiným vhodným roztokem. Ze
širokého spektra k sedaci pacientů doporučovaných preparátů jsou
nejvhodnější již zmiňovaný levopromazin a haloperidol. Dávkování je
pochopitelně individuální (také proto se tyto léky ředí!), ale u zdravých
dospělých průměrné hmotnosti se celková dávka pro intravenózní podání
podaná titračně pohybuje kolem 5–10 mg haloperidolu a 25–50 mg
209
levopromazinu. Čím je lékař méně zkušený, tím pomaleji a raději častěji po
menších dávkách by měl sedativum aplikovat. Trvalá kontrola stavu pacienta
lékařem a sledování jeho reakce na podanou léčbu je nezbytností.
Nejdůležitější je, aby pacient dostatečně dýchal a neměl hypotenzi. Vždy před
podáním farmak v neodkladné psychiatrické intervenci v přednemocniční
etapě by měl lékař alespoň orientačně zkontrolovat tepovou frekvenci a
kvalitu periferního pulzu – krevní tlak není za této situace často možné změřit.
S výhodou je možné napojit infúzi krystaloidního roztoku vždy (F 1/1, R 1/1,
RL, H 1/1), případně sáhnout po roztoku koloidním (Haemaccel, Gelifundol,
Haes). Pacienti bývají nezřídka dehydratováni a k hypotenzi inklinují.
Benzodiazepiny jsou indikované pouze u některých stavů agitovanosti,
podány by však samozřejmě měly být též intravenózně.
I tam, kde je pravděpodobné, že bude nutno tuto medikaci aplikovat, je třeba
dodržovat určité zásady: Lékař musí vždy na pacienta působit klidným
slovem, měl by se pokusit mu vše vysvětlit, a to i s vědomím toho, že ne vše
musí být schopen vnímat. K pacientovi je nutné se vždy chovat slušně.
Nezvyšovat hlas, nenadávat, nevyhrožovat. I ve vypjatých situacích by měl
lékař hovořit klidně. U velmi excitovaných pacientů by se navíc členové
zasahujících týmů měli také pohybovat pomalu a o plánovaném pohybu
pacienta informovat. Není nejmenší důvod pro tykání. Doporučuje se též
nelhat! V řadě případů je užitečné si vzpomenout na jednu ze zásad
manželských poradců: „Není nutné říkat vše, ale pokud možno – nelžete!“.
Výhodné je, podaří-li se získat důvěru pacienta. Lékař musí být vždy
nestranný. Měl by podle možností vyslechnout nejen okolí, ale i samotného
pacienta. Informace sdělené pacientem mohou být velmi cenné zvláště v
situacích, kde žádost o akutní psychiatrickou intervenci je jen zástěrkou pro
jiné cíle sousedů či dokonce blízkých postiženého. Sdělovaným informacím
by se lékař ani nikdo ze zasahujícího týmu neměl divit. Lékař by se nikdy
neměl stát prostředníkem či předmětem manipulací. Neindikované odeslání
pacienta na psychiatrické vyšetření může kohokoliv společensky poškodit,
může ztížit jeho situaci například v následných sporech rozvodových, při
žádostech o přidělení nezletilého dítěte do péče, ale i ve sporech
majetkových. Odvezení rodiče do psychiatrické léčebny jej před dítětem
poškodí vždy, zvláště pokud této situace druhý rodič či okolí dítěte zneužije. U
210
nemalé části pacientů bývá ne nepochopitelný „strach z blázince“. Tento pocit
bychom měli nejen respektovat, ale měli bychom se pokusit o jeho zmírnění.
Nemálo mých pacientů souhlasilo s pravdivou nabídkou: … „Pane XY, to, co
se zde stalo (to, co tvrdí vaši blízcí a co já nemohu posoudit, neboť jsem zde
nebyl…), jistě není zcela obvyklé, věřte mi. Prý jste ohrožoval sebe (své
blízké, sousedy v domě, rozbil sekerou vybavení bytu…). Vaše okolí si myslí,
že jste nemocný, vy jste přesvědčen, že tomu tak není. V této chvíli nemohu
na základě informací a vašeho vyšetření zodpovědně rozhodnout já, protože
nejsem profesí psychiatr. Já vás neposílám k hospitalizaci do léčebny
(případně „do blázince“, pokud tak pacient léčebnu nazývá), ale odesílám vás
pouze na vyšetření. Tady se můžete podívat na parere, že pro vás žádám
pouhé vyšetření a odborný závěr. Pokud se vaše pravda ukáže, pak nejen, že
se brzy vrátíte domů, ale navíc budete mít v ruce potvrzení o tom, že jste
zcela v pořádku a vytřete tím zrak všem, kteří by vám chtěli ublížit“… Je třeba
vést v patrnosti, že podaná sedace na řadu hodin znemožní psychiatrické
vyšetření. V ne zcela jasných případech by toto prodlení mohlo vést i k
neodůvodněné hospitalizaci a k následným možným soudním sporům. Je-li to
možné, je výhodou pouhý doprovod policie při transportu k odbornému
vyšetření, nebo doprovod s mechanickým policejním zklidněním. Nikdy si
však nelze nechat bez doprovodu policie naložit nezklidněného agresivního
pacienta do sanitního vozu. Pokud bylo nutné pacienta sedovat
farmakologicky, je nezbytné na místě zásahu vyčkat dostatečně dlouhou dobu
k nástupu účinku farmaka. Nedostatečně zklidněný pacient by si mohl při
transportu snadno zrušit žilní linku, což je vždy nepříjemné. Pokud by naopak
pacient zareagoval na podanou dávku sedace hypoventilací, bude se tento
stav mnohem lépe řešit na místě ošetření nežli ve stísněných podmínkách na
schodišti či ve výtahu. Pokud to dovolují prostorové možnosti, měl by být
pacient transportován vleže. Trvalé klinické sledování a transport za
doprovodu lékaře je samozřejmostí, co nejdříve by se měla zahájit monitorace
přístrojová: alespoň SpO2 , opakované měření krevního tlaku a tepové
frekvence, v indikovaných případech i monitorace EKG. Jen opravdu velmi
zkušený lékař dokáže odhadnout, zdali je pacient tak farmakologicky
sedovaný, že není nutný policejní doprovod. V nejasných případech je
nejbezpečnějším způsobem, pokud policisté nejen jedou ve stejném sanitním
211
voze, ale musí se spolu s lékařem nacházet v pacientském prostoru tohoto
vozu. Pokud má zasahující lékař malé zkušenosti či z jiných důvodů nemůže
podat dávku, která by pacienta plně sedovala, je výhodné jej zklidnit alespoň
částečně s tím, že doprovázející policisté budou mít s pacientem alespoň
trochu usnadněnou práci. Některé speciální situace: 1. Každému podání
sedativa by kromě úvah forenzních a etických měla předcházet pečlivá
diferenciálně–diagnostická úvaha medicínská. Jedná se opravdu o pacienta
postiženého akutním psychickým onemocněním? Nemůže jeho neklid či
agresivita pramenit z hypoxie, hypoglykémie, intoxikace? Nejedná se o
důsledky úrazu CNS či příznaky akutní pankreatitidy? Pokud by v některých z
těchto případů zasahující lékař pacienta razantně farmakologicky sedoval a
následně transportoval do psychiatrické léčebny, mohla by to být poslední
služba, kterou pacient za svého života od lékařů dostal. 2. Problém s
agresivními opilci. Diferenciálně-diagnosticky je důležité odlišit prostou ebrietu
s agresivitou od intoxikace alkoholem či alkoholem + dalšími látkami, dále pak
kombinaci ebrieta + trauma. Lékařům činí problémy při medikaci těchto
individuí požitý alkohol, který potencuje veškerá podaná sedativa.
Stoprocentně nejbezpečnější je mechanická sedace policií či bezpečnostní
agenturou a následný transport buď do některé ze zbylých záchytek či do
policejní cely – viz Zákon o Policii ČR. 3. Lékaři jsou relativně často žádáni
policií či jinými institucemi, aby odvezli na psychiatrii či do nemocnice jedince
ze spodiny společnosti. Současná legislativa jim nedává možnost účinně
zasáhnout, po případném sepsání protokolu bývají propuštěni. I když se ve
zdravotnících leckdy bouří smysl pro spravedlnost, nelze tuto daň za
demokracii řešit odesíláním pochybných individuí do psychiatrických léčeben
a přiděláváním práce kolegům v léčebnách, kam ostatně stejně nebývají
přijati.
212
21 Neodkladné stavy v gynekologii a porodnictví
Porodnické a gynekologické akutní stavy mají v podmínkách PNP velice
specifické postavení, a to jak z hlediska odborného, tak z hlediska
společenského. Jen velmi málo lékařů zdravotnické záchranné služby (dále
jen ZZS) ovládá, či je ochotno provádět gynekologické a porodnické
vyšetření. Stejně tak nemocné považují gynekologické vyšetření v
podmínkách ZZS za málo vhodné až nepřijatelné, neboť v těchto podmínkách
při opravdu akutním stavu nelze nikdy dodržet komfort a intimitu privátní
gynekologické ambulance. Další komplikací spíše technického rázu je to, že
ve vozech ZZS je přístup zdravotníka k nemocnému možný pouze z levé
strany nebo od hlavy, nikoli tak, jak to vyžaduje klasické gynekologické či
porodnické vyšetření. Stejně tak hodnocení plodových ozev v podmínkách
PNP auskultační metodou je velmi obtížné, protože vyžaduje dobře
vycvičeného pracovníka, ať lékaře porodníka či zkušenou porodní asistentku.
ZZS není vybavena elektronickým přístrojem na snímání plodových ozev,
tudíž jejich hodnocení v jedoucím voze je nemožné. Výše zmíněná fakta jsou
z velké části příčinou toho, že akutní stavy v gynekologii a porodnictví, u
kterých se nejedná o bezprostřední ohrožení života, bývají v mnoha
případech řešeny jako rychlý transport na nejbližší gynekologicko-porodnické
oddělení a často i bez jakéhokoli vyšetření.
21.1Akutní stavy v gynekologii
Lze je velmi schématicky rozdělit do několika skupin, z nichž některé úzce
souvisí s akutními stavy v porodnictví.
21.1.1 Šokové stavy
Zřejmě příčinou nejčastějšího šokového stavu v gynekologii bývá
mimoděložní těhotenství. Ne všechna mimoděložní těhotenství však
způsobují klasický hypovolemický hemoragický šok. Mnohá z nich se projeví
pouze bolestí a nevolností, kdy konečná diagnóza je stanovena po
gynekologickém vyšetření a punkci Douglasova prostoru. Avšak prasknutí
213
staršího mimoděložního těhotenství (tubární abort) může způsobit
hemoragický šok, který je podmnožinou šoku hypovolemického. Nemocná
mnohdy o svém těhotenství neví, což nesmí záchranáře zmást. Na tento stav
je nutno myslet vždy u ženy fertilního věku, která bez úrazu v anamnese má
následující příznaky: Bolest v podbřišku, celková bledost, bledost sliznic a
spojivek, hypotenze, tachykardie, zpomalené kapilární plnění Přítomna může
být i porucha vědomí, bývá zjišťována snížená hodnota saturace arteriální
krve kyslíkem. Hlavním a základním předpokladem v tomto případě je
zajištění periferního řečiště kanylou o průsvitu minimálně l8G (zelená),
doplnění krevního volumu krystaloidy a plamaexpandéry a inhalace kyslíku s
FiO2. K analgezii je možné dle klinického stavu podat opioidy. Převoz za stálé
monitorace oběhových parametrů a stavu vědomí. Monitorace oběhových
parametrů (TK, P, EKG, SaO2) spolu s kvalitním zajištěním krevního řečiště
je základním předpokladem u všech šokových stavů a závažných akutních
případů.
21.1.2 Gynekologické krvácení
Může provázet ženy ve fertilním věku, preseniu a seniu, avšak věk, ve kterém
se vyskytuje, je pro záchranáře výraznou nápovědou. U žen ve fertilním věku
se může jednat o protrahované masivní cyklické krvácení způsobené
medikamentózně (salicylany, antikoagulantia) či v některých případech nově
zavedené IUD. Dalším možným zdrojem krvácení v tomto věku je spontánní
abort. U žen dříve narozených bývá nejčastějším zdrojem krvácení změněné
endometrium či neoplazmata. Bohužel však posledně jmenovaný faktor může
být zdrojem gynekologického krvácení i ve věku zmiňovaném jako první
kategorie. Prvním krokem při řešení těchto případů je orientace o intenzitě
krvácení (např. počet vložek) a délce jeho trvání. Je-li zdrojem krvácení
spontánní abort, může toto být hemodynamicky významné a jako takové má
být léčeno, respektive zajištěno jako prodromální stadium hypovolemického
hemoragického šoku. Další zmiňované příčiny krvácení nebývají
hemodynamicky významné a ve většině případů postačí k jejich zajištění
stavění krvácení pomocí vložek, tamponády či sterilní roušky. Převoz
nemocné k definitivnímu ošetření na gynekologickém oddělení by měl
214
probíhat na nosítkách, zajištění žilního vstupu s kanylou o větším průsvitu je
samozřejmostí.
21.1.3 Náhlé příhody břišní v gynekologii
Lze je stejně tak jako v obecné chirurgii rozdělit na zánětlivé a nezánětlivé.
Zánětlivé, mezi něž patří např. salpingitis, pyosalpinx, peritonitis, resp.
pelveoperitonitis. Mezi nezánětlivé lze zařadit např. rupturu ovariální či
corpusluteální cysty či torzi ovaria. Stejně tak jako ruptura mimoděložního
těhotenství, mohou náhlé příhody břišní být podkladem pro rozvoj šokového
stavu. Řešení náhlých gynekologických břišních příhod nezahrnuje v sobě
nějaké specifické postupy pro tuto oblast. Záchranář si vystačí s všeobecně
platnými postupy, jako jsou zajištění krevního řečiště, rehydratace nemocné,
monitorace vitálních funkcí. Podání opiových analgetik závisí na mnoha
faktorech – na zkušenosti lékaře, jistotě v diagnóze, vzdálenosti ke
zvolenému zdravotnickému zařízení.
21.1.4 Úrazy v gynekologii
Přicházejí nejčastěji jako úrazy zevních rodidel, a to v převážné většině v
dětském věku. Úrazy zevních rodidel v dospělém věku jsou z pozice ZZS
řešeny v podstatě stejně, i když jejich původ může být v nemalém počtu
pikantnější, což v žádném případě nesmí vést k jejich podceňování. Při
rozsáhlejším krvácení se doporučuje sterilní krytí a doplnění objemu, ev.
analgosedace.
21.2Akutní stavy porodnické
Jsou velice závažné již tím, že v dané urgentní situaci jsou v sázce minimálně
dva životy. Proto je tedy nutné, aby všichni záchranáři i lékaři ZZS ovládali
alespoň fyziologický porod.
Akutní porodnické stavy lze velmi rámcově rozdělit do čtyř základních skupin.
215
21.2.1 Překotný porod
Postihuje hlavně vícerodičky a svou podstatou se liší od spontánního
fyziologického porodu z hlediska ZZS pouze časovými intervaly. Pro komfort
rodičky a novorozence je samozřejmě daleko výhodnější porod ve
specializovaném zařízení. Bereme-li v úvahu dojezd vozidla ZZS do 20 minut,
nebývá ve většině případů toto problém. Přijde-li však situace, kdy je nutno
odvést porod ve vozidle ZZS, musí každý záchranář výkon ovládat.
Překotnost porodu, či časová souvislost s normálním fyziologickým porodem v
tomto případě nehraje roli. Dojde-li k porodu ve vozidle ZZS, je třeba
dodržovat následující postup: zajistit základní hygienu a dezinfekce zevních
rodidel a uvést do pohotovosti porodnický balíček, který je nezbytnou výbavou
vozu. Po vnitřním vyšetření za sterilních kautel odhadnout fázi porodu.
Vzhledem k tomu, že ve většině případů se jedná o vícerodičku, není
epiziotomie indikovaným výkonem. Za stálého chránění hráze pomáhá
zdravotník vybavení hlavy. Plodová část pupečníku je ponechána záměrně
delší pro eventuální kanylaci. Následujícím krokem u fyziologického
novorozence je odsátí dutiny ústní a nosu. Poté je novorozenec umístěn ve
sterilní roušce do teplého prostředí, nejlépe zabalen do několika vrstev. Ve
finální fázi, po přestřižení pupečníku, je umístěn pean těsně k poševnímu
vchodu. Snížení polohy peanu je signálem, že je možno vybavovat nyní již
odloučené plodové lůžko. Po orientační revizi plodového lůžka je toto
zajištěno a předáno porodníkovi současně s novorozencem k revizi.
21.2.2 Porodnické krvácení
Bývá nejčastěji způsobeno placenta preaevia (totalis či marginalis) nebo v
horším případě jako abrupce placenty. Placenta preaevia bývá zdravotníkovi
známa z dostupné dokumentace. Jedná-li se o p.praevia, bývá většinou
rodička po USG vyšetření dispenzarizována a tedy hospitalizována před
termínem porodu jako rizikové těhotenství s indikací plánovaného ukončení
porodu operativní cestou. Lékař ZZS by měl mít na paměti, že při p. praevia
(totalis!) je ve voze ZZS manuální vnitřní vyšetření rodičky kontraindikováno.
Abrupce placenty se projevuje náhle vzniklou úpornou bolestí křečovitého
charakteru, krvácením, alterací plodových ozev, tachykardií, hypotenzí
216
eventuálně až šokovým stavem. Možnosti lékaře ZZS jsou v tomto případě
bohužel velmi omezené, a to na stavění krvácení tamponádou,
hyperoxygenaci rodičky a provedením preventivních opatření proti
hypovolemickému hemoraagickému šoku.
21.2.3 EPH gestosa
Je onemocnění III. trimestru gravidity, které se projevuje otoky obličeje,
horních i dolních končetin, hypertenzí 160-220/100-120 mmHg a proteinurií. Z
hlediska PNP je pro pracovníka ZZS závažné ve svém vrcholovém stádiu,
t.j. eklampsie. Na eklampsii je nutno myslet vždy, jsou-li v posledním trimestru
gravidity přítomny příznaky jako je duševní neklid, bolesti hlavy, nekonstantní
epigastrická bolest a zvláště pak tonické křeče, které přicházejí v klonické
záškuby. Lékař i záchranář by měl být informován o EPH gestóze rodičky z
dokumentace, tj. těhotenské legitimace. Léčení tohoto stavu v podmínkách
PNP spočívá v eliminaci možnosti poranění při křečích, které mohou ústit až v
bezvědomí, podání Magnesium sulfátu a antikonvulzivní terapii, nejschůdněji
Diazepam nebo Midazolam i.v. Definitivním řešením operativní ukončení
těhotenství v nemocničním zařízení.
21.2.4 Embolie plodovou vodou
Na embolii plodovou vodou je nutno myslet při náhle vzniklé dušnosti,
cyanóze a rozvíjejícím se šokovém stavu brzy po porodu. Pro zdravotníka,
nejlépe však lékaře ZZS to znamená co nejlepší celkovou stabilizaci stavu a
pacientky a symptomatické řešení komplikací. Zajištěná nemocná je předána
k definitivnímu řešení na specializované pracoviště typu ARO. Přestože je
embolie plodovou vodou stav vyskytující se poměrně zřídka, je nutné na něj
myslet, protože včasnou adekvátní reakcí lékař může předejít významnému
poškození zdravotního stavu rodičky.
21.3 Znásilnění v PNP
Znásilnění je somatické i psychické akutní trauma - mnohdy opakované, které
lze zařadit mezi závažné poruchy sociálního a sexuálního jednání, kdy jsou
217
oběti ohroženy poškozením zdraví nebo je v nebezpečí jejich život. S
problematikou znásilnění se úzce prolíná téma sexuálního zneužívání dětí a
potažmo i jejich týrání. Tyto patologické vzorce chování spadají do oblasti
medicínské, právní, psychologické i etické. Mají také významný
celospolečenský dopad a jejich příčinou jsou mimo jiné i závažné
sociekonomické faktory jako chudoba, nezaměstnanost, špatné bydlení,
nedostatek zdravotní péče a vzdělání.
Ke znásilněné ženě se chováme taktně, ohleduplně, s adekvátní dávkou
empatie. Tyto ženy jsou vesměs depresivní, anxiozní, plačtivé, některé jsou
navíc v různé míře ovlivněny alkoholem. Nutnou anamnézu, kterou lze
odebrat na místě, pečlivě zaznamenáme. Jde například o čas a místo styku,
způsob a počet styků, eventuální ochranu kondomem, počet partnerů,
hygienické podmínky prostředí, způsob a intenzitu případného fyzického
násilí. Je třeba si uvědomit, že na podobné otázky bude tato žena
pravděpodobně odpovídat ještě nesčetněkrát. S postiženou je nutno hovořit
za přítomnosti sestry, s vyloučením ostatních osob. Vyšetření a dokumentace
musí být pečlivé s uvedením i důležitých negativních nálezů. Budou
základním podkladem z úvodního období pro další klinické doplnění,
eventuální další šetření atd. V popisu se omezíme na zjištěné údaje a nálezy,
bez vlastních komentářů. Neověřená či nejednoznačná fakta uvedeme slovy
“údajně“, “pravděpodobně“ atd.. Do dokumentace zaznamenáme i údaj o
psychickém stavu ženy a její psychické kompetenci. Není vhodné
zpochybňovat její tvrzení, neboť případů fingovaného znásilnění, ať už z
jakéhokoliv důvodu, není mnoho. Diagnózu znásilnění při primárním vyšetření
a ošetření zaznamenáme do dokumentace předběžně jako suspektní.
Znásilněnou ženu či dítě je vysoce
vhodné předat k hospitalizaci vzhledem k potřebě kontroly tělesného i
psychického stavu a již zmíněnému riziku infekce a nechtěného těhotenství.
Tento postup platí i v případě, kdy ženu neshledáváme ohroženou na zdraví a
životě. Pacientku předává vždy lékař lékaři. Oznámení policii musí žena podat
osobně, v jiném případě musí dát lékaři písemný - kvalifikovaný souhlas za
přítomnosti třetí osoby, aby tak neprodleně učinil on. V případě dalšího
ublížení na zdraví oznámí lékař záchranné služby se souhlasem postižené
podezření na spáchání trestného činu sám v rámci své oznamovací
218
povinnosti. Toto lze nejefektivněji provést prostřednictvím dispečinku
záchranné služby. Údaje pro policii o závažnosti stavu a o mechanizmu úrazu
je možno podat jen v jednoznačných případech s vysvětlením, že další vývoj
zdravotního stavu se může měnit.
Zajištění důkazního materiálu
Veškeré jednání v této souvislosti musí probíhat s vědomím velmi
pravděpodobné forenzní dohry celého případu. Proto je nutné zodpovědné
zajištění případných stop. Před definitivním forenzním vyšetřením nesmíme
ženě dovolit vyměnit kalhotky nebo jiný oděv. Pokud se tak již stalo na místě
události, musíme za pomoci gumových rukavic tyto součásti oblečení uložit do
plastových sáčků a označit jménem a časem. Žena se nesmí až do předání k
definitivnímu ošetření a vyšetření oplachovat ani sprchovat. Zdravotnický
materiál, pokud jím čistíme okolí ran, předem zvlhčíme fyziolgickým roztokem
a po použití uchováme v mikrotenových sáčcích pro případné další zkoumání.
Další odběry zajišťující materiál pro kriminalistické vyšetřování jsou již úkolem
nemocničního personálu. Pokud nehrozí nebezpečí z prodlení a psychická
traumatizace pacientky, lze na místě primárního ošetření zjistit, zda žena
násilníka poznala. Pokud jde o neznámého člověka, je možno získat jeho
popis. Tyto údaje mají význam pro případné rychlé dopadení pachatele.
Údaje lze ovšem získat jen se souhlasem poškozené. Podání sedativ volit
velmi opatrně s ohledem na možnou iatrogenně navozenou retrográdní
amnézii.
219
22 Neodkladné stavy v ORL
Oblasti dutiny ústní, hltanu a hrtanu, jejichž postižení představuje sféru zájmu
otorinolaryngologa, jsou vzhledem ke své lokalizaci místem prvotního
kontaktu trávícího a dýchacího traktu se zevním prostředím. Citlivé sliznice
čelí expozici celé řady antigenů nejenom z potravy či vzduchu, dochází zde
také k prvotnímu uchycení a následnému průniku infekčních agens do
organizmu. Výše uvedené mechanizmy si evolučně proto vynutily vytvoření
bariéry imunitního systému v takto exponovaných oblastech, kterou
představuje nahromadění lymfatické tkáně v oblasti sliznic horních cest
dýchacích a polykacích. V závislosti na virulenci infekčního agens a
aktuálního stavu celého organizmu dochází v řadě případů k prolomení
imunitní bariéry a rozvoji onemocnění. Zánětlivá postižení výše uvedených
oblastí patří mezi nejčastější onemocnění, se kterými se každodenně
setkáváme. Většina z nich typu akutní rinitidy, faryngitidy a laryngitidy
způsobovaná převážně virovými infekcemi patří mezi banální onemocnění,
jejichž průběh a léčba nevyžaduje akutní intervenci otorhinolaryngologa.
Nicméně stále existují stavy, jejichž průběh může být perakutní a v krátkém
časovém horizontu mohou vést k bezprostřednímu ohrožení života. S těmito
stavy v jejich akutní fázi se setkává i pracovní záchranné služby a právě
léčebná opatření iniciovaná lékařem prvního kontaktu mohou významně v
pozitivním slova smyslu ovlivnit průběh onemocnění.
Za akutní stavy v ORL lze považovat především dušení a krvácení. Dalšími
akutními stavy v otorinolaryngologii jsou zánětlivá onemocnění a jejich
komplikace, náhle vzniklá porucha sluchu a poruchy rovnováhy – akutní
vestibulární syndrom.
22.1Krvácení v ORL oblasti
V oblastech dýchacích a polykacích se setkáváme s několika typy krvácení.
Epistaxe je krvácení z nosu a je nejčastějším typem krvácení, které
otorinolaryngolog řeší. Hemoptýza je vykašlávání krve z nižších etáží
dýchacích cest, úlohou ORL specialisty je především vyloučit zdroj krvácení
220
v horních cestách dýchacích. Hemateméza provází krvácení z horní části
GIT, jehož léčba bývá doménou chirurgů. Příčiny epistaxe jsou jednak místní,
jednak celkové. Z místních příčin je třeba zmínit úrazové stavy (zlomenina
nosních kůstek, fraktury střední obličejové etáže, frontobazální poranění), cizí
tělesa v nosní dutině, nádory nosu a paranazálních dutin a hemangiom
nosního septa (tzv. krvácivý nosní polyp). Z celkových příčin epistaxe se
jedná obecně o všechny stavy vedoucí ke zvýšené krvácivosti – poruchy
hemostázy – koagulopatie (do této skupiny lze zařadit i farmakologicky
navozené stavy – warfarinizace, antiagregační léčba), poruchy cévní stěny –
angiopatie (ateroskleróza, vaskulitidy), poruchy krevní srážlivosti při
hematologických a jaterních onemocněních a vysoký krevní tlak (hypertenze).
Při krvácení z nosu je třeba aplikovat pevné stisknutí nosu, studené obklady
na zátylek a kořen nosu a předklon hlavy. Nejčastěji je zdroj krvácení v přední
části septa v tzv. locus Kiesselbachi. Tato oblast je snadno přístupná pro
ošetření a zástava takového krvácení nepůsobí zásadnější problém. Ideálem
je přímé ošetření zdroje krvácení (elektrokoagulací, chemokoagulací –
AgNO3, kys. trichloroctová), krvácení lze zastavit i aplikací Gelasponu (může
být namočen např. v Sanorinu) do nosní dutiny a jeho přitlačení k přepážce.
V případě silnějšího krvácení, kde se nedaří nalézt či uspokojivě ošetřit zdroj,
je třeba provést přední tamponádu. Masivní, život ohrožující hemoptýza
nebývá častá, v současnosti je nejčastěji způsobena malignitou, vzhledem
k vrůstajícímu počtu nemocných lze pomýšlet i na TBC původ. Krvácení
z polykacích cest má opět mnoho možných příčin: jícnové varixy, vředovou
chorobu, tumory, ezofagitidu, poranění cizími tě- lesy a další. Jejich
diagnostika a léčba nespadá do kompetence otorinolaryngologa, ale chirurga
či gastroenterologa. Je vhodné zmínit i krvácení po ORL výkonech – zejména
krvácení po tonzilektomii může být závažné a v krajním případě život
ohrožující. Vzniká nejčastěji okolo 7. pooperačního dne, tedy v době, kdy je
pacient již propuštěn do domácí péče, pokud byl předchozí průběh stonání
standardní a nekomplikovaný. V předlékařské péči je vhodné aplikování
studených obkladů a okamžitý transport na ORL pracoviště. Zde je již
krvácení stavěno kompresí lůžka tamponem, podáním hemostyptik
(Dicynone), další možností je elektrokoagulace zdroje krvácení v lůžku po
tonzilektomii, někdy si stav vyžádá revizi v celkové anestezii.
221
22.2Dušnost a dušení
Dušení, jehož příčina je v ORL oblasti, je způsobeno obstrukcí dýchacích
cest. K obstrukci dochází především v nejužší části dýchacích cest, tedy
v oblasti laryngu (u dospělých je nejužším místem dýchacích cest glotická
štěrbina, u dětí subglotis). Subjektivně je postiženým vnímáno velmi
nepříjemně jako pocit nedostatečnosti dechu, zejména při nádechu. Dýchání
je provázeno inspiračním stridorem a zatahováním jugula a nadklíčků
způsobeným zvýšeným podtlakem v hrudníku během nádechu. Počet dechů
je vyšší (tachypnoe). Dle vyvolávající příčiny může být dušnost doprovázena
bolestí v krku, chrapotem a celkovými příznaky jako např. teplotami při
zánětlivém původu obtíží. Z celkových známek může být přítomna cyanóza,
klesá saturace O2. Příčiny obstrukce dýchacích cest mohou být různé:
zánětlivá onemocnění, nádory, otoky dýchacích cest, jejich úrazy, cizí tělesa a
poruchy hybnosti hrtanu (hlasivek). Záněty způsobující obstrukci dýchacích
cest jsou především onemocnění známá jako stenózující (sufokující)
laryngitidy. Do této skupiny patří akutní epiglotitis a subglotická laryngitis.
Akutní epiglotitis je flegmonózní zánět příklopky hrtanové (epiglotis), jehož
původcem je nejčastěji Haemofilus influenzae. Projevuje se kromě dušnosti i
bolestí v krku, obtížným bolestivým polykáním (i polknutí slin činí problém),
huhňavým hlasem a febriliemi. Opatrné (nebezpečí laryngospazmu)
laryngoskopické vyšetření potvrdí diagnózu. U dětí často stačí pouhé stlačení
kořene jazyka, aby byla vidět prosáklá zarudlá balonovitě nafouklá epiglotis.
Léčba akutní epiglotitidy spočívá v podání antibiotik (amoxicilin
s klavulanátem), kortikoidů ke zmenšení otoku, ve zvlášť závažných
případech je nutné zajištění dýchacích cest (orotracheální intubace,
tracheostomie, koniotomie). Podobným onemocněním je subglotická
laryngitida. Oblast pod hlasivkami (subglotis) je nejužším místem dýchacích
cest u dětí. Proto je to onemocnění výlučně dětského věku. Původ je virový.
Nástup onemocnění je zpravidla v noci – dítě se budí se štěkavým kašlem, je
přítomna inspirační dušnost provázená výrazným stridorem, zatahováním, na
rozdíl od epiglotitidy nebývá výraznější bolest v krku a odynofagie. Příznaky
jsou pro onemocnění typické, k diagnóze není třeba provádět laryngoskopické
vyšetření, u kterého naopak hrozí vyvolání laryngospazmu a zhoršení už tak
222
vážného stavu. V léčbě se na prvním místě uplatňuje podání kortikoidů,
podání ATB sice není nezbytně nutné, ale nelze jej považovat za chybu.
Invazivní zajištění dýchacích cest nebývá nutné. Jako poslední ze skupiny
zánětlivých onemocnění dýchacích cest, způsobujících jejich obstrukci, je
třeba zmínit krustózní laryngotracheitidu. Jde o primárně virové onemocnění
se sekundární bakteriální superinfekcí, při němž se na postižené sliznici,
zejména v oblasti průdušnice, vytvářejí pablány, původně hnisavá sekrece se
proudem vzduchu vysušuje a dochází k tvorbě pevných krust, které mohou až
vytvářet odlitky trachey a bronchů a tím jejich lumen zcela uzavřít. Časté je
toto onemocnění u pacientů s trvalým tracheostomatem (např. po totální
laryngektomii), u nichž nedochází k fyziologickému zvlhčování vdechovaného
vzduchu v oblasti nosní dutiny. V léčbě se kromě inhalací zvlhčeného
vzduchu, lokální aplikaci mukolytik ke změkčení krust a usnadnění jejich
vykašlávání uplatňují širokospektrá antibiotika. Nádory mohou dušnost
způsobovat jednak přímou obstrukcí dýchacích cest (nádory laryngu, trachey
či bronchů), jednak útlakem dýchacích cest z vnějšku (nádory jícnu, štítné
žlázy, nádory v mediastinu). Takto zapříčiněná dušnost se rozvíjí pozvolna,
pacient je často na horší dýchání adaptován a až při překročení určité hranice
se manifestuje dušení). Léčba spočívá v zajištění dýchacích cest (OTI,
tracheostomie) a dále pak v léčbě základního onemocnění (chirurgická,
onkologická, paliativní). Další příčinou obstrukce dýchacích cest jsou
nezánětlivé edémy: Quinckeho angioneurotický edém laryngu, toxoalergické
edémy způsobené bodnutím jedovatého hmyzu. Tyto edémy jsou sklovité,
nebolestivé. Dobře reagují na podání kortikoidů, antihistaminik a Ca
preparátů. V těžkých případech je nutné zajištění dýchacích cest po dobu
trvání otoku intubací. Laryngospazmus je reflektoricky způsobená křeč svalů
hrtanu, jehož příčinou mohou být záněty, aspirace, dráždění při vyšetřování
hrtanu a hltanu, ale i febrilní stavy při zvýšené tendenci ke vzniku křečí.
Průběh je typický – náhle vzniklá inspirační dušnost provázená stridorem
vedoucí v některých případech až ke krátkodobému bezvědomí, během
kterého spazmus odezní stejně jako všechny příznaky. Laryngospazmus
může ustoupit po silném taktilním až algickém podnětu, medikamentózní
léčba má efekt spíše na snížení tendence ke vzniku laryngospazmu –
spazmolytika, Mg preparáty, sedativa.
223
Dušnost způsobená přítomností cizího tělesa v dýchacích cestách se zlepší
po jeho odstranění – jako první pomoc lze užít Heimlichův hmat, úder mezi
lopatky, prodechnutí v rámci KPR (posun cizího tělesa do nižších etáží
dýchacích cest – trachea – bronchus a tím alespoň částečné zprůchodnění
DC), následně pak endoskopické odstranění cizího tělesa na ORL oddělení.
22.3Záněty a jejich komplikace
K zánětům a zejména jejich komplikacím, které vyžadují neodkladnou péči,
patří v oblasti nosu a paranazálních dutin především flegmona či absces
zevního nosu, akutní záněty vedlejších nosních dutin a jejich komplikace
(orbitocelulitis, flegmona či absces orbity, meningitis nebo mozkový absces).
V oblasti ucha lze za akutní stavy považovat záněty zevního a středního ucha
a jejich komplikace (mastoiditis, trombóza splavů, meningitis, mozkový
absces). V oblasti krku je nejčastější komplikací zánětu peritonzilární absces.
Jde o relativně častou komplikaci angíny vznikající přestupem zánětu
z mandle do jejího okolí a následném vytvoření abscesové dutiny. Na rozdíl
od běžné angíny si pacient stěžuje na krutou jednostrannou bolest v krku při
polykání, které je obtížné, huhňá, může být přítomen trizmus.
Dalšími akutními stavy v oblasti krku jsou abscedující lymfadenitidy, záněty a
abscesy velkých slinných žláz. Na komplikaci zánětu v oblasti hlavy je třeba
pomýšlet při těžším průběhu onemocnění, nereagujícím na běžnou léčbu,
velkých bolestech, zánětlivých otocích na hlavě a krku, poruchách vizu,
poruchách vědomí a dalších. Léčba je v rukou ORL specialisty.
22.4Náhle vzniklé poruchy sluchu a rovnováhy
K náhlému zhoršení sluchu může dojít vlivem obstrukce zvukovodu mazovou
zátkou, záněty zevního a středního ucha (převodní nedoslýchavost) a
patologií v oblasti ucha vnitřního (percepční nedoslýchavost). Náhle vzniklá
percepční nedoslýchavost však může být pro léčbu větším problémem. Její
etiologie je pestrá, často se přesná příčina nepodaří určit. Lze uvažovat o
zánětlivých příčinách, vaskulárních, toxických a dalších. Efekt léčby velmi
224
závisí na jejím včasném zahájení – čím dříve, tím lépe. Poruchy rovnováhy
způsobené postižením rovnovážného ústrojí vnitřního ucha mají obdobnou
etiologii jako náhle vzniklé poruchy sluchu, nezřídka s nimi bývají spojeny.
V rámci diagnostiky je na počátku onemocnění třeba rozlišit mezi centrálním a
periferním vestibulárním syndromem. Závrať způsobená poruchou
vestibulárního aparátu je charakterizována harmonií jednotlivých příznaků –
nystagmus, pády, úchylky paží jsou harmonické. Závrať je rotační a je
provázena vegetativním doprovodem. Proti tomu závrať způsobená centrální
příčinou je disharmonická – není závislost mezi nystagmem a pády či
úchylkami končetin, není spojena s poruchou sluchu a je přítomna další
neurologická symptomatologie. Za závrať může být někdy zaměněna i
synkopa. K vyloučení centrální příčiny obtíží je vhodné doplnit neurologické
vyšetření nativní CT mozku k vyloučení akutní CMP. V akutní fázi je možno
podat antiemetika (Torecan).
225
23 Neodkladné stavy v očním lékařství
Akutní stavy v očním lékařství souvisejí nejčastěji s úrazy.
23.1Úrazy oka
Poranění oka, periokulární krajiny a očnice vznikají jak při tupých, tak i
penetrujících poraněních a mohou se vyskytnout samostatně nebo v rámci
polytraumat. Při ošetření oka a jeho okolí je nutno a) stabilizovat životně
důležité funkce u polytraumat, b) přednostně ošetřit otevřené poranění oka
před ošetřením víček a c) vyčistit rány znečištěné cizími tělesy a teprve poté
je pečlivě adaptovat a sešít. Správné určení rozsahu poranění oka
s adekvátní léčbou mohou minimalizovat následky úrazu. Velice důležitá je
podrobná anamnéza, kdy mechanizmus úrazu často napoví, jak rozsáhlá
poškození tkání můžeme očekávat. Sepsání protokolu o úrazu při primárním
ošetření je zásadní u pracovních úrazů, neboť má pracovně právní důsledky.
Základní vyšetření zahrnuje stanovení zrakové ostrosti, funkce víček,
pohyblivosti bulbů, stavu povrchových tkání oka a přítomnosti zornicových
reakcí. Následuje palpace okraje očnice, zjištění stavu slzných cest u
poranění víček při vnitřním koutku, odhalení přítomnosti hypotonie u
penetrujících poranění. Při podezření na zlomeninu očnice nebo přítomnost
cizího tělesa je nezbytné provést rtg nebo CT očnic. Poranění očnice jsou
závažná, protože bývají sdružena s dalšími poraněními lebky. Nutné je
vyloučit přítomnost cizího tělesa u ostrých poranění a zlomeniny očnice u
tupých úrazů. Extrahujeme pouze cizí tělesa, která jsou přístupna zrakové
kontrole, extrakce hlubokých těles bývá neúspěšná a může způsobit
iatrogenní postižení intraorbitálních tkání. Organický materiál vede často
k výrazné zánětlivé reakci. Při prudkém úderu oblého předmětu na vchod
očnice dochází k výraznému vzestupu intraorbitálního tlaku a zlomenině
některé z tenkých stěn, nejčastěji spodiny nebo mediální stěny. Poranění
víček vznikají jak při tupých, tak i penetrujících poraněních a patří výlučně do
rukou oftalmologa, pokud se jedná a) o hluboké rány s prolapsem
intraorbitálních tkání, b) o poranění zasahující okraje víček, kdy je nezbytné
provést suturu po vrstvách s pečlivou adaptací okrajů nejen kůže, svalu, ale i
226
vazivové tarzální ploténky a c) o poranění vnitřní části víček, kde mohou být
postiženy slzné cesty, které je nutno již při primárním ošetření zajistit
zavedením silikonové kanyly, a tím vyloučit pozdní neprůchodnost a slzení.
Následkem tupého poranění může na spojivce vzniknout otok, podspojivkové
krvácení, emfyzém nebo lacerace, mohou být přítomna cizí tělesa. Poranění
rohovky zhoršují zrakovou ostrost, způsobují řezavou bolest, slzení,
světloplachost a zarudnutí oka. Zahrnují eroze (nehtem, papírem, rostlinou) a
přítomnost cizích tělísek (kovová při broušení, větrem). Kontuze bulbu je
způsobena přímým kontaktem tupého předmětu s okem (pěst, míček), kdy
dochází k náhlému zkrácení a následnému prodloužení bulbu, nebo nepřímo,
kdy jsou úrazové vlny vedeny nepřímo extraokulární- mi tkáněmi. Postižen
může být přední i zadní segment oka, přičemž rozsah postižení nemusí být
znám bezprostředně po úrazu a některé závažné komplikace se mohou
projevit i později (katarakta, glaukom, odchlípení sítnice). Kromě erozí
rohovky a spojivky je nejčastěji přítomno krvácení: pod spojivku, do přední
komory (s akutní elevací nitroočního tlaku), do sklivcové dutiny, do sítnice a
do cévnatky. Poškození duhovky zahrnuje její trhliny při okraji zornice nebo
odtržení od kořene, plegii zornice, poruchu akomodace a refrakce. Čočka
může být decentrována nebo dislokována. Na sítnici může být přítomný otok,
vzniknout trhliny, u těžkých kontuzí je přítomna ruptura cévnatky. Pacienti
s kontuzí oka jistě patří do rukou oftalmologa, který je zodpovědný za
adekvátní léčbu zjištěných postižení. Při poleptání oka je nezbytné promptně
odstranit veškeré pevné částice škodliviny z povrchu oka a ze spojivkového
vaku při everzi víček a mohutným výplachem vodou maximálně snížit její
koncentraci. Neaplikovat masti, oko sterilně zalepit a pacienta odeslat k
oftalmologovi. Ten stanoví rozsah postižení, který je závislý na koncentraci
chemikálie, délce jejího působení, velikosti plochy kontaktu, hloubce
penetrace (zásady působí kolikvační nekrózu a pronikají hlouběji než
kyseliny, které způsobují koagulační nekrózu) a přítomnost ischémie oblasti
hranice mezi rohovkou a bělimou (tzv. limbu). Tam se nacházejí kmenové
buňky, které jsou nezbytné pro regeneraci povrchového epitelu oka. U méně
závažných stavů, kdy je postižení pouze povrchové, se dříve nebo později
kompletně obnoví povrchové struktury oka. U závažnějších poleptání je
poškozen nejen epitel, ale i stroma a endotel rohovky a v důsledku rozsáhlé
227
limbální ischémie větší než 1/3 obvodu se defekty hojí fibrovaskulární tkání se
ztrátou průhlednosti rohovky, u těch nejzávažnějších pak přetrvávají nehojící
se defekty, které mohou progredovat do vředů a vést k perforaci. Penetrující
poranění oka vznikají u dětí při hrách, u dospělých pak v zaměstnání a u
kutilů (použití ostrých předmětů, práce kov na kov), ale také při dopravních
nehodách. Přítomnost cizího nitroočního tělíska je uváděna v rozmezí 20 až
40 %. Při podezření na penetrující poranění oka (anamnestické údaje, pokles
zraku; viditelná rána rohovky nebo bělimy případně s prolapsem nitroočních
tkání, krvácení: podspojivkové nebo do přední komory, decentrace zornice;
hypotonie bulbu při šetrné palpaci) se oko sterilně zalepí a odešle pacienta
k oftalmologovi.
23.2Glaukomový záchvat
Je urgentním stavem v oftalmologii a není-li včas diagnostikován a efektivně
léčen (platí zásada, že nad glaukomovým záchvatem by nemělo zapadnout
slunce), vede ke slepotě. Vyznačuje se dramatickými projevy v podobě
krutých bolestí oka s jeho zarudnutím a výrazným poklesem až ztrátou zraku
při edému rohovky, hemikranií a vegetativním doprovodem v podobě
nevolnosti a zvracení. Při prvním kontaktu s pacientem, vzhledem k výrazným
celkovým obtížím, se může pomyslet spíše na migrénu, náhlou příhodu břišní,
nebo akutní sinusitidu. Příčinou glaukomového záchvatu je enormní zvýšení
nitroočního tlaku na troj- i čtyřnásobek normálního nitroočního tlaku) v
důsledku blokády odtoku nitrooční tekutiny v komorovém úhlu kořenem
duhovky při uzávěru zornice čočkou. K tomu dochází zejména u anatomicky
predisponovaných očí s malou axiální délkou oka při vysoké dalekozrakosti a
u starších pacientů s progredujícím šedým zákalem. Glaukomovému
záchvatu mohou předcházet i prodromy, u kterých nejsou subjektivní obtíže
tak výrazné, typická je tzv. irizace, kdy pacient vnímá barevné kruhy kolem
světel. Při glaukomovém záchvatu je nezbytné neodkladně snížit nitrooční
tlak, a tedy pacienta neprodleně transportovat na oftalmologické oddělení.
228
23.3Okluze centrální sítnicové tepny
Je akutní cévní příhoda způsobená embolizací z karotidy nebo ze srdce. Další
možnou příčinou je obliterace cévy způsobená aterosklerózou arteriální stěny
nebo jejím zánětem. Rizikové faktory jsou arteriální hypertenze, která se
vyskytuje u 2/3 pacientů, diabetes mellitus, onemocnění srdečních chlopní,
užívání hormonální antikoncepce či hyperviskózní stavy. Onemocnění se
projevuje akutní, bezbolestnou a výraznou ztrátou zraku. V rámci první
pomoci se provádí opakované masáže bulbu ke snížení intraokulárního tlaku
a zvýšení průtoku krve.
229
24 Neodkladné stavy vzniklé z fyzikálních příčin
Neodkladné stavy vzniklé z fyzikálních příčin, neboli termické úrazy jsou
poranění tkání vznikající kontaktem s vysokou teplotou, chemikáliemi,
elektrickým proudem nebo plynem, které mohou způsobit závažné a rozsáhlé
poškození kožního krytu. V nejzávažnějších případech devastují i podkoží a
hluboké tkáňové struktury. K určení závažnosti termických úrazů se používá 6
celosvětově přijatých kritérií, jsou to: mechanismus úrazu a event.
polytrauma, rozsah postižení, věk postiženého, hloubka popálení, lokalizace a
anamnéza pacienta. Těchto šest kritérií přispívá ke správné volbě první
pomoci a rozhoduje o nutnosti přednemocniční neodkladné péče. Rozsah
postižení je rozhodujícím faktorem, proto by měl být specifikován již v rámci
PNP. Rozsah postižení určujeme v procentech z celkového tělesného
povrchu pomocí známého „pravidla devíti“. Tuto metodu lze využít ke
stanovení rozsahu postižení jak u dospělých, tak u větších dětí. Základem
tohoto pravidla je rozdělení tělesného povrchu na oblasti, které zaujímají 9 %
nebo násobek devíti: hlava a krk 9 %, horní končetina 9 %, dolní končetina 18
%, přední plocha trupu 18 %, zadní plocha trupu 18 %, genitál 1 %. Dále
můžeme rozsah popálené plochy určit podle velikosti dlaně postiženého, která
představuje 1% povrchu těla.
Věk postiženého je aspekt zásadně ovlivňující pacientovu prognózu.
Nejrizikovější pro popálení je věk do 18 měsíců a dále dospělí nad 60 let (dle
některých pramenů již nad 50 let), u nichž je vyšší mortalita než u ostatních
věkových skupin. U těchto postižených se většinou rozvíjí popáleninový šok
již při malém rozsahu popálení. Za velmi závažná považujeme popálení s
překročením určité dolní hranice rozsahu popálené plochy, vztahující se k
věku postižené osoby. Pokud jde o přesný výčet těchto věkových skupin, jsou
to: děti do 2 let věku při rozsahu postižení > 5 % celkového tělesného
povrchu, děti od 2–10 let při rozsahu postižení > 10 % celkového tělesného
povrchu, děti od 10–15 let při rozsahu > 15 % celkového tělesného povrchu,
dospělí při postižení 20 % celkového tělesného povrchu (je považováno za
těžké)a senioři nad 70 let při postižení 10 % tělesného povrchu. U starších
osob nad 60 let věku se často vyskytují přidružená onemocnění (kardiální,
230
oběhová, metabolická, ledvinná atd.), komplikující termické postižení a
zároveň dochází k jejich zhoršení popálením. Velmi důležitou roli zde sehrává
tzv. popáleninový index (věk + % popáleného tělesného povrchu). Pokud je
hodnota indexu méně než 80, je zde malé riziko ohrožení života; hodnota 80-
120 představuje akutní ohrožení klienta na životě a při výpočtu vyšším než
120 je pravděpodobnost přežití zraněného prakticky nulová.
V odborné literatuře se uvádí, že hloubka postižení je důležitým faktorem z
hlediska chirurgických výkonů a je určující pro délku morbidity (event.
mortality). Na základě dřívější klasifikace byla hloubka postižení členěna na
první, druhý, třetí (event. čtvrtý) stupeň, charakterizující popálenou plochu
pouze z vizuálního hlediska. V současné době se využívá mezinárodní
klasifikace rozdělení popálení na povrchní a hluboké, které nás zřetelněji
informuje o budoucí prognóze klienta. Rozdíl je dán tím, že hluboké
popáleniny je nutno řešit nekrektomií a vzniklédefekty nahradit kožními
transplantáty, kdežto povrchní popáleniny se zhojí spontánně za pomoci
regenerační schopnosti zbylých nepoškozených kožních buněk. Původní
klasifikace popálenin:
Popáleniny I. stupně jsou charakterizovány poškozením pouze povrchní
vrstvy kůže. Projevují se erytémem, edémem spojeným s bolestí, která vzniká
v důsledku vyplavení vasoaktivních látek. Veškeré změny jsou však
reverzibilní a zhojení nastává většinou během několika dnů spontánní cestou
bez následků.
Popáleniny II. stupně jsou definovány poškozením epidermis a části dermis.
Rozlišujeme IIa. stupeň, který je považován za poškození povrchní. Projevuje
se erytémem, bolestí a tvorbou puchýřů většinou s čirým obsahem na
rozhraní dermis a epidermis. IIb. stupeň je charakterizován zasažením
hlubokých vrstev dermis různého stupně. U popálenin IIa. stupně dochází ke
spontánnímu zhojení bez trvalých následků, může ovšem dojít ke změně
pigmentace. Zhojení popáleniny IIb. stupně je zdlouhavé, trvající v řádu
několika týdnů. Často zanechává hypertrofické jizevnaté lokalizace, tudíž je v
mnohých případech nevyhnutelné chirurgické ošetření.
U popálenin III. stupně je typické zničení kůže v celé tloušťce, a jelikož jsou
zničena i nervová zakončení, je popálenina nebolestivá. V tomto případě
nepřichází v úvahu možnost zhojení spodiny, protože zde chybí folikuly i
231
mazové žlázy. Zničená tkáň musí být operativně odstraněna a obnažený
povrch kryt kožními transplantáty. Dochází ke vzniku nevzhledných a
deformujících jizev, které mohou omezovat pohyblivost kloubů.
Popáleniny IV. stupně představují všechna postižení, u nichž jsou zasaženy i
hlubší struktury (tzn. facie, svaly, šlachy). Tyto struktury mají hnědý až černý
vzhled, dochází k tzv. zuhelnatění. Obvykle jsou způsobeny plamenem nebo
elektrickým proudem.
Lokalizace postižení - jedná se o faktor, rozhodující o nutnosti hospitalizace a
specializované chirurgické péče. Pokud jde o výčet zvláště závažných
lokalizací jsou to: obličej, krk, ruce, perineum, genitál a plosky nohou. V
souvislosti s narůstajícím edémem v oblasti obličeje, při hlubokém cirkulárním
popálení krku, hrudníku či trupu obvykle nastávají problémy se zajištěním
dýchání. Proto je pro posádku zdravotnické záchranné služby prioritou
zajištění dýchacích cest u postiženého endotracheální intubací. Při rozvíjející
se cirkulární koagulační nekróze v oblasti krku, komprimující především
jugulární vény, musí být okamžitě provedena escharotomie před zahájením
transportu. Uvolňující nářez je veden „cik-cak“ od úhlu mandibuly přes
trigonum caroticum k medioklavikulární čáře. Cílem této escharotomie je
uvolnit podkoží a zabránit ischémii mozkové tkáně. Provedení uvolňujících
nářezů v oblasti hrudníku a trupu, lze odložit až po přijetí na některém ze
specializovaných pracovišť. Pokud dojde k zasažení v obličeji, začíná se
během několika sekund rozvíjet masivní edém, zasahující převážně oblast
očních víček. Tato skutečnost představuje pro postiženou osobu
bezprostřední ohrožení v důsledku ztráty orientace, která se stává překážkou
v úniku z místa neštěstí. Zraněný je následně odkázán na pomoc okolí.
Abychom zabránili dalšímu prohloubení postižení obličeje a krku, je nezbytné
co nejdříve přerušit působení termické noxy a následně zahájit chlazení nebo
oplachování zasažených ploch za účelem minimalizace tvorby edému.
Obecně je doporučováno chlazení pouze malých lokalizací, nikoli celého
tělesného povrchu. V takovém případě by se k nedostatečné tkáňové perfuzi
připojila chladová vazokonstrikce, která by dále prohlubovala postižené
plochy. Během chlazení je nutno respektovat několik zásad: nechladíme za
pomoci ledu (led stupňuje lokální vazokonstrikci, ischemii a prohloubení léze),
vhodná teplota pro chlazení je 8oC, chladíme pouze malé plochy (obličej, krk
232
a ruce i u rozsáhlých traumat). V žádném případě nechladíme při postižení o
rozsahu > 5% celkového povrchu těla u batolat, 10% u dětí a 20% u
dospělých osob (riziko hypotermie s následnou bradykardií, fibrilací komor a
event. asystolií!).
Celková reakce organismu na termický úraz bývá zásadně ovlivněna
předchozími či probíhajícími chorobami. Vzhledem k tomu, že rozsáhlá
termická poranění a jejich léčení dlouhodobě zatěžují veškeré
parenchymatózní orgány, jsou všechna anamnestická onemocnění srdce,
plic, cév, jater, trávicího systému, ledvin a diabetes mellitus od začátku léčby
komplikacemi a limitují prognózu onemocnění. Charakteristickým rysem
termického úrazu je jeho dynamičnost při rozvoji celkových i místních změn,
kdy komplikace se stávají spíše pravidlem.
24.1Přednemocniční neodkladné péče u popáleninového
traumatu
Prioritou je zajištění základních vitálních funkcí: jde o zabezpečení
průchodnosti horních cest dýchacích, příp. zahájení kardiopulmonální
resuscitace (dále jen KPR) dle známých zásad. Zabezpečení řádné ventilace
a oxygenace: vážnou komplikací u popáleninových traumat v uzavřeném
prostoru bývá otrava oxidem uhelnatým. Při jeho vazbě s hemoglobinem
vzniká karboxyhemoglobin, zabraňující oxygenaci tkání. Pokud koncentrace
CO v krvi dosáhne 20 %, nastává kóma. V rámci PNP je nutné okamžitě
zahájit oxygenoterapii. Při postižení malého rozsahu lze podat 100% O2
obličejovou maskou. U závažných stavů je na místě provedení endotracheální
intubace s řízenou ventilací. Hlavní indikací intubace jsou v tomto případě:
dechové potíže při postižení dýchacích cest, popáleniny nad 60 % povrchu
těla u dospělých a u dětí jen při nedostatečné ventilaci. Mezi typické
symptomy postižení dýchacích cest u termického traumatu řadíme: chrapot,
dysfonii, stridor, dechové potíže, zvýšenou expektoraci, sputum s příměsí sazí
a spastické fenomény při auskultaci. Zajištění kvalitního žilního vstupu:
představuje venepunkci jedné nebo nejlépe dvou periferních žil pokud možno
co nejširšího průsvitu. Zajištění centrálního žilního vstupu v PNP není
indikováno, pokud lze zajistit vstupy periferní, které jsou zcela dostačující pro
233
hrazení tekutin. Při nemožnosti zajistit žilní vstup se doporučuje zavedení
intraoseální kanyly. Okamžité zahájení tekutinové resuscitace: hlavním cílem
této resuscitace je obnovení a udržení tkáňové perfuze jako prevence
orgánové ischémie. Léčbu zahajujeme krystaloidními roztoky s mírně
alkalickým pH (např. Hartmannův nebo Ringerův roztok), ne příliš vhodný je
roztok fyziologický pro svůj mírně acidifikující účinek. K hrazení tekutinových
ztrát lze využít také plazmasubstituentů/plazmaexpandérů. Přibližná kalkulace
kvantity těchto roztoků je stanovena na základě dvou formulí: „Brooke formula
update a Parklandova formule“. Obě tyto formule jsou pouze počáteční
orientační pomůckou. Analgézie či analgosedace: vzhledem k tomu, že bolest
podporuje uvolnění stresových mediátorů s rozvojem šokových orgánů, je
důležité zajištění sedace a analgezie. Nejvhodnější farmakologickou
kombinaci představují midazolam (v dávce 1-3-5 mg i. v. dle tělesné
hmotnosti) s ketaminem (v dávce 0,5 mg/kg tělesné hmotnosti). U rozsáhlého
popálení lze aplikovat i opiáty nejčastěji fentanyl (event. sufentanyl) v
kombinaci s midazolamem, příp. ketaminem. Zásadou je aplikace farmak
výhradně i.v. cestou vzhledem ke zhoršenému vstřebávání z tkání. Místní
ošetření: téměř ihned po úrazu jsou zasažené plochy kolonizovány mikroby,
přesto je důležité zajistit ošetření za co nejvíc aseptických podmínek.
Zasažené lokalizace musí být sterilně kryty. Pro tento účel jsou vozidla
zdravotnické záchranné služby vybaveny popáleninovým balíčkem příp.
moderními produkty v podobě „Water-jelu“. Tento speciální preparát,
impregnovaný želatinózní hmotou, zmenšuje bolest postiženého místa svým
chladivým účinkem a současně poskytuje ochranu před kontaminací. Udržení
normotermie pacienta: v rámci ošetření je důležité zabránit ztrátám tepla a
podchlazení postiženého. S výhodou jsou užívány izolační folie a přikrývky.
Podání kortikosteroidů: je indikováno pouze v případech inhalačního
traumatu. Transport popálených: po adekvátním zajištění pacienta na místě
úrazu, je na ošetřujícím lékaři rozhodnout o vhodném způsobu transportu a
místě definitivního ošetření. Transport lze uskutečnit ve dvou fázích: Primární
transport, kdy je pacient převezen z místa vzniku úrazu do nejbližšího
zdravotnického zařízení (chirurgické, příp. traumatologické oddělení) nebo
přímo na specializované popáleninové pracoviště. Sekundární transport, který
je realizován ze zdravotnického zařízení na specializované popáleninové
234
pracoviště, může být proveden pouze na základě předchozí domluvy s
kompetentními lékaři obou klinik. Transport je nutno zorganizovat tak, aby
pacient byl na místě definitivního ošetření do 6 hodin po úrazu.
24.2Elektrotrauma
Úraz elektrickou energií je specifické trauma, zasahující organismus jako
mžikový výboj a působící určitou dobu jako stejnosměrný nebo častěji
střídavý proud o nízkém či vysokém napětí. Úrazy způsobené elektrickým
proudem patří mezi nejzávažnější úrazy vůbec. Jejich častým výsledkem bývá
trvalá invalidita. Při hodnocení elektrotraumatu je vždy důležité napětí. Za
hraniční hodnotu u elektrotraumatu vysokým a nízkým napětím pokládáme
1000 V
Aspekty určující závažnost elektrotraumatu
Typ proudu: stejnosměrný a střídavý. Střídavý proud je při nízkém napětí
trojnásobně více nebezpečný. Okamžitá smrt hrozí fibrilací srdečních komor
nebo asfyxií v důsledku tetanického smrštění dýchacího svalstva. U
elektrotraumat vysokým napětím je častější centrální zástava dýchání. Dojdeli
k přimrznutí k okruhu, oběť není schopna volat o pomoc a trpí značnou
bolestí. Při vysokém napětí mají oba typy proudů stejný smrtící účinek. U
všech elektrotraumat je nutno myslet na poškození kardiovaskulárního
aparátu. Množství proudu 15 mA způsobí flekční kontraktury tetanického
charakteru, 60 mA vede k fibrilaci komor, 5000 mA má za následek
popáleninové trauma, 10 000 mA vede ke křečím a respiračnímu selhání.
Napětí pod hodnotu 24 V je považováno za bezpečné. Termické poranění je z
hlediska závažnosti přímo závislé na výši napětí, které může indukovat
teplotu nad 80 °C. Dominující je přímé poškození kůže, nervů, kostí, svalů a
kardiovaskulárního aparátu. Následují sekundární poškození v oblasti plic,
ledvin a jater. Odpor tkání přímo určuje průtok proudu. Odpor kůže našeho
těla se mění dle čistoty, tloušťky a vlhkosti. Čím větší je kožní odpor, tím
hlubší je lokální poškození (popálení). Naopak čím menší je odpor kůže, tím
rozsáhlejší je systémový účinek proudu (úmrtí ve vaně). Velikost kontaktní
plochy a doba kontaktu násobí množství energie, která se přeměňuje v teplo
235
na povrchu i uvnitř těla zraněného. Cesta průchodu proudu závisí na vodivosti
tkání. Velikost odporu jednotlivých tkání vzrůstá v pořadí: nervy, cévy, volné
tekutiny v tělesných dutinách, svaly, šlachy, tuk a kosti. Prostředí: v tomto
směru je nejdůležitější otázka uzemnění.
Prvním krokem pomoci postiženému je přerušení působení elektrického
proudu: mezi základní opatření řadíme - vypnutí elektrického proudu,
přerušení kontaktu postiženého s vodičem a uhašení plamenů. I v tomto
případě je důležité postupovat s nejvyšší opatrností a dodržovat veškerá
bezpečnostní pravidla! Nejdůležitější je vlastní bezpečnost zachránce. K
poraněnému není vhodné se přibližovat, dokud nedojde k přerušení
elektrického proudu odborníkem. Dodávku elektrického proudu lze zrušit
zkratováním vedení vhozením vodiče. Zraněného můžeme oddálit od vodiče
pomocí izolačních předmětů (např. dlouhá dřevěná tyč). Zhodnocení
základních vitálních funkcí: pokud je postižený v bezvědomí, je prioritou
zabezpečení průchodnosti dýchacích cest a zhodnocení krevního oběhu. Při
zástavě vitálních funkcí je nezbytné okamžité zahájení KPR. Pokud jsou
vitální funkce zachovány, měli bychom pátrat po popáleninách, které jsou
lokalizovány v místě vstupu a výstupu elektrického proudu. Vždy je důležité
pamatovat na možná další poranění.
Při zástavě základních vitálních funkcí zahájíme neodkladnou resuscitaci.
Pokud je přítomna fibrilace komor, následuje provedení defibrilace. V KPR
pokračujeme nepřetržitě i během transportu do cílového zdravotnického
zařízení. Tato agresivní resuscitace má velký význam, zvláště u
elektrotraumat vysokým napětím, protože působením elektrického proudu v
organismu ustává intracelulární metabolismus (tzv. elektrická hibernace).
Proto je možné obnovení vitálních funkcí po jejich delší absenci a bez trvalých
neurologických komplikací. Následná léčba se liší dle typu poranění:
elektrotrauma nízkým napětím, elektrotrauma vysokým napětím a poranění
bleskem.
236
24.3Poranění bleskem
Blesk je definován jako krátký atmosférický výboj elektřiny ohromné energie
(300 tisíc A při napětí 100 milionů V). Poranění bleskem vzniká, pokud je
osoba součástí místa úderu blesku nebo je v jeho blízkosti. Obyčejně je
poraněná osoba nejvyšším objektem v okolí. Zasažení bleskem nemusí být
vždy smrtelné, udává se přežití v 65 % případů. Bezprostřední příčinou smrti
je kardiopulmonální zástava. Ačkoli obnovení srdeční akce může nastat
rychle, primární příčinou smrti bývá dlouhá apnoe způsobená paralýzou
dechového centra. Úder blesku dále způsobí smrštění svalů, které může mít
za následek zlomeniny skeletu, krvácení do mozku nebo zhmoždění vnitřních
orgánů. Přechodnými lokálními známkami jsou pavoukovité obrazce mizící do
10 dnů. Terapeutické postupy jsou obdobné jako elektrotraumatu.
24.4Chladové trauma – omrzliny
Hypotermií se rozumí pokles centrální tělesné teploty pod 35oC, kdy tepelné
ztráty převažují nad tvorbou tepla. Hlavní snahou organismu je udržet
termostabilitu v oblastech s životně důležitými orgány na úkor prokrvení
končetin. U podchlazení rozlišujeme několik forem: akutní formu (pád do
ledové vody), subakutní formu (vyčerpaní turisté), protrahovanou formu
(dlouhodobé ležení v chladném prostředí) a chronickou formu (u starších
nemocných osob v nepříznivých sociálních podmínkách). V rámci udržení
účinné termoregulace v chladu sehrává důležitou roli i celkový stav organismu
- dostatek spánku a energie.
Omrzlinu lze definovat jako lokální chladové poškození kůže až hlubších
vrstev, vznikající intenzivním působením chladu, v závislosti na délce
expozice chladu a dalších faktorech. Velmi často se omrzliny vyskytují u
zaměstnanců pracujících ve vnějším prostředí, u sportovců a především u
sociálně slabších jedinců. Při jejich vzniku se uplatňuje kombinace zmrznutí
tkání s hypoxií a celková dehydratace organismu. Nejčastěji jsou omrzliny
lokalizovány na periferních částech těla, kde vrstva tuku je tenká a kůže
bezprostředně kryje šlachy, klouby či skelet. V 70 % případů jsou postiženy
237
dolní končetiny. Poté následuje omrznutí prstů na rukou, ušní boltce, nos a
brada. Náchylnost ke vzniku omrzlin je zvýšena při některých situacích nebo u
řady onemocnění, jedná se o dehydrataci, vyčerpání, nedostatek energie,
velký mráz, vítr, mokré oblečení, poranění v podobě zlomenin, vysokou
nadmořskou výšku, omezené prokrvení (sedák, těsné kožené boty a
rukavice), kouření a onemocnění (diabetes mellitus, ateroskleróza atd.).
Zpočátku mají všechny omrzliny stejný vzhled. Teprve po rozehřátí se
omrzlina vyvíjí v průběhu několika hodin až dnů. Podobně jako u popálenin
rozlišujeme u tohoto typu termického poranění čtyři stupně poškození. I v
tomto případě platí, že s rostoucím stupněm omrzliny roste pravděpodobnost
hlubokého postižení tkání.
I. Congelatio erythematosa: kůže je v postižené lokalizaci bledá, bolestivá
nebo necitlivá, při zahřívání zčervená, otéká a může přetrvávat pálení.
II. Congelatio bullosa: stupňuje se otok a dochází k tvorbě puchýřů, které při
porušení mohou být infikovány. Důležité je provedení testu kapilárního
návratu, který nás informuje o stavu kapilárního řečiště.
III. Congelatio necroticans: kůže má modrofialový až šedavý vzhled, je
chladná a necitlivá. U tohoto stupně je velmi omezena celková motorika prstů.
Nezbytná je opakovaná desinfekce a suché sterilní krytí zasažených ploch.
IV. Congelatio gangrenosa: omrzlé partie mají černohnědý vzhled, jsou
suché a mumifikované. Za dané situace je nutná chirurgická amputace
postižené části.
Prioritou je zhodnocení a zajištění vitálních funkcí (vědomí, dýchání a
krevního oběhu). Následuje přerušení účinku chladu a vlhka: pomalu
odsuneme postiženého do tepla a zabraňujeme dalším tepelným ztrátám.
Důraz je kladen na šetrnou manipulaci, protože v těžkých případech může
rychlý pohyb vyvolat srdeční zástavu. Postiženému svlečeme veškeré mokré
oblečení včetně obuvi. Opět postupujeme velmi obezřetně, jelikož může dojít
ke stržení puchýřů a k průniku infekce. Zásadně se nepokoušíme strhnout
přimrzlý oděv! Mokré oblečení nahradíme suchým a postiženého zabalíme
včetně hlavy do deky nebo termofolie Okamžitě zahájíme postupné zahřívání
všemi dostupnými prostředky. Začínáme aplikací teplých obkladů do oblasti
axil nebo na břicho. U prvého stupně omrzlin (congelatio erythematosa) lze
použít pro lokální zahřívání vodní lázeň o teplotě 39-40 °C. U těžších forem
238
omrzlin, kdy je zřejmé narušení celistvosti povrchu kůže, se již vodní lázeň
nedoporučuje z důvodu rizika infekce ran. Za žádných okolností není vhodné
omrzliny masírovat nebo dokonce třít teplou rukou či sněhem, stejně tak ji
nevystavujeme působení přímého žáru! Rovněž nepodáváme alkohol,
způsobující vazodilataci cév a zvyšující tepelné ztráty. Dále není vhodné
podávání sedativ, která brání tvorbě tepla. Pozitivní účinek má oproti tomu
podání teplých nealkoholických nápojů a vysokoenergetických potravin (med,
čokoláda). Ve všech stádiích hypotermie ošetřujeme klienta v chráněném
prostoru. Zabraňujeme dalším tepelným ztrátám a zajišťujeme dokonalou
izolaci zraněného - odstraníme mokrý oděv, zabalíme do termofolie a několika
dek. Velmi důležité je neopomenout současné přikrytí hlavy. Zahajujeme
centrální ohřívání organismu: pomocí teplých obkladů nebo termovaků (39-40
°C), které ukládáme do oblasti axil, třísel, na hrudník a krk. I po zajištění
izolace nemocného, je třeba provádět pečlivou monitoraci, protože může dojít
ke kritickému poklesu teploty, fibrilaci komor a zástavě oběhu.
Oxygenoterapie: k inhalaci nebo umělé plicní ventilaci lze podávat pouze teplý
a zvlhčený kyslík. Případná intubace zvyšuje riziko komorové fibrilace a je
indikována při bezvědomí se ztrátou obranných reflexů. Při spontánní ventilaci
lze bránit tepelným ztrátám dýcháním vytvořením závětří před ústy a nosem
zraněného pomocí šátku. Zajištění i. v. vstupu: je u hypotermického klienta
poměrně obtížné z důvodu vasokonstrikce cév na periferii. Aplikujeme ohřáté
infuze (40-42 °C), vhodný je roztok Hartmannův. Rychlost infuzního podání
musí odpovídat stavu krevního oběhu. Během kanylace periferních žil může
dojít k asystolii. V zahájené KPR je nutno pokračovat i v průběhu transportu
do zdravotnického zařízení. U stavu hlubokého podchlazení se KPR
prodlužuje až na 120 minut. Lokální péče: spočívá ve sterilním krytí
postižených lokalizací, příp. následuje chirurgická léčba dle dalšího vývoje
poškozených tkání.
24.5Přehřátí organismu
Úrazy teplem řadíme mezi specifické úrazy, jejichž podkladem jsou nepříznivé
fyzikální vlivy, které jsou určující pro termoregulaci organismu, dále pro
239
distribuci tepla v těle a pro bilanci příjmu a výdeje. Tyto úrazy jsou důsledkem
dlouhodobého pobytu v teplém, event. i vlhkém prostředí. Souhra teploty,
vlhkosti vzduchu a dalších podmínek výrazně ovlivňuje odvod tepla z
organismu (sáláním, vypařováním, vedením a předáním). Postupně dochází k
přehřívání, ke ztrátě tekutin, elektrolytů, poruše termoregulace a vzestupu
tělesné teploty až na 41 °C. Celkové podmínky pro výdej tepla dále zhoršují
určité rizikové faktory: malý příjem tekutin, chronické užívání diuretik a
antihypertenziv, astenie, kachexie, nekryté oslunění a další. Z hlediska
charakteru vyvolávající příčiny a na základě dalších okolností, rozlišujeme
dvojí formu - úpal a úžeh.
Tepelný úpal lze definovat jako těžkou, bezprostředně život ohrožující
příhodu, která je charakterizována vzestupem centrální tělesné teploty nad 40
°C a vážnou poruchou funkce centrální nervové soustavy (deliriem,
křečovitými stavy nebo komatem). V konečném důsledku může způsobit
multiorgánové selhání a srdeční zástavu. Tepelný úpal se dělí na námahový a
klasický. Námahová forma se vyskytuje výhradně u mladých zdravých jedinců
následkem extrémně zvýšené nebo dlouhodobé tělesné námahy. Klasický
úpal je častěji detekován u starších a nemocných lidí nebo u osob, které jsou
vystaveny vysokým vnějším teplotám. Prvotními příznaky tepelného úpalu
jsou: bolesti hlavy, nauzea, zvracení, pocit horka a žízně, dále křečovité
stavy, dezorientace až ztráta vědomí. Typické jsou rovněž kožní změny. Kůže
postiženého je suchá, horká, v obličeji nejprve zarudlá a v konečné fázi bledá
až cyanotická.
Úžeh vzniká působením přímého slunečního záření na nekryté tělo, pokud
člověk tráví příliš mnoho času na slunci bez dostatečné ochrany. U většiny
případů se spíše vyskytuje v kombinaci s úpalem. Klinicky se projeví pálením
kůže (popáleniny 1. až 2. stupně), výraznými bolestmi hlavy, malátností,
nevolností, zvracením a delirantními stavy až bezvědomím. Tělesná teplota
opět dosahuje výše 40 °C, charakteristická je tachykardie a povrchní dýchání.
Vzácně může vést až k úmrtí.
Prvotním opatřením je uložení nemocného do chladnějšího prostředí, nejlépe
na nejbližší stinné místo a zajištění proudění čerstvého vzduchu. Důležité je
sledování stavu vědomí, dýchání a krevní cirkulace. U postižených osob při
vědomí je vhodná poloha se zvýšením horní části trupu a hlavy. Následně se
240
snažíme co možná nejrychleji snížit tělesnou teplotu. Ochlazování by mělo být
postupné - aplikací studených obkladů na hlavu, přední plochu krku, trup a do
oblasti třísel. Vhodné je současné ochlazování kůže proudícím vzduchem
pomocí ventilátoru. Pokud postižený nezvrací, je při vědomí a nejsou
přítomny křeče, lze podávat chladné tekutiny po lžičkách s přídavkem
kuchyňské soli (cca 1 lžička soli/1 litr tekutiny). Vhodným nápojem je rovněž
studený, mírně slazený čaj s citronem. Pokud je nemocný v bezvědomí, ale
má zachovány vitální funkce, lze jej uložit do stabilizované polohy. Pokud by
ovšem došlo k selhání základních vitálních funkcí, neprodleně zahájíme KPR.
Velmi důležitou a nedílnou součástí laické první pomoci je zajištění příjezdu
zdravotnické záchranné služby.
Za prioritní terapeutické postupy v PNP považujeme chytré chlazení,
náhradu/podporu orgánových funkcí a prevenci komplikací. Léčba v PNP
musí být především směrována k zabezpečení dostatečné ventilace,
volumotherapii, chlazení a sedaci (při křečích). Postup u závažných až
kritických případů: Prioritně zabezpečíme stabilizaci dýchání a krevního
oběhu. Při hypertermii přemístíme nemocného na vzdušné stinné místo a
zajistíme tělesný klid. Klienta uložíme do mírně zvýšené polohy a provádíme
chlazení tělesného povrchu vlažnou vodou nebo pomocí obkladů. Dále je
možné aplikovat zábal (jen části těla) o teplotě 18-22 °C. Včasné chlazení je
významné jako prevence poškození vitálně důležitých orgánů. Nedoporučuje
se ponořování do ledové vody, které může vyvolat „přestřelenou reakci“, klient
se těžce monitoruje a okamžitá periferní vazokonstrikce zpomaluje tepelné
ztráty. Pomocí kyslíkové masky zahájíme oxygenoterapii a zajistíme i. v.
vstupy. Nedostatek tekutin je důležité nahrazovat velmi pozvolna (polovina
deficitu za 3-6 hod. a druhá polovina za 6-9 hod.). Příjem tekutin by měl být
řízen celkovou diurézou a ortostatickými změnami. Pro infuzní terapii je
vhodná kombinace Ringerova roztoku a 5% glukózy (u dospělých 1500 ml
úvodního objemu, u dětí 30 ml/kg t.hm. 34 přibližně v poměru 1:1) (35). Pro
zmírnění třesu, který se objevuje při rychlém ochlazení, aplikujeme
neuroleptika (Chlorpromazin 25-50 mg i. v.). Pokud se současně objeví
konvulzivní stavy v důsledku vysokých teplot, podáváme benzodiazepiny
(Diazepam 0,2-0,5 mg/kg i. v. ā 15-30 min. do maximální dávky 30 mg).
Hospitalizovány musí být rizikové osoby: tzn. všichni s diagnózou tepelný
241
úpal, osoby pokročilého věku s přidruženými onemocněními, malé děti
(neschopné perorálního příjmu tekutin), nemocní s hypertermií nad 39 °C,
myoglobinurií nebo osoby s přetrvávající anurií po doplnění tekutin per os.
24.6Crush syndrom
Crush syndrom je traumatickým syndromem, který je charakterizován
poruchou ledvinné funkce a myoglobinurií v důsledku ischemie svalů vyvolané
zevní, déletrvající kompresí. První případy Crush syndromu byly pozorovány
ve druhé světové válce u lidí, kteří se stali obětí bombardování ve městech.
Stejně tak se mnohdy objevuje v současné době v rámci válečných poranění.
V civilním sektoru se lze setkat s tímto poraněním při prolognaci komprese
končetiny vahou těla pacientů (proležení končetiny při bezvědomí apod.). V
přednemocniční péči při nehodě v podzemních prostorách je velice nutné na
tento syndrom pomýšlet především u závalů a také u nehod, kde je pacient
delší dobu zaklíněn mezi pevné předměty. Lokální příznaky bývají nenápadné
a často jsou rozpoznány až ve fázi, kdy již není účinné pomoci.
Mechanismem, který způsobuje Crush syndrom je několik hodin přetrvávající
komprese velkých svalů zevním působením, které následně vede k ischemii
daného místa. Při vyproštění, tedy obnovení cirkulace, dochází ke vniku
tekutiny do poškozené části tkání. Výsledkem je hypotenze a
hemokoncentrace. Ze svalové tkáně postižené nekrózou je vyplaven
myoglobin, který začne ucpávat glomeruly. Tímto způsobuje akutní ledvinné
selhání. Zároveň se na poškození ledvin také podílí snížená perfuze z důvodu
hypotenze. Rozpad svalů dále způsobuje hyperkalemii a acidózu. V prvotní
fázi, a tedy v přednemocniční péči lze pozorovat jako klinický obraz Crush
syndromu pouze hypovolemický šok, později známky akutního selhávání
ledvin. Otoky a erytémy se nemusejí v inicializační fázi vůbec objevit. Periferní
pulzace může být zachována. U postižených při vědomí lze pasivním
napínáním postižených svalů vyvolat prudkou bolest. V následné nemocniční
péči je známkou rozvíjejícího se Crush syndromu vysoká hladina
kreatinfosfokinázy v krevním séru a nález myoglobinu v moči. Léčení tohoto
syndromu je zaměřeno především jako prevence selhání ledvin. V
242
přednemocniční péči je nutné zahájit terapii hypovolemického šoku nejlépe
infúzemi alkalizujících krystaloidů a diuretiky. Je možné podávat analgetika ke
ztlumení bolesti např. Fentanyl, Sufenta, Ketamin. Dále podávat kyslík
vysokým průtokem. Možnou variantou je také ochlazování končetiny. Po
celou dobu monitorace fyziologických funkcí pacienta. Při vyprošťování by
měl být již přítomen zdravotník, nejlépe lékař. Pokud tomu tak není, je vhodné
tyto záchranné práce vést v pomalejším tempu. Za tuto dobu již může
zdravotník či lékař na místo dorazit. V případě následného kolapsu pacienta
po úplném vyproštění již bude moci lékař nebo zdravotník odborně zasáhnout
a vyhnout se tak fatálním následkům. Rozšířenou terapii lze zahájit až v rámci
hospitalizace. Vzhledem k povaze nehody se dá očekávat více poranění a je
tedy žádoucí následně pacienta transportovat na nejbližší oddělení
urgentního příjmu nebo na pracoviště s dostupnou dialýzou.
24.7Blast syndrom
Primární blast Vzniká přímým účinkem tlakové vlny. Postihuje především
orgány, které obsahují vzduch – plíce, střeva střední ucho. Z nichž nejčastější
je barotrauma plic, které zahrnuje zhmoždění plic, vzduchovou embolii,
trombózu nebo difuzní krvácení. Poškození střev se častěji objevuje ve
vodním prostředí ve vodě. Nejvíce bývá traumatizováno tlusté střevo.
Sekundární blast je poranění způsobené letícími fragmenty a zodpovídá za
většinu zranění při explozi. Je důležité věnovat pozornost možnému
proniknutí jednotlivých fragmentů do tělních dutin. Často také bývají
fragmenty poraněny oči. Terciární blast je způsoben prudkým nárazem
odmrštěného těla na pevnou podložku. Důsledkem bývá kraniotruma, vnitřní
zranění a fraktury dlouhých kostí. V podzemních chodbách se značně
zvětšuje dosah účinků tlakové vlny. Kvartérní blast – přidružená poranění Do
této kategorie jsou zahrnuty všechna další poranění způsobené při výbuchu.
Především nadýchání se zplodin z výbuchu, či hoření. Dále do této kategorie
patří zavalení a popáleniny.
Sluchový systém - ruptury bubínku, postižení sluchových kůstek a cizí tělesa;
Oči a obličejová část lebky – zlomeniny orbity a obličejových kostí, vzduchová
243
embolie, cizí tělesa, rány a perforace bulbu; Respirační systém – hemothorax,
pneumothorax, pohmoždění a krvácení do plic; Trávicí systém – perforace a
ruptury především střev, sleziny a jater; Oběhový systém – pohmoždění
myokardu, hypotenze, šok, vzduchová embolie a následný infarkt, poškození
cév; Vylučovací systém – pohmoždění a ruptury ledvin, rabdomyolýza, renální
selhání, hypovolémie; Končetiny – amputace, zhmoždění, fraktury,
popáleniny, arteriální embolizace, rány;
Při explozích se dostavuje obvykle kombinace různých poranění. Je tedy
důležité zhodnotit stav pacienta a zaměřit se především na zranění, která
mohou pacienta přímo ohrozit na životě. V uzavřených prostorách je
vzhledem k šíření a odrážení tlakové vlny od stěn nutné pomýšlet na
závažnější poranění. Zvukové fenomény při dýchání pacienta poukazují na
možný plicní edém při kontuzi myokardu, vdechnutí toxických plynů nebo
ruptury bronchu. Přítomnost ruptury bubínku na potenciální závažnější
poranění. Vzhledem k tomu, že bubínek vydrží tlak cca 40 kPa je nutné
pomýšlet na poranění střev a plic, které vydrží tlak cca 100 kPa. Zranění
břišních orgánů se hned po výbuchu může projevit odchodem stolice, bolesti,
zvracení, tvrdou břišní stěnou. Následuje delší bezpříznakový interval. V první
fází je nutné zastavit veškeré masivní krvácení. Následně vyšetřit plíce, břicho
a ušní bubínky, dle zjištěných zranění zahájit terapii. Pohmožděniny,
zlomeniny a popáleniny zaléčit běžným způsobem. Nelze opomenout terapii,
popřípadě prevenci hypotermie a šokového stavu. Transport pacienta v
poloze dle typu postižení. Infuzní, analgetická a kyslíková léčba dle stavu a
pacienta a typu postižení. Chlazení a krytí popálenin. I přes bradykardii a
hypotenzi se u obětí výbuchu nedoporučuje podání atropinu. V případě
zranění ušního bubínku pouze sterilně překrýt, nepodávat ušní kapky. Každý
pacient, který byl i sebeméně postižen výbuchem si zaslouží pozorování a
nemocniční péči. Oběť výbuchu je vždy vhodné transportovat na nebližší
oddělení urgentního příjmu, vzhledem k předpokladu více možných zranění.
244
25 Ostatní naléhavé stavy
Mezi ostatní akutní stavy v přednemocniční nedokladné péči nezařazeny jinde
patří zejména rozsáhlá problematika intoxikací, akutní stavy v urologii, akutní
stavy v ortopedii/traumatologii a management péče o pacienta
s polytraumatem.
25.1Intoxikace
Akutní intoxikace je náhle vzniklé onemocnění způsobené exogenní
biologicky aktivní látkou různého původu. Z forenzních důvodů
rozlišujeme intoxikace náhodné, profesionální, kriminální a suicidiální.
Intoxikace jsou důvodem k výjezdu RLP v ČR asi v pěti až osmi procentech
se stále stoupajícím podílem na celkovém počtu pacientů ošetřených RLP při
zvyšujícím se počtu toxikomanů a předávkování u toxikomanů. Asi 75 procent
pacientů je poté hospitalizováno na interních odděleních, u 30 až 35 procent
pacientů byly stavy ohrožení nebo selhání vitálních funkcí vyžadující
intenzivní monitoraci či intenzivní terapii včetně umělé plicní ventilace.
Nejčastější vyvolávající noxou je intoxikace alkoholem, velmi často
v kombinaci s perorální intoxikací běžně dostupnými léky, tj. hypnotiky,
sedativy, psychofarmaky, event. analgetiky.
K diagnóze intoxikace je nutné v souvislosti se vznikem náhlého onemocnění
s poruchou vědomí až komatózním stavem zjistit, zda pacient požil nebo je
podezřelý z požití nebo jiného možného vstupu toxické látky.
Vyloučit diferenciálně diagnosticky jinou příčinu chorobného stavu. Cílenou
anamnézou s pacientem či s rodinnými příslušníky zjistit případné
psychiatrické onemocnění, deprese či suicidiální tendence a dále
předpokládané množství léků nebo jiné látky. Na místě zásahu je nutné
zajistit veškeré podezřelé látky či léky k další identifikaci. Identifikovat
škodlivinu a její toxický účinek podle vzhledu, zápachu, názvu léku nebo
chemického složení průmyslového výrobku, popřípadě u profesionálních
intoxikací zjistit možnou vyvolávající příčinu onemocnění. Bezprostředně po
ošetření pacienta zajistit materiál na toxikologické vyšetření. Je účelné
245
identifikovat co nejdříve látky, které mají specifická antidota. Telefonickou
konzultaci poskytuje nepřetržitě Toxikologické informační středisko v Praze,
Klinika pracovního lékařství, tel. 02/ 2491 9293, 2491 5402.
Některé symptomy mohou být pro diagnózu intoxikace přínosné, ale nemohou
být jednoznačným diagnostickým kritériem bez další toxikologické
identifikace. Poruchy vědomí: somnolence, sopor, koma, křeče.
Psychické: zmatenost, euforie, agitovanost, agresivita. Neurologické:
mydriáza (atropin, kokain, antihistaminika, glutethimid, alkohol); mióza (opiáty,
organofosfáty, fyzostigmin); Respirační poruchy: bradypnoe, tachypnoe,
hyperpnoe, cyanóza. Oběhové poruchy: hypotenze (barbituráty, Caantagonisté);
tachykardie (barbituráty, neuroleptika, antihistaminika, léky
s atropinovým like efektem); bradykardie (opiáty, digoxin, organofosfáty, betablokátory);
nepravidelný puls - arytmie (tricyklická antidepresiva digoxin).
Zevní změny: zápach dechu (alkohol, metylalkohol, fenol, kouř, po hořkých
mandlích u kyanidů, po těkavých látkách u toluenu, éteru, trichloretylénu);
svalový tonus (snížený u benzodiazepinů, barbiturátů, opiátů); křeče
(tricyklická antidepresiva, INH, antiepileptika, strychnin, fenotiaziny,
organofosfáty, kyanidy); kůže hyperemická (alkohol, atropin, antihistaminika);
kůže jasně červená (CO, kyanidy); kůže bledá (fluoridy, benzeny, olovo);
ikterus (tetrachlór, nitrolátky, fosfor, arzén, houby); kůže zpocená
(organofosfáty). Změny teploty: hypertermie (atropin, antihistaminika,
salicyláty); hypotermie (barbituráty, opiáty, benzodiazepiny). U závažných
intoxikací s poruchou vědomí a selháváním vitálních funkcí ztrácejí klinické
symptomy diagnostický význam.
Závažnost intoxikace hodnotíme podle klinického stavu pacienta a podle
druhu toxické látky. Je závislá na množství vstřebané látky, jejím
předpokládaném biologickém účinku (věk, pohlaví, hmotnost,
farmakokinetika) a na délce expozice. Všichni pacienti, kteří jeví klinické
symptomy intoxikace, by měli být neodkladně hospitalizováni. Pacienti, kteří
požili léky nebo byli intoxikováni látkami s prodlouženou dobou účinku, by
měli být také hospitalizováni, i když v době hospitalizace nejeví žádné toxické
symptomy. Mezi tyto látky patří kyselina acetylsalicylová, železo,
246
paracetamol, tricyklická antidepresiva, paraquat a dále suspektní intoxikace
některými houbami, např. Amanity.
V klinickém obraze hodnotíme v přednemocniční péči:
1. Kvalita dýchání, tj. jeho funkční účinnost. Makroskopickým měřítkem je
prokrvení akrálních částí, přesně lze monitorovat oxymetrií.
2. Funkce oběhu - pulsová frekvence, TK, periferní oxygenace.
3. Porucha vědomí - reakce na oslovení, zevní podněty, reakce zornic,
svalový tonus, přítomnost obranných reflexů (polykací, kašlací).
Indikace k hospitalizaci je dána pouhým podezřením na intoxikaci. Intoxikace,
u kterých jeví pacienti již kvalitativní nebo kvantitativní poruchu vědomí, jsou
indikací k přijetí na JIP. Selhávají-li vitální funkce, je pacient indikován
k přijetí na ARO nebo JIP s garancí resuscitační péče. Nelze podcenit ani
intoxikace, u kterých bylo podáno specifické antidotum (Naloxon u intoxikace
heroinem nebo ostatními opiátovými látkami, flumazenil u benzodiazepinové
intoxikace). Jejich podání předpokládá další monitoraci stavu pacienta a jeho
vitálních funkcí nejméně 12 hodin. V dalším průběhu může dojít při
krátkodobém účinku těchto antidot k původní toxické reakci a hrozí respirační
selhání nebo ostatní komplikace (zvl. rozvoj nekardiálního plicního edému).
Intoxikace, u kterých lze předpokládat specifickou terapii mimotělní eliminací,
je účelné hospitalizovat na oddělení s možností této terapie. Na
psychiatrickém oddělení hospitalizujeme pacienty až po vyloučení toxické
látky, ve stabilizovaném somatickém stavu.
Neodkladná přednemocniční péče je sestavena z odstranění působení
toxické látky, zajištění vitálních funkcí, uvolnění a udržení volných cest
dýchacích, prevence aspirace včetně stabilizované polohy. U inhalačních
intoxikací je nutné odstranit pacienta ze zamořeného prostředí a zajistit
odpovídající ventilaci. Zajistit žilní přístup. Zajistit dekontaminaci přerušením
dalšího vstřebávání toxické látky tak, aby byla zajištěna bezpečnost
intoxikovaného, ale i ošetřujících. U inhalační intoxikace odstranění pacienta
ze zamořeného prostoru. Podání kyslíku. U perkutánní intoxikace odstranění
kontaminovaného oděvu, dostatečné omytí kůže vodou. U perorální
intoxikace výplach žaludku, případně provokované zvracení. Jednoznačně
nejúčinnější je aspirace ze žaludku a výplach, zvláště u pacientů s poruchou
vědomí, kde je nutné zajistit dýchací cesty před výplachem intubací. O poloze
247
zavedené nazo nebo orogastrické sondy délky asi 50 cm se přesvědčíme
poslechem zvukového fenoménu nad žaludkem po aplikaci asi 100 ml
vzduchu nebo zjistíme pH aspirovaného obsahu pomocí lakmusového
papírku. Do poslední porce aplikujeme nejčastěji Carbo adsorbens s laxativy.
Kontraindikací jsou verifikované jícnové varixy a otrava korozivními látkami.
25.1.1 Intoxikace CO
Oxid uhelnatý vzniká při hoření za nedostatečného přívodu kyslíku. Vzniklý
plyn je v kouřových plynech a výfukových splodinách spalovacích motorů.
Náhlé intoxikace CO mohou být tedy často náhodné, ale i suicidiální. Toxický
účinek CO je v jeho 250 až 300krát pevnější vazbě na hemoglobin než
u kyslíku, tím vzniká blokáda transportu kyslíku do tkání. CO lze prokázat
měřením ve vzduchu a stanovením karboxyhemoglobinu v krvi.
Klinické symptomy dle stupně otravy:
5 až 10 % HbCO - minimální obtíže,
10 až 20 % - bolesti hlavy, závratě,
20 až 30 % - silné bolesti hlavy, zaujetí až omámenost, palpitace,
30 až 40 % - poruchy vizu, nevolnost, kolapsový stav, u mladších, citlivějších
lidí ztráta vědomí,
40 až 60 % - hluboké kóma s křečemi,
nad 60 % - exitus letalis.
Terapie: pacienta odstranit ze zamořeného prostoru, podat 100% kyslík,
event. intubace, UPV s PEEP, komplexní RS péče. Baroterapie dle
závažnosti stavu, terapie křečí, popřípadě sedace diazepam 5 až 10 mg
pomalu i. v..
25.1.2 Intoxikace dráždivými plyny
Jsou to veškeré plyny, páry, kouř, které působí podráždění až poškození
dýchacích cest přímým poškozením sliznice dýchacích cest nebo vlastním
toxickým účinkem v organismu a vyvoláním asfyxie. Při intoxikaci dochází ke
vzniku toxického plicního edému nekardiálního původu, který může vzniknout
okamžitě, ale i s latencí několika hodin. Je nezbytné každého pacienta
s naléhavým podezřením nebo s prokázanou inhalační intoxikací
248
hospitalizovat k další observaci a monitoraci vitálních funkcí nejméně 24 až
36 hodin. Klinické symptomy: dráždivý kašel, retrosternální bolest při iritaci
sliznice dýchacích cest, progredující dušnost, cyanóza, prešokový až šokový
stav s hemoptýzou, bronchospasmus. Terapie: poloha s horní částí těla
vyvýšenou. Kyslík, event. intubace a UPV s PEEP. Diazepam 5 až 10 mg i. v.
k sedaci. Inhalační kortikoidy (např. Auxiloson spray 4 dávky inic., opakujeme
2 dávky po 10 min). Kortikoidy i. v., např. Solumedrol 500 až 1000 mg
iniciálně.
Bronchodilatancia - Berotec 200 mg dvě dávky, Ventolin dvě dávky.
25.1.3 Intoxikace kyanidy
Kyanovodík, event. kyanidy jsou plyny, které jsou součástí herbicidních
prostředků, používají se v deratizaci, v galvanických provozech. Mohou
vznikat při hoření bez přístupu vzduchu. Intoxikace je perakutní a k exitu
dochází během několika minut. Toxický účinek je na úrovni blokády
buněčného dýchání. Kyanid se váže reverzibilně na trojmocné Fe. Afinita
kyanidu je podstatně větší k methemoglobinu, který je normálně přítomen
v krvi v minimální koncentraci. Zvýšení koncentrace methemoglobinu je
předpokladem účinku antidot. Klinické symptomy: iritace sliznic, anxiozita,
respirační selhání s generalizovanými křečemi a sekundárně s asystolií. Plyn
má zápach po hořkých mandlích a je vysoce nebezpečný i pro záchranářský
tým. Terapie: stabilizovaná poloha, zajištění vitálních funkcí, kyslík, intubace,
UPV FiO2 1,0. Antidotum - 4-DMAP 1 amp. i. v. 3 až 4 mg/kg váhy, potom
Natrium thiosulfát 10% 1 amp. (10 ml), 100 mg/kg váhy (tj. 5-10 amp. pomalu
i. v.). U pacienta, který není v kómatu, lze podat pouze Natrium thiosulfát
v uvedeném dávkování.
25.1.4 Intoxikace houbami
Velká skupina různých typů intoxikace rostlinnými toxiny v závislosti na druhu
požité houby. Mezi nejzávažnější intoxikace patří otrava muchomůrkou
hlíznatou (Amanita phalloides), jejíž toxiny vedou k těžkému, mnohdy
letálnímu poškození parenchymatózních orgánů (hepatorenální selhání),
a dále houbou z rodu Cortinarius, která působí renální selhání s odstupem
249
i několika týdnů. V poslední době se objevily i časté intoxikace houbami
z rodu Psilocybe (lysohlávky), které mají výrazný psychotropní efekt
s halucinacemi a poruchami percepce. Také houby Amanita muscarina
a pantherina mají halucinogenní efekt a v historii se používaly jako rituální
rostliny (indiáni i Asiaté). Diferenciálně diagnosticky je potřeba vyloučit
potravinovu alergii nebo bakteriální gastroenteritidu, intoxikace pesticidy,
souběžně probíhající jiné i chirurgické onemocnění. Byly všechny osoby,
které požily podezřelou houbu, intoxikovány? Gastrointestinální
symptomatologie se objevila dříve než za šest hodin od požití - Amanita
phalloides nepravděpodobná. Nepropustit pacienty bez dalšího sledování,
pokud byly obtíže za šest hodin od požití hub! Nezapomenout na podpůrnou
terapii, pokud se čeká na identifikaci houby nebo toxinu.
Terapie intoxikací houbami v PNP je nespecifická - výplach žaludku (se
zajištěním biologického materiálu k dalšímu mikroskopickému
a toxikologickému vyšetření). Výplach se ukončí podáním Carbo adsorbens
a dále se pokračuje v GIT dialýze dalším podáváním Carbo adsorbens. Jinak
zajistit žilní přístup, dostatečná hydratace iontovými roztoky, komplexní
terapie. Sedace a sledování u intoxikací halucinogeny.
25.1.5 Akutní intoxikace po požití léků
Nejdůležitější zásadou je: čím dříve bude zahájena intenzivní léčba, tím větší
je naděje na úspěch.
Priority v PNP
Informace z místa příhody. Je třeba zajistit vzorky požitých látek (krabičky,
prázdná léková plata, prázdné láhve). Kontaktem s okolím upřesnit
předpokládané množství, které se původně v baleních a v nalezených
zůstatcích nacházelo, hledat korespondenci, dopis na rozloučenou, pokud
byly zanechány, zajistit vzorky zvratků, pokud pacient spontánně zvracel,
pokusit se zjistit, kdy asi k požití látky došlo.
Odebrat anamnézu, zaměřit se na přidružené choroby, které by se mohly
podílet na příznacích (epilepsie, diabetes, nefropatie, horečnatá infekce
zejména CNS, úraz hlavy, alkoholismus, toxikomanie – prohlédnout místa
250
obvyklých možných vpichů) Informace z místa akutní příhody jsou
nenahraditelné a nikdo další již nebude schopen pravděpodobně jmenované
údaje zjistit.
Udržování základních životních funkcí a prevence komplikací. V úvodu je
třeba provést vyšetření, přednostně zaměřené na základní životní funkce a
dále po celou dobu do předání kontrolovat stav vědomí, dýchání a oběhu.
Zajistit žilní přístup. V případě závažné alterace vědomí, nebezpečí aspirace
při ztrátě nebo oslabení ochranných reflexů dýchacích cest, nebo při
poruchách dýchání provést orotracheální intubaci, nejlépe v místním
znecitlivění a zajistit dostatečnou umělou plicní ventilaci. Ověřit a monitorovat
srdeční rytmus, sledovat krevní tlak a SpO2 pulzní oximetrií.
Věnujeme pozornost známkám hypohydratace především u dětí, při horečce
a při delším časovém odstupu mezi požitím tlumivých látek a začátkem
ošetření. Změříme tělesnou teplotu. Může být zvýšena po psychomimeticích
či atropinu a to zejména u menších dětí. Požití alkoholu či léků se sedativním
účinkem, pobyt v chladném zevním prostředí navodí hypotermii. Vyšetříme
glykemii. Požití alkoholu a to zejména u dětí může vést k ohrožujícímu
poklesu hodnot krevního cukru.
Pokud není kontraindikace, provést primární eliminaci některým vhodným
způsobem, u spolupracujících pacientů nejčastěji zvracením, výplachem
žaludku anebo podáním práškového uhlí.
Podat antidotum. Pokud má daná látka antidotum a pokud jde o vysoce
toxickou látku, s rizikem časové prodlevy, lze podat i bez toxikologického
vyšetření antidotum. Specifická antidota mají přednemocničně omezený
význam. Podání aktivního uhlí má téměř vždy význam.
Transport pacienta se směřuje na pracoviště, které je schopné s ohledem na
konkrétní stav pacienta komplexně a definitivně zajistit a účinně léčit jeho
akutní stav v celkovém rozsahu intoxikačního traumatu.
251
Toxikologické vyšetření je přesným semikvantitativním stanovením a forenzně
validním potvrzením diagnózy. Je třeba směrovat toxikologické vyšetření
podle údajů, které se podaří zjistit na místě. Provádí se ze žaludečního
obsahu, moči a krve. Přednemocničně jde především o žaludeční obsah.
Vzorek je třeba zajistit před zahájením léčby buď ze zvratků, nebo ze
žaludečního obsahu pokud se zavádí žaludeční sonda. Žaludeční sonda se
zavede jen, pokud je důvod k výplachu žaludku. Pro potřebu toxikologického
vyšetření se odebírá 50 – 100 ml žaludečního obsahu. Vzorek se předá
současně s pacientem a předání se zaznamená do dokumentace. Informace
o toxických látkách podává nepřetržitě TIS (Toxikologické informační
středisko) v Praze na telefonním čísle 02/24919293 a 02 / 24915402.
Výplach žaludku je semiinvazivní výkon mající svá rizika - laryngospasmus,
epistaxe, perforace, aspirace, krvácení. Pro diagnostické účely výplach
žaludku v PNP není indikován. Pro terapeutické indikace doporučily v roce
1997 AACT (Americká akademie klinické toxikologie) a EAPCCT (Evropská
asociace toxikologických center a klinických toxikologů) provést výplach
žaludku jen v následujících indikacích: požití léku/jedu v množství, které
ohrožuje život, je-li možno provést výplach do 60 min od požití, při požití
enterosolventních kapslí a perorálních přípravků s řízeným uvolňováním.
Kontraindikace: u poruch vědomí a oslabení ochranných reflexů pokud není
pacient zajištěn proti aspiraci, požití korozivních látek a uhlovodíků. Jícnové
varixy mohou být kontraindikací zavedení dostatečně široké žaludeční sondy.
Provedení: zavádí se silná žaludeční sonda ústy a zkontroluje uložení.
Nejprve se odsaje všechen dostupný obsah. Vzorek se uchová pro
toxikologické vyšetření. Podá se 200 ml vlažné lehce osolené vody, nebo
fyziologického roztoku do žaludku a obsah se znovu odsaje. Opakuje se tak
dlouho až je odsávaná tekutina čirá. Pokud se nepodaří odsát celé podané
množství, je třeba reziduum sledovat a nepřekročit 600 – 800 ml u dospělého.
Po ukončení laváže se podá sondou dávka aktivního uhlí. Sonda se ponechá
zavedená. Požité látky mohou vytvářet v žaludku pomalu se rozpouštějící
bezoáry a podávané tekutiny, které nebudou dokonale odsáty, mohou zvýšit
rozpouštění a značně prodloužit účinek těchto látek.
252
Zvracení je nejdostupnější způsob evakuace žaludečního obsahu, který lze
použít u spolupracujících pacientů, neohrožených možnou aspirací a
s normálním svalovým tonusem. Zvracením lze odstranit nejvýše polovinu
žaludečního obsahu. Zvracení je možno vyvolat mechanicky, podrážděním
stěny faryngu, nebo podáním sklenice vlažné vody s rozpuštěnými 2
kávovými lžičkami kuchyňské soli. Nelze použít u malých dětí. Použití emetik
se nedoporučuje. Zvracení je výhodné zejména u požití hub a velikých tablet,
kde pro velikost částic, je laváž sondou často neúčinná a z téhož důvodů u
velikých tablet. Provokace zvracení je kontraindikováno u poruch vědomí,
onemocnění se sníženým svalovým tonusem, při křečích, po požití
korozivních látek, benzínu a tukových rozpouštědel, při předávkování látkami
se sympatomimetickým účinkem, u pacientů s tachyarytmiemi v anamneze,
nebo s tachyarytmiemi, k nimž vedla právě požitá látka. Vzácné jsou
kontraindikace při rozsáhlých jícnových varixech a portální hypertenzi, po
operačních náhradách jícnu, při tracheoesofageálních píštělích a spasmech
svěrače kardie. Je zbytečné tam, kde je dlouhý interval od požití noxy a není
účelné se úporně snažit vyvolat zvracení, pokud první pokusy nejsou
úspěšné.
Účinek aktivního uhlí (jako univerzálního antidota) je způsoben jeho adsorpční
schopností vázat noxu. To je dáno jeho velkou plochou, která je asi 1000 m²/g
látky. Navázání noxy na aktivní uhlí sníží jeho biodostupnost. Efekt není
jednotný a je největší, pokud se podá časně po požití. Má svůj detoxikační
význam i později u enterosolventních a recyklujících látek. AACT doporučuje
podání práškového uhlí po požití potencionálně toxické látky co nejdříve,
nejlépe do 60 minut po požití. Pro první podání je dávka 0,5–1 g/kg thm., v
dávce alespoň 50 gramů. Pokud se provádí výplach žaludku, podá se po
výplachu a po odebrání vzorku pro toxikologii. Nelze očekávat dobrý úspěch u
alkoholu, uhlovodíků a iontů kovů. Kontraindikace není.
Zajištění žilního vstupu se provádí vždy, když je pacient alterován dechově,
oběhově, nebo má poruchu vědomí. U těchto pacientů a zejména v
případech, kdy lze předpokládat eliminaci noxy zvýšenou diurezou (salicyláty,
253
fenobarbital, lithium) podáme 500 ml Ringerova roztoku u dospělých v
průběhu 30–60 minut během transportu, u dětí v dávce do 4 ml/kg/t.hm/hod.
Specifická antidota nemají v PNP velký význam protože předpokladem pro
podání antidota je toxikologické ověření látky. Výjimkou je prudce toxická
látka, pokud má antidotum.
Praktický význam v PNP mají:
 Naloxon při předávkování opiáty: obnoví dechovou aktivitu a vědomí.
Podává se titračně po 0,1 mg i. v. Má kratší eliminační poločas než
opioidy.
 Flumazenil při předávkování benzodiazepíny. Obnoví vědomí a
antagonizuje hypotonii kosterních svalů.
 Atropin u otrav organofosfáty. Sníží bronchoreu a zvýší srdeční
frekvenci.
 Infuze 10% glukozy při předávkování antidiabetiky
 N – acetylcystein perorálně při otravě paracetamolem.
 Domácí alkohol u otrav metanolem nebo glykoly.
Pracoviště, která používají jedovaté látky, musí mít k dispozici specifická
antidota. Nezbytná souprava specifických antidot je uložena na urgentních
příjmech nemocnic.
U všech pacientů s intoxikací je potřeba trvale sledovat stav vědomí, dýchání
a oběhu. Pokud je pacient ohrožen aspirací / pro poruchu vědomí, pro ztrátu
obranných reflexů, při potřebě zavést gastrickou sondu u poruchy vědomí/je
třeba provést tracheální intubaci rourkou s těsnící manžetou. Ta je indikovaná
rovněž preventivně u pacientů, kteří požili pěnivé prostředky na nádobí,
koberce, šampon apod., pokud dochází k vytváření pěny v ústech. Těsnící
manžeta izoluje dolní dýchací cesty a plícní sklípky a chrání plicní surfaktant
před účinkem noxy. Při požití klinicky významné dávky léku je
nutné monitorovat srdeční rytmus, přičemž korigujeme jen klinicky významné
254
poruchy rytmu. Pacientům s dostatečným dýcháním při nižších
hodnotách SpO2 / 90-95 % / a bez alterace vědomí – podáme kyslík
polomaskou. Při hodnotách SpO2 pod 85 % bez úpravy po inhalaci kyslíku je
indikovaná umělá ventilace s vyšším FiO2 a s PEEP. Pacienta směřujeme na
nejbližší specializované pracoviště pro léčbu akutních otrav, nebo
metabolickou JIP, interní odd., nebo ARO, pokud je GCS nižší než 8, nebo je
pacient intubovaný a ventilovaný. Řada perorálně, ale také inhalačně přijatých
látek může při eliminační léčbě, kontaktu s pacientem, nebo při vdechování
vydechovaného vzduchu poškodit i ošetřujícího. Je třeba dbát na vlastní
bezpečnost, vždy používat gumové rukavice, u některých nox/anilin,
nitrobenzen, toxické karbamáty, organofosfáty, kyanidy / také zástěru, galoše,
štít na ochranu očí, pokrývku hlavy. Vyvarujeme se fyzického kontaktu s
postiženým a s jeho kontaminovaný ošacením a s exkrety. Zdravotničtí
pracovníci nezasahují bez speciálního vybavení v prostředí, kde jim hrozí
bezprostřední nebezpečí ohrožení života a zdraví a kde je nutné nasazení
speciálně vybavených a školených skupin.
25.2Akutní stavy v urologii
25.2.1 Renální kolika
Krutá bolest s intermitentní intenzitou způsobená dilatací, napínáním a
spazmy stěny ureteru a pánvičky ledvinné při obstrukci ureteru nejčastěji
urolitiázou, též koagulem, nekrotickou tkání apod., provázená nauzeou,
zvracením, střevní atonií. Při trvající subrenální obstrukci se zvyšuje
intrapelvický tlak, dochází k vymizení peristaltiky a tonu hladké svaloviny
dutého systému ledviny. Při dalším zvýšení intrapelvického tlaku dochází k
pyelorenálnímu refluxu moče, edému ledviny a trvalé bolesti z distenze
ledvinné kapsuly. Klinický obraz: krutá záchvatovitá bolest s náhlým začátkem
propagující se z oblasti bedra ventrokaudálně do podbřišku a genitálu.
Lokalizace maxima bolesti koresponduje s polohou konkrementu. Je-li litiáza
již juxtavezikálně, přidávají se urgence, polakisurie apod. Diferencialně
diagnosticky nutno pomýšlet na možnost uroinfekce (cystopyelitida, akutní
tubulointersticiální nefritida), vpravo cholecystitida či biliární kolika, dále
apendicitida, vlevo akutní pankreatitida, peptický vřed, gastritida, dále akutní
255
divertikulitida. Terapie: Lokální: zahřívání bedra a mezogastria na postižené
straně (snížení bolesti a anxiety v akutním stadiu renální koliky).
Farmakologická: Analgetika a spazmolytika: diklofenak, indometacin,
ibuprofen, metamizol + pitofenon, butylskopolamin, pethidin.
25.2.2 Močová retence
Zástava močení, či neschopnost vyprázdnit močový měchýř. Po přeplnění
močového měchýře pozorujeme paradoxní ischiurii (inkontinence z
přetékání). Dlouhodobě přítomná retence močová vede až k renální
insuficienci a renálnímu selhání ze subrenální obstrukce. Příčinou bývá
subvezikílní obstrukce při benigní prostatické hyperplazii (BPH), karcinomu
prostaty, striktuře uretry. Dále cystolitiáza, akutní prostatitida, nádory malé
pánve, neurogenní poruchy mikce, vliv celkové anestezie atd. Vyvolávajícími
faktory bývají prochladnutí, alkohol, delší imobilizace na lůžku, mikroinfarkty v
prostatě, některé léky: anticholinergně působící léky (antipsychotika,
antidepresiva, anxiolytika, antiparkinsonika), β-mimetika, blokátory Ca-kanálu,
opiáty atd. K diagnóze je vhodné znát anamnézu, hmatná rezistence
distendovaného močového měchýře v podbřišku. Terapií je zavedení
permanentního močového katétru. Intermitentním klampováním močového
katétru po zavedení předcházíme rozvoji hematurie či hypotenze navozené
vagotonicky po rychlé dekompresi měchýře. Dovyšetření a léčba příčiny
retence.
25.2.3 Syndrom akutního skrota
Pod symptomy náhle vzniklého bolestivého zvětšení a zarudnutí poloviny či
celého šourku se prezentují akutní torze semenného provazce, torze
apendixu varlete či nadvarlete, akutní epididymitis, dále parainfekční orchitida
při parotitidě, inkarcerovaná skrotální hernie atd. Torze semenného provazce
vzniká otočením varlete kolem své osy o 360–720 stupňů při stahu m.
cremaster (náhlá změna teploty, skok do vody, apod.) nad či pod úponem
tunica vaginalis testis. Nejprve uzávěr žil a hemoragická infarzace varlete,
později i arteriální okluze, nekróza a atrofie varlete. Ireverzibilní ischemické
změny semenotvorných kanálků za 3–4 hodiny (začínají po 1 hodině).
256
Diagnóza se opírá o anamnézu (úraz, pohybová aktivita, v dif. dg. předchozí
uroinfekt), fyzikální vyšetření (bolest, rozvoj edému a zarudnutí, nauzea,
zvracení). Terapie je urgentní operační revize s detorzí varlete, je-li vitální pak
oboustranná orchiopexe, při nekróze orchiektomie. Pokusy o detorzi „naslepo“
jsou kontraindikovány pro nebezpečí zhoršení stavu.
25.3Akutní stavy v traumatologii/ortopedii
Pod tato poranění zahrnujeme všechny úrazy, které se týkají poranění tkání,
vazů, šlach, kloubů či kostí. Nejčastější jsou při sportování, ukvapeném běhu
či chůzi, při pádech či autonehodách, důležitým faktorem je i únava či
vyčerpání. Nejlepší a nejúčinnější přednemocniční neodkladná péče je
znehybnění a chlazení. Působí totiž v tomto případě především proti bolesti a
druhotně proti možnému dalšímu poranění.
25.3.1 Poranění vazů
Při těchto zraněních dojde k poranění vazů a šlach, nejsou poškozeny klouby
či kosti. Zranění bývá dosti bolestivé a omezuje či zcela znemožňuje některé
pohyby. Vzniká při sportech, prudkém propnutí kloubu (koleno, rameno) či při
soustavném namáhání vazů. Viditelné jsou hematomy, otoky, ztráta funkce
končetiny. V PNP je nutno zajistit fixaci, chlazení, zvednutí končetiny (omezí
otok). Zajistíme odborné ošetření na ortopedii či úrazové chirurgii.
25.3.2 Poranění kloubů
K tomuto zranění dochází nejčastěji při sportech, pádech, špatném došlápnutí
či extrémním namáháním kloubů. Pravidlem je velká bolestivost, otoky a
ztráta funkčnosti dané končetiny. Repozice vykloubeného kloubu v PNP není
doporučována. Podvrtnutí (distorze) - bolestivost, otok, omezení hybnosti,
hematom. Vykloubení (luxace)- končetina v nepřirozené poloze, bolestivost,
otok, hematom. V PNP nutná fixace poraněné končetiny, na malé klouby lze
použít elastické obinadlo, chlazení a zvednutí končetiny (omezení otoků),
odvoz na odborné ošetření. S poraněnou končetinou pokud možno nehýbat,
fixace končetiny ve vynucené poloze - tzn. v takové poloze, v jaké je
257
vymknutý kloub i celá končetina, v této poloze také bude zranění nejméně
bolet. V případě velké bolestivost je vhodné podat analgetickou terapii.
25.3.3 Zlomeniny kostí (fraktury)
Vznikají přímým působením síly na kost, při pádech, nárazech aj. V závislosti
na příčině rozlišujeme zlomeniny traumatické (poškození dříve zdravé kosti),
patologické (poškození nemocné kosti) a únavové (poškození zdravé kosti
vlivem neustálého namáhání). Podle porušení kůže dělíme na zlomeniny
otevřené a zavřené. Mezi příznaky lze zařadit - jasná a viditelná deformace
končetiny, otevřená zlomenina (porušení kožního krytu a viditelná kost
v ráně), nepřirozená pohyblivost v místě zlomeniny, krepitace (zvuk podobný
praskání sněhu pod botami), bolestivost, otok, hematom, ztráta funkce
končetiny. Příčinou je porušení celistvosti kosti působením hrubé vnější síly,
kostní onemocnění (cysta, nádor…), sportovní poranění (stress zlomenina) –
únava a časté přetěžování, nedostatek relaxace – nejčastěji nohy (zánártní
kosti). Mezi komplikace patří vnitřní krvácení a rozvoj šoku – především u
zlomeniny pánve, stehenní kosti a pažní kosti (tzv. dlouhé kosti); tuková
embolie (u 60% zlomenin dlouhých kostí) – nastupuje pomalu, do 12 hodin až
tří dnů po úrazu – ucpání cévy tukovými buňkami vyplavenými z kostní dřeně;
poranění cév, nervů a šlach; infekce – především u otevřených zlomenin. U
zlomeniny páteře, lebky možné druhotné poranění CNS, u zlomenin žeber
bývá častý pneumotorax (zlomené žebro propíchne plíci, která následně
zkolabuje), zlomeniny žeber vlevo dole poškozují slezinu, vpravo dole játra.
V PNP provádíme narovnání končetiny mírným tahem a protitahem (nutné pro
kvalitní znehybnění končetiny). Doporučuje se dokonalá fixace – fixuje se
kloub nad a pod zlomeninou, u otevřené zlomeniny (možné poranění cév –
krvácení a poranění nervů) - dodržení sterility (nebezpečí infekce), fixovat
obložením i vyčnívající kost, sterilně krýt ránu. U zlomenin dlouhých kostí
(pánev, stehno, paže) je velmi častý rozvoj šoku, provést nezbytná
protišoková opatření. Zajištění odborného ošetření na ortopedii či úrazové
chirurgii je nezbytností.
258
25.3.4 Polytrauma
Polytrauma je současně vzniklé poranění nejméně dvou tělesných systémů, z
nichž postižení alespoň jednoho z nich nebo jejich kombinace ohrožují
bezprostředně základní životní funkce – dýchání, krevní oběh, vědomí a
činnost centrální nervové soustavy i homeostázu vnitřního prostředí. Velikost
energie způsobující polytrauma do jisté míry určuje i závažnost tohoto stavu.
Od mechanismu vzniku příhody se odvíjí i další péče o raněného – důležitý je
postup vyšetření a hlavně hledisko časové. Jedním z úrazových mechanismů,
které vedou k polytraumatu, jsou pády. Samotný jednoduchý pád z výšky
tělesné k polytraumatu nevede. Komplikace působí pády u lidí s
Parkinsonovým syndromem a u epileptiků. Pacienti trpící epilepsií padají v
křečovém stavu bez obranných reflexů. Dopadnou tedy tvrdě na zem, aniž by
pád ztlumili natažením rukou nebo vhodnější polohou před dopadem. Dále
jsou prostým pádem ohroženy také těhotné ženy v pokročilém stadiu
těhotenství. Mnohem rizikovější a častější příčiny jsou však pády z výše a
skoky z výše. Mezi rizikové můžeme zařadit pády z výše 3 – 4 metrů. Smrt
působí pády z cca 10 a více metrů. Na závažnosti stavu po pádu se podílí
mnoho faktorů, jako je typ podložky (tvrdost, materiál), úhel dopadu, sklon
dopadové plochy a další brzdicí mechanismy, jako například pád na křoví,
odražení se od větví stromů atd. Samozřejmě se na výsledném stavu
raněného podílí i fyzický stav při nehodě, vliv alkoholu nebo jiných
návykových látek. Právě vliv alkoholu může někdy zmírnit následky pádu,
jelikož snižuje svalový tonus. Pády jako vyvolávající mechanismus
polytraumatu lze shrnout jednou větou. Čím delší je dráha pádu, čím tvrdší je
tvrdost podložky (je-li pád ve směru kolmo na podložku), tím jsou poranění při
okamžité vertikální deceleraci z velké rychlosti na nulovou závažnější a
působení přímé síly na organismus větší. Dle Ramussenova přehledu rizik
úmrtí jsou dopravní nehody na druhém a třetím místě. Osobní vozy – vysoké
rychlosti s náhlou horizontální decelerací vedou k polytraumatům při zborcení
karosérie, při zaklínění ve voze, při opakovaném převrácení vozu, při rychlé
jízdě bez využití bezpečnostních prvků; máme na ně podezření, jestliže další
spolucestující utrpěl smrtelné zranění. Využití bezpečnostních prvků pouze
sníží výskyt těžkých zranění, ale bohužel je nevyloučí. Ovšem pokud člověk
nevyužije bezpečnostní prvky, jako jsou pásy a nemá air-bag, dojde k
259
traumatu palubní desky, kdy má postižený zlomené obě stehenní kosti nebo
bérce. Tyto zlomeniny bývají často doplněné o mozkolebeční a maxilofaciální
poranění. Jízda na motocyklu představuje velké riziko. Při nehodě dochází k
mozkolebečnímu poranění (hlavně řidiči bez ochranné přilby), k postižení
páteře a míchy, pánve. Výjimkou nejsou amputace dolních či horních
končetin. Úrazy jezdců na bicyklech nebývají často řazeny do polytraumat.
Dnes velmi populární adrenalino-endorfinové sporty vedou k tomuto těžkému
poškození zdraví velice často. Mezi nejrizikovější sporty patří především ty
typy, při kterých hrozí pád z výšky. Můžeme sem zařadit různé lety – rogalo,
ultralight, paragliding, horolezectví, bungee-jumping, off-road a skoky do
vody. Stále se objevují nové a nové adrenalino-endorfinové sporty, a tak i
jejich příznivců stále přibývá. Díky nedokonalé znalosti a zkušenosti s danou
problematikou bohužel přibývá i polytraumat vzniklých z této příčiny. Mezi
další příčinu patří blast syndrom, což je poranění způsobené tlakovou vlnou.
Závažnost polytraumatu je tím větší, čím více tělních oblastí je postiženo – při
postižení 3 orgánových systémů je úmrtnost 75%, při postižení 4 je úmrtnost
vyšší než 90 %. Je-li součástí polytraumatu kraniocerebrální poranění, je
prognóza méně příznivá. Kraniocrebrální poranění jsou zastoupena ve více
než polovině polytraumat. Nejčastější kombinací u polytraumatu je hlava –
hrudník – končetiny, což je typické pro dopravní nehody a pro pády z výšek.
Méně prognosticky příznivá jsou polytraumata dětí a starých osob. Dalšími
faktory, které se podílejí na závažnosti polytraumatu, jsou popálení, radiační
trauma a blast syndrom. Rozhodujícím faktorem prognózy polytraumatu je
také čas na vyproštění a poskytnutí kvalifikované první pomoci – v této fázi je
nejvyšší úmrtnost na hemoragický šok a masivní aspiraci. V prvních pěti
dnech od vzniku polytraumatu probíhá celková odpověď organismu na
polytrauma a během této fáze je velmi těžké vyjádřit se o prognóze.
Závažnost polytraumatu můžeme rozdělit do tří stupňů podle traumatického
postižení a podle tzv. šokového indexu. Závažnost I. stupně Nejméně dva
orgány nebo orgánové systémy, např. rozsáhlé kontuze, velké a hluboké
rány, zlomeniny, mozkolebeční poranění I. stupně, šokový index = 1,0.
Závažnost II. stupně Poranění přinejmenším dvou orgánů nebo orgánových
systémů, jak je uvedeno ve skupině I., např. rozsáhlé rány, zlomeniny
dlouhých kostí, sériová zlomenina žeber, mozkolebeční poranění II. stupně,
260
manifestní šokový stav, šokový index >1,2. Závažnost III. stupně Poranění
přinejmenším dvou orgánů nebo orgánových systémů jako ve skupině II.,
velké rány a krvácení, tříštivé a kompresivní zlomeniny, hrudní + břišní
poranění s trhlinami orgánů, mozkolebeční poranění III. stupně, těžký šokový
stav se šokovým indexem 1,5. Šokový index se vypočítá podle vzorce: tepová
frekvence/systolický tlak krve (dále jen TK). Např.: 60P/120sTK = 0,5
(normální), 100P/100sTK = 1 (počátek šoku) a 120P/60 sTK = 2 (rozvinutý
šok). Šokový index nad 1 už vyžaduje okamžitá léčebná opatření. Dobiáš
však v použití šokového indexu v dnešní době považuje za obsolentní.
Orientační určení závažnosti nám také pomohou určit hodnoty základních
životních funkcí. U dýchání sledujeme počet a hloubku dechů, pevnost a
pohyb hrudní stěny, vykašlávání zakrvavělého sekretu, SpO2 při vdechování
vzduchu. U oběhu musíme mít zapsaný krevní tlak, tepovou frekvenci,
kapilární návrat a známky centralizace oběhu. Důležitou roli hraje zevní
krvácení a s tím spojená krevní ztráta. Musíme brát na zřetel také možné
vnitřní krvácení. Závažnost zvyšují fraktury dlouhých kostí, spinální trauma.
Vědomí/bezvědomí pacienta má samozřejmě také vliv na závažnost
polytraumatu. Sledujeme neurologické projevy, mezi které patří orientovanost,
amnézie, hloubka bezvědomí, Glasgow Coma Scale (dále jen GCS), křeče,
fotoreakce, spontánní motorická hybnost, pohyby bulbů, atd.
Účinnou péči o traumata v akutní fázi poranění umožňuje aplikace
standardních postupů, tzv. trauma protokolů. Trauma protokol rozšířené
neodkladné péče u závažných poranění, ATLS (advanced trauma life
support), představuje ucelený systém péče o nemocné s traumaty. V
současné době se dostává do popředí tzv. paralelní přístup, tj. současná
činnost jednotlivých členů traumatologického týmu, v jehož čele stojí vždy
vedoucí a koordinátor (nejčastěji traumatolog).
Struktura trauma protokolu:
I - Krátké celkové zhodnocení A. Zrakem - zřejmá poranění B. Stručná
anamnéza
II - Primární zhodnocení A. Kontrola a zajištění průchodnosti dýchacích cest
(airway control) B. Zajištění adekvátní ventilace (breathing) C. Kontrola oběhu
a krvácení (circulation) D. Zhodnocení neurologického stavu (disability) E.
Úplné obnažení nemocného (exposure)
261
III - Resuscitace
IV - Sekundární zhodnocení
V - Definitivní ošetření
Krátké vstupní celkové zhodnocení slouží k nejhrubší orientaci o povaze
poranění. Trvá vteřiny a jeho cílem je detekce urgentního ohrožení
nemocného. Anamnéza by měla obsahovat údaje o mechanizmu úrazu,
příjmu potravy před úrazem, alergii, lécích a přítomnosti chronických
závažných onemocnění. Primární ošetření by mělo být provedeno v intervalu
maximálně 2-5 minut a obsahuje zhodnocení vitálních funkcí. V průběhu
primárního posouzení musí být ihned rozpoznány a léčeny zástava oběhu,
tenzní pneumotorax a hemotorax, srdeční tamponáda, hypovolemie a šok. U
nemocného s traumatem bez přítomnosti pulzu na velkých cévách nebo bez
měřitelného krevního tlaku musí být neprodleně zahájena kardiopulmonální
resuscitace podle obecně platných zásad. Známky dechové tísně, rozšířené
žíly na krku, podkožní emfyzém a narůstající oběhová nestabilita svědčí pro
tenzní pneumotorax. Punkci pneumotoraxu je nutno provést i při pouhém
podezření, bez čekání na výsledek RTG snímku. Srdeční tamponáda bývá
klinicky obtížně rozpoznatelná, její diagnostiku (stejně jako diagnostiku
hemotoraxu ) usnadňuje ultrazvukové vyšetření, které by mělo být v každém
traumacentru okamžitě dostupné. Nedílnou součástí primárního zhodnocení
je orientační posouzení neurologického stavu, zahrnující stupeň vědomí (při
vědomí – reaguje na oslovení – reaguje na bolest – nereaguje) a stav zornic
(symetrie, šířka, reakce na osvit). Sekundární zhodnocení následuje po
stabilizaci vitálních funkcí nebo v případě urgentního výkonu po návratu z
operačního sálu. Obsahuje podrobnou prohlídku nemocného od hlavy až k
patě a nemělo by přesáhnout 10 minut. Definitivní ošetření zahrnuje veškeré
speciální diagnostické a terapeutické postupy potřebné pro vyřešení daného
typu poranění. Z hlediska posloupnosti je pořadí operačních výkonů
následující: 1. Závažné krvácení do hrudníku nebo srdeční tamponáda 2.
Závažné břišní krvácení 3. Krvácení při poranění oblasti pánve 4. Krvácení z
končetin 5. Nitrolební poranění 6. Poranění míchy. Pacient s polytraumatem
musí být směřován do traumacentra.
262
ATLS protokol
1. Polytrauma, definice, příčiny úmrtí
Polytrauma označuje současné poranění nejméně dvou tělesných systémů,
z nichž postižení alespoň jednoho z nich nebo jejich kombinace ohrožují
základní životní funkce. Zajištění adekvátní terapie od okamžiku úrazu
přispívá ke snížení mortality a morbidity nemocných a k redukci nákladů
spojených s poskytováním péče.
Úmrtí spojená s úrazy lze rozdělit na základě časového intervalu do tří
skupin:
- Bezprostřední - přibližně 50 % všech úrazových úmrtí, dochází k nim
v průběhu prvních 30 minut po úrazu. Příčinou bývají nejtěžší postižení
CNS (lacerace mozku, mozkového kmene, krční míchy), těžká poranění
srdce nebo rozsáhlé ruptury cév, nejčastěji nitrohrudních.
- Časná - přibližně 30 % úmrtí, v průběhu prvních 4 hodin po úrazu. Příčinou
bývá obstrukce dýchacích cest a nedostatečná ventilace,
hemopneumotorax, velké ztráty cirkulujícího objemu (nekontrolované
krvácení - např. lacerace sleziny a jater), případně intrakraniální
krvácení. Tato úmrtí jsou při okamžité kvalitně vedené péči (zejména
zajištění dýchacích cest, agresivní léčba hypovolemického šoku, definitivní
chirurgické ošetření) potenciálně odvratitelná.
- Pozdní - přibližně 20 % úmrtí. Příčinou bývá akutní plicní selhání (ARDS),
multiorgánové selhání a sepse, případně plicní embolizace. Tato úmrtí jsou
při rychlé počáteční agresivní resuscitaci, přiměřené časné chirurgické
intervenci a následné precizní intenzivní péči potenciálně odvratitelná.
Předpokladem úspěšnosti léčby a příznivého celkového klinického výsledku je
kromě kvalitního systému přednemocniční péče i vznik specializovaných
center (tzv. traumacentra).
Rozšířená neodkladná péče u závažných poranění - trauma protokol, ATLS
Základním předpokladem dobrého konečného klinického výsledku u
nemocných s úrazy je dostupnost, rychlost a kvalita poskytované péče. Vždy
je nutno stanovení základních priorit.
 Nejvyšší důležitost
263
- kontrola a zajištění průchodnosti dýchacích cest
- kontrola a zajištění adekvátnosti ventilace a oxygenace
- kontrola a zajištění oběhu (kontrola a zajištění vstupů do krevního řečiště,
resuscitace oběhu)
- stavění významného krvácení (indikace nedokladného chirurgického
výkonu)
 Střední důležitost
- kontrola a zajištění analgezie
- diagnostika rozsahu dutinových poranění, poranění CNS, fraktury vyžadující
neodkladný operační výkon
 Nižší důležitost
- definitivní vyšetření rozsahu poranění, ošetření poranění neohrožujících
urgentně život nemocného
Účinnou péči o traumata v akutní fázi poranění umožňuje
aplikace standardních postupů, tzv. trauma protokolů. Trauma
protokol rozšířené neodkladné péče u závažných poranění, ATLS (advanced
trauma life support), představuje ucelený systém péče o nemocné s traumaty.
V současné době se dostává do popředí tzv. paralelní přístup, tj. současná
činnost jednotlivých členů traumatologického týmu, v jehož čele stojí vždy
vedoucí a koordinátor (nejčastěji traumatolog).
Struktura trauma protokolu
- I -Krátké celkové zhodnocení
A. Zrakem - zřejmá poranění
B. Stručná anamnéza
- II - Primární zhodnocení
A. Kontrola a zajištění průchodnosti dýchacích cest (airway control)
B. Zajištění adekvátní ventilace (breathing)
C. Kontrola oběhu a krvácení (circulation)
D. Zhodnocení neurologického stavu (disability)
E. Úplné obnažení nemocného (exposure)
- III - Resuscitace
264
- IV - Sekundární zhodnocení
- V - Definitivní ošetření
I. Krátké celkové zhodnocení
Krátké vstupní celkové zhodnocení slouží k nejhrubší orientaci o povaze
poranění. Trvá vteřiny a jeho cílem je detekce urgentního ohrožení
nemocného. Anamnéza by měla obsahovat údaje o mechanizmu úrazu,
příjmu potravy před úrazem, alergii, lécích a přítomnosti chronických
závažných onemocnění.
II. Primární zhodnocení
Mělo by být provedeno v intervalu maximálně 2-5 minut a obsahuje
zhodnocení vitálních funkcí.
A. Kontrola a zajištění průchodnosti dýchacích cest (airway control)
V primárním zhodnocení představuje kontrola a zajištění dýchacích cest vždy
absolutní prioritu. Jasná fonace při verbálním kontaktu s nemocných
spolehlivě potvrzuje volné dýchací cesty. Potřeba ventilační podpory je dána
stavem vědomí, kvalitou výměny plynů a stabilitou oběhu.
Nemocný v bezvědomí (Glasgow Coma Scale - GCS < 8) vyžaduje
bezprostřední zajištění dýchacích cest a ventilační podporu. Ta je indikována i
při klinických známkách dechové tísně a/nebo přetrvávající nestabilitě
krevního oběhu.
V této fázi nelze nikdy vyloučit poranění páteře a fixace krční páteře je vždy
indikována. Nemožnost nebo neúspěch zajištění dýchacích cest tracheální
intubací je indikací k řešení vstupu do dýchacích cest koniotomií nebo
koniopunkcí. Tracheotomie je prováděna až jako plánovaný výkon. Ochrana
krční páteře a míchy (fixace v ose krční páteře, fixační límec) má být
zachována během intubace u polytraumat, pacientů s nízkým GCS nebo
tupým poraněním obličeje a krku. Při sebemenším podezření na možnost
poranění krční páteře je nezbytné intubovat za pomoci druhé osoby, která
provádí ruční stabilizaci hlavy v ose páteře - tzv. MILS - manual in line
stabilization. Po intubaci má být co nejrychleji proveden kontrolní RTG plic
k vyloučení pneumotoraxu způsobeného úrazem či přetlakovou
ventilací. Obavy ze zlomeniny krční páteře však nesmí nikdy vést k prodlevě
při zajištění dýchacích cest!
265
B. Zajištění přiměřené ventilace (breathing)
Posouzení dýchání pohledem obsahuje zhodnocení přítomnosti cyanózy,
hloubky a frekvence dýchání, stupně zapojení pomocných dýchacích svalů,
známek nestability hrudníku ("vlající hrudník"), zjevné rány na
hrudníku. Pohmatem zjišťujeme přítomnost podkožního emfyzému a
případnou dislokaci trachey. Poslechem je nutno zhodnotit symetrii dýchacích
šelestů, přítomnost střevních zvuků v oblasti hrudníku (podezření na rupturu
bránice).
C. Hodnocení oběhu a stavění krvácení (circulation)
Hodnocení stavu oběhu zahrnuje kontrolu zevního krvácení, posouzení
účinnosti srdeční činnosti a zhodnocení náplně oběhu. Nejčastějšími
příčinami velké krevní ztráty jsou hemotorax, krvácení do dutiny břišní,
mnohočetné zlomeniny dlouhých kostí, krvácení do retroperitonea, zlomeniny
pánve a zevní krvácení. Zevní krvácení je obvykle již primárně ošetřeno
v rámci přednemocniční pomoci, nicméně vyžaduje jeho přehodnocení a
kontrolu předchozích opatření.
V průběhu primárního posouzení musí být ihned rozpoznány a léčeny zástava
oběhu, tenzní pneumotorax a hemotorax, srdeční tamponáda, hypovolemie a
šok. U nemocného s traumatem bez přítomnosti pulzu na velkých cévách
nebo bez měřitelného krevního tlaku musí být neprodleně zahájena
kardiopulmonální resuscitace podle obecně platných zásad. Známky dechové
tísně, rozšířené žíly na krku, podkožní emfyzém a narůstající oběhová
nestabilita svědčí pro tenzní pneumotorax. Punkci pneumotoraxu je nutno
provést i při pouhém podezření, bez čekání na výsledek RTG
snímku. Srdeční tamponáda bývá klinicky obtížně rozpoznatelná, její
diagnostiku (stejně jako diagnostiku hemotoraxu ) usnadňuje ultrazvukové
vyšetření, které by mělo být v každém traumacentru okamžitě dostupné.
Hypovolemii a šok lze zjednodušeně rozdělit do tří základních skupin:
1. Mírný šok (ztráty cirkulujícího objemu 10-20 %) je charakterizován
chladnou periferií, pocitem chladu, žízní a studeným potem.
2. Střední šok (ztráty cirkulujícího objemu 20-40 %) je charakterizován
známkami centralizace oběhu s poklesem diurézy.
266
3. Těžký šok (ztráty cirkulujícího objemu nad 40 %) je spojen se známkami
nedostatečné perfuze mozku projevující se poruchou vědomí, krevní tlak je
snížen, jsou přítomny jasné známky orgánové hypoperfuze.
D. Zhodnocení neurologického stavu (disability)
Nedílnou součástí primárního zhodnocení je orientační posouzení
neurologického stavu, zahrnující stupeň vědomí (při vědomí - reaguje na
oslovení - reaguje na bolest - nereaguje) a stav zornic (symetrie, šířka, reakce
na osvit).
III. Resuscitace
Fáze resuscitace by měla probíhat simultánně s primárním zhodnocením
nemocného. Cílem resuscitace je obnovení, podpora nebo udržení vitálních
funkcí (tabulka 2).
Tab. 2. Základní priority fáze resuscitace u polytraumat
- Kontrola a zajištění dýchacích cest s ohledem na možnost poranění krční
páteře
- Zajištění adekvátní ventilace a oxygenace
- Zajištění a udržení dostatečné orgánové perfuze
- Kontrola zdroje krvácení
- Analgezie
Praktický postup
1. Kontrola a zajištění dýchacích cest
2. Zajištění adekvátní ventilace, oxygenoterapie tak, aby bylo dosaženo
nejméně 95% saturace hemoglobinu kyslíkem.
3. Kontrola a zajištění adekvátního přístupu do krevního řečiště: Počet vstupů
a jejich průsvit je určen povahou a předpokladem závažnosti stavu (i u
stabilizovaných nemocných jsou doporučovány minimálně 2 periferní kanyly
s co nejširším průsvitem - G14, G16). V případě penetrujícího poranění trupu
má být jedna kanyla umístěna nad, druhá pod úrovní bránice. Intravenózní
kanyla by neměla být umístěna distálně od poranění. Zavedení katétru
do centrálního žilního řečiště je indikováno v akutní fázi pouze při nemožnosti
267
zajistit periferní vstup (do 1-2 minut), jinak nepatří mezi výkony nejvyšší
důležitosti a nesmí vést k prodlevě při zajištění vitálních funkcí.
4. Infuzní terapie: U oběhově stabilních nemocných do vyloučení dutinového
poranění minimálně 10 ml/kg/hod. krystaloidního roztoku (Hartman, Ringer),
jinak korekce krevních ztrát podle jejich předpokládaného rozsahu náhradními
roztoky případně v kombinaci s krevními deriváty. Při známkách
hypovolemie je nezbytné podat 2000 ml náhradního roztoku jako bolus.
Během úvodního vyšetření je téměř nemožné stanovit množství náhradních
roztoků a krve potřebné k resuscitaci. Vodítkem mohou být odhady krevních
ztrát (stupeň šoku, anatomie poranění - zlomenina předloktí 400 ml, paže 800
ml, bérce do 1000 ml, stehna až 2000 ml, pánve až do 5000 ml krve).
Rozhodující jsou známky adekvátní perfuze orgánů (diuréza > 0,5 ml/kg/hod.,
kvalita vědomí atd.). V případě, že hypotenze nereaguje na úvodní bolus
tekutin, doplňujeme léčbu vazopresory (noradrenalin).
5. Kontrola zdroje krvácení
6. Analgezie: Bolest sama přispívá k hemodynamické nestabilitě. V případě
kritické hypotenze je lékem první volby ketamin i. v. (bolus 20-40 mg), jinak
dáváme přednost frakcionovanému podání opioidů (např. fentanyl 1-2 ml i.
v.).
Neadekvátní odpověď na resuscitaci
Mezi nejčastější příčiny neúspěšné počáteční resuscitace patří podcenění
velikosti krevní ztráty, nerozpoznaný a neošetřený tenzní pneumotorax,
obstrukční šok při srdeční tamponádě, vzduchová nebo tuková embolie, těžké
poranění mozkového kmene, nerozpoznaný neurogenní šok a únik
dodávaných tekutin vlivem špatného uložení žilního katétru nebo poranění
žíly proximálně od místa podávání tekutin.
Monitorace nemocného, RTG (CT) a sonografické vyšetření
Stav nemocného i jeho odpověď na léčbu adekvátně monitorujeme:
- základní monitorace: pulz, EKG, TK, dechová frekvence, pulzní oxymetrie,
krevní obraz, krevní plyny
- rozšířená: kapnometrie, iontogram, glykemie, laktát, urea, hemokoagulační
vyšetření
Nezbytnou součástí jsou diagnostické zobrazovací metody. Nejdůležitějším
vyšetřením je RTG hrudníku a ultrazvukové vyšetření břicha. CT mozku u
268
nemocných s GCS < 9 nebo s ložiskovým neurologickým nálezem provádíme
po stabilizaci nemocného, výjimkou je CT k vyloučení nutnosti urgentního
chirurgického výkonu pro stavění krvácení, zejména epidurálního! Do doby
vyloučení zlomeniny krční páteře (boční snímek, lépe CT v případě
nejasností) je nezbytné vždy zajistit její fixaci v průběhu jakékoli manipulace,
tedy i vyšetření.
IV. Sekundární zhodnocení
Sekundární zhodnocení následuje po stabilizaci vitálních funkcí nebo
v případě urgentního výkonu po návratu z operačního sálu.
Obsahuje podrobnou prohlídku nemocného od hlavy až k patě a nemělo by
přesáhnout 10 minut.
V. Definitivní ošetření
Definitivní ošetření zahrnuje veškeré speciální diagnostické a terapeutické
postupy potřebné pro vyřešení daného typu poranění. Z hlediska posloupnosti
je pořadí operačních výkonů následující:
1. Závažné krvácení do hrudníku nebo srdeční tamponáda
2. Závažné břišní krvácení
3. Krvácení při poranění oblasti pánve
4. Krvácení z končetin
5. Nitrolební poranění
6. Poranění míchy
Úsilí by mělo být zaměřeno zejména na:
- Časnou fixaci zlomenin. Tím lze omezit riziko tukové a plicní embolie a riziko
dalších plicních komplikací. Je možná časnější mobilizace, je snadnější
ošetřovatelská péče vpolosedě s rychlejším odvykáním od ventilátoru.
- Časnou excizi a vyčištění ran. Opožděná toaleta a krytí ran jsou spojeny s
vyšší morbiditou a mortalitou.
V další fázi se péče nemocného s polytraumatem řídí obecnými zásadami
péče o nemocné v kritickém stavu.