23.03.2020 1 Lokální anestézie CHIRURGIE Anestezie = znecitlivění Celková anestézie - anesteziolog Lokální infiltrační Chirurg, dermatolog, gynekolog, stomatolog, etc. • celková (narkóza) • místní/regionální • kombinovaná Anestézie • cíleně navozená ztráta vnímání veškerého čití (dotyk, teplo, chlad, bolest) • a) reverzibilní • b) trvalá (přerušení vedení informace o bolesti do mozku, u nádorové bolesti) • možnosti navození anestézie: • farmakoanestézie • hypnoanestézie • audioanestézie • elektroanestézie • akupunktura • kryoanestézie 23.03.2020 2 LOKÁLNÍ ANESTETIKA • Tlumí vedení vzruchu nervem podél axonu a také ostatní excitabilní tkáně, které závisejí na sodíkovém kanálu, jakožto na prvotním zdroji tvorby akčního potenciálu. • Prvním známým léčivem byl alkaloid kokain (zaveden do očního lékařství 1884), brzo byly však objeveny jeho vlastnosti směřující k toxikománii. LOKÁLNÍ ANESTETIKA • Proto počínaje začátkem století byla vyvinuta velká snaha syntetizovat nové lokální anestetikum s rychlým nástupem účinku a jeho prodlouženým trváním, s minimální místní iritací, a bez toxicity vůči orgánům. Vývoj nových látek pokračuje i v současnosti. Zatím největší nevýhodou lokálních anestetik je jejich nežádoucí účinek na CNS a kardiovaskulární systém. Lokální (místní) anestetika • Reverzibilní blokáda vedení vzruchu nervem • Brání vstupu sodíku sodíkovými kanály dovnitř axoplasmy • Ubývá amplitudy akčního potenciálu, rychlost vzestupu, rychlost vedení, stoupá depolarizační práh a prodlužuje se refrakterní fáze 23.03.2020 3 Farmakokinetika • Chemická struktura: lipofilní skupina (aromatické jádro) a ionizovatelného konce (obyčejně terciární amin). Oba konce jsou spojeny řetězcem obsahujícím esterovou nebo amidovou skupinu. Jejich účinek závisí na poměru rozpustnosti ve vodě a v tucích. Určitá rozpustnost ve vodě je nutná pro difuzi do tkání, rozpustnost v tucích je důležitá pro interakci s receptorem. • - slabé baze (pKa většiny 8,0-9,0) - rozpustnost závisí na stupni ionizace a tedy i na pH prostředí – sodíkový kanál je přístupný pouze z vnitřní strany membrány – nutno zachovat liposolubilitu • Stupněm ionisace se také vysvětluje známá zkušenost, že většina lokálních anestetik nepůsobí v zánětlivé tkáni, kde nižší pH zvyšuje ionizaci lokálních anestetik. Lokální (místní) anestetika • Reverzibilní blokáda vedení vzruchu nervem • Brání vstupu sodíku sodíkovými kanály dovnitř axoplasmy • Ubývá amplitudy akčního potenciálu, rychlost vzestupu, rychlost vedení, stoupá depolarizační práh a prodlužuje se refrakterní fáze Postup blokády LA • sympatická blokáda s oteplením • zrušení pocitu tepla a bolesti • ztráta pocitu doteku • motorická blokáda 23.03.2020 4 Lokální (místní) anestetika potenciálně toxická! • CNS – křeče, koma, útlum dechu! • necitlivost kolem úst, kovová chuť na jazyku, spavost, závrať, zvonění v uších, nystagmus , poruchy vidění • kardiovaskulární aparát – hypotenze, bradykardie, oběhové selhání, asystolie nebo fibrilace komor! Lokální anestetika • aminoestery • aminoamidy • příklady: lidokain, trimecain (Mesocain), bupivakain (Marcaine), prokain, artikain (Ultracain, Supracain), ropivakain (Naropin) Rozdělení lokálních anestetik • a. podle trvání účinku: • krátce působící – prokain • středně dlouho působící: lidokain, mepivakain, prilokain, trimekain, artikain • dlouho působící: tetrakain, bupivakain, etidokain, ropivakain • b. podle chemické struktury • estery: prokain, tetrakain (se slabším účinkem, možností alergické reakce) • amidy: lidokain, trimekain, mepivakain, bupivakain, ropivakain, artikain, prilokain, etidokain 23.03.2020 5 Lokální anestézie (LA) • na rozdíl od CA je zachováno vědomí • místo působení: » míšní kořeny » nervové plexy » periferní nervy • typy lokální anestézie » topická (povrchová, slizniční) » infiltrační » svodná » spinální - epidurální - subarachnoidální Druhy lokální anestesie • povrchová - podáním (potřením) lokálního anestetika (roztoku) na povrch kůže, sliznice. Předpokládá se dobrá penetrace přes kůži (sliznici) k nervovým zakončením v podkožní tkání. Nehodí se např. prokain. • infiltrační - znamená parenterální podání anestetika do podkožní tkáně, kde se předpokládají zakončení nervu, jehož areu potřebujeme znecitlivit • svodná - přímá injekční aplikace farmaka k průběhu nervu, blokády injekčním podáním většího objemu roztoku anestetika ke znecitlivění silnějších nervových svazků • epidurální a subarachnoidální do epidurálního a subarachnoidálního prostoru. Techniky • Místní (lokální) anestezie – povrchová (topická, slizniční) – infiltrační • Periferní blokády – jednotlivých nervů – nervových pletení a kmenů • Centrální blokády – subarachnoidální (spinální) – epidurální 23.03.2020 6 Typy lokální anestézie topická infiltrační svodná epidurální subarachnoidální J.Cendelín Topická (povrchová, slizniční) anestezie • aplikace ve formě aerosolu na povrch sliznic, masti s LA (EMLA) • použití v ORL, očním lékařství, znecitlivění v dutině ústní, nosní, znecitlivění spojivky a rohovky, v urologii k anestézii sliznice močové trubice. Infiltrační anestezie • infiltrace místa operačního zákroku • reverzibilní vyřazení terminální části nervových vláken • IVRA – intravenózní regionální anestézie (Bierova) – anestetikum do vyprázdněných preriferních žil – difúze a infiltrace okolí – po uvolnění turniketu riziko toxické reakce anestetika v oběhu Místní (lokální) anestezie • Místní (lokální) anestezie – povrchová (topická, slizniční) – infiltrační 23.03.2020 7 Periferní blokády • jednotlivých nervů nebo nervových pletení Periferní blokáda • Výhody periferních blokád HK. Obrovskou výhodou periferních blokád je především minimální anebo žádné ovlivnění hemodynamiky, ventilace a vědomí pacienta, což vede k menšímu výskytu komplikací oproti celkové anestezii. Lze ji provádět i u lehčích poruch koagulace. Je velmi vhodná pro ambulantní výkony. • Nevýhody periferních blokád HK. Mezi hlavní nevýhody patří časová náročnost výkonu, doba mezi přesnou detekcí nervu, aplikací anestetika a konečným znecitlivěním je zhruba 30 - 40 minut. Periferní blokády smí provádět pouze erudovaný lékař nebo lékař pod vedením zkušenějšího lékaře. Periferní blokáda neumožňuje výkony na více částech těla, protože se anestezuje jen jeden nerv či nervová pleteň. • Kontraindikace. Mezi kontraindikace patří infekce v místě předpokládaného vpichu, zejména pak kožní infekce, ekzémy a vyrážky. Další kontraindikací je závažná porucha koagulace, jako je předávkování Warfarinem nebo DIC. Absolutní kontraindikací pro provedení periferní blokády je nespolupracující pacient a odmítnutí této metody pacientem. Centrální blokády • epidurální • subarachnoidální (spinální) 23.03.2020 8 Anatomie páteřního kanálu • 7 C, 12 Th, 5 L, 5 S a 4-5 Co • mícha po L1/2 • míšní obaly (pia mater, arachnoidea, dura mater) • vazy (ligg. supra- , interspinalia, lig. flavum) • epidurální a subarachnoidální prostor Míšní dermatomy Svodná anestézie • zavedení anestetika cíleně k nervu nebo nervové pleteni • znecitlivění celé části zásobované daným nervem • zpravidla rozvoj i motorického ochrnutí • příklady vužití: – svodná anestézie periferních nervů (n. radialis, medianus, ulnaris, femoralis, ischiadicus atd.) – znecitlivění II. nebo III. větve trigeminu (stomatologie) – V experimentu: možno provést anestézii boltce králičího ucha. Epidurální anestézie zavedení LA do páteřního kanálu vně vaku tvrdé pleny míšní • přerušeno vedení vzruchu při výstupu nervu z durálního vaku • ovlivněny nervy senzitivní, sympatické, motorické 23.03.2020 9 Systémové účinky • Kardiovaskulární systém – blokáda sympatiku • pokles krevního tlaku • stagnace pokles krevního tlaku žilní krve s poklesem žilního návratu • relativní hypovolémie • Dýchání: malý vliv • Vylučování: retence moče Subarachnoidální anestezie Subarachnoidální prostor - mezi arachnoideou a měkkou plenou - páteřní mícha, míšní kořeny a mozkomíšní mok Chování anestetika v subarachnoideálním prostoru: isobarické, hyperbarické, (hypobarické) Dávkování: 2 – 4 ml (sedlový blok do 1 ml) Motorická blokáda 23.03.2020 10 Epidurální anestezie • Epidurální prostor – vzadu ohraničen lig. flavum a obratlovými oblouky – obsah: řídké tukové vazivo, lymfatické cévy, cévy zásobující obratle a míchu, kořeny míšních nervů, mícha s obaly – Síla epidurálního prostoru • bederní: 5 - 6 mm • hrudní: 3 - 5 mm • krční: asi 3 mm Epidurální anestezie • Šíření anestetika: –oběma směry od hrotu jehly nebo katetru –část uniká intervertebrálními otvory, část difunduje do moku a míchy • Dávkování: nad 150 cm 1 ml/segment + 0,1 ml/segment pro každých 5 cm navíc Vybavení 23.03.2020 11