23.03.2020
1
Chirurgická onemocnění žaludku
Prof. MUDr. Mojmír Kasalický, CSc.
CHIRURGIE
Trocha anatomie, nikoho nezabije
Krevní zásobení žaludku
23.03.2020
2
Typy operací na žaludku:
• Gastrotomie
–Vyšetření, krvácení, cizí těleso, …
• Pyloroplastika
• Sutura s omentoplastikou u perforovaného
peptického vředu
• Klínovitá excize stěny žaludku
Typy operací na žaludku:
• Resekce
• Gastrektomie
• Gastroenteroanastomóza
• Fundoplikace
• Bariatrické operace
–GBP, GDS,BPD,SG,GB,GCGP
23.03.2020
3
Gastrotomie
Pyloroplastika
Resekce
žaludku
I. Typu
(Billroth I)
23.03.2020
4
23.03.2020
5
Resekce
žaludku
II. Typu
(Billroth II)
23.03.2020
6
Proximální resekce žaludku
Gastrektomie
Gastrostomie
23.03.2020
7
Gastroenteroanastomóza
Karcinom žaludku
Incidence
Trend: pokles výskytu (kardie x antrum,tělo)
↑Čína, Japonsko, Jižní Amerika, v.Evropa
Roční přírůstek:
- 20/100tis za rok
- 34,1/100tis Japonsko x 5,2/100tis USA
Maximum:
- 7decenium, ♂:♀ - 2:1
21
23.03.2020
8
Etiologie
• Itestinální typ : prekancerósní Δ (i.metapl)
↑muži,↑věk
~životní podmínky
• Difúzní typ: ne ~ životní podmínky
častěji KS A
gen.dipozice (setrvalá inc)
- Japonsko (adenom..karcinom)
22
Rizikové faktory I
• Sociálně-ekonomické podmínky (nitrosaminy x
vitamín C, malhygiena– HP)
Nitráty → Nitrity (Hypacidita)
Helicobacter pylori – buněčný zánět
vznik Ca?
3-6x častěji
23
Rizikové faktory II
1/ Chronická/atrofická gastritis:
typ A(fundus a tělo, Ab proti pariet.bb)
typ B(infekce HP, antrum, exogenní vl.)
typ C(chemicko-toxická, dg reflux, ASA)
???dispenzarizace, 40% nad 60let ???
24
23.03.2020
9
Rizikové faktory III
2/interstinální metaplázie, adenomy
3/pahýl po dist.resekci
4/Ménétrierova choroba
5/VCHGD
6/Infekce HP
25
Patomorfologie, histologie
• Karcinom, Sarkom, vřetenobun.nádory, lymfomy
↑ Karcinom :
90% Adenokarcinom všech žal.malignit
Lokalizace:
Antrum,pylorus 55%, tělo 20%, fundus 14%, kardie
11%, mnohočetné 4%
Malá K 40% x velká K 12%
cave! Proximální 1/3 aneploid., ↓prognóza
26
Klasifikace a typy nádoru žaludku
23.03.2020
10
Klasifikace I
Laurén:
Intestinální typ – makroskop.expanzivní
přežití 43%
Difúzní typ – málo diferencovaný, bb typu
pečetního prstenu
přežití 35%
10-30% smíšený typ
28
BB tvaru pečetního prstenu
30
23.03.2020
11
Klinika
- 0 jednoznačné příznaky
- ↓hmotnost, epigastrium, anorexie,
dysfagie/evakuační insuficience, meléna, anemizace
- Ikterus, ascites, ileus
35
Metastazování
• Uzliny, játra (40%), plíce + pleura (30%),
perit.dutina (15%), kosti (10%)
• Krukenbergův tumor (bb pečetního prstenu)
• Mozek, ledviny, štítnice, nadledviny
36
Krukenbergův tumor bilat.
37
23.03.2020
12
Rozsah operace
• Cílem R0-resekce
• 2/3 při diagnostice dosahují serózy
• Premisa orálního šíření
• 70% meta v reg.uzlinách, 15% meta jater u
primárních operací
• Nelze-li R0 z lok.příčin- explorace
• Linitis plastica
40
SGE x GE
- Aborálně 2cm pod pylorem
- Není rozdíl v přežití
SGE (4/5žaludku) – časné, distální, intestinální typ
T1/2
orální odstup resekční linie 6cm
dif.formy ? (resekční linie 8cm)
GE – difúzní Ca, orálně jícen 1,5cm nad kardií
42
Operativa
Morbidita 30%, Mortalita
10%
- Rekonstrukce (pouche??,
E.jejunoplikace)
!CAVE refluxní biliární
esophagitis
35-40cm EJA od přívodné
prox.kličky jejuna
43
23.03.2020
13
Multiviscerální resekce
• Jícen, OM, pankreas, c.transversum, slezina
• R0-resekce (dle stavu pacienta)
5ti leté přežití 30%
jinak 100%letalita do 4let
SPLENEKTOMIE?
Postižení celého žaludku, prox.1/3
47
Paliativní resekce
• Operační letalita 2-3%
• Op.riziko = GEA, explorace
morbidita 30% jako u GEA
- ↑med.přežití o 50%, 8-21M, GEA 4-12M
- Lokální karcinóza peritonea, 25%meta jater
49
23.03.2020
14
Krvácení ze žaludku
Komplikace vředové choroby GD
• Vředová choroba gastroduodena postihuje v
současnosti asi 10% obyvatelstva ve střední Evropě.
• Zatímco její incidence se příliš nemění,v léčbě jsme
svědky významných změn.
52
Výsadní postavení v terapii vředové choroby dnes
má konzervativní léčba.
Pacient přijatý akutně pro krvácení z
floridní ulcerace je nejprve léčen medikamenty,
nejčastěji blokátory protono-vé pumpy či H2
receptorů a hemostyptiky či antacidy.
53
23.03.2020
15
Podstupuje opakovaně:
• endoskopická vyšetření a stavění
krvácení. Nejčastěji pomocí adrenalinu,
sklerotizace, termokoagulace, eventuálně
laserem.
•Opakované výplachy žaludku ledovým
fyziologickým roztokem pomocí NG
sondy a další.
54
Výsledkem současného léčebného postupu je rapidní
pokles operativy pro vředovou chorobu
gastroduodena, kterou hlásí prakticky všechna
chirurgická pracoviště.
Rovněž průběh vředové choroby gastroduodena
doznává v posledních letech určitých změn.
Více jak 90% nemocných je na chirurgická
pracoviště přijímáno akutně pod obrazem náhlé
příhody břišní (NPB).
55
Vředová choroba GD je v současnosti
charakterizována
• Převahou konzervativní terapie
• poklesem elektivních operací
• vyšším procentem komplikací
• nižším podílem chirurgické léčby na řešení
komplikací
• častějším postižením duodena (3:1)
• pozdní indikací k chirurgické léčbě tam, kde
konzervativní léčba není úspěšná
56
23.03.2020
16
NPB - komplikace vředové choroby gastro-duodena
většinou ohrožuje nemocného na životě a proto je
často indikací
k chirurgické léčbě :
• KRVÁCENÍ
• PERFORACE ČI PENETRACE
• STENÓZA PYLORU
• STENÓZA DUODENA
57
Krvácení z vředu GD:
• Krvácení je poměrně častou komplikací
• Každý 4.- 5. nem. s vředem GD je ohrožen velkým
krvácením
• Krvácení :
»časté a malé - postupná anemizace konzervativní
léčba
»Velké krvácení(5-7%vředů) - často nutná
chirurgická intervence
58
Krvácení z vředu GD :
Akutní léze Chronická léze
Krvácení z vředu gastroduodena
59
23.03.2020
17
Akutní léze:
-Eroze a akutní vředy (mělké), hlavně stresové
-medikamentózní
-Mallory-Weismann syn.
-Morbus Dieulafoy
-Morbus Rendu-Osler
-subkardiální varixy
-hiátová hernie
-prasklé podslizniční aneurysma
60
Zdrojem krvácení sliznice GD:
Zdrojem krvácení sliznice GD:
Chronické léze:
• hluboké léze
pronikající přes
mukózu do dalších
struktur stěny žaludku
či duodena
• mohou arodovat silné
cévy ve stěně žaludku
61
Nejčastější místa a zdroje krvácení
– Peptický vřed
– Tumory
– Submukózní
aneurysma
– Subkardiální ragády
– Syn. -
Mallory.Weiss
23.03.2020
18
Symptomatologie krvácení z vředu GD:
• HAEMATEMESIS
• MELENA
63
Symptomatologie krvácení z GD:
HAEMATEMESIS
je zvracení krve a je
příznakem krvácení
většinou ze zdroje nad
pylorem, tj. ze žaludku
či jícnu. Charakter krve
může svědčit o
lokalizaci a velikosti
zdroje krvácení.
MELENA
je příznakem krvácení ze
žaludku a duodena.
Mírné krvácení:
Odchod černé mazlavé
stolice.
Masivní krvácení:
melena je tekutá,
zapáchající ve velkém
objemu. 64
Celkové příznaky krvácení GD:
Celkové klinické příznaky závisejí od množství
ztracené krve. Velikost této ztráty se projeví v
krevní cirkulaci.
Při ztrátě 25% cirk. objemu krve (1,5-2,0 l)
již dochází ke známkám hypovolemie a centralizace
oběhu, event. i hemorrhagickému šoku.
65
23.03.2020
19
Krvácení se nemusí projevit zvracením ihned,
obvykle se haematemesa dostaví za 1-2 hod. a
melena za 6-12 hod. od počátku krvácení
• První příznaky z všeobecné ztráty krve:
– Slabost, závrať, změna vědomí
– bledost kůže a sliznic, studený pot
– zrychlený tep, pokles TK
• Hemorrhagický šok při rychlé ztrátě již 20-30%
krve.
66
Konzervativní léčba krvácení z GD :
• Umístit nemocného na JIPu
• Protišoková léčba při masivním zakrvácení
• TRF Ery + ČMP
• Hemostyptika, blokátory protonové pumpy či H2
receptorů, antacida
• Gastrofibroskopie - opich krvácející cévy
• NG sonda - výplach ledovým FR
• Indikovat operační léčbu VČAS!
68
Chirurgická léčba krvácení do GD indikace
na základě :
• Aktivity a intenzity krvácení
• Celkového stavu nemocného
• Zdroje krvácení a velikosti krvácející cévy
• Průběhu krvácení
69
23.03.2020
20
Chirurgická léčba krvácejícího vředu žaludku
:
• Podélná gastrotomie a
opich krvácejícího vředu
• Klínová excize vředu
• Distální resekce nebo
proximální resekce žaludku
• Gastrektomie
70
Chirurgická léčba krvácejícího vředu
duodena :
71
• Podélná duodenotomie a opich krvácející cévy
• ligatura či opich a.gastroduodenalis či
a.pancreatoduodenalis
• Resekce žaludku II.typu
Perforace vředu GD :
• Perforace peptického vředu se vyskytuje asi u 5-6%
chronických vředů žaludku a u 10-12% chronických
vředů dvanácterníku.
• Perforace otevřená
krytá
• Nejčastější lokalizace perforace je:
– bulbus duodena
– přední stěna žaludku prepyloricky
– přední stěna žaludku při malém zakřivení 72
23.03.2020
21
Klinické příznaky perforace vředu GD:
73
Vzniká zpravidla náhle, dramaticky, nemocný je vystra-šen a
zaskočen „strašnými“(dýkovitými) bolestmi, které se rozvinou
prudce až u 90-95% nemocných.
Lokalizovány v epigastriu, častěji vpravo, ale mohou vyzařovat
i do levé paže, krku (frenikový příznak).
Nemocný je opocený, bledý, zaujímá klidovou polohu,
urychleně a mělce dýchá, mívá pokles TK, tepové urychlení na
90-110/min, normální či subnormální teplotu
Klinické příznaky perforace vředu GD:
• Hrudní dýchání
• Prknovité stažení břicha (défence musculaire)
• Poklepové ztemnění
• p.r. bolestivost Douglasova prostoru
• Střevní paréza
• Pneumoperitoneum na nativním RTG břicha
74
Klinické příznaky perforace vředu GD:
• TRIAS
–vředová choroba v anamnéze
–náhle vzniklá bolest
–stažení svalové
75
23.03.2020
22
Klinický průběh perforace vředu GD:
• Stádium peritonismu
• Stádium klamného zlepšení
• Stádium difúzní mikrobiální peritonitidy
76
Krytá perforace vředu GD:
81
Začátek kryté perforace je stejný, jako u otevřené, ale
po několika hodinách se ohraničí známky podráždění
peritonea na epigastrium či pravé hypochondrium.
•Zhojení ad integrum
•Dvojdobá perforace vředu
•Absces
Chirurgická léčba perforace vředu GD :
• Urgentní předoperační příprava
• Prevence tromembolismu
• NG sonda
• Antibiotická léčba
• Analgetická léčba
82
23.03.2020
23
Chirurgická léčba perforace vředu GD :
• Žaludku:
– prostá sutura vředu
– sutura vředu a omenplastika
(OmP)
– excize vředu a OmP
– resekce
+ Vydatná očista dutiny
břišní a drenáž, event.
laváž
83
Chirurgická léčba perforace vředu GD :
• Pyloru:
podélná excize a příčná
sutura je současně
pyloroplastikou bez
nebo s OmP.
• Očista dutiny břišní
84
23.03.2020
24
Chirurgická léčba perforace vředu GD :
• Duodena :
–příčná sutura s OmP (±vagotomie)
–podélná excize a příčná sutura s OmP (±
vagotomie)
–Resekce žaludku II. Typu
• Očista dutiny břišní
86
Penetrace vředu GD :
• Jde o komplikaci, při které chronický vřed proniká
svým zánětlivým infiltrátem do okolních struktur a
orgánů (může vzniknout píštěl)
– pouzdra a těla pankreatu
– ligamenta hepatoduodenálního
– jater nebo žlučníku
– kolon transversum
– mezenteria
87
Průběh penetrace vředu GD :
• Velká bolest při penetraci do pankreatu
• Ikterus při penetraci do lig. hepatoduodenale
• Průjmy při penetraci do kolon transversum
• Často však obraz nevýrazný, buď jen jako
dyskomfort v epigastriu či zcela bez příznaků a může
být náhodně objeven.
88
23.03.2020
25
Stenóza pyloru a duodena:
• Jedná se o zúžení pyloroduodenální oblasti
způsobené jizvením zánětlivé kalózní tkáně okolo
vředu (pyloru či duodena).
• Postupné zužování této oblasti představuje překážku
ve vyprazdňování, zpočátku kompenzovanou
hypertrofií žaludeční svaloviny.
89
Stenóza pyloru a duodena:
• Dekompenzace - dilatace žaludku s postup- ným
vymizením peristaltiky
– stagnace stravy, tlak v epigastriu
– regurgitace a zvracení
– hypochloremická alkalosa
– známky karence
• U stenózy pyloru příznaky začínají dříve než u
stenózy duodena
90
Stenóza pyloru a duodena:
• Léčba je nejčastěji chirurgická a to
nejčastěji resekce žaludku.
• Paliace – zavedení tentu
91
23.03.2020
26
• Krvácení v horní části GIT, jehož nejčastější
příčinou je GD vřed (90%), je závažnou příhodou
s globální letalitou kolem 10%.
• Endoskopická léčba krvácení je nepochybně
velkým přínosem pro nemocné.
• U nem. s opakovaným krvácením by se však
konzervativní léčba neměla zbytečně prodlužovat.
92
O indikaci k chirurgické léčbě u perforací
vředu GD není pochyb. Světové statistiky
uvádějí, že 7-11% všech GD vředů je ve
svém průběhu postiženo perforací.
Poměr žaludečních a duodenálních vředů je
přitom 1:3.
93