23.03.2020
1
Prof. MUDr. Mojmír Kasalický, CSc.
CHIRURGIE
2
3
23.03.2020
2
5
23.03.2020
3
9
23.03.2020
4
11
23.03.2020
5
23.03.2020
6
• Chirurgický výkon je nedílnou součástí komplexního
léčení karcinomu prsní žlázy. V souvislosti s rozvojem
nových modalit onkologické adjuvantní i
neoadjuvantní terapie se však mění současný pohled na
radikalitu chirurgického výkonu a na jeho začlenění do
algoritmu léčby
23.03.2020
7
• Cílem je minimalizace chirurgického výkonu s
výrazným snížením morbidity nemocných a dosažení
optimálního pooperačního kosmetického efektu, bez
výraznějšího negativního ovlivnění lokoregionální
kontroly choroby.
 Chirurgická léčba sestává z operačního výkonu na prsu
a operačního výkonu na regionálních mízních uzlinách
 Rozsah operací na prsu
– Prs záchovné výkony (současný trend i při zavádění
onkoplastických metod)
– Totální mastektomie
 Výkony na regionálních mízních uzlinách
– Biopsie sentinelové uzliny (SLNB) - u pacientek s
negativními axilárními uzlinami
– Disekce axily
 Trendem u pacientek s negativními uzlinami v axile je
biopsie sentinelové uzliny
23.03.2020
8
 Indikační kritéria:
– Nádor nelze dostatečně odstranit přijatelným
parciálním výkonem
– Je kontraindikována adjuvantní radioterapie (nebo si ji
pacientka nepřeje)
– Inflamatorní karcinom
– Sanační výkony, lokální recidiva
– Opakované pozitivní okraje po záchovných op.
 Typy mastektomií
– Klasická mastektomie
– Kůži šetřící mastektomie (u žen, které plánují
mammární rekonstrukci)
– Subkutánní mastektomie – zachován celý kožní kryt vč.
areolomammilárního komplexu – aktuálně metoda
volby s okamžitou rekonstrukcí prsu u multicentrického
DCIS
23.03.2020
9
 Indikační kritéria
– V prsu jeden nádor nebo více nádorů umístěných blízko
u sebe, které lze odstranitn en block
– Není překážka podání adjuvantní radioterapie
 Kontraindikace
– Těhotenství
– Multifokální nádory
 V dnešní době lze takto řešit většinu karcinomů prsu
 Onkologická účinnost parciální mastektomie doplněné
adjuvantní radioterapií je rovnocenná totální
mastektomii
 Operační výkony na mízních uzlinách mají dva cíle:
– Cíl stagingový – stav regionálních mízích uzlin je
nejsilnějším nezávislým prognostickým faktorem u
karcinomů bez vzdálených metastáz
– Cíl kurativní – odstranění metastaticky změněných
uzlin, snížení četnosti axilárních recidiv
23.03.2020
10
 Zavedení SLNB do praxe bylo jedním z
nejvýznamnějších vývojových kroků chirurgické léčby
mammárních karcinomů v novodobé historii
 Díky SLNB můžeme značný podíl žen s karcinom prsu
ušetřit rizika závažných až invalidizujících
dlouhodobých komplikací disekce axily
 S postupem času ubývá kontraindikací SLNB
 Sentinelová uzlina je první uzlina v cestě přímého
lymfatického odtoku z místa primárního nádoru
 SLNB je onkologicky stejně bezpečná jako disekce
axily při výrazně nižší morbiditě
 U pacientek s klinicky negativními uzlinami je
metodou první volby
 Výhody:
– Výrazně nižší morbidita – riziko dlouhodobých či
trvalých komplikací je minimální
 Úskalí:
– Časové naplánování značení SN
– Možná falešná negativita SN (skip metastázy)
– Nález metastázy v SN v resekátu – nutnost disekce axily
ve druhé době
 V souhrnu převažují výhody nad nevýhodam
23.03.2020
11
• V posledních letech díky zavedení SLNB je vyhrazena
pouze pro pacientky s klinicky či sonograficky
evidentními axilárními metastázami nebo pro
pacientky s histologicky prokázanou metastázou v
sentinelové uzlině
 Nevýhody disekce – relativně časté, závažné až
invalidizující
– Protrahovaný serom
– Hypestezie, anestezie či algie okolí jizvy, vnitřní a zadní
strany paže
– Zmrzlé rameno – prevencí je dostatečná analgezie a
časná RHB
– Lymfedém – nejzávažnější a nejobávanější komplikace,
četnost klinicky významného lemyfedému po disekci
axily 20%
Léze thorakodorzálního svazku – scapula adlata
23.03.2020
12
Lymfedém horní končetiny
 Označení nehmatných lézí
– Označení lézí viditelných na UZ
- Označení barvivem – nejčastěji sterilním uhlíkem k
okrajům tumoru
- Označení mikroklipem
– Označení pod MMG – lokalizační drát
 Identifikace sentinelové uzliny – dvě základní metody
– Značení barvivem – aplikace patentní modři
– Značení radioizotopem s následnou peroperační detekcí
gammasondou
– Dnes se preferuje kombinovaná metoda značení
 Úspěšnost detekce takto značené uzliny je nad 90%
 Značící látku lze aplikovat peritumorálně,
intraparenchymatózně, subdermálně, intradermálně či
periareolárně
23.03.2020
13
Detekční gamasonda
Sentinelová uzlina označená modří
 Onkoplastické chirurgické techniky
– Trend posledních několika let
– Kombinace resekčních a plasticko-chirurgických
postupů
– Tři hlavní oblasti
1. Onkoplastické parciální mastektomie
2. Okamžité mammární rekonstrukce
3. Synchronní krytí defektů po rozsáhlých mastektomiích
23.03.2020
14
 Umožňují vyšší onkologickou radikalitu s obdobným
kosmetickým výsledkem nebo stejnou onkologickou
radikalitu s lepším kosmetickým výsledkem
 Rozšiřují možnosti záchovných výkonů
 Nenáročné výkony, podstatou je výběr správné metody
u správné pacientky
 Nutné pečlivé předoperační zakreslení plánovaných
řezů
Výsledný efekt po onkoplastické mastektomii
Výsledný efekt při použití onkoplastické techniky
23.03.2020
15
Oboustranná totální mastektomie
 V současnosti je včasně zachycený karcinom prsu
dobře léčitelné onemocnění. Vliv na pozitivní
výsledky má dobře fungující screening, dostupnost
radiodiagnostických metod, možnosti detailní
histopatologické diagnostiky a hlavně multimodální
přístup v léčbě pacientek, kdy díky mezioborové
spolupráci je možné kombinací různých terapeutických
modalit ušetřit pacientku mutilujícího výkonu.