23.03.2020 1 Nutrice u chirurgických nemocných CHIRURGIE Nutrice • U hospitalizovaných je určována lékařem jako součást terapie • Dobrý výchozí nutriční stav je jednou z hlavních determinant úspěšné léčby většiny těžších onemocnění • Křivka rizika úmrtí při závažném onemocnění v závislosti na BMI má charakter písmene „J“ Nutrienty – složky výživy • Makronutrienty –Sacharidy –Lipidy –Proteiny • Mikronutrienty –Minerály –Stopové prvky –Vitamíny 23.03.2020 2 Nutrienty – složky výživy • Vitamíny hydrosolubilní – B1 - Thiamin – B2 - Riboflavin – B6 - Pyridoxin – B12- Cyanokobalamin – C - kys. Askorbová – H - Biotin – Kys. Nikotinová – Kys. Pantotenová • Liposolubilní – A - Retinol – D - Kalciferol – E - Tokoferol – K Fytochinon Nutrienty – složky výživy • Stopové prvky – Železo – Jód – Chróm – Měď – Selen – Zinek – Fluor – Kobalt – Molybden • Voda Význam nutriční podpory a metabolické optimalizace by se měl přesouvat do předoperačního období. • Malnutrice + adaptační hypometabolizmus organismus po operaci: 1. nemobilizuje potřebné substráty a nesyntetizuje nové tkáně dostatečně rychle 2. prohloubení energetického a proteinového deficitu vede k imunitnímu oslabení a vzniku zejména infekčních pooperačních komplikací 23.03.2020 3 • Rizikem protrahovaného katabolizmu je imunosuprese a fatální ztráta endogenního proteinu • Umělá nutriční podpora – Nízká proteosyntéza – Malnutrice – Předpoklad dlouhého hladovění (5-7 dnů) – Velký katabolizmus Nutriční podpora • Nutriční podpora je indikována v případě hrozící malnutrice, nebo u malnutričních nemocných, kteří nejsou a nebudou dostatečně přijímat potravu po dobu delší než 10 dní. • Při výběru nutriční podpory se snažíme vždy o co nejvíce fyziologický způsob. • Pokud není kontraindikace, volíme vždy enterální cestu. Nejčastěji používaná kriteria pro zahájení nutriční podpory: • Albumin < 35 g/l • Prealbumin < 0,2 g/l • Transferin < 2,0 g/l • Ztráta váhy > než 10% za posledních 6 měsíců • lymfocyty <1500 23.03.2020 4 Malnutrice • „Stav výživy, kdy deficit, ale i přebytek nebo nerovnováha energie, proteinů a ostatních nutrientů způsobuje měřitelné vedlejší účinky na tkáně či formu těla, jeho funkce a výsledný klinický stav.“ – Podvýživa – Obezita • Karence = nedostatek jednotlivých nutrientů V praxi: Malnutrice = Podvýživa • Snížený p.o. příjem (nechutenství, poruchy vědomí) • Poruchy resorpce (IBD, sy krátkého střeva) • Poruchy digesce (st.p. gasrektomii, pakretektomii) • Poruchy metabolismu (Hepatální, kardiální, renální) • Zvýšený energetický výdej (píštěle, sepse, trauma) • Psychické faktory (bolest, úzkost) • Léčebné faktory (operace) • Režimové faktory (lačnění, nevhodný denní režim) • Věk Typy podvýživy • Marasmus – Energetická malnutrice, hladovění – Postupný symetrický váhový úbytek vedoucí ke kachexii • Kwashiorkor – Proteinová malnutrice – Nedostatek nebo rychlé odbourávání bílkovin, především svalové hmoty (stresové hladovění) 23.03.2020 5 Hodnoty svědčící o malnutrici • Úbytek hmotnosti –za 1 měsíc 5% –za 6 měsíců 10% • Kožní řasa nad tricepsem –Muž - 3,5 mm –Žena - 7,0 mm • Obvod paže –Muž - 19,5 mm –Žena - 15,5 mm • Index kreatinin : výška 60-80% normy Protein-energetická malnutrice • U nemocných –Vážné onemocnění, těží operace, septický stav, krvácení, –Snížený příjem –Zvýšený katabolismus • Deplece –Makronutrientů –Mikronutrientů 23.03.2020 6 Porovnání enterální a parenterální výživy. • Enterální a parenterální výživa nejsou „konkurenti“ , ale „spolupracovníci“. • Oba způsoby mají své výhody a nevýhody. • Pokud není enterální výživa kontraindikována, volíme vždy enterální přístup. Srovnání enterální a parenterální výživy. Nutriční podpora + - Enterální -fyziologická cesta - zachována výživa střeva - nižší náklady - Minimální riziko komplikací - průjmy - zvracení - riziko aspirace Parenterální - definovaný přísun jednotlivých živin - rychlá úprava příp. metabolického rozvratu - lze i při úplném chybění tenkého střeva - nefyziologický přístup - komplikace (při zavádění katetru, metabolické, septické, jaterní insuf.) -vyšší náklady Algoritmus podávání umělé výživy • Potřeba umělé výživy – aktuální nebo hrozící malnutrice • Trávicí trakt - nefunkční - parenterální výživa - funkční - enterální výživa • Možná a častá kombinace obou typů UV (EV-výživa střeva, PV-startovací, EV a PV na dosažení hyperkalorické UV) 23.03.2020 7 Rámcová denní potřeba základních složek výživy a minerálů Enterální výživa • Podání farmaceuticky připravených výživných roztoků do trávicího traktu • Podání: – p.o. - „sipping“ – různými sondami Indikace enterální výživy • Gastroenterologická onemocnění - IBD • Poruchy vědomí, polykání - CMP • Onkologická onemocnění • Psychiatrická onemocnění (anorexie, deprese) • ORL onemocnění • Stomatochirurgie 23.03.2020 8 Kontraindikace enterální výživy Absolutní • Náhlá příhoda břišní • Akutní krvácení do GIT • Mechanický ileus • Šokový stav • Těžká hypoxie • Těžká acidóza Relativní • Akutní pankreatitida • Těžký průjem • Vysoko umístěná enterokutánní píštěl Výhody enterální výživy • Stimulace střevní motility • Udržení hepatobiliárního oběhu • Stimulace tvorby hormonů GIT • Levnější než parenterální výživa Formy enterální výživy 23.03.2020 9 Složení enterální výživy • 50-60 % energie ve formě sacharidů a 30-40 % energie ve formě lipidů • Polymerní výživa - nutričně definované diety – do 400 mOsmol/l • Oligomerní výživa - nízkomolekulární, chemicky definované diety – Nad 450 mOsmol/l • Vláknina Úprava střevní flóry • Udržení fyziologické střevní mikroflóry • Dlouhodobá ATB terapie → střevní dysmikrobie → přerůstání patogenů – Průjmy – Sepse z bakteriální translokace • Probiotika a prebiotika Probiotika • Živé fyziologické mikroorganismy zažívacího traktu prospěšné pro zdraví hostitelského organismu – E.Coli, Lactobacilus, bifidobakter – Sacharomycety, enterokoky, laktokoly … • U nemocných – dlouhodobě léčených ATB – při radioterapii – Imunosupresi – po operaci na GIT 23.03.2020 10 Prebiotika • Oligosacharidy nestravitelné v žaludku a tenkém střevě – Štěpeny střevními bakteriemi → vznik mastných kyselin → příznivé prostředí pro růst střevních bakterií • Inulin, laktulóza Cíl parenterální výživy • Dlouhodobě udržet uspokojivý nutriční stav a vnitřní prostředí u pacienta, vyžadujícího nutriční podporu parenterální cestou. Parenterální výživa. • Způsob podání živin do cévního systému mimo zažívací trakt – Představuje nefyziologickou cestu dodávky živin a energie • V případě → nelze použít plně enterální výživu – parenterální výživu lze využít jako doplněk enterální výživy, kterou nejsme schopni pokrýt energetické nároky organismu • Kombinace enterální a parenterální výživy – Nefunkční zažívací trakt je indikací k podávání plné parenterální výživy. 23.03.2020 11 Parenterální výživa - indikace. • Syndrom krátkého střeva: – stav po rozsáhlých střevních resekcích, vysoké stomie, střevní píštěle – střevní stenózy, ileozní stavy, • Nespecifické střevní záněty, postradiační enterokolitida • poruchy digesce, malabsorbce, těžké průjmy, zvracení • Akutní pankreatitida • Jaterní insuficience Parenterální výživa - kontraindikace • Zcela funkční zažívací trakt • Terminální stav pacienta • Odmítnutí nutriční podpory ze strany nemocného Cesty podání PV • Do periferní žíly: – po dobu kratší než 7-10 dnů – roztoky s omolaritou <1200 mOsmol/l • Do centrální žíly: – ostatní případy 23.03.2020 12 Parenterální výživa do centrální žíly • Lze podávat koncentrované roztoky • Nejčastěji se používá vena subclavia, a vena jugularis – konec kanyly je umístěn v horní duté žíle • Výjimečně kanylace v. femoralis: – konec do dolní duté žíly, – vyšší % infekčních komplikací Centrální žilní vstupy pro parenterální výživu • k zavádění se užívá Seldingerova metoda • Kanyly z polyuretanu, silikonu • Speciální kanyly potažené antibakteriální vrstvou (antibiotiky, stříbrem) • Tunelizovaný katetr či venózní port (pro dlouhodobé podávání PV) Systémy parenterální výživy. • Multibottle systém – zastaralý – vyšší cena, riziko zanesení infekce, zátěž personálu, – samostatné podávání jednotlivých živin vede k jejich zhoršené utilizaci – častější inkompatibility, nedodržení přípustných koncentračních poměrů 23.03.2020 13 Systémy parenterální výživy • All-in-one receptury připravené v lékárně – Výhoda vysoká variabilita, – připravené pro konkrétního nemocného, – exspirace cca 7 dnů • All-in-one komerčně vyráběné – 2-3 komorové – Výhoda dlouhá doba expirace – vyhovují pro stabilizovaného nemocného Výhody podávání parenterální výživy ALL in one systémem. • Lepší utilizace jednotlivých živin • Nižší výskyt metabolických komplikací • Menší riziko infekce • Volnější možnost rehabilitace • Nižší cena • Menší nároky na personál Schéma podávání parenterální výživy. • Cyklicky - noční metabolický klid - sleduje fyziologický příjem potravy, v nočních hodinách infuze krystaloidů, event. uzavřená kanyla • Krevní testy ráno na lačno !!! • Domácí parenterální výživa tvoří výjimku (co nejmenší omezení pacienta) 23.03.2020 14 Stanovení potřeby sacharidů. • Minimální množství tlumící ketogenezi a snižující katabolismus proteinů 150 g/den • CNS spotřebuje 100-120 g/den • Erytrocyty, dřeň ledvin 36 g anaerobní glykolýza - laktát • denní dávka glukózy v PV je 0,1g/kg/hod (170 g G na 70 kg hmotnosti a den) • ve stresové situaci dávka 150-200 g/24 h • rychlost přívodu ne více než 0,5g/kg/h Tuky • zásadní zdroj energie (25-40% dodané energie) • DDD pro dospělého je 1-2 g tuku/kg t.hm. • rychlost podání je 100-150 mg tuku/kg/hod. • vysoký energetický obsah 37kJ (9 kcal/g). • při jejich oxidaci nedochází díky jejich nízkému respiračnímu kvocientu k hyperprodukci oxidu uhličitého • důležitý zdroj energie ve stresové situaci, kdy organizmus trpí inzulinovou resistencí Stanovení potřeby aminokyselin. • AMK mohou být použity pro výstavbu proteinů nebo jako energetický substrát. • 1 g proteinu = 17,2 kJ • pro výstavbu lze využít AMK pouze pokud jsou doplněny energií – Na 1 g N 1000-1500 kJ • Běžná denní dávka 0,7 - 1 g / kg – denní dávka v katabolickém stavu 1,3-2,0 g/kg • maximální rychlost podání 0,1 g AMK/kg/h 23.03.2020 15 Ztráty dusíku za 24 hodin. • Za normálních podmínek extrarenální ztráty N 2g • při polytraumu, sepsi ztráty N 20 g – těžký dusíkový katabolismus-rozpad svalových bílkovin a plasmatických proteinů – 1 g N - 6,25 proteinů - 25 g svalové hmoty – 20 g N- 125 g proteinu - 500 g svalové hmoty • Katabolický N(g)=U .V.0,028 .1,2 + Z U koncentrace urey v moči v mmol/24 h V diureza za 24 0,028 = faktor přepočtu mmol urey na g urey 1,2 = faktor korigující hodnotu celk. dusíku (urea činí 80% celkového dusíku) Z ztráty dusíku v g za 24 h extraren. cestou Důsledky katabolismu proteinů • Úbytek svalstva (300 g/24 hod) • Oslabení dechového svalstva • Hypoventilace, hypoxie, energetický deficit • Bronchopneumonie • Deplece albuminu pod 30,0 g/l • Poruchy rozložení tekutin v intersticiu a intravasálním prostoru Komplikace PV • Spojené s kanylací žilního systému –Ze zavádění CŽK –Infekční: katetrová sepse –Tromboembolismus • Metabolické • Orgánové 23.03.2020 16 Metabolické komplikace parenterální výživy. • Riziko přetížení organismu energetickými substráty • Nadměrná exkrece dusíkatých katabolitů a hyperfiltrace v ledvinách • zatížení jater • porucha sacharidové tolerance • vzestup energetického výdeje s následným zatížením cirkulace a ventilace Metabolické komplikace parenterální výživy. • Poruchy metabolismu bílkovin: –nevyvážené AMK roztoky • Porucha ABR • Porucha jaterních funkcí –Zvýšený přívod • Zvýšená diureza • Hypertonická hydratace –Hyperazotemie u septických nemocných při snaze o udržení vyrovnané dusíkové bilance Metabolické komplikace parenterální výživy. • Poruchy metabolismu tuků: –nadměrná dávka TG s MCT: • Toxické postižení CNS • Hypertermie • Poruchy ABR • Ketoacidóza –Koloidní syndrom- teplota, třes, zrudnutí, bolest hlavy, bolest na prsou, pachuť v ústech 23.03.2020 17 Metabolické komplikace parenterální výživy. • Poruchy metabolizmu cukrů: Hyperglykemie –při překročení utilizační rychlosti, nebo při inzulinové rezistenci, –u diabetiků –při těžkém stavu s nadprodukcí kontrainzulinárních hormonů Metabolické komplikace parenterální výživy. • Poruchy metabolizmu cukrů: Hypoglykemie –při náhlém přerušení infuze –Při přetrvávajícím působení endogenního, nebo exogenně podávaném inzulinu –Může být přehlédnuta u pacientů v kritickém stavu !!! Orgánové komplikace GIT • Porucha jaterních funkcí – při vyloučení perorálního příjmu chybí přirozený stimulační vliv na vylučování žluče. • Dochází k cholestáze a vzniku cholecystolithiázy. – K jaterní steatóze dochází při nadměrné syntéze triacylglycerolů při přítomné hyperinzulinémii, která může být vyvolána nadměrným přívodem roztoků cukrů – Laboratorně dochází k vzestupu aktivity jaterních enzymů a koncentrace bilirubinu. – Tato porucha je většinou benigní a po úpravě parenterální výživy dochází k normalizaci jaterních testů. 23.03.2020 18 Orgánové komplikace GIT • Poruchy funkce střeva –Dochází k narušení funkční a morfologické integrity GIT –Oslabuje se imunologická i neimunologická funkce střeva proti střevnímu obsahu, –Dochází k zmnožení patogenních mikroorganismů ve střevě a díky atrofii střevní sliznice k jejich přestupu do krevního oběhu Parenterální výživa - strategie. • Optimální složení pro daného nemocného • Energetický obsah a celkový objem živin. • Potřebu a rychlost podání jednotlivých živin (aminokyseliny, cukry, tuky) • Potřebu a rychlost ostatních látek. (minerály, vitamíny, stopové prvky) Metabolismus při akutních onemocněníchreakce na kritický stav. • 1.hypometabolická fáze : reakce následující po traumatu,operaci,krvácení,endotoxinovém šoku –potlačení metabolické aktivity tkání • 2.hypermetabolická fáze : nastupuje cca za 48 h. –zvýšená potřeba energetických substrátů rychlé spotřebování zásob proteinů a po obnovení oxidace MK tukových rezerv 23.03.2020 19 Význam nutričního stavu pro hojení • Zánětová reakce podmiňuje charakteristickou změnu metabolismu • Hojení = proteosyntetický proces • Malnutrice zhoršuje výsledek operace – Nedostatečná funkční rezerva objemu proteinů → přechodná pooperační ztráta bílkovin → kritické snížení imunitní aktivity → infekční komplikace Hojení a místní metabolická reakce • Hojení - obnovení porušené homeostázy organismu: – Eliminace aktivních forem kyslíku – antigenních buněčných fragmentů – Obnovení celistvosti tkání a přirozených barier • Fáze: – Hemostáza • koagulum – Reaktivní fáze - zánět • likvidace volných radikálů, narušených molekul proteinů a buněčných fragmentů – Proliferační fáze • angiogeneze, fibroplázie, epitelizace – Jizvení • resorpce granulační tkáně, reorganizace kolagenových fibril Nutriční podpora a hojení • V případě malnutrice je vhodná dvou týdenní nutriční příprava nemocného • Maximální stimulace proteosyntézy - 1,5-2,0 g aminokyselin na kg hmotnosti • Hladovění několik dnů před operací je patrně významnějším rizikovým faktorem než celková deplece netukové hmoty organizmu • Čím větší operační zátěž, tím je kladen větší důraz na stabilitu normoglykémie za cenu kontinuálního podávání inzulínu – (časté kontroly glykémie) 23.03.2020 20 Smyslem pooperační nutriční podpory → stimulace proteosyntézy → snížení ztráty vlastní proteinové hmoty • U nemocných s dostatečnou nutriční rezervou převládá riziko PV nad jejím benefitem • Při indikované PV je rizikem „podvyživování“ pacientů na umělé nutriční podpoře • Proteinově/energeticky deficitní nutriční podpora krytá inzulinem → normoglykémie → – snížení mobilizace vlastních energetických zdrojů – Hypoaminoacidaemie – Poruchy hojení Závěr • Podávání PE výživy u většiny nemocných po operaci může být riziková/škodlivé • Malnutrice /snížený předoperační příjem stravy i v řádu několika dnů - rizikové faktory vzniku komplikací • Nutriční péče na chronicky nemocné – IBD, radioterapie, imunodeficience, … • ERAS (Fast Track)